KARTU KELUARGA

No.3404151602051041
Nama Kepala Keluarga : WARNI Desa/Kelurahan : BANGUNKERTO
Alamat : JURUGAN Kecamatan : TURI
RT/RW : 006/015 Kabupaten/Kota : SLEMAN
Kode Pos : 55551 Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 WARNI 3404151903700001 LAKI-LAKI SLEMAN 19-03-1970 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 RISTA PUJI LESTARI 3404154207020001 PEREMPUAN SLEMAN 02-07-2002 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 DWI FERIYANTO 3404151502100001 LAKI-LAKI SLEMAN 15-02-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - TOMO PAWIRO -
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WARNI JUMITRI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WARNI JUMITRI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 20-08-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

WARNI JAZIM SUMIRAT, S.H., M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196311281989031006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN