PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLAHBATUH I

Jln.Raya Keramas, Blahbatuh, Gianyar Telp.0361 (952069)

DAFTAR TILIK DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

Unit : POLI UMUM / UGD

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Petugas mengidentifikasi kriteria hasil pada tujuan
2 Petugas melaksanakan evaluasi pada setiap tindakan
keperawatan yang dilakukan
3 Petugas melaksanakan evaluasi sesuai dengan standar ( tujuan
yang ingin dicapai)
4 Petugas menggunakan format SOAP untuk mengevaluasi
pencapaian tujuan
5 Petugas memodifikasi rencana keperawatan bila tujuan belum
tercapai

Kepatuhan: Jumlah IYA: Jumlah Pertanyaan x 100%

Gianyar,
Pelakasana/ Auditor