Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................

Alamat : ...............................................................................................

Telp / HP : ............................................................

Selaku orang tua dari anak saya :

Nama : ...................................................

Kelas : ……………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................

Agama : ......................................................................................

Telp / HP : .....................................................................................

Ekstrakurikuler : ......................................................................................

Alamat : ..........................................................................

Dengan ini memberikan izin / tidak mengizinkan kepada anak saya untuk dapat
mencalonkan diri dalam jajaran kepengurusan Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) SMPN 1
CIKALONGWETAN Periode / Masa Jabatan 2021/2022. Demikian surat ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
*coret yang tidak perlu

Cikalong Wetan , ...…/……/……

Orang Tua/Wali Yang Bersangkutan dibawah ini

(........................................) (........................................)

Anda mungkin juga menyukai