INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : SD N 03 Perumnas Way Halim

2. ALAMAT SEKOLAH : Perumnas Way Halim
3. TINGKATAN SEKOLAH : Sekolah Dasar
4. TANGGAL PEMERIKSAAN : 7 Mei 2013

NO. VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI MS TMS

KESLING
I LOKASI
a. Tidak berdekatan √
dgn sum-ber pencemaran (≥ 500 m)
b. Tidak pd wil. rawan √
banjir
II KONTRUKSI
1. Bangunan a. Kuat tidak mudah roboh √
b. Dinding tidak lembab √
c. Lantai kedap air √
d. Kerangka atap kuat √
e. Ventilasi memadahi dan √
dapat mencegah masuk nya
serangga dan tikus
2. Atap a. Terbuat dari bahan yg kuat √
b. Bebas serangga dan tikus √
c. Tidak bocor √
d. Berwarna terang √
e. Mudah dibersihkan √
3. Dinding a. Terbuat dari bahan yg kuat √
b. Rata dan tidak lembab √
c. Bersih √
d. Berwarna terang √
e. Mudah dibersihkan √
4. Lantai a. Kuat/Utuh/kedap air √
b. Bersih √
c. Rata √
d. Tidak licin √
e. Mudah dibersihkan √
5. Langit-langit a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari √
lantai
b. Kuat √
c. Berwarna terang √
d. Mudah dibersihkan √
6. Pintu dan a. Terbuat dari bahan yg kuat √
Jendela b. Dapat mencegah masuk nya √
serangga dan tikus
c. Dapat dibuka dan ditutup √
d. Dapat dikunci dengan baik √
7. Ventilasi a. Minimal 5 % dari √
luas lantai √
b. Aman dari
masuknya se-rangga dan tikus
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO
KESLING DINILAI AI R
1 2 3 4 5 6
8. Pencahayaan 2 a. Terang untuk baca dan √
tulis √
b. Tidak menyilaukan
9. Pagar 1 a. Terbuat dari bahan yg kuat √
b. Aman √
c. Pintu pagar dapat dibuka/di √
tutup/dikunci dgn baik
III. RUANG DAN BANGUNAN 30
1. Ruang Kelas
A. Konstru 5 a. Lantai kedap √
ksi ruang kelas air, rata dan tidak licin
b. Bersih √
c. Ruangan tidak √
Lembab √
d. Pencahayaan
terang tidak menyilaukan √
e. Meja/Kursi
terbuat dari ba-han yang kuat
tidak mudah patah dan
5 ergonomis
B. Kepadat
an ruang kelas a. Jarak papan tulis dgn kursi √
terdepan
a. ≥ 2.5 m - 3 m
b. < 2.5 m √
b. Kepadatan ruang kelas
a. 1.5 - 1.75 m²/murid
b. 1.25 - 1.15 m²/murid
c. 1.0 - 1.24 m²/murid
d. < 0.95 m²/murid
2. Ruang Perpustakaan 5 a. Pencahayaan √
terang √
b. Lantai kedap air,
rata dan tidak licin √
c. Bersih √
d. Terdapat rak buku
yang me madahi √
e. Ruangan tidak √
Lembab
f. Buku tertata rapi √
sesuai ketentuan (katalog)
g. Terdapat
meja/kursi untuk baca
3. Ruang Guru 5 a. Pencahayaan √
terang √
b. Lantai kedap air,
 rata dan tidak licin √
c. Ruangan tidak √
Lembab √
d. Bersih
e. Terdapat
meja/kursi baca
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO
KESLING DINILAI AI R
1 2 3 4 5 6
4. Ruang Kantor 5 a. Pencahayaan √
terang √
b. Lantai kedap air,
rata dan tidak licin √
c. Ruangan tidak √
Lembab √
d. Bersih
e. Terdapat
meja/kursi baca
5. Kmar Mandi/WC/Paturasan 5 a. Rasio 1 : 25 Orang √
siswa √
b. Lantai kedap air dan tidak
licin √
c. Dinding dilapisi porselin/ke
ramik setinggi 2 m. √
d. Dinding berwarna terang √
e. Bak air kedap air dan tidak
bocor, tidak berlumut dan
bebas jentik √
f. Ventilasi harus berhubung an
langsung dng udara luar √
g. Pencahayaan terang √
h. Kebersihan terawat baik
IV. PENYEDIAAN AIR BERSIH 20
1. Kuantitas Air bersih 10 a. Tersedia air bersih dalam √
jumlah yang cukup
b. Distribusi air bersih meng- √
gunakan sistem perpipaan
2. Kualitas 5 a. Kualitas air √
bersih meme-nuhi syarat
fisika, kimia, mikrobiologi
dan radio aktif
b. Dilakukan √
pengambilan sampel air
bersih minimal 2 x setahun
3. Sarana 5 a. Sumber √
PDAM, air tanah √
b. Distribusinya
bebas pence maran fisik,
kimia, dan bakteriologis √
c. Pipa distribusi √
tidak bocor
d. Penampungan
tertutup
V PENGELOLAAN LIMBAH 10
1. Limbah Padat 7 a. Terdapat Kotak sampah di √
 masing-masing ruangan
b. Sampah padat dikumpulkan √
dan dibuang ke TPA
2. Limbah Cair 13 a. Saluran √
limbah cair harus kedap air,
tertutup, limbah cair dapat
mengalir dengan lancar dan
tidak menimbul kan bau
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO
KESLING DINILAI AI R
1 2 3 4 5 6
b. Semua limbah cair harus √
dilakukan pengolahan fisik,
sesuai kebutuhan
VI KANTIN SEKOLAH 5
1. Konstruksi Bangunan a. Perma √
nen √
b. Semi √
Permanen
c. Tidak
permanen
2. Ruang Kantin Sekolah a. Tersed √
ia etalase tempat ma kanan
siap saji dan makan an dalam
kemasan/bung kus/sachet
b. Tersed √
ia tutup makanan untuk
makanan siap santap di meja
makan. √
c. Tersed
ia meja/kursi/bangku untuk √
makan √
d. Bersih
e. Tersed
ia kotak sampah yang tertutup
3. Makanan dan Minuman a. Makan √
an dan minuman olahan yg
tersedia tidak basi (baru)
b. Makan √
an dan minuman yg dijual
bebas dari serangga √
c. Tidak
menjual makanan kadaluwarsa √
d. Peralat
an makan serba bersih. √
e. Tersed
ia sabun dan air bersih untuk √
cuci tangan
f. Tersed
ia tissue/serbet untuk
 keringkan tangan
4. Pramusaji a. Pernah √
dikursus penjamah makanan
b. Tidak √
berpenyakit menular √
c. Rambut tersisir
dengan rapi/rambut diikat. √
d. Tak ada kuku
tangan yg panjang √
e. Tidak
menggunakan cat kuku √
f. Pakain bersih √
g. Mengunakan
celemek
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO
KESLING DINILAI AI R
1 2 3 4 5 6
VII HALAMAN DAN PARKIR 5
1. Halaman 3 a. Ada tanaman pelindung √
b. Ada tanaman hias √
c. Kebersihannya √
terpelihara
2. Parkir 2 a. Terdapat lahan parkir √
yang memadahi
b. Ada pengatur dan penjaga √
keamanan parkir
c. Kebersihannya terpelihara √

MENGETAHUI PETUGAS
Kepala Sekolah/Guru Sekolah................ PEMERIKSA

-……………………………..........- -.........................................................-