KUMPULAN TUGAS PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Keperawatan Anak
Dosen Pembimbing : Dra. Erna Mesra, S.Kep M,Kep

Disusun Oleh :

RENO OKTAVIANSYAH
P27901119041

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 Tgl/Jam MRS : 2 April 2021

Tanggal Pengkajian : 5 April 2021

Diagnosa Medis : NCB SMK BBLR

No. RM : 00270872

I. Kasus Asuhan Keperawatan

Bayi dari IGD rujukan Bidan Kartini lahir spontan G1P0 dengan usia kelahiran 29 minggu .
Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi.

A. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : By. Ny. S
b. Tanggal Lahir : 1 April 2021
c. Umur : 0 Tahun 0 Bulan 5 Hari
d. Pendidikan :-
e. Alamat : Kp. Muk Rt. 006/004 Kedaung Kaliangke, Cengkareng
f. Agama : Islam
g. Nama ayah/ibu : Tn.A/Ny.S
h. Pekerjaan ayah : Pegawai Swasta
i. Pekerjaan ibu :-
j. Pendidikan ibu :-
k. Suku bangsa :-
2. Keluhan Utama : Bayi lahir spontan G1P0 kurang bulan (29 minggu) dengan
BBL 1500 gram BBS 1480 gram.
3. Riwayat penyakit sekarang
a. Munculnya Keluhan :
Bayi dari IGD rujukan Bidan Kartini lahir spontan G1P0 H 29 minggu BBL 1500
gram, keluhan bayi letargi, KU sakit lemah, reflex hisap dan menelan lemah,
lapisan kulit tipis.
S: 36,9ºC , N: 145 x/menit , RR: 45 x/menit , SpO2: 98%.
b. Masalah sejak muncul keluhan : BBLR
4. Riwayat masa lampau
a. Prenatal : tidak terkaji karena pasien tidak di dampingi
oleh keluarganya
b. Natal : tidak terkaji karena pasien tidak di dampingi
oleh keluarganya
c. Postnatal : tidak terkaji karena pasien tidak di dampingi oleh keluarganya
d. Penyakit waktu kecil : tidak terkaji karena pasien tidak di dampingi
oleh keluarganya
e. Pernah dirawat dirumah sakit : tidak terkaji karena pasien tidak di dampingi
oleh keluarganya
f. Obat-obatan yang digunakan : tidak terkaji karena pasien tidak di dampingi
oleh keluarganya
g. Alergi : tidak terkaji karena pasien tidak di dampingi
oleh keluarganya
h. Kecelakaan : tidak terkaji karena pasien tidak di dampingi
oleh keluarganya
i. Imunisasi : vit. K

5. Riwayat keluarga/Genogram : tidak terkaji karena pasien tidak di damping

oleh keluarga
6. Riwayat social
a. Yang mengasuh dan alasannya : Perawat RS dikarenakan BBLR
b. Pembawaan anak secara umum : Bayi didalam incubator, terlihat lemah dan
tangisan kecil
c. Lingkungan rumah :-
7. Keadaan kesehatan saat ini
a. Diagnosa medis : NCB SMK BBLR
b. Tindakan operasi :-
c. Obat-obatan :

No Obat Dosis obat Kegunaanya

.
1. Aminofilin 2 x 3,75 mg Obat untuk mengobati batuk
dan kesulitan bernapas
2. Ferriz 1 x 0,3 cc Suplemen makanan yang
 digunakan untuk membantu
memenuhi kebutuhan zat besi
pada anak
3. Nystatin 2 x 1 ml Obat antijamur untuk
mengobati infeksi candida pada
kulit seperti ruam setelah
penggunaan popok

d. Tindakan keperawatan :
1. Pemasangan OGT
2. D10% 120 cc/24 jam
3. Pemasangan O2 0,5 lpm

e. Hasil laboratorium :

Test Result Reference Units

Hematologi
Hb 16,4 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 20,24 2,60-11,00 x 103/ ul
Ht 49 35-47 %
Trombosit 179 140-440 x 103/ ul
Hitung jenis
Basofil 0 0-1 %
Eusofil 0 2-4 %
0 3-5 %
Segmen 40 50-70 %
Limfosit 55 25-40 %
Monosit 5 2-8 %
Kimia karbohidrat
GDS 561 <180 Mg/dl
Munoserologi
rematologi
RP 0.10 <=5 Mg/L

f. Hasil rotngen : tidak ada

g. Data tambahan :-

8. Pengkajian pola fungsional menurut Gordon

a. Pola persepsi kesehatan dan managemen kesehatan
1) Status kesehatan anak sejak lahir : kurang baik karena BBLR
 2) Pemeriksaan kesehatan secara runtin: Tidak terkaji pasien adalah bayi
3) Penyakit-penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah : Tidak terkaji
pasien adalah bayi
4) Praktek mencegah kesehatan : Tidak terkaji pasien adalah bayi
5) Apakah orang tua merokok? didekat anak? : Tidak terkaji pasien adalah bayi
6) Mainan anak/bayi (aman)? keamanan kendaraan? : Tidak terkaji pasien
adalah bayi
7) Praktek keamanan orangtua : Tidak terkaji pasien adalah bayi

b. Pola nutrisi metabolic

1) Pemberian ASI/PASI, perkiraan frekuensi dan jumlah minum, kekuatan
menghisap (bagi bayi) : Intake D 10% : 120 CC/24 jam dan Minum 8
x 20cc – 8 x 25 cc
2) Selera makan, makanan yang disukai/tidak disukai : tidak terkaji pasien
adalah bayi
3) Masukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan? Vitamin? : Ferriz
(suplemen makanan)
4) Kebiasaan makan? :-
5) Alat makan yang digunakan dirumah : tidak terkaji pasien adalah bayi
6) Berat badan lahir? Berat badan saat ini? : BB: 1500 gr, BBS: 1480 gr
7) Masalah kulit : -
8) Status nutrisi orang tua : tidak terkaji
c. Pola eliminasi
1) Pola defeksi : 4x sehari, tidak ada kesulitan, tidak ada darah
2) Mengganti pakaian dalam/diapers pada bayi : 5x sehari
3) Pola eliminasi urin : >5x sehari
4) Apakah ada masalah dengan pola eliminasi orangtua :-
d. Pola aktivitas latihan
1) Kebiasaan mandi : 1x sehari
2) Kebersihan rutin : perawatan diapers
3) Aktivitas sehari-hari : bayi tidur
4) Level kekuatan anak/bayi secara umum, toleransi : bayi tampak lemah
5) Persepsi anak terhadap kekuatan dari segi aktivitas (kuat, lemah) : lemah
6) Kemampuan kemandirian anak :-
 7) Bagaimana aktivitas pola pemeliharaan anak :-
8) pemeliharaan rumah oleh orang tua : -
e. Pola istirahat tidur
1) Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam dll : di ruang perinatology atas klien
terlihat tidur terus dan terkadang terbangun
2) Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nokturia :-
3) Posisi tidur anak, gerakan tubuh : bayi didalam incubator, gerakan tubuh
lemah
4) Bagaimana pola tidur orangtua :-
f. Pola persepsi-kognitif
1) Responsiveseness ank secara umum : respon pasien baik
2) Respon anak untuk bicara, sentuhan, suara, objek : respon pasien baik
terhadap sentuhan dan suara
3) Apakan anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan
? : tidak terkaji karena bayi masih usia 5 hari
4) Vocal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat : tidak terkaji karena bayi
masih usia 5 hari
5) Gunakan stimulus : bicara, mainan dll : tidak terkaji karena bayi
masih usia 5 hari
6) Kemampuan anak untuk mengatakan nama, wakt, alamat, nomor telepon :
tidak terkaji karena bayi masih usia 5 hari
7) Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan ; lapar, haus, nyeri, tidak
nyaman : bayi menangis
8) Apakah ada masalah pada orang tua: penglihatan, pendengaran, sentuhan,
kesulitan membuat keputusan : tidak ada
g. Pola presepsi diri-konsep diri
1) Status mood bayi/anak (irritabilitas) : -
2) Pemahaman anak terhadao identitas diri, kompetensi, dll :
Anak/ bayi
a. Status mood : baik
b. Banyak temaan/ seperti yang lain : ada bayi-bayi lain diruangan
rawat pasien
c. Persepsi diri : tidak terkaji dikarenakan klien masih bayi
d. Kesepian : tidak terkaji dikarenakan klien masih bayi
 e. Takut : tidak terkaji dikarenakan klien masih bayi
h. Pola peran-hubungan
1) Struktur keluarga : keluarga inti
2) Masalah/ stressor keluarga :-
3) Interaksi antara anggota keluarga dan anak : jarang, dikarenakan pembatasan
kunjungan dari rumah sakit
4) Respon anak/bayi terhadap perpisahan :-
5) Anak: ketergantungan :-
6) Anak : pola bermain :-
7) Anak : temper tantrum? Masalah disiplin ? penyesuaian sekolah? : -
8) Orangtua : peran ikatan? Kepuasan ? pekerjaan/ social/ hubungan perkawinan
:-
i. Pola seksualitas
1) Perasaan sebagai laki-laki/perempuan : tidak terkaji dikarenakan klien
masih bayi
2) Pertanyaan sepitas seksualitas? Bagaiaman respon orangtua ? : -
3) Orangtua : riwayat reproduksi, ada masalah dengan kepuasan seksual: -
j. Pola koping-toleransi terhadap stress
1) Apakah yang menyebabkan stress pada anak? Tingkat stress? Toleransi?: -
2) Pola penanganan masalah? Support system ? : Keluarga klien
k. Pola nilai-keyakinan
1) Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen : -
2) Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama : -
3) Orangtua: sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk
masa depan? Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit, dan tujuan?: -
9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : bayi lemah didalam incubator
b. Tanda vital :
 S : 36,9⸰C
 N : 145x/menit
 RR : 45 x/menit
 SPO2 : 98%
c. TB/BB :
  TB : 40 cm
 BB : 1480 gram
d. Kepala :
 kepala simetris
 ubun-ubun tidak cekung
 rambut warna hitam
 tidak ada lesi
 distrubusi rambut merata.
e. Mata :
 Mata simetris kiri dan kanan
 sclera tidak ikterik
 konjungtiva merah
f. Hidung :
 Tidah ada sumbatan jalan nafas
 Lubang hidung simetris
 Terlihat sesak nafas
g. Mulut :
 Bentuk simetris
 Tidak sianosis
 Terpasang OGT pada mulut bayi
 Mulut terlihat kering
h. Telinga :
 Bentuk telinga simetris
 Tidak terdapat kelaianan
i. Tengkuk/ leher :
 Reflek tonik neck tidak ada.
j. Dada :
 RR. 45x/menit
 Tangisan lemah
 Ada retraksi dada
 Bentuk dada barel
k. Jantung :
  Denyut nadi lemah
 Irama jantung teratur
 Tidak terdapat bunyi tambahan
 Akral dingin
 Tidak ada oedema
 N 145/mnt
l. Paru-paru :
 Tidak ada suara bronchi
 Irama nafas teratur
m. Abdomen :
 Betuk simetris
 Bising usus +
 Intake D10% : 120 cc/24 jam
n. Punggung :
 Bentuk simetris
 Tidak ada kelaian
o. Genetalia :
 Bentuk simetris
 Tidak ada kelaianan
 Tidak terpasang alat bantu
p. Ekstremitas :
 Simetris kanan dan kiri
 Jari-jari lengkap
 Pergerakan ekstermitas lemah
 Akral ekstremitas dingin
q. Kulit
 akral hangat
 kulit mengelupas
 CRT 2 dtk
10. Pemeriksaan perkembangan ( penilaian berdasarkan format DDST/ Denver II) bagi
anak usia 0-6 tahun
a. Kemandirian dan bergaul : -
 b. Motoric halus : -
c. Kognitif dan bahasa: -
d. Motoric kasar :-

Bagi anak di atas 6 tahun ditanyakan tumbuh kembang secara umum sbb: tidak
terkaji dikarenakan klien masih bayi

a. Berat badan saat lahir, 6 bulan, 1 tahun, dan saat ini: -

b. Pertumbuhan gigi
1) Usia saat gigi tumbuh : Belum tumbuh
2) Jumlah gigi : Belum ada
3) Masalah dengan pertumbuhan gigi: -
c. Usia saat menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama :-
d. Perkembangan sekolah lancer :-
e. Interaksi dengan teman sebaga dan orang dew-asa :-
f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi :
11. Informasi lain : -

B. Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 Ds : - Fungsi organ blm baik Ketidakefektipan
Do : pola nafas
 Keadaan umum bayi Paru
Letargi
 Bayi tampak sesak Pertumbuhan dinding
 RR : 45 x/menit belum sempurna

 Terpasamh nasal kanul

O2 0,5 lpm Vaskuler paru imatur

 Nafas cepat (-)

 Leukosit 20.24

2 Ds : - Jaringan lemak subkutan Resiko hipotermia

Do : tipis
  berat lahir 1500 gr.
 Suhu tubuh 36,9’C
 jaringan subkutan Kehilangan panas melalui

tipis kulit

 tangisan lemah
 kelahiran bayi 29
minggu
 bayi dalam incubator
3 Ds : - Otak Gangguan
Do : pemenuhan nutrisi
1. berat badan bayi Imaturitas sentrum2 vital kurang dari
menurut BBL : 1500 kebutuhan tubuh
BBS : 1480 Reflek menelan belum
2. Bayi tampak lemah ada
3. Reflek menghisap
lemah Penurunan berat badan
4. Terpasangnya OGT
pada bayi

C. Perumusan diagnose keperawatan

1. D.0005 Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis
2. D.0131 Resiko hipotermi b.d kurangnya lemak subkutan
3. D.0019 Difisit nutrisi b.d immaturitas

D. Intervensi keperawatan

N Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional

o keperawa kriteria hasil
tan
1 D.0005 Setelah 1. Posisikan bayi 1. posisi ini
Pola nafas dilakukan pada abdomen memudahkan
tidak tindakan atau posisi pernapasan dan
efektif b.d keperawatan telentang menurunkan
imaturitas selama 2x12 jam dengan episode
 neurologis diharapkan pola gulungan popok apnea,khususnya
nafas efektif dibawah bahu bila ditemukan
dengan kriteria untuk adanya hipoksia,
hasil : menghasilkan asidosis metabolik
1. Pernafas hiperekstensi atau hiperkapnea
an 2. Monitor 2. Deteksi dini
cuping respirasi klien adanya kelainan
hidung 3. Bersihkan jalan 3. Jalan nafas harus
menurun nafas, mulut, tetap
2. Frekuens hidung bila dipertahankan
i nafas perlu bebas dari lendir
membaik 4. Monitor hasil untuk menjamin
3. Bayi lab pertukaran gas
tidak 5. Kolaborasi yang sempurna
sesak dengan team 4. Mengidentifikasi
4. Irama medis dalam adanya infeksi
pernafas pemberian O2 5. Mencegah
an dan terjadinya
regular pemeriksaan hipoglikemia
5. Leukosit kadar gas darah
dalam arteri
batas
normal
2 D.0131 Setelah 1. Monitor 1. Untuk mengetahui
Resiko dilakukan sushu tubuh perkembangan
hipotermi tindakan 2. Tempatkan suhu tubuh
berhubung keperawatan bayi pada 2. Untuk
an dengan selama 2x12 jam incubator. menghangatkan
kurangnya diharapkan bayi 3. Awasi dan suhu tubuh bayi
lemak tidak hiportermi atur control 3. Untuk
subkutan dengan kriteria temperature mempertahankan
hasil : dalam suhu inkubator
1. Berat incubator sesuai kebutuhan
badan sesuai bayi
 bayi kebutuhan 4. Untuk mengetahui
tidak 4. Monitor berat tidak adanya
menurun badan. kelainan nutrisi
2. Status
kenyama
nan
terpenuh
i
3. Termore
gulasi
neonatus

3 D.0019 Setelah 1. Monitor berat 1. Mengetahui

Difisit dilakukan badan perkembangan
nutrisi b.d tindakan 2. Pantau intake nutrisi bayi
immaturita keperawatan dan output 2. Mengetahui
s selama 2x12 jam nutrisi keseimbangan
Nutrisi dapat 3. Berikan ASI nutrisi bayi
terpenuhi setiap 2 jam 3. Nutrisi yang
KH: 4. Memonitor sedikit namun
 Reflek TTV sering untung
hisap lambung yang
dan belum matur
menelan 4. Memantau kondisi
baik bayi
 Berat
badan
meningk
at
15gr/hr

E. Implementasi keperawatan
Tanggal Dx Implementasi Tanda tangan
/ Kep
Jam
05/04/21 D.0005 1. Monitor respirasi dan status
O2
SpO2: 98% RR 45 x/menit
2. Kolaborasi pemberian O2
09.00 3. Monitor TTV
 S: 36,9ºC
 N: 145x/menit
 RR: 45 x/menit
D.0140 1. Monitor suhu setiap 2 jam
sekali
09.00 S: 36,9ºC
2. Monitor suhu dan warna kulit
S: 36,9ºC

D.0019 1. Observasi reflek hisap dan

menelan
 Reflek hisap dan
menelan lemah
2. Berikan minum 1 x 20 cc
melalui OGT
08.15  Masuk susu 20 cc
melalui OGT
3. Timbang BB setiap hari
 BBS 1480 gram
4. Lakukan pengecekan residu
lambung
Residu tidak ada
D.0005 1. Monitor respirasi dan status
O2
 RR: 40 x/menit SpO2
98%
 2. Monitor TTV
 S: 36,7ºC
12.00  N: 127 x/menit
 RR: 40 x/menit
 SpO2 98%

D.0140 1. Monitor suhu setiap 2 jam

sekali
12.00  S: 36,7 ºC
2. Monitor suhu dan warna kulit
 Warna kulit tidak
sianosis
D.0019
1. Observasi reflek hisap dan
menelan
 Reflek hisap dan
menelan masih lemah
2. Lakukan pengecekan residu
lambung
11.15  Jumlah residu tidak
ada
3. Berikan minum susu
 Susu 20 cc melalui
OGT
4. Kelola pemberian IVFD
D10% 5 cc/g
Ivfd d10% masuk melalui oral
5 cc
05/04/21 D.0005 1. Monitor respirasi dan status
O2
 RR : 50
 SpO2: 99%
15.10 2. Monitor TTV
 RR : 50
  N : 124
 SpO2: 99%
S: 36,5 ºC
D.0140 1. Monitor suhu setiap 2 jam
sekali
 S: 36,5 ºC
15.10 2. Monitor suhu dan warna kulit
 Warna kulit tidak
sianosis
D.0019 1. Observasi reflek hisap dan
menelan
 Reflek hisap dan
menelan lemah
2. Berikan minum susu
15.00  20 cc masuk melalui
OGT
3. Lakukan pengecekan residu
lambung
Tidak ada muntah
06/04/21 D.0005 1. Monitor respirasi dan status
O2
2. Monitor TTV
 RR : 40
09.00  N : 123
 SpO2: 98%
 S: 36,8 ºC
D.0140 1. Monitor suhu setiap 2 jam
sekali dan warna kulit
09.00  Warna kulit tidak
sianosis
 S: 36,8 ºC
D.0019 1. Observasi reflek hisap dan
menelan
 Reflek menelan lemah
 2. Berikan minum susu
 20 cc dimasukkan
melalui OGT
08.15 3. Timbang BB setiap hari
 BB 1480 gram
4. Lakukan pengecekan residu
lambung
 Tidak ada residu
lambung
06/04/21 D.0005 1. Monitor respirasi dan status
O2
2. Monitor TTV
12.00  RR : 40
 N : 120
 SpO2: 97%
 S: 36,8 ºC
D.0140 1. Monitor suhu setiap 2 jam
12.00 sekali dan warna kulit
 S: 36,8 ºC, warna kulit
tidak sianosis
D.0019 1. Observasi reflek hisap dan
menelan
11.15  Reflek menaln dan
hisap masih lemah
2. Berikan minum susu
 1 x 20 cc melalui OGT
3. Lakukan pengecekan residu
lambung
 Tidak ada jumlah
residu lambung
06/04/21 D.0005 1. Monitor respirasi dan status
O2
2. Monitor TTV
 RR : 40
 15.10  N : 126
 SpO2: 98%
 S: 36,5 ºC
D.0140 1. Monitor suhu setiap 2 jam
sekali dan warna kulit
15.10  S: 36,5ºC, warna kulit
tidak sianosis
D.0019 1. Observasi reflek hisap dan
menelan
 Reflek menelan dan
hisap lemah
15.00 2. Berikan minum susu
 1 x 20 cc melalui OGT
3. Lakukan pengecekan residu
lambung
 Tidak ada residu
lambung

F. Evaluasi keperawatan

Tanggal/ Dx. kep Evaluasi Paraf

jam
5 April D.0005 S: Pasien bayi
2021 O:
 Adanya tarikan dinding dada
 Nafas 43 x/menit
 Terpasang nasal kanul 0,5 lpm
A: masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
1. SpO2
D.0140 S: Pasien bayi
O:
  KU sakit lemas
 Pasien tampak tenang
 RR : 50
 N : 124
 SpO2: 98%
 S: 36,5 ºC
A: masalah risiko hipotermia belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor suhu dan warna kulit
D.0019 S: Pasien bayi
O:
 Reflek hisap dan menelan lemah
 BBS 1480 gram
A: masalah defisit nutrisi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
2. Berikan susu 20 cc
3. Timbang bb sehari sekali
2. Observasi residu dan reflek
menghisap
06 April D.0005 S: Pasien bayi
2021 O:
1. RR : 40
2. N : 126
3. SpO2: 98%
4. S: 36,5 ºC
5. Tidak ada tarikan dinding dada
6. Tidak sianosis

A: masalah pola nafas tidak efektif teratasi

7. P: intervensi dihentikan
D.0140 S: Pasien bayi
O:
 S: 36,5 ºC
 Akral hangat
  Pasien lebih aktif
A: masalah risiko hipotermia teratasi
P: intevensi dihentikan
D.0019 S: Pasien bayi
O:
 Reflek hisap dan menelan masih
lemah
 Bbs 1480 gram
A: masalah defisit nutrisi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
8. Berikan susu 20 cc
9. Timbang bb sehari sekali
Observasi residu dan reflek menghisap