Laporan Analisa Data Okt-Des 2018
Laporan Analisa Data Okt-Des 2018
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Kota
Mataram pada Triwulan IV tahun 2018.
2. Tujuan Khusus
Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Kota Mataram melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
BAB II
INDIKATOR MUTU
V. INDIKATOR TREND
1. Kejadian reaksi transfuse
2. Insiden serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan dispensing obat oleh depo farmasi rawat jalan
4. Ketidaksesuaian pre operasi dan post operasi di IBS
5. Kejadian disaturasi pada pasien yang dilakukan sedasi sedang berat
BAB III
HASIL KEGIATAN
2. Indikator Manajerial
N PENCAPAIAN BULAN RATA- TARGE
STANDAR INDIKATOR Oktober November Desember
O RATA T
1 PMKP Temuan 0% 0% 0% 0% 0%
MANAJERIAL ketidaktersediaa
1 n obat rutin
formularium
nasional
2 PMKP Pengembalian 90% 81% 90% 87% 100%
MANAJERIAL rekam medis
2 lengkap dalam
satu kali 24 jam
setelah pasien
pulang
3 PMKP Kejadian 0% 4,7% 4,16 % 2,95 % 0%
MANAJERIAL
Kecelakaan
3
Kerja Tertusuk
Benda Tajam
Infeksius
4 PMKP Waktu Tunggu 24,8 menit 25 menit 24,8 menit 24,8menit ≤ 60
MANAJERIAL Rawat Jalan menit
4 (WTRJ)
5 PMKP Kecepatan 100% 100% 100% 100% 100%
MANAJERIAL Respon
5 Terhadap
Komplain (KRK
6 PMKP Kepuasan 78,3 % 62,51 –
MANAJERIAL pegawai 81,25 %
6 menggunakan
indeks kepuasan
pelanggan
internal Bagian
SDM
7 PMKP Trend 10 besar Data
MANAJERIAL diagnosis terlampir
7
3. Indiaktor IPSG
PENCAPAIAN BULAN RATA-
N TARGET
STANDAR INDIKATOR RATA
O
Oktober November Desember
1 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 1 petugas rumah
sakit dalam
melakukan
identifikasi pasien
secara benar
2 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 2
penggunaan teknik
TBak pada saat
menerima laporan
hasil laboratorium
kritis melalui
telepon
3 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 3 pemberi pelayanan
dalam melakukan
double check obat
dengan
kewaspadaan
fungsi (high alert
4 PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 4 pembuatan tanda
(marking) pada
sisi lokasi operasi
pada pasien yang
akan dioperasi
5 PMKP Kepatuhan petugas 88,4% 87% 87,8% 87,7% 100%
SKP 5 kesehatan dalam
melakukan
kebersihan tangan
(hand hygiene)
PMKP Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100%
SKP 6 perawat dalam
melakukan
pengkajian risiko
jatuh dan
intervensi yang
sesuai dalam 12
jam setelah pasien
masuk ruang rawat
inap
4. Indikator JCI
PENCAPAIAN BULAN RATA-
N TARGET
STANDAR INDIKATOR RATA
O
Oktober November Desember
1 PMKP Pemberian 100% 100% 100% 100% 100%
JCI1 konseling untuk
berhenti merokok
pada pasien
dewasa dengan
AMI
2 PMKP Pemberian terapi 100% 100% 100% 100% 100%
JCI 2 antitrombotik pada
saat pulang kepada
pasien dengan
ischemic stroke
3 PMKP Pemberian 100% 100% 100% 100% 100%
JCI 3 bronchodilator
pada anak dengan
asma yang di
rawat inap
4 PMKP Pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0%
JCI 4
dengan atau tanpa
cedera
5. Indikator IT
PENCAPAIAN BULAN RATA-
N TARGET
STANDAR INDIKATOR RATA
O
Oktober November Desember
1 PMKP Kejadian reaksi 3,75% 2,12% 2,99% 2,95% 0%
IT 1 transfuse
2 PMKP Insiden serius akibat 0% 0% 0% 0% 0%
IT 2 efek samping obat
3 PMKP Kesalahan 0% 0% 0,02% 0,006% 0%
IT 3 dispensing obat oleh
depo farmasi rawat
jalan
4 PMKP Ketidaksesuaian pre 0% 0% 0% 0% 0%
IT 4 operasi dan post
operasi di IBS
5 PMKP Kejadian disaturasi 0% 0% 0% 0% 0%
IT 5 pada pasien yang
dilakukan sedasi
sedang berat
BAB IV
HASIL ANALISA DATA DAN PDSA
Pada Bulan bulan oktober - desember 2018 RSUD Kota Mataram melakukan pemantauan
terhadap jenis indicator mutu rumah sakit. Berdasarkan data yang terkumpul sampai dengan
tanggal 5 janurai 2019, Berikut hasil dari pantauan tersebut :
RSUD
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
Kota Mataram INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IAK 1 Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Proses dan Outcome
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
200%
150%
100%
50%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
B. Kamus Indikator Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit
RSUD
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
Kota Mataram INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IAK 2 Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Proses dan Outcome
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
2. Rencana analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit
lain
b. Analisis dilakukan oleh komite mutu dan keselamatan pasien beserta unit terkait (bila dilaporkan)
200%
150%
100%
50%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
Sumber data:
Form Reject Film
Periode Waktu Pelaporan : Frekuensi Pengumpulan Data
Satu (1) bulan
Harian Mingguan Bulanan Lainnya, Sebutkan:
2. Rencana Analisis
a. Analisa dilakukan setiap bulan pada minggu pertama
b. Hasil evaluasi data disampaikan dalam rapat rutin staf Radiologi yang diadakan setiap bulan
c. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit lain.
d. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Bagaimana hasil data akan didiseminisikan kepada staf?
1. Laporan bulanan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Kepada SMF/Instalasi
2. Pemasangan pada papan-papan pengumuman intern rumah sakit
C. Grafik Pencapaian Indikator Mutu
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
4. Emergency Response Time 2 (ERT 2) untuk Caesarian Section a.i fetal distress
A. Latar Belakang penetapan Indikator Emergency Response Time 2 (ERT 2) untuk
Caesarian Section a.i fetal distress
Operasi cito/emergency Caesarean Section adalah suatu prosedur pembedahan untuk
melahirkan bayi bila melalui vagina tidak aman atau kesehatan ibu atau bayi berisiko.
Operasi cito ini harus segera dilakukan dalam waktu ≤ 30 menit setelah diagnosis
gawat janin ditegakkan. Apabila lebih dari itu dapat menyebabkan kerusakan otak
yang peramanen atau kematian
B. Kamus Indikator Emergency Response Time 2 (ERT 2) untuk Caesarian Section a.i
fetal distress
RSUD
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
Kota Mataram INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IAK 4 Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Proses dan Outcome
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
2) Mencatat jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito Caesarean Section
sejak diagnosis fetal distress ditegakkan, pada formulir pengumpul data di atas.
3) Menghitung rata-rata lama waktu (dalam menit) yang diperlukan untuk mendapatkan operasi cito Caesarean
Section sejak diagnosis fetal distress ditegakkan , dengan formula:
Jumlah total waktu (dalam menit) yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito
Caesarean Section setelah diagnose gawat janin ditegakkan dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh sampel
atau jumlah seluruh pasien dilakukan tindakan operasi cito Caesarean Section atas indikasi fetal distress dalam
bulan tersebut.
b. Validator data melakukan validasi data yang sudah dikumpulkan oleh pengumpulan data.
c. SMF Kebidanan dan Kandungan menyampaikan hasil pengukuran dan analisis tentang emergency Response Time
2 (ERT) untuk Caesarean Section atas indikasi Fetal Distress kepada komite Mutu dan Keselamtan Pasien.
4. Rencana Analisis
e. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau rumah sakit lain yang
sejenis
f. Analissi dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
50
40
30
20
10
0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
D. Perbandingan Hasil Capaian
a. Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode Oktober - Desember 2018 Kepatuhan pemberian antibiotic
profilaksis pada pasien yang akan dilakukan operasi dalam waktu 30 – 60 menit
sebelum insisi telah tercapai dan sesuai target yaitu 100%
b. Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan kepatuhan pemberian antibiotic profilaksis pada pasien yang
akan dilakukan operasi dalam waktu 30 – 60 menit sebelum insisi selama bulan
Oktober - Desember 2018 sebesar 100 % mencapai target.
E. PDSA
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada peresepan obat untuk pasien rawat inap
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada peresepan
obat untuk pasien rawat inap
Penulisan resep obat harus memenuhi lima benar yaitu benar pasien, benar obat,
benar dosis, benar rute dana benar waktu pemberian serta tidak ada duplikasi dan
ineraksi obat.Dalam peresepan obat dapat terjadi kesalahan penulisan resep yang
sangat berisiko membahayakan keselamatan pasien apabila kesalahan tersebut tidak
teridentifikasi. Identifikasi kesalahan peresepan sebelum obat diberikan kepada
pasien sehingga tidak membahayakan keselamtan pasien merupakan salah satu
insiden keselamatan pasien yang tergolong sebagai kejadian nyaris cedera (KNC)
B. Kamus Indikator Kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada peresepan obat untuk pasien
rawat inap
RSUD
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
Kota Mataram INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IAK 6 Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Proses dan Outcome
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
b. Pengolah data, dosis obat, rute dana waktu pemberian obat, serta tidak ada duplikasi dan interaksi obat dengan
formula:
Jumlah item resep (R/) yang dilayani yang teridentifikasi terdapat kesalahan pada penulisan resep pada kartu
obat dalam satu bulan dibagi jumlah item resep (R/) yang ditulis oleh dokter pada kartu obat pasien yang
dilayani dalam bulan tersebut dikali 100 %
8. Rencana analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu
Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamtan Pasien dan unit terkait (bila perlu
7. Angka kejadian nyeri pasca operasi dengan VAS ≥ 4 setelah pasien mencapai skala
Aldrette ≥ 8 di ruang pemulihan
A. Latar Belakang Angka kejadian nyeri pasca operasi dengan VAS ≥ 4 setelah pasien
mencapai skala Aldrette ≥ 8 di ruang pemulihan
Nyeri pasca operasi bila tidak teratasi dapat menyebabkan penundaan pemulihan dan
pemanjangan masa rawat di rumah sakit. Oleh sebab itu , pemindahan pasien dari
ruangan pemulihan ke ruang rawat harus memenuhi indicator yaitu kejadian nyeri
VAS < 4 (nyeri ringan) dan skala alddrette >8.
B. Kamus Indikator Angka kejadian nyeri pasca operasi dengan VAS ≥ 4 setelah pasien
mencapai skala Aldrette ≥ 8 di ruang pemulihan
RSUD
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
Kota Mataram INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IAK 7 Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Proses dan Outcome
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
Nama Indikator Kinerja : Definisi Operasional: Alasan Pemilihan Indikator:
Angka kejadian nyeri VAS ≥4 pada Nyeri adalah pengalaman atau sensasi
pasien dengan skala Aldrette >8 di ruang yang tidak menyenangkan yang Nyeri paska operasi bila tidak
pemulihan diakibatkan adanya kerusakan jaringan. teratasi dapat menyebabkan
Berdasarkan intensitasnya, nyeri dibagi penundaan pemulihan dan
Numerator: menjadi tiga kategori, yaitu: pemanjangan masa rawat di rumah
Jumlah pasien nyeri VAS≥4 dengan 1. Nyeri ringan, bila skala nyeri 1-3 sakit.
skala Aldrette >8 2. Nyeri sedang, bila skala nyeri 4-7
3. Nyeri Berat, bila skala nyeri 8-10 Oleh sebab itu , pemindahan
Denominator: pasien dari ruangan pemulihan ke
Jumlah pasien paska operasi di ruang Skala yang digunakan untuk mengukur ruang rawat harus memenuhi
pemulihan nyeri paska operasi yaitu: indicator yaitu kejadian nyeri VAS
1. Numeric Rating Scale untuk pasien < 4 (nyeri ringan) dan skala
Formula: dewasa alddrette >8
Jumlah pasien nyeriVAS ≥4 dengan 2. Wrong Baker Faces Rating Scale
skala Adrette >8 dalam satu bulan dibagi untuk anak yang belum bias Bila pasien telah memenuhi skala
jumlah pasien paska operasi di ruang mengukur derajat nyerinya sendiri aldrette >8 tetapi VAS ≥ 4, maka
pemulihan dalam bulan tersebut dikali atau orang dewasa dengan gangguan akan diberikan terapi analgetik
100 kesadaran. sampai tercapai VAS < 4
Skala Aldrette:
Kriteria Pemindahan Pasien Skor
Aktivitas
Tidak Bergerak 0
Bergerak tetapi tidak 1
terkoordinasi
Bergerak mengikuti perintahh 2
Pernafasan
Apnoea atau obstruksi 0
Dangkal namun pertukaran 1
udara adekuat
Dapat bernafas dalam dan 2
batuk
Kesadaran
Tidak berespon 0
Bangun namun cepat kembali 1
tidur
Sadar, siaga dan orientasi 2
Stabilitas hemodinamik
Tekanan darah > 30 % dibawah 0
batas nilai MAP
Tekanan darah 15-30 % dari 1
batas bawah nilai MAP
Tekanan darah < 15% dari 2
batas bawah nilai MAP
Saturasi O2
<90% 0
90-94% 1
≥95% 2
Total 10
RSUD
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
Kota Mataram INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IAK 8 Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Proses dan Outcome
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Area Monitoring:
Rekam Medis pasien rawat inap
Target indikator:
100%
3. Rencana Pengumpulan dan Analisis Data:
a. Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit:
1) Staf instalasi Rekam Medis setiap hari mencatat kelengkapan pengisian Informed Consent pasien rawat inap dari
setiap SMF yang berkas rekam medisnya sudah kembali ke instalasi rekam medis
2) Pengumpul data merekapitulasi kelengkapan pengisisan informed consent rawat inap dari setiap SMF
3) Pengumpul data menghitung kelengkapan pengisisan informed consent pasien rawat inap dengan formula:
Jumlah variabel formulir informed consent rawat inap yang diisilengkap pada periode waktu tertentu
x
Jumlah semua variabel formulir informed consent rawat inap yang dianalisis pada periode waktu yangsama
100 %
4) Pengumpul Data Rekam Medis melakukan rekapitulasi dan analisa sederhana sebagai informasi awal untuk
unitnya. Kemudian setiap bulannya daa akan dilaporkan kepada komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Rencana Analisis
1) Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram
2) Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait (bila perlu)
Bagaimana hasil data akan didiseminisikan kepada staf?
Laporan bulanan yang sudah ditandatangani Direktur Medik dan Keperawatan disampaikan ke setiap SMF/Instalasi terkait
100%
95%
90%
85%
80%
75%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
6) Validator melakukan validasi terhadap data yang dikumpulkan oleh pengumpul data sesuai SPO validasi data
7) IPCN melakukan rekapitulasi hasil perhitungan dari masing-masing ruangan untuk menghitung IDO tingkat rumah
sakit.
8) IPCN melakukan analisis data
9) Komite PPIRS menyampaikan hasil pengumpulan dan analisis IDO kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Rencana Analisis
1) Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waku dengan standar dan rumah sakit lain.
2) Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Komite PPIRS.
2%
2%
1%
1%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Denominator :
Jumlah setelah berkas rekam medis
pasien pulang rawat inap
Formula:
Jumlah berkas rekam medis pasien
rawat inap yang diisi dengan
lengkap dan dikembalikan dalam
waktu ≤ 24 Jam setelah pasien
pulang rawat dalam satu bulan
dibagi jumlah seluruh berkas rekam
medis pasien pulang rawat inap
dalam bulan yang sama dikali 100%.
Sumber Data :
Rekam Medis di Instalasi Rekam
Medis
Area monitoring :
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
2. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu – ke waktu di RSUD Kota Mataram.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait.
Laporan bulanan yang sudah ditandatangani Wakil direktur pelayanan disampaikan ke setiap SMF/ Instalasi
terkait.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
d. Perbandingan Hasil Capaian
a. Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode oktober tercapai 90%, terjadi penurunan pada bulan november
sebesar 81% dan terjadi kenaikan lagi dibulan desember 90%
b. Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Oktober - Desember 2018 sebesar
87%, target 100%.
e. PDSA
RSUD
Kota Mataram
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
INDIKATOR Struktur
Proses
Outcome
Kategori Indikator:
Proses dan Outcome
Kode Indikator: IAM 3
Perbaikan Prioritas Strategis (RS)
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
Sumber Data :
Laporan Insiden
3. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram.
b. Analis sederhana dilakukan oleh unit kerja terkait.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama PPI melakukan analisis lanjutan.
E. PDSA
Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan Ketepatan waktu tunggu sesuai dengan
adalah rata – rata waktu yang yang dijanjikan merupakan salah satu
Numerator : dibutuhkan pasien untuk komponen mutu yang diharapkan oleh
mendapatkan pelayanan konsumen (pasien/ keluarganya) yang
Jumlah waktu (dalam menit) yang dokter di poliklinik sejak harus dipenuhi oleh rumah sakit.
dibutuhkan pasien untuk terdaftar sebagai pasien rawat
mendapatkan pelayanan dokter di jalan. Dengan demikian, waktu tunggu rawat
poliklinik sejak pasien terdaftar jalan merupakan salah satu indikator
sebagai pasien rawat jalan. mutu pelayanan rawat jalan.
Sumber Data :
Kriteria Penilaian :
Skor 100
WTRJ ≤ 60 Skor = 100
60 ‹ WTRJ ≤ 80 Skor = 75
80 ‹ WTRJ ≤ 100 Skor = 50
100 ‹ WTRJ ≤ 120 Skor = 25
WTRJ › 120 Skor = 0
2. Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu - ke waktu, dengan standar atau dengan
rumah sakit lain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Bagaimana Hasil Akan Didesiminasikan Kepada Staf
- Laporan bulanan dari instalasi rawat jalan & Instalasi Rekam Medik kepada bidang pelayanan medik
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Kriterian penilaian :
Melihat data rekapitulasi
komplain yang dikategorikan
merah, kuning dan hijau
Melihat data tindak lanjut
komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar (per bulan)
Membuat persentase jumlah
komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain di
setiap kategori
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
Target Indikator :
Nilai IKPI 2,51 – 3,25 atau di konversi 62,51 – 81,25 dengan mutu pelayanan B (Baik)
Diseminasi Hasil
Hasil akan di deskripsikan kepada Wakil Direktur Bagian Umum dan Keuangan serta Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
DESEMBER
Area Monitoring :
Rekam Medis pasien Rawat Inap
Target Indikator :
Rencana Pengumpulan dan Analisis Data :
a. Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit :
3. Staf Instalasi Rekam Medis melakukan Indeks Diagnosa penyakit dalam bentuk kode ICD 10 dari
berkas rekam medis
4. Pengumpul Data Rekam Medis melakukan rekapitulasi dan analisa sederhana sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Rencana Analisis
1. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram
2. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait (bila perlu)
Bagaimana Hasil Data Akan Didiseminasikan Kepada Staf :
Laporan bulanan disampaikan ke setiap SMF/Instalasi terkait oleh instalasi Rekam Medik
E. PDSA
Area Monitoring :
Pendapatan & Biaya rumah sakit
Target Indikator :
>81%
Rencana Pengumpulan dan Aanlisis Data :
1. Pengumpulan data mengumpulkan data berkaitan dengan :
Data Biaya per unit (Akutansi Biaya)
- Biaya Medis (Instalasi Farmasi)
- Biaya Non Medis (Logistik Rumah sakit)
- Biaya Pegawai (SDM)
- dll
2. Pengumpulan data tingkat rumah sakit dilakukan dengan merekapitulasi semua kompilasi data dari tiap unit di
bagian Akutansi & Verifikasi (dari seluruh unit terkait)
3. Rencana Analisis
- Analisis data dilakukan per 3 bulan, Analisa biaya per bulan, per tahun per unit pelayanan baik cost center
maupun revenue center
- Rekapitulasi pendapatan per unit, per bulan, per tahun
Format Biaya:
Pendapatan RSUD Kota Mataram periode ......... Bulanan
No Direktorat Medik Non Jasa Binatu Daya SDM Gizi Dll
Medik Medik
I Medik
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Dll
II SDM & Pendidikan
1. SDM
2. Diklat
III Umum & Operasional
1. Farmasi
2. Gizi
3. Dll
IV Keuangan
V Lainnya
Format Pendapatan:
Buku Besar Biaya periode ......... Bulanan
No Unit Umum BPJS Dinas Sosial Dinas Kesehatan Dll
I Medik
1. Rawat Jalan
2. Rawat Darurat
3. Rawat Inap
4. Dll
II SDM & Pendidikan
1. SDM
2. Diklat
III Umum & Operasional
1. Farmasi
2. Gizi
3. Dll
IV Keuangan
V Pendapatan Lainnya
85%
84%
83%
82%
81%
80%
79%
78%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
Area Monitoring :
SMF IPRS/Teknisi Medis
Target Indikator :
100 %
Rencana Pengumpulan dan Analisis Data :
Rekapitulasi dan analisa pelaporan pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh kepala sub instalasi peralatan dan
koordinator kalibrasi internal. Pelaporan disampaikan ke kepala IPSRS dan Wadir Bidang Umum dan Keuangan
dan Wadir Bidang Pelayanan.
Pencatatan
Pencatatan dilakukan oleh staf Sub Instalasi Peralatan Kesehatan IPSRS berdasarkan laporan pelaksanaan
kalibrasi.
Formulir Pengumpulan Data :
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah
sakitlain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim KPRS dan unit terkait (bila
diperlukan).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
4. Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi operasi pada pasien yang
akan dioperasi
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi
lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi
Pelaksanaan operasi pada lokasi yang salah (wrong site surgery) merupakan kejadian
yang semakin menghawatirkan (JCI). Kesalahan tersebut dapat terjadi karena komunikasi
yang tidak efektif/ tidak adekuat di antara anggota tim bedah, tidak dilakukannya site marking
pada daerah operasi terutama pada daerah yang memiliki dua sisi, multiple structure (jari
tangan, jari kaki, lesi) multiple level (tutang belakang), kurangnya melibatkan pasien dalam
pembuatan tanda pada sisi lokasi operasi (site marking), dan kurangnya dilakukan prosedur
serta verifikasi daerah operasi.
B. Kamus Indikator Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi operasi
pada pasien yang akan dioperasi
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
3. Outcome
Berpotensi salah
lokasi operasi
Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit lain
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim KPRS dan unit terkait (bila diperlukan).
100.00%
95.00%
90.00%
85.00%
80.00%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
F. PDSA
6. Kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian risiko jatuh dan intervensi yang
sesuai dalam 12 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan
pengkajian risiko jatuh dan intervensi yang sesuai dalam 12 jam setelah pasien
masuk ruang rawat inap
Pasien jatuh merupakan tanggung jawab perawat dan telah dijadikan sebagai indikator
utama kinerja keparawatan (Hart J et.al. Epidemiology and Impact 6f Patient Falls
in Healthcare Facilities). Dalam upaya mengurangi risiko pasien jatuh, perawat
harus melakukan asesmen risiko jatuh pada pasien yang dirawat segera setelah pasien
masuk rawat inap. Berdasarkan hasil asesmen tersebut perawat melakukan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh.
B. Kamus Indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan pengkajian risiko jatuh dan
intervensi yang sesuai dalam 12 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap
Rencana Analisis
a. Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu, dengan standar atau dengan rumah sakit lain.
b. Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim KPRS dan unit terkait (bila
diperlukan).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
B. Kamus Indikator Pemberian konseling untuk berhenti merokok pada pasien dewasa
dengan AMI
Pemberian konseling untuk berhenti Pemberian konseling untuk Berhenti merokok dapat
merokok pada pasien dewasa dengan berhenti merokok pada pasien menurunkan mortalitas dan
AMI dewasa dengan AMI adalah morbiditas pada semua populasi.
pemberian nasihat/ edukasi/
Numerator : konseling kepada pasien Pasien – pasien yang menerima
perokok berumur ≥ 18 tahun konseling tentang berhenti merokok
Jumlah pasien AMI perokok yang dirawat dengan AMI. dari petugas pelayanan kesehatan
berumur ≥ 18 tahun yang menerima rumah sakit walaupun dalam waktu
koseling berhenti merokok selama Untuk tujuan pengukuran, singkat kemungkinan besar akan
dirawat perokok didefinisikan sebagai berhenti merokok.
seseorang yang merokok
Denominator : kapan saja dalam satu tahun Panduan klinis sangat
sebelum masuk rawat inap merekomendasikan konseling
Jumlah pasien AMI yang berumur ≥ berhenti merokok bagi perokok
18 tahun dengan riwayat merokok yang dirawat dengan AMI.
setiap saat dalam satu tahun sebelum
masuk rawat inap di rumah sakit
Formula :
Sumber Data :
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
D. Perbandingan Hasil Capaian
a. Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode oktober – desember, konseling berhenti merokok pada pasien
dewasa dengan AMI telah dilakukan dengan baik
b. Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Oktober - Desember 2018 sebesar
100% sesuai target.
E. PDSA
3. Outcome
Meningkatnya angka
konseling/nasehat
penghentian merokok
2. Pemberian terapi antitrombotik pada saat pulang kepada pasien dengan ischemic
stroke
A. Latar Belakang penetapan Indikator Pemberian terapi antitrombotik pada saat pulang
kepada pasien dengan ischemic stroke
Data saat ini menunjukkan bahwa terapi antirombotik harus diberikan/ diresepkan
pada saat pulang setelah Acute Ischemic Stroke dengan maksud untuk mengurangi
mortalitas dan morbiditas stroke, selama tidak ada kontraindikasi. Efektivitas
antirombotik dalam mengurangi mortalitas, angka kekambuhan dan morbiditas
stroke telah dipelajari dalam beberapa uji klinis yang besar. Sedangkan penggunaan
antirombotik untuk pasien dengan acute ischemic stroke dan transient ischemic
stroke terus menjadi subjek penelitian, dan bukti-bukti penting dari penelitian
tersebut telah tersedia.
B. Kamus Indikator Pemberian terapi antitrombotik pada saat pulang kepada pasien
dengan ischemic stroke
Area monitoring :
Rawat Inap
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
D. Perbandingan Hasil Capaian
a. Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode oktober – desember pemberian terapi antirombotik pada saat
pulang kepada pasien dengan ischemic stroke telah dilakukan dengan
baik dan sesuai prosedur
b. Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan Oktober - Desember 2018 sebesar
100 % sesuai target.
E. PDSA
B. Kamus Indikator Pemberian bronchodilator pada anak dengan asma yang di rawat
inap
Sumber Data :
Rekam Medis Rawat Inap
Periode Waktu Pelaporan : Frekuensi Pengumpulan Data
Satu (1) Tahun
Harian Mingguan Bulanan Lainnya, Sebutkan:
Frekuensi pelaporan data
Harian Mingguan Bulanan Lainnya, sebutkan
Area monitoring :
Rawat Inap
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
3. Outcome
Tercapainya angka capaian pasien
astma anak yang mendapatkan
kortikosteroid di ruangan
Pasien rawat inap, pasien yang tinggal sebentar (short stay), pasien yang diobservasi dan pasien- pasien
dengan bedah satu hari (same day surgery) yang menerima asuhan di unit rawat inap selama satu atau
kurang. Ruang critical care/ intensif/ high care dewasa, unit medical, unit bedah atau unit gabungan medical
bedah. Pasien berusia berapapun pada unit pelapor yang memenuhi syarat dimasukkan dalam penghitungan.
Formula:
Jumlah bayi baru lahir yang hanya
diberikan ASI sejak lahir pada satu
bulan dibagi jumlah bayi baru lahir
cukup bulan (tern newborns) yang
dipulangkan dari rumah sakit dikali
100
Sumber Data :
Rekam Medis Rawat Inap
100%
80%
60%
40%
20%
0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
3. Outcome
Tercapainya angka capaian bayi
yang mendapatkan ASI eksklusif
di ruangan
V. INDIKATOR TREND
1. Kejadian reaksi transfuse
A. Latar Belakang penetapan Indikator Kejadian reaksi transfuse
Persentase reaksi transfusi pada pasien pasca transfusi darah di RSUD
Kota Mataram merupakan salah satu criteria penting dalam penilaian mutu dan
keselamatan pasien (Patient Safety) di lingkungan Rumah Sakit.
B. Kamus Indikator Kejadian reaksi transfuse
Target Indikator :
0,01%
Rencana pengumpulan dan analisis data :
a. Rencana pengumpulan data untuk tingkat unit
1. Pengumpulan data masing-masing ruangan mencatat jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tindakan
transfusi darah setiap hari pada lembar.
2. Pengumpul data di Bank Darah mencatat jumlah seluruh kartu labu darah yang dikembalikan dari ruangan
masing-masing
3. Pengumpul data Bank Darah menghitung angka kejadian reaksi transfusi pada pasien pasca transfusi darah
dengan formula : reaksi transfusi yang dilaporkan ke Bank Darah dibagi jumlah kartu bukti pemeriksaan
crossmatch yang telah diisi dan dikembalikan ke Bank Darah dikali 100
4. Masing-masingruangan melaporkan hasil pengumpulan data seluruh pasien yang mendapatkan tindakan transfusi
dara ke unit Bank Darah
5. Pengumpul data Bank Darah mengumpulkan hasil pengumpulan data yang sudah terkumpul dan dihitung kepada tim
KPRS dengan tembusan Komite Mutu.
c. Rencana Analisis
Analisis dilakukan dengan membandinkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram.
3.50%
3.00%
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Kriteria eksklusi :
Insiden karena kesalahan obat
c. Rencana Analisis
1) Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu
2) Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama Tim Farmasi dan Terapi dan unit terkait (bila perlu)
Kriteria inklusi :
Seluruh kejadian kesalahan dispensing
oleh petugas depo farmasi dari resep
yang dilayani di Depo Farmasi
Rawat Jalan
Periode Waktu Pelaporan : Frekuensi Pengumpulan Data
Satu (1) bulan
Harian Mingguan Bulanan Lainnya, Sebutkan:
0.02%
0.02%
0.01%
0.01%
0.00%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
E. PDSA
E. PDSA
RSUD
KAMUS Jenis Indikator (Pilih salah satu)
Kota Mataram INDIKATOR Struktur
Proses
Kategori Indikator: Kode Indikator: IT.5 Outcome
Perbaikan Prioritas Strategis (RS) Proses dan Outcome
Perbaikan Tingkat SMF/Instalasi
Target Indikator:
0%
Rencana Pengumpulan dan Analisis Data:
Rencana Pengumpulan Data untuk tingkat unit:
1) Pengumpul data masing -masing ruang tindakan mencatat jumlah pasien yang mengalami tindakan sedasi sedang dan
berat setiap hari.
2) Pengumpul data masing -masing ruang tindakan mencatat jumlah pasien yang mengalami desaturasi setiap hari.
3) Pengumpul data masing - masing ruang tindakan menghitung angka kejadian pasien desaturasi yang menjalani .,
tindakan sedasi sedang dan berat dengan formula :
Jumlah pasien desaturasi dalam satu bulan dibagi total jumlah pasien yang menjalani tindakan sedasi sedang dan berat
pada bulan tersebut dikali 100%.
4) Kejadian pasien yang mengalami desaturasi selama tindakan sedasi sedang dan berat dilaporkan kepada Tim
KPRS dengan tembusan Komite Mutu dan Keselamatan pasien setiap bulan.
5) Data kejadian pasien yang mengalami desaturasi selama tindakan sedasi sedang dan berat dilaporkan ke Komite
Mutti dan Keselamatan pasien setiap bulan.
B. Rencana Analisis
1) Analisis dilakukan dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di RSUD Kota Mataram
Analisis dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit terkait (bila perlu).
E. PDSA