LAPORAN Magang Desa Sukamaju

LAPORAN
PELAKSANAAN PRAKTIK MAGANG TERINTEGRASI

DI INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN TAHUN 2021
Diajukan Oleh
Kelompok 4 :
1. ALFANI HULU : 1702041001

2. INDAH SUKAMAYANTI : 1702041009
3. MELFAN KRISMAN ZEGA : 1702041015
4. WAHYU REZEKI : 1702041042
PROGRAM STUDI S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN
2021
LAPORAN
PRAKTIK MAGANG TERINTEGRASI DI INSTITUT

KESEHATAN HELVETIA MEDAN
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan

Program Praktik Magang S1 Administrasi Rumah Sakit
Institut Kesehatan Helvetia
Oleh:
KELOMPOK 4
1. ALFANI HULU : 1702041001

3. MELVAN KRISMAN ZEGA : 1702041015
4. WAHYU REZEKI : 1702041042
PROGRAM STUDI S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN
2021
Laporan Pelaksanaan Magang
Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021
Diajukan Kepada Prodi S1 Administrasi Rumah Sakit
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Sebagai Salah Satu Persyarat Penyelesaian Magang
Diajukan Oleh :
1. ALFANI HULU : 1702041001

3. MELVAN KRISMAN ZEGA : 1702041015
4. WAHYU REZEKI : 1702041042
Disetujui Oleh :
Dosen Pembimbing Penguji
Sri Agustina Meliala, SKM., M.K.M M. Aidul Ilham, S.Kep, Ns, M.K.M
NIDN. 0122089002 NIDN. 0114049001
Mengetahui,
Ketua Prodi S1 Administrasi Rumah Sakit
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Institut Kesehatan Helvetia
Sri Agustina Meliala, SKM., MKM

NIDN. 0122089002
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadiran Tuhan yang Maha Esa atas segala berkat dan
anugrahnya yang berlimpah sehingga praktikan dapat menyelesaikan Laporan
Praktik Magang Terintegrasi di Institut Kesehatan Helvetia Medan Tahun 2021.
Laporan ini disusun dalam rangka memenuhi satu persyaratan Magang S1

Administrasi Rumah Sakit Institut Kesehatan Helvetia Medan. Praktikan
menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini tidak dapat diselesaikan tanpa bantuan
berbagai pihak, baik dukungan moril, material, dan sumbangan pemikiran. Untuk
itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. dr, Hj. Razia Begum Suryono, M.Sc., M.kes., selaku Pembina Yayasan
Helvetia Medan
2. Iman Muhammad, S.E., S.Kom., M.M., M.Kes., selaku Ketua Yayasan
Helvetia Medan
3. Dr, H. Ismail Efendi, M.Si., selaku Rektor Institut Kesehatan Helvetia
4. Dr. Asriwati, S.kep., NS, M.Kes., selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Institut Kesehatan Helvetia
5. Sri Agustina Meliala, SKM., selaku Ketuga Program Studi S1 Administrasi
Rumah Sakit Institut Kesehatan Helvetia
6. Sri Agustina Meliala., SKM., MKM, selaku dosen Pembimbing yang telah
membimbing dan memberikan masukan untuk kesempurnaan Laporan ini
7. Roselina Debora, Amd.PK., selaku Pembimbing lapangan yang telah
meluangkan waktu dan memberikan pemikiran, selama Magang di Institut
Kesehatan Helvetia Medan
8. Seluruh Dosen Program Studi S1 Administrasi Rumah Sakit yang telah
mendidik dan mengajarkan berbagai ilmu yang bermanfaat bagi penulis
9. Keluarga yang telah memberikan segala bentuk dukungan dalam masa studi
baik moril maupun materil, mendoakan dan selalu memotivasi penulis dalam
penyelesaian laporan Magang ini.
Penulis menyadari bahwa laporan Magang ini masih memiliki banyak

kekurangan oleh karna itu, penulis menerima kritik dan saran demi kesempurnaan
tesis ini, semoga Tuhan selalu memberikan kasih dan rahmatnya dan segala
kebaikan yang telah diberikannya
i
Medan, Juli 2021
Praktikan
Kelompok 4
ii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR.................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... iv
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang............................................................................. 1
1.2 Tujuan Magang............................................................................ 3
1.3 Manfaat Magang.......................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 5
2.1. Rumah Sakit................................................................................ 5
2.1.1. Pengertian Rumah Sakit.................................................. 5
2.1.2. Tugas dan Fungsi............................................................. 5
2.1.3. Persyaratan....................................................................... 6
2.1.4. Kewajiban Dan Hak Rumah Sakit................................... 6
2.1.5. Hak Rumah Sakit............................................................. 8
2.2. Rekam Medis............................................................................... 9
iii
2.2.1. Pengertian Rekam Medis................................................. 9
2.2.2. Kegunaan Rekam Medis.................................................. 9
2.2.3. Tujuan Rekam Medis....................................................... 10
2.2.4. Hak Pasien Atas Rekam Medis........................................ 11
2.2.5. Isi Rekam Medis.............................................................. 12
2.2.6. Indikator Rekam Medis................................................... 14
2.3. Sistem Pengelolaan Rekam Medis.............................................. 15
2.3.1. Pendaftaran...................................................................... 15
2.3.2. Assembling....................................................................... 25
2.3.3. Korespondensi................................................................. 26
2.3.4. Coding............................................................................. 27
2.3.5. Indeksing......................................................................... 29
2.3.6. Analising.......................................................................... 30
2.3.7. Pelaporan......................................................................... 34
2.3.8. Penyimpanan.................................................................... 35
2.4. Alur Pelaksanaan Rekam Medis.................................................. 42
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN........................................................ 45
iv
3.1 Hasil Magang............................................................................... 45
3.1.1 Pendaftaran...................................................................... 45
3.1.2 Asembbling...................................................................... 48
3.1.3 Korespodensi................................................................... 50
3.1.4 Coding............................................................................. 53
3.1.5 Indeksing......................................................................... 54
3.1.6 Pelaporan......................................................................... 55
3.1.7 Analising.......................................................................... 56
3.1.8 Penyimpanan.................................................................... 57
3.2 Pembahasan ................................................................................ 58

3.2.1. Coding .............................................................................. 58
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN........................................................ 61
4.1 Kesimpulan.................................................................................. 61
4.2 Saran............................................................................................ 62
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 64
LAMPIRAN
v
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Dan IGD ........... 43
Gambar 2.2 Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap............................. 44
vi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Lembar Catatan Kegiatan Harian Magang ................................. 65
Lampiran 2 Lembar Daftar Hadir .................................................................. 89
Lampiran 3 Dokumentasi ............................................................................... 91
Lampran 4 Lembar Bimbingan Praktik Magang .......................................... 94
vii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
pemerintah daerah, dan/atau masyarakat (1).
Kesehatan adalah keadaan sejahterah dari badan, jiwa, dan jiwa yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
Pembangunan kesehatan diselenggaraakan berdasarkan, KeTuhanan yang Maha
Esa, mamfaat usaha bersama dan kekeluargaan, adil dan merata, perikehidupan
dalam kesinambungan serta kepercayaan akan kemampuan dan kekuatan sendiri.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat agar setiap orang untuk terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal (2).
Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
menyebutkan bahwa Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang perorangan secara paripurna
(meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif) dengan menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit umum, dalam
UU tersebut didefinisikan sebagai Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan untuk semua bidang dan jenis penyakit. Sementara Rumah Sakit khusus
adalah Rumah Sakit yang memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau
jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis
penyakit, atau kekhususan tertentu (3). Salah satu parameter untuk menentukan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah data atau informasi rekam
medis yang baik atau informasi rekam medis yang baik dan lengkap. Mutu
pelayanan sangat menentukan untuk memenangkan persaingan dalam memenuhi
kebutuhan konsumen (4).
1
2
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (5). Pembuatan rekam medis bertujuan untuk
mendapatkan data dari pasien mengenai riwayat kesehatan, riwayat penyakit,
dimasa lalu dan sekarang selain itu juga pengobatan yang diberikan kepada pasien
sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan (6).
Semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia, rekam medis
mempunyai peranan yang tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan
Sistem Kesehatan Nasional (SKN). Rekam medis berkembang sesuai dinamika
perkembangan dan kemajuan zaman, rekam medis sendiri tumbuh dari kondisi-
kondisi atau kesadaran akan pentingnya dokumentasi bagi kepentingan hukum,
medis keuangan, pendidikan dan lain-lain (6). Rekam medis adalah catatan yang
mencerminkan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien (6). Rekam
medis wajib dibuat oleh setiap sarana pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekam medis besar pengaruhnya terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang
diterima oleh pasien, juga menyumbangkan hal yang penting digunakan di hukum
kesehatan. Rekam medis dipergunakan sebagai bahan pendidikan, penelitian dan
akreditasi (6). Ditenaga kesehatan medis, pendokumentasian data pasien sangatlah
penting karena segala pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat, tenaga
kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya harus dicatatat secara akurat dan
selanjutnya dikelola dalam suatu sistem rekam medis (6).
Sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit yaitu dari
penerimaan pasien baik rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat, analisa data
secara kualitatif dan kuantitatif, pengolahan data yaitu pemberian kode penyakit
dan tindakan dengan mengimput pada software INA-CBGs. Memberikan indeks
yang telah dilakukan pengkodingan, membuat pelaporan data dalam Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS) baik internal maupun eksternal . berkas rekam
medis yang telah dilaporkan selanjutnya akan disimpan dalam rak penyimpanan
dan juga komputer dimana jika pasien berobat kembali akan mempermudah
3
petugas dalam penyediaan berkas (7). Rekam medis sebagai sumber informasi
memerlukan pengelolaan yang profesional untuk memenuhi kebutuhan berbagai
aspek meliputi : administrasi, hukum, keuangan, penelitiian, pendidikan,
pendokumentasian, dan kesehatan masyarakat melalui tahapan mengumpulkan,
mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan, menyajikan dan
mendeseminasi informasi yang berguna untuk perencanaan dan pengambilan
keputusan. Oleh karena itu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan perlu
dikelola oleh seseorang yang kompeten dan memiliki kewenangan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku (8).
Magang merupakan periode pengalaman kerja yang ditawarkan oleh suatu
organisasi untuk jangka waktu terbatas dalam bentuk pendidikan atau pelatihan
yang bertujuan memberikan pengalaman belajar bagi mahasiswa untuk
mengetahui dan mengenal gambaran umum dunia kerja yang sesungguhnya.
Pelaksanaan dari magang terintegrasi yang dilaksanakan di Institut Kesehatan
Helvetia Medan yang terdiri dari 8 kompetensi yang dapat bermamfaat bagi
praktikkan untuk mengetahui dan memahami alur Rekam medis dibagian
Pendaftaran, Assembling, Koding, Korespodensi, Indexing, Analising, Pelaporan,
dan Penyimpanan.
1.2 Tujuan Magang

Magang ini bertujuan untuk :
1. Untuk mengetahui alur pelaksanaan Rekam Medis yang ada di Rumah Sakit
pada bagian Pendaftaran
2. Untuk mengetahui alur Rekam Medis yang ada di Rumah Sakit pada Bagian
Asembling
3. Untuk mengetahui alur Rekam Medis yang ada di Rumah Sakit pada Bagian
Korespondensi
4. Untuk mengetahui alur Rekam Medis yang ada di Rumah Sakit pada bagian
kodingan
Indexing
4
Analising
Pelaporan
Penyimpanan (filling)
1.3 Manfaat Magang

Manfaat dari pelaksanaan Magang yakni terdiri :
1. Bagi Rumah Sakit
Laporan ini dapat menjadi masukan bagi Rumah Sakit untuk meningkatkan
mutu pelayanan khususnya bagian Rekam Medis yang ada di Rumah Sakit.
2. Bagi Mahasiswa
a. Mahasiswa dapat memperoleh pengetahuan tidak hanya secara teoritis
tetapi juga praktek dalam kegiatan di rekam medis di rumah sakit.
b. Mahasiswa dapat Mengetahui sistem kerja di unit rekam medis dengan
cara terjun langsung kedunia kerja
c. Melatih kedisiplinan dan bagaimana bertanggung jawab dalam dunia kerja
khususnya dalam unit kerja rekam medis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (9). Pelayanan di rumah sakit sangat
kompleks, padat pakar dan padat modal yang menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan, penelitian, serta jenis disiplin. Agar rumah sakit berjalan
sesuai profesional dalam bidang medis maupun administrasi kesehatan, rumah
sakit harus memiliki tolak ukur untuk menjamin peningkatan mutu disetiap
tingkatan (10).
Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan

bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaran pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit mempunyai karakterikstik dan organisasi yang sangat kompleks.
Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuannya masing-masing
berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang
berkembang sangat pesat yang harus diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka
pemberian pelayanan yang bermutu, membuat semakin kompleksnya
permasalahan dalam Rumah Sakit (9).
2.1.2 Tugas dan Fungsi
Rumah Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna. Untuk menjalankan tugas sebagaimana dimaksud
dalam UU Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
dalam pasal 4, Rumah Sakit mempunyai fungsi:
5
6
1. Penyelengaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatn sesuai dengan

standar pelayan rumah sakit;
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan memalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis;
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelayatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan; dan
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi
bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
2.1.3 Persyaratan
Rumah sakit memiliki persyaratan umum, yaitu :
1. Rumah Sakit harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana,

sumber daya manusia, kefarmasian, dan peralatan.
2. Rumah Sakit dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau
Swasta.
3. Rumah Sakit yang didirikan oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah
sebagaima harus berbentuk Unit Pelaksana Teknik dari Instansi yang bertugas
di bidang kesehatan, Instansi tertentu, atau Lembaga Teknik Daerah dengan
pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undagan.
4. Rumah Sakit yang didirikan oleh swasta sebagaimana yang dimaksud harus
berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang
perumahsakitan (9).
2.1.4 Kewajiban Dan Hak Rumah Sakit
Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban:

7
1. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada

masyarakat
2. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit
3. Memberi pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan
pelayanannya
4. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan dalam bencana, sesuai
dengan kemampuan pelayanannya
5. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau miskin
6. Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan
pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang muka,
ambulans gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti
sosial bagi misi kemanusiaan
7. Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
8. Menyelenggarakan rekam medis
9. Menyediakan sarana dan prasaran umum yang layak antara lain sarana ibadah,
parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusui, anak-anak,
lanjut usia
10. Melaksanakan sistem rujukan
11. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika
serta peraturan perundang-undangan
12. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan kewajiban
pasien
13. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien
14. Melaksanakan etika Rumah Sakit
15. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana
16. Melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara regional
maupun nasional
8
17. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran gigi dan
tenaga keehatan lainnya
18. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by
laws)
19. Melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas, dan
20. Memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa
rokok.
Pelanggaran atas kewajiban sebagaimana dikenakan sanksi administratif
berupa:
1. Teguran;
2. Teguran tertulis, atau
3. Denda dan pencabutan izin Rumah Sakit.
Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban Rumah Sakit diatur dengan
Peraturan Menteri (9).
2.1.5 Hak Rumah Sakit
1. Setiap Rumah Sakit mempunyai hak yaitu (9):

a. Menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia sesuai
dengan klasifikasi Rumah Sakit;
b. Menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi,
insentif, dan penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
c. Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka
mengembangkan pelayanan;
d. Menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
e. Menggugat pihat yang mengakibatkan kerugian;
f. Mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan;
9
g. Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
h. Ketentuan lebih lanjut mengenai promosi layanan kesehatan
sebagaimana huruf g diatur dengan Peraturan Menteri.
i. Mendapatkan insentif pajak bagi Rumah Sakit public dan Rumah Sakit
yang ditetapkan sebagai Rumah Sakit pendidikan.
j. Ketentuan lebih lanjut mengenai insentif pajak sebagaimana huruf i
diatur dengan Peraturan Pemerintahan.
2.2 Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis
diberikan kepada pasien (11). Dokumentasi rekam medis merupakan hal yang
penting untuk merekam temuan, dan pengamatan tentang riwayat kesehatan dan
penyakit termasuk masa lalu dan sekarang, pemeriksaan, tes, asuhan klinik (medis
dan keperawatan) dan hasil merupakan bukti implementasi rencana asuhan pasien
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (12).
diberikan kepada pasien (13).
2.2.2 Kegunaan Rekam Medis
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk menyembuhkan pasien setiap

waktu dan sesegera mungkin. Ia juga merupakan salah satu mekanisme yang
memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan yang
menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu
(14). Jadi rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, tidak hanya
10
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Secara umum,

kegunaan rekam medis adalah:
1. Media komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
2. Data yang berguna bagi keperluan penelitian dan pendidikan.
3. Dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
4. Bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien dirawat di rumah sakit.
5. Dasar untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
6. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
7. Dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Sumber dokumentasi sekaligus sumber pertanggungjawaban dan laporan
(14).
2.2.3 Tujuan Rekam Medis
Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi

dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.
Setidaknya rekam medis memiliki manfaat dari beberapa sisi, antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Legal
11
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha mengakkan
hukum serta penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Aspek Finansial
Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi
untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan. Tanpa adanya
bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
4. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk
mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
6. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai ingatan yang harus
didokumentasikan dapat dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan sarana kesehatan (14).
2.2.4 Hak Pasien Atas Rekam Medis
1. Aspek Etika Kedokteran

Terkait dengan pemberian informasi kepada pasien ada beberapa yang
harus diperhatikan:
a. Informasi harus diberikan, baik diminta ataupun tidak.
b. Informasi tidak boleh memakai istilah kedokteran karena tidak
dimengerti oleh orang awam.
c. Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat pendidikan, kondisi,
dan situasi pasien.
12
d. Informasi harus diberikan secara lengkap dan jujur, kecuali dokter

menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan atau
kesehatan pasien atau pasien menolak untuk diberikan informasi.
e. Untuk tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasif yang lain,
informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi.
Jika dokter yang bersangkutan tidak ada, maka informasi harus
diberikan oleh dokter yang lain dengan sepengetahuan atau petunjuk
dokter yang bertanggung jawab (14).
2. Aspek Hukum Kedokteran
Pasien dalam menerima pelayanan praktek kedokteran mempunyai hak
mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis yang akan
diterimanya. Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (Pasal 45 ayat 3)
Sebelum menberikan pelayanan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi,
terlebih dahulu seorang dokter memberikan penjelasan kepada pasien
tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan dan mendapat
persetujuan pasien (14).
Pasien berhak menolak tindakan yang dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya. Pemberian
obat-obatan juga harus dengan persetujuan pasien dan jika pasien meminta
untuk dihentikan pengobatan, maka terapi harus dihentikan kecuali kecuali
dengan penghetian terapi akan mengakibatkan keadaan gawat darurat atau
kehilangan nyawa pasien. Seorang dokter dapat dikategorikan melakukan
bentuk pelanggaran disiplin jika tidak memberikan penjelasan yang jujur,
etis, dan memadai (adequate information) kepada pasien atau keluarganya
dalam melakukan praktik kedokteran (14).
13
3. Hak Pasien atas Rekam Medis

Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan dan isi
rekam medis adalah milik pasien. Bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa
atau persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Namun, boleh tidaknya pasien mengetahui isi rekam medis tergantung
kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakit yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Pasien hanya boleh memilikinya
dalam bentuk ringkasan saja (14).
2.2.5 Isi Rekam Medis
Catatan merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,

diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
Dokumen merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antar lain foto rontgen,
hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya
(14).
Menurut PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang

harus dimasukkan dalam Rekam Medis dibedakan untuk pasienyang diperiksa di
unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat Rekam Medis dengan data-
data sebagai berikut:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4. Hasil pemerintah fisik dan penunjang medis
5. Diagnosa
6. Rencana penatalaksanaan
14
7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan ondontogram klinik dan
10. Persetujuan tindakan bila perlu (15).
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis, sekurang-
kurangnya antara lain:
1. Identitas pasien
3. Anamnesa (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosa
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik(15).
Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan
dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain:
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
15
5. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)

6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meningkatkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu (15).
2.2.6 Indikator Rekam Medis
Penyelenggara rekam medis yang bertanggungjawab terkait dengan mutu

rekam medis yang dapat di ukur berdasarkan indikator (14):
1. Akurat, yaitu rekam medis yang mampu menggambarkan proses dan hasil
akhir produk pelayanan kesehatan, dan ukurannya adalah ketepatan catatan
rekam medis yang harus memuat semua data pasien, dan di isi/ditulis dengan
teliti, cermat, seksama dan benar atau sesuai keadaan pasien yang
sesungguhnya, serta sesuai norma hukum rekam medis, urutan dalam standar
prosedur operasional, kewajiban/standar profesi, dan kebutuhan medis pasien
termasuk menjaga rahasia kedokteran.
2. Lengkap, yaitu rekam medis yang sesuai dengan ketentuan isi rekam medis
dan jenis pelayanan yang diberikan; kelengkapan rekam medis juga mencakup
seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam rangka analisis
hasil penyelenggara rekam medis terkait ukuran kelengkapannya.
3. Terpercaya, yaitu rekam medis yang dilaksanakan secara bertanggungjawab
oleh para pihak yang terkait, sesuai pedoman/norma hukum/kebijakan rekam
medis, sehingga dapat digunakan untuk berbagai kepentingan khususnya
sebagai alat bukti dan pembelaan bagi dokter dan fasilitas pelayanan
16
kesehatan di pengadilan, bila terjadi peristiwa hukum dalam pelayanan

kesehatan.
4. Valid atau sah, yaitu rekam medis yang sesuai dengan gambaran proses
pelayanan dan produk akhir hasil dapat di ukur berdasarkan norma hukum
atau rekam medis, sehingga mampu menjadi alat bukti hukum yang sah dan
diakui dalam proses pengadilan jika terjadi peristiwa hukum. Dalam hal
terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan
catatan tidak boleh dihilangkan atau di hapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan, dan bahwa rekam
medis telah di simpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan sararan pelayanan kesehatan.
5. Tepat waktu, yaitu rekam medis segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan atau tindakan medis, sehingga mampu
mendukung pengolahan, pelaporan, serta surveilans data dan informasi
kesehatan (14).
2.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

2.3.1 Pendaftaran
2.3.1.1 Pengertian dan alur Pendaftaran
Pendaftaran pasien merupakan upaya awal pelayanan pasien yang akan

berbobat di Rumah Sakit. Pelayanan pendaftaran pasien yang baik, benar dan
profesional merupakan cerminan dari pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
Tujuan pendaftaran pasien tercapainya tata kelola pelayanan pendaftaran pasien
yang profesional (14).
17
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang mempunyai

tugas pokok menerima pasien yang berobat dirawat jalan dan mencatat
pendaftaran pasien (registrasi). Menyediakan formulir- formulir rekam medis
memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan dirumah sakit bersangkutan.
Alur prosedur TPPRJ dibagi menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama.
Pasien lama juga dibagi menjadi yaitu pasien lama membawa KIB dan pasien
baru tidak membawa KIB.
Prosedur pendaftaran pasien pasien rawat jalan
a. Melakukan kelengkapan administrasi pasien rawat jalan maupun UGD

b. Mewawancarai pasien untuk pengisian data-data dasar rekam medis
c. Mengisi lembaran identitas umum/sosial pasien sesuai dengan format
d. Membuat KIUP/KIB (kartu indeks berobat) untuk diserahkan kepada pasien
e. Mencatat pada buku kunjungan pasien untuk penomoran distribusi nomor
rekam medis, setelah selesai pelayanan petugas rekam medis mengisi buku
register induk sesuai dengan nomor rekam medis yang tersedia
f. Menyerahkan berkas rekam medis kepada dokter yag bertugas yang telah
dilengkapi dengan data-data dasar (16).
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
TPPRI merupakan tempat pendaftaran pasien rawat inap yang mempunyai

tugas pokok menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter
bersama-sama pasien atau keluarga pasien, menentukan kelas perawatan dan
bangsal yang dituju serta menjelskan kelas dan tarif yang ada, menyiapkan
formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus penyakitnya (14)
Prosedur pendaftaran pasien rawat inap

18
a. Pasien Poliklinik
1) Jika pasien dari poliklinik ditetapkan untuk rawat inap, maka pasien
dilakukan pendaftaran untuk pasien rawat inap dengan menanyakan
kepada pihak yang mendaftar apakah pasien pernah berkunjung ke rumah
sakit sebelumnya
2) Jika sudah pernah, maka petugas meminta kartu identitas pasien ataupun
wawancara tentang data pasien
3) Jika pasien baru, maka petugas meminta kartu identitas pasien
4) Pasien/keluarga yang mengantar mengisi formulir pemilihan kelas
perawatan dan menyerahkan berkas rekam medis dan surat rujuk rawat
inap yang dibawa dari poliklinik.
5) Petugas menanyakan cara pembayaran kepada pasien/ keluarga yang
mengantar, menggunakan jaminan, kesehatan atau umum.
6) Petugas menanyakan kelas perawatan yang dikehendaki dan menjelaskan
fasilitas yang ada.
7) Petugas yang meminta tanda tangan pasien/keluarga yang bertanggung
jawab atas pasien.
8) Petugas mencatat data pasien yang telah mendaftar di buku register rawat
inap dan buku ekspedisi (14).
b. Pasien UGD
1) Jika pasien sudah ditetapkan oleh dokter untuk rawat inap, maka keluarga
pasien melakukan pendaftaran di bagian pendaftaran pasien rawat inap
dengan menanyakan kepada pihak yang mendaftar apakah pasien pernah
berkunjung ke rumah sakit sebelumnya.
2) Jika sudah pernah, maka petugas meminta kartu identitas pasien ataupun
wawancara tentang data pasien
3) Jika pasien baru, maka petugas meminta kartu identitas pasien
4) Pihak yang bertanggungjawab terhadap pasien mengisi formulir pemilihan
kelas perawatan
5) Petugas menanyakan nama pasien guna mencatat nomor rekam medis dan
diagnosa pasien
19
6) Petugas menanyakan cara pembayaran kepada pihak yang

bertanggungjawab atas pasien, menggunakan jaminan kesehatan atau
umum.
7) Petugas meminta tanda tangan pasien/keluarga yang bertanggungjawab
atas pasien
8) Petugas mencatat data pasien yang telah mendaftar dibuku register rawat
inap (14).
2.3.1.2 Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis merupakan teknik penulisan

nama pasien untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain sehingga
memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Penulisan
nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk
di indeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang (14).
Cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah:
1. Nama tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu, dua atau lebih suku kata. Jika nama
orang yang terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama disebut.
Contoh:
Nama : Indeks:
Suta Suta
Naya Naya
2. Nama majemuk
20
Nama orang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Nama Indeks:
Agungsedayu Agungsedayu
Sekarmirah Sekarmirah
3. Nama keluarga
Nama orang yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama

keluarganya.
Contoh
Nama Indeks
Narsius Suparjo Suparjo Narsius
Novilia Subagyo Subagyo Novilia (14).
4. Nama Gelar.
Gelar dapat dibedakan menjadi :
Gelar Kesarjanaan, misalnya

21
B.Sc. = Bachelor of Science. Prof. = Profesor.
B.A = Bachelor of Art. Ir = Insinyur.
B.St = Bachelor of Statistic M.P.H. = Master of Public Health.
Drs. = Doktorandus. M.Sc = Master of Science.
Dra = Dokoranda. M.D =Dokter of Medicine.
S.H. = Sarjana Hukum. DR = Doktor
Dr = Dokter. Ph. D = Doctor of Philosophy.
Gelar Kepangkatan, misalnya :
Mayor Direktur
Letnan Kolonel
Direktur Utama Gubernur
Bupati
Gelar Kebangsawanan, misalnya:
R = Raden Kanjeng
R.M = Raden Mas Pangeran

22
R.A = Raden Ajeng Tubagus
B.R = Bendoro Raden Andi
Gelar Kekeluargaan, misalnya :
Tn. = Tuan
Nn = Nona
Ny = Nyonya
Nama-nama yang diikuti dengan gelar-gelar seperti di atas dalam menulis

gelar-gelar tersebut ditempatkan dibelakang tanda kurung.
Contoh :
Nama Diindeks & ditulis
R.M. Sahid Sahid (R.M)
Drs. Ir. Ginanjar Kartasasmita Kartasasmita, Ginanjar (Drs. Ir)
Dra. Pratiwi Kusuma Kusuma Pratiwi (Dra)

Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko Kurdiatmoko Emil (Prof. Dr)
K.G.P.H Mangkubumi S.H Mangkubumi (K.G.P.H., S.H)
Haji Abubakar Abdulkadir Abdulkadir Abubakar (Haji)

23
Bupati Pairin Marwoco Marwoco Pairin (Bupati)
Letjen Jatikusumo Jatikusumo (Letjen)
Ny. Sulastri Sukendar Sukendar Sulastri (Ny)
Nn. Sumantini S.H Sumantini (Nn. S.H) (17).

2.3.1.3 Sistem Penomoran Dalam Pendaftaran.
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-cara penulisan

nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari
identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Dikatakan sebagai bagian identitas
pribadi karena dengan menyebut atau menulis nomor rekam medis tertentu maka
dapat diketahui siapa pemiliknya. Nomor rekam medis memiliki berbagai
kegunaan atau tujuan yaitu
1. Sebagai petunjuk pemilik folder DRM pasien yang bersangkutan,

2. Untuk pedoman dalam tata-cara penyimpanan (penjajaran) DRM
3. Sebagai petunjuk dalam pencarian DRM yang telah tersimpan di filing.
Nomor rekam medis terdiri dari 6 angka (digit) yang terbagi menjadi 3
kelompok, masing-masing kelompok terdiri dari dua angka. Dengan demikian
maka dijumpai kelompok angka awal, tengah dan akhir. Enam angka tersebut
mulai dari 00.00.00 s/d 99.99.99. Contoh untuk membedakan kelompok angka
tersebut, misalnya 48.12.06: kelompok awal angka 48; kelompok tengah angka 12
dan kelompok angka akhir 06.
Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor
rekam medis dan mencatatnya ke dalam beberapa formulir rekam medis yaitu
24
a. Kartu Identitas Berobat (KIB),

b. KIUP,
c. formulir data dasar pasien,
d. formulir masuk – keluar pasien,
e. buku register pendaftaran pasien,
Selanjutnya oleh petugas pada pelayanan pasien berikutnya, nomor rekam

medis tersebut akan dicatat pada setiap lembar formulir.
Ada tiga sistem pemberian nomor penderita masuk (Admission Numbering

System):
1. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System =SNS),

2. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System = UNS)
3. Pemberian nomor cara seri unit ( Serial Unit Numbering System = SUNS)
(17).
Pemberian Nomor Cara Seri.
Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial Numbering System
adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke
rumah sakit atau Puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan dengan
menggunakan sistem ini adalah petugas mudah mengerjakan. Kerugiannya adalah:
1. Membutuhkan waktu lama dalam mencari DRM lama, karena 1 pasien dapat
memperoleh lebih dari 1 nomor rekam medis,
2. Informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan yang dapat
merugikan pasien.
25
Pada sistem ini, KIB dan KIUP praktis tak diperlukan karena seorang
pasien dapat memiliki lebih dari KIB dan KIUP. Bila pasien datang berobat untuk
kunjungan berikutnya petunjuk yang digunakan yaitu buku register dengan cara
menanyakan nama dan tanggal terakhir berobat. Meskipun dengan cara ini
pelayanan di pendaftaran akan lebih cepat, akan tetapi cara ini akan menggunakan
banyak formulir rekam medis. Hal ini dikarenakan setiap kali pasien datang
bertambah pulalah folder DRM pasien yang bersangkutan, sehingga akan terjadi
pemborosan formulir rekam medis. Selain itu akan akan mempercepat penuhnya
rak filing untuk penyimpanan DRM, karena setiap pasien datang akan memiliki
forlder DRM baru untuk disimpan pada rak yang sesuai dengan metode
penyimpanan dan penjajarannya (17).
Pemberian Nomor Cara Seri Unit
Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial Unit
Numbering System adalah suatu sistem pemberian nomor dengan
menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang
berkunjung ke rumah sakit atau Puskesmas diberikan nomor baru dengan DRM
baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam medis pada
DRM tersebut dicari di KIUP untuk memastikan pasien tersebut pernah
berkunjung atau tidak. Bila ditemukan dalam KIUP berarti pasien tersebut pernah
berkunjung dan memiliki DRM lama. Selanjutnya DRM lama dicari di filing,
setelah diketemukan DRM baru dan lama dijadikan satu, sedang nomor rekam
medis yang digunakan patokan adalah nomor rekam medis lama. Nomor rekam
medis baru milik pasien tersebut dicoret diganti nomor rekam medis lama
26
selanjutnya nomor baru itu dapat digunakan oleh pasien lain. DRM yang telah
dijadikan satu tersebut dikembalikan sesuai dengan nomor rekam medis lama.
Kelebihan dari sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak
memilah antara pasien baru atau lama semua pasien yang datang seolah-olah
dianggap sebagai pasien baru.
Kekurangannya yaitu
1. Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan,

2. Informasi klinis pada saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan (17).
Pemberian Nomor Cara Unit.
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System
adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta
bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat
pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau Puskesmas, dan digunakan
selamanya pada kunjungan berikutnya. Dengan demikian maka, DRM pasien
tersebut hanya tersimpan di dalam satu folder (berkas) dibawah satu nomor.
Kelebihan pada unit numbering system adalah informasi klinis dapat
berkesinambungan karena semua data dan informasi mengeanai pasien dan
pelayanan diberikan berada dalam satu folder DRM. Dengan demikian maka
KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan di tempat pendaftaran dan KIB
yang diberikan pasien akan sangat diperlukan. KIUP dan KIB pada setiap pasien
hanya ada 1 untuk 1 pasien.
Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah

berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding dengan
27
cara SNS. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah
antara loket pasien baru dan pasien lama. Pada loket pasien lama dapat dipisah
lagi antara pasien lama yang membawa KIB dan tak membawa KIB. Bagi pasien
yang tak membawa KIB, petunjuk yang digunakan untuk mencari DRM lamanya
adalah KIUP yaitu dengan cara menanyakan nama pasien yang bersangkutan,
kemudian dicari nomor rekam medisnya di dalam KIUP.
Sistem pemberian nomor yang baik dan dianjurkan yaitu sistem unit,
karena memiliki kelebihan yaitu :
1. Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu
folder secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan manajemen, satu
gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang
penderita.
2. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang
pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri.
3. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan ke
nomor baru dalam sistem seri unit (17).
2.3.1.4 Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), adalah kartu yang berisi identitas
pasien pasien baru dan nomor rekam medis serta sebagai salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. KIUP digunakan sebagai kunci
untuk memperoleh rekam medis pasien terutama jika pasien lupa membawa KIB
(Kartu Identitas Berobat) yang disimpan oleh sarana pelayanan kesehatan yang
disusun berdasarkan alphabet / kamus dari nama pasien yang dapat dibuat secara
manual atau jika dengan komputer harus bisa ditampilkan dimonitor atau dapat di
print-out dengan ukuran standar 12,5 x 7,5 cm
Data yang ada pada KIUP yaitu:

28
1. Halaman depan KIUP

a. Identitas Rumah Sakit (Nama dan Alamat)
b. Nama Formulir
c. Nama lengkap pasien dan nama orangtua/marga
d. Nomor rekam medis
e. Tempat/tanggal lahir
f. Jenis kelamin, status perkawinan, agama, pekerjaan
g. Alamat lengkap
2. Halaman belakang KIUP
a. Tanggal masuk/keluar
b. Dokter
c. Hasil
Untuk memastikan pasien punya KIUP harus dipastikan dengan

menggunakan prosedur berikut:
a. Pada setiap registrasi pastikan sudah/belum mendapatkan KIUP

b. Setiap registrasi dibuatkan salinan tembusannya
c. Salinan tembusan dikirim ke URM secara harian untuk mengecek kembali
KIUP
d. Petugas mengetik kembali KIUP baru
e. KIUP disimpan secara alfabet dalam laci/rak yag sudah disediakan
f. Jika RM kembali ke URM, KIUP di cek kembali untuk melihat kesalahan
dalam pengisian (14),
2.3.1.5 Kartu Identitas Berobat
Kartu Identitas Berobat (KIB) adalah kartu tanda pengenal sebagai pasien
yang berisi identitas pasien dan nomor rekam medis. Dibawa oleh pasien dan
setiap kali berobat, dimana kegunaannya sebagai alat untuk mencari rekam medis
29
serta sebagai bukti pernah berobat atau pasien lama. KIB dapat dibuat secara
manual maupun komputer, ukurannya 4,25 x7,5 cm.
KIB disimpan tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus
sehingga mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks nama jika
sewaktu-waktu dibutuhkan (14).
2.3.1.6 Buku Register Pendaftaran Rawat Jalan
Buku register pelayanan rawat jalan yaitu buku pencatatan yang dibuat
pada unit rawat jalan (poliklinik) masing-masing UPF (unit pelaksanaan
Fungsional). Bagi setiap pasien rawat jalan yang dilayani termasuk pasien yang
dilayani di unit gawat darurat baik pengunjung baru maupun lama.
Tujuan buku register rawat jalan adalah:
1. Untuk memperoleh informasi identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien,

keadaan pasien, cara pembayaran.
2. Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan pasien baru dan pasien lama
3. Kegunaan dari buku register adalah untuk mengetahui beban kerja Unit Rawat
Jalan termasuk Instalasi Gawat Darurat
4. Untuk mengetahui kunjungan baru dan jumlah masing-masing dipoliklinik
dan merupakan dasar dalam pembuatan laporan Unit Rawat Jalan
Diisi setiap pasien datang berobat jalan(tanggal kunjungan, nomor urut,

nomor register rekam medis, identitas pasien, pengunjung lama atau pengunjung
baru, cara pembayaran, termasusuk askes, keringanan atau gratis) (14).
2.3.1.7 Buku Ekspedisi

30
Setiap penyerahan dokumen rekam medis harus menggunakan buku

eksepedisi agar keamanannya terjamin, khususnya jika dijumpai kehilangan
dokumen rekam medis (14).
2.3.2 Assembling
Perakitan (assembling) berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan merakit

kembali/atau menyusun formulir-formulir dalam dokumen rekam medis
sedemikian rupa sehingga dapat dibaca dari halaman depan sampai halaman
belakang sesuai dengan penyakit pasien. Tujuan perakitan untuk memudahkan
pembacaan riwayat penyakit pasien (14).
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai

dengan urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen
rekam medis. Jika belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung
jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap,
digunakan formulir lembar kekurangan yang biasa disebut dengan kartu kendali
(KK). Assembling dalam pelayanan rekam medis berperan sebagai perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam
medis tidak lengkap, pengendali nomor rekam medis dan formulir rekam medis,
Kegiatan pokok pada bagian ini:
1. Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir

didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan
2. Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali
3. Mengalokasikan nomor rekam medis dan memberitahu ke TPPRJ dan UGD
4. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
dalam penggunaan nomor rekam medis
5. Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam
medis
31
6. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit
pelayanan rekam medis
7. Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien
8. Meneliti kelengkapan isi dokumen (14).
Formulir-formulir yang digunakan di unit ini adalah Kartu Kendali, isi dari
Kartu Kendali:
1. Tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen rekam medis

2. Nomor rekam medis dan identitas pasien
3. Tanggal masuk, tanggal keluar dan lama dirawat (untuk pasien rawat inap)
4. Ruang dan kelas perawatan
5. Keadaan keluar dan sebab kematian
6. Diagnosis utama dan komplikasi dengan nomor kode ICD
7. Tindakan atau operasi dengan nomor ICOPIM
8. Dokter yang bertanggungjawab
9. Ketidaklengkapan isi dokumen rekam medis (14).
2.3.3 Korespondensi
Pelepasan informasi kesehatan dari rekam medis, disebut surat keterangan

medis yang dibuat dan ditandatangani oleh staf medis fungsional dan tim medis
yang berisi informasi medis sesuai dengan isi berkas rekam medis pasien, ahli
waris pasien, institusi pemerintah atau awasta. Surat keterangan medis terdiri dari
surat keterangan medis nonpengadilan dan surat keterangan medis pengadilan
(14).
Korespondensi rekam medis dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Resume Medis Medical Report Visum Et Repertum

32
Resume medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan khususnya dokter yang dilakukan dari awal masa perawatan sampai
dengan pasien keluar dari rumah sakit.
2. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Tergantung dari peserta yang memegang kartu asuransi, formulir asuransi

biasanya tergantung dari perusahaan yang mengeluarkan atau yang
menyelenggarakan.
3. Surat keterangan medis

Surat yang menerangkan keadaan kesehatannya persyaratan untuk suatu izin
tertentu (14).
Penyelenggaraan rekam medis yang baik bukan hanya untuk keperluan

medis dan administrasi, namun juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu
dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinnya. Pengadilan menjadi
salah satu badan resmi secara hukum berhak untuk meminta pemaparan isi berkas
rekam medis jika kasus yang sedang ditanganinya membutuhkan rekam medis
sebagai alat bantu (14).
2.3.4 Koding
2.3.4.1 Pengertian Koding
Coding adalah penetapan pemberian kode dengan menggunakan huruf

atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis dan harus diberi
kode kemudian di Indeks agar memudahkan pelayanan informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan (14).
33
Pengkode rekam medis bertanggungjawab atas penemuan dan penulisan

kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokuemn rekam medis berdasarkan
kode yang telah ditetapkan pada ICD –X atau iCD-9. Kode klasifikasi penyakit
oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera,
gejala, dan faktor yang memengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis penyakit
pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang
terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus didiagnosis sesuai yang ada di
rekam medis (14).
Didalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu :
1. Volume 1 berisi klasifikasi utama atau tabulasi

2. Volume 2 berisi petunjuk penggunaan ICD
3. Volume 3 berisi indeks alfabetik penyakit.
Didalam ICD-X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1. section 1: berisi indeks penyakit

2. section 2: berisi indeks sebab penyakit/akibat cedera
3. section 3: berisi indeks akibat obat-obatan dan penggunaan obat.
2.3.4.2 Tujuan Koding
Tujuan pengkodean yaitu :
1. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi

sesuai diagnosis ataupun tindakkan medis-operasi yang diperlukan uniformitas
sebuatan istilah (medical-terms)
2. Memudahkan entri data kedatabase ke komputer yang tersedia
3. Menyediakan data yang diperlukan pada sistem pembayaran/penagihan biaya
34
4. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan

perawatan/pelayanan
5. Menyediakan informasi diagnosis dan tindakan bagi edukasi dan kajian
asesmen (14),
2.3.4.3 Langkah Pengkodean
Langkah pengkodean yaitu:
1. Menentukan jenis pernyataan (leadterm) yang akan dikode dan rujuk section
yang sesuai pada indeks alfabet
2. Menentukan lokasi leadterm untuk penyakit atau cedera
3. Memahami semua catatan yang terdapat dibawah leadterm
4. Memahami semua term yang dikurung oleh parentheses setelah leadterm
5. Mengikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang see dan see also di dalam
indeks
6. Merujuk daftar tabulasi (volume 1) untuk memastikan nomor kode yang dipilih
7. Memahami setiap term inklusi dan eksklusi dibawah kode yang dipilih , atau
dibawah judul bab, blok, atau kategori
8. Menetukan kode (14).
2.3.4.4 Teknik Pengkodean
Adapun teknik pengkodean yaitu:
1. Memberi kode penyakit pada diagnosis pasien yang terdapat pada berkas
rekam medis sesuai dengan ICD-X untuk diagnosa penyakit dan ICD IX
untuk tindakan
2. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan jika
diagnosis pasien tersebut yang kurang dimengerti atau tidak jelas
3. Melakukan pengolahan klasifikasi
35
4. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan
penelitian sesuai dengan indeks penyakit pasien
5. Hasil diagnosis dari dokter merupakan diagnosis utama maupun sebagai
diagnosis sekunder yang dapat berupa penyakit komplikasi maka harus
menggunakan buku ICD-X.
2.3.5 Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi),
didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang
bisa dibuat yaitu:
1. Indeks penyakit (diagnosis)
Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode
penyakit yang berobat di Rumah Sakit indeks ini berisi:
a. Diagnosis dengan kode ICD X

b. Identitas pasien
c. Nomor rekam medis
d. Komplikasi
e. Hasil pelayanan
2. Indeks operasi atau tindakkan
Indeks operasi atau tindakkan adalah suatu katalog yang berisi kode
operasi yang berobat di Rumah Sakit. Indeks ini berisi
a. Nama jenis operasi

b. Kode ICOPIM
c. Identitas pasien
36
d. Nomor rekam medis

e. Dokter yang mengoperasi
3. Indeks dokter
Indeks dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang
memberikan pelayanan medic epada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan
dokter dan sebagai bukti pengadilan. Indeks ini berisi:
a. Kode dan nama dokter yang merawat

b. Identitas pasien
4. Indeks kematian
Indeks kematian adalah sesuatu informasi yang berisikan informasi-

informasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks
kematian yaitu:
a. Sebab kematian
b. Identitas pasien
d. Mati < 48 jam dan >48 jam
e. Dokter yang bertanggung jawab
Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang

meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian (14).
2.3.6 Analising
Menurut Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 2 ayat 1,

rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
Jelas bagi kita bahwa rekam medis wajib dibuat lengkap oleh pemberi pelayanan
37
baik dengan menggunakan kertas ataupun elektronik. Berdasarkan Permenkes

Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 5 ayat 2, rekam medis harus dibuat
segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam
medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien (5).
Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:
1. Retrospective analysis
Yaitu ananlisis yang dilakukan setelah pasien pulang, hal ini yang sering
dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun
hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang
2. Concurrent analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama
perawatan untuk mengindetifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi
secara cepat sebelum digabungkan (14)
2.3.6.1 Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah isi rekam medis dengan maksud

menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
Analisis Kuantitatif dalam hal ini sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi
formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item
pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan
kepada pasien (14).
Analisis kuatitatif rekam medis bertujuan untuk:

38
1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera

pada saat pasien masih dirawat dan item kekurangan belum terlupakan, untuk
menjamin efektivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang
dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi.
2. Mengindetifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat
dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih
lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan suatu prosedur sehingga rekam
medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien,
melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisis
statistik yang akurat
3. Memastikan kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang telah
ditetapkan jangka waktunya, perizinan dan akreditasinya
4. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
Adapun komponen analisis kuantitatif rekam medis yaitu:
1. Identitas pasien pada setiap lembar rekam medis
Setiap lembar rekam medis harus ada identitas pasien (No RM, Nama).
Jika ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus direview untuk
menentukan milik siapa lembaran tersebut.
2. Laporan umum dan khusus
Laporan umum seperti lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan

perkembangan, obeservasi klink, ringkasan penyakit. Laporan khusus seperti
laporan operasi, anestesi dan laporan hasil-hasil pemeriksaan lainnya. Dalam
laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena
39
ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan
fisik harus diisi kurang dari 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
3. Review autentifikasi
Pada komponen ini, analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari tanda

tangan, nama jelas cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam
penulisan nama jelas harus ada gelar professional (dokter. Perawat)
4. Review pencatatan
Pada komponen ini, dilakukan pemeriksaan pada pencatatan pada yang

tidak lengkap atau tidak dapat dibaca sehingga dapat dilengkapi dan
diperjelas.jika ada bagian yang salah pencatatan maka bagian yang salah digaris
namun masih terbaca, kemudian diberi keterangan (14).
2.3.6.2 Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang

berkaitan tentang konsistensi dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut
akurat dan lengkap. Analisis kualitatif bertujuan untuk:
1. Mendukung kualitas informasi

2. Merupakan aktivitas dari risk management
3. Membantu dalam memberikan kode dan tindakan yang lebih spesifik
membantu dalam penelitian medis
4. Meningkatkan kualitas pencatatan khususnya yang dapat mengakibatkan ganti
rugi pada masa mendatang
5. Merupakan kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturannya
6. Identifikasi catatan yang tidak penting
7. Mengingatkan pada catatatan yang penting dan memperbaiki yang kurang
40
Adapun komponen dari analisis kualitatif rekam medis
1. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosis
Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan diagnosis yaitu:
a. Diagnosis alasan saat masuk rawat

b. Diagnosis tambahan
c. Preoperatif diagnosis
d. Postoperatif diagnosis
e. Phatological diagnosis
f. Clinical diagnosis
g. Diagnosis akhir/ utama
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosis
Konsistem berarti suatu penyesuaian/ kecocokan antara satu bagian

dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosis dari awal sampai
akhir harus konsisten. 3 hal yang harus konsisten adalah catatan perkembangan,
instruksi dokter dan catatan obat.
3. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan

harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah
dilakukan pada pasien.
4. Review adanya informend consent
Pada komponen ini surat persetujuan dari pasien dianalisis apakah sudah
diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur yang dibuat (14).
41
2.3.6.3 Analisis Statistik
Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan

mengolah data rekam medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka
ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan sebagai peringatan untuk
memperbaiki pencatatan rekam medis yang lengkap (14).
2.3.7 Pelaporan
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan

untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat (18). Pelaporan
rumah sakit bertujuan untuk menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Sistem pelaporan pada umumnya menggunakan sistem desentralisasi yang artinya
sistem pelaporan tidak terkoordinasi ruang dan tempat tidur rawat inap. Laporan-
laporan rekam medis tersebut dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.
Jenis pelaporan dibedakan menjadi 2 yaitu:
1. Pelaporan internal Rumah Sakit
Yaitu pelaporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep

rancangan dasar sistem manajemen informasi rumah sakit indikasi dari laporan
adalah:
a. Sensus harian meliputi:

1) Pasien masuk Rumah Sakit
2) Pasien keluar Rumah Sakit
3) Pasien meninggal di Rumah Sakit
4) Lamanya pasien di rawat
5) Hari perawatan
b. Perasentase pemakain tempat tidur
42
c. Kegiatan persalinan
d. Kegiatan pembedahan
e. Kegiatan rawat jalan penunjang (14).
2. Pelaporan eksternal Rumah Sakit
Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan yang berlaku ditunjukkan kepada Departemen kesehatan, Dinkes
provinsi, Dinkes kabupaten/kota, meliputi:
a. RL 1 Data Dasar Rumah Sakit

b. RL 2 Data Ketenagaan
c. RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit
d. RL 4 Data Morbiditas dan Mortalitas Pasien
e. RL 5 Data Bulanan (14).
Data kegiatan Rumah Sakit dibuat setiap waktu jika terdapat perubahan
data dasar dari Rumah Sakit. Data ketenagaan, data kegiatan pelayanan Rumah
Sakit dan data morbiditas/mortalitas pasien yang dilaporkan setahun sekali.
Sedangkan laporan bulanan dilaporkan sebulan sekali.
Hal-hal yang dapat memepengaruhi pelaksanaan pelaporan yaitu:
a. Manusia: ketrampilan, pengetahuan dan sikap dalam melaksanakan sistem

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
b. Bahan: suatu produk atau fasilitas yang digunakan untuk menunjang tujuan
dalam melaksanakan sistem pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
c. Peralatan : peralatan yang digunakan dalam mengerjakan sesuatu agar lebih
cepat dan efesien menunjang dalam melaksanakan sistem pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit
43
d. Metode: penggunaan metode yang tepat akan membantu tugas-tugas

seseorang akan lebih crpat dan ringan didalam pelaksanaan sistem kesehatan
e. Dana : hal yang paling berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu sistem di
Rumah Sakit agar dapat berjalan sesuai dengan kebutuhan pasien (14).
2.3.8 Penyimpanan
Kegiatan menyimpan rekam medis merupakan usaha melindungi rekam

medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis
harus disimpan dan dirawat dengan baik karena rekam medis merupakan harta
benda Rumah Sakit yang sangat berharga (14).
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter
gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Rekam medis pasien rawat inap di Rumah
Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu lima tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas
waktu dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
harus disimpan untuk jangka waktu sepuluh tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut (19).
Ada dua (2) cara pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam

medis yaitu:
1. Sentralisasi
Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam waktu kesatuan
baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama seorang pasien
dirawat disimpan pada satu tempat yaitu bagian rekam medis.
a Keuntungan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
44
2) Mudah menyeragamkan tata kerja peraturan dan alat yang digunakan.

3) Efisiensi kerja petugas.
4) Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.
b Kelemahannya adalah :
1) Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis.
2) Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak terlebih bila
tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi penggunaan rekam
medis, misalnya dengan poliklinik (19).
2. Desentralisasi
Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing-masing unit
pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien poliklinik dengan
rekam medis pasien dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan pada poliklinik
yang bersangkutan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan dibagian
rekam medis.
a. Keuntungan dari sistem desentralisasi adalah :
1) Efisien waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksakan petugas rekam medis lebih ringan.
3) Pengawasan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan
lebih sempit.
b. Kelemahannya adalah :
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis sehingga informasi
tentang riwayat penyakit pasien terpisah
2) Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan dan
ruangan lebih banyak.
3) Bentuk/isi rekam medis berbeda.
4) Menghambat pelayanan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain
(19).
45
2.3.8.1 Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang di simpan di dalam rak penyimpanan disusun

berdiri sejajar satu dengan yang lain, tidak di tumpuk. Menurut Bambang Shofari
(1998), penjajaran rekam medis ada 3 cara yaitu (20) :
1. Sistem Nomor Langsung (straight numerical filling)
Sistem ini berupa penyimpanan dokumen rekam medis dengan

menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis dari awal.
Angka ke 1 Angka ke 2 Angka ke 3

Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-98 02-08-75 03-89-55
01-11-99 01-08-76 03-89-56
Sistem nomor langsung memudahkan melatih petugas-petugas harus

melaksanakan pekerjaan penyimpanan. Dengan sistem ini, pencarian dokumen
rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor berurutan juga mudah
dilakukan.
2. Sistem Angka Tengah (middle digit filling)

medis pada dua angka kelompok tengah.
46

Contoh :
25-17-78 80-70-99 11-99-85
25-17-79 80-70-00 11-99-86
Sistem angka tengah memudahkan dalam mengambil 100 dokumen rekam

medis yang nomornya berurutan. Penggantian sistem nomor langsung ke angka
tengah lebih mudah daripada ke sistem angka akhir. Selain itu, petugas juga lebih
mudah diserahkan tanggung jawab sejumlah rak. Hanya saja, butuh latihan dan
bimbingan petugas lebih lama.
3. Sistem Angka Akhir (terminal digit filling)

medis pada dua angka kelompok akhir.

Contoh :
23-01-42 98-60-89 98-24-99
24-01-42 99-60-89 99-24-99
Dengan sistem ini, dokuemn rekam medis dapat tersebar secara merata,
petugas dapat diserahkan tanggungjawab untuk sejumlah bagian tertentu.
47
Rekam medis nonaktif dapat diambil dari rak penyimpanan. Jumlah rekam
medis untuk setiap bagian terkontrol dan dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
Selain itu, dengan sistem ini dapat membantu memudahkan perencanaan peralatan
penyimpanan (jumlah rak) serta mencegah kekeliruan penyimpanan (misfile).
Hanya saja, mungkin lebih lama dalam latihan dan bimbingan bagi petugas
penyimpanan dalam hal sistem angka akhir.
2.3.8.2 Rak Penyimpanan Rekam Medis
Adapun jenis rak penyimpanan rekam medis, yaitu (21):
1. Lemari Open Shelve (lemari dengan rak terbuka)
Lemari ini biasanya memiliki 4-5 rak susun tanpa pintu, bisa satu muka
maupun dua muka (bolak-balik). Bahan rangkanya bisa dari besi atau kayu.
Keuntungan lemari dengan rak terbuka yaitu mudah dan cepat dalam menyimpan
dan mengambil kembali rekam medis, jumlah rak bisa cukup banyak setinggi
jangkauan tangan ke atas jadi kapasitas simpan lemari menjadi lebih banyak,
mudah dalam mengecek ketepatan dan kerapian, lebih hemat ruang filling, dan
lebih murah biaya pengadaannya. Sedangkan kelemahan dari lemari dengan rak
yaitu mudah berdebu karena terbuka, mudah rusak dan sobek, dan keamanan
kurang terjaga.
48
a. Roll O’pack
Bentuk lemari ini merupakan modifikasi dan pengembangan dari lemari
dengan rak terbuka. Yang membedakan yaitu roll o’pack mudah di geser
karena memiliki roda atau rel. Dengan demikian penataan ruang filling lebih
hemat tempat.
b. Lemari putar (Rotary System)
Dengan inovasi sistem lemari yang dapat diputar maka daya tampung masing-
masing lemari menjadi lebih banyak lagi dan tetap terjaga kerapihannya.
2.3.8.3 Tracer
Tracer adalah kartu yang diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil
kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai
petunjuk bahwa dokumen rekam medis tersebut sedang tidak berada pada tempat
penyimpanan. Berguna untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis
yang telah selesai digunakan dan dikembalikan dibagian filing. Selain itu dapat
juga berguna untuk melacak jika dokumen rekam medis tersebut hilang, karena
didalamnya berisi kapan, siapa dan dimana, untuk apa dokumen rekam medis
digunakan (14).
2.3.8.4 Sistem Retensi Dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
A. Sistem Retensi Berkas Rekam Medis

Retensi adalah pemindahan dokumen rekam medis nonaktif ke filing
inaktif untuk pengurangan jumlah dokumen rekam medis yang ada di rak filing
aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis
di rak filing aktif dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis
untuk memilah dokumen rekam medis abadi dan yang dimusnahkan. Kegiatan
49
retensi dilakukan oleh petugas filing secara periodik yang dibentuk harus memiliki
pengetahuan dan konsentrasi untuk meretensi berkas rekam medik agar tidak
terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan penyusutan berkas rekam medik sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP). Setiap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan penting untuk memperhatikan sistem pelayanan rekam medik sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) agar pelayanan kepada pasien dapat
optimal dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Dokumen yang sudah
diretensi harus disimpan di rak filing terpisah. Penyimpanan dokumen rekam
medis inaktif dikelompokan menurut jenis penyakitnya dengan mengurutkannya
berdasarkan tanggal terakhir berobat.
Proses pelaksanaan retensi membutuhkan proses dan waktu yang lama,
sehingga membuat beberapa rumah sakit kesulitan dalam pelaksanaanya.
Penyusutan berkas rekam medik di lakukan dengan bertahap, yaitu mulai dari
pemilahan, pemindahan, penilaian dan pemusnahan. Sebelum berkas rekam medik
tersebut di musnahkan, berkas rekam medik tersebut di scan terlebih dahulu.
Scanning berfungsi untuk menduplikat objek layaknya mesin fotokopi ke dalam
bentuk digital. Terbatasnya ruangan penyimpanan berkas rekam medis yang
hanya terdiri dari satu ruangan tanpa adanya komputer dan alat scanning sebagai
alat penunjang merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi tidak sesuainya
dilakukannya retensi yang diakibatkan karena adanya faktor kendala ruangan dan
keuangan. Ruang penyimpanan yang memadai yaitu ruangan yang di lengkapi
dengan alat penyimpanan yang baik, penerangan dan pengaturan suhu ruangan
yang baik, rak penyimpanan yang sesuai dengan volume berkas, serta
pemeliharaan dan keselamatan berkas dalam ruangan Penyimpanan (22).
B. Sistem Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Pemusnahan rekam medis merupakan salah satu upaya yang dilakukan
oleh pihak rumah sakit untuk mengurangi penumputan berkas rekam medis di
ruang penyimpanan. Ia adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya rendah.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
50
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun
bentuknya (14).
Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkah berikut:
a. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan
b. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan
c. Pembuatan berita acara pemusnahan arsip
d. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi
Formulir rekam medis yang dilestarikan, yaitu: ringkasan masuk dan
keluar, resume, lembar operasi, identifikasi bayi, lembar persetujuan, dan lembar
kematian. Dan rekam medis sisanya dan rekam medis rusak tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan.
Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditanda tangani
ketua dan sekretaris dan diketahui direktur. Berita acara pemusnahan rekam medis
yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke-2 dikirim pada pemilik pelayanan
kesehatan. Khusus untuk rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas
segel oleh direktur.
Berkas rekam medis yang dinilai untuk keperluan pemusnahan adalah
berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Indikator yang digunakan untuk
menilai berkas rekam medis inaktif, yaitu: seringnya rekam medis digunakan
untuk pendidikan dan penelitian; nilai guna primer, mencakup: administrasi,
hukum, keuangan, dan iptek; dan nilai guna sekunder, mencakup: pembuktian dan
sejarah.
Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara:

a. Pembakaran, pembakaran merupak cara yang paling dikenal untuk
memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan cara seperti ini, dianggap kurang
aman, karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau masih
dapat dikenali. Selain itu, cara pembakaran dianggap kurang ramah
lingkungan dan cara ini tidak mungkin dilakukan di dalam gedung.
51
b. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini digunakan alat pencacah baik

manual atau mesin penghancur (paper shredder). Dengan menggunakan
pencacah kertas, dokumen akan terpotong-potong sehingga tidak bisa dikenali
lagi. Cara ini banyak dilakukan oleh petugas arsip karena lebih praktis.
c. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan menggunakan
bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan tulisan.
d. Pembuburan (pulping), merupakan metode pemusnahan dokumen yang
ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan
dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan disaring yang akan
menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur kertas maka wujud
asli dokumen da nisi dokumen tidak akan dapat dikenali lagi.
2.4 Alur Pelaksanaan Rekam Medis
Alur pelaksanaan Rekam Medis yang ada di Rumah Sakit ada dua yaitu
alur berkas Rekam Medis rawat jalan dan rawat inap seperti bagan dibawah ini
(23):
52
ALUR BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DAN IGD

(INSTALASI GAWAT DARURAT)
IGD/TPPRJ
PASIEN BARU PASIEN LAMA
SIAPKAN NOMOR BERKAS RM DI AMBIL DI

REKAM MEDIS BARU RAK FILLING
CUSTOMER SERVICE PENENTUAN ASURANSI

YANG DIGUNAKAN PASIEN
(BPJS, JKN, UMUM,
BERKAS RM LENGKAP KETENAGAKERJAAN)
ENTRY DATA
PASIEN RAWAT JALAN OBSERVASI PASIEN RAWAT INAP
BERKAS RM KEMBALI KE BERKAS RM KE RAWATAN

MEDICAL RECORD
MEDICAL
ADMINISTRASI
BERKAS RM DIBAWA ADM RUANGAN KE
LEGAL
BAGIAN PEMBAYARAN PASIEN
FINANSIAL RISET
EDUKASI
ADM RUANGAN MENGEMBALIKAN BERKAS RM KE DOKUMENTASI
RUANG REKAM MEDIS
CODING/ EVALUASI & FILLING

ASSEMBLING
INDEXING PELAPORAN
Gambar 2.1 Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Dan IGD (23)
53
ALUR BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

PASIEN DATANG
PASIEN BARU PASIEN LAMA
INPUT DATA PASIEN MENCARI BERKAS REKAM

BARU MEDIS PASIEN
MEMBUAT BERKAS INPUT DATA PASIEN

REKAM MEDIS BARU DAN LAMA
NO RM BARU
REGISTRASI EKPEDISI
KELUAR BERKAS REKAM
MEDIS
CHECKLIST PENYERAHAN
BERKAS REKAM MEDIS
BERKAS RM DI BAWA
BERKAS REKAM MEDIS KE RUANG
ADM RUANGAN KE
RAWATAN
PEMBAYARAN PASIEN
ADM RUANGAN
CHECKLIST PENERIMAAN
MENGEMBALIKAN BERKAS RM
ASSEMBLING & BERKAS RM
KE RUANGAN REKAM MEDIS
ANALISING
CODING INDEXING EVALUASI & BERKAS RM DI

PELAPORAN SIMPAN DI
Gambar 2.2 Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
BAGIAN FILLING
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Hasil Magang

3.1.1 Pendaftaran
Pendaftaran pasien merupakan sistem penerimaan pasien dan merupakan
bagian awal sistem pelayanan rumah sakit, karena dari pendaftaran dapat
menentukan kesan pertama baik buruknya pelayanan di suatu rumah sakit.
Berdasarkan kegiatan magang yang telah dilaksanakan tempat pendaftaran
terbagi atas dua bagian yakni : Tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)
dan Tempat pendaftaran pasien Rawat Inap (TPPRI)
Adapun yang dipersiapkan oleh petugas pendaftaran yakni:
1. Dokumen rekam medis
2. Buku registrasi
3. Buku ekspedisi
4. Gelang identifikasi pasien
Berdasarkan jenis kedatangannya pasien dibedakan yakni:
1. Pasien baru, adalah pasien yang baru pertama sekali datang ke fasilitas
pelayanan kesehatan rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
2. Pasien lama, adalah pasien yang pernah datang sebelumnya dengan tujuan
mendapatkan pelayanan kesehatan
Alur dan prosedur pendaftaran pasien
Pasien yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan akan diterima pertama sekali oleh bagian pendaftaran pasien.
a. Alur tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)

1. Petugas pendaftaran menerima pasien di loket pendaftaran rawat jalan
dengan terlebih dahulu menyapa dengan ramah dengan ucapan selamat
pagi, siang atau malam sesuai waktu.
55
2. Petugas kemudian mengindetifikasi pasien dengan cara menanyakan

terlebih dahulu apakah pasien merupakan pasien lama yang sudah pernah
berobat di rumah sakit sebelumnya atau merupakan pasien baru yang baru
pertama sekali berobat. Jika pasien merupakan pasien baru maka pasien
atau keluarga wajib mengisi formulir identitas pasien baru dan pasien juga
mendapatkan nomor rekam medis baru. Formulir identitas pasien baru
akan di cek petugas dengan identitas lain yakni melalui, KTP, Paspor
maupun SIM
3. Mewawancarai pasien untuk pengisian data-data dasar rekam medis, apa
keluhan pasien dan bagaimana cara pembayaran pasien menggunakan
asuransi atau umum
4. Langkah selanjutnya petugas meminta pasien atau keluarga pasien untuk
mengisi lembar identitas pasien sesuai format.
5. Setelah semua formulir diisi dan dilengkapi oleh petugas pendaftaran
Mencatat pada buku registrasi pasien rawat jalan
6. Mengantarkan pasien ke poli yang dituju serta membawa dokumen rekam
medis untuk diserahkan kepada perawat yang bertugas dan pengisian buku
ekspedisi oleh perawat sebagai bukti pertanggungjawaban peminjaman
berkas rekam medis.
Isi utama berkas rekam medis yakni:
1. Nama pasien (lengkap)
2. Tanggal dan tempat lahir
3. Alamat resmi
4. Agama
5. Jenis kelamin
6. Profesi
7. Penanggung jawab pasien
8. No. telepon
b. Alur tempat pendaftaran pasien rawat Inap (TPPRI)
56
TPPRI merupakan tempat pendaftaran pasien rawat inap. Pasien rawat

inap berasal dari unit rawat jalan dan pasien dari UGD atau pasien rujukan dari
rumah sakit lain. Adapun alur pendaftaran pasien rawat inap yaitu sebagai berikut:
1. Petugas pendaftaran menerima pasien di loket pendaftaran rawat inap dengan

terlebih dahulu menyapa dengan ramah dengan ucapan selamat pagi, siang
atau malam sesuai waktu.
2. Petugas kemudian mengindetifikasi pasien dengan cara menanyakan terlebih
dahulu apakah pasien merupakan pasien lama yang sudah pernah berobat di
rumah sakit sebelumnya atau merupakan pasien baru yang baru pertama sekali
berobat. Jika pasien merupakan pasien baru maka pasien atau keluarga wajib
mengisi formulir identitas pasien baru dan pasien juga mendapatkan nomor
rekam medis baru.formulir identitas pasien baru akan di cek petugas dengan
identitas lain yakni melalui, KTP, Paspor maupun SIM
3. Menghubungi ruang perawatan apakah tempat tidur yang dibutuhkan pasien
tersedia
4. Menjelaskan mengenai isi dari pada informed consent yakni persetujuan
perawatan, privasi pasien dan beberapa point lainya di lembar informed
consent.
5. Mempersilahkan pasien atau keluarga untuk menandatangani izin perawatan
dan tindakan khusus (informed consent) pada kolom yang telah disediakan
pada lembar di formulir selain informed consent nota pertanggungjawaban
pembayaran di selesaikan di sini.
6. Memberikan edukasi kepada pasien dan menjelaskan pada pasien poin-poin
pada lembar edukasi pasien
7. Pemberian gelang pasien untuk membantu mengindetifikasui pasien,
menghindari kesalahan identifikasi pasien yang memiliki nama ataupun
tanggal lahir yang sama. Gelang identitas in terdiri dari dua warna, yakni
warna biru untuk pasien laki-laki dan gelang warna merah jambu untuk pasien
perempuan.
57
7. Petugas mencatat data pasien yang telah mendaftar di buku register rawat inap
dan buku ekspedisi. buku ekspedisi di bawa untuk perawat yang menerima
dokumen rekam medis, perawat wajib mengisi nama dan mentandatangani di
buku eksepedisi untuk mengetahui pertanggung jawaban peminjaman dan
pemulangan berkas rekam medis.
Gelang Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk

membedakan anatara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
Macam-maca gelang identifikasi pasien:
a. Gelang warna pink untuk pasien perempuan

b. Gelang warna biru untuk pasien laki-laki
c. Gelang warna merah untuk pasien yang mempunyai alergi
d. Gelang warna kuning untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh
e. Gelang warna ungu untuk penanda do not resucitate (perintah untuk tidak
melakukan pertolongan resusitasi)
3.1.2 Asembbling
Pada bagian assembling kegiatan yang dilakukan yakni merakit

pembacaan riwayat penyakit pasien. Adapun alur pelaksanaan
perakitan/assembling yang dilaksnakan terdiri dari:
58
1. Berkas rekam medis pasien yang sudah diterima dari sub unit administrasi
kemudian berkas diserahkan kebagian unit assembling untuk dilakukan
perakitan kembali (assembling).
2. Mengoreksi berkas rekam medis yang belum lengkap pengisiannya yang
kemudian berkas rekam medis yang tidak lengkap pengisiannya dikirimkan
kembali pada dokter atau perawat yang bertanggung jawab
3. Untuk berkas yang sudah lengkap maka dilakukan perakitan atau di
assembling Petugas memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dibantu
dengan lembar chek-list sesuai dengan aturan berlaku di rumah sakit.
Assembling atau perakitan ini dilakukan pada dokumen rekam medis

sebelum pasien mendapatkan pelayanan dan sesudah pasien pulang atau telah
mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit
Susunan assembling sebelum pasien mendapatkan pelayanan:
1. Ikhtisar umum
2. General consent
3. Surat pernyataan
4. Eduksai
5. DPJP
6. Surat pengantar rawat inap
7. Informed consent
8. Assesment awal IGD/poli
9. Rekonsiliasi obat
10. Kunjungan gizi
11. Transfer pasien
12. RAK
59
13. Penilaian nyeri

14. Resiko jatuh
15. Kurva harian
16. Discharge planning
17. Catatan keperawatan
18. SBAR (Hand over)
19. Assesment awal rawat inap
20. CPPT
21. Balance harian
22. Resume
23. Catatan pemberian obat
24. Hasil lab
25. Surat terima inventaris
26. Formulir pengeluaran pasien
Susunan assembling setelah pasien pulang :
1. Ikhtisar umum
2. General consent
3. Surat pernyataan
4. Eduksai
5. DPJP
6. Surat pengantar rawat inap
7. Informed consent
8. Assesment awal IGD/poli
9. Rekonsiliasi obat
10. Kunjungan gizi
11. Transfer pasien
12. RAK
13. Penilaian nyeri
14. Resiko jatuh
60
15. Kurva harian

16. Discharge planning
17. Catatan keperawatan
18. SBAR (Hand over)
19. Assesment awal rawat inap
20. CPPT
21. Balance harian
22. Resume
23. Catatan pemberian obat
24. Hasil lab
25. Surat terima inventaris
26. Formulir pengeluaran pasien
27. Voucher
28. Resep
29. SEP
30. KK
3.1.3 Korespodensi
Pada bagian Korespondensi rekam medis yakin kegiatan surat menyurat

yang dilaksanakan dengan membuat surat keterangan yang berkaitan dengan
informasi medis pasien. Kegunaan korenpodensi rekam medis yaitu sebagai alat
penghubung secara tertulis antara pasien atau keluarga pasien dengan rumah sakit,
sebagai bahan dokumentasi untuk rumah sakit dan sebagai wakil dari suatu
instansi dalam hal ini adalah fasilitas kesehatan
Adapun Kegiatan korespondensi yang dilaksanakan yakni terdiri dari

pembuatan surat:
1. Surat keterangan berobat

61
Format dari pembuatan terdiri dari:
a. Kop surat
b. Nomor surat
c. Nama
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. No Rekam Medis
g. Alamat
h. Keterangan surat bahwa telah berobat di Rumah sakit
i. Alamat dan tanggal pembuatan surat
j. Tanda tangan dan nama dokter yang memeriksa
2. Surat keterangan berbadan sehat
Format dari pembuatan surat berbadan sehat terdiri dari:
a. Kop surat
b. Nomor surat
c. Nama
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. No Rekam Medis
g. Alamat
h. Pernyataan telah dilaksanakan pemeriksaan
i. Keterangan
j. Alamat dan tanggal pembuatan surat
k. Tanda tangan dan nama dokter penanggung jawab
3. Surat keterangan kematian

62
Format dari pembuatan surat kematian terdiri dari:
a. Kop surat
b. Nomor surat
c. Nama
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. No Rekam Medis
g. Alamat
h. Pernyataan telah meninggal
i. Keterangan hari, tanggal dan pukul kematian
j. Alamat dan tanggal pembuatan surat
k. Tanda tangan dan nama dokter penanggung jawab
4. Surat keterangan lahir
Format dari pembuatan surat keterangan lahir terdiri dari:
a. Kop surat
b. Nomor surat
c. Nama ibu
d. Umur
e. Nama ayah
f. Alamat
g. Tanggal kelahiran/hari
h. Keterangan jenis kelamin bayi
i. Nama bayi
j. Berat badan dan tinggi badan lahir
k. Alamat dan tanggal pembuatan surat
l. Tanda tangan dan nama dokter penanggung jawab
5. Surat sakit
63
Format dari pembuatan Surat sakit terdiri dari:
a. Kop surat
b. Nomor surat
c. Nama
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. No Rekam Medis
g. Alamat
h. Keterangan keadaaan sakit
i. Alamat dan tanggal pembuatan surat
j. Tanda
3.1.4 Coding
Pada kegiatan koding atau Kodefikasi diagnosa (coding) merupakan

kegiatan mengubah diagnosis penyakit yang terdiri dari huruf dan angka.
Kegiatan yang dilakukan dalam coding salah satu diantaranya yaitu kegiatan
pengkodean diagnosa penyakit dan pengkodean tindakan medis.. Pemberian
koding dilakukan secara manual yakni menggunakan buku ICD, Pengkodingan
dilakukan dengan menggunakan buku ICD-10 untuk diagnosa penyakit, dan buku
ICD-9 untuk tindakan.
Tahapan Tahapan kegiatan pengkodingan
a. Menentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dengan membuka ICD-X

volume 3 Alphabetical Index (kamus).
b. membaca dengan seksama dan megikuti petunjuk catatan yang muncul di
bawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3.
c. Kemudian melihat pada daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode
yang paling tepat..
64
d. Mengikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori atau subkategori.
e. Memasukan kode sesuai dengan diagnose penyakit.
Langkah-langkah koding menggunakan ICD-9-CM (Internasional

Clasification of Disease and Revision Clinical Modification)
a. Mengidentifikasi tipe pernyataan prosedur / tindakan yang akan dikode dengan
melihat di buku ICD-9-CM Alphabetical Index
b. Tentukan leadterm untuk prosedur / tindakan
c. Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci
d. Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan ini tidak
mempengaruhi kode) dan penjelasan identasi dibawah leadterm (penjelasan ini
mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis tercantum
e. Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang ditemukan
dalam index
f. Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada TabularList
g. Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau dibawah
bab atau di bawah blok atau dibawah judul kategori
h. Tentukan kode
3.1.5 Indeksing
Kegiatan mengindeks atau Indeksing yakni dengan membuat tabulasi

sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat
menggunakan kartu indeks atau kompurisasi). Kegiatan ini merupakan kegiatan
yang dilakukan menggunakan ms.exel yakni Setelah melakukan pengkodingan
65
kemudian melakukan indeksing kedalam komputer dengan memasukan data-data

pasien kedalam form Ms.Exel. form ini berisi :
1. Nomor rekam medis,

2. Umur,
3. Jenis kelamin,
4. Diagnosa,
5. Tindakan,
6. Lama dirawat,
7. Dokter,
8. Jenis pasien,
9. Kamar,
10. Lama di rawat.
Dan dari data yang dimasukan kedalam form Ms.Exel tersebut akan
menghasilkan 10 penyakit terbanyak yang dilaporkan setiap bulan kepada
Direktur rumah sakit dan Komite medik.
3.1.6 Pelaporan
Kegiatan Pelaporan merupakan proses pembuatan laporan untuk

kepentingan internal dan eksternal Rumah Sakit. Secara garis besar jenis
Pelaporan Rumah Sakit dibedakan menjadi dua, yaitu pelaporan internal dan
eksternal, pelaporan internal Rumah Sakit disesuaikan dengan kebutuhan Rumah
Sakit. Laporan internal rumah sakit meliputi semua catatan hasil kegiatan yang
dilakukan oleh Rumah Sakit. Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan
eksternal Rumah Sakit adalah laporan yang ditujukkan kepada instansi yang
berwenang diatas rumah sakit. Ada tiga instansi tujuan laporan Yakni Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehata RI, Dinas Kesehatan
Provinsi, serta Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
66
a. Laporan Internal Rumah Sakit
Laporan internal rumah disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis

laporan tersebut meliputi :
Tingkat Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit
1. BOR (Bed Occupancy Rate), yaitu menghitung jumlah tempat tidur.

2. LOS (Length of Stay), yaitu menghitung rata-rata lama rawat pasien di
rumah sakit.
3. BTO (Bed Turn Over), yaitu, menghitung berapa kali 1 tempat tidur di
pakai oleh pasien.
4. TOI (Turn Over Interval), yaitu menghitung rata-rata jumlah hari tempat
tidur tidak terisi.
b. Laporan eksternal rumah sakit dibuat dalam bentuk Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS). Formulir SIRS terdiri dari 5 Rekapitulasi Laporan (RL), antara
lain:
Rekapitulasi laporan (RL)

67
1. RL 1 berisikan tentang :
1) Data Dasar Rumah Sakit
2) Indikator Pelayanan Rumh Sakit
3) Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
2. RL 2 Data Ketenagaan
3. RL 3 Data Kegiatan Pelayanan
4. RL 4 Data Morbiditas/Mortalitas
1) RL 4a Morbiditas Pasien Rawat Inap
2) RL 4b Morbiditas Pasien Rawat Jalan
5. RL 5 data bulanan berisi data kunjungan dan data 10 besar penyakit
1) Pengunjung Rumah Sakit
2) Kunjungan Rawat Jalan
3) 10 Besar Penyakit Rawat Inap
4) 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
Dengan adanya sistem pelaporan maka bisa dijadikan sebagai bagian dari
proses pengambilan keputusan untuk rumah sakit dalam perbaikan pelayanan
kemasa depan agar terwujudnya pelayanan yang bermutu kepada pasien di Rumah
Sakit.
3.1.7 Analising
Melakukan analising berkas yaitu dengan menganalisa lengkap atau tidak

lengkap, terbaca atau tidak terbaca sebuah berkas rekam medis. Pelaksanaan
analising yang dilakukan terhadap berkas rekam medis dengan melakukan analisa
kelengkapan berkas sehingga nantinya akan didapatkan presentase kelengkapan
berkasnya kemudian dibagi dengan jumlah pasien atau jumlah berkas yang ada.
Secara garis besar kegiatan yang dilaksanakan untuk melihat kelengkapan berkas
rekam medis terdiri dari:
68
1. Memeriksa kelengkapan lembaran, isi dan tanda tangan dokter yang

memeriksa, dokter penanggung jawab, pemantau dan dokter pengawas
2. Memeriksa kelengkapan lembaran, isi berkas yang berpedoman pada lembaran
chek-list
3. Mencatat ketidaklengkapan rekam medis pada lembaran
4. Melakukan komunikasi kepada bagian unit yang terkait untuk melengkapi
berkas rekam medis yang tidak lengkap tersebut
5. Berkas yang lengkap maka disimpan langsung di ruangan penyimpanan.
3.1.8 Penyimpanan
Kegiatan menyimpan rekam medis merupakan usaha melindungi rekam

medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis
harus disimpan dan dirawat dengan baik karena rekam medis merupakan harta
benda rumah sakit yang sangat berharga.
Pada kegiatan penyimpanan rekam medis disimpan dengan Sistem

Penjajaran
Berdasarkan cara penjajarannya dibagi menjadi 3 (tiga) yaitu: Straight

Numerical filling (SNF) atau sistem nomor langsung, Middle Digit Filling (MDF)
atau sistem angka tengah, Terminal Digit Filling (TDF) atau sistem angka akhir.
Sistem penjajaran yang sering digunakan yaitu Terminal Digit Filling atau sistem
angka akhir. Sistem penomoran berkas rekam medis terbagi atas 3 yaitu:
1. Serial Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana

setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu
mendapat nomor yang baru.
69
2. Unit Numbering System (UNS) adalah suatu sistem penomoran dimana

sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan
maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir.
3. Serial Unit Numbering System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian

nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap
pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor
baru dengan dokumen rekam medis baru.
3.2 Pembahasan
3.2.1 Coding
Kegiatan pengkodingan merupakan kegiatan memberikan kode diagnosis

utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 serta memberikan kode
penyakit dan kode tindakan sesuai dengan ICD-9CM. Kode sangat menentukan
besarnya biaya yang dibayarkan ke Rumah Sakit.
Tujuan Coding
1. Mendapatkan rekaman sistematis, melakukan analisis, interprestasi serta

membandingkan data morbiditas dari negara yang berbeda atau antar wilayah
pada waktu yang berbeda
2. Untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata-
kata menjadi kode alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan
3. Mendapatkan data kembali dan analisis data, memudahkan entry data ke
database komputer yang tersedia,
4. menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran atau penagihan
biaya yang dijalankan, memaparkan indikasi alasan mengapa pasien
memperoleh asuhan atau perawatan atau pelayanan,
70
5. Dan menyediakan informasi diagnosis dan tindakan bagi riset, edukasi dan
kajian assesment kualitas keluaran.
Komponen ICD-10
International Classification of Disease 10 (ICD-10) terdiri dari tiga

volume, yaitu :
1. Volume 1 merupakan daftar tabulasi dalam kode alfanumerik tiga atau empat
karakter dalam inklusi dan eksklusi, beberapa aturan pengkodean, klasifikasi
morfologis neoplasma, daftar tabulasi khusus untuk morbiditas dan mortalitas,
definisi tentang penyebab kematian, serta peraturan mengenai nomenklatur.
2. Volume 2 merupakan manual instruksi dan pedoman penggunaan ICD-10
3. Volume 3 merupakan indeks alfabetik, daftar komprehensif semua kondisi
yang ada didaftar tabulasi (volume 1), daftar sebab luar gangguan (external
cause), tabel neoplasma, serta petunjuk memilih kode yang sesuai untuk
berbagai kondisi yang tidak ditampilkan di dalam tabular list (volume 1).
Struktur dan Sistem Klasifikasi ICD-10 pada volume 3 terdiri dari :
1. Bab I : A00-B99 Infeksi
2. Bab II : C00-C99 Neoplasma ganas D00-D48 Neoplasma insitu & Jinak
3. Bab III : D50-D89 Darah dan alat pembuat darah
4. Bab IV : E00-E90 Endokrin, nutrisi dan metabolic
5. Bab V : F00-F99 Gangguan jiwa dan perilaku
6. Bab VI : G00-G99 Susunan syaraf
7. Bab VII : H00-H59 Mata dan Adnexa

71
8. Bab VIII : H60-H95 Telinga dan proses mastoid
9. Bab IX : I00-I99 Pembuluh darah
10. Bab X : J00-J99 Saluran nafas
11. Bab XI : K00-K93 Saluran cerna
12. Bab XII : L00-L99 Kulit dan jaringan bawah kulit
13. Bab XIII : M00-M99 Otot dan jaringan ikat
14. Bab XIV : N00-N99 Sistem kemih kelamin
15. Bab XV : O00-O99 Kehamilan, persalinan dan nifas
16. Bab XVI : P00-P96 Kondisi tertentu masa perinatal
17. Bab XVII : Q00-Q59 Malformasi bawaan
18. Bab XVIII : R00-R99 gejala, tanda
19. Bab XIX : S00-T98 Cedera, keracunan, faktor external
20. Bab XX : V01-Y98 Penyakit atau kematian faktor external
21. Bab XXI : Z00-Z99 Faktor yg berpengaruh status kesehatan dan kontak
dengan fasilitas pelayanan kesehatan
Kegiatan pengkodingan yang dilaksanakan yakni:
1. Dengan melihat diagnosa utama penyakit yang telah ditulis oleh dokter,jika
diagnosa yang ditulis oleh dokter adalah bahasa Indonesia maka terlebih
dahulu diubah kebahasa Inggris.
2. Kemudian petugas koding mencari kode diagnosa tersebut didalam buku ICD-
10 dan ICD-9
3. Mencari diagnosa tersebut didalam buku ICD-10 volume 3 terlebih dahulu,
buku ICD-X volume 3 lebih memudahkan untuk mencari diagnosa penyakit
karena terdiri dari susunan indeks abjad
72
4. untuk lebih memastikan keakuratan kode diagnose yang didapat maka

dikonfirmasi dengan menggunakan buku ICD-10 volume 1
Adapun kendala yang dialami selama proses pengkodingan yakni
1. Tulisan dokter yang kadang tidak bisa terbaca

2. Menerjamahkan terlebih dahulu diagnosa penyakit dari bahasa indonesia ke
bahasa inggris
3. Harus lebih terliti dan memperhatikan isi dari kriteria inklusi dan eksklusi pada
icd-x
5.
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
Adapun kesimpulan dari 8 bagian rekam medis di Rumah Sakit yaitu :
1. Pendaftaran pasien merupakan pelayanan awal pasien yang akan melakukan

pengobatan, hal yang harus dipersiapkan dalam pendaftaran pasien yakni
adanya dokumen rekam medis, buku ekspedisi, gelang pasien, buku register.
Berdasarkan kegiatan magang yang telah dilaksanakan tempat pendaftaran
terbagi atas dua bagian yakni : Tempat pendaftaran pasien rawat jalan
(TPPRJ) dan Tempat pendaftaran pasien Rawat Inap (TPPRI).
2. Assembling (perakitan) berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan merakit
pembacaan riwayat penyakit pasien, Assembling pada berkas dilakukan pada
saat sebelum pasien mendapatkan pelayanan dan Assembling berkas setelah
pasien pulang.
3. Korespondensi rekam medis merupakan suatu kegiatan surat menyurat yang
berkaitan dengan informasi medis pasien. Kegunaan korenpodensi rekam
medis yaitu sebagai alat penghubung secara tertulis antara pasien atau
keluarga pasien dengan rumah sakit, sebagai bahan dokumentasi untuk rumah
sakit dan sebagai wakil dari suatu instansi dalam hal ini adalah fasilitas
kesehatan. Kegiatan korespondensi yang dilaksanakan yakni membuat surat
keterangan berobat (SKB), surat keterangan berbadan sehat (SKBS), surat
keterangan lahir (SKL), surat keterangan sakit (SKS), surat keterangan
meninggal (SKM).
74
4. Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah di buat
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau kompurisasi).
Dari data yang dimasukan kedalam form Ms.Exel tersebut akan menghasilkan
10 penyakit terbanyak yang dilaporkan setiap bulan kepada Direktur rumah
sakit dan Komite medik.
5. Pelaporan adalah proses pembuatan laporan untuk kepentingan internal dan
eksternal rumah sakit. Secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit
dibedakan menjadi dua, yaitu pelaporan internal dan eksternal, pelaporan
internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Laporan
internal rumah sakit meliputi semua catatan hasil kegiatan yang dilakukan
oleh rumah sakit. Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan eksternal
rumah sakit adalah laporan yang ditujukkan kepada instansi yang berwenang
diatas rumah sakit. Ada tiga instansi tujuan laporan Yakni Direktorat Jenderal
Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehata RI, Dinas Kesehatan Provinsi,
serta Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6. Analising adalah melakukan analising berkas yaitu dengan menganalisa
lengkap atau tidak lengkap, terbaca atau tidak terbaca sebuah berkas rekam
medis. Pelaksanaan analising yang dilakukan terhadap berkas rekam medis
dengan melakukan analisa kelengkapan berkas sehigga nantinya akan
didapatkan presentase kelengkapan berkasnya kemudian dibagi dengan
jumlah pasien atau jumlah berkas yang ada.
7. Koding adalah membuat kode atas diagnosa penyakit, dan yang terkait dengan
kesehatan dan tindakan medik, yaitu perekam medis dan dokter mampu
menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai dengan kode
penyakit ICD-10 dan kode tindakan ICD-9.
8. Filing atau penyimpanan kegiatan menyimpan rekam medis merupakan usaha
melindungi rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu
sendiri. Rekam medis harus disimpan dan dirawat dengan baik karena rekam
medis merupakan harta benda Rumah Sakit yang sangat berharga.
4.2 Saran
75
Setelah pelaksanaan magang terintegrasi di Institut kesehatan Helvetia

adapun saran dari kami yakni:
1. Pada bagian pendaftaran, semua alur dan proses pendaftaran sudah terlaksana,
hampir sesuai dengan alur pendaftaran seperti di Rumah Sakit namun ada
kekurangan yaitu tidak digunakan Kartu indeks utama pasien (KIUP) dan
kartu identitas berobat (KIB) serta perlu pemberian nomor antrian pasien pada
saat mendaftar agar lebih teratur pada saat mendaftar di loket.
2. Pada bagian analising, lembar analising ditambahkan lagi
3. Pada bagian assembling, sebaiknya lembar pedoman pada kegiatan assembling
diperbanyak lagi.
4. Pada bagian pengkodingan sarana sudah tersedia yakni buku ICD-9 dan ICD
-10, buku ICD di perbanyak lagi dan alangkah baiknya jika pengkodingan
bisa dilaksanakan secara elektronik.
5. Bagian penyimpanan atau filling kurangnya rak yang menyebabkan berkas
rekam medis tidak disimpan dalam tempatnya tetapi di simpan di kardus yang
diletakkan di lantai, sehingga membuat berkas rekam medis rusak dan
tercecer. Penambahan rak rekam medis sangat perlu agar berkas rekam medis
tidak rusak dan tercecer dan saat berkas diperlukan mudah dalam mencarinya.
6. Bagian pelaporan, dilaksanakan secara manual dan alangkah lebih baiknya
dilakukan menggunakan Sistem Informasi Rumah Sakit.
7. Indeksing, sebaiknya dalam pengimputan indeks menggunakan SIRS (Sistem
Informasi Rumah Sakit
8. Korespondensi, dalam pelaksanaan kegiatan korespondensi sudah baik
76
DAFTAR PUSTAKA
1. Pp Ri No 47 Tahun 2016. Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2016.

2. Undang-Undang Kesehatan No 23 Tahun 1992. Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang No 44 Tahun 2009. Tentang Rumah Sakit.
4. Z Astri M. Gambaran Pelaksanaan Pelaksanaan Pelayanan Penerimaan
Pasien Rawat Inap Dan Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Di
Rumah Sakit Sumatera Utara Tahun 2017. 2017.
5. Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008. Tentang Rekam Medis. 2008.
6. G Rina, M Masrudi. Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
7. Zulham Ar, S R. Gambaran Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis Di
Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin Tahun 2018. 2018;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Ri No : Hk.01.07/Menkes/312/2020. Standar
Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
10. Alfiansyah G, Wijayanti Ra, Swari Sj, Nuraini N, Wafiroh S. Determinan
Keamanan Dan Kerahasiaan Dokumen Rekam Medis Di Ruang Filling Rs
X. 2020;1(2):37–51.
11. Rina Gunarti, S.K.M M, Masrudi Muctar, S.H. Mh. Rekam Medis Dan
Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Thema Publishing; 2019. 192 P.
12. Mathar I. Manajemen Informasi Kesehatan: Pengelolaan Dokumen Rekam
Medis. Deepublish; 2018.
13. Turbo A, Moore B, Studi P, Informatika T, Bina U, Palembag D. Aplikasi
Filling Rekam Medis Menggunakan Metode. 2020;5(2):259–66.
14. Rina Gunarti, S.K.M M. Manajemen Rekam Medis Di Layanan Kesehatan.
Yogyakarta: Thema Publishing; 2019. 144 P.
15. Permenkes No 269 Tentang Rekam Medis. Peraturan-Meneteri-Kesehatan-
Nomor-269-Tentang-Rekam-Medis.Pdf. 2008.
16. Nangari. Selancar Rekam Medis. Yayasan Institut Kesehatan Helvetia; 2017.
17. Shofari B, Rachmani E, Astuti S, Anjani S. Dasar Pengelolaan Rekam
Medis Dan Informasi Kesehatan. Semarang: Udinus; 2018.
18. Gavinov I. Tinarbudi, Soemantri J.F. Nervan. Sistem Informasi Kesehatan.
Yogyakarta: Nuha Medika; 2021.
19. Sarake Hm, Kuliah Km. L K Un Pp Ha S L K Un Pp Ha S. :1–147.
20. Khoirunnisa. Faktor-Faktor Penyebab Terjadinya Misfile Di Bagian Filing
Rawat Jalan (Studi Kasus Di Upt Puskesmas Sibela Kota Surakarta). Prodi
Diii Rekam Medis Dan Inf Kesehat Semarang Poltekkes Kemenkes
Semarang Semarang, 2019. 2019;
21. Khoirunnisa. Faktor-Faktor Penyebab Terjadinya Misfile Di Bagian Filling
Rawat Jalan (Study Kasus Di Upt Puskesmas Sibela Kota Surakarta).
Semarang; 2018.
22. Agustin Dw, Wijayanti Ra, Permana Gn. Identifikasi Faktor Penyebab
Ketidak Sesuaian Pelaksanaan Retensi Dokumen Rekam Medik Inaktif Di
Rs Husada Utama Kota Surabaya. 2020;2(1):57–63.
23. Wijaya L, Dewi Rd. Manajemen Informasi Kesehatan Ii: Sistem Dan Sub
Sistem Pelayanan Rmik. 2017;283.
78
Lampiran 1 Lembar Catatan Kegiatan Harian Magang

79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
Lampiran 2 Lembar Daftar Hadir

103
104
105
Lampiran 3 Dokumentasi
Dokumentasi Dibagian Pendaftaran Pasien
106
Dokumentasi indeksing
Dokumentasi pengkodingan
107
Dokumentasi Penyimpanan Berkas Rekam Medis

108
Dokumentasi korespondesi dan pelaporan
Lamiran 4 Lembar Bimbingan Praktik Magang
Lampran 4 Lembar Bimbingan Praktik Magang

LAPORAN Magang Desa Sukamaju

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN Magang Desa Sukamaju

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PELAKSANAAN PRAKTIK MAGANG TERINTEGRASI

1. ALFANI HULU : 1702041001

PROGRAM STUDI S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

PRAKTIK MAGANG TERINTEGRASI DI INSTITUT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan

1. ALFANI HULU : 1702041001

PROGRAM STUDI S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

1. ALFANI HULU : 1702041001

Dosen Pembimbing Penguji

Sri Agustina Meliala, SKM., MKM

Laporan ini disusun dalam rangka memenuhi satu persyaratan Magang S1

Penulis menyadari bahwa laporan Magang ini masih memiliki banyak

DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... iv

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. v

1.1 Latar Belakang............................................................................. 1

1.2 Tujuan Magang............................................................................ 3

1.3 Manfaat Magang.......................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 5

2.1. Rumah Sakit................................................................................ 5

2.1.1. Pengertian Rumah Sakit.................................................. 5

2.1.2. Tugas dan Fungsi............................................................. 5

2.1.4. Kewajiban Dan Hak Rumah Sakit................................... 6

2.1.5. Hak Rumah Sakit............................................................. 8

2.2. Rekam Medis............................................................................... 9

2.2.2. Kegunaan Rekam Medis.................................................. 9

2.2.3. Tujuan Rekam Medis....................................................... 10

2.2.4. Hak Pasien Atas Rekam Medis........................................ 11

2.2.5. Isi Rekam Medis.............................................................. 12

2.2.6. Indikator Rekam Medis................................................... 14

2.3. Sistem Pengelolaan Rekam Medis.............................................. 15

2.4. Alur Pelaksanaan Rekam Medis.................................................. 42

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN........................................................ 45

3.2 Pembahasan ................................................................................ 58

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN........................................................ 61

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan Magang

1.3 Manfaat Magang

2.1 Rumah Sakit

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan

Rumah Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan

1. Penyelengaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatn sesuai dengan

Rumah sakit memiliki persyaratan umum, yaitu :

1. Rumah Sakit harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana,

Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban:

1. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada

1. Setiap Rumah Sakit mempunyai hak yaitu (9):

g. Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit sesuai

2.2 Rekam Medis

Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk menyembuhkan pasien setiap

menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Secara umum,

Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi

1. Aspek Etika Kedokteran

d. Informasi harus diberikan secara lengkap dan jujur, kecuali dokter

3. Hak Pasien atas Rekam Medis

Catatan merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,

Menurut PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang

7. Pengobatan dan atau tindakan

5. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)

Penyelenggara rekam medis yang bertanggungjawab terkait dengan mutu

kesehatan di pengadilan, bila terjadi peristiwa hukum dalam pelayanan

2.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

Pendaftaran pasien merupakan upaya awal pelayanan pasien yang akan