Prodi Profesi ners

FIK UNIPDU Jombang

Nama Mahasiswa : Memi Rosida

NIM : 7420055
Ruangan : Interna

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. S
Umur : 52 th
Agama : Islam
Alamat : Jarak Kulon - Jogoroto
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 30 Agustus 2021
Diagnosa Medis : GEA + Obs. Vomiting
Nomor Register : 047075
Tanggal Pengkajian : 31 Agustus 2021

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan muntah dan diare

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD dengan keluhan badan lemas, mual, muntah ± 5x

sehari. Diare ± 4x sehari. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pada saat
pengkajian pasien mengeluh masih muntah dan diare.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis sebelumya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama saat ini. Tidak
ada yang memiliki penyakit kronis.

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

1. Pola tidur/Istirahat :

a) Sehat
Siang : 1-2 jam dalam sehari
Malam : 7-8 jam dalam sehari
b) Sakit
Siang : 2-3 jam dalam sehari
Malam : 4-5 jam dalam sehari,
Pasien sering terbangung karena diare.
2. Pola Eliminasi :

BAB
a) Sehat : Pasien biasanya BAB 1x/hari, konsistensi
lunak, warna kuning.
b) Sakit : Pasien BAB 3-4x per hari, konsistensi cair,
warna kuning.
BAK
a) Sehat : Pasien BAK ± 5x/hari, warna kuning jernih
b) Sakit : Pasien BAK ± 3-4x/hari, warna kuning
pekat.

3. Pola makan/minum :

Makan

1) Sehat : Makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk.

2) Sakit : Makan 1-2x/hari. Makan sedikit karena mual
dan muntah setiap kali makan.
Minum

1) Sehat : Minum ± 1500 cc dalam sehari

 2) Sakit : Minum ±700 cc dalam sehari

4. Pola Kebersihan diri :

1) Sehat : Mandi 2-3 kali sehari

2) Sakit : Mandi 1 kali sehari (diseka)

5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain :

1) Sehat : Pasien melakukan aktivitas sehari-hari

seperti bekerja dan berkumpul bersama keluarga
2) Sakit : Saat sakit, pasien tidak bisa bekerja dan
hanya di tempat tidur karena badan lemas.

6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :

1) Sehat : Pasien bertanggung jawab sebagai kepala keluarga dan

menghidupi keluarganya

2) Sakit : Pasien hanya di tempat tidur dan dibantu keluarga dalam

aktivitasnya.

7. Pola Seksual :

1) Sehat : Klien selalu mendapat dan memberikan kasih sayang dan

perhatian dari anggota keluarganya

2) Sakit : Klien tetap mendapatkan kasih sayang dan perhatian dari

keluarganya

8. Pola Penanggulangan Stress :

1) Sehat : ketika mempunyai masalah pasien selalu bercerita kepada

anggota keluarganya

2) Sakit : ketika sakit pasien mengeluh tentang sakitnya kepada keluarga

dan perawat di RS
VII. DATA PSIKOSOSIAL
keluarga pasien mengatakan pasien lemes dan tidak bisa beraktivitas sosial

VIII. DATA SPIRITUAL

keluarga pasien mengatakan pasien tidak melakukan
sholat hanya berdo’a karena keadaan yang lemes

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :

KU: Lemah

Kesadaran: Composmentis (GCS: E4M6V5)

B. Tanda-tanda vital :

TD : 90/60 mmHg

S : 37,6℃

N :88x/menit.

RR : 20x/menit
C. Pemeriksaan kepala dan leher :

Kepala : Muka Simetris, rambut berwarna hitam dan sulit dicabut, ubun
ubun besar menutup

Leher : Kelenjar getah bening teraba, tiroid tidak teraba, posisi trakea letak
ditengah tidak ada kelainan

D. Mata :

Mata: Sklera putih, tidak cekung, pupil isokor, refleks cahaya (+),
konjungtiva tidak anemis

E. Hidung :

Hidung : Tidak terdapat rinorea, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.

 F. Telinga :

Telinga : Telinga tidak terdapat serumen, bersih

G. Mulut :

Mulut : Bibir kering, tidak pucat, Lidah tidak tremor /kotor, gigi tidak
mengalami caries, ukuran tonsil normal

H. Integumen :

Turgor kulit buruk.

I. Thorak/dada :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20 kali/menit, irama nafas

teratur,

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Redup pada kedua paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

J. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk perut datar, mengikuti gerak saat bernafas, tidak terdapat
bekas luka operasi

Auskultasi : Bising usus 35 x/menit

Palpasi : Tidak terdapat massa ataupun juga tumor, nyeri tekan tidak ada

Perkusi : Timpani, tidak ada nyeri ketuk ginjal

K. Kelamin dan daerah sekitarnya :

Tidak dikaji

L. Muskuloskeletal :

5 5
5 5
 Tidak ada kelainan ekstremitas, Kekuatan otot

M. Neurologi :

GCS: 456

Kesadaran: Composmentis

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Hasil Lab :
Hb : 14,5
Leukosit : 14.400
Trombosit : 226.000
Hematokrit : 53%
SGOT : 25
SGPT : 20
Natrium : 117
Kalium : 2,9
Bun : 23
Kreatinin : 0,9

XI. PENATA LAKSANAAN/TERAPI

Inf PZ 1000 cc/24 jam

Inf NaCl 3% 500 cc/24 jam
Drip KCl 50 meq/24 jam
Inj. Ceftriaxon 2x1
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ondansentron 2x1
Sucralfat Syr 3xC2
Diatab 5x2 tab
Zink 1x1 tab
Lacto B 3x1 Sch
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs. Vomiting

No. Register : 047075 Ruangan : Interna

No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS : Pasien mengatakan badan Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
lemas, mual, muntah ± 5x/hari

DO : TD : 90/60 mmHg N :
88x/menit
S : 37,6 RR : 20x/menit
HCT : 53%
Membran mukosa kering
Turgor kulit buruk
Nadi teraba lemah

Inflamasi Gastrointestinal Diare

2. DS : Pasien mengatakan BAB cair ±
3-4x hari ini
DO : Peristaltik usus 35x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs. Vomiting

No. Register : 047075 Ruangan : Interna

Tanggal TTD
No Diagnosa Perawatan
Ditemukan Teratasi
1. Hipovolemia b/d kehilangan 31 Agustus 2021 2 September
cairan aktif d/d : 2021

DS : Pasien mengatakan badan

lemas, mual, muntah ± 5x/hari

DO : TD : 90/60 mmHg N :
88x/menit
S : 37,6 RR : 20x/menit
HCT : 53%
Natrium : 127
Kalium : 2,9
Membran mukosa kering
Turgor kulit buruk
Nadi teraba lemah

Diare b/d inflamasi 2 September

2. 31 Agustus 2021
gastrintestinal d/d :
2021
DS : Pasien mengatakan BAB
cair ± 3-4x hari ini
DO : Peristaltik usus 35x/menit
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs. Vomiting

No. Register : 047075 Ruangan : Interna

DIAGNOSA
NO. TUJUAN SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Hipovolemia b/d Setelah dilakukan tindakan Status cairan Manajemen Hipovolemia
kehilangan cairan aktif keperawatan selama 2x24 jam
- Turgor kulit meningkat Observasi
d/d : diharapkan status cairan
- Tekanan darah membaik
meningkat - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
DS : Pasien mengatakan - Suhu tubuh membaik
- Monitor intake dan output
badan lemas, mual, - Membran mukosa membaik
- Monitor kadar elektrolit
muntah ± 5x/hari - Intake cairan membaik Terapeutik
Keseimbangan Elektrolit
DO : TD : 90/60 mmHg - Berikan posisi modified trendelenburg
N : 88x/menit - Serum natrium meningkat Edukasi
- Serum kalium meningkat
S : 37,6 RR : 20x/menit - Anjurkan memperbanyak asupan cairan per
oral
HCT : 53%
Kolaborasi
Membran mukosa kering
- Kolaborasi pemberian cairab IV isotonis
Turgor kulit buruk (NaCl, RL)
Nadi teraba lemah - Kolaborasi pemberian cairan hipotonis (NaCl
1,4%)

2. Diare b/d inflamasi Setelah dilakukan tindakan Eliminasi Fekal Manajemen Diare
gastriintestinal d/d : keperawatan selama 2x24 - Kontrol pengeluaran feses meningkat
jam eliminasi fekal membaik - Konsistensi feses membaik
DS : Pasien mengatakan Observasi :
- Frekuensi defekasi membaik
BAB cair ± 3-4x hari ini
- Peristaltik usus membaik - Identifikasi penyebab diare
DO : Peristaltik usus - Identifikasi riwayat pemberian makan
35x/menit - Monitor warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
Terapeutik

- Berikan asupan cairan oral

Edukasi

- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering

secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas dan mengandung laktosa
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses.

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs.Vomiting

No. Register : 047075 Ruangan : Interna

Tgl / Jam No. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

Dx.
31/8/202 1 - Mengobservasi tanda Membran mukosa kering
1 dan gejala hipovolemia
TD : 90/60 N : 84x/menit
15.00 (lemah) S : 37,3 RR : 20x/mnt
HCT : 53%
Turgor kulit buruk

- Mengobservasi intake Intake

dan output Minum : 500 cc
Cairan infus : 500 cc
Output
Urine : ± 550 cc
Feces : ± 200 cc
Muntah : ±250 cc
IWL : 62,5 cc

- Memberikan posisi Pasien merasa tidak nyaman

trendelenberg

- Menganjurkan untuk Pasien memhami

memperbanyak minum

Pasien terpasang infus pada

- Berkolaborasi dengan
tangan kanan dan kiri
dokter untuk pemberian
cairan IV hipotonis dan
Isotonis
- Memasang three way Inf
PZ 28 tpm dan Drip
KCL 50 meq/24 jam
- Memasang infus NaCl
2 3% 500 cc/24 jam
- Mengobservasi Px diare setelah makan
penyebab diare makanan terlalu pedas
- Mengkaji riwayat
makanan pasien

- Mengkaji frekuensi, Px BAB cair 4x berwarna

konsistensi dan warna kuning
feses

Px meminum obat yang

- Berkolaborasi denga
diberikan
dokter untuk pemberian
obat pengeras feses
Diatab 5x2 tab
Lacto B 3x1
Zink 1x1
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs. Vomiting

No. Register : 047075 Ruangan : Interna

Tgl / Jam No. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

Dx.
1/9/2021 1 - Mengobservasi tanda Membran mukosa lembab
dan gejala hipovolemia TD : 110/70 N : 78x/menit
15.00
S : 36,5 RR : 20x/mnt
Turgor kulit membaik

- Mengobservasi intake Intake

dan output Minum : 500 cc
Cairan infus : 1000 cc
Output
Urine : ± 1200 cc
Feces : ± 150 cc
Muntah : ± 100 cc
IWL : 62,5 cc

Pasien minum ± 500 cc/24

- Menganjurkan untuk
memperbanyak minum jam

- Berkolaborasi dengan Pasien terpasang infus pada

dokter untuk pemberian tangan kanan
cairan IV
- Inf PZ 14 tpm

Px BAB cair 2x berwarna

2. - Mengkaji frekuensi,
kuning ada ampas
konsistensi dan warna
feses

- Berkolaborasi denga Px meminum obat yang

dokter untuk pemberian diberikan
obat pengeras feses
Diatab 5x2 tab
Lacto B 3x1
Zink 1x1
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs. Vomiting

No. Register : 047075 Ruangan : Interna
Tgl / Jam No. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD
Dx.
2/9/2021 1 - Mengobservasi tanda dan Membran mukosa lembab
gejala hipovolemia TD : 120/80 N : 84x/menit
07.00
S : 36,3 RR : 20x/mnt
Turgor kulit baik

- Mengobservasi intake dan Intake

output Minum : 1000 cc
Cairan infus : 500 cc
Output
Urine : ± 1300 cc
Feces : ± 100 cc
IWL : 62,5 cc

- Menganjurkan untuk Pasien minum ± 1000

memperbanyak minum cc/24 jam

- Berkolaborasi dengan Pasien terpasang infus

dokter untuk pemberian pada tangan kanan
cairan IV

- Memonitor kadar Px kooperatif

elektrolit dan HCT
- Berkolaborasi untuk cek
DL dan NaK ulang

2 - Mengkaji frekuensi,
Px BAB 1x pagi ini,
konsistensi dan warna
konsistensi lunak, warna
feses
kuning kecoklatan

- Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian Px meminum obat yang
obat pengeras feses diberikan
Diatab 5x2 tab
Lacto B 3x1
Zink 1x1
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs. Vomiting

No. Register : 047075 Ruangan : Interna
Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD
31/8/202 19.00 1 S : Pasien mengatakan badan masih lemas,
1 muntah 2x sore ini
O : TD : 100/70 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,8
RR : 20x/menit
Turgor kulit membaik
Mukosa bibir kering
A : Masalah hipovolemia belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda dan gejala
hipovolemia
- Observasi intake dan output
- Anjurkan meningkatkan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan
isotonis dan hipotonis

2 S : Pasien mengatakan BAB Cair 2x sore ini

O : Peristaltik usus 32x/menit
A : Masalah diare belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi frekuensi, konsistensi,
warna feses
- Anjurkan meningkatkan cairan oral
- Kolaborasi untuk pemberian obat
pengeras feses

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs. Vomiting
No. Register : 047075 Ruangan : Interna
Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD
1/9/2021 19.00 1 S : Pasien mengatakan badan masih sedikit
lemas, muntah 1x hari ini
O : TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,4
RR : 20x/menit
Turgor kulit membaik
Mukosa bibir lembab
A : Masalah hipovolemia teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda dan gejala
hipovolemia
- Observasi intake dan output
- Monitor kadar elektrolit
- Anjurkan meningkatkan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan isotonis
dan hipotonis

2 S : Pasien mengatakan BAB Cair 1x sore ini

O : Peristaltik usus 28x/menit
A : Masalah diare teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi frekuensi, konsistensi,
warna feses
- Anjurkan meningkatkan cairan oral
- Kolaborasi untuk pemberian obat
pengeras feses

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : GEA + Obs. Vomiting
No. Register : 047075 Ruangan : Interna
Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD
2/9/2021 13.00 1 S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O : TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,3
RR : 20x/menit
Turgor kulit baik
Mukosa bibir lembab
HCT : 40%
Natrium : 137
Kalium : 3,8
A : Masalah hipovolemia teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 S : Pasien mengatakan BAB 1x tadi pagi,

lunak, warna kuning kecoklatan
O : Peristaltik usus 20x/menit
A : Masalah diare teratasi
P : Intervensi dihentikan