LEMBAR CHECKLIST WAWANCARA

Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Kegiatan Wawancara
1 memperkenalkan diri
2 meminta ijin dan menjelaskan prosedur
3 menanyakan kabar pasien hari ini
4 menanyakan keluhan utama
5 menanyakan alasan masuk RS
6 mampu mengkaji RPS
7 Mampu menggali RPD
8 mampu menggali RPK
9 Mampu menggali Genogram
10 Pengkajian sistematis
11 menggali masalah psikologis
yang berkaitan dengan penyakitnya
12 menggali masalah sosial dan spiritual
13 menanyakan riwayat lain yang berkaitan
dengan penyakitnya
Nilai = (skor/13) x 100
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 13, lalu kalikan
100

Mahasiswa
No Kegiatan Wawancara
1 memperkenalkan diri
2 meminta ijin dan menjelaskan prosedur
3 menanyakan kabar pasien hari ini
4 menanyakan keluhan utama
5 menanyakan alasan masuk RS
6 mampu mengkaji RPS
7 Mampu menggali RPD
8 mampu menggali RPK
9 Mampu menggali Genogram
10 Pengkajian sistematis
11 menggali masalah psikologis
yang berkaitan dengan penyakitnya
12 menggali masalah sosial dan spiritual
13 menanyakan riwayat lain yang berkaitan
dengan penyakitnya
Nilai = (skor/13) x 100
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 13, lalu kalikan
100

Penilai,

( )
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN SISTEM PERKEMIHAN
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa
Mahasiswa
No Kegiatan Pengkajian
Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pengkajian
6 Ukur tanda vital
7 Inspeksi umum: konjungtiva, ujung kuku, mukosa
mulut, mukosa bibir, kelembaban kulit

8 ada pernafasan cuping hidung atau tidak

9 Cek peningkatan JVP
10 Inspeksi kulit adanya lesi atau tidak, tanda infeksi,
pruritus
11 Auskultasi suara paru terhadap edema pulmonal

12 Ukur CRT, palpasi suhu akral

13 Inspeksi adanya clubbing finger
14 Inspeksi distensi kandung kemih
15 Inspeksi Asites
16 Auskultasi bruit vaskular di area arteri renalis,
arteri iliaka, dan arteri femoralis

17 Ukur Lingkar Perut

18 Jika ada asites, lakukan pemeriksaan asites dengan
ballotement dan shifting dullness
19 a. Menggunakan pemeriksaan balotemen

b. Menggunakan perkusi/ shifting dullness

 20 Palpasi ringan untuk mengetahui adanya nyeri
tekan dan lepas

21 palpasi kandung kemih terhadap distensi

22 Melakukan palpasi dalam untuk ginjal, normalnya

tidakl teraba
23 perkusi abdomen , Bladder: dullness atau timpani

24 Inspeksi:
Vagina: warna kulit, kebersihan dan kelembaban
meatus uretra, labia
penis: warna kulit, meatus uretra

25 Inspeksi urin output: warna, jumlah, discharge,

hematuri

26 Area CVA: nyeri atau tidak

27 Kaji edema ekstremitas
Nilai = (skor/27) x 100
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR= Jumlah Check-list x 100
27
Mahasiswa
Penilai,

( )
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN SISTEM PENCERNAAN
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Kegiatan Pengkajian
Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pelaksanaan
6 Ukur TTV
7
Inspeksi umum: adakah drainase, muntah,
NGT. Apakah pasien terlihat obesitas atau
kaheksia.
8 Inspeksi konjungtiva: anemis/tidak
9 Inspeksi sklera : ikterik atau tidak
10 Inspeksi warna kulit: pucat atau tidak
/ikterik
11 Inspeksi adanya peningkatan JVP
12 Minta pasien mengangkat tangan, inspeksi
adanya leukonychia (garis2 putih di kuku)
atau koilonychia (kuku seperti sendok).
Leukonychia karena hipoalbuminemia dan
koilonychia karena anemia defisiensi besi.
13 Inspeksi adanya palmar eritema (penyakit
hati kronik)
14 Inspeksi adanya needle track (hepatitis B/C)
dan adanya ptekie
Inspeksi mulut kotor atau tidak, ada
15 stomatitis atau tidak, ada gangguan
menelan atau tidak
16 Inspeksi peningkatan JVP
17 Palpasi adanya limfadenopati
18 Inspeksi dada: spider naevi (penyakit hati
kronik), ginekomastia (penyakit hati kronik)

19 Inspeksi bentuk abdomen, simetrisitas, ada

stoma/tidak
20 Inspeksi lesi di abdomen, striae, spider nevi

21 Inspeksi adanya asites, ukur lingkar perut

22 Pasien diminta mengangkat kepala,
inspeksi adanya hernia umbilikalis

23 Auskultasi di keempat kuadran untuk

mengetahui frekuensi bising usus
 24 Auskultasi adanya bruit vaskular

Jika terdapat asites pastikan dengan

25 melakukan pemeriksaan berikut ini:
a. Menggunakan pemeriksaan balotemen

b. Menggunakan perkusi/ shifting dullness

26 Lakukan palpasi ringan di semua kuadran,

kaji adanya nyeri tekan dan nyeri lepas di
semua kuadran
Lakukan palpasi dalam untuk meraba
adanya massa atau tidak di semua kuadran,
27 serta adakah akumulasi fekal di saluran
cerna
28 Lakukan juga palpasi dalam untuk
mengetahui batas hepar dan adanya
pembesaran hepar

29 Melakukan perkusi di keempat kuadran

30 Kaji edema ekstremitas
Nilai = (skor/30) x 100
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR=Jumlah Check-list x 100 Penilai,
30

( )
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN INTEGUMEN
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Pengkajian Sistem Integumen
Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pelaksanaan
6 Ukur tanda vital, perubahan TTV bisa
ditemukan pada pasien luka bakar
7
Inspeksi rambut: distribusi, warna, rontok atau
tidak (kesehatan kulit kepala ditandai dengan
kondisi rambut)
8 Inspeksi warna kulit: pucat atau tidak ; ikterik
atau tidak
9 Inspeksi konjungtiva: anemis/tidak
10
Inspeksi wajah dan tangan: pigmentasi,
carotine (warna kuning-orange pada kulit
secara genetik atau karena konsumsi karotin
seperti pada wortel)
11 Inspeksi sklera : ikterik atau tidak
12
Inspeksi warna bibir dan mukosa mulut:
lembab atau kering, pucat atau tidak, eritema
atau tidak
13 Kaji turgor kulit, kelembaban, tekstur,
elastisitas
14 Kaji CRT dan akral teraba dingin/tidak
15
Kaji adanya clubbing finger (karena hipoksia)
16

Inspeksi adanya lesi : ptekie, bula, makula,

papula (psoriasis),psoriasis. Catat lokasinya,
apakah menyebar atau terlokalisasi
17

Kaji lokasi lesi atau luka. Luka tekan umumnya

terjadi di bagian tonjolan2 tulang, luka
diabetik dan venous ulcer biasanya ada di kaki,
luka bakar bisa mengenai area mana saja
18

Kaji derajat atau stage luka. Jika Luka tekan

menggunakan NPUAP PUSH, luka diabetik
menggunakan Wagner Classification, luka
bakar menggunakan Rule of Nine
 19

Khusus jika pasien mengalami luka operasi kaji

primary and secondary healing meliputi:
adakah pus, dehisence, jahitan intak atau
tidak, edema dan eritema sekitar luka
20 Kaji luas luka atau dimensi luka
Kaji tipe jaringan, apakah ada jaringan
21 nekrotik, jaringan epitel di tepi luka
Kaji tipe eksudat (serous, hemoserous,
22 sanguineous, dan purulent)

23 Kaji jumlah eksudat, sedikit - sedang - banyak

Kaji dasar luka (pink, merah, kuning, hitam,
24 hijau, atau unstageable)
25 Kaji apakah luka disertai rasa nyeri atau tidak

26 Kaji kemampuan bergerak setelah terjadi luka

Kaji batas luka (wound edge) terhadap edema,
27 maserasi, jaringan nekrotik

Kaji area sekotar luka (periwound) apakah

terdapat eritema, teraba hangat, terlihat
28 ekskoriasi, edema
Total
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR Jumlah Check-list x 100 Penilai,
28

( )
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
LABORATORIUM PRAKTEK KEPERAWATAN

PEMASANGAN KATETER URIN PADA PRIA

NAMA MAHASISWA
NO TINDAKAN

1 Mengidentifikasi kembali identitas pasien

2 Penjelasan prosedur
3 Memberikan kesempatan pasien dan keluarga
untuk bertanya
4 Memerhatikan privasi
5 Cuci tangan kering
6 Pasang sarung tangan bersih
7 Dekatkan alat-alat ke sisi pasien
8
Buka pakaian bawah pasien
9 Atur posisi pasien supinasi dengan kedua kaki
fleksi
10 Memasang perlak beralas di bawah bokong
pasien
11
Letakkan bengkok di atas perlak dekat bokong
12 Pasang sarung tangan bersihmenggunakan
Bersihkan genitalia dengan
13 kapas sublimat dengan urutan dari meatus
uretra ke pangkal penis dan area
14 scrotum(boleh dengan atau tanpa pinset)
Buang sampah ke dalam tempat sampah medis
Buka sarung tangan dan buang ke dalam
15 tempat sampah medis, jika menggunakan
pinset letakkan pinset ke dalam bengkok yang
sudah diisi larutan klorin 0,5%
16 Siapkan Jelly dalam kom steril 3-5 cc dan spuit
3 atau 5 cc
17 siapkan spuit 10 cc dan isi dengan aquadest
18 pakai sarung tangan steril
19 Pasang duk bolong
sambungkan selangdikateter
atas uretra
dengan urin bag,
20 atau klem bagian tempat keluarnya urin pada
kateter jika urin bag tidak steril
21 Aspirasi jelly dalam kom dengan menggunakan
spuit 3 ataujelly
Masukkan 5 ccke meatus uretra menggunakan
22 spuit, tutup pangkal uretra sejenak agar tidak
keluar
23 Masukkan kateter ke dalam meatus uretra
sampai dengandengan
Fiksasi kateter pangkalmemasukkkan
kateter aquadest
24 sesuai dengan volume yang dibutuhkan
(tertera dalam kateter)
25 Tarik kateter dan pastikan kateter terfiksasi
dengan baik
26 Lepas duk bolong
27 Fiksasi kateter pada pangkal paha dan pastikan
tidak terlipat atau tertindih oleh paha pasien
28 letakkan urin bag menggantung di sisi tempat
tidur
29 Rapikan pasien dan alat-alat yang sudah
gunakan
30 Lepas sarung tangan
31 cuci tangan kering/handscrub
32 Evaluasi perasaan dan keluhan pasien selama
dan setelah prosedur
33 Terminasi dengan pasien
Perhatikan :
34 Privacy pasien
35
Melakukan tindakan secara sistematis
36 Melakukan tindakan memperhatikan konsep
steril*
37 Alat dipertahankan steril sampai tindakan
selesai *
38 Melakukan tindakan dengan rapi
39
memperhatikan respon pasien selama tindakan
Nilai = (total checklist/39) x 100
1 ............................................................................. Serang,
2 ............................................................................. Penguji,
3 ..................................................................................
4 ..................................................................................
5 ............................................................................. ( )
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
LABORATORIUM PRAKTEK KEPERAWATAN

PEMASANGAN KATETER URIN PADA WANITA

NAMA MAHASISWA
NO TINDAKAN

Mengidentifikasi kembali identitas

1
pasien

2 Penjelasan prosedur

3 Memberikan kesempatan pasien dan

keluarga untuk bertanya
4 Memerhatikan privasi
5 Cuci tangan kering
6 Pasang sarung tangan bersih
7 Dekatkan alat-alat ke sisi pasien
8 Buka pakaian bawah pasien

9 Atur posisi pasien supinasi dengan

kedua kaki fleksi

10 Memasang perlak beralas di bawah

bokong pasien

11 Letakkan bengkok di atas perlak dekat

bokong
12 Pasang sarung tangan bersih
Bersihkan perianal dengan
menggunakan kapas sublimat dengan
urutan labia mayora kiri dan kanan,
13
labia minora kiri dan kanan, diakhiri
dengan area tengah dan meatus uretra
(boleh dengan atau tanpa pinset)
14 Buang sampah ke dalam tempat
sampah medis

Buka sarung tangan dan buang ke

dalam tempat sampah medis, jika
15 menggunakan pinset letakkan pinset ke
dalam bengkok yang sudah diisi larutan
klorin 0,5%

16 Siapkan Jelly dalam kom

17 siapkan spuit 10 cc dan isi dengan

aquadest
18 pakai sarung tangan steril
19 Pasang duk bolong di atas uretra

sambungkan selang kateter dengan urin

20 bag, atau klem bagian tempat keluarnya
urin pada kateter jika urin bag tidak
steril

21 Lumasi kateter oleh jelly sekitar 10-15

cm dengan menggunakan kassa
22 Masukkan kateter ke dalam meatus
uretra sampai dengan pangkal kateter
(pastikan tidak masuk vagina)

Fiksasi kateter dengan memasukkkan

23 aquadest sesuai dengan volume yang
dibutuhkan (tertera dalam kateter)

24 Tarik kateter dan pastikan kateter

terfiksasi dengan baik
25 Lepas duk bolong

Fiksasi kateter pada pangkal paha dan

26 pastikan tidak terlipat atau tertindih
oleh paha pasien

27 letakkan urin bag menggantung di sisi

tempat tidur

28 Rapikan pasien dan alat-alat yang sudah

gunakan
29 Lepas sarung tangan
30 cuci tangan kering/handscrub

31 Evaluasi perasaan dan keluhan pasien

selama dan setelah prosedur
32 Terminasi dengan pasien

Perhatikan :
33 Privacy pasien

34 Melakukan tindakan secara sistematis

Melakukan tindakan memperhatikan
35 konsep steril*
Alat dipertahankan steril sampai
36 tindakan selesai *
37 Melakukan tindakan dengan rapi
memperhatikan respon pasien selama
38 tindakan
Nilai = (total checklist/38) x 100
1 ................................................................... Serang,
2 ................................................................... Penguji,
3 ..................................................................................
4 ..................................................................................
5 ................................................................... ( )
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
UJIAN LABORATORIUM PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

PEMASANGAN INFUS SET

NAMA MAHASISWA
NO TINDAKAN

1 Hitung jumlah tetesan

2 Mengidentifikasi kembali identitas pasien
3 Penjelasan prosedur
Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
4
bertanya
5 Memerhatikan privasi
6 Cuci tangan kering
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dan
Siapkan
memudahkaninfus set, atur posisi regulator infus set dalam posisi
tindakan
8 off,
Mendekatkan alat penusukan di botol infus, tekan tabung
tusukan ke area
kecil di infus set agar terisi cairan, keluarkan cairan infus
9 siapkan
sehinggaplester danlagi
tidak ada kassa penutup
udara insersi
di selang, jangan menyentuh
10 area tusukan dengan tangan
11 Pasang sarung tangan bersih
12 Memasang perlak dan alas di bawah lengan
13 Dekatkan bengkok

14
tentukan area penusukan,
Pasang tourniquet 10-12 cm gunakan
di atas vena distal terlebih
penusukan IV dulu
15 chateter,minta
Desinfeksi area pasien menggenggam
penusukan dengan kapas alhohol
Lakukan insersi menggunakan IV catheter dengandenganc
sudut 15-
16 araderajat
30 melingkar, tunggu
dengan bevelsampai
jarumkering
menghadap ke atas jika keluar
17 darah dalam tabung
tarik mandrin sedikit IV cath longgarkan
sambil tourniquet
dorong IV cath sampai dengan
18 pangkal IV cath masuk ke vena
dekatkan tiang infus, tarik keseluruhan mandrin dan pastikan
19 lakukan
tangan fiksasi
kiri menggunakan
menekan ujung IV plester
cath
buka jarum pada ujung selang infusdalam venahubungkan
dengan satu tangan dan
20 kateter intravena
sambungkan dengan
selang infus setpangkal IV cath, pastikan
infus dengan
21 tidak terdapat
Alirkan gelembung
infus untuk mengecekudara
kelancaran, pastikan tidak
22 terjadi bengkak, atur kecepatan aliran infus
23 tutup area insersi menggunakan kassa betadin, fiksasi dan
rapikan infus set
24 catat jam pemasangan dan waktu pemberian cairan
25 lepaskan perlak dan alas perlak
26 alat dibereskan, pisahkan sampah medis dan non medis
27 cuci tangan kering/handscrub
28 Evaluasi perasaan dan keluhan pasien selama dan setelah
prosedur
29 Terminasi dengan pasien
Perhatikan :
30 Privacy pasien
31 Melakukan tindakan secara sistematis
32 Melakukan tindakan memperhatikan konsep steril*
33 Alat dipertahankan steril sampai tindakan selesai *
34 Melakukan tindakan dengan rapi
35 memperhatikan respon pasien selama tindakan

Nilai = (total checklist/35) x 100 Serang,

1 .................................................................................. Penguji,
2 ..................................................................................
3 ..................................................................................
4 .................................................................................. ( )
5 ..................................................................................
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
LABORATORIUM PRAKTEK KEPERAWATAN DEWASA

PERAWATAN STOMA

NAMA MAHASISWA
NO TINDAKAN

1 Mengidentifikasi kembali identitas pasien

2 Penjelasan prosedur
Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
3 bertanya

4 Memerhatikan privasi
Menyusun semua peralatan yang diperlukan di samping
meja tempat tidur pasien, peralatan masih dalam kondisi
5 tertutup

Bantu pasien pada posisi nyaman dan selimut pasien

hanya untuk memajankan tempat luka. Instruksikan
6 pasien tidak menyentuh area luka

7 Mendekatkan alat
8 Memasang perlak di bawah area stoma
9 dekatkan bengkok disamping area stoma
10 cuci tangan kering/handscrub
11 Pasang sarung tangan bersih
12 siapkan air hangat dalam kom
buka kantong stoma yang lama, cegah feses keluar dari
13 kantong

bersihkan stoma dari feses dengan air hangat dan kapas

14

15 keringkan stoma dengan lembut

16 berikan salep jika ada iritasi di sekitar peristoma
17 berikan powder atau pasta di sekeliling stoma*
ukur ukuran stoma, cocokkan dengan ukuran kantong
18 stoma

buka perekat kantong stoma dan rekatkan di sekitar

19 stoma

20 rapihkan pasien
21 buka alas perlak
22 bereskan alat
23 cuci tangan kering/handscrub
24 terminasi dengan pasien
evaluasi perasaan dan keluhan pasien selama dan
25 setelah prosedur

Perhatikan :
26 Privacy pasien
27 Melakukan tindakan secara sistematis
28 Melakukan tindakan memperhatikan konsep steril*
29 Alat dipertahankan steril sampai tindakan selesai *
30 Melakukan tindakan dengan rapi
31 memperhatikan respon pasien selama tindakan

Nilai = (total checklist/31) x 100 Serang,

1 .................................................................................. Penguji,
2 ..................................................................................
3 ..................................................................................
4 .................................................................................. ( )
5 ..................................................................................
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
LABORATORIUM PRAKTEK KEPERAWATAN DEWASA

PERAWATAN LUKA

NAMA MAHASISWA
NO TINDAKAN

1 Mengidentifikasi kembali identitas pasien

2 Penjelasan prosedur
Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
3
bertanya
4 Memerhatikan privasi

Menyusun semua peralatan yang diperlukan di

5 samping meja tempat tidur pasien, peralatan masih
dalam kondisi tertutup

Bantu pasien pada posisi nyaman dan selimut pasien

6 hanya untuk memajankan tempat luka. Instruksikan
pasien tidak menyentuh area luka

7 cuci tangan kering/handscrub

8 Memasang perlak beralas di bawah area luka
9 Dekatkan bengkok

10 Gunakan sarung tangan bersih dan lepaskan plester,

ikatan, atau balutan luka

Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan,

11 pertahankan permukaan kotor balutan jauh dari
penglihatan pasien

12 bila balutan lengket pada luka, lepaskan perlahan

dengan meneteskan atau mengguyur luka dengan
larutan steril atau air hangat
13 buka sarung tangan bersih

buka bak steril, persiapkan kassa steril yang akan

14 digunakan untuk membersihkan luka, mengeringkan
luka, dan untuk menutup luka
15 Kenakan sarung tangan steril

16 Bersihkan luka dengan kassa yang sudah disiapkan

hingga bersih

17 Lakukan penekanan lembut di sisi-sisi luka untuk

mengecek adanya pus atau tidak, bersihkan kembali

18 keringkan luka yang sudah dibersihkan dengan kassa

kering
Oleskan luka dengan topikal jika diperlukan (con:
19 bioplasenton, burnazin), atau berikan topikal dressing
lainnya (supratul)
20 pasang balutan steril degan kassa kering

21 Gunakan plester untuk merekatkan balutan dengan

kulit
22 rendam semua alat yang sudah digunakan dalam
larutan klorin 0,5%
23 Rapikan alat, lepaskan perlak beralas
24 lepaskan sarung tangan
25 cuci tangan kering/handscrub
Evaluasi perasaan dan keluhan pasien selama dan
26 setelah prosedur

27 Terminasi dengan pasien

Perhatikan :
28 Privacy pasien
29 Melakukan tindakan secara sistematis
30 Melakukan tindakan memperhatikan konsep steril*
31 Alat dipertahankan steril sampai tindakan selesai *
32 Melakukan tindakan dengan rapi
33 memperhatikan respon pasien selama tindakan

Nilai = (total checklist/33) x 100 Serang,

1 .................................................................................. Penguji,
2 ..................................................................................
3 ..................................................................................
4 .................................................................................. ( )
5 ..................................................................................
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
UJIAN LABORATORIUM PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

PENYUNTIKAN OBAT INTRA MUSKULAR

NAMA MAHASISWA
NO TINDAKAN

hitung dosis obat dengan pengenceran sesuai dengan

1 kemasan obat
2 Mengidentifikasi kembali identitas pasien
3 Penjelasan prosedur
4 Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
bertanya
5 Memerhatikan privasi
6 Cuci tangan kering
7 Pasang sarung tangan bersih
8 Dekatkan alat-alat ke area penyuntikan
9 Atur posisi pasien sesuai daerah penyuntikan
10 Pastikan area penusukan, pasang perlak dan alas perlak di
bawah area penusukan
11 Masukkan obat ke spuit, keluarkan udara pada spuit
12 Desinfeksi area penusukan dengan kapas beralkohol
secara melingkar, tidak boleh bolak balik dan tidak boleh
disentuh lagi
13 Buka penutup jarum pada disposible syringe
menggunakan tehnik satu tangan
14 Perhatikan sterilitas jarum***
15 Tarik daerah sekitar penusukan dengan cara:
a. Regangkan kulit dengan menempatkan ibu jari dan jari
telunjuk di bagian atas dan bawah area insersi dan tarik
berlawanan atau

b. Tempatkan ibu jari dan jari telunjuk tangan non

dominan di atas tempat penusukan (hati2 jangan
mengenai area desinfeksi) dan tarik ke arah lateral
menjauh dari titik insersi
16 Tusukkkan jarum dengan sudut 90 derajat dengan tangan
dominan
17
Tarik plunger dan observasi apakah ada darah pada spuit,
jika tidak ada darah masukkan obat dengan perlahan

18 Tarik jarum perlahan-lahan dengan sudut yang sama pada

saat penusukan
19 Usap dan bersihkan tempat penusukan dengan kapas alkohol baru
20 tutup jarum dengan tehnik satu tangan
21 lepaskan perlak dan alas perlak
22 alat dibereskan, pisahkan sampah medis dan non medis
23 cuci tangan kering/handscrub
24 Evaluasi perasaan dan keluhan pasien selama dan setelah prosedur
25 Terminasi dengan pasien
Perhatikan :
 26 Privacy pasien
27 Melakukan tindakan secara sistematis
28 Melakukan tindakan memperhatikan konsep steril*
29 Alat dipertahankan steril sampai tindakan selesai *
30 Melakukan tindakan dengan rapi
31 memperhatikan respon pasien selama tindakan

* critical point
Nilai = (total checklist/31) x 100 Serang,
1 .................................................................................. Penguji,
2 ..................................................................................
3 ..................................................................................
4 .................................................................................. ( )
5 ..................................................................................
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
UJIAN LABORATORIUM PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

PENYUNTIKAN OBAT INTRA VENA

NAMA MAHASISWA
NO TINDAKAN

1 hitung dosis obat dengan pengenceran sesuai dengan

kemasan obat
2 Mengidentifikasi kembali identitas pasien
3 Penjelasan prosedur
4 Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
bertanya
5 Memerhatikan privasi
6 Cuci tangan kering
7 Pasang sarung tangan bersih
8 Dekatkan alat-alat ke area penyuntikan
9 Atur posisi pasien sesuai daerah penyuntikan
10 Pastikan area penusukan, pasang perlak dan alas perlak di
bawah area penusukan
11 Masukkan obat ke spuit, keluarkan udara pada spuit.
Pasang Tourniquet
12 Desinfeksi area penusukan dengan kapas beralkohol secara
melingkar, tidak boleh bolak balik dan tidak boleh disentuh
lagi
13 Buka penutup jarum pada disposible syringe menggunakan
tehnik satu tangan
14 Perhatikan sterilitas jarum***
15 Pasang Tourniquet 2 jari di atas area penyuntikan
16 Tusukkkan jarum dengan sudut 30-45 derajat dengan
tangan dominan
17 Lepaskan tourniquet
18 Tarik plunger dan observasi apakah ada darah pada spuit,
jika ada darah masukkan obat dengan perlahan
19 Tarik jarum perlahan-lahan dengan sudut yang sama pada
saat penusukan
20 Usap dan bersihkan tempat penusukan dengan kapas
alkohol baru
21 tutup jarum dengan tehnik satu tangan
22 lepaskan perlak dan alas perlak
23
alat dibereskan, pisahkan sampah medis dan non medis
24 cuci tangan kering/handscrub
25 Evaluasi perasaan dan keluhan pasien selama dan setelah
prosedur
26 Terminasi dengan pasien
Perhatikan :
27 Privacy pasien
28 Melakukan tindakan secara sistematis
29 Melakukan tindakan memperhatikan konsep steril*
30 Alat dipertahankan steril sampai tindakan selesai *
31 Melakukan tindakan dengan rapi
32 memperhatikan respon pasien selama tindakan
* critical point
Nilai = (total checklist/32) x 100 Serang,
1 .................................................................................. Penguji,
2 ..................................................................................
3 ..................................................................................
4 .................................................................................. (
5 ..................................................................................
ISWA
)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
LABORATORIUM PRAKTEK KEPERAWATAN

PEMASANGAN NGT

NAMA MAHASISWA
NO TINDAKAN

1 Mengidentifikasi kembali identitas pasien

2 Penjelasan prosedur
3 Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
bertanya
4 Memerhatikan privasi
5 Cuci tangan kering
6 Pasang sarung tangan bersih
7 Dekatkan alat-alat ke sisi pasien
8 Atur posisi pasien semi fowler
9 Pasang alas beperlak di bawah dagu pasien
10 Dekatkan bengkok
11 Cek keadaan lubang hidung dari kotoran dan
sumbatan, pastikan lubang hidung tidak tersumbat

12 Buka kemasan NGT dan simpan di bak steril

13 Siapkan jelly, simpan di kassa steril
14 Pakai sarung tangan
15 Ukur panjang NGT yang harus masuk (Pertahankan
sterilitas slang NGT) dengan cara regangkan dari dahi
atas klien hingga ke prosesus xipoideus (PX)

atau dari telinga menuju pangkal hidung sampai ke PX

kemudian beri tanda
16 Beri jelly keliling ujung slang NGT sekitar 15 - 20 cm,
kassa jangan terlalu ditekan agar jelly tidak terserap di
kassa, pasang klem di ujung slang yang berlawanan
dengan ujung insersi

17 Atur posisi kepala agak ekstensi

18 Masukkan selang NGT pelan-pelan pada lubang hidung
yang telah di cek sebelumnya, masukkan selang hingga
posisi selang mencapai tanda hasil pengukuran
sebelumnya

19 Jika pasien sadar, minta pasien untuk menelan saat

selang NGT dimasukkan
20 Saat memasukkan tidak boleh dipaksakan, bila ada
hambatan tarik dahulu. Kemudian masukkan kembali

21 Pastikan selang NGT masuk lambung atau tidak dengan

cara memasukkan 5-10 ml udara melalui spuit 10 cc
yang disambungkan dengan pangkal selang NGT
sementara perawat mendengarkannya melalui
stetoskop. Bisa pula menggunakan aspirasi cairan
lambung dan cek dengan kertas lakmus pastikan cairan
tersebut asam lambung
 22 Bila sudah yakin selang NGT masuk lambung, lakukan
fiksasi slang NGT, kemudian bersihkan sisa gel di
pangkal hidung

23 Tutup pangkal NGT

24 Rapihkan kembali alat-alat dan klien
25 lepaskan perlak dan alas perlak
26 alat dibereskan, pisahkan sampah medis dan non
medis
27 Lepaskan sarung tangan
28 cuci tangan kering/handscrub
29 Evaluasi perasaan dan keluhan pasien selama dan
setelah prosedur
30 Terminasi dengan pasien
Perhatikan :
31 Privacy pasien
32 Melakukan tindakan secara sistematis
33
Melakukan tindakan memperhatikan konsep steril*
34 Alat dipertahankan steril sampai tindakan selesai *
35 Melakukan tindakan dengan rapi
36 memperhatikan respon pasien selama tindakan
Nilai = (total checklist/36) x 100
1 .................................................................................. Serang,
2 .................................................................................. Penguji,
3 ..................................................................................
4 ..................................................................................
5 .................................................................................. ( )
 LEMBAR CHECKLIST RENPRA
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Komponen Rencana Perawatan

1
mampu merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai kasus dan yang terdapat dikunci
2 Diagnosa keperawatan memenuhi format:
problem, etiologi, symptom
3
Terdapat tujuan rencana perawatan berdasar
NIC dan ada kriteria waktu penentuan
4 terdapat kriteria hasil rencana perawatan
sesuai NIC
5 Tujuan dan kriteria hasil dapat mengatasi
masalah yang dibuat
6 terdapat rencana perawatan: intervensi dan
aktivitas
7 intervensi yang digunakan dapat
menyelesaikan diagnosa keperawatan
Total

Mahasiswa
No Komponen Rencana Perawatan

1
mampu merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai kasus dan yang terdapat dikunci
2 Diagnosa keperawatan memenuhi format:
problem, etiologi, symptom
3
Terdapat tujuan rencana perawatan berdasar
NIC dan ada kriteria waktu penentuan
4 terdapat kriteria hasil rencana perawatan
sesuai NIC
5 Tujuan dan kriteria hasil dapat mengatasi
masalah yang dibuat
6 terdapat rencana perawatan: intervensi dan
aktivitas
7 intervensi yang digunakan dapat
menyelesaikan diagnosa keperawatan
Cara penilaian: beri tanda (üTotal
) di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 7, lalu kalikan
100
Penilai,

( )
 LEMBAR CHECKLIST RESPONSI
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Kegiatan Responsi
1 Mengetahui definisi/tanda/manifestasi klinis
dari diagnosa medis pasien
2 Mengetahui tatalaksana penyakit secara medis
Mengetahui prosedur pemeriksaan diagnostik &
3 penunjang
4 Mengetahui pemeriksaan fisik spesifik sesuai kasus
5 menjelaskan pathway dari faktor predisposisi kasus
sampai munculnya masalah keperawatan

6 Mengetahui diagnosa keperawatan utama sesuai kasus

7 Mengetahui penentuan renpra sesuai kasus
8 perencanaan discharge planning sesuai kasus
9 mengetahui kekurangan dan kelebihan diri
10 menunjukan sikap yang sopan
Total
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di nilainilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 10, lalu kalikan
kolom
100
Penilai,

( )

LEMBAR CHECKLIST RESPONSI

Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Kegiatan Responsi
1 Mengetahui definisi/tanda/manifestasi klinis
dari diagnosa medis pasien
2 Mengetahui tatalaksana penyakit secara medis
Mengetahui prosedur pemeriksaan diagnostik &
3 penunjang
4 Mengetahui pemeriksaan fisik spesifik sesuai kasus
5 menjelaskan pathway dari faktor predisposisi kasus
sampai munculnya masalah keperawatan

6 Mengetahui diagnosa keperawatan utama sesuai kasus

7 Mengetahui penentuan renpra sesuai kasus
8 perencanaan discharge planning sesuai kasus
9 mengetahui kekurangan dan kelebihan diri
10 menunjukan sikap yang sopan
Total
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di nilainilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 10, lalu kalikan
kolom
100
Penilai,

( )