Nama : .............................................................
Alamat : ...............................................................................................
Telp / HP : ............................................................
Nama : ...................................................
Kelas : ……………………………………
Agama : ......................................................................................
Telp / HP : .....................................................................................
Ekstrakurikuler : ......................................................................................
Alamat : ..........................................................................
Dengan ini memberikan izin / tidak mengizinkan kepada anak saya untuk dapat
mencalonkan diri dalam jajaran kepengurusan Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) SMPN 1
CIKALONGWETAN Periode / Masa Jabatan 2021/2022. Demikian surat ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
*coret yang tidak perlu
(........................................) (........................................)