RESUME PADA AN.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT)
DI POLI ANAK RSUD TORA BELO SIGI

Stase Keperawatan Anak

DISUSUN OLEH:
NUR FADILLAH, S.KEP
JP020.02.013

CI INSTITUSI

Ns. Chely Veronica Mauruh, M.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA JAYA PALU

TAHUN 2021
 FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. Z
2. Tempat tgl lahir/usia : Dolo, 21 Desember 2020
3. Jenis kelamin : Perempuan (P)
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Dolo
7. Tgl masuk : 13 November 2021 (Jam : 11:00)
8. Tgl pengkajian : 13 November 2021
9. Diagnosa medik : ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)
10. Rencana terapi : Nebu Ventonil 2,5 ml + Nacl 2,5 ml

II. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang : keluaraga pasien mengatakan anaknya batuk berlendir dan
pilek
Keluhan Utama : Batuk berlendir
Riwayat Keluhan Utama : keluarga pasien mengatakan pasien masuk rumah sakit
dengan keluhan batuk belendir sejak 2 hari

A. Genogram :

A B

C D

Ket :

= Laki-laki A = Orang tua ayah pasien

= Perempuan B = Orang tua ibu pasien

= Tinggal Serumah C = Saudara ayah pasien

X = Meninggal D = Saudara ibu pasien

= Pasien E = Saudara pasien

= Menikah = Keturunan
III. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)
Reaksi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi setelah Frekuensi
pemberian
1. BCG 1 Bulan 1x
2. DPT (I,II,III) 2 bulan, 3 bulan dan 4 3x
bulan
3. Polio (I,II,III,IV) 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4x
4 bulan
4. Campak 9 bulan 1x
5. Hepatitis ± 24 jam 1x
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 9 kg
2. Tinggi badan : - cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan Gigi tanggal : ...............................
Jumlah gigi : 5 buah
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : 7 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : - tahun
5. Berjalan : - tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali..............................tahun
7. Bicara pertama kali : 9 bulan , dengan menyebutkan : mama
8. Berpakaian tanpa bantuan :-

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI : Sampai sekarang
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :-
2. Jumlah pemberian :-
3. Cara pemberian :-
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 hari ASI 2 tahun
6 bulan Bubur saring 6 bulan
11 tahun Nasi, sayur, ikan Sampai sekarang

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : - mmHg Nadi : 128 x/menit
Suhu : 36,8 0C Pernapasan : 26 x/menit
 4. Antropometri
Berat badan : 9 kg, Panjang badan : - cm, Lingkar kepala: - cm
5. Pemeriksaan Fisik : pasien tampak rewel, pasien nampak lemah
VII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

VIII. Klasifikasi Data

DS :
- Ibu pasien mengatakan pasien batuk berlendir dan pilek sejak 2 hari
DO :
- Pasien nampak lemah
- Pasien tampak rewel
- Pasien nampak batuk
- S : 36,8 0C
- Nebu ventonil 2,5ml + Nacl 2,5 ml

IX. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan di
tandai dengan batuk tidak efektif

X. Intervensi

No Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi Rasional

keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan batuk efektif 1. untuk menunjukan adanya
napas tidak tindakan keperawatan 1. Identifikasi kemampuan kemampuan batuk
efektif b.d 2 jam, maka bersihan batuk 2. untuk memberikan
sekresi yang jalan napas meningkat 2. Atur posisi semi-fowler kebebasan jalan napas
tertahan d.d dengan kriteria hasil: atau fowler 3. melatih otot-otot pernafasan
sputum 3. Jelaskan tujuan dan agar dapat melakukan
1. batuk efektif
berlebih prosedur batuk efektif fungsi dengan baik
meningkat
2. produksi sputum
menurun
 XI. Implementasi

Hari/Tanggal No. Dx Jam Implementasi Paraf

Keperawatan
Sabtu/13-11-21 1 10:05 1. Mengidentifikasi kemampuan
batuk
Raspon :
Ibu pasien mengatakan anaknya
masih batuk
10:07 2. Mengatur posisi semi-fowler
atau fowler
Respon :
Ibu pasien mengatakan sudah
merasa nyaman
10:08 3. Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
Respon :
Ibu pasien paham yang
dijelaskan tentang tujuan dan
prosedur batuk
 XII. Evaluasi

Tgl /jam No.Dx Evaluasi paraf

keperawatan
13/11/2021/11:3 1 S:
0
- Ibu pasien mengatakan
anaknya masih batuk

O:
- Pasien nampak lemah
- Pasien nampak batuk

A:
- Masalah bersihan jalan
napas tidak efektif belum
teratasi

P : Intervensi dihentikan :

Ket : Pasien jawat jalan