BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 17 September 2021 Pukul : 04.30 WIB

A. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

Nama Ibu : Ny. M Nama suami : Tn. I

Umur : 44 Tahun Umur : 47 Tahun

Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Alamat Rumah : ule rubek barat Alamat Rumah :ule rubek barat

II.ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada Tanggal : 27 oktober 2021

Pukul : 10.05 WIB

- Alasan utama di rujuk : Pasien masuk keruang

PONEK dirujuk dengan

retensio plasenta

- Perasaan (sejak datang ke rumah sakit) : Sakit diatas simpisis dan

pinggang

- Kontraksi : Ada
- Pengeluaran Pervaginam : darah sebanyak
- Riwayat Imunisasi : Lengkap 2 kali

1
- Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu: Tidak ada masalah

- Jenis makanan : Nasi + Lauk pauk + Air

putih

- Psikologis : Baik

- Keluhan lain ` : tidak ada

- Keadaan Umum : Lemah

- Keadaan Emosional : Stabil

- Tanda Vital

- Tekanan Darah : 130/90 mmHg

- Denyut Nadi : 104 x/menit

- Pernapasan : 24 x/menit

- Suhu Tubuh : 36 oC

Riwayat persalinan

Tanggal Persalinan :27 -10-2021

Penolong Persalinan : Bidan

Kala I

Lama kala I : 6 Jam 15 Menit

Partogram melewati garis waspada : Ya

Hasilnya : Berhasil

Kala II

Spontan : Ya

SC : Tidak

Vakum : Tidak

2
 Vorcep : Tidak

KALA III
Lama kala III: 185 menit jumlah perdarahan: 600 ml
a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m 2 menitYa Tidak, alasan:
b. Peregangan tali pusat terkendali Ya Tidak, alasan:
c. Massage uteri? Ya Tidak, alasan:
d. Plasenta lahir jam: 04 : 30 SPontan Manual Lengkap/tidak
Plasenta tidak lahir >30 menit
: ya Manuel
Kontraksi ireguler/Antonia uteri :
Syntosinom drip
Metil ergometrin 0,2 mg i.m/ iv
Kompresi bimanual internal lain-lain
Penatalaksanaan yang dilakukan:
curettage Explorasi
e. Perineum : Episiotomi Lacerasi TK………
Utuh
Hecting kromic/vicril/ plain,

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tekana Tinggi fundus Kontraks Kandun perdaraha

Jam ke waktu nadi suhu Ket
n darah uteri i uterus g kemih n

 Kepertam 36o 3 Jari dibawah Tidak

11:00 120/90 80 Baik 300cc  
a pusat penuh
 3 Jari dibawah  Tidak
   11:15  120/90  80  36 pusat  Baik penuh  250cc  
 3 Jari dibawah  Tidak
   11:30  120/90  80  36 pusat  Baik penuh  200cc  
 3 Jari dibawah  Tidak
   11:45  120/90  80  36 pusat  Baik penuh  150cc  
 3 Jari dibawah  Tidak
 Jam kedua  12:15  120/90  80  36 pusat  Baik penuh  100cc  
 3 Jari dibawah  Tidak
   12:45  120/90  80  36 pusat  Baik penuh  100cc  

3
III.INTERPRETASI DATA DASAR

S : Ibu mengatakan berusia 44 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama

Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

O : KU : baik

Kesadaran : composmentis

Vital sign : TD : 130/90 mmHg

N : 104 x/menit

S : 36 °C

RR : 24 x/menit

- Darah tampak mengalir

- Tali pusat tidak memanjang

- Kandung kemih kosong

- Kesadaran stabil

II. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Terjadinya pendarahan sebanyak 300cc

III.TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Kalaborasi dengan dokter obgine

4
IV. RENCANA MANAJEMEN

1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga

2. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa placenta ibu

belum lahir dan akan dilakukan tindakan manual placenta

3. Pasang oksigen 5 liter

4. Meminta surat persetujuan pada keluarga

5. Persiapan untuk dilakukan manual plasenta

- Persiapan bidan dengan pemakaian APD

- Infus terpasang RL 20 tts/m + Drip oksitosin

- Pemeriksaan laboratorium

6. Anjurkan ibu untuk makan dan minum agar ibu tidak lemas

7. Anjurkan ibu untuk istirahat

8. Beri penjelasan kepada ibu agar ibu tidak cemas dan keadaan ibu dapat

stabil

9. Kami dari ruang ponek akan mengantarkan pasien ke ruang nifas untuk

menerima asuhan selanjutnya

V. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN

1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa placenta

ibu belum lahir dan akan dilakukan tindakan manual placenta

3. Melakukan penjahitan perenium sebanyak 3 kali karena terjadi robekan

4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar ibu tidak lemas

5
 5. Menganjurkan ibu untuk istirahat

6. Memberi penjelasan kepada ibu agar ibu tidak cemas dan keadaan ibu

dapat stabil

7. Anjurkan ibu untuk istirahat

8. Beri penjelasan kepada ibu agar ibu tidak cemas dan keadaan ibu dapat

stabil

9. Kami dari ruang ponek akan mengantarkan pasien ke ruang nifas untuk

menerima asuhan selanjutnya

VII. EVALUASI

1. Hubungan sudah terbina

2. Manual Placenta sudah dilakukan dan berhasil

- Plasenta utuh

- Jumlah kontiledon : 18

3. Ibu sudah mengetahui keadaannnya

4. Ibu sudah makan dan minum

5. Ibu bersedia untuk istirahat

6. Ibu sudah mengerti mengenai penjelasan yang diberikan oleh petugas

7. Ibu istirahat

8. Ibu sudah merasakan nyman dantidak alam keadaan cemas

9. Sudah dilakuakn tindakan manual plsenta ,ruang ponek mengantarnya

pasien ke ruang nifas

6
B. PENDOKUMENTASIAN DALAM BENTUK SOAP

SOAP Hari Jumat Tanggal 17 September 2021 jam 04:30 Wib

S:

- Pasien dirujuk bidan kerumah sakit Cut meutia pada Jam 10:05 Pagi

- Ibu Mengatakan masih merasa mules

- Ibu mengatakan lemas

O : K/U : Lemas TFU : Setinggi pusat

TD : 130/90 mmHg HB : 10,8 gr%

Pols : 104 x/i Gol Darah : O

RR : 24 x/i Jumlah D : ± 300 cc

Temp : 36 C

Tidak ada janin kedua, fundus memundar, adanya semburan darah, talipusat

Memanjang, kandung kemih kosong

A : Ibu Kala III persalinan dengan retensio placenta

P:

1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga seperti memberi salam dan

selalu bersikap ramah,hubungan baik sudah terbina.

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada Pasien dan keluarga Keadaan ibu :

Lemas, TD : 130/90, HB : 10,8 gr%, ari-ari tidak terlepas

3. Memasang oksigen kepada pasien untuk observasi keadaan umum pasien

dikarenakan pasien mengeeluh susah bernafas.

4. Melakukan manual plasenta sesuai dengan intruksi dokter

7
5. Melakukan Prosedur manual plasenta :

a. Persetujuan tindakan medis {Informed )

b. Cuci tangan dan pasang sarung tangan DTT

c. Lakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih *memastikan

aurat ibu dalam keadaan tetap terjaga

d. Jepit tali pusat dengan kocher dan tegangkan tali pusat sejajar lantai

e. Masukkan tangan secara obstetric dengan menelusuri bagian bawah tali

pusat

f. Tangan sebelah dalam menyusuri tali pusat hingga masuk ke dalam

kavum uteri, sedangkan tangan di luar menahan fundus uteri, untuk

mencegah inversion uteri

g. Menggunakan lateral jari tangan, disusuri dan dicari pinggir perlekatan

(insersi) plasenta.

h. Tangan obstetric dibuka menjadi seperti member salam, lalu jari-jari

dirapatkan

i. Tentukan tempat implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling

bawah

j. Tentukan implantasi , temukan tepi :

1) Plasenta yang paling bawah

Bila implantasi di korpus belakang, tangan dalam tetap pada sisi

bawah tali pusat. Bila implantasi di korpus depan, pindahkan tangan

dalam ke sisi atas tali pusat dengan punggung tangan menghadap

keatas

8
 2) Bila implantasi plasenta di korpus bagian belakang -> lepaskan

plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung

jari diantara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan

menghadap dinding dalam uterus bagian belakang (menghadap sisi

bawah tali pusat).

3) Bila implantasi plasenta di korpus bagian depan -> lakukan

penyisipan ujung jari diantara Plasenta dan dinding uterus dengan

punggung tangan pada dinding dalam uterus bagian depan

(menghadap sisi atas tali pusat)

k. Kemudian gerakkan tangan dalam ke kiri dan kanan sambil bergeser ke

arah kranial sehingga seluruh permukaan maternal Plasenta dapat

dilepaskan Jika plasenta tidak dapat dilepaskan dari permukaan uterus,

kemungkinan plasenta akreta. Catatan: Sambil melakukan tindakan,

perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan penanganan yang sesuai

bilateijadi penyulit

l. Mengeluarkan Plasensenta :

1) Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan

eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian Plasenta yang

masih melekat pada dinding uterus

2) Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus pada

saat plasenta j dikeiuarkan

9
 3) Instruksikan asisten atau keluarga yang memegang kocher untuk

menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik Plasenta keluar

(hindari percikan darah

4) Letakkan Plasenta ke dalam tempat yang telali disediakan

5) Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke

dorsokranial setelah Plasenta lahir.

6) Catatan: Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang

keluar Periksa kelengkapan plasenta.

m. Pencegahan infeksi pasca tindakan:

1) Sementara masih menggunakan sarung tangan kumpulkan semua

bahan atau instrumen bekas pakai kemudian bersihkan tubuh ibu dan

ranjang tindakan.

2) Lepaskan sarung tangan dan buang ke dalam tempat sampah

infeksius dan kemudian cuci tangan dengan sabun dan air bersih

mengalir.

3) Keringkan dengan tangan dengan handuk pribadi yang bersih dan

kering.

n. Perawatan pasca Tindakan :

1) Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan

instruksi apabila masih diperl ukan

2) Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan di dalam kolom yang

tersedia

10
 3) Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk

dipantau

4) Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah

selesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan

5) Ajarkan ibu dan keluarga tentang asuhan mandiri dan tanda-tanda

bahaya yang mungkin teijadi. Minta keluarga segera melapor pada

penolong jika terjadi gangguan kesehatan ibu atau timbul tanda-

tanda bahaya tersebut Ucapkan Alhamdulillah dan minta ibu untuk

mengm-apkan syukur kepada Allah.

6. Melakukan pengawasan dan pemantauan pasca melakukan tindakan

manual placenta

Tanda-tanda vital , perdarahan, kontraksi

TD : 130/90 mmHg

N : 104 x/i

S : 36 C

RR : 24 x/i

Perdarahan sebanyak:+_300cc

Kontraksi uterus:baik

7. Melakukan pengantaran pasien ke ke ruang nifas untuk di lanjutka asuhan

yang di perlukan.

11