FORMULIR REGISTRASI

1 NPM :

2 NAMA :

3 NAMA ORANG TUA

- AYAH :

- IBU :

4 PEKERJAAN ORANG TUA

- AYAH :

- IBU :

5 PENGHASILAN ORANG TUA

- AYAH :

- IBU :

6 DITERIMA DI PROGRAM STUDI :

Data tersebut saya buat dengan sebenarnya, apabila saya memberikan data yang tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi dari Universitas Bengkulu.

Diketahui Bengkulu, 2021

Orang Tua/Wali Hormat Saya

__________________
__________________
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 21170, 21884 Faksimile: (0736) 22105
Laman: www.unib.ac.id e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENGIKUTI

KULIAH DI PERGURUAN TINGGI NEGERI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. Telepon/Hand Phone :

Dengan ini menyatakan, sebagai mahasiswa Universitas Bengkulu pada :

Program Studi :
Fakultas :
NPM :
Tahun Akademik : 2021/2022

benar-benar tidak terdaftar/sedang mengikuti kuliah di Perguruan Tinggi Negeri lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku di Universitas Bengkulu.

Bengkulu, 2021
Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

............... ......................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 21170, 21884 Faksimile: (0736) 22105
Laman: www.unib.ac.id e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN/JANJI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Nama Orang Tua:
- Nama Ayah :
- Nama Ibu :
Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon :
Asal SLTA :
Nomor Induk Siswa :
Kode dan Nomor Ijazah :

Dengan ini menyatakan/berjanji:

1. Akan mentaati semua peraturan yang berlaku di Fakultas …………………….…maupun di
Universitas Bengkulu dan bersedia memerima segala sanksi jika saya melanggar peraturan
tersebut.
2. Akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas………………….. .Universitas Bengkulu
atas kemauan sendiri, jika saya tidak dapat memenuhi persyaratan akademik yang telah
ditentukan.
3. Ijazah/STTB/Buku Raport yang saya pakai untuk masuk Universitas Bengkulu adalah syah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab,
Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku di Universitas Bengkulu.

Bengkulu, 2021
Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp 6000,-
............... ......................
 PERSYARATAN BERKAS ADMINISTRASI REGISTRASI
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BENGKULU TA 2021/2022

No. Jenis Dokumen Jumlah

1. Bukti Setoran UKT (fotokopi) satu
2. STTB dan Nilai UN (fotokopi legalisir) satu
3. Raport Semester I – VI (fotokopi legalisir) satu
4. SKKB dari sekolah/kepolisian Asli
6. Print out Pernyataan Tidak Sedang mengikuti kuliah asli bermeterai
di PTN lain
7. Print out Pernyataan/Janji Mentaati Peraturan asli bermeterai
8. Pas foto berjaket Almamater 4 x 6 1 lembar
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat asli
10 Kartu Golongan Darah Asli
11 Kartu Keluarga (fotokopi legalisir Dukcapil) fotokopi 1 lembar

Catatan: Jadwal Pengembalian berkas :

 Mulai Tanggal 01 - 30 September 2021