ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumentasi Keperawatan

Nama: Mathilda Indriani Praing

Nim: PO5303212200199
Kelas/semester: B/1

POLTEKKES KEMENKES KUPANG

PRODI KEPERAWATAN WAIKABUBAK
TAHUN 2021/2022
1. Pemberian Obat
Ny V 67 tahun dirawat di rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas. Saat ini pasien sudah bisa
berjalan pelan atau menggunakan kursi roda. Kebutuhan sehari-hari sebagian masih dibantu. Pasien
mengeluh masih pusiang dan mual. TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit. Terapi
yag diberikan oleh dokter : Ampicillin 3 x 1 gram ( skin test dulu). Nootrofil 2x 1 amp, primperan 3 1 mg,
paracetamol 2 x 500 mg

1. Data fokus pasien

Data Fokus
Subjektif Objektif :
1. Aktivitas dibantu sebagian
2. TD: 120/70 mmHg
Pasien mengeluh pusing dan mual 3. Nadi: 80x/menit
4. Pernafasn 20 x/mnt
5. Ampicilin 3x1 gram (skin test dulu)
6. Nootrofil 2x1 amp
7. Primperan 3x1mg
8. Paracetamol 2x500mg

2. Analisis Data

DATA Masalah Keperawatan Etiologi

Subjektif Risiko ketidakefektifan
Pasien mengeluh pusing dan mual perfusi jaringan serebral Trauma
Trauma
Objektif
1. Aktivitas dibantu sebagian
2. TD: 120/70 mmHg
3. Nadi: 80x/menit
4. Pernafasn 20 x/mnt
5. Ampicilin 3x1 gram (skin test dulu)
6. Nootrofil 2x1 amp
7. Primperan 3x1mg
8. Paracetamol 2x500mg

3. Intervensi / Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Resiko Setelah dilakukan 1.Tentukan obat apa yang diperlukan, dan
ketidakefektifan perawatan selama 1 x kelola menurutresep dan/atau protokol(benar
perfusi jaringan 24 jam diharapkan obat, nama pasien, dosis,cara, pemberian,
serebral perfusi jaringan waktu pemberian, dokumentasi dan cara
 berhubungan serebral efektif penyimpanan)
dengan trauma dengan kriteria hasil 2. Tanyak kepada klien riwayat alergi obat,
1. Pasien alergi makanan,faktor lingkungan yang
tampak bugar menyebabkan alergi
2. TTV dalam 3. Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara
batas normal berkalamengenai jenis dan jumlah obat yang
3. Tidak ada dikonsumsi
nyeri kepala 4. Pertimbangkan pengetahuan pasien
dan mual mengenai obat-obatan
5. Berikan informasi mengenai penggunaan
obat bebas dan bagaimana obat tersebut
dapat mempenahruhi kondisi saatini
6. Monitor tanda -tanda vital

2. Dokumentasi Pemenuhan kebutuhan Oksigenasi

Seorang perempuan ( 50 tahun ) di rawat di RS karena keluhan sering batuk dan nafas terasa
sesak. Klien mengatakan rasa sesak nafas semakin mengganggu apabila cuaca dingin. Klien juga
mengatakan mengalami kesulitan dalam mengeluarkan dahak, sehingga menyebabkan tidak ada nafsu
makan. KJlien mengatakan batuk dan penumpukan riak sudah terjadi 1 minggu yang lalu sebelum masuk
RS. Klien juga merasa lemah dan mengalami insomnia. Hasil pemeriksaan fisik, tekanan darah 130/80
mmHg. Nadi 88 x/menit, Suhu 37,5°C. Nafas 22 x / menit.

1. Data fokus pasien

Data Fokus
Subjektif Objektif :
1.Pasien mengeluh sering batuk dan nafas terasa sesak TD :130/80 mmHg
2.Klien mengatakan rasa sesak nafas semakin mengganggu apabila Nadi :88x/menit
cuaca dingin. Suhu : 37.5°C
3. Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam mengeluarkan Nafas: 22x/menit
dahak, sehingga menyebabkan tidak ada nafsu makan.
4. Klien mengatakan batuk dan penumpukan riak sudah terjadi 1
minggu yang lalu sebelum masuk RS.
5. Klien juga merasa lemah dan mengalami insomnia.

2. Analisis Data

DATA Masalah Etiologi

Keperawatan
Subjektif Ketidakefektif Sekresi
an bersihan yang
1. Pasien mengeluh sering batuk dan nafas terasa sesak jalan nafas tertahan
2. Klien mengatakan rasa sesak nafas semakin mengganggu
 apabila cuaca dingin.
3. Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam mengeluarkan
dahak, sehingga menyebabkan tidak ada nafsu makan.
4. Klien mengatakan batuk dan penumpukan riak sudah terjadi 1
minggu yang lalu sebelum masuk RS.
5. Klien juga merasa lemah dan mengalami insomnia.

Objektif

1. TD :130/80 mmHg
2. Nadi :88x/menit
3. Suhu : 37.5°C
4. Nafas: 22x/menit
DATA Masalah Etiologi
keperawatan
Subjektif: Risiko defisit Ketidakma
1.Klien tidak nafsu makan nutrisi mpuan
2.Klien merasa lemah menelan
makanan
Objektif:
1.TD 130/80 mmHg
2.Nadi 88x/menit
3.Suhu 37ᵒC
4.Nafas 24x/menit

3. Intervensi / Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Dalam 3x24 jam 1.Berikan posisi 1.Meningkatkan inspirasi
1.Ketidakefektifan pernafasan normal semi fowler maksimal,meningkatkan
jalan nafas Kriteria hasil: 2.Observasi TTV ekspansi paru dan ventilasi
berhubungan 3.Ajarkan untuk pada sisi yang tidak sakit
dengan sekresi yang setelah dipantau nafas dalam dan 2.Perubahan frekuensi
tertahan pasien dapat batuk efektif pernapasan 3.Meningkatkan
bernapas dengan keefektifan upaya batuk dan
normal pembersihan sekret
2. Resiko defisit Setelah dilakukan 1. Bersihkan jalan 1. Pernapasan lancar dan
nutrisi berhubungan perawatan selama nafas tidak lagi kesulitan untuk
dengan 2x24 jam nafsu berhubungan menelan
ketidakmampuan makan bertambah dengan 2. Meningkatkan
menelan makanan ketidakmampuan penyembuhan dan
Kriteria hasil: menelan meyakinkan bahwa
Pasien dapat makanan kebutuhan nutrisi pasien
memenuhi 2. Berikan terpenuhi
kebutuhan nutrisi makanan
 dengan baik memenuhi
kebutuhan
pernapasan
sesuai indikasi

3. Kasus C.

Dokumentasi keseimbangan cairan elektrolitdan asam basa

Seorang perempuan berusia 35 tahun dirawat di rumah sakit dengan diagnosa medisdiare akut.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 130 /80 mmHg, nadi 80x /menit, pernafasan 24
x/menit, suhu 39˚ C, klien mengeluh badan terasa panas, tidak bisa tidur karena panas. Hasil pengkajian
didapatkan klien terlihat lemah, Klien juga mengeluh mual dan muntah

1. Data fokus pasien

Data Fokus
Subjektif Objektif :
1. klien mengeluh badan terasa panas, 1. Tekanan darah 130 /80 mmHg
2. tidak bisa tidur karena panas 2. Nadi 80x /menit
3. Klien juga mengeluh mual dan muntah 3. Pernafasan 24 x/menit
4. Suhu 39˚ C,
5. klien terlihat lemah

2. Analisis Data

DATA Masalah Etiologi

Keperawatan

Subjektif: Gangguan pola Hambatan lingkungan

1.Klien mengeluh badan terasa panas tidur
2.Tidak bisa tidur karena panas
Objektif:
 Tekanan darah 130 /80 mmHg
 Nadi 80x /menit
 Pernafasan 24 x/menit
 Suhu 39˚ C,

Subjektif Diare Kecemasan dan

 Klien mengeluh mual dan muntah tingkat stres tinggi
Objektif:
 klien terlihat lemah

3. Intervensi / Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Diare Setelah diberikan tindakan 1. Identifikasi penyebab diare
 berhubungan keperawatan selama 1x7
dengan tingkat jam defisit volume cairan
kecemasan dapat teratasi. Dengan
yang tinggi kriteria hasil:
1.Asupan cairanmeningkat
2.Pengeluaran
feseskonsistensi
3.Frekuensi serta bentuk
feses normal,
4.Mual berkurang
5.Muntah berkurang
6.Diare
2. Gangguan Setelah diberikantindakan
pola tidur keperawatanselama 1x7
berhubungan jamgangguan pola
dengan tidurdapat teratasi
hambatan dengankriteria hasil:
lingkungan
1.Klien tidakmengeluh
sulittidur lagi
2.Mual berkurang
3.Muntah berkurang
4.Pola tidurmembaik
5.Klien tidaktampak lemas
lagi
6.Frekuensi nafasnormal
4. Kasus D. Dokumentasi kebutuhan nutrisi
Seorang perempuan 55 tahun di rawat di rumah sakit karena kanker serviks. Pasien mendapat
kempoterapi, mengeluh pusing, mual dan tidak nafsu makan. Berat badan pasien turun sebanyak 10 Kg,
sebelum sakit BB 65 Kg, saat ini 55 Kg. TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/m Pernafasan 20 x /menit.
1. Data fokus pasien
Data Fokus
Subjektif
 mengeluh pusing, mual dan tidak
nafsu makan
 sebelum sakit BB 65 Kg,
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
Monitor:
a. Intake dan output cairan
b. Warna muntahan, urine danfeses (warna,
volume,frekuensi dan konsistensi)
c. Anjurkan makanan porsi kecil tapisering
bertahap
3.Monitor TTV
4. Monitor IV infus
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat antimotilitas
1.Identifikasi pola aktivitas dantidur
2.Identifikasi factor pengganggutidur
3.Identifikasi obat tidur yangdikonsumsi
4.Keadaan tempat tidur yangnyaman bersih,
dan bantalnyaman.
5.Batasi waktu tidur siang
6.Edukasi pentingnya tidur cukupselama sakit.
7.Fasilitasi menghilangkan stresssebelum
tidur.
8.Tetapkan jadwal tidur rutin
9.Sesuaikan jadwal pemberian obatuntuk
menunjang siklus tidur-terjaga.
10.Anjurkan penggunaan obat tisuryang tidak
mengandung supresorterhadap tidur REM
11.Ajarkan relaksasi otot autogenic.
Objektif :
 BB turun sebanyak 10 kg
 saat ini 55 Kg.
 TD 120/80 mmHg
 Nadi 84 x/m
 Pernafasan 20 x /menit.
2. Analisis Data

DATA Masalah Keperawatan Etiologi

Subjektif: Resiko defisit nutrisi Faktor psikologis

mengeluh pusing, mual dan tidak nafsu

makan
sebelum sakit BB 65 Kg

Objektif:

 BB turun sebanyak 10 kg
 saat ini 55 Kg.
 TD 120/80 mmHg
 Nadi 84 x/m
 Pernafasan 20 x /menit.

3. Intervensi / Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Resiko defisit Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi
nutrisi intervensi selama 2 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makan
berhubungan jam, maka defisit 3 Identifikasi makanan yang disukai
dengan faktor nutrisi membaik, 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
psikologis dengan kriteria hasil : 5.Monitor asupan makanan
1 Porsi makan yang 6. Monitor berat badan
dihabiskan meningkat 7.Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2.Pengetahuan 8.Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
tentang pilihan 9.Fasilitasi menentukan pedoman diet
makanan yang sehat 10 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
meningkat yang sesuai
3.Frekuensi makan 11. Berikan makanan tinggi serat untuk
membaik mencegah konstipasi
4. Nafsu makan 12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
membaik jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
5. Kasus E. Dokumentasi Eliminasi Fekal
Seorang perempuan berumur 27 tahun masih mengikuti pendidikan, datang ke RS dengan
keluhan gatal-gatal pada kulit disertai pelepasan kulit-kulit mati. Keluhan dirasakan semakin menghebat
dengan adanya masalah psikologis, Klien mengeluhkan tidak nafsu makan, dan berat badanynya turun 2
kg dalam 1 minggu terakhir, bab tidak teratur. Dan sudah 4 (empat ) hari tidak BAB. Klien mengatakan
jantungnya sering berdebar-debar dan sering merasa sesak nafas saat beraktivitas.

1. Data fokus pasien

Data Fokus
Subjektif Objektif :
 Klien mengeluh gatal-gatal pada kulit disertai dengan pelepasan kulit berat
mati badanynya
 Keluhan dirasakan semakin menghebat dengan adanya masalah turun 2 kg
psikologis dalam 1
 Klien mengeluhkan tidak nafsu makan dan berat badanynya turun 2 minggu
kg dalam 1 minggu terakhir terakhir
 bab tidak teratur.Dan sudah 4 (empat ) hari tidak BAB.
 Klien mengatakan jantungnya sering berdebar-debar dan sering
merasa sesak nafas saat beraktivitas.

2. Analisis Data

DATA Masalah Etiologi

Keperawatan
 Subjektif Infeksi kulit atau Selulitis
 Klien mengeluh gatal-gatal pada kulit disertai jaringan kulit infeksi bakteri
dengan pelepasan kulit mati di kulit dan
 Keluhan dirasakan semakin menghebat dengan lapisan yang
adanya masalah psikologis ada di
 Klien mengeluhkan tidak nafsu makan dan berat bawahnya
badanynya turun 2 kg dalam 1 minggu terakhir
 bab tidak teratur.Dan sudah 4 (empat ) hari tidak
BAB.
 Klien mengatakan jantungnya sering berdebar-
debar dan sering merasa sesak nafas saat
beraktivitas.

3. Intervensi / Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Infeksi kulit atau Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau pruitis (gatal) pada kulit
jaringan kulit keperawatan 3 x 24 jam infeksi 2. Pantau TTV
 berhubungan dengan jaringan kulit teratasi dengan
selulitis infeksi kriteria hasil:
bakteri di kulit dan  Pasien tampak segar
lapisan yang ada di  TTV batas normal
bawahnya  Kulit tidak gatal
 Jantung berdetak
normal
 BAB normal
3. Instruksi untuk tidak memakai
pakaian yang bekas orang lain atau
terlalu ketat
4. Anjurkan pasien untuk makan
buah yang mengandung banyak
vitamin

6. Kasus F. Dokumentasi Eliminasi Urine

Tn A 53 tahun dirawat di rumah sakit karena stroke. Kesadaran kompos mentis dan pasien
terlihat lemah, terpasang infus pada tangan kanan, dan bagian tubuh sebelah kiri mengalami
kelumpuhan. Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAK, ingin BAK tapi tidak bisa menahannya. Istri
pasien tiap kali harus mengganti sprei karena basah dan bau urin. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD
130/80 mmHg, Nadi 90x/menit, Pernafasan 20 x/menit. Dan suhu 37,5°C.

1. Data fokus pasien

Data Fokus
Subjektif
Pasien tidak dapat mengontrol BAK,ingin BAK
tapi tidak bisa menahannya
Objektif :
1. Kesadaran compos menitis
2. Pasien terlihat lemah
3. terpasang infus pada tangan kanan
4. bagian tubuh sebelah kiri mengalami
kelumpuhan
5. Tekanan darah 130/80 mmHg
6. Nadi 90x/menit
7. Pernafasan 20 x/menit
8. suhu 37,5°C.

2. Analisis Data

DATA Masalah Keperawatan Etiologi

DS: pasien tidak dapat Ketidakmampuan dalam Pasien menderita stroke
mengontrol BAK,ingin BAK melaksanakan prosedur urin
tapi tidak bisa menahannya
DO: 1. Kesadaran compos
menitis
2. Pasien terlihat lemah
3. terpasang infus pada
tangan kanan
4. bagian tubuh sebelah kiri
mengalami kelumpuhan
5. Tekanan darah 130/80
 mmHg
6. Nadi 90x/menit
7. Pernafasan 20 x/menit
8. suhu 37,5°C.

3. Intervensi / Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Ketidak mampuan Masalah Melakukan prosedur
pemenuhan ketidakmampuan pemasangan kateter
kebutuhan dasar: eliminasi urine yang urin sementara atau
eliminasi urine tidak teratur teratasi menetap
berhubungan dengan Kriteria Hasil:
stroke -Pasien tidak lagi
melakuka eliminasi
urine dikasur

7. Kasus G. Dokumentasi rasa aman dan nyaman

Seorang perempuan 36 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dan istirahat total ditempat tidur.
Pasien telah mengalami panas tinggi selama 3 hari, sudah mendapat obat penurun panas dan mengeluh
nyeri pada bagian punggung. Pasien tampak lemah dan kesakitan. Setelah dikaji skala nyeri 6. TD 130/80
mmHg, nadi 68 kali/menit, suhu 38,5°C.

1. Data fokus pasien

Data Fokus
Subjektif Objektif :
 Pasein terlihat lemah dan kesakitan
 Pasien mengatakan panas tinggi  Skala nyeri 6
selama 3 hari  TD 130/80 mmHg
 Pasien mengeluh nyeri pada bagian  Nadi 68 x/mnt
punggung  Suhu 38,5oC

2. Analisis Data

DATA Masalah Etiologi

Keperawatan
Gangguan rasa Gangguan terkait
Subyektif nyaman penyakit, program
 Pasien mengatakan panas tinggi selama 3 pengobatan
hari
  Pasien mengeluh nyeri pada bagian
punggung
Obyektif
 Pasein terlihat lemah dan kesakitan
 Skala nyeri 6
 TD 130/80 mmHg
 Nadi 68 x/mnt
 Suhu 38,5oC

3. Intervensi / Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman tindakan keperawatan mendukung
berhubungan selama 2x24 jam 2. Pertimbangkan suber-sumber
dengan diharapkan gangguan ketidaknyamanan
gangguan terkait rasa nyaman teratasi 3. Sesuaikan suhu ruangan yang paling
penyakit, dengan kriteria hasil menyamankan pasien jika memungkinkan
program  Papasien Posisikan pasien untuk memfasilitasi
pengobatan tampak rileks kenyamanan (misalnya imobilisasi bagian tubuh
 Pasien merasa yang nyeri)
nyaman 4. Hindari paparan udara yang tidak perlu
 TTV dalam misalnya terlalu panas atau terlalu dingin
batas normal 5. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
frekuensi, durasi, kualitas, beratnya
nyerigunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
6. Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu
7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
8. Pilih dan implementasikan tindakan beragam
(misalnya farmaklogi, nonfarmakologi,
interpersonal) utnuk memfasilitasi
9. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama
pasien, catatperubahan dalam catatan medis
10. Pantau suhu dan tanda vital lainnya
11. Monitor asupan dan keluaran
12. Berikan obat atau caira IV (mislanya
antipiretik)
13. Dorong konsumsi cairan
14. Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang
kering

8. Kasus H. Dokumentasi istirahat dan tidur

Seorang laki-laki 36 tahun dirawat di rumah sakit karena patah tulang femur 1/3 proksimal
dekstra. Tampak pada kaki kanan terpasang traksi. Pasien mengeluh tidak bisa tidur nyenyak karena rasa
nyeri pada bagian kaki yang patah. Hasil pengkajian didapatkan wajah tampak sayu, terdapat lingkaran
hitam pada mata dan sering menguap. TD 130/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 38°C.

1. Data fokus pasien

Data Fokus
Subjektif Objektif :
Pasien mengeluh tidak 1. Pasien patah tulang femur 1/3 proksimal dekstra
bisa tidur nyenyak 2. kaki kanan terpasang traksi.
karena nyeri pada kaki 3. wajah tampak sayu
yang patah 4. Terdapat lingkaran hitam pada mata dan sering menguap.
5. TD 130/80 mmHg
6. Nadi 80 x/menit
7. Suhu 38°C.

2. Analisis Data

DATA Masalah Etiologi

Keperawatan
Subjektif: Gangguan pola Nyeri
Pasien mengeluh tidak bisa tidur nyenyak karena nyeri pada tidur
kaki yang patah
Objektif:
1.Pasien patah tulang femur 1/3 proksimal dekstra
2. kaki kanan terpasang traksi.
3. wajah tampak sayu
4.Terdapat lingkaran hitam pada mata dan sering menguap.
5. TD 130/80 mmHg
6. Nadi 80 x/menit
7. Suhu 38°C.

3. Intervensi / Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawata
n
Gangguan Setelah dilakukan 1. Lakukan pendekatan 1. Hubungan yang baik
pola tidur tindakan selama pada klien dan keluarga membuat keluarga dan
berhubunga 1X24 jam jam nggak 2. Kaji tingkat intensitas klien kooperatif
n dengan gangguan pola tidur dan frekuensi nyeri 2. Tingkat intensitas dan
nyeri pasien teratasi 3. Jelaskan kepada klien frekuensi nyeri
dengan kriteria hasil: penyebab dari nyeri menunjukkan skala nyeri
 Nyeri 4. Memeriksa tanda- 3. Memberikan penjelasan
Berkurang tanda vital akan menambah
atau hilang 5. Melakukan kolaborasi pengetahuan klien tentang
dengan tim medis lain nyeri
 Klien dalam memberikan 4. Untuk mengetahui
tampak analgetik perkembangan klien
tenang dan 5. Merupakan tindakan
bisa tidur dependent perawat di mana
dengan analgetik berfungsi untuk
nyenyak memblok stimulasi nyeri