Semester I

Tahun 2019

LAPORAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

RSUD ULIN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
 1

SAMBUTAN

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah,SWT karena atas rahmatNya Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin
semester I periode 2019 telah dapat diselesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan dari
program kegitan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin yang menjangkau keseluruh unit kerjadi Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/bagian, keperawatan, penunjang
medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit / instalasi pelayanan.

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin semester I periode 2019 ini diharapkan dapat menjadiacuan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien semester I periode 2019 berikutnya.

Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah membantu terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin sehingga tersusunnya laporan Peningkatan
Mutudan Keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin semester I
Januari-Juni tahun2019. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu
layanan Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

Ketua

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasen

dr. Weny Sekardyati,Sp.Em

NIP. 19780124 2000701 2 012
 2

DAFTAR ISI

Hal

SAMBUTAN KETUA PMKP...................................................................................... 1

DAFTAR ISI ................................................................................................................ 2

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 3

BAB II KEGIATAN ....................................................................................... 5

BAB III PEMBAHASAN ................................................................................ 13

BAB V PENUTUP .......................................................................................... 49

 3

BAB I
PENDAHULUAN

A. .LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin telah menetapkan untuk mengikuti
program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi1 yang dilenggarakan
olehKomisi Akreditasi RumahSakit (KARS). Salah satu penilaian dalam kelompok
standar manajemen rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1 adalah
peningkatanmutu dankeselamatanpasien.Dalamrangkameningkatkan mutu pelayanan
pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasienyang
menjangkau ke seluruh unit kerjayang terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran
kinerja pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasindan sebagai
manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin bersama sama dengan
pimpinan unit pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran
mutu disetiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan
prioritas Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin periode tahun 2019. Berdasarkan
hasil rapat koordinasi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin dan pimpinan – pimpinan unit pelayanan dan unit kerjadiRumah Sakit
Umum Daerah Ulin Banjarmasin, maka ditetapkan indikator mutu yang dilakukan
pengukuran mutu. Dari indikator mutu yang telah ditetapkan terdiri dari indikator
muturumah sakit , indikator mutu prioritas Syaitu pelayanan Kardiologi dan Kedokteran
Vaskuler,dan indikator mutu unit kerja. Dalam proses pengukuran indikator mutu Rumah
Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator
mutu area klinis , indikator mutu area manajemen dan indikator mutu keselamatan
pasien. Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama
dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh Penanggung Jawab Data unit
terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja / instalasi
masingmasingyaitusupervisioleh kepala instalasi/unit. Selain pemantauan yang dilakukan
oleh instalasi/ unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui
supervisi dan validasi data oleh anggota komite PMKP.

Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan validasi
terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akandinilai dilakukan dengan
 4

systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel hasilnya
dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data
tentang indikator yang divalidasi. Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa
kemudian dikali 100%. Apabila didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid.
Standar capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin diambil dari referensi nasional seperti Kepmenkes no 129
tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian/standar yang
ada di SISMADAK dan dari keputusan Kepala Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil
analisa data semua indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin
dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan komite PMKP Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin.

Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/ Unit terkait
sejak bulan Januari-Maret 2019. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan
ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik. Hasil analisa data indikator mutu yang termasuk
dalam indikator mutu nasional RS dilakukan banchmarking dengan SISMADAK.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin

2. Tujuan Khusus

a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkanyang
dilakukan oleh setiap unit.

b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden

keselamatan pasien.

c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.
 5

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAREAH ULIN BANJARMASIN
PERIODE BULAN ANUARI-MARET 2019

A. KEGIATAN POKOK

Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin
dimulai bulan Januari tahun 2019. Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan.
Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

I. Indikator Mutu Nasional

a. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
3. Penundaan Operasi Elektif
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan
5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)
6. Kematian Pasien IGD
7. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

b. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
2. Kepuasan Pasien dan Keluarga
3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
4. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Rumah Sakit
5. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan
6. Keterlambatan Respon Genset
7. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

c. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap
2. Kepatuhan Cuci Tangan
3. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
4. Kepatuhan Identifikasi Pasien
5. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan
6. Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Assosiated
Penuomonia/VAP)
7. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
 6

II. Indikator Mutu Area Prioritas

a. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotilik) Dalam
Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit
2. Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Laboratorium Cito Pasien Jantung

b. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Kejadian Tidak Berfungsinya Alat Defibrilaor di IGD

c. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil Laboratorium Pasien Jantung

2. Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Kateterisasi Pasien
Jantung

II. Indikator Unit Kerja

1. Instalasi Gawat Darurat : Kemampuan menangani life saving di gawat darurat /waktu
tanggap pelayanan
2. Instalasi Rawat Jalan : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
3. Instalasi Rawai Inap : Jam pulang pasien rawat inap
4. Instalasi Bedah Sentral :
a.Waktu tunggu operasi elektif
5. Ruang Bersalin :
a.Kejadian kematian persalinan ibu karena perdarahan post partum
b.Kejadian kematian ibu karena pre eklampsia
6. Instalasi Rawat Intensif :
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
7. Instalasi Radiologi : Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
8. Laboratorium Patologi Klinik:
a.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
b.Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium pasien jantung
c..Kejadian tidak dilaporkannya hasil laboratorium cito pasien jantung
9. Instalasi Farmasi : Waktu tunggu pelayanan obat jadi
10. Instalasi Gizi : Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
11. Instalasi Bank Darah : Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
12. Instalasi Rekam Medik
a. Kelengkapan pengisian rekam medis 2 X 24 jam setelah pasien selesai pelayanan
rawat inap.
b. Kepatuhan kelengkapan pengisian informed consent
c.Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
13. Instalasi Sanitasi : Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit
 7

14.Instalasi Ambulans : Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumahsakit
15.Instalasi Pemulasaraan Jenazah : Kecepatan pelayanan penjemputan jenazah dari ruangan
16.Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit : Kecepatan waktu menanggapi kerusakan
alat
17.Instalasi Hemodialisa : Tindakan elektif hemodialisa elektif terlayani sesuai jadwal
18.Instalasi Medical Check Up : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
19.Instalasi Kerjasama Pihak Ketiga : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
20.Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
21.Instalasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit : Kecepatan penanganan
laporan kecelakaan kerja di Rumah Sakit
22.Instalasi Pengaduan Masyarakat : Penanganan pengaduan langsung yang diselesaikan di
tempat
23.Instalasi Geriatri : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
24.Instalasi Anestesi :
a.Persetujuan tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum dilakukan induksi
b.Lembar edukasi tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum dilakukan induksi
c.Tidak ada kejadian salah penempatan ETT yang berakibat adanya kejadian sentinel
d.Tidak ada kejadian gigi tanggal,trauma wajah dan oral akibat tindakan intubasi
e.Kejadian gagal intubasi
f.Tidak ada kejadian blok total spinal
g.Penggunaan obat dan bahan habis pakai anestesi sesuai dengan formularium nasional
25.Instalasi Laundry: Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap
26.Instalasi Psikologi : Drop Out Pasien Terapi Perilaku
27.Ruang Rawat Inap (Hemato Onkologi Anak ) : Remisi total pasien ALL post induksi
28..Bidang Diklat : Persentasi Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
29.Ruang Bayi:
a.Angka kematian BBLASR
b.Bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
30.Instalasi Pengolah Data Elektronik : Keterlambatan penanganan kerusakan
hardware/jaringan
31.Instalasi CSSD
a. Tidak ada kesalahan sterilisasi
b. Tidak adanya kegagalan sterilisasi dilihat dari uji kimia
32.Instalasi PKRS : Kecepatan pelayanan permintaan brosur
33. Instalasi Logistik : Kecepatan pelayanan permintaan blangko cetak
34. Instalasi Diagnose Intervensi Kardiovaskuler : Ketidaklengkapan Pengisina Formulir
Informed Consent Pasien Kateterisasi Jantung.
 8

B.KEGIATAN

1. Menetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin, sesuai dengan keputusan Direktur.

2. Membuat konsep regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman, Panduan serta program kerja
seluruh kegiatan Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin yang ditetapkan oleh direktur.

3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruhstafdi
seluruhunitpelayanandanunitkerjayangadadi Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin

4. Membuat usulan anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin untuk mengikuti pelatihan eksternal
PMKP yang diselenggarakan oleh KARS

5. Bersama dengan bidang diklit menyelenggarakan pelatihan

Penanggungjawab Data (PJ) data, workshop Analisa dan Validasi Data dan pelatihan
PMKP internal untuk seluruh penanggung jawab (PJ) data dan seluruh staf rumah sakit
yang terlibat dalam kegiatan PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin
secara bertahap.

6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di semua unit kerja
di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh penanggungjawab data data unit dan
melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan instalasi/unit kerja
terkait di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi
/ unit kerja.

10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit terkait
dalam sensus harian, direkap oleh penanggung jawab data unit, di supervisi oleh kepala
Instalasi / unit kerja terkait, di validasi oleh anggota Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Validasi data
 9

dilakukan apabila ada indikator mutu mutu dan perubahan PJ data. Analisa data dilakukan
oleh unit terkait bekerjasama dengan Komite PMKP.

Analisa data dilengkapi dengan improvement program dengan tehnik analisa

tulang ikan (fish bone analyse) Hasil analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur dalam bentuk Laporan Semester.
 10
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DANKESELAMATAN PASIEN
KOMITE PMKP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
2019

BULAN
NO PROGRAM KERJA
Januari Februari Maret April Mei Juni
Usulan Kebijakan SK No 188.4/084/Kep-
PMKPRSUD ULIN KUM/2019 ,
Tanggal 4 Januari 2019
1 tentang Penetapan
Kebijakan PMKP
RSUD Ulin

2 Penetapan SK Komite SK No 188.4/030/Kep-

KUM/2019,
PMKPRSUD Ulin tanggal 5 Januari 2019
tentang Komite PMKP
RSUD Ulin

3 Penyusunan Pedoman PMKP SK No 188.4/093/Kep-

KUM/2019 ,
Tanngal 7 Januari 2019
tentang
Pedoman PMKP RSUD
Ulin
4.
Penetapan Area Prioritas Rapat tanggal 7 Januari
PMKP RSUD Ulin 2019
SK No 188.4/090//Kep-
KUM/2019 tanggal
14 Januari 2019 tentang
Kebijakan
Penetapan Area Prioritas
PMKP

5. Rapat Pleno Penetapan Rapat tanggal 10 Januari

Indikator Mutu RS, Unit 2019
1. SK No 188.4/090//Kep-
(KomitePMKP, KUM/2019
Direktur,KaBid,KaInst, tanggal 14 Januari 2019
KaUnit,Tim PPI,Komite tentang Kebijakan
Medik,Komite Keperawatn, Penetapan Area
Prioritas PMKP
Komite Nakes Lainnya) 2. SK No .......
tanggal 14 Januari 2019
tentang Indikator Mutu
RS 2019
 11

5 Penetapan Penanggungjawab SK No 188.4/094/Kep-

KUM/2019,
dan Validator Indikator Mutu Tanggal 12 Januari 2019
RSUD Ulin tentang
Penetapan
Penanggungjawab dan
Validator Indikator Mutu
RSUD Ulin

6 SK No 188.4/
Penetapan Panduan Manajemen KUM/2019, 0/Kep-
tgl Januari
Resiko 2019 tentang
Penetapan Panduan
Menajemen Risiko RSUD
Ulin
20-21 Juni 2019 di
7 Pelatihan PMK P eksternal : 6-7 Februari 2019 Jakarta 2 orang
(Semarang, Jakarta,Medan) 20-21 Des 2018 20-21 Februari
2019

9 Pelatihan PJ Data PMKP 28 Februari 2019 27 Maret 2019

10 Supervisi Komite PMKP

23 Februari 2019 13 Maret 2019
bersama Kepala Unit Kerja ke
Unit Kerja

11 Evaluasi terhadap
5 PPK Kardiologi (sebagai 25 Feb s/d 9
indikator pelayanan prioritas Mar2019
RS)
Pengumpulan Data Pengumpulan Data
12 Pengumpulan Data indikator Pengumpulan Data Pengumpulan Data Pengumpulan
perhari perhari
mutu RS oleh PJ Data Pengumpulan Data perhari perhari perhari Data perhari
 12

11 Pelaksanaan Supervisi Data

dan Keselamatan Pasien
23 Februari 2019 13 Maret 2019
Oleh Direksi Ka Instalasi dan
Komite
PMKP
Benchmark Data Benchmark Data Benchmark
12 Melaksanakan Benchmark Indikator Mutu Indikator Mutu Data Benchmark Data Benchmark Data
Data Nasional Nasional Indikator Mutu Indikator Mutu Indikator Mutu
Indikator Mutu Nasional Nasional Nasional Nasional

Validasi Data oleh Validasi Data oleh Validasi Data Validasi Data Validasi Data oleh
13 Pelaksanaan Validasi Data oleh Komite PMKP Komite PMKP oleh oleh Komite Komite PMKP
Komite PMKP Komite PMKP PMKP

14 Pelaksanaan Survey Budaya Pelaksanaan Pelaksanaan Survey

keselamatan Survey Budaya Budaya keselamatan
keselamatan

15 Analisa Data dan Evaluasi Analisa

indikator mutu Data dan
Evaluasi
indikator
mutu
Penyampaian
16 Penyampaian Laporan Laporan
Kegiatan Kegiatan
PMKP Trimester I tahun PMKP
2019kepada Direktur Trimester I
tahun
2019kepada
Direktur
13
 14

BAB III

HASIL KEGIATAN

I. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU

A. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
jan feb mar apr mei jun
target 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
capaian 96.57% 96.29% 95.10% 100.00% 79.07% 100.00%

target capaian

Interpretasi :
Kepatuhan terhadap clincal pathway menggambarkan terselenggaranya
standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis,
mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik
yang berbasis bukti.Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan terhadap
clincal pathway sudah sesuai standar, Hanya Bulan Mei terjadi penurunan
sedikit.

Faktor Individu: Kebijakan :

Sarana: Konsistensi pengisian - SPO Clinical Pathway

Clinical Pathway oleh
Format Clinical Profesional Peberi Asuhan
Pathway
Kepatuhan
terhadap Clinical
Pathway

Tim dan organisasi:

Metode: Lingkungan:
- Komite medis mengadakan
Monitoring dan evaluasi Monitor ketersediaan
pertemuan rutin dengan KSM
pelaksanaan clinical format Clinical Pathway
untuk melakukan evaluasi
pathway di setiap unit pelayanan
Clinical Pathway
 15
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan pasien sesuai
dengan clincal pathway yang ditetapkan rumah sakit.

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
jan feb mar apr mei jun
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capaian 89.51% 88.48% 83.14% 91.22% 90.49% 85.56%

target capaian

Interpretasi :

Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis bertujuan untuk

mendapatkan gambaran kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
memberikan pelayanan medis kepada pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, dengan standar capaian adalah 80%

Berdasarkan grafik diatas kepatuhan jam visite dokter spesialis pada bulan
Januari-Juni 2019 sudah sesuai standar, namun terjadi penurunan pada bulan
Maret dan Juni 2019 dengan capaian dibawah standar. Hal ini disebabkan karena
jumlah dokter sub spesialis yang terbatas sehingga beban kerja cukup tinggi.
Dokter sub spesialis yang jumlahnya terbatas harus memberikan pelayanan di
Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap dan Bedah Sentral maupun unit tindakan
lainnya sehingga terlambat melakukan visite.
FAKTOR KEBIJAKAN
INDIVIDU/MANUSIA
SARANA
-Terbatasnya ketenagaan -SPO jam visite dokter
- Melengkapi fasilitas alat dokter spesialis
- Melakukan tugas Luar -Edaran jam Visit
medis
- - Banyaknya tugas/tindakan
pelayanan baik rawat
jalan/inap

Menurunya Kepatuhan
Jam Visite Dokter
Spesialis

Team dan organisasi: METODE LINGKUNGAN

- Penambahan tenaga
dokter sub spesialis - Sosialisasi SPO jam -Supervisi jam visit dokter
- Diaturnya jadwal visite dokter
spesialis
pada saat dokter - Edaran di setiap
spesialis sedang KSM
tugas luar
 16

Rekomendasi :
a.Melakukan sosialisasi tentang ketetuan jam visite kepada para DPJP
b.Mengupayakan formasi penambahan dokter sub spesiaalis sehingga mampu
melayani sesuai kasus yang ada
3. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
jan feb mar apr mei jun
target 5% 5% 5% 5% 5% 5%
capaian 23.98% 9.05% 18.59% 13.58% 0.98% 7.41%

target capaian

Interpretasi :
Ketepatan dan kecepatan penangana mengindikasikan keefektifan dan efisiensi
waktu tunggu operasi. Indikator mutu penundaan operasi elektif pada grafik
diatas menunjukkan kasus penundaan operasi elektif masih belum sesuai
standar 5 %, meskipun ada kecendurungan penurunan dari bulan Januari
2019 namun rata-rata masih belum memenuhi standar. Untuk menganalisa
penyebab angka penundaan operasi yang belum sesuai standar dibuat suatu
diagram tulang ikan sebagai berikut

SARANA FAKTOR KEBIJAKAN

FISHBONE
-Alat rusak INDIVIDU/MANUSIA -SPO penundaan pasien operasi
-Ruangan kamar op rusak - Penurunan kondisi elektif
-Air tidak mengalir(PDAM umum pasien -sosialisasi SPO
dalam perbaikan) - Perbaikan kondisi
umum pasien

Penundaan pasien
operasi elektif

Team dan organisasi:

1.Monitor kelayakan alat METODE
dikamar operasi secara berkala Edukasi keluarga adanya LINGKUNGAN
2.Koordinasi dengan pihak penundaan operasi elektif Monitor/observasi kondisi
terkait apabila ada kerusakan pasien
kamar operasi
3.Mencek secara berkala
ketersedian/penampungan air
4.Koordinasi dengan seluruh
tim,manajemen,dan pihak terkait
untuk kelancaran
Rekomendasi
operasi,sarana,dll.
:
 17
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka penundaan
operasi elektif sesuai standar maka perlu dilakukan upaya :
a. Pemenuhan sarana :
- Memonitor kelayakan alat dikamar operasi secara berkala
- Berkoordinasi dengan pihak terkait apabila ada kerusakan dikamar operasi
- Melakukan pemeriksaan/inspeksi secara berkala ketersedian/penampungan air
b. Sumber Daya Manusia

- Berkoordinasi dengan semua pihak dan terkait untuk kelancaran jalanya operasi.

- meningkatkan SDM yang ada di rumah sakit khususnya untuk ruangan kamar
operasi
c. Prosedur:

- Sosialisasi SPO Penundaan waktu operasi elektif. Penjadwalan operasi

terintegrasi dari ruang rawat inap

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

100.05%
100.00%
99.95%
99.90%
99.85%
99.80%
99.75%
99.70%
jan feb mar apr mei jun
target 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
capaian 100.00% 100.00% 99.80% 100.00% 100.00% 100.00%

target capaian

Interpretasi

Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) bertujuan untuk

mengetahui waktu tunggu pelayanan pasien di rawat jalan sehingga
terselenggaranya pelayanan poliklinik pada hari kerja yang mudah da ncepat diakses
oleh pasien.WTRJ ini penting karena berakitan dengan kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI
129/Menkes/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu
tunggu rawat jalan adalah ≤ 60 menit. Berdasarkan grafik diatas didapatkan
bahwa waktu tunggu rawat jalan sudah sesuai standar, namun terjadinya penurunan
dibulan maret dengan angka 99,80% hal ini dikarenakan adaptasi perubahan system
admisi pasien rawat jalan. Namun pada bulan April – juni waktu tunggu rawat jalan
sudah kembali sesuai standar.
 18
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelyanan
pendaftaran pasien rawat jalan sesuia SPO, melakukan asuhan pasien rawat jalan
sesuai SPO dan melakukan inovasi prosedur pendaftaran menggunakan tehnologi
informasi terkini.

5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
jan feb mar apr mei jun
target 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
capaian 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

target capaian

Interpretasi

Indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit menggambarkan tingkat

keselamatan pasien gawat darurat secara eksponensial berbanding lurus dengan
waktu yang dibutuhkan pasien sehingga mendapatkan pertolongan medi yang tepat.
Tujuan pemilihan ini agar terselenggarapelayanan yang cepat, responsif, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat. Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator
mutu Emergency Respon time ≤ 5 menit sesuai standar yaitu 100%.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan pasien
IGD sesuai dengan SPO yang ditetapkan rumah sakit.

6. Kematian Pasien IGD

Kematian Pasien IGD

2.00%

1.50%

1.00%

0.50%

0.00%
jan feb mar apr mei jun
standar 0.20% 0.20% 0.20% 0.20% 0.20% 0.20%
capaian 0.80% 1.58% 0.81% 1.28% 1.00% 1.75%

standar capaian
 19

Interpretasi :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI 129/Menkes/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu kematian pasien IGD <24 jam adalah

≤ 2 ‰. Satuan angka kematian pasien IGD di SISMADAK adalah % sehingga capaian

angka kematian IGD Januari-Juni 2019 dipandang belum bisa digunakan untuk
pengukuran mutu pelayanan IGD.

7. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

HAIs IDO
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
jan feb mar apr mei jun
standar 2% 2% 2% 2% 2% 2%
capaian 3.40% 3.30% 8.50% 3.94% 1.58% 1.40%

Interpretasi :

Capaian indikator mutu Infeksi Daerah Operasi masih diatas 2 % dibulan jan-
april sehingga belum sesuai standar .Berdarakan surveilan IPCN, tingginya
infeksi daerah operasi terjadi pada pasien post operasi sectio caesaria. Untuk
menganalisa penyebab angka Infeksi Daerah Operasi yang belum sesuai
standar, namun pada bulan mei dan juni 2019 angka Infeksi Daerah Operasi
sudah terjadi penurunan/sesuai standar. Komite PMKP dan Komite PPI telah
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan peningkatan mutu dan
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit berupa supervisi, rapat
bersama dan membuat analisa dengan diagram tulang ikan sebagai berikut :
 20

Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka Infeksi
daerah Operasi sesuai standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-perbaikan
sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana
- Pegaturan aliran udara, suhu, kelembaban sesuai standar PPRA
- Pemeliharaan alat pendingin udara secara ruitn
- Penyediaan blade operasi sesuai kebutuhan Instalasi Bedah Sentral
- Penambahan fasilitas cuci tangan (hand rub, sabun, wastafel ruangan,
tissue)
- Penyediaan Alat Pelindung Diri di ruang rawat inap dan OK sesuai
kebutuhan
- Penyediaaan fasilitas untuk memandikan pasien di ruang rawat inap atau
ruang bersalin
- Penambahan alat perawatan luka
- Penambahan sarana penyimpanan alat kedokteran
- Penyediaan alat dan linen operasi secara tertur dengan jumlah sesuai
kebutuhan
b. Sumber daya manusia :
- Penambahan tenaga kesehatan di Instalasi Bedah Sentral meliputi dokter,
perawat bedah, penata anestesi dan staf pegelola alat kesehatan dan linen
- Penambahan tenaga di Instalasi CSSD dan Instalasi Laundry
- Peningkatan kapasitas dan kompetensi SDM melalui pendidikan dan
pelatihan
c. Prosedur :
- Pemberian antibiotik sesuai standar
- Kepatuhan prosedur pre operasi : memandikan pasien, pemakaian clipper
 21
- Pelaksanaan perawatan luka yang aseptik dan penggantian korset pasien
post operasi sesuai SPO
- Pemeriksaan kultur pada kejadian IDO
- Tata kelola sarana kamar operasi sesuai standar meliputi pemantauan
aliran udara, suhu, kelembaban
- Pembuatan PDSA tentang kepatuhan cuci tangan oleh Komite PPI dan
antibiotic profilaksis oleh Komite PPRA

8. HAIs HAP

HAIs HAP
1.20

1.00

0.80

0.60

0.40

0.20

-
jan feb mar apr mei jun
standar 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
capaian 0.70 - - - 0.69 -

Interpretasi :
Indikator mutu HAIs HAP bertujuan untuk mendukung upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 1.00 permil.
Berdasarkan grafik diatas kejadian Pneumonia masih sesuai standar.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Surveilan secara rutin oleh IPCN dan IPCLN agar upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit berjalan dengan baik

9. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

kecepatan respon terhadap

komplain
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
jan feb mar apr mei jun
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capaian 72.73% 76.92% 100.00% 86.36% 72.22% 90.00%

target capaian

Interpretasi
 22
Berdasarkan grafik indikator kecepatan respon terhadap komplain diatas terlihat
belum mencapai standar. Hal ini disebabkan karena petugas Instalasi Pengaduan
Masyarakat harus berkoordinasi dengan unit kerja, bidang atau bagian terkait dengan
materi pengaduan yang ada. Untuk menganalisa penyebab belum tercapainya standar
kecepatan respon terhadap komplain, dibuat diagram tulang ikan sebagai berikut :

Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka kecepaan
respon terhadap komplain sesuai standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-
perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana
- Peningkatan sarana Instalasi Pengaduan Masyarakat berupa penyediaan buku
atau formulir komplain
- Peningkatan saranan untuk meningkatkan kenyaman pasien di ruang
pengaduan masyarakt.
- Penyediaan sarana rumah sakit untuk pasien berkebutuhan khusus
- Monitoring lingkungan rumah sakit sehingga tercipta suasana lingkungan
yang nyaman dan aman untuk pasien/keluarga
b. Sumber Daya Manusia
- Peningkatan kapasitas sumber daya manusia di Instalasi Pengaduan
Masyarakat memalui pendiikan dan pelatihan sehingga petugas penangan
komplain memunyai kompetensi :
- Bersikap netral, tidak memihak pasien, keluarga pasein maupun rumah sakit
- Berpenampilan rapi , bersikap ramah, komunikatif dan agresif dalam
koordinasi.
- Mendengarkan dan menghargai pendapat pasien /kelaurga pasien
- Melakukan komunikasi dan informasi efektif dengan pendekatan persuasive
pada pasien dan keluarga
- Koordinasi segera dengan bidang terkait materi komplain
- Jaga kerahasian pasien
c. Prosedur :
 23
- Kepatuhan pelaksanaan SPO Penanganan Pengaduan Pasien/Keluarga
- Sosialisasi panduan manajemen komplain
- Pelaksanaan alur penyampaian dan penyelesaian komplain yang berjenjang
- Pembentukan tim reaksi cepat penanganan komplain
- Membuka jalur penyampaian komplain dengan teknologi informasi dan
elektronik lainya.
- Melakukan edukasi prosedur dan peraturan yang berlaku kepada pasien dan
keluarga untuk mempercepat pemahaman

10. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan Pasien dan Keluarga

101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%
jan feb mar apr mei jun
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capaian 98.00% 98.00% 98.00% 98.00% 98.00% 98.00%

target capaian

Interpretasi :

Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang merupakan

hasil dari membandingkan pelayanan yang diberikan dengan harapan merujuk pada
KEP/25/M.PAN/2/2004 Berdasarkan garfikdiatas tamapak kepuasan pasien sudah
mencapai standar. Kepuasan pasien merupakan sebuah pencapaian rumah sakit
dalam memberikan pelayanan prima.

Rekomendasi :

- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai

SPO.
- Instalasi Pengaduan Masyarakat menambah indikator mutu dalam Standar
Pelayanan Minimal yang belum tercapai

10. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

 24

Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional Bagi RS Provider BPJS
120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
jan feb mar apr mei jun
standar 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00%
capaian 98.89% 99.40% 99.49% 99.57% 99.51% 99.05%

standar capaian

Interpretasi
Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional
menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga terwujudnya
penyelenggaraan system pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan
keselamatanpasien. Kepatuhan penggunaan FORNAS sudah sesuai dengan standar.
Kondisi ini diharapkan dapat dipertahankan.
Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai
SPO.
- Instalasi Farmasi menambah indikator mutu dalam Standar Pelayanan Minimal
yang belum tercapai

11.Keterlambatan Pelayanan Ambulans Rumah Sakit

Keterlambatan Pelayanan Ambulance di RS

16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
jan feb mar apr mei jun
target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
capaian 7.50% 0.00% 13.51% 1.67% 10.00% 0.00%

target capaian

Interpretasi :
Berdasarkan grafik indikator diatas terlihat Keterlambatan Pelayanan Ambulans
Rumah Sakit belum mencapai mencapai standar. Untuk menganalisa penyebab belum
tercapainya standar kecepatan respon terhadap komplain, dibuat diagram tulang ikan
sebagai berikut :
 25

Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar Keterlambatan
Pelayanan Ambulans Rumah Sakit sesuai standar maka perlu dilakukan upaya
perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana :
- Pemeliharaan mobil ambulan dan peralatannya secara berkala
- Peningkatan kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit untuk pemeliharaan
ambulan
b. Sumber Daya Manusai :
- Penambahan tenaga di Instalasi Ambulan sesuai beban kerja
c. Prosedur :
- Dilakukan review regulasi pelayanan ambulans
- Dilakukan review dan sosialisasi SPO pelayanan ambulan dan sosialisas
- Sosialisasi SOP
- Pelaksanaan monitoring kesiapan unit ambulan secara berkala

11.Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan

100%
90% Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
80% hardware / jaringan
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
jan feb mar apr mei jun
target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
 26

Interpretasi :
Berdasarkan grafik indikator diatas terlihat Keterlambatan Waktu Penanganan
Kerusakan Hardware/Jaringan sudah mencapai standar.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai
SPO.
- Instalasi Pengolah Data Elektronik menambah indikator mutu lain untuk
meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Pengolah Data Elektronik.

12.Keterlambatan Respon Genset

Keterlambatan respon time genset

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
jan feb mar apr mei jun
target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

target capaian

Interpretasi :
Berdasarkan grafik indikator diatas terlihat indikator mutu Keterlambatan Respon
Genset sudah mencapai standar.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Instalasi Pemelihraan Sarana Rumah Sakit menambah indikator mutu lain
dalam Standar Pelayanan Minimal untuk meningkatkan mutu pelayanan
 27
13.Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
jan feb mar apr mei jun
target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
capaian 2.85% 2.31% 2.53% 3.49% 6.32% 6.43%

target capaian

Interpretasi
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai
SPO.
- Instalasi Pemelihraan Sarana Rumah Sakit menambah indikator mutu lain dalam
Standar Pelayanan Minimal untuk meningkatkan mutu pelayanan

14. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
jan feb mar apr mei jun
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capaian 99.16% 99.70% 98.54% 98.88% 100.06% 100.29%

target capaian

Interpretasi :

Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap
merupakan indikator keselamatan pasien, belum mencapai standar 100%. Untuk
menganalisa penyebab belum tercapainya standar indikator mutu kepatuhan upaya
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap, dibuat diagram tulang
ikan sebagai berikut
 28

Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar indikator mutu
kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap sesuai
standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya
manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana :
- Perbaikan tempat tidur masih ada yang rusak/tidak Pagar pengamannya
- Perbaikan roda tempat tidur/brankar yang sudah aus/lepas bantalan karetnya

b. Sumber daya manusia

- Peningkatan kesadaran perawat terhadap skrining pasien resiko jatuh
- Peranan Kepala unit kerja / ruangan untuk memonitor pelaksanaan skrining
pasien resiko jatuh

c. Prosedur :
- Peningkatan koordinasi unit kerja dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit untuk perbaikan pagar pengaman dan roda tempat tidur/brankar
- Peningkatan koordinasi unit kerja dengan dengan Instalasi Kesehatan dan
keselamatan Kerja Rumah Sakit untuk manajemen faktor-faktor resiko di
lingkungan rumah sakit.
- Monitoring kepatuhan pelaksanaan skrining pasien resiko jatuh di semua unit
pelayanan
- Edukasi kepada petugas dan keluarga pasien di setiap unit kerja tentang
pencegahan pasien resiko jatuh
- Edukasi petugas kepada keluarga pasien untuk meninkatkan pemahaman dan
kesadaran keluarga untuk berperan serta dalam pencegahan cedera pada pasien
resiko jatuh
- Monitor kualitas pagar pengaman/roda tempat tidur/brankar
 29
15. Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan Cuci Tangan

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
jan feb mar apr mei jun
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capaian 21.64% 73.87% 75.66% 85.63% 69.34% 40.72%

target capaian

Interpretasi :
Target capaian ndikator mutu kepatuhan cuci tangan tahun 2019 sebesar 90%.
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan belum mencapai standar,
Terdapat peningkatan kepatuhan cuci tangan sejak bulan Februari 2019 namun
masih belum mencapai standar. Untuk menganalisa penyebab belum tercapainya
standar indikator mutu kepatuhan cuci tangan, dibuat diagram tulang ikan
sebagai berikut

Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar indikator mutu
kepatuhan cuci tanga sesuai standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-
perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana
- Pemeliharaan dan perbaikan wastafel secara berkala sehingga dapat berfungsi
baik.
- Penyediaaan hand rub secara berkala oleh Instalasi Farmasi sehingga hand
rub terjaminkecukupannya.
- Penyediaan tissue disetiap wastafel.
 30

- Penyediaan banner dan poster cuci tangan untuk meningkatkan kepatuhan cuci
tangan.

b. Sumber daya manusia

- Peningkatan pemahaman, kepedulian dan kesadaran pentingnya cuci tangan
- Peningkatan kepedulian individu di setiap unit kerja untuk segera mengganti
botol handrub yang kosong dengan yang terisi
c. Prosedur
- Sosialisai dan momitoring pelaksanaan SPO hand hygiene
- Audit kepatuhan pelaksanaan SPO hand hygiene oleh IPCN dan IPCLN

16.Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
jan feb mar apr mei jun
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capaian 98.30% 99.06% 89.94% 90.85% 100.00% 100.00%

target capaian

Interpretasi
Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium bertujuan untuk
mendukung keselamatan pasien. Standar capaiananya sebesar 100% . Berdasarkan
grafik diatas belum mencapai standar bahkan pada bulan Maret- April 2019
mengalami penurunan capaiannya. Untuk menganalisa penyebab belum
tercapainya standar indikator mutu waktu lapor hasil test kritis laboratorium
dibuat diagram tulang ikan sebagai berikut :
 31
Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar indikator mutu
waktu lapor hasil test kritis laboratorium sesuai standar maka perlu dilakukan
upaya perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana
- Penyediaan kelengkapan alat laboratorium.
- Penyediaan buku register untuk mencatat hasil test kritis laboratorium.
b. Sumber Daya Manusia :
- Review jumlah tenaga laboratorium patologi klinik sesuai beban kerja
c. Prosedur :
- Review SPO pelaporan hasil test kritis laboratorium oleh analis kesehatan ke
dokter penanggung jawab laboratorium
- Review SPO pelaporan hasil test kritis laboratorium ke DPJP

- Review regulasi tentang pelaporan hasil test kritis laboratorium

- Ada bukti tindak lanjut pelaporan hasil test kritis laboratorium secara
kolaboratif
- Penetapan standar waktu pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
maksimal 15 mnt.

- Penentuan hasil test kritis laboratorium oleh Instalasi Laboratorium Patologi

Klinik melalui kesepakatan atau diskusi bersama klinisi
- Monitoring kepatuhan pelaporan hasil test kritis laboratorium melalui audit
rekam medis.

17. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identitas Pasien

101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%
97%
96%
96%
95%
jan feb mar apr mei jun
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capaian 97.68% 97.56% 96.97% 99.78% 99.98% 99.83%

target capaian

Interpretasi :
Identifikasi pasien merupakan upaya rumah sakit menjamin keselamatan pasien.
Dentifikasi pasien yang benar akan menghindarkan pasien terhadap resiko
kesalahan prosedur tindakan, kesalahan pemberian obat dan lainnya. Berdasarkan
grafik diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan identifikasi pasien di RSUD Ulin
sesuai standar .
 32
Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai
SPO.
- Instalasi rawat inap menambah indikator mutu lain dalam Standar Pelayanan
Minimal untuk meningkatkan mutu pelayanan.

18. Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Assosiated

Penuomonia/VAP)

HAIs VAP
20.00
18.00
16.00
14.00
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
-
jan feb mar apr mei jun
standar 5.80 5.80 5.80 5.80 5.80 5.80
capaian 18.10 5.90 - 4.29 - 11.50

Interpretasi :
Indikator mutu Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator
Assosiated Penuomonia/VAP) bertujuan untuk mendukung upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 20% .
Berdasarkan grafik diatas kejadian Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator
(Ventilator Assosiated Penuomonia/VAP) masih sesuai standar.
Satuan Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Assosiated
Penuomonia/VAP) di SISMADAK adalah % sementara satuan Nasional adalah
permil sehingga capaian angka VAP Januari-Juni 2019 dipandang belum bisa
digunakan untuk pengukuran mutu PPI.
 33

19. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

HAIs ISK

4.70 4.70 4.70 4.70 4.70 4.70

5.00
4.50
4.00
3.50
3.00
2.50
2.00
1.50 1.10
1.00
0.50 - - - - -
-
jan feb mar apr mei jun
standar 4.70 4.70 4.70 4.70 4.70 4.70
capaian 1.10 - - - - -

Interpretasi :
Indikator mutu Infeksi Saluran Kemih (ISK) bertujuan untuk mendukung
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Standar capaiananya
sebesar 10% . Berdasarkan grafik diatas kejadian Penumonia Akibat Pemakaian
Infeksi Saluran Kemih (ISK) masih sesuai standar.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Surveilan secara rutin oleh IPCN dan IPCLN agar upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit berjalan dengan baik

21. Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotilik)
Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit

.Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan

Terapi Aspirin (Anti Trombotilik)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
jan feb mar apr mei jun
capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

standar capaian

Indikator Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti

Trombotilik) Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit merupaka
 34
indikator area klinik prioritas bertujuan untuk mengetahui kecepatan penangana
pasien jantung di rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 0% . Berdasarkan
grafik diatas Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti
Trombotilik) Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit sesuai
standar.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Menetapkan indikator mutu yang baru dalam area prioritas pelayanan
kardiologi dan kardiovaskuler

22. Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Lab Cito Pasien Jantung

. Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil

Lab Cito Pasien Jantung
100%
80%
60%
40%
20%
0%
jan feb mar apr mei jun
capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

standar capaian

Interpretasi :
Indikator Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Lab Cito Pasien Jantung
merupaka indikator area klinik prioritas bertujuan untuk mengetahui kecepatan
penangana pasien jantung di rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 0% .
Berdasarkan grafik diatas Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Lab Cito Pasien
Jantung sesuai standar.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Menetapkan indikator mutu yang baru dalam area prioritas pelayanan
kardiologi dan kardiovaskuler

23. Kejadian Tidak Berfungsinya Alat Defibrilator di IGD

 35

. Kejadian Tidak Berfungsinya Alat

Defibrilator di IGD
100%
80%
60%
40%
20%
0%
jan feb mar apr mei jun
capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

standar capaian

Interpretasi :
Indikator Kejadian Tidak Berfungsinya Alat Defibrilator di IGD merupaka
indikator area manajemen prioritas bertujuan untuk mengetahui kecepatan
penanganan pasien jantung dan dukungan peraatan pelayanan kardiologi dan
kedokteran vaskuler di rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 0% .
Berdasarkan grafik diatas, capaian indikator mutu Kejadian Tidak Berfungsinya
Alat Defibrilator di IGD sesuai standar.
Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Menetapkan indikator mutu yang baru dalam area prioritas pelayanan
kardiologi dan kardiovaskuler

24. Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil Laboratorium Pasien Jantung

Kejadian tidak dilaporkannya hasil

lab kritis pasien jantung
100%
80%
60%
40%
20%
0%
jan feb mar apr mei jun
capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

standar capaian

Interpretasi :
 36

Indikator mutu Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil

Laboratorium Pasien Jantung merupaka indikator sasaran keselamatan pasien
prioritas bertujuan untuk mengetahui kualitas upaya menjaga standar
keselamatan pasien pada penanganan pasien di rumah sakit. Standar
capaiananya sebesar 0% . Berdasarkan grafik diatas, capaian indikator mutu
Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil Laboratorium Pasien Jantung
sesuai standar.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Menetapkan indikator mutu yang baru dalam area prioritas pelayanan
kardiologi dan kardiovaskuler

25.Kesalahan Penyerahan Obat Pasien Jantung

kesalahan penyerahan obat pasien

jantung
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
jan feb mar apr mei jun
standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
capaian 0.57% 0.74% 0.75% 0.00% 0.00% 0.00%

standar capaian

Interpretasi :

Indikator mutu Kesalahan Penyerahan Obat Pasien Jantung

merupakanindikator sasaran keselamatan pasien prioritas bertujuan untuk
mengetahui kualitas upaya menjaga standar keselamatan pasien pada
penanganan pasien di rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 0% .
Berdasarkan grafik diatas, capaian indikator mutu Kesalahan Penyerahan Obat
Pasien Jantung sesuai standar.
Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Menetapkan indikator mutu yang baru dalam area prioritas pelayanan
kardiologi dan kardiovaskuler
 37

26.Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Kateterisasi

Pasien Jantung

kepatuhan kelengkapan pengisian informed

consent
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
jan feb mar apr mei jun
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capaian 66.74% 73.33% 72.06% 72.02% 74.60% 66.67%

target capaian

Interpretasi :
Indikator mutu Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan
Kateterisasi Pasien Jantung merupakan indikator sasaran keselamatan pasien
prioritas bertujuan untuk mengetahui kualitas upaya menjaga standar
keselamatan pasien pada penanganan pasien di rumah sakit. Standar
capaiananya sebesar 0% . Berdasarkan grafik diatas, capaian indikator mutu
Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Kateterisasi Pasien
Jantung sesuai standar.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Menetapkan indikator mutu yang baru dalam area prioritas pelayanan
kardiologi dan kardiovaskuler
 38

BULAN KESESUA
NO INDIKATOR X STANDAR
JAN FEB MAR APR MEI JUN IAN
IDIK- ketidaklengkapan pengisian formulir informed consent
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
1 kateterisasi jantung
2 IGD-Kejadian tidak berfungsiinya alat defebrilator 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
FARMASI-kejadian tidak tersedianya obat jantung untuk pasien
3 0.29% 0.00% 0.75% 1.01% 0.00% 0.00% 0.00% TS
jantung 0.34%
4 FARMASI-kesalahan penyerahan obat pasien jantung 0.57% 0.74% 0.75% 0.00% 0.00% 0.00% 0.34% 0.00% TS
RUANG TULIP 2c-Kelengkapan asesmen pasien jantung dalam waktu
5 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S
24 jam setelah pasien masuk rawat inap 100.00%
IPDE-Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /
6 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
jaringan 0.00%
LOGISTIK - Kecepatan Pelayanan Peemenuhan Permitaan Blanko
9 87.05% 86.86% 89.62% 90.43% 91.95% 90.52% 100.00% TS
Cetak Unit Kerja 89.41%
LABORATORIUM- Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil
13 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
laboratorium pasien jantung 0.00%
LABORATORIUM -kejadian tidak dilaporkannya hasil laboratorium cito
14 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
pasien jantung 0.00%
15 Kejadian kematian ibu karena pre eklampsia/Eklampsia. 0.00% 2.94% 6.45% 2.27% 7.14% 1.75% 3.43% 3% S
DIKLIT Prosentase Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
16 0.11% 0.73% 1.80% 1.58% 0.39% 0.17% 100.00% TS
jam pertahun 0.80%
IRM - waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat
18 90.00% 97.00% 92.00% 98.00% 95.00% 90.00% 100.00% TS
inap 93.67%
IRM - Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat
19 94.12% 97.17% 96.52% 95.83% 96.72% 96.78% 100.00% TS
jalan 96.19%
20 IRM - kepatuhan kelengkapan pengisian informed consent 66.74% 73.33% 72.06% 72.02% 74.60% 73.57% 72.05% 100.00% TS
IRM - kelengkapan pengisisan rekam medis 1x24 jam setelah pasien
21 7.54% 6.77% 8.72% 0.35% 0.58% 0.74% 100.00% TS
selesai pelayanan rawat inap 4.12%
ANESTESI - penggunaan obat dan bahan habis pakai anestesi tidak
22 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
sesuai dengan formularium nasional 0.00%
 39

23 ANESTESI - kejadian blok total spinal 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
24 ANESTESI - kejadian gagal intubasi 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
ANESTESI - Kejadian gigi tanggal,trauma wajah dan oral akibat
25 0.00% 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00% 0.00% S
tindakan intubasi 0.00%
ANASTESI - Kejadian salah penempatan ett yang berakibat adanya
26 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S
kejadian sentinel 0.00%
27 PSIKOLOGI - Drop Out Pasien Terapi Perilaku 8.33% 0.00% 8.33% 0.00% 24.00% 29.41% 11.68% 0.00% TS
28 Laundry - Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S
ANESTESI - lembar edukasi tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum
29 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S
dilakukan induksi 100.00%
ANASTESI - Persetujuan Tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum
30 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S
dilakukan induksi 100.00%
31 GERIATRI - Buka pelayanan sesuai ketentuan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S
32 IPM - Penanganan pengaduan langsung yang diselesaikan di tempat 72.73% 76.92% 100.00% 86.96% 70.59% 90.00% 82.87% 100.00% TS
35 MCU - Buka pelayanan sesuai ketentuan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S
36 HD - Tindakan Hemodialisis (HD) elektif terlayani sesuai jadwal 100.00% 100.00% 100.00% 99.74% 100.00% 100.00% 99.96% 100.00% S
37 IPSRS - Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 94.07% 94.68% 94.95% 95.48% 95.31% 91.00% 94.25% 100.00% TS
AMBULANS - Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta
39 92.11% 100.00% 86.49% 98.25% 100.00% 100.00% 100.00% TS
jenazah di rumahsakit 96.14%
40 SANITASI - Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit 83.67% 84.00% 86.50% 87.50% 88.00% 83.00% 85.45% 100.00% TS
BANK DARAH - Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
41 72.86% 75.33% 72.65% 71.90% 66.43% 39.92% 100.00% TS
transfusi 66.52%
42 GIZI - Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 14.72% 14.66% 13.99% 13.99% 13.96% 14.57% 14.32% 20.00% S
43 FARMASI - Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 10.88% 8.89% 0.74% 1.11% 2.85% 1.84% 4.39% 0.00% TS
44 LAB.PK - Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 97.72% 97.51% 97.30% 97.01% 97.11% 96.86% 97.25% 100.00% TS
45 RADIOLOGI - Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 0.08% 0.00% 0.16% 0.69% 0.47% 0.51% 0.32% 0.00% S
INTENSIVE - Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
46 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.17% 3.00% S
dengan kasus yang sama < 72 jam 0.03%
VK - Kejadian kematian persalinan ibu karena perdarahan post
47 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 9.09% 3.00% S
partum. 1.52%
50 IRJA - Buka pelayanan sesuai ketentuan 100.00% 100.13% 100.00% 99.00% 100.00% 100.36% 99.92% 100.00% S
 40

IGD - Kemampuan menangani life saving di gawat darurat /waktu

51 100.00% 100.00% 100.00% 51.04% 100.00% 100.00% 100.00% TS
tanggap pelayanan dokter di instalasi gawat darurat 91.84%
41
 42
II.BENCHMARKING CAPAIAN INDIKATOR MUTU

Benchmarking capaian indikator mutu dilakukan melalui aplikasi SISMADAK, dengan

membandingkan capaian indikator mutu rumah sakit klas A di Provinsi di luar
Kalimantan Selatan. Grafik benchmarking adalah sebagai berikut :

1 .Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (Provinsi.Banten)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu kepatuhan terhadap clinical pathway
menunjukkan bahwa pada bulan Januari 2019 capaian indikator mutu kepatuhan terhadap
clinical pathway di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit pembanding, namun pada
bulan Februari dan Maret 2019 capaiannya sama .

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis (Provinsi Bali)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu kepatuhan jam visite dokter spesialis
menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan Februari 2019 capaian indikator mutu
kepatuhan jam visite dokter spesialis di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit
pembanding, namun pada bulan Maret 2019 capaiannya sama.
 43

3. Penundaan Operasi Elektif (Provinsi Jabar)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Penundaan Operasi Elektif menunjukkan bahwa
pada bulan Januari 2019 capaian indikator mutu Penundaan Operasi Elektif di RSUD
Ulin diatas capaian rumah sakit pembanding, namun pada bulan Februari dan Maret
2019 capaiannya sama.

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan (Provinsi Sulawesi Selatan)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan menunjukkan bahwa
pada bulan Januari dan Februari 2019 capaian indikator mutu Waktu Tunggu Rawat
Jalan di RSUD Ulin diatas capaian rumah sakit pembanding, namun pada bulan Maret
2019 capaiannya sama.
 44

5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)

(Provinsi Sumatera Utara)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit )menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan
Febrauari 2019 capaian indikator mutu Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)di RSUD Ulin diatas capaian rumah sakit
pembanding, namun pada bulan Maret 2019 capaiannya sama.

6.Kecepatan Respon Terhadap Komplain (Provinsi Jawa Timur)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Kecepatan Respon Terhadap Komplain
menunjukkan bahwa pada bulan Januari 2019 capaian indikator mutu Kecepatan
Respon Terhadap Komplain di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit pembanding,
bualn Februari 2019 capaiannya diatas capaian rumah sakit pembanding , pada bulan
Maret 2019 capaiannya sama.
 45

7.Kepuasan Pasien dan Keluarga (Provinsi Sumatera Utara)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Kepuasan Pasien dan Keluarga menunjukkan
bahwa pada bulan Januari 2019 capaian indikator mutu Kepuasan Pasien dan Keluarga
di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit pembanding, bulan Februari 2019
capaiannya diatas capaian rumah sakit pembanding , pada bulan Maret 2019
capaiannya sama.

8.Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS (Provinsi Jawa

Barat)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Bagi RS Provider BPJS menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan Februari 2019
capaian indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
Provider BPJS di RSUD Ulin diatas capaian rumah sakit pembandingpada bulan Maret
2019 capaiannya sama.
 46

9.Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap (Provinsi Jawa Timur)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap menunjukkan bahwa pada bulan Januari,
Februari dan Maret 2019 capaian indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap di RSUD Ulin sama dengan
capaian rumah sakit pembanding.

10.Kepatuhan Cuci Tangan (Provinsi Bali)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Kepatuhan Cuci Tangan menunjukkan
bahwa pada bulan Januari, dan Februari 2019 capaian indikator mutu Kepatuhan Cuci
Tangan di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit pembanding, pada bulan Maret
2019 capaiannya sama dengan rumah sakit pembanding.
 47
11.Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium (Provinsi Sumatera Utara)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
menunjukkan bahwa pada bulan Januari, Februari dan Maret 2019 capaian indikator
mutu Kepatuhan Cuci Tangan di RSUD Ulin saa dengan capaian rumah sakit
pembanding.

12.Kepatuhan Identifikasi Pasien ((Provinsi DKI Jakarta)

Interpretasi :
Hasil benchmarking indikator mutu menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan
Maret 2019 dan bulan Februari capaian RSUD Ulin lebih tinggi capaiannya dibanding
dengan RS pembanding.
 48
II. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. Laporan Diskrepansi Diagnose Pre dan Post Operasi bulan Januari – Maret 2019

NO BULAN JUMLAH OPERASI JUMLAH DISCREPANCY

Elektif Cito DIAGNOSE PRE DAN POST OP
1 Januari 382 143 0

2 Februari 305 167 0

3 Maret 333 80 0

4 April 317 160 0

5 Mei 323 136 0
6 Juni 164 163 0

2.Laporan Kematian Yang Tidak Terkait Dengan Diagnosis Penyakit

NO BULAN JUMLAH BERHUBUNGAN TIDAK
KEMATIAN DENGAN BERHUBUNGAN
PENYAKIT DENGAN
PENYAKIT
1 Januari 171 0 0

2 Februari 180 0 0

3 Maret 142 0 0

4 April 0 0
5 Mei 0 0
6 Juni 0 0

2. Efek Samping Sedasi dan Anestesi Januari- Maret 2019

N INSIDEN Januari Februari Maret April Mei Jun
O Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumla Jumlah Jumlah Jumla Jumla
Tindakan h Insiden h h
Tindaka Insiden Tindakan Insiden Tindakan Insiden Tindakan
Inside Tinda Inside
n n kan n
1 Kejadian salah
penempatan
ETT yang
berakibat 208 0 229 0 145 0
249 0 202 0 149 0
adanya
kejadian
sentinel
2 Kejadian gigi
tanggal,
trauma wajah
208 0 229 0 145 0
dan oral akibat 249 0 202 0 149 0
tindakan
intubasi
3 Gagal
249 0 202 0 149 0 208 0 209 0 145 0
intubasi
4 Kejadian
blok total 104 0 105 0 49 0 93 0 147 0 142 0
spinal
 49

3. Kejadian Reaksi Tranfusi Januari- Maret 2019

JUMLAH TRANFUSI
NO BULAN JUMLAH REAKSI TRANFUSI

Whole Blood PRC

1 Januari 122 1393 0
2 Februari 95 1345 0
3 Maret 116 1552 1
4 April 107 1506 3
5 Mei 79 1330 1
6 Juni 90 712 1

4.Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) bulan Januari – Juni 2019

NO BULAN KPC KNC KTC KTD SENTINEL

1 JANUARI 1
2 FEBRUARI 2
3 MARET 1 1
4 APRIL 2
5 MEI 2
6 JUNI 1 1

Surveilans HAIs bulan Januari – Maret 2019

NO HAIs JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 Infeksi Daerah 3,45% 3,28% 8,19% 3,94% 1,58% 1,4%
Operasi
2 VAP 18,2‰ 5,9‰ 5,8‰ 4,29% 0% 7,09%
3 HAP 0,7‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0,69‰ ‰
4 ISK 1,1 ‰ 1,1 ‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
5 DEKUBITUS 0‰ 0,8‰ 2,9‰ 2,4‰ 0,69‰ 0,98‰
6 PHLEBITIS 0,5‰ 0,6‰ 1,2‰ 1,05‰ 0,16‰ 0,27‰
 50
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh Rumah Umum Daerah Ulin
Banjarmasin saat ini sudah mendapatkan dukungan yang maksimal dari Direktur dan
seluruh staf Rumah sakit.Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tatakelola yang baik
dalam sistemika kerjanya.
Kedisiplanan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan.Kompetensi dan
pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasiendan Penanggung
Jawab Mutu Unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu di up date dan
dilaksanakan

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuanrutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai
upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun
penanggung jawab mutu di unit.
2. Peningkatan pemahaman unit kerja tentang PMKP melalui pelatihan internal PMKP
secara bertahap.untuk seluruh pegawai rumah sakit .
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa program,
Panduandan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu
di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat ditampilkan dan
pertanggungjawabkan di publik
5. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang telah dibuat
untuk mendapat hasil penilaian mutu yang tidak bias dan berkualitas.

Banjarmasin, September 2019

Ketua Komite PMKP

dr. Weny Sekardyati,Sp.Em

NIP. 19780124 2000701 2 008