ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN MASALAH ENDOKRIN

ATAU METABOLIC
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Gerontik
Dosen Pengampu : Ns. Sonhaji, M.Kep

DI SUSUN OLEH
1. ENDANG FITRIANI ARIFIN (1803001)
2. APRILIA INOVITA WIJAYANTI (1803015)
3. NI LUH DINDA COENERLLA (1803063)
4. SITI NUR AZIZAH (1803093)
5. SYARIATUL AZIZAH (1803097)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS
A. DEFINISI
Diabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis
terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, ditandai dengan tingginya keadaan
glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau
merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan
gangguang metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan
kurangnya sekresu insulin secara absolut/ relatif dan atau adanya gangguan
fungsi insulin.
Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan
Suddarth, 2002).
Diabetes melitus merupakan penyakit sistemis, kronis dan
multifaktoral yang dicirikan dengan hiperglikemia dan hipoglikemia. (Mary,
2009)
B. ETIOLOGI
Beberapa ahli berpendapat bahwa dengan bertambahnya umur,
intoleransi terhadap glukosa juga meningkat, jadi untuk golongan usia lanjut
diperlukan batas glukosa darah yang lebih tinggi daripada orang dewasa non
usia lanjut.
Pada NIDDM, intoleransi glukosa pada lansia berkaitan dengan
obesitas, aktivitas fisik yang berkurang, kurang massa otot, penyakit penyerta,
penggunaan obat-obatan, disamping karena pada lansia terjadi penurunan
sekresi insulin dan insulin resisten. Lebih dari 50% lansia diatas 60 tahun yang
tanpa keluhan, ditemukan hasil Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang
abnormal. Intoleransi glukosa ini masih dapat dikatakan sebagai diabetes. Pada
usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan insulin terutama pada post
reseptor.
Pada lansia cenderung terjadi peningkatan berat badan, bukan karena
mengkonsumsi kalori berlebih namun karena perubahan rasio lemak-otot dan
 penurunan laju metabolisme basal. Hal ini dapat menjadi faktor predisposisi
terjadinya diabetes melitus. Penyebab diabetes melitus pada lansia secara
umum dapat digolongkan ke dalam dua besar :
1. Proses menua/ kemunduran (Penurunan sensitifitas indra pengecap,
penurunan fungsi pankreas, dan penurunan kualitas insulin sehingga
insulin tidak berfungsi dengan baik)
2. Gaya hidup (life style) yang jelek (banyak makan, jarang olahraga,
minum alkohol, dll)
Keberadaan penyakit lain, sering menderita stress juga dapat menjadi
penyebab terjadinya diabetes melitus.
Selain itu perubahan fungsi fisik yang menyebabkan keletihan dapat
menutupi tanda dan gejala diabetes dan menghalangi lansia untuk mencari
bantuan medis. Keletihan, perlu bangun pada malam hari untuk buang air kecil,
dan infeksi yang sering merupakan indikator diabetes yang mungkin tidak
diperhatikan lansia dan anggota keluarganya karena mereka percaya bahwa hal
tersebut adalah bagian dari proses penuaan itu sediri.
C. KLASIFIKASI
1. Diabetes melitus tipe I
Destruksi sel beta, umunya menjurus ke difisiensi insulin absolut
baik melalui proses imunologik maupun idiopatik. Karakteristik
Diabetes Melitus tipe I :
a. Mudah terjadi ketoasidosis
b. Pengobatan harus dengan insulin
c. Onset akut
d. Biasanya kurus
e. Biasanya terjadi pada umur yang masih muda
f. Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR-4
g. Didapatkan antibodi sel islet
h. 10%-nya ada riwayat diabetes pada keluarga
 2. Diabetes melitus tipe II
Bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi
insulin bersama resistensi insulin. Karakteristik DM tipe II :
a. Sukar terjadi ketoasidosis
b. Pwngobatan tidak harus dengan insulin
c. Onset lambat
d. Gemuk atau tidak gemuk
e. Biasanya terjadi pada umur >45 tahun
f. Tidak berhubungan dengan HLA
g. Tidak ada antibosi sel islet
h. 30%-nya ada riwayat diabetes pada keluarga
i. Kurang lebih 100% kembar identik terkena
D. MANIFESTASI KLINIS
Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagis pada
lansia umumnya tidak ada. Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda
disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nonturia
disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada
pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat
terhadap dehidrasi. Karena itu terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium
lanjut. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat
komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf.
Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses
menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai
kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah
adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai
serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar
sembuh dengan pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada lanjut usia yang
sering ditemukan adalah :
a. Katarak
 b. Glaukoma
c. Retinopati
d. Gatal seluruh tubuh
e. Pruritus Vulvae
f. Infeksi bakteri kulit
g. Infeksi jamur di kulit
h. Dermatopati
i. Neuropati perifer
j. Neuropati viseral
k. Aminotropi
l. Ulkus Neurotropik
m. Penyakit ginjal
n. Penyakit pembuluh darah perifer
o. Penyakit koroner
p. Penyakit pembuluh darah otak
q. Hipertensi
E. PATOFISIOLOGI
Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting yaitu
memasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar.
Insulin adalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas.
Bila insulin tidak ada makan glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat
glukosa akan tetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar glukosa di
dalam darah meningkat.
Pada diabetes melitus tipe I terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang
merupakan predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas. Respon
autoimun dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulai langerhans
dan terhadap insulin itu sendiri.
Pada diabetes tipe II yang sering terjadi pada lansia, jumlah insulin
normal tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang
 kurang sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa dalam
darah menjadi meningkat.
F. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi diabetes melitus adalah mencoba menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi
komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes
adalah mencapai kadar glukosa darah normal
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
Suatu perencanaan makanan yang terdiri dari 10% lemak, 15%
protein, 75% karbohidrat kompleks direkomendasikan untuk mencegah
diabetes. Kandungan rendah lemak dalam diet ini tidak hanya
mencegah arterosklerosis, tetapi juga meningkatkan aktivitas reseptor
insulin.
2. Latihan
Latihan juga diperlukan untuk membantu mencegah diabetes.
Pemeriksaan sebelum latihan sebaiknya dilakukan untuk memastikan
bahwa klien lansia secara fisik mampu mengikuti program latihan
kebugaran. Pengkajian pada tingkat aktivitas klien yang terbaru dan
pilihan gaya hidup dapat membantu menentukan jenis latihan yang
mungkin paling berhasil. Berjalan atau berenang, dua aktivias dengan
dampak rendah, merupakan permulaan yang sangat baik untuk para
pemula.
Untuk lansia dengan NIDDM, olahraga dapat secraa langsung
meningkatkan fungsi fisiologis dengan mengurangi kadar glukosa
darah, meningkatkan stamina dan kesejahteraan emosional, dan
meningkatkan sirkulasi, serta membantu menurunkan berat badan.
3. Pemantauan
Pada pasien dengan diabetes, kadar glukosa darah harus selalu
diperiksa secara rutin. Selai itu, perubahan berat badan lansia juga harus
 dipantau untuk mengetahui terjadinya obesitas yang dapat
meningkatkan resiko DM pada lansia.
4. Terapi (jika diperlukan)
Sulfoniluria adalah kelompok obat yang paling sering diresepkan
dan efektif hanya untuk penanganan NIDDM. Pemberian insulin juga
dapat dilakukan untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam
parameter yang telah ditentukan untuk membatasi komplikasi penyakit
yang membahayakan.
5. Pendidikan
a. Diet yang harus dikonsumsi
b. Latihan
c. Penggunaan insulin
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kriretia diagnostik WHO untuk diabetes melitus pada sedikitnya 2
kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma swaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gram karbohidrat (2 jam post prandial (pp) >200
mg/dl
H. KOMPLIKASI DIABETES MELITUS
Komplikasi diabetes melitus diklasifikasikan menjadi akut dan
kronis. Yang termasuk dalam komplikasi akut adalah hipoglikemia, diabetes
ketoasidosis (DKA), dan hyperglycemic hyperosmolar nonketocic coma
(HHNC). Yang termasuk dalam komplikasi kronis adalah retinopati diabetic,
nefropati diabetic, neuropati, dislipidemia, dan hipertensi.
1. Komplikasi akut
a. Diabetes ketoasidosis
 Adalah akibat yang berasal dari deficit insulin yang berat pada
jaringan adipose, otot skeletal, dan hepar. Jaringan tersebut
termasuk sangat sensitive terhadap kekurangan insulin. DKA
dapat dicetuskan oleh infeksi (penyakit).
2. Komplikasi kronis
a. Retinopati diabetic
Lesi paling awal yang timbul adalah mikroaneurism pada
pembuluh retina. Terdapat pula bagian iskemik, yaitu retina
akibat berkurangnya aliran darah retina. Respon terhadap
iskemik retina ini adalah pembentukan pembuluh darah baru,
tetapi pembuluh darah tersebut sangat rapuh sehingga mudah
pecah dan dapat mengakibatkan perdarahan vitreous.
Perdarahan ini mengakibatkan ablasio retina atau berulang yang
mengakibatkan kebutaan permanen.
b. Nefropati diabetic
Lesi renal yang klas dari nefropati diabetic adalah
glomerulosklerosis yang nodular yang tersebar dikesua ginjal
yang disebut sindrom Kommelstiel-Wilson. Glomerulosklerosis
nodular dikaitkan dengan proteinuria, edema, dan hipertensi.
Lesi sindrom Kommelstiel-Wilson ditemukan hanya pada DM.
c. Neuropati
Neuropati diabetic terjadi pada 60-70% individu DM.
Neuropati diabetic yang paling sering ditemukan adalah
neuropati perifer dan autonomic.
d. Displidemia
50% individu dengan DM mengalami displidemia

e. Hipertensi
Hipertensi pada lansia dengan DM tipe I menunjukkan
penyakit ginjal, mikroalbuminuria, atau proteinuria. Pada pasien
dengan DM tipe II, hipertensi bisa menjadi hipertensi esensial.
 Hipertensi harus secepat mungkin diketahui dan ditangani
karena bisa memperberat retinopati, nepropati, dan penyakit
makrovaskuler.
f. Kaki diabetic
Ada tiga faktor yang berperan dalam kaki diabetic yaitu
neuropati, iskemia, dan sepsis. Biasanya amputasi harus
dilakukan. Hilangnya sensori pada kaki mengakibatkan trauma
dan potensial untuk ulkus.
Perubahan mikrovaskuler dan makrovaskuler dapat
mengakibatkan iskemia jaringan dan sepsis. Neuropati, iskemia,
dan sepsis bisa menyebabkan gangrene dan amputasi
g. Hipoglikemia
Adlaah keadaan kadar glukosa darah dibawah 60 mg/dl,
yang merupakan komplikasi potensial terapi insulin atau obat
hipoglikemik oral. Penyebab hipoglikemia pada pasien sedang
menerima pengobatan insulin eksogen atau hipoglikemil oral.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 63 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Status Pernikahan : menikah
Agama : islam
Alamat : Jl. Sumogawe No. 9 Getasan
Pekerjaan : petani
Dx. Medis : Diabetes Mellitus
No RM : 04102021

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. J
Usia : 35 thn
Alamat : Jl. Sumogawe N0. 9 Getasan
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan pasien : anak usila

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan kakinya terasa lemas tidak bisa digerakkan
3. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 7 hari sebelum masuk rumah sakit kaki
kanannya terluka, diperiksakan ke puskesmas tetapi tidak sembuh –
sembuh, kemudian puskesmas merujuk untuk dibawa ke RS, pasien
mengatakan kurang lebih 3 hari kakinya kena pisau, kakinya terasa lemas
tidak bisa digerakkan. Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas, semua
aktifitas dibantu oleh keluarga.
 Dari hasil pemeriksaan dan pengkajian awal didapatkan data:
TTV : TD : 130/90 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 38oC
BB sebelum sakit: 50 kg
BB selama sakit: 45 kg
Hasil lab GDS: 324 mg/dL
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mengetahui jika dirinya menderita penyakit diabetes
mellitus sejak 2 tahun yang lalu dan klien kadang suka mengkonsumsi
makanan yang manis serta gorengan.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Istri klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota
keluarga terdahulu, namun anak-anak klien belum ada yang menderita
penyakit DM maupun kolesterol tinggi.
D. Genogram

Keterangan :
Blok hitam : Meninggal
Blok biru : Tinggal 1 rumah
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
4. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit klien tidak bisa menjaga pola makannya.
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal penting. Jika ada keluarga
yang sakit maka akan segera dibawa ke rumah sakit atau puskesmas
terdekat. Selama sakit, klien merasa cemas akan penyakitnya. Klien
mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya.
B. Pola Nurtisi –Metabolik

1. Pengkajian nutrisi (ABCD)

A (Antopometri) : BB : 45 Kg, TB : 169 Cm
B (Biomecanical) :
Tanggal pemeriksaan : 1 oktober 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket

Hb 13,7 L : 13-18/ g / dl Normal
P : 11-16.5
Glukosa Puasa 180 < 126 mg/dl Tidak
normal
Glukosa 2 JPP 235 <200 mg/dl Tidak
normal

C(Clinical) : klien tampak lemah dan terbaring dikasur, conjugtiva

tidak anemis.

2. Pengkajian pola nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x1 hari 3x1 hari
Jenis Nasi, lauk, sayur nasi, lauk, sayur
Porsi Habis ¾ porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada
D (Diet) : Pasien makan 3xsehari dengan makanan nasi, sayur,
lauk, buah. Makanan tidak dihabiskan ¾ porsi
 C. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Coklat Coklat
Penggunaan
Tidak ada Tidak ada
pencahar (laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6x /hari 5x / hari
Jumlah urine Lebih kurang 800 Lebih kurang 600
cc/hari cc/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Normal Normal
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman : 800 a. Urine : 600 cc Intake : 2.450 cc
cc/hari b. Feses : 900 cc
b. Makanan : 150 cc c. Muntah : - Output : 2.355 cc
c. Cairan IV : 1500 d. IWL selama 24
cc/hari jam : 15 x 57
kg = 855 cc
Total : 2.450 cc Total : 2. 355 cc Balance : 95 cc

D. Pola Latihan-Aktivitas
Penilaian Aktifitas
INDEKS KATZ
NO Macam ADL SKORE
0 1 2 3 4
1 Makan v
2 Kontinen ( BAB/BAK ) v
3 Berpindah v
4 Mandi v
5 Ke kamar kecil v
6 Berpakaian v

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dengan alat bantu
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu orang lain dan alat
5 : Semua dengan bantuan
Indeks KATZ
Klien Tn.A termasuk dalam kategori ketergantungan sebagian dalam kontinensia
(BAB dan BAK), mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat Jatuh Ya 25 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis Ya 15
Tidak 0 0
medis)
Alat bantu Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat/alat penopang 15 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah
 baring
Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan 0 0
diri sendiri
Total 70

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24
Interpretasi : tn. A saat di lakukan pemeriksaan skala jatuh morse
memperoleh skor 70 dalam kategori memiliki risiko tinggi

E. Pola Kognitif Perseptual

a. Status mental : Sebelum dan selama sakit pasien dapat
berkomunikasi dengan baik, tidak ada gangguan status mental
b. Kemampuan penginderaan :
Kemampuan penginderaan berfungsi dengan baik
c. Pengkajian nyeri
Paliatif/provoktaif : Nyeri saat menggerakkan kaki
kanan yang terluka karna terkena pisau
Quality : Seperti ditusuk
Region : Kaki kanan
Severity : Skala 6
Time : Ketika bergerak/ tersentuh
 Pengkajian Fungsi Kongnitif (SPMSQ)

No Pertanyaan Benar Salah Ket.

.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien menjawab tanggal 1
oktober 2021
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab hari ini
hari jumat
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini adalah
rumah sakit
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab semarang
5. Berapa umur anda? √ Klien menjawab 63 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien menjawab 1958
tahun lahir)?
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab Jokowi
sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab SBY
sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab Ngatmi
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-3 = 17
pengurangan 3 dari setiap 17 -3 = 13
angka baru, semua secara
menurun berurutan.
Jumlah 9 1

Keterangan :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn.A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Tn.A
menjawab 9 pertanyaan dengan benar dan menjawab 1 pertanyaan dengan
 salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Tn. A termasuk dalam
kategori fungsi intelektual utuh.
F. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 2 jam Tidak tidur siang
Jumlah tidur malam 8 jam 5 jam
Penggunaan obat
Tidak ada Tidak ada
tidur
Gangguan tidur Tidak Ya
Peraasaan waktu
Segar Tidak segar
bangun
Kebiasaan sebelum
Mengaji -
tidur

Skala Norton
SKOR NORTON
Aspek yang dikaji Score
Kondisi fisik umum 4
Baik
Kesadaran 4
Composmentis
Aktivitas 3
Ambulan dengan bantuan
Mobilitas 3
Sedikit terbatas
Inkontinensia 2
Sering inkontinensia urine

Kategori Skor :

a. 16-20 : Kecil sekali/tak terjadi

b. 12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
c. <12 : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi :
 Klien Tn.A saat dilakukan pemeriksaan dengan skala Norton, Tn.A
memperoleh total skor 16 yang berarti Tn.A dalam kategori resiko
dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

G. Pola Konsep Diri-persepsi Diri

a. Gambaran diri/ citra tubuh : klien merasa tidak sempurna
karena harus bergantung pada bantuan orang lain dalam
menjalani aktivitas sehari hari.
b. Ideal diri : klien merasa marah karena tidak lagi bisa mandiri
dan aktif.
c. Harga diri : klien merasa malu dan rendah diri ketika harus
meminta bantuan keluarga dalam beraktivitas.
d. Peran diri : tidak ada masalah
e. Identitas diri : tidak ada masalah.
H. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarganya dan lingkungan
sekitarnya baik. Pola interaksi klien dengan perawat sangat baik dan
kooperatif.
I. Pola Reproduksi/Seksual
Klien sudah menikah, klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak
mengalami gangguan genetalia.
J. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
1 TIDAK ya
anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? tidak YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang baik
5 TIDAK -
setiap saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk - YA
 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian
7 TIDAK ya
besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah daripada
9 pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang - YA
baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda dibandingkan tidak YA
kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
11 TIDAK ya
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK -
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak
14 tidak YA
ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
15 - YA
keadaannya dari pada anda?
Total score 5
Klien Tn.A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi,
Tn.A memperoleh total skor sejumlah 5 sehingga Tn.A dapat
dikategorikan dalam kategori depresi ringan
Keterangan :
Skor: Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan huruf besar Setiap
jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1
Skor 12 – 15 : Depresi Berat
Skor 9– 11 : Depresi Sedang
Skor 5– 8 : Depresi Ringan
Skor 0 – 4 : Normal
 K. Pola Keyakinan Dan Nilai
Klien mengatakan beragama Islam. Aktivitas ibadah setiap hari adalah
solat dan klien menganggap penyakitnya merupakan sebuah ujian dan
berusaha untuk tegar menghadapinya.
5. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda – Tanda Vital
1. Keadaan umum : composmetis
a. TD : 130/90 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. RR : 22 x/menit
d. Suhu : 380C
e. BB sebelum sakit : 50 kg
f. BB selama sakit : 45 kg
g. Hasil lab GDS : 324 mg/dL

B. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala
a. Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b. Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan kotoran
c. Warna rambut : Putih beruban
d. Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe, tidak
terdapat lesi.
e. Distribusi rambut : Merata

f. Kerontokan rambut : Tidak ada

g. Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h. Temuan/keluhan lain : Tidak ada

Palpasi

a. Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala

b. Temuan/keluhan lain : Tidak ada
2. Mata
Inspeksi
a. Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak mata bagian
atas.
b. Iris : Warna kecoklatan
c. Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d. Sklera : Sklera tidak ikterik
e. Kornea : Kornea jernih
f. Pupil : Isokor
g. Peradangan : Tidak ada peradangan
h. Katarak : Tidak ada katarak
i. Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
j. Alat bantu penglihatan : Klien menggunakan kaca mata baca

Palpasi

a. Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan pada

kelopak mata, tidak terdapat kantung mata

3. Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Bentuk : Bentuk hidung simetris
b. Peradangan : Tidak tampak adanya peradangan
pada hidung
c. Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien dapat
membedakan bau

Palpasi

a. Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis

b. Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung
4. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a. Mukosa
b. Bibir pecah-pecah
c. Kebersihan gigi
d. Gigi berlubang
e. Gusi berdarah
f. Kebersihan lidah
g. Pembesaran tonsil
tonsil
Temuan yang lain : Tidak ada stomatitis, tidak ada kesulitan
menelan makanan, namun
mengunyah
5. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga
b. Lesi
c. Peradangan
pada telinga
d. Kebersihan telinga luar
e. Kebersihan lubang telinga
f. Membran timpani
g. Fungsi pendengaran
menurun, klien sudah tidak mampu mendengar suara yang pelan
: Mukosa bibir lembab
: Tidak ada
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak ada perdarahan pada gusi
: Lidah tampak kotor
: Tidak tampak adanya pembesaran
klien mempunyai kesulitan untuk
: Bentuk telinga simetris
: Tidak terdapat lesi
: Tidak tampak adanya peradangan
: Telinga luar tampak bersih
: sedikit serumen pada kedua telinga
: Membran timpani utuh
: Fungsi pendengaran mulai

Palpasi

a. Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan tidak

ada nyeri tekan pada daun telinga

6. Leher
 Inspeksi
a. Kesimetrisan leher : Leher tampak simetris

Palpasi

a. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar

limfe
b. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid

7. Dada
a. Paru-paru
o Inspeksi : Simetris, pengembangan dada
kanan dan kiri sama
o Palpasi : Vokal premitus kanan kiri sama
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Suara vesiculer
b. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordic tidak tampak
o Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
o Perkusi : Redup
o Auskultasi : BJ I BJ II Lup Dup

8. Abdomen :
o Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas, simetris
o Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/menit
o Perkusi : Hypertimpani, perut kembung
o Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam
1 detik
9. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada odema, tidak ada kelainan, dan tidak
menggunakan selang kateter
 a. Kebersihan : Bersih
b. Haemoroid : Tidak ada haemoroid

Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau tidak

enak
10. Integmumen
a. Warna kulit : coklat
b. Warna kuku : tampak kecoklatan, mengeras dan tebal
c. Lesi : tidak ada lesi
d. Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebihan
e. Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
f. Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
g. Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi dan bersih
h. Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
i. Bulla : tidak terdapat bulla (lepuh)
j. Ulkus : tidak terdapat ulkus

Palpasi

a. Tekstur : tekstur kulit keriput

b. Turgor : turgor kulit kering, akral dingin
c. Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d. Capilary refill time : 2 detik

11. Ekstermitas
 Pemeriksaan kekuatan otot
Palpasi
a. Tonus otot ektremitas atas : Baik
b. Tonus otot ekstremitas bawah : Baik
 Ekstermitas atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Aktif Aktif
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
 Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Ekstermitas bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Aktif Aktif
Rentang gerak Terhambat nyeri Aktif
ketika digerakkan
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tampak adanya Tidak ada
luka laserasi ± 4
cm teraba hangat,
berwarna kuning
dan basah,
beberapa bagian
kulit tampak
menghitam
6. Analisa Data
N Analisa Data Etiologi Problem
O
1. DS : Proses Hipertermia
Pasien mengatakan, badannya infeksi
terasa menggigil
Keluarga pasien mengatakan,
kulit pasien teraba hangat
DO :
Terjadi proses penyakit yaitu
infeksi
S : 38oC
Tampak kulit pasien berwarna
merah
 Kulit pasien teraba hangat
2. DS : Agen Nyeri akut
Pasien mengatakan kurang pencedara
lebih 7 hari sebelum masuk fisiologis
rumah sakit kaki kanannya (inflamasi)
terluka dan terasa nyeri,
diperiksakan ke puskesmas
tetapi tidak sembuh – sembuh,
kemudian puskesmas merujuk
untuk dibawa ke RS
Pasien mengatakan kurang
lebih 3 hari kakinya kena pisau
Pasien mengeluhkan sulit tidur
DO :
Paliatif/provoktaif : Nyeri
saat menggerakkan kaki kanan
yang terluka karna terkena
pisau
Quality : Seperti
ditusuk
Region : Kaki kanan
Severity : Skala 6
Time : Ketika
bergerak/ tersentuh
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
Terlihat seperti tanda infeksi
(adanya panas, bengkak,
kemerahan, dan gangguan
fungsi)
3. DS : Gangguan Intoleransi
 Keluarga pasien mengatakan, metabolic aktivitas
pasien sering terbaring di
tempat tidur
Pasien mengatakan, tubuhnya
terasa lemas dan lemah
Keluarga pasien mengatakan,
untuk beberapa aktivitas milik
pasien dibantu orang lain dan
terkadang di bantu alat
Pasien mengatakan, merasa
tidak nyaman setelah
beraktivitas
DO :
Pasien tampak terbaring di
tempat tidur
Pasien terlihat lemah
Tampak alat bantu jalan di
samping bed pasien
4. DS : Diabetes Risiko infeksi
Pasien mengatakan memiliki Melitus
luka
DO :
Tampak kerusakan integritas
kulit
5. DS : Perubahan Risiko jatuh
Keluarga pasien mengatakn, kadar
pasien menggunakan alat bantu glukosa
berjalan darah
Keluarga pasien mengatakan,
pasien rawan sekali terjatuh,
baik dari bed maupun saat
 beraktifitas
DO :
Jumlah skor risiko jatuh 70
Tampak alat bantu berjalan
berada di samping bed pasien
Gula darah sewaktu pasien
adalah 324 mg/dl
Gula darah puasa pasien adalah
180 mg/dl
Gula darah pasien puasa 2 JPP
adalah 235 mg/dl
Tampak terjadi gangguan
keseimbangan

7. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Hipertermia b.d proses infeksi ditandai dengan proses penyakit
(infeksi), suhu tubuh diatas nilai normal, kulit merah, dan kulit
terasa hangat
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) ditandai
dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, dan sulit tidur
c. Intolerasi aktivitas b.d gangguan metabolic ditandai dengan tirah
baring, kelemahan, imobilitas, mengeluh lelah, merasa tidak
nyaman setelah beraktivitas, dan merasa lemah
d. Risiko infeksi b.d diabetes mellitus
e. Risiko jatuh b.d perubahan kadar glukosa darah

8. Rencana Tindakan Keperawatan

N HARI/ DX. TUJUAN DAN KH INTERVENSI TTD
O TGL KE
P
1 Jumat, 1 Setelah dilakukan Manajemen A
1 tindakan keperawatan 1 hipertermia
Oktober x 24 jam diharapkan (I.15506)
2021 termoregulasi membaik 1. Identifikasi
dengan KH : penyebab
Termoregulasi hipertermia
(L.14134) 2. monitor suhu
1. Kulit merah tubuh
menurun 3. anjurkan tirah
2. Suhu tubuh baring
membaik 4. kolaborasi
3. Suhu kulit pemberian cairan
membaik dan elektrolit
intravena
2 Jumat, 2 Setelah dilakukan Manajemen nyeri A
1 tindakan keperawatan 1 (I.08238)
Oktober x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi
2021 tingkat nyeri menurun lokasi,
dengan KH : karakteristik,
Tingkat Nyeri durasi, frekuensi,
(L.08066) kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri nyeri
menurun 2. identifikasi nyeri
2. Meringis 3. identifikasi nyeri
menurun non verbal
3. Gelisah 4. identifikasi faktor
menurun yang
4. Kesulitan tidur memperlambat
menurun dan memperingan
 5. Pola tidur nyeri
membaik 5. Berikan tehnik
nonfarmakologi
6. Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
7. Fasilitasi istirahat
dan tidur
8. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi
merendahkan
nyeri
10. Kolaborasi
pemberian
analgesic
3 Jumat, 3 Setelah dilakukan Manajemen energy A
1 tindakan keperawatan 1 (I.05178)
Oktober x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi
2021 toleransi aktivitas gangguan fungsi
meningkat dengan KH : tubuh yang
Toleransi Aktivitas mengakibatkan
(L.05047) kelelahan
1. Kemudahan 2. Monitor lokasi
dalam dan
melakukan ketidaknyamanan
aktivitas sehari- selama
hari meningkat melakukan
 2. Keluhan lelah aktivitas
menurun 3. Lakukan latihan
3. Perasaan lemah gerak pasif dan
menurun aktif
Tingkat Keletihan 4. Berikan aktivitas
(L.05046) distraksi yang
1. Kemampuan menenangkan
melakukan 5. Anjurkan tirah
aktivitas rutin baring
meningkat 6. Anjurkan aktifitas
2. Lesu menurun secara bertahap
3. Gelisah 7. Ajarkan strategi
menurun koping untuk
mengurangi
kelelahan
4 Jumat, 4 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi A
1 tindakan keperawatan 1 (I.14539)
Oktober x 24 jam diharapkan 1. Monitor tanda dan
2021 tingkat infeksi menurun gejala infeksi
dengan KH : local dan sistemik
Tingkat Infeksi 2. Berikan
(L.14137) perawatan pada
1. Kemerahan kulit area edema
menurun 3. Pertahankan
2. Nyeri menurun teknik aseptic
3. Bengkak pada pasien
menurun beresiko tinggi
4. Cairan berbau 4. Jelaskan tanda
busuk menurun dan gejala infeksi
5. Kultur area luka Ajarkan cara memeriksa
membaik kondisi luka
 Integritas kulit dan
jaringan
(L.14125)
1. Kerusakan
jaringan
menurun
2. Kerusakan
jaringan kulit
menurun
3. Nyeri menurun
4. Perdarahan
menurun
5. Kemerahan
menurun
6. Tekstur
membaik
5 Jumat, 5 Setelah dilakukan Pencegahan jatuh A
1 tindakan keperawatan 1 (I.14540)
Oktober x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi faktor
2021 tingkat jatuh menurun jatuh
dengan KH : 2. identifikasi risiko jatuh
Tingkat jatuh
(L.14138)
Jatuh dari tempat tidur
menurun

9. Tindakan Keperawatan
No HARI/ DX. IMPLEMENTASI RESPON TTD
 TGL KEP
/JAM
1 Jumat, 1 Mengidentifikasi DS : A
1 penyebab Keluarga pasien mengatakan
Oktober hipertermia pasien mengalami demam
2021 karena luka dikakinya tidak
08.00 sembuh-sembuh
DO :
Terjadi proses penyakit yaitu
infeksi
Suhu 38oC
2 Jumat, 1 Monitor suhu tubuh DS : A
1 Keluarga pasien mengatakan
Oktober kulit pasien berwarna merah
2021 Keluarga pasien mengatakan
08.05 kulit pasien teraba hangat
DO :
Tampak kulit pasien
berwarna kemerahan, teraba
hangat
Suhu 38oC
3 Jumat, 1 Mengkolaborasi DS : A
1 pemberian airan Keluarga pasien mengatakan
Oktober dan elektrolit bersedia diberikan tindakan
2021 intravena DO :
08.10 Terpasang infus NaCl 20 tpm
4 Jumat, 2 Mengidentifikasi DS : A
1 lokasi, Pasien mnegatakan kakinya
Oktober karakteristik,durasi, terasa nyeri
2021 frekuensi, kualitas, Pasien mnegeluh sulit tidur
08.15 intensitas nyeri DO :
P : nyeri saat menggerakkan
 kaki kanan
Q : seperti ditusuk
R : kaki kanan
S:6
T : ketika digerakkan/
tersentuh
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
5 Jumat, 2 Mengidentifikasi DS : A
1 faktor yang Pasien mengatakan nyeri
Oktober memperlambat dan berkurang setelah pasien
2021 memperingan nyeri minum obat
08.20 DO :
Tampak pasien rileks setelah
minum obat
6 Jumat, 2 Memberikan tehnik DS : A
1 nonfarmakologi Pasien mengatakan setelah
Oktober melakukan relaksasi nafas
2021 dalam nyeri yang dirasakan
08.25 berangsur hilang
DO :
Tampak pasien melakukan
relaksasi nafas dalam sesuai
dengan yang diajarkan
perawat
7 Jumat, 2 Mengkolaborasi DS : A
1 pemberian Pasien mengatakan bersedia
Oktober analgesik diberi tindakan
2021 DO :
08.30 Injeksi Ketorolac 30 mg/ml
masuk melalui IV
8 Jumat, 3 Melakukan latihan DS : A
 1 gerak pasif dan Pasien mengatakan bersedia
Oktiber aktif diberi tindakan
2021 DO :
11.05 Tampak pasien melakukan
latihan gerak pasif dibantu
perawat dan keluarga
9 Jumat, 3 Memberikan DS : A
1 aktivitas distraksi Pasien mengatatakan bersedia
Oktober yang menenangkan diberi tindakan
2021 DO :
11.10 Tampak pasien
mendengarkan musik klasik
yang diputarkan oleh perawat
10 Jumat,1 3 Menganjurkan DS : A
Oktober aktivitas secara Pasien mengatakan sudah
2021 bertahap bisa berjalan menggunakan
11.15 alat bantu berjalan
DO :
Tampak pasien mampu
berjalan 100 meter dengan
alat bantu berjalan
11 Jumat, 4 Memonitor tanda DS : A
1 dan gejala infeksi Pasien mengatakan luka
Oktober local dan sistemik dikakinya terasa sakit
2021 Keluarga pasien mengatakan
11.20 kulit pasien teraba hangat
DO :
Tampak kerusakan integritas
kulit
12 Jumat, 4 Menjelaskan tanda DS : A
1 dan gejala infeksi Pasien mengatakan tanda-
Oktober tanda infeksi yaitu nyeri,
 2021 panas, bengkak, kemerahan,
11.25 dan penurunan fungsi
DO:
Pasien tampak antusias
13 Jumat, 4 Ajarkan cara DS : A
1 memeriksa kondisi Pasien mengatakan luka yang
Oktober luka masih bagus berwarna merah
2021 DO :
11.30 Tampak luka pasien berwarna
merah
14 Jumat, 5 Mengidentifikasi DS : A
1 faktor resiko jatuh Pasien mengatakan kakinya
Oktober terasa sakit ketika digunakan
2021 untuk berjalan
11.35 DO :
Tampak pasien hampir
terjatuh

10. Evaluasi/Catatan Perkembangan

N HARI/ DX. EVALUASI TTD
O TGL/ KEP
JAM
1 Jumat, 1 1 S: A
Oktober - pasien mengatakan panas tubuhnya
2021 berkurang
14.00 O:
- pasien tampak sudah tidak menggigil
 - kulit pasien tampak sudah tidak
kemerahan
- TTV
TD :120/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36C
RR :20x/mnt
A:masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 Jumat, 1 2 S: A
Oktober - Pasien mengatakan nyeri berkurang
2021 O:
14.00 - Pasien tampak tenang
- Skala 2
- Pasien tampak tidak gelisah karena nyeri
- Pasien tmpak tidak meringis kesakitan
menahan nyeri
- Tidur pasien tampak lebih teratur
- TTV
TD :120/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36C
RR :24x/mnt
A :Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

3 Jumat, 1 3 S: A
Oktober - Pasien mengatakn belom bisa
2021 beraktivitas sendiri
14.00 O:
- Pasien tampak berjalan dibantu
 keluarganya
- Pasien tampak lelah
- TTV
TD :120/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36C
RR :24x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Melakukan identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

4 Jumat, 1 4 S: A
Oktober - Paien mengatakan sudah tidak bengkak
2021 lagi
14.00 - Pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
di bagian luka
O:
- Pasien tampak kakinya sudah tidak
bengkak
- Bau cairan busuk pada kaki pasien
berkurang
- Tektur di area luka pasien tampak
membaik
- TTV
TD :120/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36C
 RR :24x/mnt
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
5 Jumat, 1 5 S: A
Oktober - Pasien mengatakan sakit di kakinya
2021 berkurang
14.00 O:
- Pasien nampak tidak kesakitan saat
berjalan
- TTV
TD :120/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36C
RR :24x/mnt
A : masalah tertasi
P :intervensi dihentikan