ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POSTNATAL CARE

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS G3P2A0

POST PARTUM FISIOLOGIS
DI PUSKESMAS BANYURESMI GARUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Maternitas

Dosen Pembimbing Akademik : Devi R., M.Kep.,

Disusun oleh :

SUNI SUNDARI SATORI

NIM : KHG D200010

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN X

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

KARSA HUSADA GARUT

TA. 2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POSTNATAL CARE
PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS G3P2A0 POST
PARTUM FISIOLOGIS DI PUSKESMAS BANYURESMI GARUT

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Sindang sari RT 02 RW 07 Desa Banyuresmi
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medis : G3P2A0, 38-39 minggu Inparti Kala I Fase Laten
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Kp. Sindang sari RT 02 RW 07 Desa Banyuresmi
2. Alasan Masuk Ke Puskemas
Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk
dan berjalan.
3. Keluhan utama saat dikaji
 Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan ruptur
perineum.
4. Riwyat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan ruptur perineum. Pasien juga
mengatakan mules di perut bagian. Pasien mengatakan nyeri pada luka
seperti ditusuk-tusuk, nyeri kadang-kadang, pasien mengatakan merasa
linu ketika buang air ataupun banyak bergerak, pasien mengatatakan
nyaman ketika berbaring di tempat tidur, skala nyeri 5 (1-10).
5. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke
rumah sakit.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki keturunan kehamilan kembar, penyakit
mental, maupun penyakit keturunan.
7. Riwayat Obstetri Genikeologi
a. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
a) Menarche : 14 tahun
b) Lamanya haid : 4-7 hari
c) Siklus : 28 hari
d) Banyaknya : ±150 cc
e) Sifat darah  : warna merah, cair kadang-kadang
gumpalan, ada dismenorhea
f) HPHT : 24-06-2020
g) Taksiran persalinan : 28-03-2021
h) Tanggal persalinan : 15-03-2021
2) Riwayat perkawinan (suami dan istri)
a) Usia perkawinan : 15 tahun
b) Lama perkawinan : 15 tahun
c) Pernikahan yang ke–1
3) Riwayat kontrasepsi
 a) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil
Pasien mengatakan dulu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan
b) Waktu & lama penggunaan
Pasien mengatakan menggunakan KB suntik selama 3 tahun
c) Masalah dalam penggunaan cara tersebut
Pasien mengatakan sewaktu menggunakan KB suntik tidak pernah
mengalami masalah apapun
d) Jenis kontrasepsi yang dilaksanakan setelah persalinan
Pasien mengatakan menggunakan KB IUD setelah persalinan
e) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
Pasien mengatakan dua anak cukup lengkap
b. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat kehamilan, persalinan

No Umur Jenis Tempat Jenis BB Masalah Keadaan

kehamilan partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
1 9 bulan Spontan Bidan P 3100gr - - - - Sehat

2 9 bulan SPontan Bidan P 2859gr Sehat

2) Riwayat kehamilan sekarang
a) Klien merasa hamil 9 bulan.
b) Keluhan waktu hamil. : tidak ada
c) Gerakan anak pertama dirasakan : 5 bulan
d) Imunisasi TT
e) Penambahan BB selama hamil : 14 kg.
f) Pemeriksaan kehamilan  : 6x, teratur
Trimester I : Pasien mengatakan 1x pada kehamilan 1 bulan.
Trimester II : Pasien mengatakan 2x pada kehamilan 3,6 bulan.
Trimester III : Pasien mengatakan 3x pada kehamilan 7,8,9 bulan.
g) Tempat pemeriksaan : Puskesmas dan Bidan
3) Riwayat persalinan sekarang
 a) Tempat Persalinan : Puskesmas
b) Penolong : Bidan
c) Tanggal/Jam persalinan : 15-03-2021 pukul 11.20 WIB
d) Jenis persalinan : spontan
e) Komplikasi dalam persalinan : tidak ada
f) Plasenta : Ukuran ±19 cm
g) Perineum : Ruptur
h) Dijahit : Ya
i) Perdarahan : ±150 cc
j) Lama persalinan
Kala I : 24 Jam
Kala II : 25 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV observasi 2 jam
k) Data Bayi Saat Ini
Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
1) Berat badan : 3100 Gram
2) Panjang badan : 45 Cm
3) Lingkar kepala : 32 Cm
4) Lingkar dada : 33 Cm.
5) Lingkar perut : 31,5 Cm.
6) Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.

l) Apgar Score
No Tgl/Jam Karakteristik Menit 1 Menit 5
Penilaian
1. Denyut jantung 2 2
2. Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
8. Data Biologis
a. Aktivitas kehidupan sehari-hari / Activity Daily Living (ADL)

No ADL Saat di Kaji

1 Nutrisi
Makan
- Jenis Menu Sayuran dan ikan
- Frekuensi 2-3 x/hari
- Porsi 1 Porsi
- Pantangan Tidak ada
- Keluhan Tidak ada
Minuman
- Jenis Minum Air Putih
- Frekuensi ±7 gelas/hari
- Pantangan Tidak ada
- Keluhan Tidak ada
2 Istirahat dan tidur
Malam
- Berapa Jam ± 8 jam/hari
- Dari jam_s.d Jam_ 22.00 s.d Jam 04.00 WIB
- Kesukaran Tidur Sering terbangun

Siang
- Berapa Jam Tidak tidur siang
3 Eliminasi
BAK
- Frekuensi ±3 kali/hari
- Jumlah ± 1,5 liter
- Warna Kuning
- Kesulitan Tidak ada
BAB
- Frekuensi Belum BAB
 No ADL Saat di Kaji
- Warna -
- Konsistensi -
- Kesulitan Tidak ada
5 Personal Hygiene
Mandi
- Frekuensi ±2 kali/hari
- Menggunakan sabun ±2 kali/hari
- Frekuensi gosok gigi ±2 kali/hari
- Gangguan Tidak ada
Berpakaian
- Frekuensi ganti ±2 kali/hari
pakaian
6 Mobilitas dan aktivitas
- Aktifitas yang - ADLs sebagian dibantu
dilakukan orang lain (Lemas)
- Kesulitan - Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik

Penampilan umum : Baik

Kondisi umum : Compos mentis
TTV : TD : 120/90 mmHg Nadi : 83 x/menit,
RR : 22x/menit Suhu : 36,5˚C
BB : 63 kg
TB : 155 cm
1) Kepala dan rambut
Rambut bersih, bentuk kepala bulat (brakhiocephalus), simetris, nyeri
tekan (-), dan pembesaran di area kepala (-)
2) Mata
Simetris, kelopak mata oedema (-), peradangan (-), luka (-), konjungtiva
merah muda, sclera putih, pupil isokor, lapang pandang normal,
penglihatan baik.
3) Telinga
 Simetris, nyeri tekan (-), lesi (-), peradangan (-), serumen (-), fungsi
pendengaran baik
4) Hidung
Bersih, simetris, pembesaran / polip (-), bentuk tulang hidung normal,
fungsi penciuman baik
5) Mulut dan faring
Warna bibir merah muda, kelainan kongenital bibir (-), caries gigi (-),
gigi palsu (-)
6) Wajah
Kelumpuhan otot-otot fasialis (-), bentuk wajah normal, luka /lesi (-)
7) Leher
Simetris, pembersaran kelenjar tiroid (-), vena jugularis (-)
8) Payudara
Simetris, pembengkakan (-), bentuk melingkar, nyeri tekan (-), benjolan
massa (-)
9) Torak dan Paru
Simetris, normal, respirasi 22 x/menit, pernafasan cuping hidung (-),
taktil/vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri sama, suara paru
sonor, suara nafas tambahan (-)
10) Jantung
Bunyi jantung 1 “lub”, bunyi jantung 2 “dub”, suara murmur (-),
pembengakan dada (-), gallop (-)
11) Abdomen
Bentuk abdomen membusung kencang saat kontraksi, nyeri tekan (-),
bising usus 29 x/menit, terdapat linea nigra
TFU : 2 jari di bawah pusat
12) Genetalia
Penyebaran rambut pubis merata, pembengkakan/benjolan (-), nyeri
tekan (-), perdarahan (-), jahitan ruptur perineum derajat 2, lochea
rubra.
Tanda REEDA :
 R (red) : tidak ada
E (edema) : tidak ada
E (echimosis) : tidak ada
D (discharge) : tidak ada
A (approximate) : tidak ada
13) Ekstermitas / musculoskeletal
Tonus otot aktif, kekuatan otot 5 5
5 5
9. Data Psikososial Spiritual
a. Psikososial
1) Pola pikir dan persepsi
Ny. S mengatakan mengatakan sudah mengetahui cara memberikan
ASI dan merawat bayi yang baik.
2) Persepsi diri
Ny. S sedang merasa gembira setelah melahirkan anak ketiga, Ny
S. Y berharap bayi nya sehat,
3) Konsep diri
a) Gambaran diri
Ny. S mengatakan meskipun berat badannya bertambah dan
tubuhnya berubah setelah melahirkan, Ny. S Y tetap merasa percaya
diri dengan tubuhnya.
b) Peran
Ny. S berperan sebagai seorang istri dan ibu untuk ketiga
anaknya .
c) Ideal diri
Ny. S hanya ingin merawat bayinya saja.
d) Identitas diri
Ny.S mengatakan dirinya seorang perempuan saat ini dirinya
berperan sebagai ibu bagi anak-anaknya dan istri bagi suaminya.
e) Harga diri
Ny. S mengatakan selalu diperhatikan oleh suami dan kakaknya.
 4) Hubungan/komunikasi
Ny. S menggunakan bahasa sunda untuk berkomunikasi sehari-
hari, klien berkomunikasi dengan jelas.
5) Kebiasaan seksual
Ny. S mengatakan tidak ada keluhan
b. Spiritual
Ny. beragama islam, beribadah sholat 5 waktu dan selalu
berpegang pada nilai-nilai keislaman.

1. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Lainnya
Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi
Pemeriksaan Nilai Normal
Tanggal 19 Maret 2020
Lab. Darah :
        HB 9,9 (11,5- Turun
        AL 16,5) Naik
        AE 13,3 (4-11) Normal
4.35 (3,8-5,8)
        AT Normal
        HCT 152 (150- Turun
Golongan Darah 450)
30 (37-47)
AB

2. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

Terapi
Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
 Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi
Emineton anemia)
Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi
Emineton anemia)
Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi
Emineton anemia)

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Post partum normal Nyeri akut
- Pasien mengeluh ↓
nyeri pada luka Perubahan fisiologi
jahitan ruptur ↓
perineum. Ruptur perineum
- Pasien juga ↓
mengatakan mules Nyeri akut
di bagian perut.
- Pasien mengatakan
nyeri pada luka
seperti ditusuk-
tusuk, nyeri
kadang-kadang,
pasien mengatakan
merasa nyeri dan
linu ketika buang
air ataupun banyak
bergerak
- Pasien
mengatatakan
nyaman ketika
berbaring di tempat
tidur, skala nyeri 4
(1-10)
No Data Etiologi Masalah

Do :
- Pasien tampak
menahan nyeri saat
bergerak dan
berpindah
- Terdapat jahitan
ruptur perineum
derajat 2
- TD 120/80 mmHg
Nadi 82x/menit
Suhu 36,7°C,
RR 22x/menit
2 Ds : Post partum normal Resiko infeksi
- Pasien mengatakan ↓
merasa nyeri dan Perubahan fisiologi
linu ketika buang ↓
air ataupun banyak Ruptur perineum
bergerak ↓
- Pasien Personal hygiene kurang baik
mengatatakan ↓
nyaman ketika Resiko infeksi
berbaring di tempat
tidur
Do :
- Tanda REEDA :
Tidak ada
kemerahan
Kerekatan jahitan
kuat
Terdapat darah
warna terang
Ekimosis (-)
- Lochea rubra
- Bau : seperti darah
biasa dan tidak
busuk.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.

2. Resiko infeksi b.d trauma jaringan ruptur jaringan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan
keperawatan
1 1.      Nyeri akut Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan nyeri
trauma mekanis , ibu berkurang dengan kriteria
edema / pembesaran evaluasi : skala nyeri 0-1 , ibu
jaringan atau distensi mengatakan nyerinya
efek – efk hormonal berkurang sampai hilang ,
tidak merasa nyeri saat
mobilisasi , tanda vital dalam
batas normal .
- Klien mampu mengontrol
nyeri
- Melaporkan nyeri berkurang
dengan manajemen nyeri
Menyatakan nyaman setelah
nyeri berkurang
Intervensi Rasional
1. Kaji ulang skala nyeri 1. mengidentifikasi kebutuhan
2. Anjurkan ibu agar dan intervensi yang tepat 
menggunakan teknik untuk mengalihkan
relaksasi dan distraksi perhatian ibu dan rasa nyeri
rasa nyeri yang dirasakan
3. Evaluasi pengalaman 2. memperlancar pengeluaran
nyeri di masa lampau lochea, mempercepat
4. Berikan kompres hangat involusi dan mengurangi
5. Berikan analgetik untuk nyeri secara bertahap.
mengurangi nyeri 3. Mengevaluasi pengalaman
nyeri di masa lampau
4. meningkatkan sirkulasi
pada perinium
5. Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
2. Resiko infeksi b.d Setelah diberikan asuhan 1. Berikan perawatan kulit 1. Merawat perineum dapat
trauma jaringan keperawatan keperawatan, pada area perineum menurunkan resiko
ruptur jaringan masalah keperawatan teratasi 2. Inspeksi kondisi luka infeksi
dengan kriteria hasil : jahitan terhadap 2. Tanda infeksi meliputi
kemerahan, panas, kemerahan, panas, nyeri,
- Klien bebas dari tanda dan
drainase bengkak, dan hilang
gejala infeksi
3. Instruksikan pasien untuk fungsi
- Menunjukkan kemampuan
minum antibiotik sesuai 3. Antibiotik dapat
untuk mencegah timbulnya
resep mencegah dan
infeksi
4. Ajarkan pasien dan mengatasi infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
keluarga tanda dan gejala 4. Dengan mengenali tanda
normal
infeksi gejala infeksi
5. Ajarkan cara keluarga/pasien dapat
menghindari infeksi melaporkan keadaan
6. Observasi perubahan sedini mungkin
suhu, nadi, tensi. 5. Perawstan perineum
yang baik dapat
mencegah terjadinya
 infeksi
6. peningkatan suhu dapat
memperhebat dehidrasi.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal/Jam Tindakan Catatan Perkembangan

DX
1 17 Maret 2020 1. mengkaji ulang skala nyeri
2. menganjurkan ibu agar menggunakan
teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri
3. mengevaluasi pengalaman nyeri di masa
lampau
4. memberikan kompres hangat
5. memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
S:
1.  klien mengatakan masih merasa nyeri pada
daerah sekitar kemaluan meskipun sudah
berkurang dibanding tadi pagi.
2.  Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5,
waktu ketikamelakukan mobilisasi/ambulasi
O:
1.      Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi
tampak menahan nyeri.
2.      Posisi tidur miring ke kanan.
 3.      Ibu mampu mempraktekkan teknik napas
dalam dan masase.
A : Tujuan berhasil sebagain
P : Lanjutkan intervensi.

S : Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang

dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3,
lokasi di daerah sekitar kemaluan.
2. 17 Maret 2021 1. meberikan perawatan kulit pada area S: Pasien mengatakan sudah meminum antiboitik

perineum sesuai resep

2. menginfeksi kondisi luka jahitan terhadap O:
kemerahan, panas, drainase
- Tanda REEDA (-)
3. menginnstruksikan pasien untuk minum
- Keadaan luka basah
antibiotik sesuai resep
- Tampak ada 4 jahitan
4. menajarkan pasien dan keluarga tanda dan
- Tidak ada kemerahan
gejala infeksi
- Lochea rubra
5. mengbservasi perubahan suhu, nadi, tensi.
- Jahitan kuat merekat di perineum
A : Masalah teratasi sebagian
P : -Mengontrol infeksi

- Mengobservasi luka episiotomy -Menganjurkan

pasien untuk ambulasi