Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Wim Khairu Taqwim

NIP : 19810501 200903 1004

Jabatan : Dokter Bedah

Nama Pelatihan : Pelatihan Akreditasi PITSELNAS 2021

Dengan ini menyatakan bersedia :

1. Transfer ilmu yang saya dapat kepada staf lain yang terkait
2. Menyerahkan laporan hasil pelatihan (dua hari setelah pelatihan)
3. Menyerahkan fotokopi/ softfile sertifikat
4. Menyerahkan softfile materi pelatihan (CD/flashdisc)
5. Menyerahkan kwitansi pembayaran

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang saya buat
ini.

Semarang,

Mengetahui,
Kepala Instalasi Diklat Pembuat Pernyataan
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Kota Semarang

drg. Nurhaerani, Sp.KGA PhD dr. Wim Khairu Taqwim, Sp.B


NIP. 19670122 199312 2 001 NIP. 19810501 200903 1004

Anda mungkin juga menyukai