LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

K
DENGAN HERPES SIMPLEKS

DISUSUN OLEH :

ARI KURNIAWAN DAMA NUNA

2019610017

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

MALANG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Herpes simpleks adalah infeksi akut yang disebabkan oleh herpes simpleks virus
(HSV) tipe I atau tipe II yang ditandai dengan adanya vesikel yang berkelompok di atas
kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan (Handoko, 2010).
Herpes simpleks adalah infeksi virus yang menyebabkan lesi atau lepuh pada
serviks, vagina, dan genitalia eksterna.( Smeltzer, Suzanne C, 2010). Herpes simpleks
adalah suatu penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit,selaput lender, dan sistem
saraf. (Price, 2006)

B. Etiologi
HSV tipe 1, menyebabkan demam seperti pilek dengan menimbulkan luka di bibir
semacam sariawan. HSV jenis ini ditularkan melalui ciuman mulut atau bertukar alat
makan seperti sendok – garpu (misalnya suap-suapan dengan teman). Virus tipe 1 ini
juga bisa menimbulkan luka di sekitar alat kelamin.
HSV tipe 2; dapat menyebabkan luka di daerah alat vital sehingga suka disebut
genital herpes, yang muncul luka-luka di seputar penis atau vagina. HSV 2 ini juga
bisa menginfeksi bayi yang baru lahir jika dia dilahirkan secara normal dari ibu
penderita herpes. HSV-2 ini umumnya ditularkan melalui hubungan seksual. Virus ini
juga sesekali muncul di mulut. Dalam kasus yang langka, HSV dapat menimbulkan
infeksi di bagian tubuh lainnya seperti di mata dan otak. (Habif.2005)

C. Manifestasi Klinis
Infeksi herpes simpleks virus berlangsung dalam tiga tahap: infeksi primer, fase
laten dan infeksi rekuren. Pada infeksi primer herpes simpleks tipe I tempat predileksinya
pada daerah mulut dan hidung pada usia anak-anak. Sedangkan infeksi primer herpes
simpleks virus tipe II tempat predileksinya daerah pinggang ke bawah terutama daerah
genital.Infeksi primer berlangsung lebih lama dan lebih berat sekitar tiga minggu dan
sering disertai gejala sistemik, misalnya demam, malaise dan anoreksia. Kelainan klinis
yang dijumpai berupa vesikel berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa,
berisi cairan jernih dan menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan dapat mengalami
ulserasi (Handoko, 2010).
Pada fase laten penderita tidak ditemukan kelainan klinis, tetapi herpes simpleks
virus dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis (Handoko, 2010).
Pada tahap infeksi rekuren herpes simpleks virus yang semula tidak aktif di ganglia
dorsalis menjadi aktif oleh mekanisme pacu (misalnya: demam, infeksi, hubungan
seksual) lalu mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinis yang lebih ringan dan
berlangsung sekitar tujuh sampai sepuluh hari disertai gejala prodormal lokal berupa rasa
panas, gatal dan nyeri. Infeksi rekuren dapat timbul pada tempat yang sama atau tempat
lain di sekitarnya (Handoko, 2010).
 D. Patogenesis Herpes Simpleks
Infeksi primer: HSV masuk melalui defek kecil pada kulit atau mukosa dan
bereplikasi lokal lalu menyebar melalui akson ke ganglia sensoris dan terus bereplikasi.
Dengan penyebaran sentrifugal oleh saraf-saraf lainnya menginfeksi daerah yang lebih
luas. Setelah infeksi primer HSV masuk dalam masa laten di ganglia sensoris (Sterry,
2006).
Menurut Habif (2004) infeksi HSV ada dua tahap: infeksi primer, virus menyerang
ganglion saraf; dan tahap kedua, dengan karakteristik kambuhnya penyakit di tempat
yang sama. Pada infeksi primer kebanyakan tanpa gejala dan hanya dapat dideteksi
dengan kenanikan titer antibody IgG. Seperti kebanyakan infeksi virus, keparahan
penyakit meningkat seiring bertambahnya usia. Virus dapat menyebar melalui udara via
droplets, kontak langsung dengan lesi, atau kontak dengan cairan yang mengandung
virus seperti ludah. Gejala yang timbul 3 sampai 7 hari atau lebih setelah kontak yaitu:
kulit yang lembek disertai nyeri, parestesia ringan, atau rasa terbakar akan timbul
sebelum terjadi lesi pada daerah yang terinfeksi. Nyeri lokal, pusing, rasa gatal, dan
demam adalah karakteristik gejala prodormal.
Vesikel pada infeksi primer HSV lebih banyak dan menyebar dibandingkan infeksi
yang rekuren. Setiap vesikel tersebut berukuran sama besar, berlawanan dengan vesikel
pada herpes zoster yang beragam ukurannya. Mukosa membran pada daerah yang lesi
mengeluarkan eksudat yang dapat mengakibatkan terjadinya krusta. Lesi tersebut akan
bertahan selama 2 sampai 4 minggu kecuali terjadi infeksi sekunder dan akan sembuh
tanpa jaringan parut (Habif, 2004).
Virus akan bereplikasi di tempat infeksi primer lalu viron akan ditransportasikan
oleh saraf via retrograde axonal flow ke ganglia dorsal dan masuk masa laten di
ganglion. Trauma kulit lokal (misalnya: paparan sinar ultraviolet, abrasi) atau
perubahan sistemik (misalnya: menstruasi, kelelahan, demam) akan mengaktifasi
kembali virus tersebut yang akan berjalan turun melalui saraf perifer ke tempat yang
telah terinfeksi sehingga terjadi infeksi rekuren. Gejala berupa rasa gatal atau terbakar terjadi
selama 2 sampai 24 jam dan dalam 12 jam lesi tersebut berubah dari kulit yang eritem menjadi
papula hingga terbentuk vesikel berbentuk kubah yang kemudian akan ruptur menjadi erosi
pada daerah mulut dan vagina atau erosi yang ditutupi oleh krusta pada bibir dan kulit. Krusta
tersebut akan meluruh dalam waktu sekitar 8 hari lalu kulit tersebut akan reepitelisasi dan
berwarna merah muda (Habif, 2004).
Infeksi HSV dapat menyebar ke bagian kulit mana saja, misalnya: mengenai jari-
jari tangan (herpetic whitlow) terutama pada dokter gigi dan perawat yang melakukan
kontak kulit dengan penderita. Tenaga kesehatan yang sering terpapar dengan sekresi
oral merupakan orang yang paling sering terinfeksi (Habif, 2004). Bisa juga mengenai
para pegulat (herpes gladiatorum) maupun olahraga lain yang melakukan kontak tubuh
(misalnya rugby) yang dapat menyebar ke seluruh anggota tim (Sterry, 2006).
 E. PATHWAY HERPES SIMPLEKS

Herpes Simpleks virus ( HSV) Kontak langsung kedalam

membran mukosa

HSV-1 (Kontak langsung HSV-2 ( Penularan secara seksual

dengan air liur )

Infeksi primer ( 2-20 hari)

Lesi berbentuk macula/papula Rasa tergatal dan terbakar

Pustula Kerusakan integritas kulit

Pecah menjadi ulkus

Genital Respon sistemik tubuh Mata terinfeksi (konjungtivitis)

Opatitis kecil pada kornea

Pria ( glans,penis,batang penis, Wanita
membentuk gambaran
dll .) ( vulva,klitoris,serviks,dan
dendrit
anus )

Wanita hamil Struktur kulit berubah ulkus Ulserasi

mole

Jaringan parut dan

Jalan lahir bayi kebutaan yang nyata
Gangguan citra tubuh

Resiko infeksi Resiko mata kering

Demam

Nyeri Gagguan pada pola seks

Hipertermi

Ansietas
 F. Pemeriksaan Diagnostik
Herpes simpleks virus (HSV) dapat ditemukan pada vesikel dan dapat dibiakkan.
Pada keadaan tidak ada lesi dapat diperiksa antibodi HSV dengan tes Tzanck dengan
 pewarnaan Giemsa dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear
(Handoko, 2010).
Tes Tzanck dapat diselesaikan dalam waktu 30 menit atau kurang.Caranya dengan
membuka vesikel dan korek dengan lembut pada dasar vesikel tersebut lalu letakkan pada
gelas obyek kemudian biarkan mongering sambil difiksasi dengan alkohol atau
dipanaskan.Selanjutnya beri pewarnaan (5% methylene blue, Wright, Giemsa) selama
beberapa detik, cuci dan keringkan, beri minyak emersi dan tutupi dengan gelas penutup. Jika
positif terinfeksi hasilnya berupa keratinosit yang multinuklear dan berukuran besar berwarna
biru (Frankel, 2006).
Identifikasi virus dengan PCR, mikroskop elektron, atau kultur (Sterry, 2006). Tes
serologi menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) spesifik HSV tipe II
dapat membedakan siapa yang telah terinfeksi dan siapa yang berpotensi besar menularkan
infeksi (McPhee, 2007).

G. Komplikasi
Menurut Hunter (2003) komplikasi herpes simpleks adalah herpes ensefalitis atau meningitis
tanpa ada kelainan kulit dahulu, vesikel yang menyebar luas ke seluruh tubuh, ekzema
herpeticum, jaringan parut, dan eritema multiforme.

H. Penatalaksanaan
Pada lesi yang dini dapat digunakan obat topikal berupa salap/krim yang mengandung
preparat idoksuridin (stoxil, viruguent, virunguent-P) atau preparat asiklovir
(zovirax).Pengobatan oral preparat asiklovir dengan dosis 5x200mg per hari selama 5 hari
mempersingkat kelangsungan penyakit dan memperpanjang masa rekuren.Pemberian
parenteral asiklovir atau preparat adenine arabinosid (vitarabin) dengan tujuan penyakit yang
lebih berat atau terjadi komplikasi pada organ dalam (Handoko, 2010).
Pada terapi sistemik digunakan asiklovir, valasiklovir, atau famsiklovir. Jika pasien
mengalami rekuren enam kali dalam setahun, pertimbangkan untuk menggunakan asiklovir
400 mg atau valasiklovir 1000 mg oral setiap hari selama satu tahun. Untuk obat oles
digunakan lotion zinc oxide atau calamine. Pada wanita hamil diberi vaksin HSV sedangkan
pada bayi yang terinfeksi HSV disuntikkan asiklovir intra vena (Sterry, 2006).

I. Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Dapat terjadi pada semua orang di semua umur; sering terjadi pada remaja dan dewasa
muda. Jenis kelamin; dapat terjadi pada pria dan wanita.
b. Keluhan Utama
Gejala yang sering menyebabkan penderita datang ke tempat pelayanan kesehatan adalah
nyeri pada lesi yang timbul dan gatal-gatal pada daerah yang terkena pada fase-fase awal.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita merasakan nyeri yang hebat, terutama pada area kulit yang mengalami
 peradangan berat dan vesikulasi yang hebat, selain itu juga terdapat lesi/vesikel
perkelompok dan penderita juga mengalami demam.
d. Riwayat Kesehatan Lalu
Tanyakan apakah klien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan kepada penderita ada atau tidak anggota keluarga atau teman dekat yang
terinfeksi virus ini.
f. Riwayat Psikososial
Klien dengan penyakit kulit, terutama yang lesinya berada pada bagian muka atau yang
dapat dilihat oleh orang, biasanya mengalami gangguan konsep diri.hal itu meliputi
perubahan citra tubuh, ideal diri tubuh, ideal diri, harga diri, penampilan peran, atau
identitas diri.
Reaksi yang mungkin timbul adalah:
 1) Menolak untuk menyentuh atau melihat salah satu bagian tubuh.
2) Menarik diri dari kontak social.
3) Kemampuan untuk mengurus diri berkurang.

2. Pemeriksaan Fisik Pada Klien dengan Varicella, herpes simplek

Keadaan umum klien bergantung pada luas, lokasi timbulnya lesi, dan daya tahan tubuh
klien. pada kondisi awal/saat proses peradangan , dapat terjadi peningkatan suhu tubuh
atau demam dan perubahan tanda-tanda vital yang lain. Pada pengkajian kulit, ditemukan
adanya vesikel-vesikel berkelompok yang nyeri ,edema di sekitar lesi, dan dapat pula
timbul ulkus pada infeksi sekunder. Pada pemeriksaan genitalia pria, daerah yang perlu
dip erhatikan adalah bagian glans penis, batang penis, uretra, dan daerah anus.
Sedangkan pada wanita, daerah yang perlu diperhatikan adalah labia mayor dan minor,
klitoris, introitus vagina, dan serviks. Jika timbul lesi, catat jenis, bentuk, ukuran / luas,
warna, dan keadaan lesi. Palpasi kelenjar limfe regional, periksa adanya pembesaran;
pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar limfe regional.
Untuk mengetahui adanya nyeri, kita dapat mengkaji respon individu terhadap nyeri akut
secara fisiologis atau melalui respon perilaku. Secara fisiologis,terjadi diaphoresis,
peningkatan denyut jantung, peningkatan pernapasan, dan peningkatan tekanan darah;
pada perilaku, dapat juga dijumpai menangis, merintih, atau marah. Lakukan pengukuran
nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0-10 untuk orang dewasa. Untuk anak-anak, pilih
skala yang sesuai dengan usia perkembangannya kita bisa menggunakan skala wajah
untuk mengkaji nyeri sesuai usia; libatkan anak dalam pemilihan.

J. Diagnosa
1. Hipertermia berhubugan dengan penyakit
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi kulit (timbul
bula, kemerahan)
4. Gangguan citra diri berhubungan dengan penyakit
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
6. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit
7. Ketidakefektifan pola seksual berhubungan dengan takut infeksi menular seksual
K. Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengatakan Varicela Zoster Virus Nyeri
Kelopak mata terasa nyeri
dan berat jika digerakkan. Inflamasi dan neuralgia
Penderita juga berat
merasakankan nyeri
dikulit daerah muncul Virus aktif ikut serabut
plenting saraf sensorik
DO : ada Vesikel
bergerombol di sekitar
kelopak mata kiri, Neuritis
berwarna merah, suhu : 37 Pelepasan mediator nyeri
°C Nyeri
DS : Sejak 3 hari yang Varicela Zoster Virus Kerusakan integritas kulit
lalu, muncul plenting-
plenting di dahi dan Meninggalkan lesi di kulit
kelopak mata kiri. dan permukaan mukosa
DO : ada Vesikel ke ujung serabut saraf
bergerombol di sekitar
kelopak mata kiri, Kerusakan integritas kulit
berwarna merah
DS : Sejak 3 hari yang Varicela Zoster Virus Gangguan citra tubuh
lalu, muncul plenting-
plenting di dahi dan Meninggalkan lesi di kulit
kelopak mata kiri. dan permukaan mukosa
DO : ada Vesikel ke ujung serabut saraf
bergerombol di sekitar
kelopak mata kiri, Gangguan citra tubuh
berwarna merah
 L. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d proses inflamasi virus
2. Kerusakan integritas kulit b.d vesikel yang mudah pecah
3. Gangguan body image b.d perubahan penampilan

M. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kritera hasil Intervensi

1 Hipertermia selama dilakukan tindakan a. Monitor suhu pasien
berhubugan dengan keperawatan, pasien mampu b. Monitor nadi, RR
penyakit mempertahankan kondisi pasien
normotermi dengan kriteria c. Monitor intake
hasil: output pasien
- Suhu tubuh dalam d. Berikan penjelasan
rentang normal tentang penyebab
- Nadi dan RR dalam demam atau
rentang normal peningkatan suhu
tubuh
e. Beri kompres hangat
di daerah ketiak dan
dahi
f. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian antiviral,
antipiretik
2 Nyeri akut Selama dilakukan tindakan a. Lakukan
berhubungan keperawatan, nyeri pasien pengkajian nyeri
dengan agen cidera hilang dengan kriteria hasil: secara
biologis - Pasien mampu komprehensif
mengontrol nyeri b. Observasi reaksi
- Melaporkan nyeri nonverbal dari
berkurang ketidaknyamanan
menggunakan c. Kontrol lingkungan
managemen nyeri yang dapat
- Mampu mengenali mempengaruhi
nyeri (skala, intensitas, nyeri seperti suhu
frekuensi) ruangan,
pencahayaan,
kebisingan
d. Ajarkan tentang
teknik pernafasan /
relaksasi
e. Kolaborasi
pemberian
analgetik
f. Evaluasi
 (timbul bula, - Integritas kulit yang c. Jaga kebersihan
kemerahan) baik bisa dipertahankan keefektifan
kulit kontrol
(pigmentasinya) nyeri
d. Kolaborasi dengan
- Luka atau lesi pda kulit g. Anjurkan
dokter kliendalam
menunjukan proses untukpemberian
beristirahat obat
3 Kerusakan Selama dilakukan tindakan
penyembuhan dengan a. Observasi
topikalkeaadan
integritas kulit keperawatan,
adanya pasien
regenerasi bula pasien
berhubungan mampumencapai
Jaringan b. Anjurkan pada
4 dengan perubahan
Gangguan penyembuhan
citra diri pada kulit
Setelah dilakukan tindakan pasien untuk tidak klien
a. Dorong
pigmentasi kulit dengan
berhubungan kriteria hasil:pasien tidak
keperawatan menggaruk bula
mengungkapkan
dengan penyakit mengalami gangguan citra perasaannya
tubuh, dengan kriteria hasil : b. Jelaskan tentang
- body image positif pengobatan,
- Mempertahankan perawatan
interaksi social c. Fasilitasi kontak
individu dengan
kelompok kecil
d. Beri reinforcement
yang positif
5 Ketidakseimbangan Selama dilakukan tindakan a. Monitor
nutrisi kurang dari keperawatan, kebutuhan mual/muntah
kebutuhan tubuh nutrisi pasien terpenuhi b. Observasi dan kaji
berhubungan dengan kriteria hasil : intake pasien
dengan intake tidak - Tidak ada tanda-tanda c. Anjurkan makan
adekuat malnutrisi sedikit-sedikit tapi
- Tidak ada sering
mual/muntah d. Hidangkan
makanan selagi
hangat
e. Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian dan
penyusunan menu
favorite klien
f. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian anti
emetik dan
penambah nafsu
makan
6 Resiko infeksi Selama dilakukan tindakan a. Tekankan
berhubungan keperawatan, pasien pentingnya teknik
dengan gangguan terhindar dari infeksi cuci tangan yang
integritas kulit sekunder dengan kriteria baik untuk semua
hasil : individu yang
- Klien mampu datang kontak
mendeskripsikan dengan pasien.
proses penularan b. Gunakan skort,
penyakit, faktor sarung tangan,
yang mempengaruhi masker dan teknik
 penularan serta aseptic, selama perawatan
penatalaksanaannya kulit.
- Menunjukan c. Cukur atau ikat rambut di
kemampuan untuk sekitar daerah yang terdapat
mencegah timbulnya erupsi.
infeksi baru d. Bersihkan jaringan nekrotik /
- Menunjukan yang lepas (termasuk
perilaku hidup pecahnya lepuh)
sehat e. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antiviral

7 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat

pola seksual keperawatan, pola seksual kecemasan klien yang
berhubungan pasien kembali efektif berhubungan dengan
dengan takut dengan kriteria hasil : pola seksual
infeksi menular - Pola seksualitas klien b. Jelaskan pada klien waktu
seksual normal untuk melakukan
- Klien terlihat tidak cemas hubungan seksual sesuai
terhadap aktifitas kondisinya
seksualnya c. Beri edukasi tentang
- Klien mampu keadaan
menggunakan mekanisme klien apabila
koping yang efektif berhubungan seksual
d. Anjurkan pada pasien untuk
mengikuti program
pengobatan dan
perawatan sampai tuntas
 DAFTAR PUSTAKA

Centers for Disease Control and Prevention. 2008. Vaksinasi Cacar Air.
http://www.immunize.org/vis/in_var.pdf
Djuanda, Adhi (1993). Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, Edisi Kedua, FK Universitas
Indonesia, Jakarta, 1993.
Dumasari, Ramona.2008. Varicella Dan Herpes Zozter. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit
Dan Kelamin. Universitas Sumatra Utara.
Finn, Adam 2005. Hot Topics In Infection And Immunity In Children II. New York: Spinger
Hadinegoro , dkk. 2010. Terapi Asiklovir Pada Anak Dengan Varisela Tanpa Penyulit .
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RS Dr Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta. Sari Pediatri, Vol. 11, No. 6, April 2010
Joanne M. McCloskey Dochterman. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC).
Elsevier. Mosby
Katsambas, Andreas. 2015. European Handbook of Dermatological Treatments. New York:
Spinger
Kurniawan, dkk. 2009. Varicela Zoster Pada Anak. Medicinus · Vol. 3 No. 1 Februari 2009 –
Mei 2009
Mansjoer Arif dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Media Aescula plus. Jakarta.
Mehta. 2006. Pyoderma gangrenosum on varicella lesions. Clinical and Experimental
Dermatology.Volume 32, pages 215–217, 27 November 2006
NANDA.2014. Nursing Diagnoses definitions and clasification 2015-2017 10th edition.
Wiley Blackwell
Prabhu, Smitha. 2009. Chilhood Herpes Zoster : A Clustering Of Ten Cases. Indian Journal
Of Dermatology.Vol : 54 Page 62-64
Rampengan, T.H. 2008. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, Edisi 2, jakarta: EGC.
Richard,E.Berhman,dkk.2012. Ilmu Kesehatan Anak Nelson.Jakarta:EGC.
Siregar., 2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta ; EGC.
Sue Moorhead. 2013. NOC. Elsevier. Mosby
Thomson ,June M., et. al. 1986. Clinical Nursing Practice, The C.V. Mosby Company,
Toronto
Wasitaatmadja,S,M. 2010 Anatomi Kulit dan Faal Kulit. ed. 6 Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI - MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ari Kurniawan Dama Nuna Tempat Praktik :
NIM : 2019610017 Tgl. Praktik :

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
a. Nama : An. K
b. Umur : 5 Tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Tlogomas jawa timur
g. No. Register : 12345
h. Tanggal Masuk RS : 23 juni 2021
i. Tanggal Pengkajian : 23 juni 2021
j. Diagnosa Medis :
k. Nama Orang Tua : lelu bili

2. Keluhan Utama :
Klien mengatakan Adanya rasa tidak nyaman dan adanya lepuhan yang dikelilingi oleh
daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung cair pada daerah bibir . Sebelumnya An.K
mengalami gatal –gatal selama 2 hari , An.K Mengeluh nyeri , hasil TTV : TD : -mmHg ,
RR =36X/menit , HR = 76 x / menit , Suhu = 37 C

3,. Riwayat Penyakit Sekarang :

Penderita merasakan nyeri yang hebat , terutama pada area kuit dan lepuhan yang
dikelilingi oleh kemerahan

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Riwayat ANC (Antenatal Care)
] - Tidak ada
b. Riwayat Natal
-.tidak ada

c. Riwayat Post Natal

-. Tidak ada

5. Riwayat Imunisasi
 - Tidak ada gejala saat imunisasi
6. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat cacar air waktu kecil tidak diketahui , tidak pernah menderita penyakit ini
sebelumnya dan tidak pernah dirawat dirumah sakit

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

-

GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan meninggal

: Laki – laki hidup

: perempuan hidup

: pasien

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Aspek Psikologis
Klien dengan penyakit kulit terutama yang lesinya berada pada bagian muka
atau yang dapat dilihat oleh orang lain , biasanya mengalami gangguan
konsep diri , hal itu meliputi perubahan citra tubuh , ideal diri tubuh , ideal diri
, harga diri penampilan peran atau identitas diri

b. Aspek Sosial
 Pasien menyebut dirinya sangat berharga
c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kepercayaan
Pasien mempercayai agamanya yg dianut
9. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 1.................................................... 2....................................................
 Mandi 1.................................................... 2....................................................
 Berpakaian/berdandan 1.................................................... 2....................................................
 Toileting 1.................................................... 2....................................................
 Mobilitas di tempat tidur 1....................................................
2…………………………
 Berpindah 1.................................................... 2....................................................
 Berjalan 1.................................................... 2....................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak
mampu

10. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah
 Jenis diit/makanan nasi+sayur+lauk pauk +susu..
 Frekuensi/pola 3x sehari.................................
 Porsi yg dihabiskan 2 porsi/hari.............................
 Komposisi menu nasi +sayur+susu....................
 Pantangan tidak ada.................................
 Nafsu makan menurun ................................
 Jenis minuman air putih+susu.........................
 Frekuensi/pola minum 2x sehari ................................
Rumah Sakit
nasi+susu+sayur........................
2x sehari....................................
½ porsi /hari..............................
nasi+sayur +susu.......................
ada.............................................
menurun....................................
susu +air putih...........................
2x sehari ...................................

11. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari.......................................... 1x/hari........................................
- Warna & Bau kuning,bau khas .......................... kuning ,bau khas .......................
- Kesulitan tidak ada....................................... tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... tidak ada ....................................
  BAK:
- Frekuensi/pola 2x/hari ......................................... 2x/hari........................................
- Warna & Bau kuning,jernih ............................... jernih ,kuning.............................
- Kesulitan tidak ada....................................... tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi tidaka ada..................................... tidak ada.....................................

12. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 3 jam/hari.............................. 2 jam/hari
 Tidur malam: Lamanya 7 jam ..................................... 5 jam........................................
- Kesulitan tidak ada................................. tidak ada..................................

13. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Kesulitan
Rumah
2x/hari.......................................
menggunakan sabun................
tidak ..........................................
menggunakan ..........................
2x/hari.......................................
menggunakan.............................
tidak ada....................................
Rumah Sakit
3x/hari.......................................
menggunakan sabun................
tidak...........................................
menggunakan...........................
3x/hari.......................................
menggunakan...........................
tidak ada

Pola Perkembangan

14. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : sadarkan diri
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan Darah : - mmHg Suhu : 37
℃
Nadi : - Pernafasan : 36x/menit
c. Tinggi Badan : 30 cm Berat Badan : 35 kg
LK : tidak terkaji LD : tidak terkaji LLA : tidak terkaji
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk ; normal Massa : tidak ada
Distribusi rambut : rambut hitam,tidak ada ketombe Warna kulit kepala :
normal tidak ada lesi
b. Mata : Bentuk : simetris tidak ada nyeri tekan pada daerah mata
Konjungtiva : hitam kemerahan
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( v) isokor ( )Miosis
 Tanda-tanda radang :
Funsi penglihatan : (v ) Baik ( ) Kabur
c. Hidung : Bentuk simetris………….. Warna:putih Pembengkakan : tidak ada
…………
Nyeri tekan tidak ada. Perdarahan : tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : merah Mukosa : bibir kering
Ulkus : tidak ada lesi dan nyeri tekan
Lesi : tidak ada lesi Massa : - Warna Lidah : warna merah
Perdarahan gusi ………………………….
e. Telinga : Bentuk : simetris tidak ada nyeri tekan Warna : merah …Lesi :
tidak ada lesi
Massa : - Nyeri:tidak ada nyeri
f. Leher : Kekakuan : tidak ada…Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada Vena jugularis : tidak ada
3.Dada : Jantung : Inspeksi : tampak iktus kordis
Palpasi : denyut jantung teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi s2-s3 tunggal ( bunyi lup-dup jantung)…
Paru : Inspeksi : simetris antara paru kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada kelainan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan ……
4. Payudara dan Ketiak : simetris antara payudara kiri dan kanan , tidak ada lesi dan
tidak ada kemerahan atau perubahan warna dan bentuk pada payudara
Benjolan/massa : tidak ada …Nyeri/nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Bengkak : tidak ada
5.Abdomen :
Inspeksi : tidak ada lesi , tidak ada pembengkakan ,tidak ada benjolan
…………
Auskultasi : Bising usus 18x/menit …………………………
Palpasi : tidak ada nyeri tekan …………………………
Perkusi : tampani……………………………………………………………….
6. Genetalia :
Inspeksi : tidak ada benjolan atau kelainan ………………
Palpasi : tidak ada nyeri …………………………………..

7. Ekstremitas : Kekuatan otot : tidak terkaji …………………………………

Kontraktur : tidak terkaji ………… Pergerakan : tidak terkaji …
Deformitas : tidak terkaji ……Pembengkakan : tidak terkaji …
Nyeri/nyeri tekan : tidak terkaji ……………….
Pus/luka : tidak terkaji …………………………

8. Kulit : Warna : kemerahan ……………………

 Turgor : tidak lentur ……………
CRT : tidak meningkat …………….

15. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
- Tidak terkaji
Radiologi
- Tidak terkaji
16. Terapi Pengobatan
Tidak terkaji .........................................................................................................................................
9. Kesimpulan
Tidak terkaji .......................................................................................................................................

A. ANALISIS DATA
HARI/TGL :selasa 23 juni 2021
MASALAH
NO DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
M 1 D DS : Pasien mengatakan adanya U
rasa tidak nyaman danadanya Perubahan status nutrisi Gangguan integritas
lepuhan yang dikelilingi oleh (kelebihan atau - kulit/jaringan ( D.0129)
daerah kemerahan membentuk kekurangan)
sebuah gelombung cair pada
daerah bibir Kekurangan/
D Kelebihan volume cairan
DO : Sebelumnya pasien
mengalami gatal-gatal selama 2 Bahan kimia iritatif
hari dan mengeluh nyeri
Hasil TTV : TD : -mmHg,RR Suhu lingkungan yang
=36x/meit, HR = ekstreme
76x/menit,suhu : 37℃
Efek samping terapi
radiasi
D
Kelembaban
d
Gangguan integritas
kulit/jaringan
 B.DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA & TANDA
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGAN
PERAWAT
23

23 juni 2021 Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129) ARI KURNIAWAN

1 DAMA NUNA

C, RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATA KRITERIA HASIL
 N

1 Gangguan Tujuan : untuk Intervensi Siki : Klien mengatakan rasa

integritas mengurangi rasa tidak gatal-gatal sudah
kulit/jaringan nyaman dan lepuhan yang Observasi : berkurang
(D.0129) dikelilingi oleh daerah -Identifikasi penyebab
kemerahan membentuk gangguan integritas
sebuah gelembung cair kulit, ( mis. Perubahan
pada daerah bibir sirkulasi , perubahan
status
Kriteria hasil : Setelah nutrisi,penurunan
dilakukan tindakan 1x24 kelembaban,suhu
jam klien diharapkan lingkungan
klien lebih nyaman eksreme,penurunan
mobilitas)
SLKI : Integritas kulit
dan jaringan ( L.14125) Terapeutik :
-bersihkan perineal
dengan air hangat ,
terutama selama
periode diare
- gunakan produk
berbahan petroleum
atau minyak pada kulit
kering
-gunakan berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitive
-hindari produk
berbahan dasar alcohol
pada kulit kering

Edukasi :
-Anjurkan
menggunakan
pelembab
-anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem

Kolaborasi :
 D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA &
TANDA
NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN
PERAWAT

1 , 23 juni 2021 10: 00 - Melakukan pemijatan pada area ari kurniawan

penonjolan tulang dama nuna
- Membersihkan perineal dengan air
hangat
- Menggunakan produk berbahan
ringan/alami
- Menghindari produk berbahan
dasar alcohol pada kulit kering
 E. EVALUASI
DIAGNOSA TANGGAL
N
KEPERAW
O
ATAN

1 D.0129 S: Pasien S: S: -
mengatakan ........................................... ..................................................
masih ............................ O:-
merasakan O : pasien merasakan ..................................................
gata-gatal pada belum nyaman A:-
area kulit TTV: TD : -mmHg .....................................
.......................... RR : 36x/menit
O : pasien HR : 76x/menit P: -
merasakan SUHU: 37⁰C ..................................................
tidak nyaman .....................
.......................... A : Masalah belum
A : Masalah teratasi
belum teratasi ...........................................
.......................... ............................
P :Intervensi ...........................................
dilanjutkan ............................
............................ ...........................................
.. ............................
...........................................
............................
P : intervensi
dilanjutkan
...........................................
............................
...........................................
............................
...........................................
............................
...........................................
............................