SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                           : 
Umur                           : 
……………………………………………………………………….
Pekerjaan                    : 
……………………………………………………………………….
Alamat                         : 
………………………………………………………………………. : 
……………………………………………………………………….

Adalah orang tua dari

Nama                             :  Goretti Feby P.

Jenis Kelamin              :  Perempuan
Tempat Tgl. Lahir       :  Mangkallang, 26 Februari 2000
Pekerjaan                     :  Mahasiswa
Alamat                          :  Dsn. Cinta Damai : 
……………………………………………………………………….
Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan
sekitar  ……………………………………………….. / bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang
berkepentingan maklum adanya.  

Yang membuat pernyataan

Nomor             :  …………………………..
Tanggal           :  …………………………..
Mengetahui, Lurah

Setempat Sumber: