PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama Klien : An. H. A. H
Umur : 3 Tahun
Tanggal lahir : 5 Agustus 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Belum menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Belum Sekolah
Anak ke : 1 ( satu )
Alamat : Sario, KOTABARU
Tanggal Masuk RS : 4 September 2021
Tanggal Pengkajian : 4 September 2021
Diagnosa Medis : TB PARU
No. R.M : 72.18.15

B. Identifikasi Penanggung Jawab

Tabel 1
Identitas Ibu Ayah
Nama Ny. M .T TN. Y. H
Umur 25 Tahun 23 Tahun
Agama Kristen Protestan Kristen Protestan
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Karyawan Swasta
Alamat SARIO, KOTABARU

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama
Pasien Datang ke Rumah sakit Dengan Keluhan Batuk dan sering keluar lendir
Saat muntah, Pasien telah mengikuti pengobatan rutin TBC selama 3 bulan
b) Keluhan saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 oktober 2021 pukul 10.00 WIT
Saat dikaji Ibu pasien mengatakan, pasien sering malas makan dan sering tidak
menghabiskan porsi makanannya.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu pasien mengatakan saat pasien usia 8 bulan, sering batuk dan keluar air liur,
dan diusia 1Tahun, 8 Bulan pasien sering muntah saat makan dan sering
 memuntahkan cairan lendir berwarna bening. Kemudian dibawah ke R. S Wolter
Monginsidi dan diperiksa lendir dan Rontgen dada Tapi belum menemukan
penyebab penyakit. Lalu dirujuk ke RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU
MANADO dan diperiksa lagi lendir pasien dan juga di Rontgen dada kemudian
Dokter mendiagnosa pasien terinfeksi Bakteri TBC.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti
pasien atau penyakit infeksi lainnya

4. Kebutuhan Dasar Pasien

a) Status Nutrisi
Ibu pasien mengatakan pasien setiap hari diberikan asupan makanan ( ikan,
terkadang daging, sayuran juga buah ). Pasien sering tidak menghabiskan porsi
makanannya
b) Status cairan
Ibu pasien mengatakan pasien setiap hari minum air putih kurang lebih 600
ml/hari. Pasien tidak mengalami gangguan saat BAK.

D. Pengkajian Fisik

Pemeriksaan Fisik
No Pemeriksaan Fisik Hasil
1. Kesadaran Kompos Mentis
GCS : E4 M5 V6
2. Tanda-tanda Vital TD = 90/60 mmhg
Nadi = 104x/menit
Suhu = 36,7 oC
RR = 24x/menit
Saturasi O2 = 99%
3. Posture BB sekarang = 10,5 kg
TB = 89 cm
4. Kepala Bentuk, normal, bersih
Benjolan tidak ada
5. Mata Simetris, konjungstiva
Sklera tidak ikterik
Reflek cahaya ada
6. Hidung Simetris
Bersih
7. Mulut Mukosa bibir kering
Rongga mulut bersih
8. Leher Tidak ada pembengkakan
9. Thorax Simetris kiri dan kanan
10. Pa = fremitis kiri ke kanan
Pe = Sonor
11. Jantung I = Iktus cordis tidak terlihat
A= irama jantung reguler
12. Abdomen I = distensi (-), simetris
Pa = nyeri (-)
 Pe = thympani
13. Kulit Turger kulit kembali cepat
oedema tidak ada
14. Genitalia - Tidak dikaji

E. Terapi Medis

NO Nama Obat Dosis

1 Tablet Izoniazid 100 mg 3 kali sehari
2 Tablet Rifampicin 150 mg 3 kali sehari
3 Pirasinamid 300 mg 3 kali sehari
4 Vitamin B. 6
5

F. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Defisit Nutrisi

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. (D.0032) Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
Resiko Defisit Nutrisi intervensi keperawatan 1x
8 jam, maka status nutrisi Observasi:
membaik dengan kriteria - Identifikasi status nutrisi
hasil : - Monitor asupan makanan
- Napsu makan membaik - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
- Frekuensi makan nutrien
meningkat - Monitor hasil pemeriksaan
- Kekuatan otot laboratorium
mengunyah/menelan Terapeutik:
meningkat - Berikan makanan tinggi kalori tinggi
- Porsi makan yang protein
dihabiskan meningkat - Lakukan oral Hygiene sebelum makan
jika perlu
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai

Edukasi:
- Anjurkan membuat catatan harian dan
situasi pemicu pengeluaran makanan
( misalnya pengeluaran yang
disengaja, muntah, aktifitas berlebihan
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan pengaturan koping untuk
menyelesaikan masalah perilaku
makan
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
target berat badan kebutuhan kalori
 dan pilihan makanan

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Resiko Defisit Senin 4 Oktober 2021 Senin 4 Oktober 2021
nutrisi 10.00 WIB 11.00 WIB
1) Mengidentifikasi status nutrisi
Hasil/respon : S:
- Pasien mengeluh mual - pasien tidak mengeluh
- Pasien tidak napsu makan muntah dan mual
2) Mengidentifikasi makanan yang - Ibu pasien mengatakan
disukai pasien pasien makan teratur
3) Hasil/respon : - pasien makan sedikit-sedikit
- Ibu pasien mengatakan pasien tapi sering
suka makan makanan jajanan O:
( misalnya wafer ) - pasien makan dengan 4
sampai 8 sendok makan
4) Memonitor asupan makanan - Mukosa bibir tampak
Hasil/respon: lembab
- Ibu Pasien mengatakan pasien
hanya makan sekitar 4 sendok
makan
5) Menganjurkan pasien makanA: masalah defisit nutrisi teratasi,
banyak buah nafsu makan membaik dengan:
Hasil/respon: - Keinginan makan pasien
- Ibu Pasien mangatakan akan membaik
membeli buah buahan untuk di - Frekuensi makan pasien
makan pasien meningkat
6) Memberi makan pasien makanan - Asupan makanan membaik
lunak
Hasil/respon:
- pasien kooperatif, tidak ada P:
gangguan dan keluhan saat - hentikan intervensi dengan
pemberan makan mengedukasi orang tua
pasien untuk tetap
memantau status nutrisi
pasien