NO.

KPI FROM CAT KPI WEIGHT UoM

Financial Perspective
1 Gross Profit to revenue HSE Handling Cost 10% %
Customer Perspective
2 HSE Reporting 10% %
Internal Process Perspective
3 HSE Program 25% %
4 HSE Index 10% %
Learning & Growth Perspective
5 Environment compliance Program PROPER 25% Category
6 Talent Development Training hours/employee 10% Hours
7 Project Innovation 10% # Project
100%

NO ACTIVITY CONTROL & CHECK POINT DELIVERABLE DUE PI

DATE C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Memastikan kualitas APD yang baik Dokumen terkait standar APD

Standar APD Monthly RD X X
sehingga penggunaannya sesuai tersedia
dengan waktu
Melakukan yangdan
analisa ditetapkan
memantau Laporan analisa penggunaan APD Laporan analisa penggunaan APD
Monthly RD X X
penggunaan APD untuk tiap Dept. tersedia
1
Memastikan perawatan dan inspeksi Laporan perawatan dan inspeksi Dokumen perawatan dan inspeksi
Monthly RD X X
terhadap semua alat tanggap peralatan tanggap darurat peralatan tanggap darurat tersedia
darurat (APAR,
Memastikan Hidran,
masa dll)ijin-
berlaku untukijin List masa berlaku ijin dan Update List masa berlaku ijin dan
Monthly RD X X
dan pembayaran retribusi untuk pembayaran retribusi pembayaran retribusi tersedia
semua yang terkait dengan HSE

A. Internal Report

A.1 Weekly report

Mengumpulkan data-data aktivitas

Data HSE Data tersedia Weekly RD X X X X X X X X X X
HSE, Issue dan
statistik
Menyusun HSE mingguan
laporan mingguan Weekly report Weekly report tersedia Weekly RD X X X X X X X X X X

A.2 Monthly report

Mengumpulkan data-data aktivitas Data akivitas HSE, weekly report

Data tersedia Weekly RD X X X X X X X X X X
HSE untuk laporan
bulanan
Melakukan evaluasi KPI dan Activtiy KPI & Activity Plan Progress KPI & AP termonitoring Monthly RD X X
Plan
Menyusun laporan bulanan Laporan bulanan tersedia
Laporan bulanan Monthly RD X X
menggunakan template standar
B. External Report

Membuat jadwal pelaporan Jadwal laporan eksternal; Memastikan ketepatan waktu

5-Jan RD X
eksternal -UKL/UPL pelaporan
B.1 Laporan UKL/UPL - P2K3

Mengumpulkan data pendukung Data dan dokumen pendukung Data terkumpul dan tersedia
1-Jul RD
laporan UKL/UPL laporan UKL/UPL
Menyusun laporan UKL/UPL Laporan UKL/UPL Comply regulation 31-Jan; RD X
31-Jul
Laporan sudah didistribusikan ke
Distribusi laporan Tanda terima pengiriman Jan - Jul RD X
Dinas terkait
B.2 Laporan P2K3

Mengumpulkan aktivitas P2K3 Dokumentasi Aktivitas P2K3 Aktivitas P2K3 terdokumentasi Monthly RD X X
selama 3 bulan
Menyusun laporan P2K3 Laporan P2K3 Comply regulation Quarterly RD
 Laporan sudah didistribusikan ke
Distribusi laporan Tanda terima pemgiriman Quarterly RD
Dinas
B.3 Laporan Kesehatan terkait

Mengumpulkan data sakit karyawan

Data sakit karyawan Data tersedia Weekly RD X X X X X X X X X X
dari tim klinik/HR
Menyusun laporan 10 penyakit Data statistik 10 penyakit tersebar Comply regulation Monthly RD X X
terbesar karyawan karyawan
B.4 laporan limbah Cair
2
Memonitoring hasil produksi, debit
Laporan & Hasil pengukuran Comply regulation Daily RD X X X X X X X X X X
limbah cair dan hasil pengujian
parameter secara
Melakukan internal
pengukuran limbah cair
Hasil pengukuran Comply regulation Monthly RD X X
dengan bekerjasama dengan
laboratorium
Membuat lingkungan
laporan limbah eksternal
cair Laporan limbah cair Comply regulation Quarterly RD

Distribusi laporan Tanda terima pemgiriman Comply regulation Quarterly RD

3 A. HSE Management System

Melakukan identifikasi aspek Hasil identifikasi aspek K3 tersedia

Identifikasi aspek K3 28-Feb RD X
kesehatan dan keselamatan kerja
(K3)
Melakukan identifikasi peraturan Hasil identifikasi peraturan tersedia
Identifikasi peraturan K3 28-Peb RD X
kesehatan dan keselamatan kerja
(K3)
Melakukan evaluasi pemenuhan Resume hasil evaluasi pemenuhan Resume hasil evaluasi raturan K3 15-
RD X
peraturan kesehatan dan peraturan tersedia Mar
keselamatan kerja (K3)
Menyusun program pemenuhan Program pemenuhan peraturan K3 Pemenuhan peraturan K3 ,15- RD X
peraturan kesehatan dan terlaksana Mar
keselamatan kerja
Sosialisai secara (K3) prosedur & Email, poster, daftar hadir briefing
regular Semua prosedur HSE tersosialisasi ,
30-Jun RD
WI HSE
Audit operasional HSE management Operasional HSE sesuai dengan
Laporan hasil audit 30-Sep RD
system prosedur

B. HSE Awareness Development

B.1 Training HSE

Mengidentifikasi jenis training HSE

Training matriks Training matriks tersedia 15-Jan RD X
sesuai kebutuhan
Menyusun jadwal training HSE Jadwal training Jadwal tersedia 15-Jan RD X

Menyusun & Update materi training Materi training Materi training tersedia Monthly RD X X X

Mengkomunikasikan jadwal training Jadwal training Rencana training HSE 25-Jan RD X

ke Dept. Training terinformasikan
Pelaksanaan training HSE training HSE Training terlaksana Monthly RD X X

B.2 HSE Communication

Membuat jadwal HSE Tour Jadwal HSE Tour Communication Jadwal tersedia 10-Jan RD X
Communication
Mengkomunikasikan jadwal ke All Jadwal terdeliver ke all dept. Jadwal komunikasi HSE 12-Jan RD X
Dept. terinformasikan
Menentukan tema HSE per bulan Daftar tema komunikasi Daftar tema HSE tersedia 12-Jan RD X

Melaksanakan HSE Tour HSE Tour Komunikasi HSE terlaksana Weekly RD X X X X X X X X X X

Communication
B.3 Safety Banner & Sign

Melakukan identifikasi kebutuhan Daftar rencana pemasangan safety

Daftar tersedia 10-Jan RD X
safety sign & banner sign & banner
Membuat desain banner dan safety Desain safety sign Desain tersedia 15-Jan RD X
sign
Pengadaan & pemasangan safety Safety sign Safety sign terpasang Mar, Jul, RD X
sign Nov
B.4 Simulasi Tanggap Darurat

Membuat rencana simulasi tanggap Rencana simulasi tanggap darurat

Rencana tersedia 15-Jan RD X
darurat yang akan dilakukan
Melakukan simulasi tanggap darurat Dokumentasi simulasi tanggap Dokumentasi tersedia 30-Jun R
darurat D

C. Health Programs

C.1 Health & Hygiene Workplace Inspection

Membuat jadwal inspeksi kesehatan Jadwal inspeksi Jadwal tersedia 8-Jan R X

& hygiene D
RD &
Melaksanakan inspeksi Inspeksi kesehatan & hygiene Inspeksi terlaksana Monthly X X X
Dokter
Klinik
RD &
Membuat resume hasil inspeksi Laporan hasil inspeksi Resume/laporan tersedia Monthly X X X
Dokter
Klinik
C.2 Health Training

Membuat resume angka sakit Resume angka sakit karyawan RD &

Resume/laporan tersedia Weekly X X X X X X X X X X X X
karyawan Dokter
Hasil analisa angka sakit Klinik
RD &
Melakukan analisa kesehatan Hasil analisa tersedia Weekly X X X X X X X X X X X X
karyawan Dokter
Melaksanakan training dengan tema Training kesehatan Klinik
RD &
Training kesehatan Monthly X X X
issue kesehatan karyawan dan tema terlaksana Dokter
lainnya Klinik

D. Environment Programs

Trial Implementasi ISO 14001

Melakukan identifikasi aspek Hasil identifikasi aspek R

Identifikasi aspek lingkungan 28-Feb X
lingkungan lingkungan tersedia D
Melakukan identifikasi peraturan Identifikasi peraturan lingkungan Hasil identifikasi peraturan 28-Peb R X
lingkungan tersedia D
Melakukan evaluasi pemenuhan Resume hasil evaluasi Resume hasil evaluasi R
15-Mar X
peraturan lingkungan pemenuhan peraturan raturan lingkungan tersedia D
Menyusun program internal audit Internal audit lingkungan Internal audit terlaksana 30-Sep R
lingkungan D

E. Save Workplace Management

E.1 HSE Inspection

Membuat jadwal inspeksi HSE Jadwal inspeksi HSE Jadwal tersedia 7-Jan R X
D
Mengidentifikasi kondisi R
Melaksanakan inspeksi HSE Checklist HSE Inspeksi Daily X X X X X X X X X X X X
bahaya tempat kerja D
Unsafe action & unsafe R
Follow up hasil inspeksi Hasil inspeksi Daily X X X X X X X X X X X X
condition terinformasi ke D
E.2 Emergency Equipment management setiap Dept.

Standarisasi unit APAR CO2 untuk APAR CO2 Preventif bahaya kebakaran Peb, Apr, Jun R X
panel listrik listrik D
Melakukan inspeksi terhadap APAR, R
Checksheet Inspeksi terlaksana Monthly X X X
Hydrant, Emergency lamp, dll D
E.3 LOTO System

Melakukan identifikasi kebutuhan Hasil identifikasi LOTO Identifikasi kebtuhan LOTO 20-Jan R X
LOTO tersedia D
28-Feb 31-Mar R
Pengadaan peralatan LOTO Peralatan LOTO Peralatan LOTO tersedia X X
30-Apr 31-Mei D
LOTO diimplementasikan R
Implementasi prosedur LOTO LOTO System 31-Mar X
pada aktivitas maintenance D
Aktivitas Safety Day MSI

Melaksanakan Training P3K Training P3K Training terlaksana Peb RD X

Traffic campaign Banner campaign, sticker untuk Program terlaksanan Peb RD X

motor
Safety Benchmarking Benchmarking Benchmarking terlaksana Peb RD X

Safety Reward (Departemen)

Membuat kriteria safety reward Checklist Safety Reward Checklist tersedia 31-Jan RD X

Mensosialisasikan kriteria Checklist Safety Reward Meningkatkan awareness karyawan 4-Peb RD X

Menjalankan mekanisme safety Safety reward Safety reward terlaksana Jun, Des RD
reward sistem
Melakukan assessment HSE ke all HSE Index HSE Index tersedia Monthly RD X X
Dept.
4
Membuat resume HSE Index rate HSE Index HSE Index tersedia Monthly RD X X
semua Departemen

5 Melakukan gap analysis terhadap Gap Analysis Laporan gap analysis tersedia 5-Jan RD X
kriteria Proper Biru
Pemenuhan gap analysis Proper Activity Plan Proper Biru Activity plan tersedia 5-Jan RD X
Biru
Melakukan monitoring terhadap
Pengukuran limbah cair Kualitas termonitor Monthly RD X X
kualitas limbah cair
Melakukan monitoring terhadap
Pengukuran udara & emisi Kualitas termonitor Jun, Des RD
kualitas udara dan emisi
Melakukan koordinasi dengan Dept. Kriteria PROPER Koordinasi terlaksana Monthly RD X X
terkait
Mengumpulkan data persyaratan Data penunjang proper Data proper tersedia 30-May RD
PROPER
Mengirimkan data PROPER ke KLH Data laporan PROPER Laporan terkirim 30-Jun RD

6 Menyusun dokumen CSMS Dokumen CSMS Dokumen CSMS tersedia 28-Peb RD X

6

Melakukan proses approval Dokumen CSMS Pengesahan dokumen 1-Mar RD X

dokumen
Membuat resume CSMS kedalam Dokumen CSMS Materi presentasi tersedia 17-Mar RD
slide presentasi
Copy materi kedalam CD CD CSMS Materi CSMS tersedia 31-Mar RD

Sosialisasi CSMS ke kontraktor MSI CSMS Sosialisasi CSMS terlaksana 9, 16, 23 RD

Apr
Implementasi CSMS CSMS Kontraktor memahami peraturan 1-May RD
safety SUJ
Evaluasi kontraktor Laporan implementasi CSMS Laporan implementasi tersedia Monthly RD X X

Melakukan pengaturan waktu Target training hour/employee

Daftar hadir training 31-Dec RD
member HSE untuk mengikuti terpenuhi
training wajib perusahaan
 Key Performance Indicator

UoM
1 2 3 4 5 6 7

% 100 100 100 100 100 100 100

% 100 100 100 100 100 100 100

% 100 100 100 100 100 100 100

Category
Hours
# Project

SCHEDULE

11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X

X X X
 X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X

X X X

X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X
X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X

X X X X X X

X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X
X

X X X

X X X X X X X
 T
8 9 A10 11 12
R
G
-10
E
T
100 100 100 100 100

100 100 100 100 100

100 100 100 100 100

Biru
1
1

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X

X X X X

X X X X
 X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X

X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X

X X X

X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X
X X X X