Keterangan LPMD

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NO : 03
KORIPAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 055/ 12 /405.32.12/10/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo,menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama Usaha : UD.LIMA MAS

2. Jenis Usaha : Penggilingan Batu
3. Nama Pemilik : RUDI SISWANTO
4. Alamat : RT 02 RW 01 Dukuh Tiron Desa Koripan
Kecamatan Bungkal
Bahwa benar-benar tempat usaha tersebut diatas berdomisili di Desa Koripan Kecamatan
Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Demikian Surat Keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Koripan, tgl. 16 Januari 2018

Kepala Desa Koripan
IRIANTO
KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ /405.32.12/10/2018
5. Nama : LILIK SUPRIANTO

6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. TempatTgl Lahir : Madiun, 05 – 01 - 1988
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. NIK : 3519060501880002
11. Alamat : RT 01 RW 01 Dukuh Banyu Panguripan Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo yang memiliki usaha peternakan ayam potong yang beralamat di Desa
Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan membuat NPWP baru.
Koripan, tgl. 13 Nopember 2018

Yang bersangkutan Kepala Desa Koripan
LILIK SUPRIANTO IRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor : 470/ /405.30.12/02/2016
Nama : MUHAMMAD JUNAIDI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 28-06-1975
Kewarga Negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Nomor KTP : 3502092806750003
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dukuh Tiron RT 02 RW 01 Desa Koripan Kecamatan
Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo, dan benar-benar telah kehilangan HP nokia 230 abu-abu, dengan SIM card nomor
085236501878, dalam perjalanan dari Desa Koripan sampai Desa Bungu pada tanggal 12 September
2016.
Koripan, tgl. 14 September 2016

Kepala Desa Koripan
IRIANTO
KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 4700/168/405.30.12/02/2013
1. Nama : S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. TempatTgl Lahir : Ponorogo, 06 oktober 1968
4. Kewarga Negaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Petani/pekebun
8. Nomor KTP : 3502034610680001
9. Alamat : RT 2 RW 2 Desa Koripan
Kabupaten Ponorogo dan benar-benar memiliki sebidang tanah darat nomer hak milik 925 luas
337 m2 dengan nomer SPPT 009-0078 atas nama Gono alamat dusun penanggungan RT 02-RW
02 Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan jaminan bekerja di Jepang
Demikian Surat Keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Koripan,Tgl 10 Nopember
2013
a/n Kepla Desa Koripan

Sekdes
SUPRIANTO
RT 01 RW01 DUKUH TIRON
DESA KORIPAN KECAMATAN BUNGKAL
KABUPATEN PONOROGO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 01/RT/III/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 01 RW 01 Dukuh Tiron Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo,menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama : Sarni
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat tgl lahir : Ponorogo, 15 September 1963
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Nomor KTP : 3502031509630001
10. Nomor KK :-
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk RT 01 RW 01 Dukuh Tiron

Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo dan orang tersebut benar-benar
Keluarga Miskin, Selanjutnya surat keterangan ini dapatnya dipergunakan untuk syarat
pembebasan biaya berobat dan perawatan anaknya nama Welas Asih di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Ponorogo.
Demikian Surat Keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
Koripan, tgl. 14 Maret 2011
Ketua RT 01 RW 01
Dukuh Tiron
Sekdes
SUPRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/151 /405.30.12/02/2011
Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama : Giman
Tgl lahir : Ponorogo, 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No.dan tanggal KTP : -
Nomor KSK : -
Status : Kawin
Alamat : RT 1 RW 02 Dsn. Penanggungan Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo
Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk

Desa Koripan kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo
dan benar-benar memiliki pohon kayu Jati 5 batang yang
terletak di tanah darat persil 58. Nomor SPPT 0068.
Keperluan : Kayu tersebut diatas akan dijual kepada Paimin alamat
Desa Koripan.
Demikian Surat Ketengan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Koripan, 12 September 2011

Kepala Desa Koripan
SURYADI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470/ 178 /405.30.12/02/2011
Bersama ini kami menerangkan bahwa :
Nama : SUMIATI
Jabatan : Ketua Koperasi Wanita PKK Koripan
Alamat : Dusun Penanggungan RT 02 RW 02 Desa Koripan
Nama : SRI WARYANTI

Jabatan : Bendahara Koperasi Wanita PKK Koripan
Alamat : Dusun Banyupanguripan RT 01 RW 01 Desa Koripan
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar Pengurus Koperasi Wanita PKK Koripan dan
benar-benar berdomisili di Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan membuka Rekening Tabungan
Koperasi Wanita di Bank Jatim di wilayah Ponorogo ( cabang Bank Jatim terdekat ).
Demikian Surat keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Koripan, 21 Mei 2010

a/n Kepala Desa Koripan
Sekdes
SUPRIANTO
KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/116/405.30.12/02/2011
Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
1. Tanah persil S.III nomor SPPT 003/006 luas + 1.684 M2 atas nama Tumi yang terletak di
Dusun Banyupanguripan RT 02/02 telah diwaris pada tahun 2006 dengan pembagian sebagai
berikut :
a. Saudara Lajinem mendapatkan sebagian seluas + 787 M2
b. Saudara Watini mendapatkan sebagian seluas + 861 M2
2. Tanah tersebut diatas yang bagiannya saudara Lajinem seluas + 787 M2 telah dijual secara
turun temurun kepada Saudara Slamet pada tahun 2008.
Kegunaan : Surat Keterangan ini akan digunakan untuk mengurus pemecahan SPPT atas
nama
Tumi nomor 003/006 menjadi atas nama Watini luas + 861 M2 dan Slamet
seluas
+ 787 M2.

mestinya.
Koripan, 11 Juli 2011

Kepala Desa Koripan
SURYADI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERAN WALI

Nomor : 472.2/95/405.30.12/02/2010
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo, menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama : Endang Lestari
Tgl lahir : Ponorogo, 01 Nopember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Adapun yang berhak menjadi Wali adalah:
Nama : Purnomo
Tgl lahir : Ponorogo, 28 September 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Sebab-sebabnya adalah : Ayah kandungnya Sudah meninggal dunia

mestinya.
Koripan, 12 Juli 2010
Kepala Desa Koripan
Yang bersangkutan
SURYADI
ENDANG LESTARI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
KETERANGAN PENGHASILAN
Nomor : 470/81 /405.30.12/02/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakah bahwa :
Nama : Sarbini
Umur : 72 tahun
Alamat : RT 02 RW 01 Dusun Tiron Desa Koripan
Wali dari :
Nama : Mutiana
NIM : 210307104
Semester : VIII (Delapan)
Jumlah saudara : 3 (Tiga)
Nama Wali : Sarbini
Alamat : RT 02 RW 01 Dusun Tiron Desa Koripan
Bahwa saya yang bersangkutan benar-benar warga masyarakat Desa Koripan Kecamatan
Bungkal Kabupaten Ponorogo yang pendapatannya perbulan tidak mencukupi dan kurang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan dengan baik.
Koripan, Tgl. 23 Mei 2011

Kepala Desa Koripan
SURYADI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/109/405.30.12/02/2011
Ponorogo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Data JAMKESMAS
Nama : KHOIRUL M.
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 30 – 06 - 2001
Alamat : Dukuh Penanggungan RT 01 RW 02 Desa Koripan
Data yang benar adalah seperti di Akte Kelahiran:
Nama : CHOIRUL MUTHAXIM

Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 27 – 03 - 2001
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Koripan, 25 Juni 2011
Yang bersangkutan Kepala Desa
CHOIRUL MUTHAXIM SURYADI

Mengetahui
An. Camat Bungkal
Sekcam
BAMBANG WAHYUDINOTO, SH
Penata Tk I
NIP. 19560627 198205 1 001
KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/134/405.30.12/02/2011
1. Nama : Sumiati
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. TempatTgl Lahir : Ponorogo. 03 Pebruari 1964
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Guru TK
8. Nomor KTP : 3502034302640001
9. Alamat : RT 02 RW 02 Dukuh Penanggungan Desa Koripan
Benar-benar anak kandung yang ke I (satu) dari pernikahan seorang :

IBU :
1. Nama : Salamah (almarhum)
2. Jenis Kelamin :
3. TempatTgl Lahir :
4. Kewarga Negaraan :
5. Agama :
6. Status :
7. Pekerjaan :
8. Nomor KTP :
9. Alamat terakir : RT 02 RW 02 Dukuh Penanggungan Desa Koripan
AYAH :
1. Nama : Djaman (almarhum)
2. Jenis Kelamin :
3. TempatTgl Lahir :
4. Kewarga Negaraan :
5. Agama :
6. Status :
7. Pekerjaan :
8. Nomor KTP :
9. Alamat terakir : RT 02 RW 02 Dukuh Penanggungan Desa Koripan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, mohon dapat dipergunakan
seperlunya oleh yang bersangkutan.
Koripan, 25 Agustus 2011

a/n Kepala Desa Koripan
Sekdes
SUPRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/151/405.30.12/02/2011
Ponorogo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Data JAMKESMAS
Nama : MELIK
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 30 – 06 – 1961
Data yang benar adalah seperti di KK dan KTP :
Nama : MELIK
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 11 – 07 – 1957
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Koripan, 23 – 09 – 2011
Yang bersangkutan Kepala Desa
MELIK SURYADI
Mengetahui
CAMAT BUNGKAL
TONY SUMARSONO, S.Sos, M.Si

Pembina
NIP. 19710117 199101 1 002

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN
Nomor : 470/161/405.30.12/02/2011
Kabupaten Ponorogo, menyetutui kegiatan Kebun Bibit Rakyat (KBR) yang dikelola oleh :
Kelompok Masyarakat : SIDO MAJU
Alamat : Dusun Penanggungan, Desa Koripan, Kecamatan Bungkal

Kabupaten
Ponorogo, Propinsi Jawa Timur.
Jumlah Anggota : 58 orang
Tempat persemaian : Blok 09 nomor 76 atas nama Katimin
Lokasi penanaman : Desa Koripan
Demikian Surat Persetujuan ini di buat, mohon dapat dipergunakan seperlunya.
Koripan, tgl. 05 Oktober 2011

Kepala Desa Koripan
SURYADI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 470/75/405.30.12/02/2017
12. Nama : WAHYUDI

13. Jenis Kelamin : Laki-laki
14. TempatTgl Lahir : Jombang, 24 agustus 1978
15. Agama : Islam
16. NIK : 3502032408780001
Kabupaten Ponorogo dan benar-benar pada saat ini berkehidupan kurang mampu.
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran anaknya nama DIKTA
GUMELAR CAHYA MUMPUNI
Koripan, tgl. 9 Juni 2017

Kepala Desa Koripan
IRIANTO
KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/78 /405.30.12/02/2017
Nama : HARI PRASETYO,S.Pd

Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 16 Maret 1982
Agama : Islam
NIK : 3502031603820005
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Tiron RT 02 RW 01 Desa Koripan Kecamatan
Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo, dan benar-benar tidak sedang dijatuhi hukuman pidana penjara berdasar Putusan
Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk: Permohonan pengajuan surat keterangan pengadilan
Koripan, tgl. 21 Juni 2017

Yang bersngkutan, Kepala Desa Koripan
HARY PRASETYO,S.Pd IRIANTO

Keterangan LPMD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan LPMD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

1. Nama Usaha : UD.LIMA MAS

Koripan, tgl. 16 Januari 2018

SURAT KETERANGAN USAHA

5. Nama : LILIK SUPRIANTO

Koripan, tgl. 13 Nopember 2018

LILIK SUPRIANTO IRIANTO

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470/ /405.30.12/02/2016

Nama : MUHAMMAD JUNAIDI

Koripan, tgl. 14 September 2016

a/n Kepla Desa Koripan

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk RT 01 RW 01 Dukuh Tiron

Demikian Surat Keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana

Koripan, tgl. 14 Maret 2011

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk

Demikian Surat Ketengan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana

Koripan, 12 September 2011

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Bersama ini kami menerangkan bahwa :

Nama : SRI WARYANTI

Demikian Surat keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana

Koripan, 21 Mei 2010

Demikian Surat Ketengan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana

Koripan, 11 Juli 2011

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERAN WALI

Adapun yang berhak menjadi Wali adalah:

Sebab-sebabnya adalah : Ayah kandungnya Sudah meninggal dunia

Demikian Surat Ketengan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakah bahwa :

Koripan, Tgl. 23 Mei 2011

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Data yang benar adalah seperti di Akte Kelahiran:

Nama : CHOIRUL MUTHAXIM

Koripan, 25 Juni 2011

Yang bersangkutan Kepala Desa

CHOIRUL MUTHAXIM SURYADI

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Benar-benar anak kandung yang ke I (satu) dari pernikahan seorang :

Koripan, 25 Agustus 2011

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Data yang benar adalah seperti di KK dan KTP :

Yang bersangkutan Kepala Desa

TONY SUMARSONO, S.Sos, M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN

Kelompok Masyarakat : SIDO MAJU

Alamat : Dusun Penanggungan, Desa Koripan, Kecamatan Bungkal

Jumlah Anggota : 58 orang

Tempat persemaian : Blok 09 nomor 76 atas nama Katimin

Lokasi penanaman : Desa Koripan

Demikian Surat Persetujuan ini di buat, mohon dapat dipergunakan seperlunya.

Koripan, tgl. 05 Oktober 2011

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

12. Nama : WAHYUDI

Koripan, tgl. 9 Juni 2017

Nomor : 470/78 /405.30.12/02/2017