Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS

Bagi Fasyankes Rujukan

MATERI INTI – 8

PENCATATAN dan PELAPORAN

DESKRIPSI SINGKAT

Seluruh proses layanan konseling dan testing HIV dimulai dengan konseling pra tes, informed consent,
pengambilan darah, pemeriksaan anti-HIV, interpretasi hasil pemeriksaan, pelaporan hasil sampai dengan
konseling pasca tes. Seluruh rangkaian kegiatan ini akan diakhiri dengan proses pencatatan dan pelaporan.
Pencatatan dan pelaporan layanan KONSELING DAN TES diperlukan untuk layanan lanjutan yang akan
diterima oleh pasien mulai dari konseling lanjutan, terapi ARV, pengobatan OI, dsb.

Semua pasien dan darah yang diperiksa di laboratorium untuk pemeriksaan HIV harus tercatat dan tersimpan
rapi semua salinan hasil pemeriksaannya, bukti informed consentnya dan juga catatan lembar kerja
pemeriksaannya. Hasil dari pencatatan ini diperlukan untuk pelaporan ke dinas kesehatan termasuk juga laporan
penggunaan reagensia agar bisa direncanakan kebutuhan reagensia serta bahan habis pakai lainnya.

Pelaporan hasil pemeriksaan untuk keperluan diagnosis HIV diperlukan sampai dengan mencatat nama
reagensia, tanggal kadaluarsa serta no.lot reagensia, pencatatan yang lebih rinci tersimpan di layanan sedangkan
agregatnya dikirim ke Dinas kesehatan. Pelaporan ini dimulai dari layanan yang diharapkan mengirimkannya
setiap tanggal 5 ke dinas kesehatan kab/kota yang akan diteruskan ke provinsi setiap tanggal 10 dan Provinsi
melaporkan ke Pusat setiap tanggal 15 dibulan berikutnya.

Pentingnya pencatatan dan pelaporan dimulai dari tingkat layanan untuk memudahkan keterlacakan dan
menghindari adanya tuntutan di masa mendatang.

TUJUAN PEMBELAJARAN

A. Tujuan pembelajaran umum:

Pada akhir sesi, peserta mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan pada pemeriksaan Laboratorium
HIV dan IMS
B. Tujuan pembelajaran khusus:
Pada akhir sesi ini, peserta mampu :

1. Melakukan Pencatatan pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS

2. Melakukan Pelaporan pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS

POKOK BAHASAN

Dalam modul ini akan dibahas pokok bahasan berikut:

1. Pencatatan pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS

2. Pelaporan pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS
LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN

Pada sesi materi ini, peserta akan mempelajari 6 (enam) pokok bahasan.
Berikut ini merupakan pedoman bagi fasilitator dan peserta dalam melaksanakan pembelajaran.
Langkah 1 : Pengkondisian (waktu 10 menit)

1. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum berkenalan mulai
dengan perkenalan.
2. Sampaikan tujuan pembelajaran, sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang.
3. Menggali pendapat/pemahaman peserta terkait Pemantapan Mutu
4. Tuliskan kata kunci pendapat mereka pada kertas flipchart atau metaplan.

Langkah 2 : Pembahasan Materi Pemantapan Mutu

1. Fasilitator menyampaikan paparan dengan menggunakan tayangan power point, tentang :

Pokok Bahasan 1. Jaminan mutu layanan kesehatan

Pokok Bahasan 2. Elemen-elemen penting dari sistim jaminan mutu laboratorium
Pokok Bahasan 3. Pengendalian mutu
Pokok Bahasan 4. Pemantapan mutu eksternal
Pokok Bahasan 5. Pemantapan mutu internal
Pokok Bahasan 6. Jaminan mutu dalam pemeriksaan HIV

2. Berikan kesempatan kepada peserta untuk bertanya (dalam proses ini fasilitator tetap perlu mengklarifikasi
pendapat peserta yang telah tertuang saat curah pendapat, dengan membandingkannya dengan materi yang
telah disajikan)

Langkah 3 :

1. Fasilitator mengajak seluruh peserta untuk melakukan refleksi bersama tentang pembahasan materi ini.
Apakah tujuan pembelajaran yang ditetapkan sudah tercapai?
2. Dilanjutkan dengan menutup sesi ini dengan memberikan apresiasi atas keterlibatan aktif seluruh peserta.

Langka Uraian Proses Belajar Mengajar Waktu

h Kegiatan Fasilitator Peserta (menit)
1 Memperkenalkan diri, memberikan Memperhatikan dengan 05’
Pendahuluan apresiasi dan menyampaikan seksama
tujuan yang dicapai.

2 Penugasan Menanyakan hal-hal yang Menyimak pertanyaan dan 05’

menjawab perta-nyaan
yang diketahui para
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

peserta (curah pendapat)

3 Penjelasan materi Menjelaskan seluruh materi Memperhatikan dan 2x40’
meliputi : mencatat hal-hal yang
1. Pengisian catatan medis penting dan mengaju-
konseling dan tes berkaitan kan pertanyaan dan atau
dengan pemeriksaan berbagi pengalaman
laboratorium
2. Pengisian register
laboratorium pemeriksaan
HIV
3. Pengisian register
laboratorium pemeriksaan
IMS
4. Pengisian register
laboratorium pemeriksaan
CD4
5. Pengisian form rujukan
pemeriksaan viral load
6. Pengisian form rujukan
pemeriksaan deteksi dini pada
bayi.
7. Pengisian form laporan
penggunaan reagensia

8. Alur pelaporan laporan

bulanan konseling dan tes HIV
4 Penugasan 1. Fasilitator membagi peserta 1. Melakukan tugas 2 X 40’
menjadi 5 kelompok mandiri masing –
2. Fasilitator memberikan tugas masing kelompok.
mandiri untuk masing –
masing kelompok masing – 2. Mempresentasikan
masing membuat formulir 1 hasil diskusi
sampai dengan 5. kelompoknya

3. Fasilitator memberikan waktu

masing – masing kelompok
mempresentasikan hasil
kelompoknya
5 Rangkuman Memberikan rangkuman Menyimak dan berta- 10’
nya apabila ada hal-
hal yang kurang jelas.
URAIAN MATERI

Pokok Bahasan 1.Cara pengisian catatan klien berkaitan dengan pemeriksaan laboratorium

Catatan Apa yang Catatan yang direkomendasikan untuk disimpan di klinik:

Harus Anda Simpan  Catatan harian pengiriman spesimen
di Klinik?  Hasil tes HIV pasien HIV
 Pendaftaran Lab / Tes
 Catatan harian temperatur
 Catatan harian pemeliharaan perlengkapan
 Catatan inventarisasi

Petunjuk untuk Ada beberapa petunjuk untuk menyimpan catatan yang baik:
Menyimpan Catatan  Mengerti informasi yang dikumpulkan. Sebelum Anda mencatat
dengan Baik setiap informasi, pastikan Anda mengerti apa yang dikumpulkan
 Mencatat informasi setiap kali. Mencatat di lembar pencatatan yang
tepat setiap kali Anda melakukan sebuah prosedur.
 Mencatat semua informasi. Memastikan Anda mencatat semua
informasi di lembar pencatatan.
 Mencatat informasi dengan cara yang sama setiap kali. Cara Anda
mencatat informasi harus konsisten.

Catatan Hasil Tes Jenis informasi yang dicatat mencakup:

Pasien
 Identitias Pasien
 Tanggal tes
 Hasil Tes 1, Tes 2, dan Tes 3
 Mengulang Hasil
 Status HIV
 Nama Alat & Nomor Seri #
 Petugas yang melakukan tes

Berapa Lama Anda Semua catatan harus diamankan. Lama penyimpanan catatan tergantung
harus Menyimpan kebijakan nasional, dan daya tampung ruang penyimpanan.Rekam medis serta
Catatan Pasien? asrsip pendukung lainnya diatur menurut UU No, 29 tahun 2004,

Rekam medis sendiri mengandung kerahasiaan (konfidensialitas),

karena seluruh catatan dan dokumen tentang pasien tersebut isinya
merupakan milik pasien sedangkan berkasnya milik layanan kesehatan.
Kerahasiaan (konfidensialitas) ini dijamin oleh undang-undang. Untuk
itu, seluruh petugas kesehatan termasuk di dalamnya petugas
laboratorium wajib mengetahui aturan yang ada di dalam pengelolaan
rekam medis.
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Buku Catatan
merupakan Kumulatif
dari Catatan Klinik

Foto buku catatan di atas umum. Penyimpanan buku catatan dan catatan yang
teratur akan mengurangi kekacauan. Walaupun banyak klinik menggunakan
catatan dan buku catatan dari kertas, mereka harus memberi indeks supaya
mudah dicari.
Catatan Harus Fasilitas harus memelihara kerahasiaan pasien. Ada prosedur dan mekanisme
Permanen, Aman, yang mencegah pemakai yang tidak berhak.
Mudah Dilacak Catatan harus permanen, aman, dan mudah dilacak. Contoh menjaga catatan
permanen mencakup: menjaga buku tidak mudah terlepas sambungannya,
menomori halaman, menggunakan tinta permanen, dan mengontrol
penyimpanan. Untuk mengamankan catatan, Anda membatasi akses dan
melindungi mereka dari lingkungan yang berbahaya. Untuk menjaga catatan
mudah dilacak, pastikan setiap catatan ditanggali dan ditandatangani.
Informasi yang Catatan harus permanen, aman, dan mudah dilacak karena mereka akan
Tercatat akan digunakan sebagai pelaporan dan pengawasan. Pengawasan adalah pelacakan
Membantu rutin informasi. Catatan yang akurat akan membantu menyediakan informasi
Pengawasan dan untuk peningkatan kualitas klinik. Sangat direkomendasikan untuk
Evaluasi Sistem menganalisa secara bulanan tentang jumlah pasien dan meringkas hasil tes.
Catatan Klien

Petugas laboratorium hanya mengisi bagian ini dari catatan klien KONSELING DAN TES, dan pastikan
nomor catatan medis sama dengan nomor sampel yang diterima

B. Pemeriksaan HIV
Jenis Tes HIV 1. Rapid Tes 2. Elisa 1 2 1 2
Hasil Tes R1 1. Non Reaktif 2. Reaktif 1 2 1 2
Hasil Tes R2 1. Non Reaktif 2. Reaktif 1 2 1 2
Hasil Tes R3 1. Non Reaktif 2. Reaktif 1 2 1 2
HASIL AKHIR 1. Non Reaktif 2. Reaktif 1 2 3 1 2 3
3. Indeterminate

Cara Pengisian Formulir Catatan Medis

Pemeriksaan HIV:
Lingkarilan salah satu dari hasil testing sesuai dengan hasil laboratorium.
Contoh:

1. Lingkari Jenis Tes yang dilakukan

2. Lingkari 1 jika hasil reaktif
3. Lingkari 2 jika hasil non reaktif
4. Pada hasil Akhir :
a. Lingkari 1 (NON REAKTIF) – Bila Hasil Tes R 1 – Non Reaktif
b. Lingkari 2 (REAKTIF) – Bila Hasil Tes R1, R2, dan R3 – Reaktif
c. Lingkari 3 (INDETERMINATE) – Bila Hasil Tes R1 Reaktif dan hasil R2 atau R3
salah satunya Non Reaktif
5. Beri catatan hasil pemeriksaan harus diulang dalam waktu 14 hari bila ditemukan hasil yang
indeterminate.
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Pokok Bahasan 2. Pengisian register laboratorium pemeriksaan HIV

Sebelum melakukan pemeriksaan pastikan bahwa pasien yang akan melakukan pemeriksaan HIV sudah
melalui konseling dan menandatangani inform consent. Ada 3 jenis formulir laboratorium pemeriksaan HIV
yaitu :
FORM LAB HIV-001 Form Permintaan Pemeriksaan HIV di Laboratorium
FORM LAB HIV-002 Laporan Hasil Pemeriksaan HIV Antibodi
FORM LAB HIV-003 Lembar Kerja Pencatatan Hasil Pemeriksaan HIV

Berikut adalah formulir yang disertakan bila sampel akan dikirim ke laboratorium

FORM LAB HIV-001

Catatan Medis Klien :

FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM

Kode Klien : ____________________ Tanggal : ______________

Umur : ____________________ Jenis Kelamin : ________________

KLIEN SUDAH MENANDATANGI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

YA TIDAK

KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR AIDS

YA TIDAK

KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS

YA TIDAK

KOMENTAR TAMBAHAN
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________

Yang Meminta Pemeriksaan

Nama/ Tanda tangan dokter Tanggal

Hasil yang dikeluarkan oleh laboratorium menggunakan formulir pelaporan terlampir adapun cara
pengisiannya adalah sbb :

1. Tuliskan nomor catatan medis klien & kode klien

2. Tuliskan tanggal dilakukan pemeriksaan
3. Tuliskan nama reagensia yang digunakan
4. Beri tanda √ pada kolom hasil pemeriksaan sesuai hasil pemeriksaan
5. Untuk hasil akhir beri tanda √ pada :
a. Non Reaktif bila hasil R 1 – Non Reaktif
b. Reaktif bila hasil R1, R2 dan R3 – Reaktif
c. Indeterminate, bila hasil R1 Reaktif namun R2 atau R3 salah satu atau keduanya Non Reaktif
6. Simpan salinan hasil pemeriksaan di laboratorium, arsipkan secara teratur.

FORM LAB HIV-002

Catatan Medis Klien :

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODI HIV

Kode Klien : ____________________ Tanggal : ______________

LAPORAN LABORATORIUM
NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN
1. Non Reaktif Reaktif

2. Non Reaktif Reaktif

3. Non Reaktif Reaktif

 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

HASIL AKHIR

NON REAKTIF REAKTIF INDETERMINATE

CATATAN:
Hasil tes Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru– baru ini.
(Klien mungkin sedang dalam masa jendela dari infeksi HIV)

Tanda tangan yang berwenang

Setiap sampel yang akan diperiksa pastikan isian formulir diatas lengkap dan tercantum nama dan tanda
tangan dokter yang meminta pemeriksaan serta tanggal permintaan pemeriksaan

Setiap melakukan pemeriksaan catat hasil pemeriksaan pada lembar kerja pemeriksaan dibawah ini,
Pastikan semua petugas mencatat hasil secara lengkap.

Cara Pengisian lembar kerja ada dilembar berikutnya

 FORM LAB HIV-003

Lembar Kerja Pencatatan Hasil Pemeriksaan HIV

NAMA LAYANAN :
KABUPATEN :

PROVINSI :

BULAN/TAHUN : :

Reagen 1 Reagen 2 Reagen 3

Nama : ___________ Nama : ___________ Nama : ___________

Tanggal Lot No: ________ Lot No: ________ Lot No: ________
Nomor ID/ Jenis Dicek Disah
No Pemeriksa Umur Kesimpulan
Sampel Kelamin ED : _______________ ED : ED : _____________ oleh kan oleh
an
______________
Garis Garis Garis Garis Garis Garis
Kontrol Tes Kontrol Tes Kontrol Tes
                      NR R IND    
                      NR R IND    
                      NR R IND    
                      NR R IND    
                      NR R IND    
                      NR R IND    
                      NR R IND    
                    NR R IND    
                      NR R IND    
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Pokok Bahasan 3. Pengisian register laboratorium pemeriksaan IMS

Ada 1 jenis formulir laboratorium pemeriksaan IMS yaitu :

FORM LAB IMS-001 Lembar Kerja Pencatatan Hasil Pemeriksaan IMS

. Cara Pengisian Formulir

Petugas laboratorium setelah selesai melalukan pemeriksaan mencatat hasilnya pada lembar kerja
laboratorium pemeriksaan IMS dan kemudian menyalinnya pada catatan medis IMS. Proses setelah
mencatat dan menyalin dilakukan pengecekan oleh orang kedua sebelum hasil dikeluarkan.
Berikut cara pengisian :

1) Lembar Kerja Laboratorium Pemeriksaan IMS

KOLOM CARA PENGISIAN KRITERIA PENGISIAN

No No urut pasien pada bulan tsb
Tanggal Tanggal Pemeriksaan
Nomor Register Nomor register pasien yang
diberikan oleh bagian administrasi
PMN Servick Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan > 30
- (Neg) PMN/lapangan pandang besar (lpb)
untuk bahan pemeriksaan hapusan
serviks
Diplococcus Servick Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan >= 1 BAKTERI
- (Neg) Gram Negatif diplokokus intraselluer
dari sediaan langsung dengan
pewarnaan GRAM/sederhana
PMN Anus Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan > 5
- (Neg) PMN/lapangan pandang besar (lpb)
untuk bahan pemeriksaan hapusan
ANUS
Diplococcus Anus Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan >= 1 BAKTERI
- (Neg) Gram Negatif diplokokus intraselluer
dari sediaan langsung dengan
pewarnaan GRAM/sederhana
PMN Urethra Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan > 5
- (Neg) PMN/lapangan pandang besar (lpb)
untuk bahan pemeriksaan hapusan
URETHRA
Diplococcus Urethra Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan >= 1 BAKTERI
- (Neg) Gram Negatif diplokokus intraselluer
dari sediaan langsung dengan
pewarnaan GRAM/sederhana
Trichomonas Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
KOLOM CARA PENGISIAN KRITERIA PENGISIAN

+ (Pos) Apabila ditemukan Trichomonas

- (Neg) vaginalis yang bergerak dari sediaan
basah dengan NaCl 0.9%
Kandida Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan bentuk candida
- (Neg) berupa pseudo hypha/ blatospora
dari sediaan basah KOH 10%
pH Tuliskan hasil berupa angka dan Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ph vagina > 4,5
- (Neg)
Odor Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan bau amis/ fishy
- (Neg) odor ketika sediaan basah ditetesi
KOH 10%
Clue cell Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan clue cell > 25%
- (Neg) sel epitel ditumbuhi bakteri pada
sediaan basah NaCl 0,9%
Duh Tubuh Vagina (01) Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan DTV (01) pada
- (Neg) tanda klinis IMS
Bakterial Vaginosis Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) 3 dari 4 kriteria berikut positif :
- (Neg) pH, odor, clue cell dan DTV
Pemeriksaan Sifilis
RPR Tuliskan
Lot NO. Nomor lot kit reagensia
Exp. Date Masa kadaluarsa
Kontrol (Validitas) Tuliskan : Hasil VALID :
VALID Apabila Negatif Kontrol = Negatif
dan Positif Kontrol = Positif
Hasil INVALID :
INVALID Apabila Negatif Kontrol dan Positif
Kontrol tidak sesuai "Hasil Tidak
boleh dikeluarkan dan Reagensia
dicek ulang"
Hasil Tuliskan hasil berupa Hasil Positif :
+ (Pos) Apabila ditemukan agglutinasi pada
- (Neg) pemeriksaan RPR
Titer Tuliskan hasil positif pengenceran Hasil Positif Pengenceran terakhir
terakhir
Mis : 1:32 atau > 1:64
Syphilis Rapid Tuliskan
Lot NO. Nomor lot kit reagensia
Exp. Date Masa kadaluarsa
Kontrol (Validitas) Tuliskan : Hasil VALID :
VALID Apabila Negatif Kontrol = Negatif
INVALID dan Positif Kontrol = Positif
Hasil INVALID :
Apabila Negatif Kontrol dan Positif
Kontrol tidak sesuai "Hasil Tidak
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

KOLOM CARA PENGISIAN KRITERIA PENGISIAN

Hasil Tuliskan hasil berupa
+ (Pos)
- (Neg)
HASIL AKHIR SIFILIS Tuliskan hasil berupa
+ (Pos) Titer …………
- (Neg)
KETERANGAN Tuliskan bahan pemeriksaan dan
atau pemeriksaan yang dirujuk atau
keterangan lain spt mobile klinik
boleh dikeluarkan dan Reagensia
dicek ulang"
Hasil Positif :
Apabila ditemukan garis pada
control dan pasien
Hasil Akhir Sifilis apabila semua
control pemeriksaan VALID
 FORM LAB IMS-001

LEMBAR KERJA LABORATORIUM PEMERIKSAAN IMS

NAMA LAYANAN : NAMA PETUGAS LABORATORIUM PEMERIKSA :
BULAN : PENANGGUNG JAWAB LABORATORIUM :

N Nomor Trichomonas Kandid p

o Tanggal Register Vaginalis a H Odor Clue Duh Bakterial PEMERIKSAAN SIFILIS KET
Syphilis Rapid : HASI
      Servicks Anus Urethra       Cell Tubuh Vaginosis RPR ______________ L  
PM AKHI
      N Diplo PMN Diplo PMN Diplo         Vagina (BV) Lot No.   Lot No.   R  
SIFILI
        kokus   kokus   kokus         (01)   Exp. Date   Exp. Date   S  
                            Kontrol Hasil Titer Kontrol Hasil    
                            (Validitas)     (Validitas)      
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Pokok Bahasan 4. Pengisian register laboratorium pemeriksaan CD4

Pemeriksaan CD4 dilaboratorium yang memiliki alat CD4 baik alat yang statis maupun mobile. Layanan yang
tidak memiliki alat CD4 dapat mengirimkan sampel rujukannya ke laboratorium yang memiliki alat CD4.
Adapun formulir yang digunakan untuk laboratorium pemeriksa CD4 adalah :
FORM LAB CD4-001 Lembar Kerja Pencatatan Hasil Pemeriksaan CD4
FORM LAB CD4-002 Formulir Pelaporan Hasil Pemeriksaan CD4
FORM LAB CD4-003 Laporan Bulanan Pemeriksaan CD4
Formulir Pencatatan Hasil CD4

LEMBARFORM
KERJALAB
PENCATATAN
CD4-001 HASIL PEMERIKSAAN CD4
NAMA LAYANAN :…………………………………………………………………..
JENIS ALAT CD4 YANG DIGUNAKAN : 1. BD FacsCount 2. BD Facs Calibur 3. PIMA 4. Partec
BULAN/TAHUN : ……………………../………………………………….

Jenis Jenis Kondisi

No Registrasi/ Status Nama pasien QC Hasil CD4 Error
No kelamin Umur Sampel Sampel Operator
Nomer CM Messages

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Petunjuk Pengisian
Formulir ini digunakan untuk arsip pencatatan internal di masing-masing Laboratorium di Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk mencatat semua pemeriksaan CD4 yang
dilakukan di Laboratorium
Kolom No untuk mengisi nomor urut pencatatan pasien di buku
No Registrasi/CM diisi sama dengan nomor CM dari Program CST supaya terecord satu ID dan mencegah penomoran ganda
Status diisi dengan 2 pilihan : CEK 1 = Untuk pasien HIV pertama kali periksa CD4, CEK 2 = untuk pasien HIV yang sudah periksa HIV untuk kedua kalinya dan
seterusnya CEK 3, CEK 4….
Nama Pasien diisi dengan nama lengkap dan jelas
Jenis Kelamin diisi dengan P=Perempuan dan L=laki-laki
Umur diisi dengan angka
Kondisi Sampel diisi dengan keadaan sampel (lisis, beku, baik)
QC diisi dengan memasukkan hasil running QC Internal yang dilakukan di hari yang sama saat pemeriksaan sampel bila QC berhasil diisi dengan “Passed” dan Bila QC
gagal diisi dengan “Failled”Hasil CD4 diisi dengan angka yang diambil dari hasil pembacaan pemeriksaan CD4 dari Alat
Operator diisi dengan nama petugas yang melakukan pemeriksaan CD4 pada hari pemeriksaan
Error Messages diisi bila terjadi error dan harus dicatat dalam log book pencatatan, sampel yang mengeluarkan kode error pada pembacaan harus diperiksa ulang.
FORMULIR PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN CD4

FORM
NAMA LAB CD4-002
FASYANKES
ALAMAT
Penanggung Jawab : Dr. ………………….

HASIL LABORATORIUM PEMERIKSAAN CD4

No. Register/Rekam medik : Tanggal Pengiriman Sampel

Nama Pasien Tanggal Penerimaan Sampel
Jenis Kelamin Ruang/Kelas
Umur Fasyankes Perujuk
Dokter Pengirim Alamat Pasien :
Jenis Pemeriksaan : Baru/Lama Tanggal Pemeriksaan CD4 terakhir :

Jenis Pemeriksaan HASIL RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

CD4 LYMPHOCYTE T HELPER
 CD4 Absolut 410 – 1590 NORMAL/KURANG*
 CD4 % sel/µl
31 - 60
%

TANGGAL PEMERIKSAAN :
NAMA PETUGAS PEMERIKSA :

VALIDASI HASIL

Dr. ________________
Penanggung Jawab

* Coret yang tidak perlu

 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

FORM LAB CD4-003

LAPORAN BULANAN PEMERIKSAAN CD4

NAMA LAYANAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
JENIS ALAT CD4 YANG DIGUNAKAN :  
1. BD FacsCount 2. BD Facs Calibur 3. PIMA 4. Partec  
BULAN     :  

  CD4 Test
Jumlah pasien HIV (+) yang
Kategori Umur Jumlah pasien HIV (+)
dilakukan pemeriksaan CD4
 
    Laki - laki Perempuan Laki - Laki Perempuan
0-6 bulan        
Bayi
7-12 bulan        
13-18 bulan        
19-24 bulan        
Anak -
Anak 2-4 tahun        
5-9 tahun        
10-14 tahun        
15-19 tahun        
20-24 tahun        
Dewasa 25-29 tahun        
30-49 tahun        
50+        
  Total        
FORM LAB EID-001

Pokok Bahasan 5. Formulir Rujukan Pemeriksaan Viral Load

Pemeriksaan Viral load adalah salah satu parameter yang digunakan untuk monitoring pasien HIV.
FORM LAB VL-001 Form Pengantar dan Berita Acara Pengiriman & Penerimaan
Spesimen Viral Load
FORM LAB VL-002 Form Lampiran Pengiriman Spesimen Viral Load

FORM LAB VL-003 Pencatatan Rujukan Pemeriksaan Viral Load Pasien di

Laboratorium Pengirim Rujukan

Form Pengantar dan Berita Acara Pengiriman & Penerimaan Spesimen VIRAL LOAD

FORM LAB VL-001

BERITA ACARA PENGIRIMAN & PENERIMAAN SPESIMEN VIRAL LOAD
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Pada hari ini …………………….Tanggal ……………………….. bersama ini kami sebagai pihak
pengirim :
Nama : ………………………….
………………………………………………………………………..……………………………
Institusi : ………………………..
…………………………………………………………………………..…………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………
No HP :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………
No Fax dan Email :
………………………………………………………/………………………………………………………
…. (harap diisi untuk pengembalian arsip berita acara dari Laboratorium Pemeriksa)
bermaksud untuk mengirimkan sampel untuk pemeriksaan Viral Load HIV ke Laboratorium RS Dharmais/
BLK ………………. *dengan keterangan sebagai berikut :

Jumlah Sampel Hari /Tanggal dan Kondisi spesimen saat Catatan Nama & TTD
dikirim Jam Pengiriman Pengiriman Petugas Pengirim
Catat suhu spesimen saat
dikirim
Nama :
__________________
______________ (suhu_________oC) TTD :

Jam : ________________
__________

Dan kemudian spesimen tersebut telah diterima oleh pihak penerima :

Nama :

…………………………………………………………………………………………………………………
…….
Institusi :
Alamat : .
Dengan keterangan dan rincian sebagai berikut :

Jumlah Sampel Hari /Tanggal dan Kondisi spesimen saat Catatan Nama & TTD
diterima Jam Penerimaan Penerimaan Petugas Penerima
Nama :
__________________
______________ (suhu_________oC) TTD :

Jam : __________ ________________

Catatan : Detail kondisi masing-masing spesimen terlampir (lampiran form Keterangan Spesimen
VL)
FORM LAB EID-001

Copy form Berita Acara ini harus ditandatangani kedua belah pihak dan disimpan masing-masing pihak
sebgai arsip
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Form Lampiran Pengiriman Spesimen VIRAL LOAD

DAFTAR LIST DETAIL KETERANGAN RUJUKAN SAMPEL VIRAL LOAD

FORM LAB VL-002
FORM LAB EID-001

Pokok Bahasan 5. Formulir Rujukan Pemeriksaan Deteksi Dini Pada Bayi (EID=Early Infant
Diagnosis)

Pemeriksaan Deteksi Dini pada bayi dapat dilakukan untuk melakukan diagnose pada bayi berumur kurang
dari 18 bulan.
Adapun formulir yang digunakan adalah sbb :
FORM LAB EID-001 Form Rekam Medis Rujukan Spesimen DBS untuk Deteksi Dini HIV pada
Bayi.

FORM LAB EID-002 Pencatatan Rujukan Pemeriksaan HIV DNA PCR (EID) Pasien di Laboratorium
Pengirim Rujukan
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

FORMULIR RUJUKAN PEMERIKSAAN DBS UNTUK DETEKSI DINI PADA BAYI

Nama Fasyankes :____________________________________No. HP/Telp :

__________________________________________________________: No.
HP/Telp :____________________________________
Alamat : ___________________________________Email :
__________________________________
Hasil Harap dikembalikan ke : Nama :______________ Alamat _____________________ No. Telp/Fax :
_________ No. HP: ______________ Email: __________________

NO.RM. _____________ KODE SPESIMEN : ________________

IDENTITAS
NAMA BAYI/IBU : _____________________________________/
JENIS KELAMIN BAYI : Laki-laki Perempuan
TANGGAL LAHIR/UMUR BAYI : ______________________________________/_______BULAN

RIWAYAT ASI BAYI (Berikan tanda √)

Ya Tidak
Apakah bayi pernah mendapatkan ASI ekslusif*?
Apakah bayi sedang mendapatkan ASI eksklusif*?
Umur bayi berhenti ASI eksklusif*?

*Eksklusif : Bayi mendapatkan hanya ASI selama 0-6 bulan tanpa tambahan lainnya (air, umbi, dll)

RIWAYAT ARV BAYI (Berikan tanda √)

Ya Tidak Kapan/tgl
Apakah bayi mendapatkan Profiilaksis ARV* (AZT)?

* Profilaksis diberikan sejak bayi lahir hingga bayi usia 6 minggu

RIWAYAT IBU TERKAIT STATUS HIV (Berikan tanda √)

SEBELUM TM TM PERSALI PASCA

KET.
KEHAMILAN 1 3 NAN PERSALINAN
Mengetahui status Positif
Apakah Ibu mendapatkan
terapi ARV sebelum
melahirkan?
Tanggal Mulai mendapatkan
ARV
Tempat mendapatkan ARV*)
Regimen ARV yang diberikan
(pilihan lihat box kuning
dibawah)

*)
1. RS Pem. 2.RS Swasta 3. Puskesmas 4.Klinik Swasta
RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal Persalinan : ______________________________________
Cara Persalinan : 1. Per Vaginam 2.Sectio Cesaria
Tempat Persalinan : 1. RS ___________________________2.
Puskesmas____________________
3.Bidan_________________________4.
Dukun________________________
5. Lainnya_________________________
BB/PB Lahir : _________________gram/_______________cm

RIWAYAT KEHAMILAN (Berikan tanda √)

SEBELUM PASCA
TM1 TM3 KET.
KEHAMILAN PERSALINAN
Tanggal & Hasil
Pemeriksaan Sifilis
Tanggal Pengobatan
Sifilis

INFORMASI SPESIMEN RUJUKAN

KONDISI KONDISI KET.

NAMA TGL. TGL.
SPESIMEN SPESIMEN
PENGAMBIL PENGAMBILA PENGIRIMAN
SAAT SAAT
SPESIMEN N SPESIMEN SPESIMEN
DIAMBIL * DIKIRIM*

*) Kondisi spesimen: 1. Baik 2. Rusak

Keterangan:

*) 1. AZT+3TC+NVP 7.
2. AZT+3TC+EFV 8.
3. TDF+3TC+NVP 9.
4. TDF+3TC+EFV
5. TDF+FTC+NVP

6. TDF+FTC+EFV

NB: Dibuat rangkap 2, satu dikirim bersama sampel DBS ke laboratorium rujuk
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Form Pencatatan Pasien Rujukan di Fasyankes yang merujuk

FORM LAB EID-002

Pencatatan Rujukan Pemeriksaan HIV DNA PCR (EID) Pasien di Laboratorium
Nama Fasyankes :__________________
Periode Pencatatan :__________________

Mengikuti PPIA Menyusui dalam 6 Tanggal

Jenis (Ya/Tidak/tidak Minggu Terakhir Tanggal Kualitas Penerimaan
Tanggal
Nomor /Kode/ Kela Umur Tahu) (Ya/Tidak) Pengiriman Spesimen Hasil dari
Pengambilan Hasil
Identitas Pasien min Spesimen ke saat dikirim BLK
No Spesimen
BLK ke BLK
HIV DNA
PCR (EID)
 Pokok Bahasan 6. Laporan Penggunaan Reagensia

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN REAGENSIA

NAMA LAYANAN : BULAN:

KABUPATEN/KOTA : TAHUN:
SEMUA STOK STOK KERU
JENIS STOK KADAULA PENER PERSE PEMA SAKA SISA PERMIN
REAGENSIA AWAL RSA IMAAN DIAAN KAIAN N STOK KADALUARSA TAAN KETERANGAN UTK
STA SATUAN (STRIP/TES (STRIP/TE (STRIP (STRIP (STRIP (STRIP (STRIP/T SISA STOK UTK 3 BULAN DEPAN ATAU
TUS STRIP/TES ) S) /TES) /TES) /TES) /TES) ES) (STRIP / TES) BULAN LAIN-LAIN
A B C D E F = (C - G H I = F- J K = (G x
D)+E (G+H) 3) - I L
  JUMLAH EXP Apakah ada informasi
STRIP/TE khusus atau terkait lainnya
S yang akan mempengaruhi
jumlah tes pada bulan
kemudian yang Anda
butuhkan? Contoh: Hari
AIDS se-Dunia
   
   
A1         0     0     0
   
   
A2         0     0     0
   
   
A3         0     0     0  

JUMLAH NONREAK INDETER REAK

PASIEN YG DI TIF MINATE TIF
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

PERIKSA

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MELAPORKAN / MEMINTA

DIREKTUR RSUD
………………………. KEPALA IF
NIP NIP
Pelaporan Logistik Alat dan Bahan

LAPORAN ALAT DAN BAHAN

UPK :
……………………………………………..
Kabupaten/Kota : Bulan :
…………………………………………….. ………………………….
Provinsi : Tahun :
……………………………………………. ………………………….

Jumla
Tangga Stok Jumlah Jumlah Jumla
h yang
N Nama/Mer l Awal yang yang di h
JENIS BARANG rusak/
o k Dagang Kadalu bulan diterima pakai Akhir
kadalu
warsa ini bulan ini bulan ini Bulan
warsa
A. Reagen HIV              
1              
2              
3              
4              
B. Alat dan Reagen CD4              
1              
2              
3              
4
C. Alat dan Reagen PCR DNA              
1              
2              
3              
4
D. Alat dan Reagen PCR RNA
(Viral Load)              
1              
2              
3              
4
E. Reagen IMS              
1              
2              
3
4
F. Obat IMS              
1. Cefixime 400 mg
+Azitromisin 1000 mg              
2. Ciprofloxacin 500 mg              
3. Tiamfenikol 500 mg              
10              
Dikutip dari Buku Pedoman Nasional Monitoring dan Evaluasi Program Pengendalian HIV dan AIDS
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Petunjuk Pengisian “ Laporan Alat dan Bahan”

Laporan ini dilaporkan ke pengelola logistik di Instalasi Farmasi di Dinas Kesehatan supaya tercatat menjadi
arsip dan bahan pertimbangan untuk perencanaan reagen dan alat bahan habis pakai.
Nama Merk Dagang diisi dengan nama perusahaan distributornya
Tanggal Kadaluwarsa diisi dengan angka tanggal kadaluwarsa reagen yang tertera di kemasan produk, isilah
informasi dengan lengkap mencantumkan tanggal (bila ada) bulan dan tahun kadaluwarsa
Stok awal bulan ini diisi dengan angka jumlah stok yang dihitung
Jumlah yang diterima bulan ini diisi dengan angka jumlah stok yang diterima pada bulan tersebut bila ada
Jumlah yang dipakai bulan ini diisi dengan angka jumlah stok yang terpakai pada bulan tersebut
Jumlah yang rusak/kadaluwarsa diisi dengan angka jumlah stok yang rusak/kadaluwarsa
Jumlah Akhir bulan diisi dengan angka jumlah sisa stok akhir bulan tersebut
Pokok Bahasan 7. Alur Pelaporan Laporan bulanan konseling dan tes HIV

ALUR PELAPORAN
Pelayanan testing HIV dilakukan dilayanan Puskesmas maupun Rumah Sakit, sedangkan penyediaan
reagennya dilakukan di tingkat nasional maupun daerah untuk itu diperlukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan testing HIV secara bertingkat mulai dari layanan layanan testing HIV, dinas kesehatan
kabupaten/kota, dinas kesehatan propinsi dan departemen kesehatan RI dengan mempertimbangkan
structural organisasi dan desentralisasi.

Alur pelaporan yang baik menentukan keberhasilkan perencanaan program dan peningkatan kualitas
layanan dan penyediaan sumber daya, sumber dana dan reagensia.
Bagan Alur Pelaporan:

RS DINKES PROP

RS DINKES
KAB/KOTA

SWASTA PUSKESMAS LAYANAN IMS

LAYANAN TESTING HIV

Tabel Periode Penyerahan Laporan

Dari Ke Tutup Buku Batas Tanggal

Pelaporan
Pusat Ka Subdit AIDS&PMS Tanggal 25 bulan terakhir Tanggal 10 bulan
periode berjalan berikutnya
Dinkes Provinsi Pusat/Subdit Tanggal 25 bulan terakhir Tanggal 5 bulan
AIDS&PMS periode berjalan berikutnya
Dinkes Kab/Kota Dinkes Provinsi Tanggal 25 bulan terakhir Tanggal 2 bulan
periode berjalan berikutnya
UPK/Tempat Dinkes Tanggal 25 bulan terakhir Tanggal 30 bulan
Layanan Kab/Kota/Dinkes periode berjalan berjalan
Provinsi)*

Keterangan )* UPK Provinsi/Pusat melapor ke Dinkes Provinsi dan UPK Kab/Kota

melapor ke Dinkes Kab/Kota
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

 Kebijakan tertulis dan prosedur merupakan tulang punggung kualitas

sistem
 Catatan yang lengkap akan membuat pengaturan kualitas menjadi
mungkin.

Pesan kunci
VIII. REFERENSI

1. Kemenkes RI, Pedoman Praktek Laboratororium yang Benar, Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik, 2010.
2. CDC, HIV Rapid Test Training Module, Atlanta, 2005.
3. Depkes RI, Pedoman Konseling dan testing HIV secara sukarela, 2006
4. Depkes RI, Pedoman standar pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan HIV dan infeksi
oportunistik, 2006
5. Depkes RI, Pedoman Monitoring & Evaluasi Program AIDS & PMS, 2009

LEMBAR EVALUASI PESERTA

MATERI INTI 8 – PENCATATAN & PELAPORAN
 Modul Pemeriksaan Laboratorium HIV dan IMS
Bagi Fasyankes Rujukan

Tinjauan modul

Temukan seberapa jauh Anda sudah mempelajari modul dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan ini..
Apa yang harus dicatat pada lembar kerja pemeriksaan?

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Apa saja yang harus dilaporkan di layanan testing HIV di Indonesia?

Kemana anda melaporkannya ?

II. LEMBAR KERJA

AKTIVITAS 1 - PENGETAHUAN TENTANG FORMULIR PENCATATAN HIV YANG

TERSEDIA

Tujuan :
Peserta mampu mengidentifikasi formulir pencatatan HIV dan mengetahui cara pengisiannya.

Persiapan :
1. Fasilitator

- Siapkan alat bantu tulis menulis, yang terdiri dari :

1. Flipchart
2. Spidol warna – warni
3. kertas plano
4. Gunting
5. Lem

Penugasan :
Langkah 1 : 5 menit

- Fasilitator membagi kelompok menjadi 5 dengan menggunakan permainan

Langkah 2: 5 menit

- Fasilitator membagikan tugas ke masing – masing kelompok, memberikan penjelasan

Langkah 3 : 15 menit

- Masing – masing kelompok berdiskusi mengenai tugas kelompoknya dan menyiapkan

presentasinya

Langkah 4 : 40 menit

- Masing – masing kelompok mempresentasikan hasil diskusi kelompoknya

- Peserta kelompok lain memberikan saran dan input
- Fasilitator mencatat hasil diskusi

Langkah 5 : 15 menit

- Fasilitator merangkum hasil diskusi dan memberikan klarifikasi.