ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HIPERTENSION HEART FAILURE (HHF) DI RUANG MELATI RS

TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

LAPORAN PENDAHULUAN APLIKASI KLINIS

oleh
Lisa Aprilia Obay
NIM 162310101067

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
LEMBAR PENGESAHAN

i
 Laporan kasus komprehensif yang dibuat oleh:

Nama : Lisa Aprilia Obay

NIM : 162310101067
Judul : LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN HIPERTENSION HEART FAILURE (HHF) DI RUANG
MELATI RS TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, Januari 2019

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

NIP NIK.

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................... i

ii
 LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
DAFTAR ISI ................................................................................................. iii
BAB 1. KONSEP TEORI PENYAKIT......................................................... 1
1.1 Anatomi dan Fisiologi Jantung........................................................................ 1
1.2 Definisi Penyakit.............................................................................................. 3
1.3 Epidemiologi.................................................................................................... 4
1.4 Etiologi............................................................................................................ 4
1.5 Klasifikasi........................................................................................................ 4
1.6 Patofisiologi..................................................................................................... 5
1.7 Manifestasi Klinis............................................................................................ 6
1.8 Pemeriksaa7Penunjang.................................................................................... 7
1.9 Penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi....................................... 8
1.10 Clinical Pathway.............................................................................................. 10
BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN.......................................... 11
2.1 Pengkajian........................................................................................................ 11
2.2 Diagnosa.......................................................................................................... 14
2.3 Intervensi......................................................................................................... 15
2.4 Discharge Planning.......................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 25

BAB 1. KONSEP TEORI PENYAKIT

I.1 Anatomi dan Fisiologi Jantung

iii
 Gambar 1. Anatomi jantung manusia
1. Anatomi Jantung
Sistem kardiovaskuler terdiri dari jantung, vaskuler (arteri, vena, kapiler)
dan limfatik (Tarwoto, 2009). Fungsi utama sistem kardiovaskuler adalah
menghantarkan darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh dan memompakan
darah dari seluruh tubuh (jaringan) ke sirkulasi paru untuk dioksigenasi.
a. Jantung
Merupakan organ utama sistem kardiovaskuler, berotot dan berongga, terletak
di rongga toraks bagian mediastirnum, diantara dua paru-paru. Bentuk jantung
seperti kerucut tumpul, pada bagian bawah disebut apeks, letaknya lebih ke kiri
dari garis medial, bagian tepinya pada ruang interkosta V kiri atau kira-kira
9cm dari kiri linea medioclavikularis, sedangkan bagian atasnya disebut basis
terletak agak ke kanan tepatnya pada kosta ke III, 1cm dari tepi lateral sternum.
Ukuran jantung kira-kira panjangnya 12cm, lebar 8-9cm dan tebalnya 6cm.
memiliki berat sekitar 200-425gram, pada laki-laki sekitar 310gram, pada
perempuan sekitar 225gram.
b. Lapisan Otot Jantung
Terdapat tiga lapisan jantung, yaitu lapisan bagian luar disebut epikardium,
lapisan bagian tengah disebut miokardium yang tersusun atas otot lurik dan
mampu berkontraksi dengan kuat. Sedangkan lapisan bagian dalam disebut
endokardiumyang terdiri dari jaringan endothelia yang juga melapisi ruang
jantung, katup-katup jantung.

iv
c. Selaput Jantung
Jantung dilapisi oleh dua membrane untuk mencegah terjadinya trauma juga
infeksi, yaitu pericardium parietal yang tersusun atas jaringan fibrosa dan
pericardium visceral.
d. Ruang Jantung
Jantung terbagi atas dua belahan yang dipisahkan oleh otot pemisah yang
disebut septum. Dengan demikian jantung memiliki empat ruangan, yaitu
atrium kanan, ventrikel kanan, atrium kiri, dan ventrikel kiri.
e. Katup Jantung
Jantung memiliki dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikuler dan katup
semilunar. Katup jantung tersusun atas endothelium yang dilapisi oleh jaringan
fibrosa, sehingga katup dapat membuka dan menutup karena sifatnya yang
fleksibel.
f. Siklus Jantung
Merupakan periode dimanan jantung berkontraksi relaksasi. Satu kali siklus
jantung sama dengan satu periode systole (saat ventrikel berkontraksi) satu
periode diastole (saat ventrikel relaksasi). Normalnya siklus jantung dimulai
dengan depolarisasi spontan dari sel pacemaker dari SA Node berakhir dengan
keadaan relaksasi ventrikel.
g. Frekuensi Jantung
Jantung berdenyut dalam satu menit sekitar 60-100 kali atau rata-rata 75 kali
per menit. Jika jantung berdenyut lebih dari 100 kali disebut tachycardia, jika
kurang dari 60 kali disebut bradycardia. Frekuensi denyut jantung dipengaruhi
oleh keadaan aktivitas, umur, jenis kelamin, endokrin, suhu, tekanan darah,
kecemasan, stress dan nyeri.
2. Fisiologi Jantung
Sistem kardiovaskuler berfungsi sebagai sistem regulasi melakukan
mekanisme yang bervariasi dalam merespon seluruh aktivitas tubuh (Mutaqqin,
2014). Salah satu contoh adalah mekanisme meningkatkan suplai darah agar
aktivitas jaringan dapat terpenuhi, pada keadaan tertentu darah akan lebih banyak
dialirkan pada organ-organ vital seperti jantung, otak, untuk memelihara sistem
sirkulasi organ tersebut.

v
a. Darah
Komponen darah merupakan alat pembawa (carrier) pada sistem
kardiovaskuler, secara normal volume darah yang berada dalam sirkulasi pada
seseorang laki-laki dengan berat badan 70kg berkisar 8% dari berat badan atau
sekitar 5600ml. berdasarkan jumlah tersebut, sekitar 55% merupakan plasma,
volume komponen darah harus memiliki jumlah yang sesuai dengan rentang
yang normal agar sistem kardiovaskuler dapat berfungsi sebagaimana
mestinya.
b. Curah Jantung
Tubuh manusia memiliki berbagai mekanisme kontrol regulasi yang digunakan
untuk meningkatkan suplai darah secara aktif ke jaringan, yaitu dengan
meningkatkan jumlah cairan jantung (cardiac output). Pengaturan curah
jantung bergantung pada hasil perkalian denyut jantung (heart rate) dengan
volume sekuncup (stroke volume). Curah jantung orang dewasa adalah antara
4,5-8 liter per menit, peningkatan curah jantung terjadi karena adanya
peningkatan denyut jantung atau volume sekuncup.
c. Denyut Jantung
Denyut jantung normalnya berkisar 70 kali per menit, denyut jantung ini
dikontrol sendiri oleh jantung melalui mekanisme regulasi nodus SA dan
sistem purkinje.
d. Tekanan Vena
Kembalinya darah ke jantung disebabkan adanya tekanan gradient, ketika
darah dipompa oleh jantung, tekanan arteri berkisar 120mmHg pada saat
sistolik dan 70mmHg pada saat diastolik.

I.2 Definisi Penyakit

Hipertensi Heart Failure adalah komplikasi penyakit jantung pada pasien
hipertensi yang disebabkan tingginya tekanan darah dan proses aterosklerosis
yaitu proses pengerasan pada pembuluh darah bahkan menjadi plak berupa
endapan lemak, kolesterol, trombosit, sel makrofag, leukosit, kalsium dan produk

vi
sampah seluler yang mengganggu aliran darah jantung ke seluruh tubuh (PAPDI,
2014).
Penyakit jantung hipertensif ditegakkan bila dapat dideteksi hipertrofi
ventrikel kiri, peningkatan bertahap pada pembuluh perifer dan beban akhir
ventrikel kiri (Arif Mansjoer, dkk, 2001 : 441). Decompensasi cordis atau heart
failure adalah penurunan fungsi jantung untuk memompa kebutuhan darah ke
seluruh tubuh yang dapat menyebabkan respon sistemik (Prince, 2005).

I.3 Epidemiologi
Hipertensi merupakan etiologi tersering dari gagal jantung pada individu
dengan kulit hitam di United State. Prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar
antara 5-10% sedangkan tercatat pada tahun 1978 proporsi penyakit jantung
hipertensif sekitar 14,3% dan meningkat menjadi sekitar 39% pada tahun 1985
sebagai penyebab penyakit jantung di Indonesia (Khalilullah, 2011). Sebanyak
85-90% hipertensi tidak diketahui penyababnya (hipertensi primer/hipertensi
idiopatik/hipertensi esensial) dan hanya sebagian kecil yang dapat ditetapkan
penyebabnya (hipertensi sekunder).

I.4 Etiologi
Ada 2 faktor utama penyebab penyakit jantung hipertensi yaitu :
1. Penebalan ateriol koroner yaitu bagian dari hipertrofi umum otot polos
pembuluh darah resistensi arteriol (arteriolus resistance vessels) seluruh
badan kemudian terjadi retensi garam dan air yang mengakibatkan
berkurangnya compliance pembuluh ini dan meningkatnya tahanan
perifer.
2. Peningkatan hipertrofi mengakibatkan berkurangnya kepadatan kapiler
per unit otot jantung bila timbul hipertrofi eksentrik, peningkatan jarak
difusi antara kapiler dan serat otot yang hipertrofi menjadi faktor utama
pada stadium lanjut dari gambaran hemodinamik (Arif Mansjoer, dkk,
2001: 441).

I.5 Klasifikasi

vii
 Klasifikasi fungsi gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA) dalam PAPDI (2000):
Kelas I : Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan sesak
Kelas II : Saat istirahat tidak ada keluhan, aktifitas sehari-hari menimbulkan
sesak nafas/kelelahan
Kelas III : Saat istirahat tak ada keluhan, aktifitas fisik yang kurang ringan dan
aktifitas sehari-hari sudah menimbulkan sesak.
Kelas IV : Saat istirahat sudah timbul sesak

I.6 Patofisiologi
II. Sebagai respon terhadap gagal jantung, ada 3 mekanisme primer yang
dapat dilihat yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis,
meningkatnya beban awal akibat aktivasi sistem renin-angiotensin-
aldosteron, hipertrofi ventrikel. Ketiga respon kompensatorik ini
mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah
jantung pada awal perjalanan gagal jantung. Namun, dengan
berlanjutnya gagal jantung kompensasi menjadi kurang efektif (Prince,
2005).
III. Sekresi neurohormonal sebagai respon terhadap gagal jantung antara
lain : (1) nonepinephrine menyebabkan vasokontriksi, meningkatkan
denyut jantung, dan toksisitas myocite, (2) angiotensin II
menyebabkan vasokonstriksi, stimulasi aldosteron, dan mengaktifkan
saraf simpatis, (3) aldosteron menyebabkan retensi air dan sodium, (4)
endothelin menyebabkan vasokonstriksi dan toksisitas myocite, (5)
vasopresin menyebabkan vasokontriksi dan reasorbsi air, (6) TNF α
merupakan toksisitas langsung myosite, (7) ANP menyebabkan
vasodilatasi, ekresi sodium, dan efek antiproliferatif pada myocite, (8)
IL 1 dan IL 6 toksisitas myocite. Berdasar hukum Fank-Starling,
semakin teregang serabut otot jantung pada saat pengisian diastolik,
maka semakin kuat kontraksinya dan akibatnya isi sekuncup
bertambah besar. Oleh karena itu pada gagal jantung, terjadi

viii
 penambahan volum aliran balik vena sebagai kompensasi sehingga
dapat meningkatkan curah jantung (Nugroho, 2009).
IV. Menurut Smeltzer (2002), pada gagal jantung kiri Manifestasi klinis
yang terjadi meliputi dispneu, ortopneu batuk, mudah lelah, takikardia,
bunyi jantung S3, kecemasan dan kegelisahan. Bila ventrikel kanan
gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal
ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan
volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi
semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Gagal
jantung kanan Manifestasi klinis yang terjadi meliputi edema, pitting
edema, pertambahan berat badan, hepatomegali, anoreksia, nokturia,
dan lema

1.7 Manifestasi Klinis

Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan pemompaan, gagal
jantung di bagi atas (Kadavi, 2017):
1. Gagal jantung kiri : terjadi dispneu d’effort, fatiq, ortopnea, dispnea
noktural proksimal, batuk
2. Gagal jantung kanan : timbul fatiq, sesak, edemal
3. Gagal jantung campuran : manifestasi antara gagal jantung kanan dan
kiri.
Gagal Jantung Kanan Gagal Jantung Kiri
1. Oedema/pitting oedema 1. Lemas/fatique
2. Anoreksia/ perut kembung 2. Berdebar-debar
3. Nausea 3. Sesak nafas (dyspneu d’effort)
4. Ascites 4. Orthopnea
5. Jugulare Vein Pressure meningkat 5. Dyspnea nocturnal paroxismal
6. Pulsasi vena jugularis 6. Pembesaran jantung
7. Hepatomegali 7. Keringat dingin
8. Fatique 8. Takikardia
9. Hipertrofi jantung kanan 9. Kongesti vena pulmonalis
10. Irama derap/ gallop ventrikel 10. Ronchi basah dan wheezing

ix
 kanan 11. Terdapat BJ III dan IV (gallop)
11. Irama derap/ gallop atrium kanan 12. Cheynes stokes
12. Murmur
13. Tanda-tanda penyakit paru kronik
14. Hidrothorax
Menurut Ziliwu (2013), dalam menentukan diagnosa gagal jantung
kongestif menggunakan kriteria Framingham, meliputi:
a) Kriteria mayor:
1. Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea
2. Peningkatan tekanan vena jugularis
3. Ronki basah tidak nyaring
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Irama derap S3 (gallop rhythm)
7. Peningkatan tekanan vena > 16 cm H2O
8. Refluks hepatojugular
b) Kriteria minor:
1. Edema pergelangan kaki
2. Batuk malam hari
3. Dyspneu d’effort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
7. Takikardia (> 120x/ menit)
c) Kriteria mayor atau minor:
Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 5 hari setelah terapi dengan ditemukan 2
kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah kriteria minor yang ditemukan
pada saat bersamaan.

1.8 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Kadavi (2017), berikut merupakan pemeriksaan penunjang gagal
jantung:
1. Radiologi

x
 Pada gambar rontgent torak posisi anterior posterior terlihat pembesaran
jantung kekiri,elongasi aorta pada hipertensi yang kronis dan tanda-tanda
bendungan pembuluh paru stadium payah jantung hipertensi
2. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah rutin yang diperlukan adalah hematokrit,
ureum dan kreatinin, untuk menilai ruang ginjal. Selain itu juga elektrolit untuk
melihat kemungkinan adanya kelainan hormonal aldosteron.Pemeriksaan
laboratorium urinalis juga diperlukan untuk melihat adanya kelainan pada
ginjal.
3. Elektrokardiogram
Tampak tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri dan strain
4. Ekokardiografi
Perubahan-perubahan pada jantung akibat hipertnsi yang dapat dilihat dari
ekokardiogram adalah sebagai berikut
a. Tanda-tanda hipersirkulasi pada stadium dini seperti hiperkinesis dan
hipervolemia
b. Hipertrofi yang difus/konsentrik atau yang reguler eksentrik
c. Dilatasi ventrikel yang dapat merupakan tanda-tanda payah jantung serta
tekanan akhir diastolik ventrikel kiri yang meningkat
d. Tanda-tanda iskemia seperti hipokinesis dan pada stadium lanjut adanya
dikinetik juga dapat terlihat pada ekokardiografi

1.9 Penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi

1. Penatalaksanaan farmakologi pada hipertensi antara lain:
1) Diuretik seperti tiazid, furosemid, dan spironolaktan digunakan untuk
menurunkan tekanan darah, volume darah, dan curah jantung.
2) Beta blocker seperti atenolol, dan nadolod digunakan untuk menekan
sekresi urin.
3) Kalsium antagonis seperti nifedipin, diltiazem, verapamil digunakan untuk
menghambat pengeluaran kalsium, dan dapat menyebabkan vasodilatasi.
4) ACE Inhibitor seperti captopril, isonopril, quinapril digunakan untuk
menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II.

xi
2. Penatalaksaan non farmakologi pada hipertensi diantaranya:
1) Diit rendah lemak
2) Diit rendah garam dapur (tidak lebih dari ¼-1/2 sendok the atau 6gr/hari),
soda, baking powder, natrium benzoate, monosodium glutamate.
3) Hindari makanan daging kambing, buah durian, minuman beralkohol lebih
dari 2 gelas per hari pada pria atau 1 gelas per hari pada wanita, dapat
meningkatkan tekanan darah.
4) Lakukan olahraga secara teratur sebanyak 30–60 menit/ hari, minimal 3
hari/ minggu.
5) Hentikan kebiasaan merokok (minum kopi).
6) Menjaga kestabilan BB pada penderita hipertensi dengan memperbanyak
asupan sayuran dan buah-buahan untuk menghindari diabetes dan
dislipidemia.
7) Menghindari stress dan gaya hidup yang lebih santai.
8) Pemberian O2 pada kondisi kritis dapat menggunakan rumus :
MV = VTxRR
VT= Volume Tidal, 6-8 ml/kg bb
1. Sistem aliran rendah
a) Kateter nasal: aliran 1 – 6 L/mnt, konsentrasi O2 24% – 44%.
b) Kanula nasal: aliran 1 – 6 L/mnt, konsentrasi O2 24% – 44%
c) Masker sederhana: aliran 5 – 8 L/mnt, konsentrasi O2 40 – 60%
d) Masker rebreathing: aliran 8 – 12 L/mnt, konsentrasi O2 60 –
80%
e) Masker non rebreathing: aliran 8 – 12 L/mnt, konsentrasi O2
mencapai 99%
2. Sistem aliran tinggi, contoh: masker ventury, aliran udara 4–14 L/mnt
dengan konsentrasi 30 – 5

xii
 Peningkatan Tekanan Darah

Kontraktilitas jantung meningkat

Hipertrofi ventrikekl kiri

Struk volume menrun

Penurunan cardiak output

1.10 Clinical Pathway

iskemia

Jantung tidak mampu berkontraksi

13
 BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
A. Pengkajian Umum
1. Identitas klien meliputi: nama, umur (kelompok umur yang beresiko antara
lain : kelompok umur setelah usia remaja (sering pada usia 30 tahun
keatas)), jenis kelamin, status pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku,
tanggal dan jam MRS, nomor registrasi dan diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Keluhan penderita hipertensi seperti sakit kepala disertai rasa berat
ditengkuk, sakit kepala berdenyut, dan sesak nafas
3. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien mengeluh sesak nafas, terjadi peningkatan tekanan darah, batuk dahak
kadang darah, sakit kepala, kelelahan, muntah, pandangan menjadi kabur
karena adanya kerusakan pada mata, otak, jantung dan ginjal. Kadang juga
dapat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma
4. Riwayat penyakit
Adanya riwayat hipertensi, penggunaan diuretik, riwayat merokok, penyakit
ginjal, obesitas, hiperkolesterol, konsumsi alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi diri.
5. Riwayat penyakit keluarga
Terdapat anggota keluarga yang mengalami hipertensi dapat meningkatkan
resiko terjadinya hipertensi
6. Riwayat psiko, sosio
Psiko: Kegelisahan, emosi labil, kecemasan terhadap penyakit
ketergantungan dan kepedihan
Sosio : Sulit berinteraksi karena emosi labil dan marah
B. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas/istirahat
Gejala berupa kelemahan, letih, sesak nafas, nyeri kepala. aktifitas yang
berlebihan menyebabkan frekuensi jantung meningkat, perubahan irama
jantung, takipnea, dan sulit tidur karena mengalami nyeri kepala

14
 2. Sirkulasi
Gejala berupa riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner, penyakit
serebrovaskuler. Tanda berupa kenaikan TD, takikardi, bunyi jantung
murmur, perubahan warna kulit, suhu dingin.
3. Eliminasi
Gejala berupa gangguan pada ginjal saat ini maupun yang lalu
menyebabkan konstipasi dan retensi
4. Makanan dan cairan
Makanan yang disukai berupa makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol,
alkohol, rokok, dan riwayat penggunaan diuretik menyebabkan mual
muntah, perubahan berat badan, edema, dan peningkatan jvp (tekanan vena
jugularis).
5. Neurosensori
Gejalanya berupa keluhan pusing dan pening, sakit kepala, gangguan
penglihatan, epistaksis (perdarahan hidung). Tandanya berupa perubahan
proses pikir atau ingatan memori, pola nafas, dan perubahan retinal optik.
6. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala berupa nyeri kepala pada bagian tengkuk, sakit kepala berat, dan
nyeri abdomen.
7. Pernafasan
Gejala berupa dispneu pada saat melakukan aktivitas, takipnea, riwayat
merokok. Tandanya berupa penggunaan bantuan alat pernafasan, bunyi
nafas tambahan (ronkhi, mengi), dan sianosis.
B. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum    :  lemah
2) TTV:
Tekanan Darah    :   tinggi (Normal : 120/80mmHg)
Pernafasan (RR)  :  abnormal >20 x / menit (Normal : 16-20x/menit)
Denyut nadi (HR): bradikardi > 100 x/menit (Normal : 60-100x/menit)
Suhu tubuh          :   kadang normal atau tinggi (Normal: 36 ˚C)
3) Kesadaran           :   Compos Mentis GCS 456
4) Pemeriksaan fisik per system

15
Berdasarkan sistem – sistem tubuh:
a) B1 (Breathing)
1. Inspeksi
Pada klien hipertensi terlihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi
pernafasan. Inspeksi terutama untuk melihat postur bentuk dan
kesimetrisan, adanya peningkatan diameter anteroposterior, retraksi
otot-otot interkostalis, sifat dan irama pernafasan dan frekuensi
pernafsan.
2. Palpasi
Pada palpasi biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil fremitus
normal.Namun, terdapat juga pada pasien asma taktil fremitus
menurun disisi yang sakit.
3. Perkusi
Retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak ada
benjolan pada dada.
4. Auskultasi
Bunyi nafas tambahan utama terdengar suara sonor pada dada sebelah
kiri dan kanan, tidak ada wheezing.
b) B2 (Blood)
Perawat perlu memonotori dampak hipertensi pada status kardiovaskuler
meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi,tekanan darah, dan CRT.
c) B3 (Brain)
Pada saat inspeksi,tingkat kesadarn perlu dikaji. Di samping itu,
diperlukan pemeriksaan GCS untuk menentukan tingkat kesadaran klien
apakah compos mentis,somnolen, atau koma.
d) B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine perlu dilakukan karena berkaitan
dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonotor ada
tidaknya oligouria, karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok.
e) B5 (Bowel)
Pengkaji tentang status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan
kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya. Pada klien dengan

16
 hipertensi,sangat potensial terjadi kekurangan pemenuhan kebutuhan
nutrisi,hal ini karena sering mengalami mual dan pusing sehingga sulit
makan, laju metabolisme, serta kecemasan yang dialami klien.
f) B6 (Bone)
Pada integumen perlu dikaji adanya permukaan yang kasar, kering,
kelainan pigmentasi, turgor kulit, kelembapan, mengelupas atau bersisik,
pendarahan, pruritus, eksim, dan adanya bekas atau tanda urtikaria atau
dermatitis. Pada rambut, dikaji warna rambut, kelembapan, dan kusam.
Perlu dikaji pula tentang bagaimana tidur dan istirahat klien yang
meliputi berapa lama waktunya.
5) Pemeriksaan fisik
Kepala : Mata anemis, penglihatan berkurang, odem pupil
Leher : Sering di dapat bendungan vena jugularis
Dada : Gangguan irama dan otot gerak pernafasan, bunyi jantung galop,
bising abdomen meningkat
2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan berhubungan dengan penurunan suplai
O2
2. Nyeri akut berhubungan dengan bendungan sistemik
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan difusi O2akibat
edema paru
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hepatomegali, splenomegali
5. Kelebihan volume cairan vaskulerberhubungan dengan retensi Na dan H2O
6. Fatigue berhubungan dengan metabolisme anaerob

17
 2.3 Rencana tindakan keperawatan
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Perfusi NOC: NIC:
Jaringan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Circulation Status
dengan penurunan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji secara komprehensif sirkukasi
saturasi O2 (NANDA: pasien menunjukkan keefektifan 1. Men
perifer (nadi perifer, edema, kapillary
237) jalan nafas dibuktikan dengan getahui tanda-tanda gangguan
DS: kriteria hasil : refill, warna dan temperatur
perifer
Klien sesak nafas a. Tekanan darah sistolik dbn ekstremitas)
DO: 2. Men
b. Tekanan darah diastolik dbn 2. Evaluasi nadi perifer dan edema
- Nadi lemah getahui tanda-tanda gangguan
c. Kekuatan nadi dbn 3. Inpseksi kulit adanya luka
- Perubahann perifer
d. Rata-rata tekanan darah dbn 4. Kaji tingkat nyeri
karakteristik kulit 3. Agar
e. Nadi dbn 5. Elevasi anggota badan 20 derajat atau
(misal: warna, luka ditangani darin infeksi
f. Tekanan vena sentral dbn lebih tinggi dari jantung untuk
elastisitas, kelembapan karena beresiko mengalami delay
g. Tidak ada bunyi hipo jantung meningkatkan venous return
rambut, kuku, sensasi, healing
abnormal 6. Ubah posisi klien minimal setiap 2
temperatur) 4. Men
h. Tidak ada angina jam sekali
- CRT > 3 detik getahui tingkat nyeri klien
i. AGD dbn 7. Monitor status cairan masuk dan
- Penurunan tekanan 5. Meni
j. Kesimbangan intake dan output keluar
darah pada ekstremitas ngkatkan venous return
24 jam 8. Gunakan therapeutic bed
- Edema 6. Mem
k. Perfusi jaringan perifer 9. Dorong latihan ROM selama bedrest
- Nyeri ekstremitas inimalkan dekubitus
l. Kekuatan pulsasi perifer 10. Dorong pasien latihan sesuai
- Parastesia 7. Men
m. Tidak ada pelebaran vena kemampuan
- Keterlambatan gontrol volume yang masuk ke
n. Tidak ada distensi vena 11. Jaga keadekuatan hidrasi untuk
penyembuhan luka

18
 jugularis mencegah peningkatan viskositas dalam jantung dan paru
o. Tidak ada edema perifer darah 8. Mem
p. Tidak ada asites 12. Kolaborasi pemberian antiplatelet atau udahkan mengatur posisi klien
q. Pengisian kapiler antikoagulan 9. Mem
r. Warna kulit normal 13. Monitor laboratorium Hb, Hematokrit inimalkan kelemahan ekstremitas
s. Kekuatan fungsi otot pasca bedrest
Fluid Management
t. Kekuatan kulit 10.
u. Suhu kulit hangat 1. Catat intake dan output cairan Meminimalkan kelemahan
v. Tidak ada nyeri ekstremitas 2. Monitor status hidrasi ekstremitas pasca bedrest
3. Monitor tanda-tanda vital 11. menc
4. Monitor status nutrisi egah peningkatan viskositas darah
12. menc
egah koagulasi darah
13. mem
antau keadaan darah

1.
2.
3.
4.

19
3 Gangguan Pertukaran NOC: NIC :
Gas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk 1. Memaksimalkan

penurunan difusi O2 keperawatan selama 1 x 24 memaksimalkan ventilasi ventilasi

(NANDA: 204) jamGangguan pertukaran pasien 2. Pasang mayo bila perlu

1. DS: 2. Membuka jalan nafas
teratasi dengan kriteria hasi: 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
a. sakit kepala ketika 3. Membantu
- Mendemonstrasikan 4. Keluarkan sekret dengan batuk
bangun mengeluarkan sekret
peningkatan ventilasi dan atau suction
b. Dyspnoe 4. Membantu
oksigenasi yang adekuat 5. Auskultasi suara nafas, catat mengeluarkan sekret
c. Gangguan penglihatan
- Memelihara kebersihan paru adanya suara tambahan
2. DO:
paru dan bebas dari tanda 6. Berikan bronkodilator ; 5. Mnengetahui
a. Penurunan CO2
b. Takikardi
tanda distress pernafasan 7. Barikan pelembab udara keadaan paru-paru

c. Hiperkapnia - Mendemonstrasikan batuk 8. Atur intake untuk cairan

6. Membuka jalan nafas
d. Keletihan efektif dan suara nafas yang mengoptimalkan keseimbangan.
melebarkan bronkus
e. Iritabilitas bersih, tidak ada sianosis dan 9. Monitor respirasi dan status O2
7. Melembapkan
f. Hypoxia dyspneu (mampu 10. Catat pergerakan dada,amati
saluran napas
g. kebingungan mengeluarkan sputum, kesimetrisan, penggunaan otot
8. mengoptimalkan
h. sianosis mampu bernafas dengan tambahan, retraksi otot keseimbangan
i. warna kulit abnormal
mudah, tidak ada pursed lips) supraclavicular dan intercostal 9. memantau respirasi
(pucat, kehitaman)
- Tanda tanda vital dalam 11. Monitor suara nafas, seperti dan status O2

20
 j. Hipoksemia rentang normal dengkur 10. melihat respon non
k. hiperkarbia - AGD dalam batas normal 12. Monitor pola nafas : bradipena, verbal
l. AGD abnormal - Status neurologis dalam takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
m. pH arteri abnormal
batas normal cheyne stokes, biot
3. frekuensi dan
13. Auskultasi suara nafas, catat area 11. memantau adanya
kedalaman nafas obstruksi jalan nafas jatuhnya
penurunan / tidak adanya ventilasi
abnormal napas
dan suara tambahan
12. mengetahui frekuensi
14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
nafas
ststus mental
15. Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
13. mengetahui suara
16. Jelaskan pada pasien dan keluarga nafas
tentang persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi) 14. mengetahui keadaan
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, fisiologis paru-paru tanda-tanda
irama dan denyut jantung adanya perubahan
15. tanda-tanda
kekurangan O2 jaringan
16. mengurangi
kecemasan pada keluarga

21
 17. mengetahui keadaan
jantung
2. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC:
dengan bendungan Setelah dilakukan tinfakan Pain Management
sistemik keperawatan selama 2 x 24 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui gambaran klinis
nyeri yang dirasakan
DS: jamPasien tidak mengalami komprehensif termasuk lokasi,
- Laporan secara nyeri, dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
verbal a. Mampu kualitas dan faktor presipitasi
2. Memvalidasi ketidaknyamanan
DO: mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
klien melalui subjektif dan
- Posisi untuk penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan objektif
menahan nyeri menggunakan tehnik 3. Dukungan untuk kesembuhan
- Tingkah laku nonfarmakologi untuk 3. Bantu pasien dan keluarga untuk klien
berhati-hati mengurangi nyeri, mencari mencari dan menemukan dukungan 4. Memberikan kenyamanan klien
- Gangguan tidur bantuan) 4. Kontrol lingkungan yang dapat agar tidak fokus pada nyeri
(mata sayu, tampak b. Melaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu
capek, sulit atau bahwa nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan 5. Menghindari timbulnya nyeri
6. Untuk menentukan intervensi
gerakan kacau, dengan menggunakan kebisingan
7. Memberikan kenyamanan klien
menyeringai) manajemen nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
agar tidak fokus pada nyeri
- Terfokus pada c. Mampu 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
diri sendiri mengenali nyeri (skala, 7. Ajarkan tentang teknik non
8. Bantuan farmakologis dasar

22
- Fokus menyempit intensitas, frekuensi dan farmakologi: napas dada, relaksasi,
9. Mengurangi timbulnya nyeri
(penurunan persepsi tanda nyeri) distraksi, kompres hangat/ dingin
10. Meningkatkan koping diri klien
waktu, kerusakan d. Menyatakan 8. Berikan analgetik untuk
proses berpikir, rasa nyaman setelah nyeri mengurangi nyeri: ……...
penurunan interaksi berkurang 9. Tingkatkan istirahat
dengan orang dan e. Tanda vital 10. Berikan informasi tentang nyeri
lingkungan) dalam rentang normal seperti penyebab nyeri, berapa
- Tingkah laku f. Tidak lama nyeri akan berkurang dan
distraksi, contoh : mengalami gangguan tidur antisipasi ketidaknyamanan dari
jalan-jalan, menemui prosedur
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan

23
 autonomic dalam
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
6. Fatigue berhubungan NOC : NIC :
dengan metabolisme Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya pembatasan 1. Mengurangi
anaerob keperawatan selama 8 x 24 jam klien dalam melakukan aktivitas pengeluaran energi yang tidak

DS: bertoleransi terhadap aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang perlu

menyebabkan kelelahan 2. Mengurangi

- Melaporkan dengan
penyebab kelelahan
secara verbal Kriteria Hasil : 3. Monitor nutrisi dan sumber
3. Meningkatkan energi
adanya kelelahan a. Berpartisipasi energi yang adekuat

24
 atau kelemahan. dalam aktivitas fisik tanpa 4. Monitor pasien akan adanya dengan cara meningkatkan nutrisi
- Adanya dyspneu disertai peningkatan tekanan kelelahan fisik dan emosi secara 4. Monitor respon

atau darah, nadi dan RR berlebihan kardivaskuler terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas,
ketidaknyamanan b. Mampu 5. Monitor respon kardivaskuler
diaporesis, pucat, perubahan
saat beraktivitas. melakukan aktivitas sehari terhadap aktivitas (takikardi,
hemodinamik)
DO : hari (ADLs) secara mandiri disritmia, sesak nafas, diaporesis,
5. Monitor pola tidur
- Respon c. Keseimbangan pucat, perubahan hemodinamik)
dan lamanya tidur/istirahat pasien
abnormal dari aktivitas dan istirahat 6. Monitor pola tidur dan lamanya 6. Kolaborasikan
tekanan darah atau tidur/istirahat pasien dengan Tenaga Rehabilitasi
nadi terhadap 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Medik dalam merencanakan
aktifitas Rehabilitasi Medik dalam progran terapi yang tepat.
- Perubahan merencanakan progran terapi yang 7. Bantu klien untuk
tepat. mengidentifikasi aktivitas yang
ECG : aritmia,
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi mampu dilakukan
iskemia
aktivitas yang mampu dilakukan 8. Bantu untuk memilih
9. Bantu untuk memilih aktivitas aktivitas konsisten yang sesuai
konsisten yang sesuai dengan dengan kemampuan fisik,
kemampuan fisik, psikologi dan psikologi dan sosial
sosial 9. Bantu untuk
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang mendapatkan sumber yang

25
 diperlukan untuk aktivitas yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat 10. Bantu untuk
bantuan aktivitas seperti kursi roda, mendpatkan alat bantuan aktivitas
krek seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi 11. untuk
aktivitas yang disukai mengidentifikasi aktivitas yang
13. Bantu klien untuk membuat jadwal disukai
latihan diwaktu luang 12. Bantu klien untuk
14. Bantu pasien/keluarga untuk membuat jadwal latihan diwaktu
mengidentifikasi kekurangan dalam luang
beraktivitas 13. Bantu
15. Sediakan penguatan positif bagi pasien/keluarga untuk
yang aktif beraktivitas mengidentifikasi kekurangan
16. Bantu pasien untuk mengembangkan dalam beraktivitas
motivasi diri dan penguatan 14. Sediakan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial positif bagi yang aktif
dan spiritual beraktivitas
15. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
16. Monitor respon fisik,

26
emosi, sosial dan spiritual

27
2.4 Discharge Planning
1. Minum obat secara teratur sesuai dengan petunjuk yang sudah dianjurkan serta
memperhatikan 5 benar yaitu :
a. Benar nama (orang yang akan minum obat sesuai dengan yang tertera di
obat)
b. Benar dosis (dosis yang akan diminum sesuai dengan dosis yang
dianjurkan)
c. Benar waktu (waktu pemberian obat sesuai dengan waktu yang dianjurkan)
d. Benar cara masuk (cara minum obat susuai dengan yang dianjurkan)
e. Benar obat (obat yang akan diminum sesuai dengan yang dianjurkan)
2. Rajin mengontrolkan kesehatan pasien kepada tenaga kesehatan (Rumah Sakit,
Puskesmas) setiap kali obat habis.
3. Lakukan aktivitas secara bertahap seperti mandi dengan seka kemudian jika
sudah cukup mampu/kuat baru mandi di kamar mandi.
4. Hiduplah dengan pola hidup sehat :
a. Makan makanan empat sehat lima sempurna tetapi yang mengandung
rendah garam dan rendah kolesterol serta perbanyak makan buah dan
sayuran.
b. Rajin berolah raga setiap hari, minimal jalan sehat selama 30 menit sehari
c. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan yang ideal (cegah
kegemukan)
d. Usahakan tidur nyenyak minimal 6 jam sehari agar meredam stress. Atau
usahakan tidur semu (tiduran, tidak bergerak, pejamkan mata, usahakan
melepas semua masalah)
e. Meninggalkan kebiasaan lama yang buruk, seperti : merokok, minum-
minuman keras, terlalu banyak pikiran/stress, makan makanan yang asin,
minum kopi, dll

28
29
 DAFTAR PUSTAKA

Arief, Mansjoer. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

Bulechek, M. Gloria, dkk. 2016. Nursing Intervensin Classification (NIC). Edisi
Keenam. Jakarta: Mocomedia.
Kadavi, M. 2017. Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Hipertensi
Heart Failure di Ruang ICCU RSUD Kabupaten Sidoarjo. Diakses dari
[08:44, 1/19/2018] +62 822-3362-5400:
https://www.scribd.com/mobile/document/359294238/HHF. [Sitasi 28
Januari 2019].
Keliat, B. Anna, dkk. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifiasi 2015-
2017. Edisi Kesepuluh. Jakarta: EGC.
Khalilullah,S. A. 2011. Mekanisme Gagal Jantung Pada Hipertensi Kronis. Aceh:
Universitas Syiah uala Banda Aceh.
Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi
Kelima. Jakarta: Mocomedia.
Nurwulandari. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Ny. K Dengan Hipertensi di
Ruang Dahlia Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto. Diakses dari
https://www.slideshare.net/rezkhadanang/askep-hipertensi-30252300.
[Sitasi 28 Januari 2019].
PAPDI. 2000. Congestif Hearth Failure (New York Heart Association (NYHA)).
Jakarta. Hal 195-197.
PAPDI. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI : Hipertensi
Esensial. Jakarta : Interna Publishing. Hal. 599-603.
Prince, Sylvia A, et al. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Tarwoto. 2009. Anatomi Fisiologi Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan.
Jakarta: Transinfomedia
Ziliwu, H.J. 2013. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Jantung (Health
Failure/ Decompensatio Cordis). Jurnal diterbitkan: Jakarta.

30