FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Penilaian
No
1 2 3 4 5 6 7
1 Pemeriksaan postural hipotensi
Ukur tekanan darah lansia posisi tidur
Ukur tekanan darah lansia posisi duduk,
Ukur tekanan darah lansia posisi berdiri
bila terdapat perbedaan tekanan darah lebih atau sama dengan
20 mmHg, maka yang dikatakan memiliki resiko jatuh. jarak
pengukuran antar posisi kurang lebih 5-10 menit
2 Pemeriksaan Functional Reach Test
1. mintalah lansia berdiri menempel di tembok
2. mintalah lansia mencondongkan badannya ke depan tanpa
melangkahkan kakinya
3. ukur jarak condong antara tembok dengan punggung lansia,
dan biarkan kecondongan terjadi selama 1-2 menit
4. jika nilai < dari 6 inchi maka lansia dikatan memiliki resiko
jatuh
3 Pemeriksaan The Timed Up Go ( TUG ) Test
1. mintalah lansia berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah ke
depan, kembali ke kursi semula, mengangkat 1 kaki setinggi
langkah, dan kembali duduk di kursi.
Ukur waktu dalam detik, jika :
< 10 detik = mobilitas bebas
< 20 detik = mostly independent
20-29 detik = varable mobility
> 30 detik = gangguan mobilitas
jumlah skore 0 0 0 0 0 0 0
nilai 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan Yogyakarta, 20…..

0 : tidak dilakukan
1 : Dilakukan sebagian Dosen Penguji
2 : dilakukan dengan benar

…………………

Mahasiswa
No Nama Mahasiswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 No Urut Mahasiswa
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMAT PENILAIAN SENAM KESEIMBANGAN

No Prosedur
1 2 3 4 5 6
1. Mengukur jumlah denyut nadi
Melakukan pemanasan dilakukan sebelum latihan Inti untuk latihan
2.
kelenturan berjalan selama lima menit

Melakukan latihan Overhead arm rise dengan mengangkat beban

seberat 0,5-1kg sebanyak 8 kali dengan kedua tangan ke samping atas
sari setinggi bahu dengan lengan atas tetap lurus kesamping. Jika usia
lanjut dapat melakukannya sebanyak 10-15 kali sebanyak 2 set, beban
3.
dapat ditingkatkan. Usia lanjut diberitahu untuk tidak menahan nafas
saat latihan tetapi menghembuskan nafas melalui mulut saat
mengangkat beban dan menarik nafas melalui hidung saat menurunkan
beban ( bisa dengan duduk atau berdiri)

Melakukan Tensi siku. Latihan bangun dari kursi dan duduk kembali
4.
dilakukan 10-15 kali
Melakukan latihan Tensi siku Latihan bangun dari kursi dan duduk
5.
kembali dilakukan 10-15 kali
Melakukan Side leg raise Latihan ini seperti beg leg raise tetapi
6.
mengangkat salah satu kaki ke arah samping
Melakukan Knee curl. Latihan ini dilakukan dengan berdiri dari
7.
belakang kursi dan menekuk salah satu kaki ke arah belakang
Melakukan knee bend. Berdiri dibelakang kursi, buka kedua kaki
8. sejejar dengan kaki kursi. Tangan berpegangan pada sandaran kursi,
gerakan pantat dan badan naik turun seperti memompa
Melakukan latihan keseimbangan dengan Berdiri satu kaki dengan
9.
berpegangan pada kursi selama sepuluh detik
Berjalan dengan tumit menyentuh ujung jari kaki yang lain selama 20
10.
langkah dan kedua tangan dibentangkan kesamping
Berjalan seimbangan dengan berjalan sambil mengangkat paha dengan
11. lurus ke atas setinggi pingging dan kedua tangan dibentangkan
kesamping
Melakukan latihan Flesibilitas Membentangkan handuk secara vertikal
12. dibelakang punggung, satu tangan memegang bagian bawah dan tangan
lain memegang bagian atas sebanyak 3-5 kali
Chalf dengan memegang tembok dengan kedua tangan satau kaki ke
13. depan mendekat tembok kemudian ayunkan badan ke tembok sampai
hitungan 10 kali
Membentangkan ke dua tangan kedepan kemudian saling mengingkat
14 sambil duduk dengan punggung lurus selama 10-30 detik sebanyak 3-5
kali
15. Pendinginan dilakukan selama lima menit , dilakukan dengan berjalan
Setelah latihan, usia lanjut dikukur tekanan darah dan frekuensi nadi
(jumlah denyut Nadi permenit setelah latihan sebagiknya 60-80% dari
16
jumlah denyut nadi maksimal) umur jumlah denyut nadi
maksimal=210–usia( tahun)
Jumlah skore 0 0 0 0 0 0
Nilai 0 0 0 0 0 0

Keterangan Yogyakarta, 20…..

0 : tidak dilakukan
1 : Dilakukan sebagian Dosen Penguji
2 : dilakukan dengan benar
 …………………

Mahasiswa
No Nama Mahasiswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 No Urut Mahasiswa
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0