FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI
1. Sejarah komunitas :

2. Data demografi :
Nama Responden :
Nama Surveyor :
Tanggal :
Hubungan
Status
No Nama JK Umur dengan Agama Pendidikan Pekerjaan
perkawinan
KK
1
2
3
4
5
6
7

3. Angka kelahiran, kesakitan dan kematian di komunitas :

4. Sistem nilai/keyakinan di komunitas :

B. DATA STATUS KESEHATAN

1. Kesehatan Ibu Hamil dan Wanita Usia Subur

a. Nama : ………………………………….
b. Umur : ………………………………….
c. Usia kehamilan : ………………………………….
d. Jumlah anak hidup : ………………………………….
e. Jumlah anak lahir mati : ………………………………….
f. Frekuensi pemeriksaan kehamilan :
❑teratur
❑kurang
❑tidak pernah
g. Tempat pemeriksaan kehamilan :
❑dokter ❑RS / klinik ❑Posyandu
❑perawat ❑puskesmas
❑bidan ❑dukun
h. Jarak kehamilan :
❑kurang dari 2 tahun
❑2 – 5 tahun
❑5 tahun / lebih
i. Pertolongan persalinan
❑dokter ❑RS / klinik

Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong
 ❑perawat ❑puskesmas
❑bidan ❑dukun
j. Cara persalinan lalu :
❑Spontan
❑Sectio Caesaria
❑lain-lain

k. Keluhan ibu hamil :

l. Imunisasi TT :
❑Lengkap
❑Belum lengkap
❑Tidak pernah
m. Status Gizi (sesuai BB dan TB) :
❑Baik
❑Cukup
❑Kurang
n. Akseptor KB :
❑ya ❑tidak
o. Alasan tidak ikut KB :
❑Dilarang suami
❑Ingin punya anak
❑Masalah kesehatan
p. Jenis alat kontrasepsi
❑IUD ❑Kondom
❑Suntik ❑Susuk
❑Pil ❑Steril (MOW/MOP)

2. Kesehatan Anak dan Balita

a. Nama :
b. Jenis kelamin :
c. Status gizi balita :
❑Baik (Garis Hijau)
❑Cukup (Garis Kuning)
❑Kurang (Garis Merah)
d. Status perkembangan (DDST)
❑normal
❑terdapat gangguan:
e. Status imunisasi
❑Lengkap
❑belum lengkap

Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong
 ❑tidak imunisasi
f. Kunjungan ke posyandu
❑rutin
❑jarang
❑tidak pernah
g. Alasan tidak ke posyandu
❑tidak tahu jadwal ❑tidak sakit
❑jauh dari tempat posyandu ❑tidak perlu
❑tidak ada yang mengantar
h. Pemberian ASI Balita
❑Esklusif ❑> 2 tahun
❑0 – 2 tahun ❑Tidak ASI
i. Pemberian MP-ASI Balita
❑lebih dari 4 bulan
❑kurang dari 4 bulan
j. Pemberian Vitamin A
❑rutin
❑tidak rutin
3. Kesehatan Remaja
a. Nama :
b. Jenis kelamin :
c. tingkat pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Kegiatan waktu luang :
❑olah raga ❑kesenian
❑keagamaan ❑tidak ada kegiatan
❑interaksi sosial
f. Alasan tidak ada kegiatan :
❑malas
❑tidak ada sarana
❑tidak ada yang mengkoordinir
❑tidak ada teman sebaya
g. Masalah remaja
❑narkoba
❑kenakalan remaja
❑krisis perkembanngan dan kejiwaan
h. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
1. Ada
❑Remaja mesjid
❑ Perkumpulan pemuda

Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong
 ❑Perkumpulan olah raga
2. Tidak ada
i. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
❑Ya ❑Tidak
j. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi
pemuda/ remaja ditempat anda ?
a. Ya b. Tidak

4. Kesehatan Usia Lanjut

a. Nama :
b. Jenis kelamin :
c. tingkat pendidikan :
d. Pekerjaan :
❑aktif bekerja ❑tidak bekerja
❑tidak aktif bekerja
e. Keluhan yang dirasakan lansia saat ini :
f. Keluhan yang dirasakan usila 1 tahun terakhir :
g. Penyakit yang diderita saat ini :
h. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir :
i. Kegiatan waktu luang usila :
j. Alasan tidak ada kegiatan :
k. Status nutrisi usila :
l. frekuensi makan
❑kurang
❑normal
❑berlebih
i. kualitas makan
m. ❑baik
❑kurang

n. Kebiasaan makan :
❑tinggi garam ❑tinggi lemak
❑tinggi gula ❑tinggi purin
o. Pola komunikasi dengan sumber masyarakat :
p. Kontak social :
q. Perubahan peran :
r. Kegelisahan agama :
s. Kesedihan :
t. Stabilitas emosi :
u. Gangguan seksual :
v. MMSE usila :
❑normal
❑GKS
❑GKB
w. SPMSQ usila :

Keperawatan Komunitas
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

❑utuh
❑ringan
❑sedang ❑berat
x. Bartel indeks usila :
❑mandiri
❑tergantung sebagian
❑tergantung total
y. Kunjungan posyandu lansia :
❑Rutin
❑Jarang
❑Tidak pernah
z. Alasan tidak berkunjng ke posyandu lansia :

5. Distribusi Penyakit di Masyarakat:

❑ISPA
❑Diare
❑DHF
❑Penyakit kulit
❑Hiperensi
❑DM
❑TB paru

C. DATA SUBSISTEM

1. Lingkungan Fisik
a. Keadaan Rumah
a.1 Berapa luas rumah? M2

a.2 Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:

❑Ya ❑Tidak

a.3 Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari:

❑Ya ❑Kadang2 ❑Tidak

a.4 Pencahayaan sinar matahari

❑Baik ❑Cukup ❑Kurang

a.5 Ventilasi
❑Ada ❑Tidak ada

a.6 Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan

kesehatan adalah:
❑Lalat ❑Nyamuk ❑Kecoa
❑Anjing ❑Burung ❑Kucing

Keperawatan Komunitas
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

a.7 Jenis lantai:

❑kedap air ❑tidak kedap air

a.8 Dinding Rumah:

❑permanen ❑semi permanen ❑non permanen

a.9 Kebersihan rumah

❑Bersih ❑Tidak bersih

b. Halaman Rumah:
b.1 Kepemilikan
❑Memiliki ❑Tidak memiliki

b.2 Pemanfaatan halaman rumah

❑tidak dimanfaatkan ❑dimanfaatkan untuk kandang ternak
❑dimanfaatkan untuk berkebun ❑dimanfaatkan untuk perikanan
❑tanaman obat ❑buah-buahan ❑sayuran

b.3 Keadaan kebersihan halaman:

❑bersih ❑tidak bersih

c. Sumber Air dan Air Minum

c.1 Penyediaan air bersih:
❑sumur pompa ❑sumur gali ❑sungai
❑mata air ❑kolam ❑PAM

c.2 Dari mana air untuk masak dan minum:

❑sumur pompa ❑sumur gali ❑sungai
❑mata air ❑kolam ❑PAM

c.3 Dari mana air untuk mandi dan mencuci:

❑sumur pompa ❑sumur gali ❑sungai
❑mata air ❑kolam ❑PAM

c.4 Pengelolaan air minum:

❑selalu dimasak ❑kadang-kadang dimasak
❑tidak pernah dimasak ❑air mineral
❑air isi ulang

d. Cara Pembuangan Sampah/air

d.1 Bagaimana sampah dari rumah dibuang:
❑dikumpulkan dan dibakar ❑di sungai
❑ditimbun dalam tanah ❑sembarang

Keperawatan Komunitas
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

❑diangkut petugas ❑lain-lain

d.2 Pembuangan air limbah

❑got ❑sungai ❑kolam ❑lain-lain

d.3 Keadaan pembuangan air limbah

❑meluber kemana-mana ❑lancar

e. Kepemilikan kandang
e.1 Kepemilikan kandang ternak
❑ya ❑tidak

e.2 Letak kandang ternak

❑di luar rumah ❑di dalam rumah

f. Pembuangan Air Besar

f.1 Kepemilikan jamban
❑memiliki jamban ❑tidak memiliki jamban

f.2 Macam jamban yang dimiliki

❑Septi tank ❑Sumur cemplung
❑Sumur dengan perserapan

f.3 Bila tidak memiliki jamban, maka berak di:

❑WC umum ❑Jamban tetangga
❑Sungai ❑Sawah/parit

f.4 Kondisi jamban keluarga:

❑bersih ❑tidak bersih

2. Pendidikan
a. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:
❑TK ❑SD ❑SMP ❑SMA ❑lain2

b. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut:

❑Ya ❑Tidak

c. Bila Ya, program apa yang sudah berjalan:

❑UKS ❑UKGS ❑Dokter kecil ❑PMR
❑pemeriksaan kesehatan ❑lain2

3. Pelayanan Kesehatan Dan Pelayanan Sosial

a. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
❑puskesmas ❑rumah sakit ❑dokter praktek
❑bidan praktek ❑perawat/mantri ❑balai pengobatan

Keperawatan Komunitas
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

❑dukun ❑posyandu

b. Sarana kegiatan kelompok

❑karang taruna ❑pengajian ❑ceramah agama x/bulan
❑PKK ❑pondok pesantren/TPA
❑kelompok ❑lain-lain

c. Sarana ibadah
❑Masjid ❑Mushala ❑Gereja ❑Pura/vihara

d. Sarana olahraga
❑Lapangan sepakbola
❑Lapangan bola volly
❑Lapangan bulu tangkis
❑Lain-lain (sebutkan)

e. Tempat perkumpulan umum

❑Balai desa ❑Dukuh ❑RW ❑RT

4. Ekonomi
a. Jenis pekerjaan
❑PNS/POLRI/TNI ❑Pegawai swasta ❑Wiraswasta
❑Petani (sawah/tambak) ❑Buruh tani/pabrik
❑Nelayan ❑lain-lain

b. Pusat kegiatan ekonomi

❑pasar tradisional ❑pasar swalayan ❑bank
❑toko kelontong ❑perusahaan/industri

c. Industri apa yang ada di wilayah bapak/ibu/saudara

❑pakaian ❑makanan ❑peralatan rumah tangga ❑lain2

d. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan:

❑< Rp. 450.000/bulan
❑Rp.450.000-Rp. 600.000
❑Rp. 600.000-Rp. 800.000
❑>Rp.800.000
❑Lain-lain

e. Pengeluaran rata-rata perbulan

❑<Rp.150.000/bulan ❑Rp. 150.000-Rp.300.000
❑Rp.300.000-Rp.500.000 ❑>Rp.500.000/bulan
❑Lain-lain

Keperawatan Komunitas
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

5. Transportasi Dan Keamanan

a. Fasilitas transportasi
❑jalan raya ❑jalan tol ❑jalan setapak

b. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat

❑tidak punya ❑sepeda pancal ❑sepeda motor
❑mobil ❑Lain-lain

c. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat

❑angkutan/kendaraan umum ❑kendaraan pribadi

6. Politik Dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan
❑ada ❑tidak ada

b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK,Karang

taruna,panti, LKMD)
❑ada ❑tidak ada

c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan

❑ada ❑tidak ada

d. Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan

❑ada ❑tidak ada

7. Komunikasi
a. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
❑Radio ❑TV ❑Telepon ❑Majalah ❑Lain-lain

b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat

❑Radio-TV
❑Papan pengumuman
❑Pengeras suara keliling
❑lain-lain

8. Rekreasi

a. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga:

❑taman ❑pantai ❑kebun binatang ❑lain2

b. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan:

❑kadang2 ❑1 kali/bulan ❑2 kali/bulan ❑>3 kali/bulan

Keperawatan Komunitas
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Contoh Penulisan

A. HASIL PENGKAJIAN
Penyajian data hasil pengkajian dalam bentuk tabel distribusi frekuensi

Jenis kelamin Jumlah Prosentase (%)

Laki-laki 26 65
Perempuan 14 35
Total 40 100

B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Penyebab Masalah

Keperawatan
1. DS : 30% warga dusun kubat Sumber daya Ketidakefektifan
mengatakan......... tidak adekuat: pemeliharaan
kurangnya kesehatan
DO: informasi
a. 50% warga menderita tentang
sakit hiperttensi kesehatan

2.

SKORING PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa Pentingnya Perubahan Penyelesaian Total Score
Keperawatan Penyelesaian Positif untuk untuk
Masalah: Penyelesaian Peningkatan
1: Rendah di Komunitas: Kualitas
2. Sedang 0: Tidak Ada Hidup:
3. Tinggi 1: Rendah 0: Tidak Ada
2: Sedang 1: Rendah
3: Tinggi 2: Sedang
3: Tinggi
Ketidakefektifan 3 1 3 7
pemeliharaan
kesehatan
berhubungan
dengan Sumber
daya tidak adekuat:
kurangnya
informasi tentang
kesehatan

Keperawatan Komunitas
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

C. INTERVENSI (PERENCANAAN)

No Tujuan Diagnosa Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil (NIC)
(NOC)
1. a. Tujuan jangka Ketidakefektifan Pencegahan Pencegahan
panjang: Akhir bulan pemeliharaan primer: primer:
Oktober 2018, angka kesehatan Keyakinan pendidikan
hipertensi pada berhubungan kesehatan kesehatan
lansia di dusun kubat dengan Sumber yaitu
menurun dari 50% daya tidak kemampuan Pelatihan
menjadi 20% adekuat: yang kadar
kurangnya dirasakan
b. Tujuan jangka informasi untuk Pembentukan
pendek: tentang melakukan posyandu
1) Melaksanakan kesehatan lansia
pemeriksaan
hipertensi secara
rutin
2) Mengurangi
konsumsi garam
3) Melaksanakan
senam lansia
secara rutin
2.

Keperawatan Komunitas
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

D. IMPLEMENTASI

No Diangosa Kep Intervensi Implementasi PJ Waktu Tempat Metode Media

(tgl & jam)
1 Ketidakefektifan Pendidikan Memberikan Kader : 17 Oktober 2018, Balai Desa Ceramah Leaflet,
pemeliharaan kesehatan penyuluhan Anik jam 09.00 WIB Gending dan booklet,
kesehatan tentang pola Demo lembar balik
berhubungan dengan hidup sehat dll
Sumber daya tidak
adekuat: kurangnya
informasi tentang
kesehatan

E. EVALUASI

No Diagnosa Kep S O A P I E
1 Ketidakefektifan Sebanyak Angka ............... ......................... ........................... Misal:
pemeliharaan 30 % warga hipertensi Masalah di dusun
kesehatan dusun di dusun Kubat teratasi
berhubungan dengan kubat kubat sebagian.
Sumber daya tidak mengatakan mengalami
adekuat: kurangnya bahwa sakit penurunan Rencana Tindak
informasi tentang tengkuk sebesar Lanjut :
kesehatan yang 30%
dirasakan
berkurang

Keperawatan Komunitas
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Komunitas