Peluang & Tantangan Rumah Sakit

Dalam Perubahan Regulasi Era New Normal-JKN

KONGRES XV PERSI 2021 Seminar JKN di Rumah Sakit 29 Oktober 2021
 1 Hikmah Covid
Masalah
HULU : 3T, V, IsTer SOLUSI
Covid-19
Satgas Berjenjang
→ Gugus Tugas Desa PERKUAT RS
2 Khusus
HILIR Dinkes & Puskesmas RS Rujukan Covid
Manajemen Covid
Covid di RS Cash
Panduan Tata Laksana
Flow
- Sarpras ( RIK-ICU ) & Alked Covid : - Pre Hospital
- SDM ( Insentive Nakes ) - Hospital
- Keuangan ( Klaim Covid ) Law Enforcement
- Data ( Reporting ) 3
Tingkatkan
- Logistik ( Obat, APD, 02 )
KEMATIAN Promotif-Preventif
Pandemic Fatigue COVID Berantas Hoax
Analisa Mendalam
Tekanan Protokol Jenazah Covid Kematian di :
RS Mengcovidkan - Rumah Sakit
Perang Semesta
Pendekatan
4 RS menngelembungkan data - diluar RS sosiokultural
AKI Meningkat
 Strategi RS di era JKN – Pandemi Covid-19

- Kepatuhan PPK - Akreditasi tidak hanya

& Clinical Pathway di atas kertas
- Penerapan Kendali Mutu - Team Work Klinisi &
& Kendali Biaya dalam Manajemen RS
Pelayanan - Budaya Kerja

inovasi inovasi

EFISIEN EFEKTIF

inovasi inovasi

- Analisa Unit Cost RS - Remunerasi Era JKN

- Analisa Utilisasi / Klaim - Pemetaan Kompetensi &
- Penerapan Lean Hospital Rasio Tenaga
→ SIMRS - Rumah Sakit Pendidikan
- Penerapan HTA
 1. Medical Chek-Up
MEDICAL Terpadu;
Strategic 2. Pelayanan di Rumah
3. Klub Kesehatan.
1. Pelayanan Unggulan; Business Unit
2. Pusat Klinik Medik;
3. One Stop Services.
Auxiliary
Strategic
Homecare Business Unit
Strategic
Business Unit
FISIK
1. Perawatan di
Rumah NILAI
2. Pelayanan di Budaya Kerja
Rumah;
3. Kunjungan
Rumah. LINGKUP RUMAH SAKIT

ADMINISTRASI MEDIS KEPERAWATAN PENUNJANG INFORMASI-SIMRS

SARANA PRASARANA SISTEM PELAYANAN PASIEN SDM AREA BISNIS
 Strategi Pengembangan RSUD Sidoarjo Era JKN
Rawat Inap & VK-OK Eksekutif Terintegrasi Hemodialisis & Endoskopi

Green Hospital

2017 2018
2016 IGD – PSC119
Rawat Inap klas III
1
2015
Poliklinik Eksekutif

2 2019-2022
2014
Gedung Radioterapi 1
Onkology Terpadu
Geriatry - RM Terpadu
Smart Cardio-Stroke Terpadu
Hospital Hostel & Pertamini 2
 Fokus Manajemen Klaim era JKN
menghadapi perubahan Regulasi Perumahsakitan
Era JKN → bisnis model dan proses harus memberikan nilai tambah.
• Vedika BPJS → perbaikan waktu dalam penyiapan berkas klaim
harus dikedepankan
Perubahan pola pikir, kreativitas dan inovasi teknologi.
→ Efisiensi yang paling tepat dalam era JKN : "low cost operational:
do more, change less". Efisiensi yang fokus pada peningkatan
volume atau utilitas yang akan menurunkan unit cost.

Pemberi jasa pelayanan harus mengembangkan ide kreativitas dan Inovasi

untuk memenuhi tuntutan kebutuhan pelanggan .

• Keberadaan Sistem Informasi mendukung kinerja ( peningkatan

efisiensi, efektivitas & produktivitas institusi kesehatan dan lainnya )
• Salah satu bentuk memanfaatkan perkembangan teknologi informasi
→ membangun sebuah Sistem Informasi Manajemen Kesehatan .
 Tantangan Manajemen Klaim

Penerapan pola pembayaran Ina-CBGs berupa tarif paket

→ Kendali pembiayaan kesehatan di RS ( Cost effectiveness )
• Kode Diagnostik yang menjadi salah satu variabel penghitungan
biaya pelayanan di Rumah sakit
• Pengelompokan ragam penyakit dalam kelompok tertentu
→ Menciptakan kesulitan dalam sistem pengkodean diagnosis
→ Dampak pada penghitungan biaya rumah sakit.

• Rumah Sakit → harus melakukan perubahan agar tidak mengalami

Defisit dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan pola
pembiayaan Ina-CBGs.
• Rumah Sakit → harus lebih ketat mengelola keuangan
Tarif terlihat kecil karena ada beberapa tindakan yang tidak
“Cost Efektif” atau adanya diagnosis-tindakan medis yang tidak
perlu dilakukan yang mengambil porsi biaya cukup besar
 Permasalahan Manajemen Klaim
1. Rumah Sakit
- Pemahaman regulasi kurang optimal→ menghambat kelancaran proses klaim
2. Proses Input Aplikasi Eclaim
- Pemahaman alur proses input aplikasi eklaim belum optimal →menghambat
kecepatan klaim
- Gagal upload berkas→ jaringan/ data traffic tinggi
- Pemahaman trouble shooting pada aplikasi belum baik
3. Proses Upload Aplikasi Vclaim Covid
- Gagal upload berkas
- Sudah upload tidak ada di aplikasi vclaim covid
4. Proses Verifikasi
- RS vs BPJS ( Pemahaman baru→potensi BLIND SPOT ) dalam pengambilan
keputusan hasil akhir klaim
5. Proses Dispute
- DISPUTE KEMENKES → 10 hari sejak sistem E-Klaim terbuka sudah terjawab
di sistem dan kirim Online
 6
6

7
10
4
7

6 6

1. Supervisor Coding
2. Koordinator Monev Rawat Inap
3. Koordinator Monev Rawat Jalan
4. Koordinator Monev VIP-VVIP
5. Pending Files Collector 8. Collector Files
6. Receiver Files 9. Costing
7. Coding 10. Koordinator Klaim & Validasi Coding Instalasi Penjaminan
8 9 2 3
4

8 10 10 5

1
 1. Sebagai Tupoksi Instalasi Penjaminan
Pengendali
• Kendalikan Output admisi klaim pasien
penjaminan;
• Kendalikan Output SEP / Jaminan
pasien penjaminan
• Kendalikan koding → agar on the track
• Kendalikan proses pengajuan klaim
agar tepat waktu.
2. Sebagai
Evaluator
• Evaluasi trend pelayanan
pasien penjaminan
• Evaluasi pembiayaan paket INA-CBG’s
Evaluasi pasien penjaminan
• Evaluasi alur pengajuan klaim
• Evaluasi kemampuan modul IT
• Evaluasi kebutuhan tenaga dan sarana
3. Sebagai
Koordinator
▪ Mengkoordinasikan pelayanan administrasi
pasien penjaminan;
▪ Mengkoordinasikan pembiayaan INA-
CBG’s;
▪ Mengkoordinasikan rujukan parsial;
▪ Mengkoordinasikan administrasi pelayanan
rujukan pasien penjaminan;
▪ Mengkoordinasikan alur administrasi
pasien penjaminan
4. Sebagai
Mediator
• Negoisator dengan internal RS
dan eksternal RS ( pihak ke 3 );
• Menelaah PKS pasien penjaminan;
• Kontak person RS (PIC) dengan pihak
internal dan eksternal RS

• Verifikasi berkas, kelengkapan klaim, resume medis-billing dan coding serta obat-obatan
sudah sesuai syarat klaim
• Membuat Berita Acara hasil verifikasi bersama pihak pembayar 5. Sebagai
• Mengkoordinasikan perbedaan koding antara RS dan pembayar Pengaju
• Merekap pengajuan klaim, pembayaran klaim dan klaim pending Klaim
• Menagih klaim-klaim yang sudah selesai Berita Acara dan Dispute klaim
 “ 5 Step Just In Time Go To Vedika And
One Piece Flow For Operational Process“

S = Saving Cost dengan Proses Claim Review

M = Mengurangi Pemborosan dengan Kaizen
A = Aktif Monev SIM dan Transfer
R = Rapikan Berkas dengan Kanban Identifikasi
T = Tutup cut off berkas 15 dan 30 pada bulan yang sama
1. S = Saving Cost dengan Proses Claim Review
→ Verifikasi penapisan berlapis dengan metode claim review yaitu kajian terhadap klaim
apakah klaim sesuai dengan paket dan pola manfaat yang disepakati atau apakah ada
kekeliruan pada klaim

2. M = Mengurangi Pemborosan dengan Kaizen

→ Kunci sukses kaizen di Instalasi Penjaminan
(Menghasilkan target sesuai jadwal; Memperlakukan berkas dalam jumlah kecil tapi rutin
meskipun skala berkas besar; Mengurangi kemungkinan pemborosan; Merampingkan proses
kerja; Mengurangi terjadinya kehilangan berkas maupun penyimpangan lainnya; Perbaikan
secara terus menerus akan muncul ke permukaan.

3. A = Aktif Monev SIM dan Transfer ;

→Aktif melakukan monitoring dan evaluasi dalam penggunaan modul penerimaan
berkas mulai dari proses ceklist penerimaan berkas sampai transfer ina cbg

4. R = Rapikan Berkas dengan Kanban Identifikasi

→Aktif melakukan monitoring dan evaluasi dalam penggunaan modul penerimaan
berkas mulai dari proses ceklist penerimaan berkas sampai transfer ina cbg
5. T = Tutup cut off berkas 15 dan 30 pada bulan yang sama;
→ Tanggal cut off yang diberlakukan adalah pada tanggal 15 dan 30 untuk setiap
bulannya karena setiap tanggal 2 adalah batas penyetoran klaim ke kantor BPJS
Kesehatan. Mutu klaim (n+2) harus dioptimalkan agar klaim tidak terlambat dan
menjadi susulan; 12
One Piece Flow For Operational Process

Sistem One Piece Flow menjadikan proses budaya kaizen

yang mengakar dalam menghilangkan waste
1. Waktu tunggu menjadi lebih singkat ;
2. Meningkatkan produktivitas ;
3. Melapangkan ruang kerja ;
4. Mengurangi Work In Proces di area kerja;
 MODUL
EKSPEDISI
BERKAS
1. Verifikasi Berkas di Pelayanan

2. Ekspedisi berkas masuk

3. Transfer SIM RS→ e-Klaim Ina

CBG

4. Laporan Monev Tanggal cut

OFF Berkas di ruangan

5. SUPPORT simplifikasi
Elektronik Klaim BPJS

14
 Template DETEKTIF KING
Kloning ke Sistem Elektronik Berkas Klaim
 Resume Manajemen Klaim
1. Klaim RS → Clear and Clean
- meningkatkan kemampuan manajemen klaim
- tatalaksana cashflow keuangan
- pemahaman terhadap bisnis proses Rumah Sakit
2. Upaya penghematan segala bidang : penyediaan logistik, obat & AHP
RS memperkuat sistem IT → pemantauan dan ketersedian obat-AHP
3. Perbaikan mutu klaim sangat dipengaruhi oleh kelengkapan dan
Mutu dokumen Rekam Medis ( eRM )
→ Coding dan Grouping dalam final tarif Ina CBG’s ;
4. Monev & komunikasi optimal Manajemen – DPJP
→ Kurangi variasi pelayanan dan pilih layanan yang paling cost efective
5. Koreksi / Kendali Biaya
→ Input ( perencanaan dan pengadaan barang jasa )
→ Proses (penggunaan sumber daya obat-AHP, pemeriksaan penunjang )
6. Subsidi silang dari biaya pelayanan
7. Perlunya optimalisasi dan kepatuhan mutu klaim.
Kecepatan dan mutu klaim sesuai SPM yang diberlakukan akan
mempengaruhi Cash flow RS → Operasional & Pengembangan RS
Total Quality Performance RS
SDM, Tata Kelola Manajerial & Rumah Sakit yang mampu
Gedung - Sarpras memberikan Pelayanan Bermutu
Dengan Biaya yang Efisien
Manajemen Klaim Optimal
→ Cash Flow Keuangan Sehat-Likuid

Penanganan Pasien di RS
Berbasis Px Centered Care

Strategi Cost Effectiveness RS

Empowering Seluruh Instalasi

Harus
Kompak Manajemen
Hospitalpreneurship

Lean Hospital &

Inovasi Pelayanan Smart Hospital