FORMULIR PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI ANAK USIA 4. Tinggal di Lapas/LPKA 4.

Disabilitas Daksa
SEKOLAH DAN REMAJA PADA MASA PANDEMI COVID-19
5. Lainya: ______________ 5. Disabilitas Autisme
Dalam rangka pemantauan Kesehatan bagi anak usia sekolah yang 6. Attention Deficit
mengikuti pembelajaran jarak jauh pada masa pandemic COVID 19,
peserta didik atau didampingi orang tua/wali agar mengisi formular Hyperactivity Disorder (ADHD)
pemantauan mandiri. isilah kuesioner ini secara jujur dengan 7. Tidak Disabilitas
memberikan checklist/melingkari/menuliskan jawaban sesuai
dengan pertanyaan. bagi peserta didik kelas 1-3 atau usia 6-9 tahun,
B. RIWAYAT KESEHATAN DIRI, IMUNISASI DAN GEJALA TERKAIT
pengisian formulir pemantauan Kesehatan mandiri ini bisa dibantu
COVID-19 SAAT INI
orang tua/wali/orang dewasa yang kalian percayai.
Riwayat YA TIDAK Gejala saat YA TIDAK
A. IDENTITAS
Kesehatan Diri ini
Nama Sekolah:ASBP Kelas: 1. Alergi ✓ Batuk ✓
11 Ar Rasyiid 2. Asma/Bengek ✓ Demam ✓
Nama: Jenis Kelamin” ≥37,3°C
Muhammad Hasyfidzal Laki laki 3. Riwayat cidera ✓ Nyeri ✓
Makinun A berat Tenggorokan
4. Riwayat ✓ Sesak Nafas
Tanggal Lahir: Umur: pingsan
02 Januari 2005 16 5. Riwayat ✓ Flu/Pilek ✓
transfuse darah
Alamat: Nomor HP/Whatsapp: berulang
081223420942 6. Riwayat ✓ Diare ✓
Komplek Permana indah jalan kelainan bawaan
nyiruan I no 17, Citeureup, 7. Lainya: Lainya
Cimahi Utara
Tempat Tinggal (lingkari salah Jenis Disabilitas: (Lingkari salah
satu) satu) C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Tinggal Bersama keluarga 1. Disabilitas Netra KELUARGA
Riwayat Imunisasi YA TIDAK Riwayat YA TIDAK
2. Tinggal dipondok pesantren 2. Disabilitas Rungu Kesehatan
3. Tinggal di Panti/LKSA 3. Disabilitas Rungu Wicara Keluarga
 Imunisasi Dasar ✓ Tuberkulosis
Lengkap
Imunisasi DT kelas 1 ✓
SD/MI
Imunisasi Campak ✓
kelas 1 SD/MI
Imunisasi Td kelas 2 ✓
SD/MI
Imunisasi Td kelas 5 ✓
SD/MI
D. PEMERIKASAAN KESEHATAN MANDIRI
PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Suhu Tubuh: __36___ °C
2. Frekuensi Napas: 13
kali/menit
3. Frekuensi Nadi: 69 Kali/menit 1. Putar pergelangan tangan,
4. Berat Badan: 90 kg
✓ angka NOL
(TB) 3. Upayakan berpakaian minimal
atau tanpa beban tambahan (tidak
Diabetes ✓ menggunakan sepatu, kaos kaki,
Mellitus topi, jaket, perhiasan, handphone,
Hepatitis ✓ dll)
4. Berdiri di atas (bagian tengah)
timbangan.
Asma/Bengek ✓
5. Catat hasil yang tertera.
5. Tinggi Badan: 179 cm 1. Minta orang tua/orang yang ada
Lainya: dirumah untuk membantu
pengukuran tinggi badan.
2. Berdiri tegak lurus menempel pada
permukaan yang rata dari kepala
hingga kaki, missal dinding yang rata.
CARA PENGUKURAN 3. Punggung, kepala dan bokong
Ukur suhu tubuh menggunakan menempel pada permukaan rata
thermometer tersebut.
Hitung berapa kali kamu bernapas 4. Lutut dan tumit diupayakan rapat.
dalam 60 detik, Tulis frekuensi pada 5. Minta orang tua/orang yang ada
kolom disamping. dirumah untuk menandai pada
bagian permukaan yang rata setinggi
sehingga telapak tangan menghadap puncak kepala
keatas. 6. Ukur menggunakan alat ukur yang
2. Tempatkan jari telinjuk dan jari ada dirumah mu missal pita ukur, dll
tengah di pergelangan tangan bagian 7. Catat hasil pengukuran
dalam yang dilewati pembuluh darah 6. Lingkar Perut: 95 cm 1. Bagian kiri:
arteri. Tekan bagian tersebut sampai a. Tetapkan batas tepi tulang rusuk
merasakan denyut nadi. paling bawah dan beri tanda titik
3. Hitung denyut nadi selama 60 dengan spidol
detik. b. Tetapkan batas atas ujung
1. Letakan timbangan di tempat yang lengkung tulang pangkal panggul dan
datar beri tanda titik dengan spidol
2. Pastikan posisi awal jarum pada c. Ambil titik tengan (diantara
 keduanya; beri tanda titik dengan 3. Apakah kamu sering merasa susah berkonsentrasi ✓
spidol pada lokasi tersebut)
2. Bagian kanan
a. Tetapkan batas tepi tulang rusuk Pertanyaan bagi peserta didik perempuan tingkat SMP/MTs dan
paling bawah dan beri tanda titik SMA/SMK/MA (Jika peserta didik laki-laki atau tingkat SD maka
dengan spidol. jawaban nomor 4 dan 5 pada bagian ini dapat dikosongkan)
b. Tetapkan batas atas ujung
4. Apakah kamu mengkonsumsi tablet tambah darah sebanyak 1 tablet
lengkung tulang pangkal panggul dan
pada setiap minggu
beri tanda titik dengan spidol.
A. Ya B. Tidak
c. Ambil titik tengah (diantara
keduanya;beri tanda titik dengan 5. Dari mana kamu mendapatkan Tablet Tambah Darah Tersebut?
spidol pada lokasi tersebut). A. Satuan Pendidikan B. Puskesmas C. Beli Sendiri
3. Tarik napas dan hembuskan. D. Lainya: ………………….
lakukan pengukuran pada saat akhir
mengeluarkan nafas. F. KESEHATAN PENGLIHATAN
4. Lakukan pengukuran dimulai dari
bagian kiri secara sejajar mendatar ke KELUHAN KESEHATAN MATA Ya Tidak
kanan melingkari perut melewati 1. Mata perih dan bengkak ✓
perut dan sampai ke bagian kiri. 2. Tidak dapat melihat/membaca ✓
5. Baca dan catat angka yang tertera 3. Menggunakan kacamata √
pada alat ukur. 4. Mata juling ✓
7. Apakah warna bagian dalam 5. Tidak dapat membedakan warna dengan baik ✓
kelopak mata bawah kanan dan
kiri kamu sesuai posisi gambar
di samping? 6. Lama menonton TV+melihat layar
720 menit
a. Pucat gadget/HP/Tablet/computer dalam 1 hari
b. Merah 7. Berapa jarak mata kamu dengan buku/bahan
15 cm
bacaan pada saat kamu membaca sehari-hari
8. Berapa jarak saat kamu menonton TV dengan
2 meter
layer TV
E. PEMERIKSAAN RISIKO ANEMIA YA TIDAK
1. Apakah kamu sering merasa pusing atau ingin ✓
pingsan?
2. Apakah kamu sering merasa kantuk? ✓
Prosedur Pengukuran Tes Hitung Jari 10. Lakukan lagi Langkah 4 sampai 6, namun pada jarak 6 meter

No Keluhan Kesehatan Mata Ya Samar Tidak

9. Jarak 3 Meter ✓
10. Jarak 6 Meter ✓

G. KESEHATAN PENDENGARAN

Kesehatan Pendengaran YA TIDAK

1. Tidak merespon bila ada suara keras ✓
2. Tidak merespon jika dipanggil ✓
1. Minta orang tua/orang yang ada dirumah untuk membantu 3. Tidak mendengar dengan jelas ✓
pengukuran tes hitung jari. 4. Keluar cairan dari telinga ✓
5. Telinga terasa tertutup atau tersumbat ✓
2. Pastikan tempat tes memiliki cahaya yang cukup
6. Nyeri telinga ✓
3. Berdiri pada jarak 3 meter dari orang tua/orang yang membantu
pengukuran tes hitung jari
7. Volume saat mendengarkan TV atau radio
4. Tutup mata kanan dengan telapak kanan lakukan tes untuk mata kiri a. Kecil b. Sedang c. Keras
8. Apakah orang tua kamu saat berbicara atau memanggil kamu
5. Minta orang tua/orang yang membantu memberi isyarat angka sering dengan berteriak?
menggunakan jumlah jari yang ditunjukan (1 sampai 5 secara acak) a. Ya b. Tidak

6. sebutkan jumlah jari yang ditunjukkan oleh orang tua/orang yang

membantu tes jari. H. KESEHATAN GIGI DAN MULUT

7. Tutup mata kiri dengan tangan kiri lakukan tes mata kanan Bagaimana kamu menjelaskan keadaan gigi dan gudi kamu?
Sempurna Sangat Baik Rat-rata Buruk Sangat
8. Ulangi Langkah 5 dan 6 Baik Buruk
9. Catat hasil pengukuran apakah semua angka yang ditunjukan benar 1. Gigi ✓
2.Gusi ✓
 a. Tamapak depan
b. Tamapak samping kanan
3. Seberapa sering kamu merasakan sakit gigi atau perasaan tidak c. Tampak samping kiri
nyaman pada gigi kamu selama 12 bulan? d. Tampa katas dan
a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang d. Tidak pernah e. tampak bawah
e. Tidak Tahu
4. Seberapa sering kamu merasakan dating ke dokter gigi selama 12
bulan terakhir?
a. Sekali b. Dua kali c. Tiga Kali d. Empat Kali
e. lebih dari 4 kali f. Tidak pernah ke dokter gigi di 12 bulan ini
g. Tidak pernah h. Tidak tahu/tidak ingat
5. Apa alasan kamu datang ke dokter gigi terakhir akhir kali? (jika
kamutidak ke dokter gigi dalam 12 bulan terakhir pilih lanjut nomor
setelahnya)
a. Sakit atau terdapat masalah pada gigi, gusi atau mulut
b. Melanjutkan perawatan
c. Pemeriksaan/perawatan rutin
d. Tidak tahu/tidak ingat I. PERILAKU DAN KONDISI KESEHATAN LAINNYA TERKAIT PANDEMI
e. Ke Dikter gigi selama 12 bulan terakhir COVID-19

Apakah saat ini ada Orang tua atau orang yang tinggalYa Tidak
6. Seberapa sering kamu membersihkan gigi kamu? serumah dengan kamu:
a. Tidak pernah b. Beberapa kali dalam 1 bulan (2-3 kali) 1. Kontak erat dan isolasi mandiri (memiliki Riwayat ✓
c. Seminggu sekali c. Beberapa kali dalam satu minggu (2-6 kali) kontak dengan penderita COVID-19)
e. Sehat sekali f. Dua kali atau lebih dalam sehari 2. Suspek COVID-19 dan isolasi mandiri (memiliki ✓
7. Apakah kamu menggunakan alat pembersih gigi atau gusi di gejala dan 14 hari terakhir memiliki Riwayat
bawah ini? perjalanan/tinggal di daerah dengan transmisi local)
a. Sikat gigi b. Tusuk gigi kayu c. Tusuk gigi plastic 3. Positif COVID-19 namun isolasi mandiri ✓✓
d. Benang gigi e. Siwak
4. Positif COVID-19 dan Riwayat di Rumah sakit ✓
8. Apakah kamu menyikat gigi dengan pasta gigi?
5. Meninggal karena COVID-19 ✓
a. Ya b. Tidak

6. Apakah kamu keluar rumah selama pandemic COVID-19 ini

Minta bantuan orang tua/orang dewasa lainya untuk memfoto
a. Selalu dirumah
kondisi gigi kamu sesuai dengan posisi dibawah ini:
b. Keluar rumah hanya untuk sekolah atau belajar (guru kunjung) dalam sehari dalam seharidari 1 kali
c. Keluar rumah bila betul-betul diperlukan (missal membantu (missal pagi dalam sehari
keluarga membeli bahan pangan atau obat dan lain-lain) dan sore)
d. keluar ke tempat umum (rumah teman, tempat makan, taman, atau lebih
tempat olah raga dan lain-lain) 17. Perilaku cuci a. setiap harib. 2 minggu c. seminggu
rambut/keramas 1 kali sekali
18. Perilaku a. 1 minggu 1b. 2 minggu c. 2 minggu
Jika kamu keluar rumah, Selalu Sering Kadang Tidak gunting kuku kali 1 kali 1 kali
apakah kamu: …… pernah
7. Menggunakan masker ✓
8. Menjaga jarak atau ✓ 19. Perilaku makan Selalu Sering Kadang Tidak pernah
menerapkan physical makanan bergizi
distancing a. Sarapan Pagi ✓
9. Mencuci tangan ✓ b. Makan makanan sumber ✓
menggunakan sabun dan air karbohidrat setiap hari
mengalir atau menggunakan seperti nasi, mie, singkong,
cairan berbasis alkohol ketela, dll.
10. Langsung mandi dan ✓ c. Makan makanan ✓
mengganti pakaian setelah berprotein setiap hari,
bepergian seperti daging, ayam, ikan,
telur, dll.
d. Makan sayur dan buah ✓
Perilaku Cuci Tangan pakai Selalu Sering Kadang Jarang/Tid setiap hari
sabun dan air mengalir ak Pernah e. Minum air putih minimal ✓
11. Sebelum makan ✓ 8 gelas setiap hari
12. Sesudah makan ✓
13. Setelah dari toilet/kamar ✓
mandi 20. Berapa kali kamu makan setiap hari? Tuliskan
14. Setelah bermain atau ✓ a. Makan Besar 3. kali dalam sehari
beraktivitas b. Makan selingan/snack 4 kali dalam sehari
15. Setelah memegang hewan

21. Apakah kamu selalu melakukan olahraga atau aktifitas fisik

Pertanyaan Pilihan Jawaban minimal 30 menit setiap hari contoh aktifitas fisik: membersihkan
16. Perilaku Mandi a. 2 kali b. 1 kali c. kurang rumah, bermain, menyapu, mengepel, mencuci, memasak, berjalan
 kaki dll.
a. Ya b. Tidak

J. Gangguan Kecemasan terkait COVID-19

Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah mengalami gangguan tidur selama 1 minggu ✓
terakhir?
2. Apakah saat ini mengalami cemas terkait COVID -19 ✓

3. Sebutkan penyebab permasalahan ✓

kecemasan/gangguan tidur yang kamu rasakan saat ini: