Buku Rekam Medis Vita

Bahan Ajar Rekam Medis & Informasi Kesahatan │
Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 2

Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dapat
terselesaikannya bahan ajar rekam medis dan informasi kesehatan. Bahan ajar ini
bertujuan untuk membantu mahasiswa dalam memahami penggunaan dan
pengembangan konsep-konsep baru agar lebih terarah. Kami berharap bahwa bahan
ajar ini juga dapat menambah referensi bagi mahasiswa rekam medis dan informasi
kesehatan.
Dalam bahan ajar ini memuat tentang uraian materi-materi yang berkaitan
dengan “rekam medis dan informasi kesehatan”. Selain itu untuk memudahkan
pemahaman juga terdapat rangkuman. Dukungan bahan ajar yang digunakan dengan
materi yang tersedia pada laman web yang mudah diakses dengan memberikan
banyak pilihan menu yang berkaitan dengan materi. Kami berusaha menyusun bahan
ajar rekam medis dan informasi kesehatan sehingga dapat menjalankan tugas dengan
lebih komunikatif dan optimal.
Akhirnya, kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan bahan ajae ini, semoga dapat memberikan andil dalam
kemajuan rekam medis dan informasi kesehatan bagi mahasiswa untuk mempelajari
rekam medis dan informasi kesehatan. Kami menyadari bahwa masih banyak
kekurangan dalam penyusunan baha ajar ini. Untuk itu, kritik dan saran bagi
kesempurnaan bahan ajar ini sangat kami harapkan. Semoga bahan ajar ini dapat
memberikan manfaat bagi pembentukan ketrampilan bagi mahasiswa mengenai
rekam medis dan informasi kesehatan.
Malang, September 2021
Penulis

Daftar Isi
Halaman
Halaman Sampul …………………………………………………………….. 1
Kata Pengantar ………………………………………………………………. 2
Daftar Isi ………………………………………………………………………. 3
Pendahuluan …………………………………………………………………. 4
BAB 1
Sejarah dan perkembangan akreditasi di Fasyankes
Pendahuluan …………………………………………………………….. 6
Uraian Materi …………………………………………………………….. 6
BAB 2
Konsep Dasar Akreditasi Fasyantes
Pendahuluan …………………………………………………………….. 22
Uraian Materi ……………………………………………………………… 22
BAB 3
Penyusunan SOP dan Kebijakan di Fasyankes
Pendahuluan …………………………………………………………….. 38
Uraian Materi ……………………………………………………………… 38
BAB 4
Penyusunan Pedoman Pelayanan Rekam Medik di Fasyankes
Pendahuluan …………………………………………………………….. 55
Uraian Materi ……………………………………………………………… 55
BAB 5
Manajemen Risiko di Uunit Rekam Medik
Pendahuluan …………………………………………………………….. 70
Uraian Materi ……………………………………………………………… 70
BAB 6
Standar Pelayanan Minimal Rekam Medik
Pendahuluan …………………………………………………………….. 86
Uraian Materi ……………………………………………………………… 86
BAB 7
Penyelenggaraan Rekam Medis Manual dan Komputerasasi
Pendahuluan …………………………………………………………….. 102

Uraian Materi ……………………………………………………………… 102
BAB 8
Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis
Pendahuluan …………………………………………………………….. 118
Uraian Materi ……………………………………………………………… 118
BAB 9
Alur Dan Prosedur Pelayanan Pasien
Pendahuluan …………………………………………………………….. 134
Uraian Materi ……………………………………………………………… 134
BAB 10
Sistem dan Subsistem Rekam Medis
Pendahuluan …………………………………………………………….. 147
Uraian Materi ……………………………………………………………… 147
BAB 11
Indeks Penyakit dan Tindakan
Pendahuluan …………………………………………………………….. 155
Uraian Materi ……………………………………………………………… 155
BAB 12
Sistem Retensi, Penjajaran RM, Penyusutan Pemusanahan,
Pengambilan Kembali (retrival), Tahapan Menjaga Kerahasiaan dan
Keamanaan Data
Pendahuluan …………………………………………………………….. 168
Uraian Materi ……………………………………………………………… 168
BAB 13
Sistem dan Subsistem Rekam Medis (Registrasi: Penomoran,
Penamaan, Master Patient Index)
Pendahuluan …………………………………………………………….. 177
Uraian Materi ……………………………………………………………… 177
BAB 14
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Pendahuluan …………………………………………………………….. 194
Uraian Materi ……………………………………………………………… 194
BAB 15
Penilaian Akreditasi Rekam Medis Rumah Sakit
Pendahuluan …………………………………………………………….. 244
Uraian Materi ……………………………………………………………… 244

BAB 16
Standar Dan Instrumen Akreditasi Puskesmas (SIAP)
Pendahuluan …………………………………………………………….. 267
Uraian Materi ……………………………………………………………… 267
BAB 17
Elemen Penilaian Manajemen Informasi Rekam Medik di Puskesmas
Pendahuluan …………………………………………………………….. 281
Uraian Materi ……………………………………………………………… 281
Daftar Pustaka ……………………………………………………………… 296

PENDAHULUAN
Manajemen Rekam Medis dan Kesehatan
Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu

pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis
terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan
data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis, dan lainnya.
Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi tentang identitas
pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006).
Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat
pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat
kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum
mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada
pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam
medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada
pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam
pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak
manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan
pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).

BAB 1
Sejarah dan Perkembangan
Akreditasi di Fasyankes

Pendahuluan
Kepemimpinan transformasional dianggap sebagai model kepemimpinan yang
paling mutakhir saat ini sehingga dapat Saudara terapkan sebagai pemimpin di organisasi
Rukun Tetangga. Adapun pada kesempatan kegiatan belajar 1, Saudara dapat mempelajari
konsep dasar tentang kepemimpinan transformasional tersebut. Istilah transformasional
berinduk dari kata to transform, yang bermakna mentransformasilkan atau mengubah sesuatu
menjadi bentuk lain yang berbeda. Seorang pemimpin transformasional harus mampu
mentransformasikan secara optimal sumber daya organisasi dalam rangka mencapai tujuan
yang bermakna sesuai dengan target yang telah ditentukan. Sumber daya dimaksud berupa
Sumber daya manusia, Fasilitas, dana, dan faktor eksternal organisasi. Adapun indikator
kepemimpinan transformasional yaitu: pembaharu, memberi teladan, mendorong kinerja
bawahan, mengharmoniskan lingkungan kerja, memberdayakan bawahan, bertindak atas
sistem nilai, meningkatkan kemampuan terus menerus, dan mampu menghadapi situasi yang
rumit (Sudarwan Danim dan Suparno, 2009: 62).
Uraian Materi
A. Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
1. Pengertian Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau biasa dikenal dengan fasyankes adalah Suatu
tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah,
danf atau masyarakat.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan menyelenggarakan pelayanan kesehatan berupa:
1. Pelayanan kesehatan perseorangan; dan/atau
2. Pelayanan kesehatan masyarakat.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tersebut juga memliki 3 tingkatan pelayanan yang terdiri
dari :
1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama
Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan
kesehatan dasar
2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat kedua
Pada fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat kedua memberikan pelayanan kesehatan
spesialistik.
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat ketiga
Sedangkan pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat ketiga memberikan
pelayanan kesehatan subspesialistik.
Adapun jenis-jenis dari pelayanan kesehatan yang terdiri atas:
1. Tempat praktik mandiri Tenaga Kesehatan;
2. Pusat kesehatan masyarakat;
3. Klinik;
4. Rumah sakit;
5. Apotek;
6. Unit transfusi darah;
7. Laboratorium kesehatan;
8. Optikal;
9. Fasilitas pelayanan kedokteran untuk kepentingan hukum; dan

10. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tradisional
B. Perizinan Fasyankes
Setiap penyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memiliki izin yang diberikan
setelah memenuhi persyaratan sesuai dengan jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Izin
tersebut diberikan oleh gubernur dan bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya. Untuk
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tertentu, izin diberikan oleh Menteri. Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tertentu berupa:
1. Rumah sakit kelas A;
2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan melalui kegiatan penanaman
modal asing;
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan yang bersifat kompleks;
dan
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersifat nasional atau merupakan rujukan
nasional.
Perizinan tersebut harus mempertimbangkan ketentuan mengenai penentuan jumlah dan
jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Ketentuan lebih lanjut mengenai izin penyelenggaraan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
C. Penyelenggaraan Fasyankes
Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memiliki sistem tata kelola manajemen dan
tata kelola pelayanan kesehatan atau klinis yang baik. Penanggung jawab Fasilitas Pelayanan
Kesehatan wajib memasang papan nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan sesuai dengan
jenisnya. Papan nama tersebut harus memuat:
1. Jenis dan nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan
2. Nomor izin dan masa berlakunya.
Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa praktik mandiri Tenaga Kesehatan, papan
nama harus memuat:
1. Nama lengkap,
2. Gelar dan/atau
3. Jenis Tenaga Kesehatan,
4. Waktu praktik, dan
5. Nomor izin praktik.
Papan nama tersebut harus dipasang pada tempat yang mudah dilihat. Setiap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan wajib melaksanakan sistem rujukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. Fasilitas Pelayanan Kesehatan dapat dimanfaatkan sebagai
tempat atau wahana pendidikan bagi Tenaga Kesehatan, serta tempat penelitian dan
pengembangan di bidang kesehatan yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
D. Pembinaan dan Pengawasan

Menteri, gubernur, dan bupati/walikota melakukan pembinaan terhadap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan sesuai dengan tugas, fungsi, dan kewenangan masingmasing.
Pembinaan diarahkan untuk:

1. Memenuhi kebutuhan setiap orang dalam memperoleh akses atas Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
2. Meningkatkan mutu penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan
3. Mengembangkan sistem rujukan pelayanan kesehatan yang efisien dan efektif.
Pembinaan tersebut dilaksanakan melalui:
1. Komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat.
2. Advokasi dan sosialisasi; dan
3. Monitoring dan evaluasi.
E. Pengertian Akreditasi
Akreditasi menurut Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 merupakan proses pengamatan
yang dilakukan terhadap pelayanan kesehatan yang berpartisipasi untuk memenuhi kriteria
dan standar akreditasi yang telah ditentukan. Akreditasi ini dilaksanakan oleh lembaga
akreditasi yang professional.Tujuan utama akreditasi adalah untuk pembinaan peningkatan
mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem
manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen
risiko dan bukan sekedar penilaian mendapatkan sertifikat akreditasi.
Berdasarkan beberapa pustaka lainnya akreditasi merupakan kompetensi suatu lembaga
dalam melakukan kegiatan berupa pengakuan formal yang diberikan oleh badan akreditasi
terhadap kesesuaian tertentu. Akreditasi merupakan kegiatan yang mengkaji semua hal
sebagai bagian dari proses. Hal yang dikaji berkaitan dengan struktur yang ada didalamnya
(Poerwarni dan Evie, 2006) Tujuannya untuk peningkatan standar yang berkelanjutan dan
berkesinambungan (Accreditation Commision for Health Care, 2016). Hasil penelitian Shaw
et. al (2014) pada 73 rumah sakit di Eropa menunjukkan bahwa akreditasi berpengaruh
terhadap manajemen mutu dari pelayanan yang diberikan. Akreditasi sangat berkaitan
utamanya dalam hal kepemimpinan klinis dan sistem keselamatan pasien.
Secara ringkas, dapat disimpulkan akreditasi merupakan sebuah kegiatan yang dilakukan
untuk mendapatkan pengakuan formal terhadap pencapaian suatu standar. Pencapaian
tersebut utamanya berupa peningkatan mutu dan kinerja yang berkesinambungan. Status
yang ditetapkan sesuai dengan pencapaian dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.
Selain pengertian akreditasi menurut Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 terdapat juga
bebrapa pengertian lain dari akreditasi. Menurut ensklopedia nasional akreditasi adalah suatu
bentuk pengakuan yag diberikan oleh pemerintah untuk suatu lembaga atau institusi.
Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI, akreditasi rumah sakit adalah pengkuan oleh
pemerintah kepada rumah sakit karena telah memenuhi standar yang telah ditentukan.
Akreditasi merupakan suatu proses dan hasil untuk menilai dan menentukan status mutu
berdasarkan standar mutu yang telah ditetapkan. Pengukuran kualitas pelayanan dengan
metode akreditasi telah diterapkan diberbagai negara sebagai salah satu alat ukur untuk
memastikan kualitas layanan dan penggunaan sumber daya yang efisien dan efektif
(Sudarso, 2010).
Adapaun pengertian akreditasi lainnya:
1. Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Proses penilaian diri dan penilaian eksternal yang digunakan oleh organisasi
kesehatan untuk menilai tingkat kinerja mereka dalam kaitannya dengan standar yang
ditetapkan dan menerapkan cara-cara untuk peningkatan berkelanjutan (Spath, 2009).
2. Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu lembaga, yang
independen, melakukan asesmen terhadap rumah sakit. Tujuannya adalah menentukan
apakah rumah sakit tersebut memenuhi standar yang dirancang untuk memperbaiki
keselamatan dan mutu pelayanan. Standar akreditasi sifatnya berupa suatu persyaratan
yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah rumah
sakit untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas asuhan pasien, memastikan bahwa
lingkungan pelayanannya aman dan rumah sakit senantiasa berupaya mengurangi risiko
bagi para pasien dan staf rumah sakit. Dengan demikian akreditasi diperlukan sebagai
cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu rumah sakit, yang sekaligus berperan sebagai
sarana manajemen.
Dasar hukum pelaksanaan akreditasi rumah sakit, mengacu pada Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang mengamanatkan bahwa dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib akreditasi 3 thn sekali terakreditasi
berkala. Penjelasan lebih detil diuraikan dalam Permenkes Nomor 12 tahun 2012, pasal
16 yang mengamanatkan bahwa Pemerintah dan PemerintahDaerah wajib mendukung,
memotivasi, mendorong dan memperlancar proses pelaksanaan Akreditasi untuk semua
Rumah Sakit.
Sebagai upaya mendukung pelaksanaan akreditasi rumah sakit, Kementerian
Kesehatan melalui SK Menkes No 407 tahun 2015, menetapkan Lembaga Independen
Pelaksana Akreditasi di Indonesia adalah Komisi Akrediasi Rmah Skait (KARS) untuk
akreditasi Nasional dan Joint Commission International (JCI) untuk akreditasi
Internasional.
Seiring dengan penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi masyarakat
Indonesia, dan dalam rangka memberikan memberikan perlindungan kepada masyarakat
untuk mendapatkan akses terhadap pelayanan yang berkualitas dalam kerangka JKN,
kementerian Kesehatan mengeluarkan Permenkes No. 99/2015 dan revisi Permenkes No.
71/2013 yang mengisyaratkan bahwa RS yang ingin bekerjasama dengan BPJS harus
memenuhi kriteria yang ditetapkan dalam proses kredensial. Oleh karena itu, masa
peralihan untuk memenuhi kriteria ini ditetapkan selama 5 tahun. Sehingga, diharapkan
paling lambat pada Desember 2018, seluruh RS yang bekerja sama dengan BPJS sudah
terakreditasi.
Untuk peningkatan kualitas di fasilitas kesehatan rujukan pada tahun 2010 – 2014
telah dicapai sebanyak 1.227 RS telah terakreditasi nasional menggunakan instrumen
akreditasi versi 2007. Sejak diberlakukan Standar Akreditasi versi 2012 sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan No. 12 tahun 2012 dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS), maka
kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui Akreditasi RS lebih
diutamakan pada sosialisasi, dan bimbingan teknis penerapan standar akreditasi baru.
Dengan kondisi tersebut, maka RS yang telah mampu melaksanakan Akreditasi RS versi
2012 baru 59 RS yang terdiri 10 RS Pemerintah dan 49 RS Swasta.
Selain Akreditasi Nasional, hingga tahun 2015 telah tercatat 18 RS berhasil
tersertifikasi internasional JCI yang terdiri dari 7 RS Pemerintah dan 11 RS Swasta.
Peningkatan mutu RS secara langsung akan diikuti dengan peningkatan kualitas layanan
sehingga pada tahun mendatang harus diupayakan secara masif peningkatan jumlah RS
yang terakreditasi. Saat ini, Kementerian Kesehatan juga sedang menyiapkan akreditasi
Puskesmas untuk memastikan kualitas layanan di Puskesmas sesuai standar mutu yang

ditentukan. Tugas peningkatan akses dan mutu fasilitas kesehatan dasar dan rujuan ini
merupakan tugas utama Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
3. Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain

Selain rumah sakit dan puskesmas, penjaminan mutu terhadap pelayanan kesehatan
juga perlu dilakukan terhadap pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan penunjang lainnya
yang termasuk pada kelompok fasilitas kesehatan tingkat primer dan fasilitas kesehatan
rujukan, seperti Balai Kesehatan, Laboratorium Kesehatan, Pelayanan Darah (UTD),
Pelayanan Kesehatan di Klinik Utama atau klinik Calon Tenaga Kerja Indonesia (CTKI),
Praktik Mandiri (Perawat, Bidan, Fisioterapi) dan pelayanan kesehatan lainnya.
Tren tuntunan terhadap jaminan mutu pelayanan kesehatan oleh masyarakat saat ini
merupakan hal yang tidak dapat dihindari. Upaya yang menjamin kualitas pelayanan
kesehatan dapat diukur antara lain melalui akreditasi.
Kelompok fasilitas pelayanan kesehatan lain yang relatif lebih maju dan telah
dilakukan akreditasi adalah pelayanan laboratorium kesehatan dengan merujuk pada
Kepmenkes No. 298 Tahun 2008 tentang Pedoman Akreditasi Laboratorium Kesehatan.
Fasilitas pelayanan kesehatan lain di luar laboratorium kesehatan masih terfragmentasi
dan pengembangannya belum mendapat perhatian yang maksimal. Dampaknya,
pengembangan mutu pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut,
terkadang cenderung hanya mengacu pada program-program yang menjadi pembinanya
(jika ada), atau pun sesuai dengan kerangka pengembangan yang dibuat oleh masing-
masing institusi sesuai kebijakan stakeholder terkait.
Upaya pembinaan dan pengawasan serta kendali mutu pemeriksaan laboratorium
kesehatan oleh pemerintah sampai dengan tahun 2015 belum optimal dilakukan. Jaminan
mutu hasil pemeriksaan yang dilakukan banyak diadopsi dan dilaksanakan oleh
laboratorium kesehatan umumnya mengacu pada ISO 17025 dan ISO 15189. Oleh karena
itu, sebagai upaya memaksimalkan kontrol pemerintah terhadap mutu hasil pemeriksaan
dan mutu pengelolaan laboratorium kesehatan, Kementerian Kesehatan pada tahun 2008
mengeluarkan Kepmenkes nomor 298/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Akreditasi
Laboratorium Kesehatan, yang mengatur pelaksanaan akreditasi laboratorium kesehatan.
Hal ini kemudian dikuatkan dalam Permenkes nomor 411 tahun 2010 tentang laboratorium
klinik, yang dikatakan bahwa laboratorium klinik mempunyai kewajiban mengikuti
akreditasi Laboratorium yang diselenggarakan oleh Komite Akreditai Labratorium
Kesehatan (KALK) setiap 5 (lima) tahun. Akreditasi Laboratorium Kesehatan
diselenggarakan oleh Komite Akreditasi Laboratorium Kesehatan (KALK) sesuai dengan
Permenkes 1435 tahun 2011 tentang Komite Akreditasi Laboratorium Kesehatan.
Namun demikian, sampai dengan akhir tahun 2015 pelaksanaan akreditasi
laboratorium tidak berjalan sesuai dengan harapan. Dari data yang ada, akreditasi
laboratorium kesehatan juga belum dimasukkan dalam indikator capaian kinerja dan juga
target capaian kinerja yang tertuang dalam renstra kementerian kesehatan. Sebagai
upaya memaksimalkan kinerja dan capaian akreditasi laboratorium kesehatan, pada
tahun 2014/2015 telah disusun roadmap akreditasi laboratorium kesehatan. Dari target
capaian kinerja yang ditetapkan pada tahun 2015, pencapaian target akreditasi
laboratorium kesehatan masih jauh dari yang diharapkan. Data KALK sampai bulan
Desember tahun 2015, laboratorium yang telah terakreditasi oleh KALK berjumlah 43
laboratorium dari 1200 laboratorium mandiri (3.58 %). Tidak ada data pasti tentang

kendala dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan akreditasi laboratorium

kesehatan ini.
Selain akreditasi laboratorium, akreditasi juga perlu diwacanakan untuk dilakukan di
beberapa bentuk fasilitas pelayanan kesehatan lain seperti Unit Pelayanan Darah (UTD),
Klinik Utama, Balai Kesehatan, Praktik mandiri tenaga kesehatan (Praktik Mandiri
Perawat, Bidan dan Fisiotherapy), dan fasilitas pelayanan kesehatan lain. Namun
demikian, sejauh mana urgency pelaksaan akreditasi terhada fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut masih memerlukan penelusuran data secara lebih mendalam yang
disesuaikan dengan core bisnis masing-masing.
4. Akreditasi FKTP
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas), pasal 39 menyatakan bahwa dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal tiga tahun sekali. Dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, maka Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) telah memiliki suatu alat ukur terhadap kepatuhan pelaksanaan standar
pelayanan yang diamanatkan pada PMK No. 9 tahun 2014 tentang Klinik, PMK No. 5
tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer, dan
PMK No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
Dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, maka Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
telah memiliki suatu alat ukur terhadap kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan yang
diamanatkan pada PMK No. 9 tahun 2014 tentang Klinik, PMK No. 5 tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer, dan PMK No. 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
Untuk peningkatan kualitas di fasilitas kesehatan primer,pada tahun 2015dari target
capaian 350 puskesmas terakreditasi baru dicapai 93 puskesmas terakreditasi. Target ini
tidak tercapai karena pada tahun 2015, fokus kegiatan diarahkan pada penyiapan
penunjang akreditasi puskesmas seperti penyusunan NSPK terkait akreditasi Puskesmas,
penyiapan surveior dan pendamping akreditasi melalui kegiatan pelatihan pendamping
dan surveior,serta penyiapan instrumen pendukung lainnya dilakukan bersamaan.
Kegiatan survei baru dimulai setelah ada pendamping, dan surveior serta setelah
dilaksanakannya pendampingan. Kendala lainnya adalah surveior yang sudah dilatih dari
lintas program tidak semua dapat ditugaskan karena adanya kesibukan untuk
menyelesaikan tupoksi masing-masing; pengusulan survei menumpuk di akhir tahun;
kinerja Komisi akreditasi FKTP yang belum optimal karena belum tersedianya ruangan
khusus untuk komisi akreditasi fktp, serta pendataan akreditasi yang masih manual karena
belum dikembangkannya sistem informasi.
Akreditasi secara historis lebih merupakan proses penilaian dan pemantauan melalui
pengukuran kepatuhan terhadap standar, laporan Institute of Medicine (IoM) telah
menghasilkan pendekatan peningkatan kualitas yang lebih berdasarkan hasil. Sekilas
komponen hasil audit dan kualitas yang disarankan sulit untuk menentukan dan

mengisolasi manfaat akreditasi dari perbaikan kualitas dan keselamatan pasien

(McLaughlin, Johnson, & Sollecito, 2011).
Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya
kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan
pelayanannya. Melalui proses akreditasi rumah sakit dapat:
a. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan
sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan.
b. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas.
c. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan
melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan.
d. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien.
e. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini
menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan yang berkelanjutan
untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan
F. Perkembangan Akreditasi
Akreditasi salah satu bentuk upaya peningkatan mutu fasilitas pelayanan kesehatan. Di
Indonesia upaya ini telah dilakukan sejak tahun 2012 dengan menyusun standar akreditasi
dan membentuk Komisi Akreditasi Fasilitias Kesehatan (FKTP) sebagai penyelenggara
akreditasi bekerjasama dengan Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan.
Dalam Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dinyatakan bahwa Upaya
kesehatan dilakukan melalui pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif,
yang dilakukan secara terpadu, terintregasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
Dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015 - 2019
(Perpres No. 2 Tahun 2015) salah satu sasaran pokok pembangunan bidang kesehatan
adalah meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan primer dan rujukan terutama di
daerah terpencil, tertinggal dan perbatasan. Indikator keberhasilan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan dasar dan rujukan ditunjukkan dengan membaiknya berbagai indikator
pembangunan SDM, seperti meningkatnya derajat kesehatan dan status gizi masyarakat,
serta menurunnya kesenjangan antar individu, antar kelompok masyarakat, dan antar
daerah.Strategi untuk peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan adalah penguatan
pelayanan kesehatan dasar dan rujukan melalui akreditasi fasilitas pelayanan kesehatan
(Rumah Sakit, Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya termasuk laboratorium
kesehatan, klinik utama, Unit Tranfusi Darah (UTD) dan lain-lain).
Dalam menjamin penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada
masyarakat, kementerian kesehatan telah melakukan berbagai upaya evaluasi baik secara
langsung melalui kegiatan Penyusunan NSPK, Bimbingan Teknis, serta Monitoring dan
Evaluasi; maupun secara tidak langsung bekerja sama dengan lembaga independen melalui
kegiatan akreditasi fasyankes. Upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan melalui
akreditasi telah dilaksanakan sejak tahun 1991 (akreditasi Rumah Sakit) dan Tahun 2015
(Akreditasi Puskesmas). Dengan akreditasi, diharapkan dapat meningkatkan kepatuhan
pemberi layanan dalam pelaksanaan standar pelayanan baik dalam bidang administrasi
manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan sehingga dapat
tercipta peningkatan kualitas pelayanan yang berkesinambungan. Namun demikian, disadari
bahwa meskipun Rumah Sakit/Puskesmas tertentu telah diakreditasi, seiring dengan

perkembangan IPTEK yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan, kualitas pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada masyarakat masih belum optimal. Oleh karena itu
pencapaian akreditasi tidak dapat hanya diukur dengan diterimanya sertifikat pengakuan
terakreditasi tetapi perlu dibarengi dengan upaya perbaikanperbaikan kualitas pelayanan
yang dilaksanakan secara terus menerus.
Kementarian Kesehatan Republik Indonesia memiliki strategi untuk meningkatkan
ketersedian dan mutu fasyenkes. Sasaran dari startegi ini diantaranya adalah:
1. Seluruh kecamatan memiliki minimal 1 puskesmas
2. Kabupaten/kota yang memenuhi rasio TT 1:1.000 sebesar 100%
3. FKTP sesuai standar 100
4. RS terakreditasi 100%
5. Jumlah Fasyankes lain yang memenuhi persyaratan survei akreditasi : 500
Tujuan dari strategi tersebut adalah terlaksanaanya akreditasi fasyenkes yang merata.
Terdapat 7 Dimensi Mutu dalam pelayanan kesehatan diantaranya adalah:
1. Aman
Meminimaliskan terjadinya kerugian (harm), cedera dan kesalahan medis yang bisa
dicegah kepada mereka yang menerima pelayanan.
2. Adil
Menyediakan pelayanan yang seragam tanpa membedakan jenis kelamin, suku, etnik,
tenpat tinggal, agama, social, ekonomi.
3. Berorientasi Pasien
Menyediakan pelayanan yang sesuai dengan prefensi, kebutuhan dan nilai – nilai
individu.
4. Tepat Waktu
Mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemeberian pelayanan kesehatan.
5. Efektif
Menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasisi bukti kepada masyarakat.
6. Efesien
Optimalkan sumberdaya yang ada, tanpa pemborosan bahan.
7. Integrasi
Menyediakan pelayanan yang terkoordinir lintas fasyenkes dan pemberi pelayanan,
serta memberikan fasyankes untuk seluruh siklus kehidupan.
Berikut adalah Data Akreditasi Fasyankes yang diperoleh dari kemenkes pada tahun
2020.
Table 1. Data Akreditasi Fasyankes Tahun 2020

Fasyankes akan habis Fasyankes belum
masa berlaku sertifikat terakreditasi
akreditasi di tahun 2020
 2.974 puskesmas  981 puskesmas
 696 RS  453 RS
 1 klinik pratama  6.364 klinik pratama

G. Landasan Hukum Akreditasi Fasyankes

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, pasal
54 ayat (1) menyatakan bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan
secara bertanggungjawab, aman, bermutu serta merata dan non diskriminatif.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Pasal 49 bahwa setiap dokter/dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu.
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan
mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektivitas tindakan,
kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012:
Pembagian sub sistem upaya kesehatan:
a. Upaya kesehatan
b. Fasyankes
c. Sumber Daya upaya Kesehatan
d. Pembinaan dan Pengawasan
Pembinaan dan pengawasan upaya kesehatan:
1) Pelayanan kesehatan harus diberikan berdasarkan standar pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah dengan memperhatikan masukan dari Pemerintah
Daerah, organisasi profesi, dan/atau masyarakat.
2) Pembinaan dan pengawasan upaya kesehatan dilakukan secara berjenjang
melalui standarisasi, sertifikasi, lisensi, akreditasi, dan penegakan hukum yang
dilakukan oleh pemerintah bersama dengan organisasi profesi dan masyarakat.
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013:
Pasal 42:
1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan
mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektivitas tindakan,
kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
2) Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara
menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan
proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta
pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
3) Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan
Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan BPJS.
Pasal 43:
Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri bertanggungjawab untuk:
1) Penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
2) Pertimbangan klinis (clinical advisory) dan Manfaat Jaminan Kesehatan;
3) Perhitungan standar tarif; dan
4) Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kesehatan;
H. Tujuan Akreditasi
Akreditasi memiliki tujuan utama untuk pembinaan peningkatan mutu dan kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu

dan sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis, serta
penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat
akreditasi (Permenkes 46, 2015).
1. Tujuan Akreditasi Pelayanan Kesehatan :
Akreditasi adalah proses sukarela di mana kinerja organisasi diukur berdasarkan
standar kinerja yang diterima secara nasional. Standar akreditasi didasarkan pada
peraturan pemerintah dan masukan dari individu dan kelompok dalam industri pelayanan
kesehatan. Organisasi pelayanan kesehatan mencari akreditasi karena:
a. Meningkatkan kepercayaan publik,
b. Evaluasi obyektif kinerja organisasi, dan
c. Merangsang upaya peningkatan kualitas organisasi. (Spath, 2009).
2. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit

Adapun tujuan utama akreditasi dalam rumah sakit adalah agar kualitas
pelayanan yang diberikan terintegritasi dan menjadi budaya sistem pelayanan di rumah
sakit. Sedangkan tujuan akreditasi di rumah sakit secara khusus adalah:
a. Memperoleh gambaran sebarapa jauh rumah sakit di Indonesia telah memenuhi
berbagai standard yang ditentukan sehingga mutu pelayanan rumah sakit dapat
dipertanggungjawabkan.
b. Memberikan pengakuan dan penghargaan kepada rumah sakit yang telah
mencapai tingkat pelayanan kesehatan sesuai dengan standard yang ditetapkan.
c. Memberikan jaminan kepada petugas rumah sakit bahwa semua fasilitas, tenaga,
dan lingkungan yang diperlukan tersedia sehingga dapat mendukung upaya
penyembuhan dari pengobatan pasien dengan sebaik-baiknya.
d. Memberikan jaminan dan kepuasan kepada individu, keluarga, dan masyarakat
sebagai pelanggan bahwa pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
diselenggarakan sebaik mungkin.
e. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan melindungi keselamatan pasien
Rumah Sakit.
f. Meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya manusia di Rumah
Sakit dan Rumah Sakit sebagai institusi
g. Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan
h. Meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di mata Internasional
Hafizzurahman (2008) menyatakan beberapa tujuan akreditasi rumah sakit dan faktor
pendorongnya sebagai berikut:
Tabel 2. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit

No Tujuan Faktor Pendorong
1 Meningkatkan pelayanan pasien Standar akreditasi merupakan kerangka
yang membantu RS secara
berkesinambungan meningkatkan
kinerja & kualitas pelayanan
2 Meningkatkan kepercayaan masyarakat Status akreditasi
masyarakat memberikan kenyataan yang kuat

kepada masyarakat tentang upaya-

upaya RS memberikan pelayanan
dengan kualitas terbaik
3 Perbaikan management Pelayanan Memberikan kerangka komprehensif &
Kesehatan membimbing RS ke kinerja yg efektif
4 Meningkatkan rekrutmen staf membuat karyawan yg bermutu lebih
suka bekerja di RS yg diakui mutunya
5 Meningkatkan pembayaran Akreditasi digunakan untuk kelancaran
pelayanan kesehatan pembayaran asuransi atau pembayar
lain
6 Kepercayaan dari pihak Menyederhanakan & memfokuskan
berkepentingan tugas-tugas pemantauan yg ditetapkan
oleh pemerintah
3. Tujuan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Berdasarkan PMK 46/2015 tentang Akreditasi FKTP, pengaturan Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri
dokter gigi bertujuan untuk :
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan, masyarakat dan
lingkungannya, serta Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi sebagai institusi
c. Meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi dalam pelayanan kesehatan perseorangan
dan/atau kesehatan masyarakat. Peningkatan dan pembinaan kinerja mutu FKTP
tersebut dilakukan secara berkesinambungan melalui empat kegiatan yaitu sistem
manajemen, sistem manajemen mutu, sistem manajemen resiko dan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan program.
Berikut ini adalah Tujuan Akreditasi FKTP
Tabel 3. Tujuan Akreditasi FKTP

Bagi Dinkes Prov Bagi BPJS Bagi Masyarakat Bagi Fasyankes
& Kab/Kota Kesehatan
Sebagai WAHANA Sebagai syarat 1. Memperkuat 1. Memberikan
PEMBINAAN recredensialing kepercayaan keunggulan
peningkatan mutu masyarakat kompetitif
kinerja melalui 2. Adanya 2. Menjamin
perbaikan yang Jaminan pelayanan
berkesinambungan Kualitas kesehatan primer
terhadap sistem pelayanan yang berkualitas.
manajemen, sistem 3. Meningkatkan
manajemen mutu pendidikan pada
dan sistem staf
penyelenggaraan 4. Meningkatkan
pelayanan klinis, pengelolaan risiko

serta penerapan dan keselamatan

manajemen risiko. pasien
5. Membangun dan
meningkatkan kerja
tim antar staf
6. Meningkatkan
reliabilitas dalam
pelayanan,
ketertiban
pendokumentasian,
dan
konsistensidalam
bekerja
7. Meningkatkan
keamanan dalam
bekerja
I. Manfaat Akreditasi
kualitas di pelayanan kesehatan, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan
keamanan pelayanannya. Melalui proses akreditasi pelayanan kesehatan dapat:
1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan
sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan
2. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas
3. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan
melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan
4. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien
5. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini
untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan.
Selain manfaat di atas, pelaksanaan akreditasi pelayanan kesehatan mempunyai
manfaat sebagai berikut ini:
1. Peningkatan Pelayanan (diukur dengan clinical indicator)
2. Peningkatan Administrasi & Perencanaan
3. Peningkatan Koordinasi Asuhan Pasien
4. Peningkatan Koordinasi Pelayanan
5. Peningkatan Komunikasi Antara Staff
6. Peningkatan Sistem & Prosedur
7. Lingkungan Yang Lebih Aman
8. Minimalisasi Risiko
9. Penggunaan Sumber Daya Lebih Efisien
10. Kerjasama Organisasi Yang Lebih Baik
11. Penurunan Keluhan Pasien & Staf
12. Peningkatan Kesadaran Staf Akan Tanggung Jawabnya
13. Peningkatan Moril Dan Motivasi
14. Re-energized Organization

15. Kepuasan Stake Holder
Adapun manfaat akreditasi FKTP:

1) Bagi DINKES PROV & KAB/KOTA
Sebagai wahana pembinaan peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sitem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen resiko.
2) Bagi BPJS KESEHATAN
Sebagai syarat recredensialing FKTP
3) Bagi FKTP
a) Memberikan keunggulan kompetitif
b) Menjmin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas
c) Meningkatkan pendidikan pada staf
d) Meningkatkan pengelolaan risiko
e) Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
f) Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan
konsistensi dalam bekerja
g) Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
4) Bagi Masyarakat (Pengguna Jasa)
a) Memperkuat kepercayaan masyarakat
b) Adanya jaminan Kualitas
J. Mengapa Perlu dilakukan Akreditasi

a. Isu Kualitas Pelayanan Kesehatan Dasar:
1) Pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
2) Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolok ukur pelayanan publik
di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi
birokrasi;
3) Penilaian kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas menunjukkan hasil yang belum
memenuhi standar kualitas.
b. Penyebab Masalah Mutu:
Variasi Proses
1) Proses tidak diukur dengan baik
2) Proses tidak dimonitor dengan baik;
3) Proses tidak dikendalikan dengan baik;
4) Proses tidak dipelihara dengan baik;
5) Proses tidak disempurnakan.
K. Mekanisme Akreditasi
Alur Proses Akreditasi
1. Pengajuan permohonan akreditasi
2. Check kesiapan Puskesmas/Klinik
3. Mengirimkan surat permohonan akreditasi kepada Dinkes Provinsi
4. Meneruskan permohonan kepada Komisi Akreditasi
5. Menugaskan koordinator untuk membentuk tim surveyor

6. Survey Akreditasi
7. Pengiriman hasil survey kepada koordinator surveyor
8. Meneruskan rekomendasi hasil survey kepada Komisi Akreditasi
9. Penerbitan sertifikasi oleh Komisi Akreditasi yang kemudian dikirimkan kepada Dinas
Kesehatan Provinsi
10. Meneruskan sertifikasi kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota
11. Menyerahkan sertifikasi akreditasi kepada Puskesmas atau Klinik
L. Pelaksanaan Akreditasi
1. Tim Pendamping Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
a. Tim yang telah dilatih dan ditugaskan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk mendampingi Puskesmas dalam penyelenggaraan akreditasi
b. Tim yang dibentuk oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan anggota yang
berasal dari pejabat fungsional atau struktural Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau pihak ketiga atau lembaga lain;
c. Telah mengikuti dan dinyatakan lulus Pelatihan Pendamping Akreditasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
d. Ditetapkan dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Tim Akreditasi Dinas Kesehatan ProvinsiTim Pelatih Calon Pendamping
Akreditasi
a. Terdiri dari Widyaiswara dan staf Dinas Kesehatan Provinsi atau peserta dari individu
atau Pihak Ketiga yang diusulkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi;
b. Kriteria pendidikan dokter dan/atau tenaga kesehatan dengan pendidikan minimal
D3 yang masing-masing memiliki kompetensi dalam bidang manajemen kesehatan,
program kesehatan dan pelayanan klinis yang akan diakreditasi.
c. Telah mengikuti dan dinyatakan lulus Pelatihan TOT/Pelatih Pendamping Akreditasi
Puskesmas.
3. Tim Surveyor
a. Tim pelaksana penilaian akreditasi yang ditugaskan oleh Komisi Akreditasi
Fasyankes Primer
b. Terdiri dari Widyaiswara dan staf Dinas Kesehatan Provinsi atau peserta dari individu
atau Pihak Ketiga yang diusulkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi;
c. Kriteria pendidikan dokter dan/atau tenaga kesehatan dengan pendidikan minimal
D3 yang masing-masing memiliki kompetensi dalam bidang manajemen kesehatan,
program kesehatan dan pelayanan klinis yang akan di akreditasi.
d. Telah mengikuti dan dinyatakan lulus Pelatihan TOT/Pelatih Pendamping Akreditasi
Puskesmas.
M. Mekanisme Akreditasi
1. Proses Survei Akreditasi:
a. Survei akreditasi dilaksanakan selama 3 (tiga) hari
b. Jumlah surveyor tergantung pada banyaknya program yang akan diakreditasi
c. Survei berdasarkan pada standar instrumen akreditasi
d. Disusun kesimpulan hasil penilaian akreditasi yang akan dilaporkan kepada Komisi
Akreditasi Puskesmas.
2. Proses Penetapan Akreditasi

a. Komisi Akreditasi Puskesmas menerima hasil penilaian/rekomendasi dari tim surveyor

b. Penerbitan sertifikat kelulusan sertifikasi oleh Komisi Akreditasi
c. Pengiriman sertifikat kelulusan akreditasi kepada Dinas Kesehatan Provinsi;
N. Kapan Akreditasi Dilaksanakan

1. Akreditasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Akreditasi Klinik dilaksanakan sesuai dengan usulan Klinik yang bersangkutan
3. Pada tahun 2019 akreditasi akan menjadi persyaratan PPK 1 sebagai provider JKN
(recredentialing fasilitas primer).

BAB 2
Konsep Dasar Akreditasi
Fasyankes

Pendahuluan
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, pasal 39 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan fasilitas kesehatan wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal tiga tahun
sekali. Dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi, maka Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) telah memiliki
suatu alat ukur terhadap kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan yang diamanatkan pada
PMK No. 9 tahun 2014 tentang Klinik, PMK No. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer, dan PMK No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat. Dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, maka Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
telah memiliki suatu alat ukur terhadap kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan yang
diamanatkan pada PMK No. 9 tahun 2014 tentang Klinik, PMK No. 5 tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer, dan PMK No. 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
Uraian Materi
A. Pengertian Akreditasi
Akreditasi adalah salah satu bentuk penilaian atau evaluasi mutu dan kelayakan institusi
yang dilakukan oleh organisasi atau badan akreditasi. Sedangkan menurut ensklopedia
nasional akreditasi adalah suatu bentuk pengakuan yang diberikan oleh pemerintah untuk
suatu lembaga atau institusi. Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI, akreditasi
rumah sakit adalah pengkuan oleh pemerintah kepada rumah sakit karena telah memenuhi
standar yang telah ditentukan. Akreditasi merupakan suatu proses dan hasil untuk menilai
dan menentukan status mutu berdasarkan standar mutu yang telah ditetapkan. Pengukuran
kualitas pelayanan dengan metode akreditasi telah diterapkan diberbagai negara sebagai
salah satu alat ukur untuk memastikan kualitas layanan dan penggunaan sumber daya yang
efisien dan efektif (Sudarso, 2010).
Adapaun pengertian akreditasi lainnya:
1. Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Proses penilaian diri dan penilaian eksternal yang digunakan oleh organisasi kesehatan
untuk menilai tingkat kinerja mereka dalam kaitannya dengan standar yang ditetapkan dan
menerapkan cara-cara untuk peningkatan berkelanjutan (Spath, 2009).
2. Akreditasi Rumah Sakit
Akreditasi Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Akreditasi adalah pengakuan terhadap
mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah
memenuhi Standar Akreditasi. (PMK 34/2017).
Akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu lembaga, yang
independen, melakukan asesmen terhadap rumah sakit. Tujuannya adalah menentukan
apakah rumah sakit tersebut memenuhi standar yang dirancang untuk memperbaiki
keselamatan dan mutu pelayanan. Standar akreditasi sifatnya berupa suatu persyaratan yang
optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan dan kualitas asuhan pasien, memastikan bahwa lingkungan
pelayanannya aman dan rumah sakit senantiasa berupaya mengurangi risiko bagi para

pasien dan staf rumah sakit. Dengan demikian akreditasi diperlukan sebagai cara efektif untuk
mengevaluasi mutu suatu rumah sakit, yang sekaligus berperan sebagai sarana manajemen.
kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan
pelayanannya. Melalui proses akreditasi rumah sakit dapat:
a. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan
sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan.
b. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas.
c. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan
melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan.
d. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien.
e. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini
untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan
3. Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,

Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi adalah
Pengakuan yang diberikan oleh Lembaga Independen penyelenggara Akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah memenuhi standar Akreditasi.
Akreditasi secara historis lebih merupakan proses penilaian dan pemantauan melalui
pengukuran kepatuhan terhadap standar, laporan Institute of Medicine (IoM) telah
menghasilkan pendekatan peningkatan kualitas yang lebih berdasarkan hasil. Sekilas
komponen hasil audit dan kualitas yang disarankan sulit untuk menentukan dan mengisolasi
manfaat akreditasi dari perbaikan kualitas dan keselamatan pasien (McLaughlin, Johnson, &
Sollecito, 2011).
B. Tujuan Akreditasi
Akreditasi memiliki tujuan utama untuk pembinaan peningkatan mutu dan kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu
dan sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis, serta
penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat
akreditasi (Permenkes 46, 2015).
1. Tujuan Akreditasi Pelayanan Kesehatan :
Akreditasi adalah proses sukarela di mana kinerja organisasi diukur berdasarkan
standar kinerja yang diterima secara nasional. Standar akreditasi didasarkan pada
peraturan pemerintah dan masukan dari individu dan kelompok dalam industri pelayanan
kesehatan. Organisasi pelayanan kesehatan mencari akreditasi karena:
a. Meningkatkan kepercayaan publik,
b. Evaluasi obyektif kinerja organisasi, dan
c. Merangsang upaya peningkatan kualitas organisasi. (Spath, 2009).
2. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit
Adapun tujuan utama akreditasi dalam rumah sakit adalah agar kualitas pelayanan yang
diberikan terintegritasi dan menjadi budaya sistem pelayanan di rumah sakit. Sedangkan
tujuan akreditasi di rumah sakit secara khusus adalah:

a. Memperoleh gambaran sebarapa jauh rumah sakit di Indonesia telah memenuhi

berbagai standard yang ditentukan sehingga mutu pelayanan rumah sakit dapat
dipertanggungjawabkan.
b. Memberikan pengakuan dan penghargaan kepada rumah sakit yang telah mencapai
tingkat pelayanan kesehatan sesuai dengan standard yang ditetapkan.
c. Memberikan jaminan kepada petugas rumah sakit bahwa semua fasilitas, tenaga, dan
lingkungan yang diperlukan tersedia sehingga dapat mendukung upaya penyembuhan
dari pengobatan pasien dengan sebaik – baiknya.
d. Memberikan jaminan dan kepuasan kepada individu, keluarga, dan masyarakat
sebagai pelanggan bahwa pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
diselenggarakan sebaik mungkin.
e. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan melindungi keselamatan pasien
Rumah Sakit.
f. Meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya manusia di Rumah Sakit
dan Rumah Sakit sebagai institusi.
g. Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan.
h. Meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di mata Internasional.
Hafizzurahman (2008) menyatakan beberapa tujuan akreditasi rumah sakit dan faktor
pendorongnya sebagai berikut:
Tabel 1. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit

No Tujuan Faktor Pendorong
1 Meningkatkan pelayanan pasien Standar akreditasi merupakan kerangka
yang membantu RS secara
berkesinambungan meningkatkan kinerja
& kualitas pelayanan
2 Meningkatkan kepercayaan masyarakat Status akreditasi
masyarakat memberikan kenyataan yang kuat
kepada masyarakat tentang upaya-
upaya RS memberikan pelayanan
dengan kualitas terbaik
3 Perbaikan management Pelayanan Memberikan kerangka komprehensif &
Kesehatan membimbing RS ke kinerja yg efektif
4 Meningkatkan rekrutmen staf membuat karyawan yg bermutu lebih
suka bekerja di RS yg diakui mutunya
5 Meningkatkan pembayaran Akreditasi digunakan untuk kelancaran
pelayanan kesehatan pembayaran asuransi atau pembayar
lain
6 Kepercayaan dari pihak Menyederhanakan & memfokuskan
berkepentingan tugas-tugas pemantauan yg ditetapkan
oleh pemerintah
3. Tujuan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Berdasarkan PMK 46/2015 tentang Akreditasi FKTP, pengaturan Akreditasi

Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri
dokter gigi bertujuan untuk :
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan, masyarakat dan
lingkungannya, serta Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi sebagai institusi
c. Meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri dokter gigi dalam pelayanan kesehatan perseorangan dan/atau
kesehatan masyarakat. Peningkatan dan pembinaan kinerja mutu FKTP tersebut
dilakukan secara berkesinambungan melalui empat kegiatan yaitu sistem manajemen,
sistem manajemen mutu, sistem manajemen resiko dan sistem penyelenggaraan
pelayanan dan program.
Berikut ini adalah Tujuan Akreditasi FKTP
Tabel 2. Tujuan Akreditasi FKTP

Bagi Dinkes Prov Bagi BPJS Bagi Masyarakat Bagi Fasyankes
& Kab/Kota Kesehatan
Sebagai WAHANA Sebagai syarat 1. Memperkuat 1. Memberikan
PEMBINAAN recredensialing kepercayaan keunggulan
peningkatan mutu masyarakat kompetitif
kinerja melalui 2. Adanya 2. Menjamin
perbaikan yang Jaminan pelayanan
berkesinambungan Kualitas kesehatan primer
terhadap sistem pelayanan yang berkualitas.
manajemen, sistem 3. Meningkatkan
manajemen mutu pendidikan pada
dan sistem staf
penyelenggaraan 4. Meningkatkan
pelayanan klinis, pengelolaan risiko
serta penerapan dan keselamatan
manajemen risiko. pasien
5. Membangun dan
meningkatkan kerja
tim antar staf
6. Meningkatkan
reliabilitas dalam
pelayanan,
ketertiban
pendokumentasian,
dan
konsistensidalam
bekerja
7. Meningkatkan
keamanan dalam
bekerja

C. Manfaat Akreditasi
kualitas di pelayanan kesehatan, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan
keamanan pelayanannya. Melalui proses akreditasi pelayanan kesehatan dapat :
1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan
sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan
2. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas
3. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan
melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan
4. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien
5. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini
untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan.
Selain manfaat di atas, pelaksanaan akreditasi pelayanan kesehatan mempunyai

manfaat sebagai berikut ini:
1. Peningkatan Pelayanan (diukur dengan clinical indicator)
2. Peningkatan Administrasi & Perencanaan
3. Peningkatan Koordinasi Asuhan Pasien
4. Peningkatan Koordinasi Pelayanan
5. Peningkatan Komunikasi Antara Staff
6. Peningkatan Sistem & Prosedur
7. Lingkungan Yang Lebih Aman
8. Minimalisasi Risiko
9. Penggunaan Sumber Daya Lebih Efisien
10. Kerjasama Organisasi Yang Lebih Baik
11. Penurunan Keluhan Pasien & Staf
12. Peningkatan Kesadaran Staf Akan Tanggung Jawabnya
13. Peningkatan Moril Dan Motivasi
14. Re-energized Organization
15. Kepuasan Stake Holder
D. Tahapan Penyelenggaraan Akreditasi

Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit meliputi kegiatan:
1. Persiapan Akreditasi;
a. Persiapan Akreditasi dilakukan oleh Rumah Sakit yang akan menjalani proses
Akreditasi, meliputi kegiatan :
1) Penilaian mandiri (self assesment);
2) Workshop; dan
3) Bimbingan Akreditasi.
Penilaian mandiri (self assesment) bertujuan untuk mengukur kesiapan dan
kemampuan Rumah Sakit untuk pemenuhan Standar Akreditasi dalam rangka survei
Akreditasi. Penilaian mandiri (self assesment) dilakukan dengan menggunakan
instrument Akreditasi. Instrumen Akreditasi merupakan alat ukur yang dipakai oleh

lembaga independen penyelenggara Akreditasi untuk menilai Rumah Sakit dalam

memenuhi Standar Akreditasi.
b. Workshop diselenggarakan untuk menunjang pemenuhan Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
c. Bimbingan Akreditasi merupakan proses pembinaan terhadap Rumah Sakit untuk
meningkatkan kinerja dalam mempersiapkan survei Akreditasi. Bimbingan Akreditasi
dapat diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi dan/atau oleh
tenaga pembimbing. Tenaga pembimbing dapat berasal dari Kementerian Kesehatan
dan/atau Rumah Sakit yang telah lulus Akreditasi. Tenaga pembimbing memberikan
bimbingan Akreditasi berupa pendampingan.
2. Pelaksanaan Akreditasi
a. Pelaksanaan Akreditasi dilakukan oleh lembaga independen penyelenggara
Akreditasi, meliputi kegiatan:
1) Survei Akreditasi; dan
2) Penetapan status Akreditasi.
b. Survei Akreditasi merupakan penilaian untuk mengukur pencapaian dan cara
penerapan Standar Akreditasi. Survei Akreditasi dilakukan oleh surveior dari lembaga
independen penyelenggara Akreditasi sesuai dengan Standar Akreditasinya.
Surveior harus memberikan rekomendasi kepada lembaga independen
penyelenggara Akreditasi terhadap Rumah Sakit yang dinilainya. Rekomendasi berupa
rekomendasi Akreditasi dan/atau rekomendasi perbaikan yang harus dilakukan oleh
Rumah Sakit untuk pemenuhan Standar Akreditasi.
c. Penetapan status Akreditasi dilakukan oleh lembaga independen penyelenggara
Akreditasi berdasarkan rekomendasi Akreditasi dari surveyor. Dalam hal Rumah Sakit
mendapatkan rekomendasi perbaikan dari surveior sebagaimana dimaksud dalam,
Rumah Sakit harus membuat perencanaan perbaikan strategis untuk memenuhi
Standar Akreditasi yang belum tercapai. Rumah Sakit yang mendapatkan
rekomendasi perbaikan dari surveior harus dilakukan survei Akreditasi kembali oleh
surveior lembaga independen penyelenggaran Akreditasi penilai.
3. Pasca Akreditasi
Kegiatan pasca akreditasi dilakukan dalam bentuk survey verifikasi. Survei verifikasi
bertujuan untuk mempertahankan dan/atau meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
sesuai dengan rekomendasi dari surveior. Survei verifikasi hanya dilakukan oleh lembaga
independen penyelenggara Akreditasi yang telah melakukan penetapan status Akreditasi
terhadap Rumah Sakit. Dalam hal Rumah Sakit telah mendapatkan penetapan status
akreditasi, namun pada saat survei verifikasi tidak dapat mempertahankan dan/atau
meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan rekomendasi surveior, lembaga
Independen Penyelenggara Akreditasi yang melakukan penetapan status Akreditasi
dapat melakukan pencabutan Penetapan Status Akreditasinya. Rumah Sakit yang telah
memiliki status Akreditasi dan/atau lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang
melakukan akreditasi harus melaporkan status Akreditasi Rumah Sakit kepada Menteri.
Rumah Sakit dapat mencantumkan kata “terakreditasi” di bawah atau di belakang nama
Rumah Sakitnya dengan huruf lebih kecil dan mencantumkan nama lembaga independen
penyelenggara Akreditasi yang melakukan Akreditasi, serta masa berlaku status
Akreditasinya, Penulisan nama Rumah Sakit dengan status Akreditasi mengikuti PMK
34/2017.

Adapun Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Penyelenggaraan Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri
dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi dilakukan melalui tahapan:
a. Survei Akreditasi; dan
b. Penetapan Akreditasi.
Dalam menyelenggarakan Akreditasi dapat dilakukan pendampingan dan penilaian
praakreditasi. Puskesmas yang telah terakreditasi wajib mendapatkan pendampingan
pascaakreditasi. Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri
dokter gigi yang telah terakreditasi dapat mengajukan permohonan pendampingan
pascaakreditasi kepada dinas kesehatan kabupaten/kota.
Survei Akreditasi merupakan kegiatan penilaian untuk mengukur tingkat kesesuaian
terhadap standar Akreditasi. Survei Akreditasi dilakukan oleh surveior Akreditasi dari
lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri.
Penetapan Akreditasi merupakan hasil akhir survei Akreditasi oleh surveior dan
keputusan rapat lembaga independen penyelenggara Akreditasi. Penetapan Akreditasi
dilakukan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri. Penetapan Akreditasi dibuktikan dengan sertifikat Akreditasi.
Gambar 1. Tahapan Pelaksanaan Akreditasi FKTP
E. Standar Akreditasi
1. Standar Akreditasi Rumah Sakit
Standar akreditasi rumah sakit ini merupakan upaya Kementerian Kesehatan
menyediakan suatu perangkat yang mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan mutu
dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akreditasi adalah suatu proses belajar,
maka rumah sakit distimulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan dan terus menerus.
Standar ini yang titik beratnya adalah fokus pada pasien disusun dengan mengacu pada
sumber-sumber a.l. sebagai berikut:

a. International Principles for Healthcare Standards, A Framework of requirement for

standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care
( ISQua )
b. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4th Edition,
2011
c. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit ( KARS
)
d. Standar-standar spesifik lainnya untuk rumah sakit.
Standar ini dikelompokkan menurut fungsi-fungsi dalam rumah sakit terkait dengan
pelayanan pasien, upaya menciptakan organisasi-manajemen yang aman, efektif, terkelola
dengan baik. Fungsi-fungsi ini juga konsisten, berlaku untuk dan dipatuhi oleh, setiap unit/
bagian/instalasi.
Standar adalah suatu pernyataan yang mendefinisikan harapan terhadap kinerja, struktur,
proses yang harus dimiliki RS untuk memberikan pelayanan dan asuhan yang bermutu dan
aman. Pada setiap standar disusun Elemen Penilaian, yaitu adalah persyaratan untuk
memenuhi standar terkait.
Undang-undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit mewajibkan rumah sakit
menjalani akreditasi. Dengan demikian rumah sakit harus menerapkan standar akreditasi
rumah sakit, termasuk standar-standar lain yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan
penjabaran dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi 2011.
Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia dilaksanakan untuk menilai kepatuhan rumah sakit
terhadap standar akreditasi. Akreditasi rumah sakit yang sudah mulai dilaksanakan sejak
tahun 1995 di Indonesia, selama ini menggunakan standar akreditasi berdasarkan tahun
berapa standar tersebut mulai dipergunakan untuk penilaian, sehingga selama ini belum
pernah ada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia, sedangkan status
akreditasi saat ini ada status akreditasi nasional dan status akreditasi internasional, maka di
Indonesia perlu ada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit. Berdasarkan hal tersebut
maka standar akreditasi untuk rumah sakit yang mulai diberlakukan pada Januari 2018 ini
diberi nama Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan disingkat menjadi SNARS
Edisi 1.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, merupakan standar akreditasi baru
yang bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional di Indonesia. Disebut dengan edisi
1, karena di Indonesia baru pertama kali ditetapkan standar nasional untuk akreditasi rumah
sakit.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 berisi 16 bab. Dalam Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 yang selanjutnya disebut SNARS Edisi 1 ini juga dijelaskan
bagaimana proses penyusunan, penambahan bab penting pada SNARS Edisi 1 ini, referensi
dari setiap bab dan juga glosarium istilah-istilah penting, termasuk juga kebijakan
pelaksanaan akreditasi rumah sakit. I.
a. Pengelompokkan Standar dalam SNARS Edisi 1
Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi
perumahsakitan. Pengelompokan berdasarkan fungsi, saat ini paling banyak digunakan
di seluruh dunia.
Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan
pelayanan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang

aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku
untuk rumah sakit secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau
layanan yang ada dalam organisasi rumah sakit tersebut. Lewat proses survey
dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi mentaati pedoman yang
ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat
kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi rumah sakit yang bersangkutan.
Gambar 2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
b. Perbedaan SNARS Edisi 1 dengan Standar Akreditasi Tahun 2012

Adapun perbedaan Akreditasi SNARS (Versi 2017) dengan Akreditasi KARS Versi
2012 adalah untuk akreditasi rumah sakit yang berisi 16 bab sementara pada standar
akreditasi versi 2012 terdapat 15 bab uraian elemen penilaian, pedoman serta standar
lebih rinci dijelaskan melalui narasi, bukan berbentuk tabel atau kolom sebagaimana
yang ada dalam buku Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012, SNARS Edisi 1
yang baru diberlakukan bulan Januari 2018 kemarian, juga dijelaskan bagaimana
proses penyusunan, penambahan bab, serta referensi dari setiap bab dan juga
glosarium/alfabetis istilah-istilah penting. Termasuk juga kebijakan pelaksanaan
akreditasi rumah sakit. Sehingga lebih mudah dipahami dibanding instrumen akreditasi
versi 2012.
Perubahan Nama Bab Dalam SNARS
1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK)  Akses ke Rumah Sakit dan
Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Pelayanan Pasien (PP)  Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
3. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)  Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO)
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)  Manajemen Komunikasi dan Edukasi
(MKE), dimana beberapa standar dari Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI) standar versi 2012 yang terkait dengan komunikasi, dijadikan satu di
Manajemen Komunikasi dan Edukasi ini.
5. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)  Tata Kelola Rumah Sakit
(TKRS)
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)  Kompetensi dan Kewenangan Staf
(KKS)

7. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)  Manajemen Informasi dan Rekam

Medis (MIRM)
8. Sasaran Milenium Development Goals (SMDGs)  Program Nasional dimana
terdiri dari:
1) Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2) Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3) Program Menurunan Angka Kesakitan TB
4) Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5) Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
Hal Baru dalam SNARS:
1) STANDAR PENGELOLAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
(PPRA)
2) PELAYANAN GERIATRI
3) INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN (UNTUK RS
YANG MENJADI WAHANA PENDIDIKAN )
2. Standar Akreditasi FKTP

Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi wajib terakreditasi. Akreditasi Puskesmas dan Klinik Pratama
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setiap 3 (tiga) tahun. Akreditasi tempat
praktik mandiri dokter dan tempat praktik mandiri dokter gigi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan setiap 5 (lima) tahun. Pemerintah Daerah berkewajiban mendukung,
memotivasi, mendorong, dan memperlancar proses pelaksanaan Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi.
1) Standar Akreditasi Puskesmas Akreditasi Puskesmas menilai tiga kelompok
pelayanan di Puskesmas, yaitu kelompok administrasi manajemen, kelompok Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), dan kelompok Upaya Kesehatan Perorangan atau
Pelayanan Kesehatan. Akreditasi Puskesmas menilai tiga kelompok pelayanan di
Puskesmas, yaitu:
Kelompok Administrasi Manajemen, yang diuraikan dalam :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang diuraikan dalam :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Kelompok Upaya Kesehatan Perorangan, yang diuraikan dalam:
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2) Standar Akreditasi Klinik Pratama Standar akreditasi Klinik disusun dalam 4 Bab,
yaitu:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK)
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) I

3) Standar Akreditasi Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Dokter Gigi
Standar akreditasi tempat praktik mandiri dokter dan tempat praktik mandiri dokter
gigi disusun dalam 2 Bab, yaitu:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Praktik Mandiri (KMPM)
Bab II. Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(LKPM)
3. Standar Akreditasi Pelayanan Kesehatan berskala Internasional

Dalam hal ini, Kementerian Kesehatan selaku regulator di bidang kesehatan memilih
akreditasi dengan sistem Joint Commission International (JCI) karena lembaga akreditasi
tersebut merupakan badan yang pertama kali terakreditasi oleh International Standart
Quality (ISQua) selaku penilai lembaga akreditasi.
Adapun Standar Akreditasi Pelayanan Kesehatan berskala Internasional mengacu
pada sumber-sumber a.l. sebagai berikut :
 Guidelines and Principles for the Development of Health and Social Care
Standards, 4th Edition V1.2, 4th Edition September 2015, International Society for
Quality in Health Care ( ISQua )
 Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 6th Edition,
2017
 Joint Commission International Accreditation Standards for Primary Care, 2nd
Edition, 2017
F. Proses dan Hasil Penilaian Akreditasi

1. Ketentuan Penilaian
a. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui evaluasi penerapan Standar
Akreditasi Rumah Sakit KARS yang terdiri dari 4 kelompok standar
1) Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien, terdapat 7 bab.
2) Standar Manajemen Rumah Sakit, terdapat 6 bab.
3) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit, merupakan 1 bab.
4) Sasaran Milenium Development Goal’s, merupakan 1 bab
b. Penilaian suatu Bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua) Standar pada
bab tsb, dan menghasilkan nilai persentase bagi bab tsb.
c. Penilaian suatu Standar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya Elemen
Penilaian (EP), menghasilkan nilai persentase bagi standar tsb.
d. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai : a.
1) Tercapai Penuh (TP) ,diberikan skor 10
2) Tercapai Sebagian (TS) ,diberikanskor 5
3) Tidak Tercapai (TT) ,diberikanskor 0
4) Tidak Dapat Diterapkan (TDD) , tidak masuk dalam proses penilaian dan
perhitungan.
e. Penentuan Skor 10 (Sepuluh)
1) Temuan tunggal negative tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari minimal
5 telusur pasien/pimpinan/staf.
2) Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi
dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi

3) Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut :

1. Untuk survey awal : selama 4 bulanke belakang
2. Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang
f. Penentuan Skor 5 (Lima)
1) Jika 20% sampai 79% (misalnya , 2 sampai 8 dari 10) dari temuan atau yang
dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.
2) Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja yang
seharusnya dilaksanakan.
3) Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/lengkap.
4) Kebijakan/proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat
dipertahankan.
5) Data mundur sbb :
a. Untuk survei awal : 1 sampai 3 bulan mundur
b. Untuk survei lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur
g. Penentuan Skor 0 (Nol)
1) Jika < 19% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan
dokumen.
2) Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana harus
dilaksanakan.
3) Regulasi tidak dilaksanakan.
4) Kebijakan/proses tidak dilaksanakan.
5) Data mundur sbb :
a. Untuk survei awal: kurang 1 bulan mundur.
b. Untuk survei lanjutan : kurang 5 bulan mundur
2. Kelulusan
Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei oleh Tim Surveior dan proses
pengambilan keputusan pada Pengurus KARS. Tingkatan kelulusan dan kriterianya
adalah sebagai berikut:
a. Tidak lulus akreditasi
1) Rumah sakit tidak lulus akreditasi bila dari 15 bab yang disurvei, semua
mendapat nilai kurang dari 60 %.
2) Bila rumah sakit tidak lulus akreditasi dapat mengajukan akreditasi ulang
setelah rekomendasi dari surveior dilaksanakan.
b. Akreditasi tingkat dasar
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila dari 15 bab yang di
survey hanya 4 bab yang mendapat nilai minimal 80 % dan 12 bab lainnya tidak ada yang
mendapat nilai dibawah 20 %.
1) Empat bab digolongkan Major, nilai minimum setiap bab harus 80 (delapan puluh)
%:
a) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
b) Hak Pasien dan Keluarga (HPK).
c) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK).
d) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
2) Sebelas bab digolongkan Minor, nilai minimum setiap bab harus 20 (duapuluh) %
:

a) Millenium Development Goal’s (MDG’s).

b) Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK).
c) Asesmen Pasien (AP).
d) Pelayanan Pasien (PP).
e) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).
f) Manajemen Penggunaan Obat (MPO).
g) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).
h) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS).
i) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
j) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP).
k) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
c. Akreditasi tingkat madya
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat madya bila dari 15 bab yang
di survei ada 8 bab yang mendapat nilai minimal 80 % dan 7 bab lainnya tidak ada
yang mendapat nilai dibawah 20 %
1) Delapan bab digolongkan Major, nilai minimum setiap bab harus 80 % :
e) Millenium Development Goal’s (MDG’s).
f) Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK).
g) Asesmen Pasien (AP).
h) Pelayanan Pasien (PP).
2) Tujuh bab digolongkan Minor, nilai minimumsetiap bab harus 20 % :
a) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).
b) Manajemen Penggunaan Obat (MPO).
c) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).
d) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS).
e) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
f) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP).
g) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
d. Akreditasi tingkat utama
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila dari 15 bab yang
di survei ada 12 bab yang mendapat nilai minimal 80 % dan 3 bab lainnya tidak ada
yang mendapat nilai dibawah 20 %
1) Duabelas bab digolongkan Major, nilai minimumsetiap babharus 80 %:
g) Asesmen Pasien (AP) 8) Pelayanan Pasien (PP).
h) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).
i) Manajemen Penggunaan Obat (MPO).

j) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).

k) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS).
2) Tiga bab digolongkan Minor, nilai minimum setiap babharus 20 % :
a) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
b) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP).
c) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
e. Akreditasi tingkat paripurna

Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila dari 15 bab
yang di survei semua bab mendapat nilai minimal 80 %
1) Limabelas (semua) bab digolongkan Major, nilai minimum setiap bab harus 80
%:
g) Asesmen Pasien (AP).
h) Pelayanan Pasien (PP).
i) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).
j) Manajemen Penggunaan Obat (MPO).
k) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).
l) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS).
m) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
n) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP).
o) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK).
3. Hasil Penilaian Akreditasi RS Pendidikan

a. Tidak lulus akreditasi
Rumah sakit tidak lulus akreditasi bila dari 16 bab yang di survey mendapat nilai
kurang dari 60 % Bila rumah sakit tidak lulus akreditasi dapat mengajukan akreditasi
ulang setelah rekomendasi dari surveior dilaksanakan.
b. Akreditasi tingkat dasar
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila dari 16 babyang di
survei hanya 4 bab, dimana salah satu babnya adalah Institusi pendidikan pelayanan
kesehatan, mendapat nilai minimal 80% dan 12 bab lainnya tidak ada yang mendapat
nilai dibawah 20%.
c. Akreditasi tingkat madya
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat madya bila dari 16 bab yang di
survei ada 8 bab, dimana salah satu babnya adalah Institusi pendidikan pelayanan
kesehatan, mendapat nilai minimal 80 % dan 8 bab lainnya tidak ada yang mendapat
nilai dibawah 20%.
d. Akreditasi tingkat utama
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila dari 16 bab yang di
survei ada 12 bab, dimana salah satu babnya adalah Institusi pendidikan pelayanan

kesehatan mendapat nilai minimal 80% dan 4 bab lainnya tidak ada yang mendapat
nilai dibawah 20%
e. Akreditasi tingkat paripurna
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila dari 16 bab yang
di survei semua bab mendapat nilai minimal 80 % Bila Rumah Sakit tidak mendapat
status akreditasi paripurna dan ada bab nilainya dibawah 80 % tetapi diatas 60 %,
maka Rumah Sakit dapat mengajukan survey remedial untuk bab tersebut.
Penetapan status Akreditasi Puskesmas terdiri atas :
a. Tidak terakreditasi;
b. Terakreditasi dasar;
c. Terakreditasi madya;
d. Terakreditasi utama; atau
e. Terakreditasi paripurna.
Penetapan status Akreditasi Klinik Pratama terdiri atas :
a. Tidak terakreditasi;
b. Terakreditasi dasar;
c. Terakreditasi madya; atau
d. Terakreditasi paripurna.
Penetapan status Akreditasi tempat praktik mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi terdiri atas:
a. Tidak terakreditasi; atau
b. Terakreditasi.

BAB 3
Penyusunan SOP Dan Kebijakan
Di Fasyankes

Pendahuluan
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktfitas organisasi atau pemberi layanan publik. Di sana dipaparkan
bagaimana dan kapan sebuah aktifitas harus dilakukan, dimana dan dilakukan oleh siapa.
Watak dokumen seperti ini membutuhkan partisipasi penuh seluruh unsur aparatur sebuah
institusi pemerintah atau pemberi layanan dalam kegiatan penyusunan dan implementasi
SOP memerlukan. Partisipasi penuh ini dibutuhkan karena para pegawai atau pemberi
layanan merupakan pihak yang paling tahu kondisi di tempat kerja masing-masing dan akan
langsung terkena dampak dari perubahan tersebut.
Standar Operasional Prosedur merupakan suatu pedoman proses kerja yang disusun
secara sistematis untuk mencapai tujuan organisasi yang telah direncanakan. Dalam suatu
organisasi standar operasional prosedur merupakan modal penting bagi organisasi untuk
mengendalikan keputusan dan kegiatannya dalam sebuah koridor yang sistematis dan efektif.
Standar operasional prosedur diterapkan bertujuan untuk memberikan panduan atau
pedoman kerja agar kegiatan dalam organisasi dapat terkontrol sehingga target yang ingin
dicapai dapat terwujud secara maksimal.
Maka kemampuan menyusun dan menerapkan SOP sangat dibutuhkan untuk
mewujudkan upaya perbaikan tata laksana instansi pemerintah dan pemberi layanan publik.
Dan pelayanan publik yang lebih baik adalah satu bagian penting dalam reformasi birokrasi.
Karena itulah pelatihan penyusunan SOP mengemban peran penting dalam reformasi
birokrasi.
Uraian Materi
A. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP)
Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) atau dalam bahasa Inggris dikenal
sebagai standard (standing) operating procedures (SOPs), maka SOP diartikan sebagai
peraturan dan regulasi yang merupakan kebijakan untuk menjamin kebenaran (validitas)
perilaku anggota organisasi secara terus-menerus. Standar Operasional Prosedur (LAN
2012), adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, di mana dan
dilakukan oleh siapa. SOP merupakan bagian dari peraturan tertulis yang membantu untuk
mengontrol perilaku anggota organisasi. SOP mengatur cara pekerja untuk melakukan peran
keorganisasiannya secara terus menerus dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
organisasi.
Menurut Taylor (dalam Donald and Schwartz, 1995), SOP merupakan perumusan dari
prosedur yang dipergunakan secara berulang-ulang dalam ukuran yang spesifik atau sebagai
suatu contoh yang berisi cara mengerjakan sesuatu. SOP juga dapat dianggap sebagai
metode standar ataupun salah satu bentuk pengembangan yang dilakukan oleh pengguna.
Dengan demikian maka SOP merupakan suatu penerimaan yang umum atau publikasi ilmiah
atau metode teknis.
B. Fungsi Dan Manfaat SOP

SOP sebagai sebuah dokumen mengenai prosedur pelaksanaan pekerjaan administrasi
pemerintah, memberikan manfaat antara lain:

1. Menyediakan metode terbaik bagian/unit pelaksana administrasi pemerintahan dalam

mengoperasionalisasikan (melaksanakan) dokumen organisasi dengan peraturan,
rencana, kebijakan, strategi operasional, kerjasama.
2. Mempercepat dokumentasi konsep-konsep penting, teknik, dan persyaratan ke dalam
format yang dapat digunakan oleh pegawai/pekerja di bagian/unit administrasi
pemerintahan dalam pekerjaan sehari-hari mereka.
3. Membantu menyatukan operasi bagian/unit adminisrasi pemerintahan dengan pekerjaan
para pimpinan (manajer) dan perencana dengan aktifitas pekerja lainnya.
4. Sebagai standarisasi cara yang dilakukan aparatur dalam menyelesaikan pekerjaan yang
menjadi tugasnya.
5. Mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan oleh seorang
aparatur atau pelaksana dalam melaksanakan tugas.
6. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelaksanaan tugas dan tanggung jawab individual
aparatur dan organisasi secara keseluruhan.
7. Membantu aparatur menjadi lebih mandiri dan tidak tergantung pada intervensi
manajemen, sehingga akan mengurangi keterlibatan pimpinan dalam pelaksanaan
proses sehari-hari.
8. Meningkatkan akuntabilitas pelaksanaan tugas.
9. Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan aparatur cara konkrit untuk
memperbaiki kinerja serta membantu mengevaluasi usaha yang telah dilakukan.
10. Memastikan pelaksanaan tugas penyelenggaraan pemerintahan dapat berlangsung
dalam berbagai situasi.
11. Menjamin konsistensi pelayanan kepada masyarakat, baik dari sisi mutu, waktu, dan
prosedur.
12. Memberikan informasi mengenai kualifikasi kompetensi yang harus dikuasai oleh
aparatur dalam melaksanakan tugasnya.
13. Memberikan informasi bagi upaya peningkatan kompetensi aparatur.
14. Memberikan informasi mengenai beban tugas yang dipikul oleh seorang aparatur dalam
melaksanakan tugasnya.
15. Sebagai instrumen yang dapat melindungi aparatur dari kemungkinan tuntutan hukum
karena tuduhan melakukan penyimpangan.
16. Menghindari tumpang tindih pelaksanaan tugas.
17. Membantu penelusuran terhadap kesalahan-kesalahan prosedural dalam memberikan
pelayanan.
18. Membantu memberikan informasi yang diperlukan dalam penyusunan standar
pelayanan, sehingga sekaligus dapat memberikan informasi bagi kinerja pelayanan.
C. Peranan SOP
Penggunaan SOP dapat meminimalkan variasi yang sering terjadi dalam proses
operasional karena siapa pun yang bertanggung jawab atas suatu kegiatan dapat
menjalankannya secara konsisten. Selain itu, pada tahap selanjutnya dapat meningkatkan
kualitas karena penerapan prosedur yang konsisten dalam suatu organisasi, bahkan jika
sedang terjadi perubahan personil. SOP berperan sangat penting bagi organisasi. Dengan
adanya SOP, seperangkat dokumen dan kebijakan organisasi lainnya akan berjalan secara
bersamaan; dan dengan SOP yang baik, semua elemen ini akan dimasukkan dalam SOP.
Dengan kata lain, menjalankan SOP sama saja dengan menjalankan elemen lainnya. SOP

juga dapat mempermudah organisasi dalam penerapan suatu peraturan dari regulator
setempat. Anggota organisasi cukup menjalankan SOP saja tanpa perlu mempelajari secara
mendalam peraturan yang ada. SOP juga memiliki peranan penting lain, yaitu:
Standar Kerja. SOP sangat penting dalam penyusunan dan pelaksanaan standar
kinerja. SOP dapat membantu untuk memastikan bahwa pekerjaan yang sama dilakukan
secara konsisten oleh seluruh pekerja. SOP juga berisi tentang tingkat kinerja yang
seharusnya dapat dicapai oleh pekerja pada berbagai macam pekerjaan.
Instruksi. SOP membantu pemberian petunjuk kepada seluruh pekerja tentang
bagaimana melakukan tugas mereka. Sebagai contoh: SOP dapat memberikan petunjuk
yang dapat dipelajari untuk pekerja yang baru saja ditugaskan. Hal ini dapat membantu
mereka dalam memahami pekerjaan baru tersebut.
Referensi. SOP yang memiliki detail informasi yang baik tentang setiap sistem yang
ada dalam organisasi dapat menjadi referensi yang berharga. Terkadang sangat sulit untuk
mengingat setiap langkah yang harus kita lakukan pada suatu pekerjaan. Dalam situasi ini,
SOP dapat memudahkan kita dalam menjalankan setiap tugas sesuai dengan standar yang
ada.
Fungsi Kontrol. Jika SOP dikembangkan dengan baik, dokumen tersebut dapat
memberikan fungsi kontrol yang baik. Sebagai contoh: dalam suatu perusahaan, SOP dapat
memberikan informasi tentang apa yang harus kita cari saat kita mengaudit proses operasi
perusahaan. SOP juga dapat memberikan petunjuk kepada kita untuk mengevaluasi temuan
audit tentang kesesuaian terhadap regulasi yang berlaku.
Review. Dengan adanya dokumentasi prosedur untuk setiap langkah yang harus kita
kerjakan, kita dapat mengkaji ulang setiap langkah yang telah dikerjakan. Kita dapat melihat
apakah yang kita lakukan merupakan cara yang terbaik untuk melakukannya. Jika ternyata
ada cara lain yang ternyata lebih baik, kita dapat menentukan tindakan apa yang harus
diambil untuk meningkatkan organisasi kita.
Dokumentasi. SOP merupakan catatan tertulis tentang bagaimana kita mengerjakan
operasi tertentu. Dokumen ini merupakan dokumen dasar organisasi dan sangat penting
bagi tercapainya tujuan organisasi.
D. Prinsip-Prinsip Penyusunan SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang baik adalah SOP yang dapat dengan mudah
dipahami dan dijalankan. SOP yang mudah dipahami dan dijalankan tentu akan
memudahkan semua pegawai mengerjakannya, sebaliknya SOP yang sulit malah akan
membuat pegawai mengalami kesulitan. Untuk membuat SOP yang baik hendaknya
merujuk pada prinsip-prinsip berikut ini.
1. Prinsip Kemudahan dan Kejelasan
Prinsip ini dimaksudkan agar prosedur-prosedur standar yang akan disusun harus
dengan mudah dapat dipahami dan diterapkan oleh semua pegawai termasuk pegawai
baru tanpa mengalami kendala dalam pelaksanaan tugasnya.
2. Prinsip Efisiensi dan Efektifitas
Prinsip ini menerapkan efisiensi dan efektifitas dalam proses pelaksanaan tugas. Prinsip
ini mutlak harus menjadi pedoman dalam penyusunan prosedur kerja. Diharapkan
prinsip ini membuat pekerjaan lebih cepat selesai dan lebih murah.
3. Prinsip Perhatian dan Keselarasan

Prinsip ini bertujuan untuk menyelaraskan prosedur-prosedur yang berkaitan satu

dengan lainnya.
4. Prinsip Keterukuran
Prinsip ini menjadi sangat penting dalam SOP karena output/keluaran dari
prosedurprosedur yang terstandarisasi mengandung kualitas mutu tertentu yang dapat
diukur pencapaian keberhasilannya.
5. Prinsip Dinamis
Yang dimaksud dengan prinsip dinamis adalah prosedur-prosedur yang ada dapat
dengan mudah disesuaikan dengan perkembangan kebutuhan peningkatan kualitas
pelayanan yang berkembang.
6. Prinsip Berorientasi pada Konsumen
Prosedur-prosedur yang dikembangkan harus mempertimbangkan kebutuhan
pengguna sehingga dapat memberikan kepuasan pada pengguna.
7. Prinsip Kepatuhan dan Kepastian Hukum
Penyusunan SOP harus memenuhi ketentuan-ketentuan dan peraturan pemerintah
yang berlaku, serta untuk memperoleh kepastian hukum agar dapat ditaati oleh pegawai
dan melindungi pegawai jika terjadi tuntutan hukum.
Agar dapat mengimplementasikan prinsip penyusunan standar pelayanan dan menjadi
alat sinergis antara pemberi layanan dengan penerima jasa layanan, maka penyusunan
standar pelayanan perlu menerapkan hal berikut:
1. Konsensus. Standar pelayanan yang diterapkan merupakan komitmen dan hasil
kesepakatan antar pimpinan dan staf unit pelayanan dengan memperhatikan pihak yang
berkepentingan, serta mengacu peraturan yang ada.
2. Sederhana. Standar pelayanan yang ditetapkan memuat aturan-aturan yang bersifat
pokok, sehingga mudah dipahami dan dilaksanakan.
3. Konkret. Prosedur yang distandarkan harus dapat dimengerti dengan mudah dan
mudah pula diterapkan oleh para pegawai.
4. Mudah Diukur. Standar pelayanan yang diterapkan dapat diukur penerapannya.
5. Terbuka. Standar pelayanan yang ditetapkan bersifat terbuka untuk mendapat saran
dan masukan untuk penyempurnaan.
6. Terjangkau. Terjangkau artinya standar pelayanan dapat dilaksanakan secara baik dan
benar.
7. Pertanggungjawaban. Pertanggungjawaban yaitu hal-hal yang diatur dalam standar
pelayanan sehingga dapat dipertanggungjawabkan kepada pihak yang berkepentingan.
8. Ketepatan waktu. Dalam pencapaian suatu pekerjaan, sangat diperlukan prinsip
ketepatan waktu agar pekerjaan dapat dilaksanakan dengan waktu yang ditentukan.
9. Kesinambungan. Prinsip kesinambungan memungkinkan prosedur-prosedur yang
dibuat diperbarui mengikuti kebutuhan demi meningkatkan layanan.
E. Tahapan Penyusunan SOP

Keberhasilan penyusunan SOP memerlukan pimpinan yang memiliki komitmen yang
kuat terhadap organisasi, berkemauan, tegas, dan menerima serta melakukan perubahan.
Pimpinan merupakan aktor inti perubahan (agent of change) yang akan menjadi panutan
bagi seluruh pegawai yang menjadi bawahannya. Penyusunan SOP meliputi siklus sebagai
berikut:
1. Persiapan

2. Penilaian Kebutuhan SOP

3. Pengembangan SOP
4. Penerapan SOP
5. Monitoring dan Evaluasi SOP
Gambar 1 Siklus Penyusunan SOP

Secara rinci tahapan penyusunan SOP melalui proses sebagai berikut:
Gambar 2 Rincian Tahapan Penyusunan SOP
1. Persiapan Penyusunan SOP

Persiapan penyusunan SOP ini bertujuan untuk menumbuhkan komitmen yang sama
antara seluruh anggota organisasi (pimpinan dan jajarannya) dan penyiapan sumber daya
yang diperlukan dalam penyusunan SOP. Agar penyusunan SOP dapat dilakukan dengan
baik, maka perlu dilakukan persiapan-persiapan sebagai berikut:
A. Membentuk tim dan kelengkapannya
Dalam tahap Pembentukan Tim ada beberapa hal yang perlu diperhatikan. Pertama,
menurut cakupan tim, biasanya Tim terdiri dari: (1) Tim yang melingkupi SOP organisasi
secara keseluruhan (Tim Penyusun SOP Kementerian /Lembaga/Pemerintah Daerah). (2)
Tim yang melingkupi unit-unit kerja pada berbagai level.

Tim hendaknya diberikan kewenangan yang cukup untuk melaksanakan tugasnya

agar dapat melakukan inovasi prosedur sesuai dengan prinsip-prinsip penyusunan SOP.
1) Tim Penyusun SOP Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah bertanggung
jawab terhadap keseluruhan proses penyusunan SOP. Tim ini dibentuk dan
bertanggung jawab kepada Ketua Tim Reformasi Birokrasi
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang dalam hal ini adalah
Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Daerah. Tim Penyusun SOP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah bertugas untuk melakukan
penyusunan pedoman, penyusunan program kerja dan sosialisasi kebijakan,
melaksanakan kegiatan asistensi dan fasilitas, serta melakukan koordinasi
penyusunan SOP AP bagi seluruh satuan/unit organisasi yang ada di
Kementerian/Lembaga/ Pemerintah Daerah
2) Tim Penyusun SOP Unit Kerja Mandiri. Tim Penyusun SOP Unit Kerja Mandiri
baik yang ada di tingkat pusat maupun di tingkat daerah bertanggung jawab
terhadap proses penyusunan SOP di unit kerja masing-masing. Tim ini dibentuk
dan bertanggung jawab kepada Pimpinan Unit Mandiri yang bersangkutan. Tim
Penyusun SOP Unit Kerja Mandiri bertugas untuk melakukan sosialisasi kebijakan,
melaksanakan kegiatan asistensi dan fasilitas, melakukan koordinasi penyusunan
SOP satuan/unit organisasi.
Kedua, komposisi tim. Dalam pembentukan kedua tim di atas, dapat dilibatkan
beberapa unsur:
a. Internal. Anggota Tim dapat diambil dari unit yang memiliki tugas yang berkaitan
dengan peningkatan kapasitas internal manajemen.
b. Independen (Konsultan). Anggota Tim dapat diambil dari unit eksternal organisasi
(konsultan).
c. Gabungan. Gabungan kedua model tim tersebut merupakan model tim yang ideal.
Ketiga, tugas tim, antara lain:
1) melakukan identifikasi kebutuhan
2) mengumpulkan data
3) melakukan analisis prosedur
4) melakukan pengembangan
5) melakukan uji coba
6) melakukan sosialisasi
7) mengawal penerapan
8) memonitor dan melakukan evaluasi
9) melakukan penyempurnaan-penyempurnaan
10) menyajikan hasil-hasil pengembangan mereka kepada pimpinan
B. Kelengkapan Tim
Hal yang perlu diperhatikan dalam membentuk tim:
1) Tim harus dilengkapi dengan kewenangan dan tanggung jawab.
2) Keanggotaan tim sebaiknya dibatasi, agar pengelolaan terhadap rentang kendali
(span of control) dapat dilakukan dengan baik.
3) Tim harus dilengkapi dengan struktur yang jelas, tidak terlalu banyak hierarki, dan lebih
bersifat fungsional sehingga dapat dibagi ke dalam sub-sub tim tertentu yang
menangani aspek prosedur tertentu.

4) Tim sebaiknya merumuskan dahulu apa misi, tujuan, dan sasaran tim serta berapa
banyak waktu dan sumber-sumber lain yang diperlukan untuk pengembangan SOP.
5) Tugas tim meliputi aspek substansi SOP dan aspek administratif.
6) Tim pengembangan SOP sangat tergantung dari sumber-sumber apa yang dapat
mereka peroleh dalam rangka pengembangan SOP tersebut.
Kelengkapan tim lainnya meliputi:
1) Pedoman bagi tim dalam melaksanakan tugas, berisi deskripsi mengenai uraian tugas
dan kewenangan dan mekanisme kerja tim.
2) Fasilitas yang dibutuhkan tim agar dapat bekerja dengan baik, seperti: pembiayaan,
sarana dan prasarana, dan kebutuhan lainnya.
3) Komitmen pimpinan untuk mendukung kerja tim.
4) Memberikan pelatihan bagi anggota tim.
5) Memastikan bahwa seluruh unit mengetahui upaya pimpinan untuk melakukan
perubahan terhadap prosedur.
2. Penilaian Kebutuhan SOP

Penilaian kebutuhan adalah proses awal penyusunan SOP yang dilakukan untuk
mengidentifikasi tingkat kebutuhan SOP yang akan disusun. Bagi organisasi yang sudah
memiliki SOP, tahap ini merupakan tahap untuk melihat kembali SOP yang sudah dimiliki
dan mengidentifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan. Bagi organisasi yang sama
sekali belum memiliki SOP, proses ini murni merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan
SOP.
1. Tujuan penilaian kebutuhan SOP
a. Penilaian kebutuhan SOP bertujuan untuk mengetahui ruang lingkup, jenis, dan
jumlah SOP yang dibutuhkan :
b. Ruang lingkup, berkaitan dengan bidang tugas dari prosedur- prosedur operasional
untuk distandarkan.
c. Jenis, berkaitan dengan tipe dan format SOP yang sesuai untuk diterapkan.
d. Sedangkan jumlah, berkaitan dengan jumlah SOP yang dibuat sesuai dengan
prioritas. Beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan dalam ketika melakukan
penilaian kebutuhan, yaitu :
a) Lingkungan Operasional
Lingkungan operasional adalah lingkungan yang harus dipertimbangkan oleh
organisasi dalam melaksanakan operasinya (tugas dan fungsinya), baik internal
maupun eksternal. Berikut ini adalah berbagai hal yang dapat membantu
mengidentifikasi aspek-aspek lingkungan operasional yang mungkin dapat
mempengaruhi SOP :
1) Hubungan antara organisasi dengan berbagai organisasi terkait.
2) Hubungan organisasi dengan berbagai organisasi sejenis di daerah lain.
3) Sumberdaya manusia yang ada dalam organisasi.
b) Kebijakan Pemerintah
Kebijakan pemerintah adalah peraturan perundangundangan yang memberikan
pengaruh dalam penyusunan SOP. Peraturan perundang-undangan dimaksud bisa
berbentuk undang-undang, peraturan pemerintah, peraturan presiden, peraturan
daerah atau bentuk peraturan lain yang terkait dengan organisasi pemeritah. Dalam
praktiknya kebijakan-kebijakan pemerintah akan selalu berubah, dan itu

memengaruhi operasionalisasi suatu organisasi. Misalnya kebijakan berkenaan

dengan petunjuk teknis akan sangat memberikan warna pada perumusan SOP suatu
organisasi pemerintah.
c) Kebutuhan Organisasi dan Pemangku Kepentingan.
Penilaian kebutuhan organisasi dan pemangku kepentingan (stakeholder)
berkaitan erat dengan prioritas terhadap prosedur-prosedur yang mendesak untuk
segera distandarkan. Kebutuhan mendesak dapat terjadi karena perubahan struktur
organisasi (susunan organisasi dan tata kerja), atau karena desakan dari
stakeholders yang menginginkan perubahan terhadap kualitas pelayanan.
Kebutuhan juga dapat terjadi karena perubahan-perubahan pada sarana dan
prasarana yang dimiliki, seperti penggunaan teknologi baru dalam proses
pelaksanaan prosedur yang menyebabkan perlu dilakukan perbaikan-perbaikan
prosedur. Hal lain yang juga terkait dengan kebutuhan organisasi terhadap SOP AP
adalah perkembangan teknologi.
2. Langkah-langkah penilaian kebutuhan
a) Menyusun rencana tindak penilaian kebutuhan. Pelaksanaan penilaian kebutuhan
yang menyeluruh dapat menjadi sebuah proses yang cukup padat dan memakan
waktu cukup lama. Oleh karena itu perlu disusun sebuah rencana dan target-target
yang jelas, serta pembagian tugas siapa melakukan apa.
b) Melakukan penilaian kebutuhan. Jika organisasi telah memiliki SOP, dan ingin
melakukan penyempurnaan terhadap SOP yang telah ada, maka proses penilaian
kebutuhan dapat dimulai dengan mengevaluasi SOP yang sudah ada.
c) Membuat daftar mengenai SOP yang akan dikembangkan. Dari tahapan b di atas,
dapat disusun sebuah daftar mengenai SOP apa saja yang akan disempurnakan
maupun dibuatkan yang baru. Setiap SOP yang masuk ke dalam daftar disertai
dengan pertimbangan dampak yang akan terjadi baik secara internal maupun
eksternal apabila SOP ini dikembangkan dan dilaksanakan. Informasi ini akan
memudahkan bagi pengambil keputusan untuk menetapkan kebutuhan SOP yang
akan diterapkan dalam organisasi.
d) Membuat dokumen penilaian kebutuhan SOP. Sebagai tahap akhir dari penilaian
kebutuhan SOP, tim harus membuat sebuah laporan atau dokumen penilaian
kebutuhan SOP. Dokumen memuat hasil kesimpulan semua temuan dan
rekomendasi yang didapatkan dari proses penilaian kebutuhan ini.
3. Pengembangan SOP
Setelah melakukan penilaian kebutuhan (need assessment), tahap selanjutnya ialah
melakukan pengembangan SOP. Pengembangan SOP bertujuan untuk memperoleh SOP
yang valid dan handal, serta benar-benar dapat menjadi acuan bagi setiap proses dalam
birokrasi.
Sebagai sebuah standar yang akan dijadikan acuan dalam proses pelaksanaan tugas
keseharian organisasi, pengembangan SOP tidak merupakan sebuah kegiatan yang sekali
jadi, tetapi memerlukan review berulang kali sebelum akhirnya menjadi SOP yang valid
dan handal, serta benar-benar bisa menjadi acuan bagi setiap proses dalam organisasi.
Pengembangan SOP pada dasarnya meliputi lima tahapan proses kegiatan secara
berurutan yang dapat dirinci sebagai berikut:
a. Pengumpulan Informasi dan Indentifikasi Alternatif
b. Analisis dan Pemilihan Alternatif

c. Penulisan
d. Pengujian dan Review
e. Pengesahan
Gambar 6 Tahapan Pengembangan SOP
Di antara tahapan penulisan, review dan pengujian SOP, terdapat tahapan yang
bersifat pengulangan untuk memperoleh SOP yang benar-benar sesuai dengan
kebutuhan. Namun demikian, urutan proses kegiatan ini dapat bervariasi sesuai dengan
metode dan kebutuhan organisasi dalam pengembangan SOP.
1. Pengumpulan Informasi dan Identifikasi Alternatif SOP
Berdasarkan penilaian kebutuhan (need assessment) dapat ditentukan berbagai
informasi yang dibutuhkan untuk pengembangan SOP. Identifikasi informasi yang akan
dicari, dapat dipisahkan mana informasi yang dicari dari sumber primer dan mana yang
dicari dari sumber sekunder.
Ada berbagai kemungkinan teknik pengumpulan informasi yang dapat digunakan
untuk mengembangkan SOP, seperti melalui brainstorming, focus group, wawancara,
survei, benchmark, telaah dokumen dan lainnya. Teknik mana yang akan digunakan,
sangat terkait erat dengan instrumen pengumpul informasinya.
a) Teknik curah pendapat(brainstorming) Teknik curah pendapat, biasanya dilakukan
dalam keadaan tim tidak memiliki cukup informasi yang diperlukan dalam
pengembangan SOP. Pada organisasi yang baru berdiri, atau organisasi yang
belum memiliki SOP, kemungkinan kondisi seperti ini dapat terjadi. Oleh karena itu
teknik ini akan dapat membantu pemahaman tim terhadap kebutuhan SOP yang
diharapkan.
b) Teknik diskusi terfokus (focus group discussion) Teknik focus group discussion
dilakukan jika tim telah memiliki informasi prosedurprosedur yang akan
distandarkan tetapi ingin lebih mendalaminya dari orang-orang yang dianggap
menguasai secara teknis berkaitan dengan informasi tersebut. Focus group
discussion akan sangat bermanfaat dalam menemukan prosedur-prosedur yang
dianggap efisien cepat dan tepat.
c) Teknik wawancara Teknik wawancara dilakukan jika tim ingin mendapatkan
informasi secara mendalam dari seorang informan kunci, yaitu orang yang
menguasai secara teknis berkaitan dengan prosedur-prosedur yang akan
distandarkan. Keberhasilan teknik ini tergantung dari instrumen yang digunakan,
pemilihan key informan (narasumber) yang benar-benar tepat, dan pewawancara.

d) Teknik survei Teknik survei dilakukan jika tim ingin memperoleh informasi dari
sejumlah besar orang yang terkait dengan pelayanan melalui representasinya
yang dipilih secara acak yang kemudian disebut responden. Teknik ini biasanya
dilakukan untuk memperoleh gambaran mengenai kualitas pe layanan apa yang di
ing inkan ol eh masyarakat/pelanggan. Informasi mengenai gambaran kualitas
pelayanan sangat penting dalam pengembangan SOP.
e) Teknik perbandingan kualitas (benchmark) Teknik benchmark dilakukan jika tim
memandang bahwa terdapat banyak unit sejenis yang sudah memiliki SOP dapat
dijadikan contoh untuk pengembangan SOP. Dari segi waktu teknik ini akan
mempercepat proses perumusan SOP.
f) Telaahan dokumen (review document) Telaah dokumen dilakukan untuk
memperoleh informasi sekunder dari dokumendokumen pemerintah berkaitan
dengan peraturan perundangan-perundang yang terkait dengan prosedur yang
akan distandarkan.
Dalam praktiknya berbagai teknik di atas dapat digunakan secara bersamaan
untuk memperoleh hasil pengembangan SOP yang baik. Proses pengumpulan informasi
menghasilkan identifikasi prosedur-prosedur yang akan distandarkan, baik dalam bentuk
penyempurnaan prosedur-prosedur yang sudah ada sebelumnya, pembuatan
prosedurprosedur yang sudah ada namun belum distandarkan, atau prosedur-prosedur
yang belum ada sama sekali/baru.
Sebagai alternatif cara untuk mengidentifikasi kebutuhan SOP dapat dipergunakan
cara identifikasi judul-judul SOP dengan melakukan analisis tugas dan fungsi organisasi
sesuai peraturan pembentukan organisasi bersangkutan.
Cara identifikasi ini dilakukan berdasarkan asumsi-asumsi sebagai berikut:
a) Bahwa setiap fasilitas kesehatan memiliki peraturan mengenai struktur organisasi
dan tata kerja sebagai dasar pembagian struktur organisasi serta pembagian tugas
dan fungsi organisasinya.
b) Bahwa tugas dan fungsi pada fasilitas kesehatan terbagi seiring dengan pembagian
struktur organisasi dari tingkatan tertinggi sampai dengan tingkatan terendah.
c) Bahwa setiap tugas (dan fungsi) struktur terendah pada fasilitas kesehatan dapat
dipastikan mencerminkan fungsi dari tugas dan fungsi struktur tingkat atasnya
sampai struktur yang paling tinggi. Atau dengan kata lain bahwa tugas (dan fungsi)
yang ada di dalam struktur terendah merupakan operasionalisasi tugas (dan fungsi)
seluruh tingkatan yang ada dalam struktur organisasi yang bersangkutan.
d) Bahwa judul-judul SOP dirumuskan berdasarkan output final yang didahului aspek
kegiatan (aspek prosedur) secara keseluruhan (makro) maupun secara parsial
(mikro), yaitu: saat awal (pra), pada saat (in) dan setelahnya (pasca).
e) fungsi yang diemban oleh struktur organisasi yang bersangkutan dan sekaligus
sebagai leading sector(unit inti) fungsi tersebut.
Adapun langkah-langkah identifikasi SOP berdasarkan analisis tugas dan fungsi yang
dimiliki organisasi pemerintah adalah sebagai berikut:
a) Menganalisis Tugas dan Fungsi organisasi fasilitas kesehatan
Analisis tugas dan fungsi dilakukan dengan melakukan pemerincian (mem-
breakdown) tugas dan fungsi struktur organisasi terendah menjadi kegiatan yang
operasional yang mencerminkan output sementara baik yang berdimensi produk
maupun yang berdimensi proses.

b) Mengidentifikasi output final (end-product)

Identifikasi output final (end-product) dari output sementara yang dihasilkan struktur
terendah organisasi pemerintah dengan melakukan penelusuran struktur yang
menghasilkan output final tersebut.
c) Mengidentifikasi aspek kegiatan dari output final (end-product)
Identifikasi aspek kegiatan dari output final (end-product) dengan merumuskan aspek
kegiatan keseluruhan (makro) dan aspek parsial (mikro) yang ada di awal (pra), pada
saat (in) dan setelah (pasca) dari output final tersebut.
d) Merumuskan judul SOP
Rumusan judul SOP dilakukan dengan menggabungkan aspek kegiatan dengan
output final (end-product). Penggabungan aspek kegiatan secara keseluruhan (makro)
dengan output final menjadi judul SOP makro dan penggabungan aspek parsial
(mikro) menjadi judul SOP mikro.
e) Mengindentifikasi seluruh judul SOP
Identifikasi seluruh SOP yang telah dihasilkan baik judul SOP makro dan mikro dengan
mengelompokkan sesuai dengan tingkat struktur organisasinya. Keseluruhan judul
SOP inilah merupakan kebutuhan riil SOP yang harus disusun.
2. Analisis dan Pemilihan Alternatif (dibuat dalam bentuk pointers)
Prinsip-prinsip penyusunan SOP yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
menentukan mana alternatif prosedur yang akan dipilih untuk distandarkan antara lain, yaitu:
a. Kemudahan dan kejelasan
b. Efisiensi dan efektivitas
c. Keselarasan d. Keterukuran
e. Dinamis
f. Berorientasi pada pengguna (mereka yang dilayani)
g. Kepatuhan hukum
h. Kepastian hukum
Dengan menggunakan aspek-aspek tersebut di atas, setiap alternatif prosedur dapat diuji
satu per satu. Hasil pengujian akan memberikan informasi mengenai keuntungan dan
kerugian dari setiap alternatif yang diajukan.
3. Penulisan SOP
Kegiatan penulisan SOP adalah pembuatan unsur prosedur SOP yang terdiri dari bagian
flowchart dan identitas dengan menggunakan lima simbol dan format diagram alir bercabang
(branching flowchart). Dalam menentukan SOP yang akan dibuat, terlebih dahulu
diidentifikasi melalui tugas dan fungsi sebagaimana yang telah dijelaskan pada bagian
penilaian kebutuhan. Hal yang penting dalam proses ini adalah bahwa aktifitas yang terdapat
dalam organisasi saling terkait dengan proses dan prosedur yang akan distandarkan. Format
terbaik dalam penyusunan SOP adalah format yang sederhana dan dapat menyampaikan
informasi yang dibutuhkan secara tepat serta memfasilitasi implementasi SOP secara
konsisten sesuai dengan tujuan penyusunan SOP (selengkapnya tentang format SOP, lihat
Lampiran di akhir modul).
4. Pengujian dan Review SOP
Tahapan pengujian dan review dilakukan melalui dua cara, yaitu:
a. Simulasi. Kegiatan menjalankan prosedur sesuai dengan SOP yang telah dibuat,
tetapi tidak dengan pelaksana yang sebenarnya, melainkan oleh tim penyusun SOP

untuk melihat apakah prosedur yang disusun telah memenuhi prinsip penyusunan
SOP.
b. Uji Coba.
Kegiatan percobaan untuk menjalankan prosedur sesuai dengan SOP yang telah
dibuat dengan melibatkan pelaksana yang sebenarnya sehingga kendalakendala
yang kemungkinan ditemui pada tahapan penerapan nantinya, dapat dikenali terlebih
dahulu.
5. Pengesahan SOP
Proses pengesahan merupakan tindakan pengambilan keputusan oleh pimpinan puncak.
Proses pengesahan akan meliputi penelitian ulang oleh pimpinan puncak terhadap prosedur
yang distandarkan. Namun demikian, pimpinan puncak, yang pada umumnya memiliki tingkat
kesibukan yang padat, kadang kala tidak memiliki banyak waktu untuk meneliti secara
seksama satu persatu prosedur yang telah dirumuskan oleh tim. Oleh karena itu, jika tim
menyusun ringkasan eksekutif (executive summary), yang isinya secara garis besar telah
diuraikan di atas, akan sangat membantu pimpinan puncak dalam memahami hasil rumusan
sebelum melakukan pengesahan.
F. Format SOP
Format umum SOP Secara umum Format SOP dapat kita kategorikan ke dalam empat
jenis, yaitu:
1. Langkah Sederhana (Simple Steps)
Simple steps adalah bentuk SOP yang paling sederhana. SOP ini biasanya digunakan
jika prosedur yang akan disusun hanya memuat sedikit kegiatan dan memerlukan sedikit
keputusan yang bersifat sederhana. Format SOP ini dapat digunakan dalam situasi di
mana hanya ada beberapa orang yang akan melaksanakan prosedur yang telah disusun,
dan biasanya merupakan prosedur rutin dan sederhana. Dalam simple steps ini kegiatan
yang akan dilaksanakan cenderung sederhana dengan proses pendek dan umumnya
kurang dari 10 (sepuluh) langkah.
2. Tahapan Berurutan (Hierarchical Steps)
Hierarchical Steps merupakan format pengembangan dari simple steps. Format ini
digunakan jika prosedur yang disusun cukup panjang, lebih dari 10 langkah dan
membutuhkan informasi lebih detail, akan tetapi hanya memerlukan sedikit pengambilan
keputusan. Dalam hierarchical steps, langkah-langkah yang telah diidentifikasi dijabarkan
ke dalam sub-sub langkah secara terperinci.
3. Grafik (Graphic)
Format Grafik (graphic) dipilih jika prosedur yang disusun menghendaki kegiatan yang
panjang dan spesifik. Dalam format ini proses yang panjang tersebut dijabarkan ke dalam
sub-sub proses lebih pendek yang hanya berisi beberapa langkah. Format ini juga bisa
digunakan jika dalam menggambarkan prosedur diperlukan adanya suatu foto atau
diagram. Format grafik ini bertujuan untuk memudahkan dalam memahami prosedur yang
ada dan biasanya ditujukan untuk pelaksana eksternal organisasi (pemohon). Salah satu
varian dari SOP format ini adalah SOP Format Annotated Picture (gambar yang diberi
keterangan) yang biasanya ditujukan untuk pemohon atau pengguna jasa sebuah
pelayanan.
4. Diagram Alir (Flowcharts)

Flowcharts merupakan format yang biasa digunakan jika dalam SOP tersebut diperlukan
pengambilan keputusan yang banyak (kompleks) dan membutuhkan opsi jawaban
(alternatif jawaban) seperti: jawaban “ya” atau “tidak”, “lengkap” atau “tidak”, “benar” atau
“salah”, dan sebagainya, yang akan memengaruhi sub langkah berikutnya. Format ini
juga menyediakan mekanisme yang mudah untuk diikuti dan dilaksanakan oleh para
pelaksana (pegawai) melalui serangkaian langkah-langkah sebagai hasil dari keputusan
yang telah diambil. Penggunaan format ini melibatkan beberapa simbol yang umum
digunakan dalam menggambarkan proses. Simbol-simbol tersebut memiliki fungsi yang
bersifat khas (teknis dan khusus) yang pada dasarkan dikembangkan dari simbol dasar
flowcharts (basic symbols of flowcharts) yang terdiri dari 4 (empat) simbol, yaitu simbol
kapsul (terminator), simbol kotak (process), simbol belah ketupat (decision) dan anak
panah (arrow). Format SOP dalam bentuk flowcharts ini terdiri dari 2 (dua) jenis yaitu:
Linear Flowcharts (diagram alir linier) dan Branching Flowcharts (diagram alir bercabang).
Linear Flowcharts dapat berbentuk vertikal dan horizontal. Ciri utama dari format linear
flowcharts ini adalah ada unsur kegiatan yang disatukan, yaitu: unsur kegiatan atau unsur
pelaksananya dan menuliskan rumusan kegiatan secara singkat di dalam simbol yang
dipakai.
Secara umum dokumen SOP selalu dikaitkan dengan format SOP. Format SOP sesuai
konsep umum yang berlaku dinyatakan bahwa tidak ada format SOP yang baku (standar).
Namun yang mempengaruhi format SOP adalah tujuan pembuatan SOP tersebut. Dengan
demikian, tujuan penyusunan SOP akan menentukan format SOP. Namun demikian, pada
umumnya dokumen SOP memiliki 2 (dua) unsur utama sesuai anatominya, yaitu: unsur SOP
dan unsur dokumentasi (assessories). Unsur SOP merupakan unsur inti dari SOP yang terdiri
dari identitas SOP dan prosedur SOP. Identitas SOP berisi datadata yang menyangkut
identitas SOP, sedangkan prosedur SOP berisi kegiatan, pelaksana, mutu baku dan
keterangan.
Sesuai anatomi dokumen SOP yang merupakan dokumen yang berisi prosedur-prosedur
terstandarkan dan secara keseluruhan membentuk satu kesatuan proses, informasi yang
dimuat dalam dokumen SOP meliputi: Unsur Dokumentasi dan Unsur Prosedur.
1. Unsur Dokumentasi
Unsur dokumentasi merupakan unsur dari dokumen SOP yang berisi hal-hal yang
terkait dengan proses pendokumentasian SOP sebagai sebuah dokumen. Adapun
unsur dokumentasi SOP AP antara lain mencakup:
a. Halaman Judul (Cover) Halaman judul merupakan halaman pertama sebagai sampul
muka sebuah dokumen SOP. Halaman judul ini berisi informasi mengenai :
1) Judul SOP
2) Instansi/Satuan Kerja
3) Tahun pembuatan
4) Informasi lain yang diperlukan
b. Keputusan Pimpinan Fasilitas Kesehatan
Karena dokumen SOP merupakan pedoman setiap pegawai (baik struktural,
fungsional, atau yang ditunjuk untuk melaksanakan satu tugas dan tanggung jawab
tertentu), dokumen ini harus memiliki kekuatan hukum.
c. Daftar isi dokumen SOP

Daftar isi ini dibutuhkan untuk membantu mempercepat pencarian informasi dan
menulis perubahan/revisi yang dibuat untuk bagian tertentu dari SOP terkait.
d. Penjelasan singkat penggunaan
Sebagai sebuah dokumen yang menjadi manual, maka dokumen SOP hendaknya
memuat penjelasan bagaimana membaca dan menggunakan dokumen tersebut.
2. Unsur Prosedur
Unsur prosedur merupakan bagian inti dari dokumen SOP. Unsur ini dibagi dalam dua
bagian, yaitu bagian identitas dan bagian flowchart.
a. Bagian Idenitas dari unsur prosedur dalam SOP
b. Bagian Flowchart merupakan uraian mengenai langkah-langkah (prosedur) kegiatan
beserta mutu baku dan keterangan yang diperlukan. Bagian Flowchart ini berupa
flowcharts yang menjelaskan langkah-langkah kegiatan secara berurutan dan
sistematis dari prosedur yang distandarkan, yang berisi: Nomor kegiatan; Uraian
kegiatan yang berisi langkah-langkah (prosedur); Pelaksana yang merupakan pelaku
(aktor) kegiatan; Mutu Baku yang berisi kelengkapan, waktu, output dan keterangan.
G. Implementasi SOP
Penerapan Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam praktik penyelenggaraan tugas
dan fungsi organisasi merupakan langkah lanjutan pada siklus SOP setelah pengembangan
SOP yang menghasilkan rumusan SOP dan secara formal ditetapkan oleh pihak pimpinan
fasilitas kesehatan. Implementasi SOP meliputi tahap-tahap sistematis dimulai dari langkah
memperkenalkan SOP sampai pada pengintegrasian SOP dalam pelaksanaan prosedur-
prosedur keseharian oleh fasilitas kesehatan.
Proses penerapan SOP harus dapat memastikan bahwa tujuan-tujuan berikut dapat
tercapai:
1. Setiap pelaksana mengetahui SOP yang baru atau yang diubah dan mengetahui
alasan perubahannya.
2. Salinan SOP disebarluaskan sesuai kebutuhan dan siap diakses oleh semua calon
pengguna.
3. Setiap pelaksana mengetahui perannya dalam SOP dan dapat menggunakan semua
pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki untuk menerapkan SOP secara aman dan
efektif (termasuk pemahaman tentang akibat yang akan terjadi bila gagal dalam
melaksanakan SOP).
4. Terdapat sebuah mekanisme untuk memonitor/memantau kinerja, mengidentifikasi
masalah-masalah yang mungkin muncul, dan menyediakan dukungan dalam proses
implementasi SOP.
Keberhasilan implementasi SOP bergantung pada keberhasilan proses simulasi dan
pengujian pada tahapan pengembangan SOP. Artinya, keberhasilan pada tahapan tersebut
juga akan menjamin keberhasilan pada praktik penerapannya. Dalam praktiknya,
pelaksanaan implementasi SOP sangat bergantung kepada berbagai faktor, yaitu: (1)
seberapa jauh bentuk pengengembangan/perubahan SOP yang terjadi, (2) ukuran dan
sumber daya organisasi, dan (3) keinginan pimpinan/pengelola.
Untuk menjamin keberhasilan pengimplementasian diperlukan strategi implementasi
SOP yang meliputi langkah-langkah sebagai berikut: perencanaan implementasi;
pemberitahuan; distribusi dan aksesibilitas; pelatihan pemahaman; dan supervisi.
1. Perencanaan Implementasi

Pengembangan atau perubahan SOP harus disertai sebuah rencana implementasi

dalam organsiasi. Rencana implementasi akan memberikan kesempatan bagi setiap
anggota organisasi yang berkepentingan untuk mempelajari dan memahami semua
tugas, arahan, dan jadwal serta kebutuhan sumber daya yang terkait.
2. Pemberitahuan
Langkah selanjutnya dari proses implementasi setelah penyusunan rencana
implementasi ialah proses pemberitahuan/penyebarluasan informasi perubahan. Hal
pertama yang harus dilakukan ialah memastikan bahwa semua pelaksana sadar akan
adanya perubahan dalam prosedur yang biasa dilakukan.
SOP memiliki implikasi hukum dan operasional, maka sebaiknya dilakukan proses
pemberitahuan secara tertulis dan formal. Surat pemberitahuan mengenai perubahan
juga dapat dikirim kepada pelbagai instansi luar khususnya yang terkait dengan SOP
yang memberikan pengaruh terhadap prosedur-prosedur pelayanan kepada instansi
tersebut. Surat tersebut menggambarkan: maksud dan tujuan perubahan dalam
organisasi, SOP yang dibuat/diubah, pelaksana atau bagian yang terkena perubahan,
rencana dan jadwal implementasi, dan orang yang dapat dihubungi bila ada pertanyaan
mengenai SOP tersebut. Dan yang paling utama, surat tersebut menegaskan tanggal
efektif pelaksanaan SOP tersebut, memastikan bahwa ada cukup waktu setelah
pemberitahuan formal untuk pelaksanaan semua tahapan imlementasi dan bagi semua
pelaksana untuk menyesuaiakan diri dengan semua bentuk perubahan yang akan terjadi.
3. Distribusi dan Aksesibilitas
Pelaksanaan distribusi SOP adalah langkah selanjutnya yang harus dipertimbangkan
dalam rencana implementasi SOP. Pelaksana tidak mungkin dapat menerapkan SOP bila
mereka tidak mengetahui keberadaan dan tujuannya. Salinan dari SOP-SOP yang
dikembangkan harus tersedia untuk semua pelaksana yang terkait dalam SOP tersebut.
Jika pelaksana tidak memiliki akses terhadap SOP yang baru dikembangkan, maka SOP
tidak dapat diterapkan dengan baik, sehingga mereka tidak dapat dianggap bertanggung
jawab jika terjadi kesalahan prosedur. SOP senantiasa harus dapat akses. Setiap
pelaksana harus menerima salinan dari SOP yang menjadi tanggung jawabnya atau yang
terkait dengan aktivitas prosedur yang dilaksanakannya.
4. Pelatihan dan Pemahan
Implementasi SOP yang efektif terkadang juga membutuhkan pelatihan terhadap
personil yang menggunakan prosedur baru tersebut. Pelatihan dapat dilakukan secara
formal maupun informal, dapat dilakukan dalam kelas maupun lewat on the job training.
5. Supervisi
Implementasi SOP juga memerlukan supervisi sampai SOP benar-benar dikuasai
oleh para pelaksana. Dalam hal ini, perlu dibentuk tim yang selalu siap memberikan
supervisi secara berkelanjutan. Tim yang dibentuk sebaiknya merupakan tim yang terlibat
sejak awal, karena pengetahuan mereka mengenai SOP terus meningkat sejalan dengan
rentang keterlibatan mereka. Tim supervisi dapat juga dibentuk sampai tingkat unit kerja,
yang sebelumnya dilatih oleh tim supervisi pada tingkatan yang lebih besar. Tim supervisi
pada tingkat unit kerja akan memberikan arahan-arahan bahkan pemecahan masalah
yang timbul di unit kerja mereka. Jika ternyata unit kerja tidak mampu menangani masalah
tertentu dalam implementasi SOP, tim supervisi pada tingkatan lebih tinggi dapat
diundang untuk memberikan supervisi.
6. Mentoring dan Evaluasi

Pelaksanaan penerapan SOP harus dipantau secara berkelanjutan sehingga proses

penerapannya dapat berjalan baik. Masukan-masukan dalam setiap upaya monitoring
akan menjadi bahan berharga dalam evaluasi sehingga penyempurnaan SOP dapat
dilakukan secara cepat sesuai kebutuhan. Baik monitoring maupun evaluasi adalah
proses yang digunakan untuk menilai perkembangan (progress)penerapan standar
operasional prosedur.
Monitoring digunakan untuk menilai penerapan secara rutin untuk mengumpulkan
data yang diperlukan agar pelaksanaan SOP tetap berada dalam kerangka yang
diinginkan (on track progress assessment). Evaluasi digunakan untuk menilai akhir
pelaksanaan penerapan SOP dalam kurun waktu tertentu (one-off event) sehingga dapat
diidentifikasi berbagai hal yang masih memerlukan peningkatan atau yang harus
dipertahankan kualitas pelaksanaannya untuk peningkatan kualitas secara berkelanjutan
(continuous improvement).

BAB 4
Penyusunan Pedoman
Pelayanan Rekam medik di
Fasyankes

Pendahuluan
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit, penyelenggaraan rekam
medis merupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau buruknya pelayanan
tersebut. Rekam medis sangat mendukung bukan hanya untuk menyelenggarakan proses
instrumen yang penting dalam menangani masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di
rumah sakit kurang berhasil dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan sebagaimana yang
di harapkan.
Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen medis
seorang pasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah sakit berdasarkan
rentetan aktiitas selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan mengunjungi atau dirawat
di rumah sakit. Informasi tersebut akan di jadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan kesehatan maupun tindakan medis lain yang di berikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Unit Rekam Medik mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh sumber daya
dan fasilitas rekam medik, melaksakan bimbingan pelaksanaan pelayanan, penyusunan,
pengolahan catatan medis, pengkodean, penyimpanan serta pemantauan pelaksanaan
rekam medis. Revisi dilakukan dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang rekam medis.
Uraian MaterI
A. Pengertian Pedoman
Menurut Komisi Akreditasi Rumah Sakit (2012), Pedoman adalah kumpulan ketentuan
dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat
diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk dibuat
standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu fasyankes dapat
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Namun, ada
beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan fasyankes untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut.
Bila Direktur/Pimpinan fasyankes diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan
fasyankes untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan fasyankes diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 - 3 tahun
sekali. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka fasyankes dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan tersebut.
B. Pengertian Rekam Medis

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya
menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran
tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas,
berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan merupakan subsistem pelayanan
kesehatan di rumah sakit maupun fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Pengelolaannya
dimulai dari sistem pendaftaran pasien sampai penyimpanan rekam medis. Sebagai unit
pengolah data, informasi kesehatan merupakan keluaran dari unit rekam medis dan informasi
kesehatan.
1. Isi Rekam Medis
a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen,
hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
2. Jenis Rekam Medis
a. Rekam medis konvensional
b. Rekam medis elektronik
C. Manfaat Rekam Medis

1. Untuk dokter yang merawat:
a. Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien, anamesa dan keluarga
sebagai keterangan pelengkap di dalam menetapkan diagnosa dan langkah-
langkah perawatan pengobatan selanjutnya.
1) Untuk bahan penelitian dokter untuk melakukan pemeriksaaan yang telah di
lakukan terhadap seorang pasien.
2) Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis : laboratorium, radio diagnosti,
ECG, menjamin kebenaran diagnosa dan sebagainya diperlukan oleh dokter
dan staf paramedis untuk menegakan diagnosa.
3) Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan
khusus misalnya : biopsy, lumbal fungsi, endoskopi dan sebagainya untuk
dasar menentapkan diagnosis yang tepat
4) Catatan terapi dan perkembangan perawatan di perlukan oleh dokter untuk
mendapat kepastian langkah-langkah yang perlu dihindari/tidak boleh
dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan pengobatannya, misalnya
dalam hal alergi terhadap suatu makanan/obat rentan terhadap sesuatu obat
dan lain-lain.
5) Rekam medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagnosa secara
lebih tepat

6) Rekam medis di perlukan jika pasien yang bersangkutan perlu di rawat

sebagai pasien rawat inap untuk yang kedua kalinya atau seterusnya dengan
penyakit yang sama ataupun berlainan.
7) Jika dokter yang merawat pasien diganti, maka dokter pengganti dapat
melihat data yang telah/belum dilakukan oleh dokter sebelumnya apabila
rekam medis diisi dengan lengkap
8) Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan datanya dapat
diambil dari berkas rekam medis.
9) Jika seorang pasien karena sesuatu hal dipindahkan ke rumah sakit lain,
diperlukan surat pengantar, isinya antara lain ringkasan data yang dikutip dari
berkas rekam medis yang bersangkutan.
b. Untuk perawat yang bersangkutan:
a) Rekam medis dipakai untuk mencatat pelaksaan pekerjaan yang diintruksikan
oleh dokter yang bersangkutan.
b) Rekam medis dipakai untuk mencatat pekerjaan perawatan yang telah
dilaksanakan misalnya mengukur/ menghitung : suhu, nadi, pernapasan dan
sebagainya.
c) Rekam medis dipakai untuk mencatat keadaan pasien diluar pemeriksaan
dokter, misanya : keluhan, keadaan umum dan sebagainya d. Rekam medis
dipakai juga untuk bahan studi/penelitian.
c. Untuk rumah sakit:
a) Yang merawat pasien adalah satu tim yang terdiri dari: dokter perawat dan
tenaga kesehatan lainya.
b) Rekam medis dapat dipakai untuk bahan analisa kualitatif, kuantatif,
pemeriksaan, pengobatan dan lain-lain.
c) Rekam medis merupakan bahan pengajaran bagi para dokter yang menempuh
spesialis, mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis.
d) Merupakan acuan sumber data untuk melakukan medical care evaluation, yang
berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan keputusan
d. Untuk keperluan ilmu pengetahuan, instansi, pengadilan dan asuransi antara lain:
a) Berkas-berkas Rekam medis merupakan himpunan data setelah diolah akan
menghasilkan laporan statistik kesehatan
b) Dokter yang melakukan penelitian dapat mengambil datanya dari kumpulan
Rekam medis pasien-pasien yang sejenis penyakitnya, misalnya : dalam
diskusi kasus kompleks, penyajian kasus membuat kertas kerja atau
mengadakan audit medis.
c) Pasien yang akan mengajukan penggantian biaya (klaim asuransi) untuk
dirinya sendiri yang berobat atau dirawat, datanya dapat dilihat dari berkas
Rekam medis yang bersangkutan.
d) Sebagai data otentik untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.
e) Kumpulan keterangan-keterangan yang diminta oleh instansi kesehatan
diambil Rekam medis yang bersangkutan. Instansi kesehatan menggunakan
data tersebut sebagai salah satu bahan untuk membuat perencanaan,
penilaian, menentukan kebiijakan usaha-usaha kesehatan preventif, kuratif,
dan rehabilatif. Jadi berkas Rekam medis adalah sangat penting, karena

memuat kumpulan keterangan identitas pribadi dan sosial pasien serta data
medis pasien merupakan himpunan data yang mempunyai nilai : ajaran,
statistik dan bersifat otentik.
D. Isi Rekam Medis

1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat. Rekam medis memuat
informasi pasien antara lain :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
i. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal masuk dan keluar
c. Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
l. memberikan pelayanan kesehatan
m. Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan
3. Cara pengisian rekam medis
a. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat di baca oleh tenaga medis, tenaga
paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga rekam
medis dan setiap orang yang berkepentingan
b. Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara, hasil
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainya.
c. Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman tertulis atau tata cara
pengisiannya
d. Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan batas waktu yang
telah ditentukan, yaitu:
1) 2 x 24 jam : pasien yang sudah pulang dari rawat inap,rekam medis nya
harus segera dikembalikan ke unit rekam medis.
2) 14 hari : rekam medis selesai dilengkapi di ruang perawatan dan harus
segera di kembalikan ke unit rekam medis

3) 30 hari : semua hasil PA (patologi anatomi) harus sudah selesai dan siap
untuk disimpan
E. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dikutip dari Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik berikut merupakan beberapa tata
cara penyelenggaraan rekam medis, yaitu:
1. Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis sesuai dengan petunjuk teknis dari
direktur jendral pelayanan medik.
2. Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit
3. Kelengkapan isi rekam medis
a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya
d. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
F. Penyusunan Pelayanan Rekam Medis

Menurut Siswati dan Yati Maryati (2017), berikut merupakan penyusunan pelayanan
rekam medik yang dapat diterapkan, yaitu:
1. Penomoran Rekam Medis
a. Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis Yang dimaksud dengan pemberian nomor
pasien adalah memberi ciri pengenal kepada setiap berkas rekam medis yang akan
disimpan menjadi dokumen.
b. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis
1) Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas rekam pasien
2) Menunjukan kemana / dimana rekam medis seorang pasien disimpan
3) Agar berbagai data pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak terjadi
duplikasi rekam medis.
c. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis
Sistem pemberian nomor rekam medis di gunakan di RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan adalah sistem nomor langsung. Sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis kepada setiap pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap pada
waktu pertama kali datang berkunjung ke rumah sakit yang berlaku untuk selamanya
atau kunjungan berikutnya. Jika pasien tersebut meninggal maka yang bersangkutan
tidak dibenarkan dialokasikan kepada pasien baru.
d. Sumber Nomor Rekam Medis
Sumber nomor berasal dari “Bank Nomor“ yang telah ditentukan dengan nomor
yang tertinggi 99 – 99 – 99 (6 digit) dan nnomor terendah 00 – 00 – 01. Jadi angka 00
– 00 – 01 sampai 99 – 99 – 99 akan merupakan sumber nomor.
e. Penomoran Pasien IGD
Penomoran pasien gawat darurat adalah sama yaitu menggunakan sistem nomor
langsung yang mana satu nomor digunakan untuk satu orang dan berlaku seumur

hidup. Apabila pasien tersebut pernah berobat baik rawat jalan ataupun rawat inap
akan menggunakan nomor rekam medis yang pernah diberikan sebelumnya. Apabila
pasien tersebut pasien baru maka akan diberikan nomor rekam medis baru.
2. Penulisan Nama dan Indeks Pasien
a. Penulisan Nama
Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang
bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP, SIM, KK), didahului perkataan Nn (nona)
untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk
perempuan yang sudah menikah. Kata Tn (tuan) untuk pasien laki-laki dewasa. Kata
An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14 tahun. Untuk pasien yang beragama, dan
nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi (KTP, SIM) maka baptis ditulis
dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di belakang
nama setelah tanda koma.
Contoh:
1) Nn. Khairul
2) Tn. Kurnia Khaliq
3) Ny. Faizatur Rajni, dr
4) Tn. Ali Usman, H
5) An. Anisya
b. Tujuan Pemberian Identitas Pasien
Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien sehingga bermanfaat untuk
rumah sakit maupun pasien.
c. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien
1) Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang
berobat jalan maupun dirawat sampai pasien tersebut keluar rumah sakit yang
dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
2) Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat
inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit
3) Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat
4) Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat ke poliklinik
rawat jalan
5) Sebagai dasar bahan pembuatan laporan kegiatan rumah sakit.
d. Identifikasi Pasien Dewasa
Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan
identitas pasien yang akan dirawat inap, yaitu:
1) Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam
medis
2) Pengisian lembar persetujuan rawat inap
3) Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran Unit numbering
system yang berlaku di Fasilitas Kesehatan.
e. Identifikasi Bayi Baru Lahir
Identifikasi bayi baru lahir dapat menggunakan referensi berikut untuk rekam
medis sendiri selayaknya pasien dewasa. Bayi yang baru lahir diidentifikasi dengan:
1) Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien rawat inap
2) Pemberian nama bayi baru lahir dengan menggunakan nama ibunya contoh ( by
ny px )

3) Pengisian lembar persetujuan rawat inap

4) Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri yang dicantumkan dalam berkas rekam
medis bayi RM 13.2 (lembar identifikasi bayi)
5) Pemberian gelang label yang dibagi menjadi 2 (dua)
6) Label pada gelang berisi, nama ibu (orang tua perempuan) jenis kelamin (warna
lebel), waktu: tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta nomor rekam medis.
1) Bayi perempuan : warna merah muda
2) Bayi laki-laki : warna biru
7) Ibu bayi juga mendapatkan gelang sesuai dengan jenis kelamin bayi yang
dilahirkan.
8) Pengambilan sidik ibu jari dari orang tua bayi (ibu)
f. Identifikasi Pasien IGD
Pemberian identitas pasien igd sama dengan pemberian identitas pasien yang lain
yaitu penulisan nama lengkap sesuai identitas resmi (KTP,SIM,KK). Apabila ada
pasien yang dituliskan dengan nama Tn / Ny / An / “ X” kemudian apabila ada keluarga
yang mengetahui identitas nya maka identitas Tn / Ny / An / “ X” tersebut dibetulkan
sesuai identitas yang diberikan oleh keluarga.
1) Tanggung Jawab Pelaksana
a) Petugas Rekam Medik (Bagian Pendaftaran Pasien) bertanggung jawab
atas kegiatan regitrasi pendaftaran pasien pengisian data identitas harus
lengkap benar dan akurat. Sarana dan fasilitas komputer tersedia dengan
baik
b) Bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan ataupun alamat
rumah) maka petugas Rekam Medik harus merubah data tersebut agar
selalu menghasilkan data yang up to date dengan berdasarkan data pada
lembar pembetulan identitas
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
Pengertian: Kartu Identitas Berobat (KIB) merupakan kartu identitas pasien yang
digunakan untuk memperoleh pelayanan kesehatan, terutama digunakan untuk
melakukan penyediaan berkas rekam medis saat melakukan pendaftaran. Kegunaa
KIB sebagai alat bantu untuk menemukan berkas rekamk medis pasien. Dalam
penulisan pada kartu berobat pasien (KIB) terdiri dari: nama pasien, tanggal bulan
dan tahun lahir / umur pasien, jenis kelamin, alamat dan nomor rekam medis.
3. Prosedur Penerimaan Pasien
Pendaftaran rawat jalan adalah suatu proses penerimaan pasien rawat jalan untuk
pasien baru dan pasien lama yang berkunjung ke fasilitas kesehatan dapat dilakukan di
loket pendaftaran pada unit Rekam Medik pada Fasilitas Kesehatan dengan metode
sebagai berikut:
a. Pendaftaran Pasien Baru
Merupakan pasien yang pertama kali datang atau belum pernah berobat ke Fasilitas
Kesehatan baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Prosedur Pendaftaran adalah sebagai berikut:
1) Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a) Pasien atau keluarga datang ke loket pendaftaran (Ruang Kartu) pada unit
Rekam Medik

b) Petugas Pendaftaran menanyakan keperluan pasien/keluarga pasien. Jika

pasien mau berobat ke rumah sakit maka petugas pendaftaran akan
menanyakan kepada pasien poliklinik apa yang dituju, serta menanyakan
kepada pasien atau keluarga pasien untuk status penjamin / cara bayar
(umum, BPJS).
c) Petugas pendaftaran meminta identitas lengkap pasien seperti (KTP,SIM, KK
)
d) Petugas pendaftaran menginput data pasien tersebut sesuai identitas pasien
dan poliklinik yang dituju
e) Petugas pendaftaran menulis identitas pasien di berkas rekam medis pasien
rawat jalan
f) Petugas pendaftaran membuat kartu berobat pasien (KIB) dan
menyerahkannya kepada pasien
g) Jika cara bayar pasien umum maka pasien atau keluarga pasien akan diberi
kwitansi pembayaran ke kasir, dan jika pasien tersebut peserta BPJS/JKN
dan akan diarahkan ke bagian BPJS rumah sakit dengan membawa surat
rujukan dari Faskes
h) Setelah semua administrasi selesai baik pasien umum ataupun pasien
BPJS/JKN petugas pendaftaran akan mengarahkan agar pasien menunggu
didepan poliklinik yang dituju, dann berkas rekam medis pas.
2) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
a) Pasien atau keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran rawat inap
b) Petugas pendaftaran meminta identitas pasien sesuai KTP, SIM dan KK
c) Petugas menanyakan status penjamin pasien apakan pasien Umum, BPJS,
Umum Gratis. Petugas menanyakan untuk klasifikasi kasus penyakitnya (
kebidanan, bedah, penyakit dalam, anak) dan klasifikasi ruangan sesuai
dengan yang diinginkan dan yang sudah ditentukan.
d) Petugas pendaftaran menginput identitas pasien di komputer
e) Petugas menyiapkan dan menulis diberkas rekam medis rawat inap serta
menyediakan gelang pasien sesuai jenis kelamin
f) Petugas meminta salah satu keluarga dari pasien untuk membaca dan
memahami serta mengisi form persetujuan umum (General Consent) untuk
disetujui dan ditanda tangani
g) Petugas menyerahkan berkas rekam medis rawat inap tersebut kepada
petugas IGD atau ke ruangan rawat inap pasien yang dituju.
3) Pendaftaran Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung ke sebuah Fasilitas
Kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap atau sudah memiliki nomor rekam
medik.
Prosedur Pendaftaran:
a) asien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran dan menyerahkan
kartu berobat pasien.
b) Petugas Pendaftaran Rekam Medik menerima kartu berobat pasien dan
langsung menyerahkan kepada petugas rekam medik yang bertugas mencari
berkas rekam medik pasien pada rak penyimpanan.
c) Petugas Rekam Medik mencarikan berkas rekam medik lama pasien.

d) Petugas Pendaftaran Rekam Medik memberikan kartu pasien dan

mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu poliklinik yang
dituju.
4) Pendaftaran Pasien IGD
Pelayananan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan dibuka selama 24 jam. Pasien
yang mengalami kasus darurat harus diberikan pelayanan terlebih dahulu, oleh
perawat IGD, sedangkan keluarga diarahkan untuk mendaftarkan di bagian
pendaftaran yang ada di IGD. Bagi pasien yang datang ke IGD dan baru pertama kali
berkunjung ke Fasilitas Kesehatan, akan didaftar sesuai prosedur pendaftaran pasien
baru, sedangkan apabila pasien sudah pernah berobat atau memiliki nomor rekam
medik, akan didaftar sesuai prosedur pendaftaran pasien lama.
4. Penyimpanan Berkas Rekam Medik
a. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik
Pengurusan penyimpanan berkas rekam medik di Fasilitas Kesehatan dapat
menerapkan adalah sistem Sentralisasi, dimana berkas rekam medik di simpan secara
terpusat, berkas rekam medik rawat jalan dan rawat inap disimpan di satu tempat
penyimpanan.
1) Keuntungannya:
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medik.
b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di
sesuaikan dengan standar yang berlaku.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan berkas
Rekam Medik.
2) Kekurangannya:
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
rawat inap.
b) Tempat penerimaan pendaftaran pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medik.
Sistem penyimpanan yang diterapkan adalah system angka akhir (Terminal Digit)
adalah penyimpanan rekam medik dengan system angka akhir. Disini digunakan
nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing
terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
Misalnya:
02 06 26
Angka ketiga Angka kedua Angka pertama
(Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada
100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 s/d 99. Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medik
tersebut didaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medik di sesuaikan urutan

letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan didalam urutan
sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digit), yang selalu
berlainan.
Keuntungannya:
1) Pertambahan jumlah berkas rekam medik selalu tersebar secara merata ke
100 kelompok (section) didalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat dimana
berkas rekam medik harus tersimpan di rak.
2) Pekerjaan akan terbagi rata
a) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari tempat penyimpanan.
b) Jumlah Rekam Medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa di
hindarkan timbulnya rakrak kosong.
3) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
4) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, Karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja memasukkan rekam medis kedalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
c. Lembar Pengganti atau Tracer
Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan kemungkinannya antara
lain:
1) Dikirim ke poliklinik karena pesiennya berobat
2) Dikirim ke ruang perawatan pasiennya dirawat sebagai pasien rawat inap.
3) Dipinjam untuk keperluan pembuatan resume, pembuatan surat keterangan, riset
dan asuransi, dll Pada tiap berkas medis yang keluar dari tempat penyimpanan di
pasang kartu Tracer sebagai petunjuk untuk mengetahui kemana berkas rekam
medis tersebut dikeluarkan dari tempat penyimpanan (ke poli, igd, rawat inap, dll).
d. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Mengingat peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/PER/III/2008, pasal 8 ayat (1) yang berbunyi rekam medis pasien rawat
inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ayat (2) Setelah batas
waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Lama
penyimpanan berkas rekam medis disimpan berkaitan hal-hal yang bersifat khusus
dapat ditetapkan oleh rumah sakit itu sendiri.
e. Penyimpanan Rekam Medis Aktif.
Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan pemisahan
dengan melaksanakan penyusunan/pemilahan serta membedakan setiap kunjungan
yang gunanya akan menentukan kapan rekam medis seorang pasien menjadi inaktif.
Sesuai yang telah ditetapkan yaitu :
1) Pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 5 (lima) tahun berturut-turut
maka rekam medisnya dinyatakan in-aktif
2) Pasien yang sudah meninggal, rekam medis nya dinyatakan in-aktif
3) Rekam Medis in-aktif harus disimpan dengan baik selama 2 (dua) tahun di rak in-
aktif sesuai ketentuan yang berlaku.

Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah tetapi masih
dalam satu lokasi, namun tetap disimpan dengan system angka akhir. Hal ini
mengingat file tersebut masih digunakan untuk penelitian dan pendidikan. Sambil
menunggu pelaksanaan pemusnahan, maka rekam medis tetap disimpan sesuai
ketentuan yang berlaku.
Rekam medis aktif adalah rekam medis yang lama penyimpanannya
sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat dan memungkinkan rekam medis tersebut dipertahankan. Rekam
medis in-aktif adalah rekam medis yang masa panyimpanannya 2 (dua) tahun setelah
masa aktif.
5. Pencatatan dan Pengisian Rekam Medis
a. Pencatatan Rekam Medis
Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi paraf/tanda tangan dokter
/tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas dan
tanggal. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada berkas rekam
medis pada hari itu juga dengan mencoret data yang salah dan mengganti dengan
yang benar (tidak boleh di tipp ex/stipo) serta dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak
diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara apapun juga, karena akan
meragukan keotentikan (keaslian) data.pencatatan harus ditulis dengan jelas dan
mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah
pengertian.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan:
1) Mencatat secara tepat waktu
2) Up to date (Tebaru atau terkini)
3) Cermat dan lengkap
4) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5) Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan
6) Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7) Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak
dimengerti oleh pihaklain sehingga tidak berlaku di lingkungan rumah sakit.
b. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus
Penulisan simbol, singkatan medis ,dan tanda khusus diberikan sesuai
singkatansingkatan dan symbol yang telah disahkan oleh panitia rekam medis
Rumah Sakit Umum daerah Aceh tamiang. Simbol adalah tanda tanda yang
dicantumkan pada dokumen rekam medis yang berisi mengenai keadaan pasien
maupun tindakan yang diberikan kepada pasien.
Singkatan adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal dan dianut
yang diisi oleh petugas pemberi layanan fasilitas kesehatan. Tanda khusus adalah
tanda-tanda khusus atau alergi yang harus dicantumkan pada sampul luar berkas
rekam medis yang merupakan peringatan bagi pemberi pelayanan medis.
c. Ringkasan Selama Dirawat (Resume)
Ringkasan selama dirawat/Resume adalah penjelasan singkat mengenai
informasi penting tentang penyakit ,pemeriksaan yang dilakukan,dan pengobatan
yang telah diberikan kepada seorang pasien.Resume seorang pasien yang rawat
inap harus dibuat dengan segera setelah pasien dinyatakan boleh pulang.oleh
ndokter yang merawat. Bila pasien meninggal dokter juga mengisikan lembar surat

kematian yang langsung diberikan kepada keluarga pasien. apabila pada saat
pasien meninggal, sedangakn dokter yang merawat tidak berada ditempat, maka
lembar surat kematian disiskan oleh dokter jagfa poliklinik atau IGD.Resume dibuat
diruang perawatan oleh dokter yang merawat.
1) Prosedur :
a) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dokter segera membuat resume
dilembar Resume dokter (RM 8.1)
b) Jika pasien meninggal langsung dibuatkan surat keterangan kematian
yang akan diberikan kepada keluarga pasien.
c) Berkas rekam medis segera dikembalikan kebagian rekam medis
selambatlambatnya 2x24 jam 2.
2) Proses :
a) Resume dibuat oleh masing-masing dokter yang merawat pada waktu
pasien keluar/pulang
b) Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal memuat :
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit, lama perjalanan penyakit,pengobatan terdahulu -
Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang,laboratorium (yang positif ), radiologi,lain-lain
( USG/ECG,PA)
4. Konsultasi
5. Diagnose akhir : (DX primer,DX komplikasi, Dx Sekunder)
6. Pengobatan /Tindakan
7. Prognosis
8. Keadaan keluar RS
9. Tindak Lanjut/Rujukan
d. Riwayat Penyakit Pasien
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus diisi oleh dokter yang merawat pada
saat dilakukan pemeriksaan pertama kali/visite.
Pemeriksaan meliputi hal-hal Sebagai Berikut:
1) Keluhan Utama
2) Anamnese
3) Kepala dan leher
4) Thorax
5) Cor
6) Pulmo
7) Abdomen
8) Extremities
9) Status lokasi
10) Diagnosa
e. Catatan Intruksi Dokter
Semua instruksi dokter wajib ditulis pada lembar catatan perawatan /RM.
5.instruksi ini harus dijalankan oleh perawat terhadap pasien, termasuk instruksi
dokter melaalui telepon. Dokter menuliskan instruksi pada kolom yang
tersedia,memuat tentang tanggal, instruksi dokter, nama dan tanda tangan dokter
pemberi instruksi.apabila instruksi dokter melalui telepon, maka instruksi tersebut

harus ditulis oleh perawat yang menerima instruksi melalui telepon, dan keesokan
harinya dimintakan tanda tangan kepada dokter yang memberikan instruksi/terapi
untuk memenuhi fungsi legalitasnya.
f. Laporan Anesthesi, Operasi, Tindakan Lain
Pencatatan Anesthesi dilakukan oleh dokter anethesi atau perawat anesthesi
dimulai dengan mengisi berkas rekam medis Catatan Anesthesi (RM
10.1).pencatatan anesthesia ini harus lengkap mulai dari dilakukan anesthesi sampai
dengan anesthesia selesai. Yang dimaksdu dengan anesthesi selesai adalah pada
saat semua peralatan anesthesia dihentikan. Pencatatan laporan operasi dilakukan
oleh dokter /operator yang melakukan operasi atau tindakan. Pencatatan laporan
operasi dilakukan dengan cara mengisi berkas rekam medis laporan anesthesi(RM
10).Pencatatan lembar operasi ini harus lengkap sesuai format yang tersedia.
g. Penulisan Diagnosa
Setiap pasien yang telah mendapat pelayanan kesehatan di unit rawat inap di
Fasilitas Kesehatan, dan mendapat izin dari dokter yang merawat untuk pulang, harus
di tuliskan diagnosa keluarnya. Diagnosa keluar harus ditulis secara lengkap disertai
diagnosa penyulit dan penyertanya serta dibuat sesuai kode klasifikasi internasional
(ICD) revisi X (sepuluh), paling lambat dalam waktu 1X24 jam setelah pasien diizinkan
keluar dari rumah sakit. Yang termasuk diagnosa keluar, adalah diagnose utama,
diagnosa komplikasi, diagnosa sekunder, operasi dan tindakan, sebab kematian dan
otopsi bila dilakukan.
1) Diagnosa utama : diisi dengan diagnose penyakit yang paling dominan yang
menyebabkan pasien harus dirawat dirumah sakit.
2) Diagnosa komplikasi : adalah kondisi/penyulit yang timbula akibat penyakit
utama yang ada .
3) Diaganosa sekunder : adalah penyakit-penyakit lain yang mungkin dijumpai.
4) Operasi : diisikan nama operasi dan tanggal pelaksanaannya
5) Sebab kematian : diisikan jika pasien meninggal dalam perawatan dirumah sakit.
Merupakan kondisi yang langsung menyebabkan kematian pasien, bukan
diagnose penyakit atau cara pasien meninggal dunia. Misal pada kasus
dehidrasi berat karena diare akut, maka kondisi yang langsung menyebabkan
kematian adalah irreversible shock. Kondisi tersebut disebabkan dehidrasi berat
akibat penyakit gastro enteritis akut.
h. Dokter Penanggung jawab Pelayanan
Setiap pasien yang dirawat di Fasilitas Kesehatan pasti ditentukan dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) wajib memberikan penjelasan tentang penyakit pasien dan /keluarganya
diberikan dalambentuk penjelasan secaraa lisan dan kemudian DPJP mencatat
dalam berkas rekam medis dengan menanda tangani lembar pendidikan kepada
pasien tentang kewajibannya.pasien /keluarga yang telah mendapat penjelasan
juga ikut memberikan tanda tangan. Hal-hal berikut ini , tentang kewajiban pasien
terhadap rumah sakit, yang sudah diterangkan oleh DPJP :
1) Memberikan informasi yang benar, jeklas dan jujur tentang riwayat penyakit
2) Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3) Mengajukan pertanyaan untuk hal taidak dimengeti tantang segala sesuatu
yang berhubungn dengan penyakitnya.

4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan

5) Mamahami instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7) Memenuhi kewajiban finansial yang berlaku dirumah sakit dan disepakati

BAB 5
Manajemen Risiko Di Unit
Rekam Medik

Pendahuluan
Keselamatan pasien di rumah sakit adalah suatu sistem rumah sakit dalam membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil(Kemenkes RI, 2011).
Dalam menghadapi sistem pelayanan kesehatan tidak jauh dari resiko. Namun
bagaimana manajemen pelayanan kesehatan mengatasi resiko yang terjadi dengan
membentuk manajemen resiko untuk menjamin keselamatan pasien maupun pelanggan
rumah sakit. Hal ini berkaitan dengan peraturan presiden no 77 tahun 2015 bahwa
pengaturan pedoman organisasi rumah sakit bahwa keselamatan pasien merupakan
merupakan tugas dari pelayanan penunjang medis. Peraturan menteri kesehatan Republik
Indonesia nomor 1691/menkes/per/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit,
bahwa keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Uraian Materi
A. Pengertian Manajemen Risiko
Kesehatan dan keselamatan kerja tidak hanya penting bagi petugas rekam medis tetapi
juga dapat menunjang produktivitas kerja. Kesehatan dan keselamatan kerja petugas rekam
medis yang baik akan berdampak positif terhadap produktivitas kerja petugas rekam medis
sehingga akan meningkatkan pelayanan kesehatan dan menguntungkan bagi rumah sakit.
Risiko kecelakaan kerja dapat menimbulkan turunnya produktivitas kerja, sehingga perlu
dilakukan usaha untuk meminimalisasi terjadinya dampak risiko kecelakaan kerja. Kesehatan
dan keselamatan kerja dimaksudkan untuk mencegah, mengurangi, melindungi bahkan
menghilangkan resiko kecelakaan kerja (zero accident). Perilaku petugas rekam medis
bagian filing dalam bekerja merupakan salah satu penyebab risiko terjadinya kecelakaan
kerja, yaitu unsafe action dan unsafe condition.
1. Risiko
Dalam KBBI arti kata risiko adalah hasil dari tindakan yang tidak menyenangkan
(merugikan, membahayakan). Ketidakpastian ini bisa dalam bentuk ancaman,
pengembangan strategi, dan mitigasi risiko. Menurut salah satu definisi, risiko atau risk
adalah sama dengan uncertainty atau ketidakpastian. Risiko dan ketidakpastian sering kali
digunakan dengan arti yang sama, penggunaannya saling dipertukarkan dengan maksud
yang sama atau interchangeably.
a. Menurut Arthur Williams dan Richard, M.H): Risiko adalah suatu variasi dari hasil-
hasil yang dapat terjadi selama periode tertentu
b. Menurut A. Abas Salim: Risiko adalah ketidakpastian (uncertainty) yang mungkin
melahirkan peristiwa kerugian (loss).

c. Menurut Soekarto: Risiko adalah ketidakpastian atas terjadinya suatu peristiwa

Menurut AS/NZS 4360: Risk Management is the culture, process, and structures
that are directed towards the effective management of potential opportunities and
adserve effects.
Risiko sering diartikan sebagai ketidakpastian (uncertainty). Dalam kehidupan
seharihari, risiko dapat menyebabkan masalah tetapi dapat juga mendatangkan peluang
yang menguntungkan bagi rumah sakit. Risiko juga berkaitan dengan kemungkinan
(probability) kerugian terutama yang menimbulkan masalah. Risiko menjadi masalah
penting jika kerugian yang ditimbulkannya tidak diketahui secara pasti. Berbagai
pendekatan sering dilakukan dalam menghadapi risiko dalam organisasi atau perusahaan
salah satunya yaitu menerapkan manajemen risiko. Dalam pengertian umum, risiko tinggi
yang dihadapi sebenarnnya merupakan suatu tantangan yang perlu diatasi dan melalui
suatu pemikiran positif diharapkan akan memberikan nilai tambah atau imbalan hasil yang
tinggi pula.
B. Pengertian Manajemen Risiko

Manajemen risiko adalah segala proses kegiatan yang dilakukan semata untuk
meminimalkan bahkan mencegah terjadinya risiko perusahaan. Di dalamnya ada kegiatan
identifikasi, perencanaan, strategi, tindakan, pengawasan dan evaluasi terhadap hal-hal
negatif yang kemungkinan akan menimpa usaha. Bisa dibilang juga jenis manajemen ini
adalah satu metode untuk mencegah perusahaan mengalami masalah. Seperti kolaps,
kerugian yang besar, gulung tikar, dijauhi klien dan semacamnya. Tentu strategi sistematis
ini perlu dijalankan terutama untuk pebisnis pemula.
Selain pengertian umum di atas, ternyata para ahli juga banyak yang mentafsirkan
pengertian manajemen risiko secara redaksional. Ini dia beberapa di antaranya:
1. Menurut Fahmi (2010) manajemen risiko adalah satu disiplin ilmu yang mempelajari
tentang tindakan-tindakan organisasi dalam mengatasi masalah berbasis
manajemen yang sistematis dan menyeluruh.
2. Menurut Djojo Soedarso (2003) memiliki pandangan yang berbeda. Menurutnya
manajemen risiko adalah penerapan fungsi manajemen secara umum untuk
memetakan masalah dan solusinya yang terjadi di dalam sebuah organisasi
perusahaan maupun keluarga dan masyarakat.
3. Menurut Tampubulon (2004) manajemen risiko adalah satu proses yang dilakukan
untuk mengakomodasi segala kemungkinan buruk dari sebuah transaksi bisnis.
4. Bramantyo (2008) berpendapat bahwa manajemen risiko adalah proses terstruktur
dan sistematis dalam mengidentifikasi, mengukur, memetakan, mengembangkan
alternatif penanganan risiko.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan petugas
rekam medis.
C. Tujuan Manajemen Risiko

mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf Ada
beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Katagori ini antara lain
dan tidak terbatas pada:

1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);

2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
3. Keuangan (menjaga aset);
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. Eputasi (imej dirasakan oleh masyarakat).
D. Fungsi Manajemen Risiko

Fungsi Manajemen Risiko adalah sebagai berikut:
1. Menetapkan kebijaksanaan dan strategi manajemen risiko,
2. Primary champion of risk management pada level strategis dan operasional,
3. Membangun budaya sadar risiko di dalam organisasi melalui pendidikan yang
memadai,
4. Menetapkan kebijaksanaan risiko internal dan struktur pada unit usaha,
5. Mendesain dan mengkaji ulang proses manajemen risiko,
6. Pengkoordinasian berbagai macam kegiatan fungsional yang memberikan nasihat
tentang masalah-masalah manajemen risiko dalam organisasi,
7. Membangun proses cepat tanggap risiko, meliputi penyusunan program
kontingensi dan kesinambungan bisnis,
8. Menyiapkan laporan tentang risiko kepada dewan direksi dan kepada stakeholders
(Hinsa Siahaan: Manajemen Risiko Konsep, Kasus dan Implementasi: 2007: 45).
E. Komponen Manajemen Risiko

Rumah sakit menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko.
Komponen-komponen dalam manajemen risiko antara lain:
1. Identifikasi Risiko
2. Prioritas Risiko
3. Pelaporan Risiko
4. Manajemen Risiko (Analisis)
5. Manjemen terkait Tuntutan (Klaim)
Dalam mengelola unit rekam medis dan informasi kesehatan, seorang Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan berperan penting dalam mengurangi terjadinya risiko-risiko yang
dapat merugikan dirinya sendiri maupun orang lain. Risiko dengan potensi kerugian
menimbulkan beban berat bagi rumah sakit, pemerintah atau perorangan. (Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit: KARS: 2017).
F. Identifikasi dan Analisis Risiko

Menurut Darmawi (2008) tahapan pertama dalam proses manajemen risiko adalah tahap
identifikasi risiko. Identifikasi risiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan terus
menerus dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya risiko atau kerugian
terhadap kekayaan, hutang, dan personil perusahaan. Proses identifikasi risiko ini mungkin
adalah proses yang terpenting, karena dari proses inilah, semua risiko yang ada atau yang
mungkin terjadi pada suatu proyek, harus diidentifikasi. Proses identifikasi harus dilakukan
secara cermat dan komprehensif, sehingga tidak ada risiko yang terlewatkan atau tidak
teridentifikasi. Dalam pelaksanaannya, identifikasi risiko dapat dilakukan dengan beberapa
teknik, antara lain:
1. Brainstorming

2. Questionnaire
3. Industry benchmarking
4. Scenario analysis
5. Risk assessment workshop
6. Incident investigation
7. Auditing 8. Inspection
8. Checklist
9. HAZOP (Hazard andOperability Studies) (Hinsa Siahaan: Manajemen Risiko
Konsep, Kasus dan Implementasi: 2007: 29)
Setelah melakukan identifikasi risiko, maka tahap berikutnya adalah pengukuran risiko
dengan cara melihat potensial terjadinya seberapa besar severity (kerusakan) dan
probabilitas terjadinya risiko tersebut. Penentuan probabilitas terjadinya suatu event
sangatlah subyektif dan lebih berdasarkan nalar dan pengalaman. Beberapa risiko memang
mudah untuk diukur, namun sangatlah sulit untuk memastikan probabilitas suatu kejadian
yang sangat jarang terjadi. Sehingga, pada tahap ini sangtalah penting untuk menentukan
dugaan yang terbaik supaya nantinya kita dapat memprioritaskan dengan baik dalam
implementasi perencanaan manajemen risiko. Kesulitan dalam pengukuran risiko adalah
menentukan kemungkinan terjadi suatu risiko karena informasi statistik tidak selalu tersedia
untuk beberapa risiko tertentu. Selain itu, mengevaluasi dampak severity (kerusakan)
seringkali cukup sulit untuk asset immaterial.
G. Evaluasi dan Pengukuran Risiko

Setelah melakukan identifikasi risiko, maka tahap berikutnya
adalah pengukuran pengukuran risiko dengan cara melihat melihat potensial potensial
terjadinya terjadinya seberapa seberapa besar severity (kerusakan) dan probabilitas
terjadinya risiko tersebut. Penentuan probabilitas-probabilitas terjadinya suatu terjadinya
suatu event-event sangatlah subyektif dan lebih berdasarkan berdasarkan nalar dan
pengalaman. Beberapa risiko memang mudah untuk diukur, namun sangatlah sulit untuk
memastikan probabilitas suatu kejadian yang sangat jarang-jarang terjadi. Sehingga,
Sehingga, pada tahap ini sangtalah sangtalah penting untuk penting untuk menentukan
menentukan dugaan yang terbaik supaya nantinya kita dapat memprioritaskan dengan baik
dalam implementasi perencanaan manajemen risiko. Kesulitan dalam pengukuran
pengukuran risiko adalah men risiko adalah menentukan kemungkinan terjadi suatu risiko
karena informasi statistik tidak selalu tersedia untuk beberapa risiko tertentu. Selain itu,
mengevaluasi dampak severity (kerusakan) seringkali cukup sulit untuk asset immateriil.
Tujuan evaluasi risiko adalah untuk memahami karakteristik risiko dengan lebih baik. Jika
kita memperoleh pemahaman yang lebih baik, maka risiko akan lebih mudah dikendalikan.
Evaluasi yang lebih sistematis dilakukan untuk untuk ‘mengukur’ risiko tersebut. Ada
beberapa teknik untuk Ada beberapa teknik untuk mengukur risiko tergantung jenis risiko
tersebut. Sebagai contoh kita bisa memperkirakan probabilitas (kemungkinan) risiko atau
suatu probabilitas (kemungkinan) risiko atau suatu kejadian jelek terjadi.
H. Menentukan Prioritas Risiko

Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (peluang),
besaran dampak (akibat) dan asumsi frekuensi terjadi (frekuensi). Score/tingkat risiko adalah
hasil perkalian

𝐑𝐢𝐬𝐢𝐤𝐨 = 𝐏 × 𝐅 × 𝐀
1. Peluang Risiko (P)
Tabel 1. Tabel Nilai Peluang Risiko

Nilai Keterangan
Almost certain / Hampir pasti; sangat mungkin akan terjadi/hampir
10
dipastikan akan terjadi pada semua kesempatan.
Quite possible/mungkin terjadi; mungkin akan terjadi atau bukan
6
sesuatu hal yang aneh untuk terjadi (50:50 kesempatan)
Unusual but possible/tidak bisa namun dapat terjadi; biasanya tidak
3
terjadi namun masih ada kemungkinan untuk dapat terjadi tiap saat.
Remotely possible/kecil kemungkinannya; kecil kemungkinannya untuk
1
terjadi /sesuatu yang kebetulan terjadi.
Conceivable / sangat kecil kemungkinannya; belum pernah terjadi
0,5 sebelumnya setelah bertahun-tahun terpapar bahaya / kecil sekali
kemungkinannya untuk terjadi.
Pratically Impossible/secara praktek tidak mungkin terjadi; belum
0,1 pernah terjadi sebelumnya dimanapun / merupakan sesuatu yang
tidak mungkin untuk terjadi.
2. Kriteria Frekuensi Pajanan (F)
Tabel 2. Tabel Nilai Kriteria Frekuensi Pajanan

Nilai Keterangan
10 Continue / terus-menerus; terjadi beberapa kali dalam sehari
6 Frequent / sering; terjadi harian/minimal sekali dalam sehari
3 Occasional / kadang-kadang; terjadi seminggu sekali
Infrequent / tidak sering; terjadi sekali antara seminggu sampai
2
sebulan
1 Rarel Jarang; beberapa kali dalam setahun
0.5 Very rarel/sangat jarang; terjadi sekali dalam setahun
0 No exposure/tidak terpapar; tidak pernah terjadi
3. Kriteria Akibat (A)
Tabel 3. Tabel Nilai Kriteria Akibat

Nilai Keterangan
Catastrophe / malapetaka / keuangan ekstrim
1. Banyak kematian
100
2. Kerugian sangat besar / berhenti total
3. Kerugian keuangan lebih dari 10 milyar
Disaster / bencana / keuangan sangat berat
40
1. Beberapa kematian

2. Kerugian besar / sebagian proses berhenti

3. Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas / endemik
pada karyawan atau pasien
4. Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1
(satu) hari
5. Kerugian keuangan lebih dari 5 M - 10 M
Very serious / Sangat serius / Keuangan berat
1. Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
2. Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien
atau
3. karyawan
15 4. Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen/kronis (HIV,
Hepatitis,
5. Keganasan, tuli, gangguan fungsi organ menetap).
6. Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit
hingga 1 hari
7. Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
Serious / serius / keuangan sedang
1. Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan
anggota tubuh permanen
7 2. Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis
lebih dari 7 hari dan dapat disembuhkan
3. Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit.
Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar
Casualty treatment / Perawatan medis / Keuangan ringan
1. Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan
3
medis atau tidak dapat masuk bekerja hingga 7 hari.
2. Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
First aid treatment / P3K / Keuangan sangat ringan
1. Cidera tidak serius / minor seperti lecet, luka kecil dan hanya
1
perlu penanganan P3K
2. Kerugian keuangan s/d 50 juta
4. Kriteria Skor Risiko (R)
Tabel 4. Tabel Nilai Kriteria Skor Risiko

Nilai Kriteria Keterangan
Hentikan kegiatan dan perlu perhatian manajemen
≥ 400 Sangat Tinggi
puncak
200- Perlu mendapat perhatian dari manajemen puncak dan
Tinggi
400 tindakan perbaikan segera dilakukan
Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak diperlukan
70-199 Substantial
keterlibatan pihak manajemen puncak
Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan
20-69 Menengah penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang
ada

≤ 20 Rendah Risiko dapat diterima
5. Opsi Perlakuan Risiko
Tabel 5. Tabel Jenis Klasifikasi dan Jenis Pengendalian Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari Menghentikan kegiatan, tidak melakukan kegiatan
Risiko
Membuat kebijakan Membuat SPO Mengganti atau membeli alat
Mengembangkan sistem informasi Melaksanakan prosedur
pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan bangunan dan
Mengurangi instrumen yang sesuai dengan persyaratan; pengadaan bahan
Risiko habis pakai sesuai dengan prosedur dan persyaratan; pembuatan
dan pembaruan prosedur, standar dan checklist; pelatihan
penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasus, poster,
stiker
Mentransfer Memindahkan risiko kepada pihak lain, umumnya melalui suatu
Risiko kontrak (asuransi).
Mengeksploitasi Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
Risiko mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada kerugian
Walaupun risiko tertentu dapat dihilangkan dengan cara
Menerima
mengurnagi maupun mentransfernya, namun beberapa risiko
Risiko
harus tetap diterima sebagai bagian penting dari aktivitas.
I. Penanganan Risiko
Penanganan risiko adalah proses untuk memodifikasi risiko (ISO 31000:2009). Bentuk-
bentuk penanganan risiko diantaranya:
1. Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau melanjutkan
aktivitas yang menimbulkan risiko.
2. Mengambil atau meningkatkan risiko untuk mendapat peluang (lebih baik, lebih
menguntung baik, lebih menguntungkan).
3. Menghilangkan sumber risiko.
4. Mengubah kemungkinan.
5. Mengubah konsekuensi .
6. Berbagi risiko dengan pihak lain (termasuk kontrak dan pembiayaan risiko).
7. Mempertahankan risiko dengan informasi pilihan.
J. Asesmen Risiko
Asesmen risiko atau risk assessment adalah proses evaluasi hazard untuk dapat
menentukan tingkatan tindakan yang dibutuhkan mengurangi risiko sehingga pada tingkat
yang dapat diterima. Ketika evaluasi risiko harus dilakukan terhadap hazard seseorang harus
mempertimbangkan dua hal sekaligus, likelihood dan consequences kejadian yang terjadi.
Menimbang seberapa besar kemungkinan kejadian benar-benar terjadi dan berapa besar
potensi potensi akibat diperkirakan di masa yang akan datang. Tidak mungkin dipastikan,
yang mungkin dilakukan hanyalah membuat estimasi yang terbaik berdasarkan informasi

yang tersedia. Karena sangat tidak dapat diprediksi adalah sebaiknya bersikap konservatif di
dalam membuat pertimabangan. (Hinsa Siahaan: Manajemen Risiko Konsep, Kasus dan
Implementasi: 2007: halaman 114)
Menurut ISO/IEC Guide 73: Asesmen risiko adalah keseluruhan proses analisis risiko dan
evaluasi risiko. (Hinsa Siahaan: Manajemen Risiko Konsep, Kasus dan Implementasi:
2007:29).
K. Pengawasan (monitor) dan Tinjauan

Pengawasan dan tinjauan memang merupakan kegiatan pengawasan dan tinjauan
memang merupakan kegiatan yang umum dilakukan oleh organisasi manapun. Namun, untuk
manajemen risiko ini perlu dibahas, karena ada alat bantu yang sangat berguna. Alat bantu
itu adalah Risk Register (daftar risiko). Risk Register adalah Pusat dari proses manajemen
resiko organisasi (NHS). Alat manajemen resiko organisasi (NHS) memungkinkan suatu
organisasi memahami profil resiko secara menyeluruh. Ini merupakan sebuah tempat
penyimpanan untuk semua informasi resiko (Risk Register Working Group 2002).
Catatan segala jenis resiko yang mengancam keberhasilan organisasi dalam mencapai
tujuannya (Risk Register organisasi dalam mencapai tujuannya (Risk Register Working Group
2002). Working Group 2002). Dokumen ini dikumpulkan melalui proses penilaian dan evaluasi
resiko organisasi (Risk Register Register Working Working Group 2002). Risk register dapat
dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Risk register korporat, digunakan untuk risiko ekstrim (peringkat 15 – 25)
2. Risk register divisi, digunakan untuk risiko dengan peringkat lebih rendah atau risiko
yang diturunkan dari risk register korporat karena peringkatnya sudah turun. Untuk
mengurangi beban administrasi, risiko rendah (peringkat 1 – 3) tidak perlu dimasukkan
ke dalam daftar.
Risk Register ini bersifat sangat dinamis. Setiap bulan bisa saja berubah. Perubahan itu
dapat berupa:
1. Jumlahnya berubah karena ada risiko baru teridentifikasi.
2. Tindakan pengendalian risikonya berubah karena terbukti tindakan pengendalian
risiko yang ada tidak cukup efektif.
3. Peringkat risikonya berubah karena dampak dan peringkat risikonya berubah karena
dampak dan peluangnya berubahangnya berubah.
4. Ada risiko yang dihilangkan dari daftar risiko korporat, karena peringkatnya sudah lebih
rendah dari 15 (dipindahkan ke risk register register divisi).
L. Contoh Risiko Di Unit RMIK

1. Risiko Klinis
Risiko Klinis adalah semua issu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif. Contoh risiko klinis di unit kerja
Rekam Medis:
Tabel 6. Tabel Identifikasi Risiko Klinis di Unit Kerja Rekam Medis

No Identifikasi Risiko Dampak/Kerugian Akar Masalah

1 Kegagalan Informent consent Tidak ada quality

memperoleh tidak terisi dengan control
informent consent lengkap
2 Ketidak lengkapan Pengulangan tindakan 2. Human Error
catatan dalam yang tidak perlu 3. Dokter/petugas
rekam medis karena tidak tercatat
dalam rekam medis
3 Kesalahan Pasien salah masuk Tidak ada
Kesalahan ruangan koordinasi
mentransfer pasien antar petugas
4 Kesalahan Kesalahan penangan Kelalaian petugas
pemberian an
gelang pasien
6 Kebocoran Rekam medis tidak Pengamanan tidak
informasi rekam aman sesuai standar
medis
7 Ketidaksesuaian 1. Ketidaksesuaian Tidak ada quality
pengetikan poli pendistribusian kontrol dibagian
tujuan dengan dokumen rekam pendaftaran
dokter pemberi medis dengan
pelayanan yang poliklinik yang
terdapat didalam dituju oleh pasien
tracer 2. Pelayanan
terhadap pasien
menjadi lama
8 Ketidaksesuaian Ketidakakuratan 1. Karena tulisan
pengkodingan terhadap laporan dokter yang
diagnosa dan morbiditas rumah tidak terbaca
tindakan sakit 2. Karena tidak
meng cross
check ulang
singkatan yang
ada di buku
saku
3. Duplikasi
singkatan yang
ada di rumah
sakit berbeda
dengan di buku
saku
4. Diagnosa tidak
menggunakan
istilah medis
melainkan
menggunakan

bahasa
indonesia
5. Kurangnya
sosialisasi buku
saku terhadap
petugas
kesehatan
lainnya
9 Ketidaksesuaian isi 1. Akan
rekam medis menimbulkan
kesalahan atau
kekeliruan dokter
dalam
penegakkan
diagnosa pasien
2. Akan
menimbulkan
kesalahan dalam
pemberian obat
pasien
10 Ketidaksesuaian 1. Akan 3. Pengembalian
simbol dan menimbulkan dokumen
singkatan ketidaksesuaian rekam medis
atau kekeliruan rawat inap
dalam melakukan tidak 1 x 24
kodefikasi jam setelah
diagnosa dan pasien pulang
tindakan 4. Banyaknya
2. Akan diagnosa
menimbulkan pasien yang
kekeliruan tidak terbaca
petugas Adanya
kesehatan dalam penangguhan
mengidentifikasi pembayaran
perjalan penyakit pasien BPJS di
pasien sistem
keuangan
M. Risiko Non Klinis

Risiko Non Klinis adalah semua issu yang dapat berdampak terhdap tercapainnya tugas
pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit. Contoh risiko non-klinis di unit kerja rekam
medis:
Tabel 7. Tabel Contoh Risiko Non Klinis di Unit Rekam Medis
No Identifikasi
Dampak/Kerugian Akar Masalah
Risiko

1 Kehilangan 1. Berkas Rekam 1. Pengamanan tidak

berkas rekam medis tidak sesuai standart /
medis/ ditemukan. tidak ada tracer
kesalahan 2. Pelayanan terhadap 2. Human Error
penyimpanan pasien menjadi Melakukan
dokumen rekam terhambat penyisiran dalam
medis 3. Tidak memperoleh jangka waktu
informasi berkala
4. Memicu terjadinya 3. Duplikasi nomer
komplain dari rekam medis
pasien, dokter, 4. Rak yang tidak
perawat dan unit sesuai dengan
yang terkait. standar
5. Kepuasan pasien 5. Pengamanan di
menjadi berkurang rekam medis tidak
6. Banyak menyita sesuai
waktu untuk petugas
filling sehingga
pelayanan menjadi
terhambat
2 Kesalahan Rekam medis salah letak Tidak ada quality
penulisan nomor control
rekam medis
3 Keterlambatan Pasien komplin karena Waktu
pendistribusian menunggu lama dan pengambilan berkas
rekam medis menyebabkan di penyimpanan lama/
≥10 menit berkas Rekam medis
tidak ditemukan
4 Pasien lupa Pendaftaran menjadi pasien tidak
membawa lama tau pentingnya KIB
kartu berobat
5 Keterlambatan Keterlambatan penyimp Pengembalian berkas
pengembalian b anan penyimpanan tidak tepat waktu
erkas berkas kembali kembali berkas
rekam medis rekam medis
dari bangsal
perawatan
6 Kesalahan Akan menimbulkan Tidak ada quality
pelabelan kesalahan dalam kontrol
dokumen rekam penyimpanan dokumen
medis rekam medis dan Akan
menimbulkan kesalahan
dalam pendistribusian
dokumen rekam medis
ke poliklinik tujuan

7 Duplikasi nomer 1. Rekam medis salah Tidak ada quality

rekam medis letak kontrol dari bagian
2. Data menjadi tidak pendaftaran
berkesinambungan
Contoh perhitugan risiko dan pengendalian risiko:
Tabel 8. Tabel Contoh Perhitungan dan Pengendalian Risiko

Keterang Pengendalian
No Risiko Dampak P F A R Kriteria
an Risiko
1 Kehilangan Kerugian 3 0,5 7 10,5 Rendah Risiko Pemantauan
berkas bagi dapat pengeluaran &
rekam pasien & diterima peminjaman
medis RS berkas
2 Keterlambat Kerugian 3 10 7 210 Tinggi Perlu Menetapkan
an bagi mendapat sistem
pendistribu- pasien & perhatian perjanjian
sian rekam RS dari poliklinik,
medis ≥10 manajeme penambahan
menit n puncak tenaga di
& tindakan bagian
perbaikan pendistribusian
segera & pengambilan
dilakukan berkas rekam
medis
3 Kesalahan Kerugian 3 1 1 3 Rendah Risiko Melakukan
penulisan bagi dapat prosedur
nomor pasien & diterima sesuai dengan
rekam RS SPO
medis
4 Kesalahan Kerugian 3 2 1 6 Rendah Risiko Data pasien
input data bagi dapat masih bisa
pasien pasien & diterima diperbaiki
RS
5 Tertular Kerugian 3 1 3 6 Rendah Risiko Penggunaan
penyakit bagi staff dapat APD pada
pernafasan RS diterima petugas yang
mengelola
rekam medis
Risiko dapat didefinisikan sebagai ketidakpastian akan terjadinya kerugian.

Manajemen risiko kesehatan di rumah sakit mempunyai tujuan: meminimalkan
kerugian akibat kecelakaan dan sakit, meningkatkan kesempatan/peluang untuk
meningkatkan produksi melalui suasana kerja yang aman, sehat dan nyaman,
memotong mata rantai kejadian kerugian akibat kegagalan.

Proses manajemen risiko sangat perlu diterapkan di setiap tempat kerja, sehingga
proses kerja dapat lebih produktif dan menguntungkan bagi pihak
perusahaan/organisasi itu sendiri dan tentunya dapat terhindar risiko kecelakaan kerja
yang dapat membahayakan karyawan.
N. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

Dalam upaya peningkatan mutu di sarana pelayanan kesehatan maka rumah sakit perlu
mengetahui apa saja risiko yang ada di dalam rumah sakit. Dengan mengetahui risiko yang
ada maka rumah sakit dapat melakukan antisipasi lebih dini agar risiko tidak terjadi atau
dampak risiko dapat diminimalisir.
Satu alat yang dapat memberikan analisis proaktif akibat kejadian yang dapat berakhir
dengan proses risiko tinggi yang juga kritikal adalah proses “Failure Mode and Effects
Analysis” (FMEA). Rumah sakit dapat melakukan identifikasi menggunakan alat serupa untuk
identifikasi dan mengurangi risiko seperti Hazard Vurnarable Analysis (HVA) Kelanjutan dari
analisis terhadap hasil, Direktur rumah sakit menetapkan langkah merancang ulang proses.
Proses mengurangi risiko dilakukan satu (1) kali dalam satu tahun dan harus terdokumentasi.
Manajemen risiko meliputi:
1. Manajemen pengobatan
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian Infeksi
4. Gizi
5. Risiko Peralatan
6. Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung (Komisi Akreditasi Rumah
Sakit: Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit: 2017)
1. Pengertian FMEA
Failure Mode and Effects Analysis adalah:
a. Satu alat yang dapat memberikan analisis proaktif akibat kejadian yang dapat
berakhir dengan proses risiko tinggi yang juga kritikal adalah proses “Failure Mode
and Effects Analysis” (FMEA) (Komisi Akreditasi Rumah Sakit: Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit: 2017)
b. Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah Potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
c. Adalah Proses Proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah & diprediksi.
d. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.
e. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) adalah salah satu metode analisa
failure/potensi kegagalan yang diterapkan dalam pengembangan produk, system
engineering dan manajemen operasional.
FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi kesalahan atau kegagalan dalam sistem
atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan menurut besarnya
potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Metode ini membantu tim proyek untuk
mengidentifikasi potential failure mode yang berbasis kepada kejadian dan pengalaman
yang telah lalu yang berkaitan dengan produk atau proses yang serupa. FMEA membuat
tim mampu merancang proses yang bebas waste dan meminimalisir kesalahan serta
kegagalan. (Modul kuliah IKK-363 - Manajemen Risiko dan Pencegahan Kerugian).

Gambar 1. Siklus FMEA

(Modul kuliah IKK-363 - Manajemen Risiko dan Pencegahan Kerugian)
2. Analisis modus kegagalan dan dampak (Failure Mode And Effects Analysis)
1. Analisis (A) Penyelidikan secara detail suatu proses.
2. Mode (M) Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan.
3. Kegagalan (K) Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang diharapkan
baik disengaja maupun tidak Dampak (D).
4. Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan.
3. FMEA bisa Dilakukan pada:
1. Proses yang telah dilakukan saat ini
2. Proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya :
a. Implementasi Elektronik Rekam Medis
b. Pembelian alat baru
c. Redesain ruang Kamar Operasi, dll
Proses FMEA menggunakan formulir untuk dokumentasi dengan menggunakan FMEA
worksheet (lihat gambar 3.1.) 8.1). Formulir ini dapat berisi informasi penting tentang
FMEA dan sebagai sarana untuk komunikasi. Salah satu contoh FMEA worksheet
sebagai berikut:

Gambar 2. Contoh FMEA Worksheet
4. Langkah-langkah dalam FMEA

a. Langkah 1. Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk Tim
b. Langkah 2. Gambarkan alur proses
c. Langkah 3. Brainstorming potensial Modus Kegagalan dan tetapkan dampaknya
d. Langkah 4. Prioritas modus kegagalan
e. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan
f. Langkah 6. Redesain proses (Redesign the process)
g. Langkah 7. Analisa dan uji coba proses
FMEA merupakan standar dalam penilaian akreditasi rumah sakit dimana rumah sakit
wajib menetapkan masalah yang akan dijadikan FMEA dengan terlebih dahulu melakukan
penilaian dan prioritas sesuai langkah-langkah yang ditetapkan dalam FMEA. Dengan adanya
FMEA diharapkan masalah yang mungkin timbul dalam pelayanan kepada pasien dapat
diantisipasi dan bahaya dapat dihindarkan.

BAB 6
Standar Pelayanan Minimal
Rekam Medik

Pendahuluan
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
pasien datang sampai pasien pulang atau meninggal, yang meliputi kegiatan pencatatan data
medis pasien dan penanganan berkas rekam medis yaitu kegiatan penyimpanan dan
pengambilan kembali berkas rekam medis untuk keperluan peminjaman berkas rekam medis.
Menurut Huffman (1994), rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang menerima
pelayanan rumah sakit.
Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan
dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara
minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan yang minimum yang
diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat. Berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan RI No. 129/Menkes/ SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
Standar Pelayanan Minimal (SPM) untuk rekam medis terdiri dari (a) kelengkapan pengisian
rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan, (b) kelengkapan informed concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas, (c) waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan
rawat jalan dan (d) waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap.
Uraian Materi
A. Pengertian Rekam Medik
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis, dijelaskan bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Kemudian diperbaharui dengan PERMENKES No : 269/MENKES/PER/ III/2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan
perbedaan yaitu Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 hanya menekankan pada
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan
pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana
kesehatan maupun di luar sarana kesehatan. Namun dengan terbitnya PERMENKES No: 269
/ MENKES / PER / III / 2008 sudah tidak ada perbedaan lagi.
B. Isi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis harus dibuat secara
tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis diselenggarakan dengan
menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Berikut adalah isi dari rekam medis:
1. Catatan
Merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
2. Dokumen

Merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil
laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
3. Jenis Rekam Medis
a. Rekam medis konvensional
b. Rekam medis elektronik
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus

dimasukkan dalam Rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan
dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat dapat membuat rekam medis dengan datadata sebagai berikut:
Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10. Persetujuan tindakan bila perlu.
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis, sekurang-kurangnya
memuat:
1. Identitas Pasien
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
13. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.
Data rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
5. Hasil Anamnesis (sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit.

6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
Contoh data identitas pasien antara lain:

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tanggal lahir
4. Umur
5. Alamat
6. Pekerjaan
7. Pendidikan
8. .Golongan Darah
9. Status pernikahan
10. Nama orang tua
11. Pekerjaan Orang tua
12. Nama suami/istri
Data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada
dalam pelayanan kesehatan.
C. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Berikut adalah tata cara penyelenggaraan rekam medis:
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.
6. Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

D. Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerusakan

1. Rumah Sakit :
a. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
b. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik.
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut.
d. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
2. Non Rumah Sakit :
a. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat.
b. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan.
E. Kepemilikan Rekam Medis

1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan.
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasren yang berhak untuk itu.
F. Manfaat Rekam Medis Secara Umum

1. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
4. Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
Sedangkan menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 pemanfaatan rekam
medis adalah sebgaai berikut:
1. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi
dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c. Keperluan pendidikan dan penelitian;
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
e. Data statistik kesehatan.
2. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien
atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
3. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
7. Aspek Hukum Rekam Medis

Beberapa waktu ini kita lagi dihebohkan berita tentang Prita Mulyasari pasien RS Omni
Internasional, Tangerang, yang mengeluhkan pelayanan rumah sakit itu lewat surat elektronik
yang ditujukan kepada teman-temannya namun pihak RS menganggap hal ini sebagai
pencemaran nama baik. Yang pada akhirnya Prita dibebaskan bersyarat. Berkaitan dengan
pemberitaan ini yang menjadi permasalahan yaitu adanya rekam medis yang mana akhirnya
menimbulkan kesan tindakan malpraktek. Setiap orang tentunya selalu ingin kesehatannya
dapat berada dalam keadaan yang membaik. Dengan demikian selalu ada usaha untuk
mempertahankan kesehatan agar tidak mudah terserang penyakit, untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan tiap insani sebagai makhluk sosial yang sangat terbatas
kemampuannya untuk penyembuhan dirinya sendiri diperlukan suatu lembaga alternatif untuk
membantu melakukan penyembuhan. Upaya yang dilakukan adalah tindakan medik setelah
persetujuan diperoleh antara tenaga medis dan pasien
8. Fungsi Rekam Medis

Rekam medik sangat penting selain untuk diagnosis dan pengobatan juga untuk
evaluasi pelayanan kesehatan, peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas dan
motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. Rekam medis harus berisi informasi
lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini dan perkiraan terjadi di masa
yang akan datang. Kepemilikan rekam medik ini sering menjadi perdebatan di kalangan
tenaga kesehatan, karena dokter beranggapan bahwa dokter berwenang penuh terhadap

pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam
medik di lingkungan kerjanya. Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa atau
membaca berkas yang memuat-riwayat penyakitnya. Hal ini menunjukkan bahwa rekam
medik sangat penting. Rekam medik yang lengkap dan cermat adalah syarat mutlak bagi bukti
dalam kasus medikolegal.
Kegunaan rekam medik ini dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain sebagai berikut:
1. Aspek Administrasi
Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.
2. Aspek medis
Rekam medik mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar
merencanakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan.
3. Aspek hukum
Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta
bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan
Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan
kesehatan.
5. Aspek penelitian
Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek pendidikan
Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang
perkembangan kronologi, pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari.
7. Aspek dokumentasi
Rekam medik mempunyai nilai dokumentasi karena merupakan sumber yang dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
Jadi rekam medik ini mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun
rekaman tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium/radiology, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien baik pelayanan rawat jalan, rawat inap, maupun pelayanan gawat darurat
yang diberikan kepada pasien. Untuk itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas
selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik.
Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk
perawatan di sarana pelayanan kesehatan. Data medik selama pelayanan medis ditujukan
dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaraan dan penyimpanan.
9. Penanggung Jawab
Menurut Depkes (2006) penanggung jawab pengisian berkas rekam medis yaitu:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis yang melayani pasien
di rumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

4. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung
di dalam antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anestesi, penata rongten, rehabilitasi medik dan sebagainya.
5. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa
tindakan atau konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis pasien
adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam kurum waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda
tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter
pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh residen harus oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat meperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
G. Pengertian Standar Pelayanan Minimal

Standar pelayanan minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga
secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum
yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat. Sedangkan Mutu Pelayanan
Dasar adalah ukuran kuantitas dan kualitas barang dan/atau jasa kebutuhan dasar serta
pemenuhannya secara minimal dalam Pelayanan Dasar sesuai standar teknis agar hidup
secara layak.
Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya panduan bagi daerah
dalam melaksanakan perencanaan pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggungjawaban penyelenggaraan standar pelayanan minimal rumah sakit. Standar
pelayanan minimal ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang definisi operasional,
indikator kinerja, ukuran atau satuan rujukan, target nasional untuk tahun 2007 sampai
dengan tahun 2012, cara perhitungan / rumus / pembilangan penyebut / standar / satuan
pencapaian kinerja dan sumber data.
1. Jenis SPM
SPM terdiri dari beberapa jenis:
a. Pendidikan;
b. Kesehatan;
c. Pekerjaan umum;
d. Perumahan rakyat;
e. Ketenteraman, ketertiban umum, dan pelindungan masyarakat; dan
f. Sosial.
Untuk materi muatan SPM sendiri mencakup:

a. Jenis Pelayanan Dasar;

b. Mutu Pelayanan Dasar; dan

c. Penerima Pelayanan Dasar.
H. Prisip Penyusupan dan Penetapan SPM

Di dalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor
terkait dari unsur-unsur kesehatan dan departemen terkait yang secara rinci terlampir
dalam daftar tim penyusun;
2. Sederhana, SPM disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami;
3. Nyata, SPM disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan persyaratan
atau prosedur teknis:
4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam SPM dapat diukur baik kualitatif
ataupun kuantitatif;
5. Terbuka, SPM dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan masyarakat:
6. Terjangkau, SPM dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana yang
tersedia;
7. Akuntabel, SPM dapat dipertanggung gugatkan kepada publik;
8. Bertahap, SPM mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampun keuangan,
kelembagaan dan personil dalam pencapaian SPM
I. Landasan Hukum
a. Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992, tentang Kesehatan,
b. Undang-Undang Nomor l7 tahun 2003 tentang Keuangan Negara
c. Undang-Undang Nomor I tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
d. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,,
e. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2000 tentang program Pembangunan Nasional
tahun 2000 – 2005,
f. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenanga
Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom,
g. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang pembinaan dan Pengawasan
atas Penyelenggara Pemerintah Daerah,
h. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah (Lembaran Negara tahun 2001No. 14, tambahan
lembaran negara No. 42621)
i. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2004 tentang Rencana Kerja Pemerintah.
j. Peraturan Presiden No. 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi,
Susunan organisasi dan Tata Kerja Kementrian Negara RI sebagaimana telah
beberapa kali diiubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. 62 Tahun 2005
k. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum,
l. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah,
m. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal,
n. Keputusan Menteri pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang
Akuntabilitas Pelayanan Publik,

o. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 61 / Menkes/ SK /l/2004 tentang Pedoman

Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Propinsi,
Kabupaten/ Kota dan Rumah Sakit
p. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228 / MenKes/SK/ III/ 2002 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Pelayanan Minirnal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan
Daerah
q. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1575/ Menkes/ SK / II /2005 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
r. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 6 tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis tentang
penyusunan dan penetapan Standar Pelayanan Minimal.
J. Standar Pelayanan Minimal Kesehatan

SPM kesehatan mencakup SPM kesehatan Daerah provinsi dan SPM kesehatan
Daerah kabupaten/kota. Jenis Pelayanan Dasar pada SPM kesehatan Daerah provinsi terdiri
atas:
1. Pelayanan kesehatan bagi penduduk terdampak krisis kesehatan akibat bencana
dan/atau berpotensi bencana provinsi; dan
2. Pelayanan kesehatan bagi penduduk pada kondisi kejadian luar biasa provinsi.
Sedangkan jenis Pelayanan Dasar pada SPM kesehatan Daerah kabupaten/kota terdiri
atas :
1. Pelayanan kesehatan ibu hamil;
2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin;
3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir;
4. Pelayanan kesehatan balita;
5. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar;
6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif;
7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut;
8. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi;
9. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus;
10. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat;
11. Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis; dan
12. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus yang melemahkan daya
tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus), yang bersifat
peningkatan/promotif dan pencegahan/ preventif.
K. Penerapan dan Pelaporan SPM

Pemerintah Daerah menerapkan SPM untuk pemenuhan Jenis Pelayanan Dasar dan
Mutu Pelayanan Dasar yang berhak diperoleh setiap Warga Negara secara minimal.
Penerapan SPM dilakukan dengan tahapan:
1. Pengumpulan data;
2. Penghitungan kebutuhan pemenuhan Pelayanan Dasar;
3. Penyusunan rencana pemenuhan Pelayanan Dasar; dan
4. Pelaksanaan pemenuhan Pelayanan Dasar.

L. Standar Pelayanan Minimal Rekam Medik

Berdasarkan KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Rumah Sakit yang didalamnya terdapat informasi mengenai standar
pelayanan rekam medis rumah sakit yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan dan kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang
jelas memiliki standar yaitu 100%, selain itu juga dijelaskan bahwa waktu penyediaan
dokumen rekam medis rawat inap yaitu 15 menit serta yang penanggung jawab dalam
pelayanan tersebut terpusat pada kepala instalasi rekam medis pada setiap rumah sakit.
Untuk lebih jelasnya hal tersebut dapat dilhat pada tabel berikut:
Tabel 1. Indikator Standar Pelayanan Rekam Medik

Indikator Standar
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100 %
selesai pelayanan
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan 100 %
informasi yang jelas
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤ 10 menit
rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤ 15 menit
rawat inap
M. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 1 X 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung
jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Definisi operasional Rekam medik
yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut, dan resume. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rekam Medik Wadir Pelayanan Medik.
Atau dapat dilihat pada tabel dibawah:
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik
Tabel 2. Indikator Mutu Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
Kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu S 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. Sedangkan kelengkapan informed
consent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
(KEPMENKES, 2008). Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian berkas medis
rawap inap diantaranya adalah sebagai berikut:
a. Faktor petugas (man)
Faktor man penyebab ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik yaitu
kurangnya tingkat kesadaran dan kedisiplinan dokter dalam melengkapi berkas rawat
inap sehingga dokter tidak segera menandatangani berkas rekam medik rawat inap.
Tanda tangan dan nama dokter pada rekam medis sifatnya sangat penting karena
merupakan legalitas dan bentuk tanggung jawab terhadap pasien. Setiap pencatatan
ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung.
b. Faktor procedural (method)
Faktor method berkas rekam medik rawat inap adalah kegiatan monitoring
ketidaklengkapan terhadap ketidaklengkapan masih belum efektif karena petugas
rekam medis yang melakukan monitoring harus berkeliling memasuki seluruh
ruangan rawat inap. Selain itu petugas monitoring memiliki tugas lain yaitu
melakukan coding untuk klaim di rawat jalan sehingga kegiatan monitoring belum
bisa berjalan dengan efektif. Penyebab lainnya adalah belum ada evaluasi SPO
pengisian berkas rekam medik rawat inap.
c. Faktor alat (meterial)
Faktor material penyebab ketidaklengkapan pengisan berkas rekam medik
rawat inap 24 jam setelah selesai pelayanan adalah tidak adanya data rekapitulasi
ketidaklengkapan pengisan berkas rekam medik rawat inap di setiap ruang rawat
inap.
d. Factor machines
Faktor machine penyebab ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik
rawat inap 24 jam setelah selesai pelayanan adalah lembar cheklist penilaian
kelengkapan pengisian berkas rekam medik rawat inap belum spesifik.
e. Factor motivation
Faktor motivation penyebab ketidaklengkapan pengisan berkas rekam medik
rawat inap 24 jam setelah selesai pelayanan adalah tidak ada sanksi yang tegas

terkait ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik rawat inap. Pemberian

sanksi bertujuan untuk menghindari terjadinya atau pengulangan suatu pelanggaran
atau kesalahan yang dilakukan oleh seorang pegawai misalnya dalam hal
keterlambatan pengembalian berkas rekam medis. Sanksi dimunculkan bagi seorang
karyawan yang melakukan kesalahan dan pelanggaran agar termotivasi untuk
menghentikan perilaku menyimpang dan mengarahkan pada perilaku positif,
sehingga dengan diberikannya sanksi yang tegas diharapkan dapat meminimalisir
terjadinya ketidaklengkapan pengisian dokumen berkas rekam medis rawat inap.
Penyebab lainnya dari faktor motivation yaitu tidak adanya pendorong semangat
bekerja seperti adanya penghargaan atau hadiah atau hanya sebatas pujian kepada
petugas. Penghargaan dimunculkan untuk memotivasi seseorang supaya giat dalam
menjalankan tanggung jawab karena terdapat anggapan bahwa dengan pemberian
hadiah atas hasil pekerjaannya, karyawan akan lebih bekerja maksimal.
N. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasienkeluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey Standar 100 Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi
Rekam Medik. Atau dapat dilihat pada tabel dibawah:
Tabel 3. Indikator Mutu Tentang Kelengkapan Informasi

Judul Kelengkapan informed concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
dilakukan.
Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan.

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/
Kelengkapan berkas rekam medis sangat penting dilakukan salah satunya pada
formulir informed consent. Dilihat dari salah satu kegunaannya dapat dijadikan sebagai
alat bukti hukum, apabila terjadi gugatan atas kesalahan tindakan kedokteran.
Faktor-faktor yang menyebabkan ketidak lengkapan pengisisan informed consent
adalah :
a. Man
Tenaga kesehatan menjadi faktor utama dalam ketidaklengkapan pengisian
informed consent. Tenaga kesehatan disini adalah dokter, dokter mempunyai
tanggungjawab untuk mengisi formulir informed consent pada informasi yang
diberikan kepada pasien atau keluarga pasien akan tetapi pada kenyataannya ada
dokter yang tidak mengisi sama sekali formulir informed consent disebabkan
karena kesibukan dokter, terburu-buru dan males. Kesibukan dokter yang sampai
membuat ketidaklengkapan pengisian informed consent.
b. Money
Faktor money disini yang dimaksud seperti rewad untuk tenaga kesehatan yang
mengisi lengkap informed consent. Sampai saat ini untuk penilaian kinerja staff
belum menerapkan reward terkait pengisian informed consent
c. Material;
d. Machine;
e. Methode.
O. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan Dimensi mutu
efektivitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakanditemukan oleh petugas. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3
bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati N tidak kurang dari
100 Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien
barudi ruang rekam medis untuk pasien lama Standar ≤ 10 menit Penanggung jawab
pengumpul data Kepala Instalasi Rekam Medik. Atau dapat dilihat pada tabel dibawah :
Tabel 4. Indikator Mutu Tentang Waktu Penyediaan Dokumen Rawat Jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan

Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen

rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati
(N tidak kurang dari 100).
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk
pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
P. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap. Dimensi mutu
efektifitas, kenyamanan, efisiensi. Tujuan tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan. Definisi Operasional dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal
pasien. Frekuensi pengumpulan data tiap bulan. Periode analisis tiap 3 bulan. Numerator
jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati.
Denominator total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati. Sumber data
hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan. Standar rerata ≤ 15 menit.
Penanggung jawab kepala instalasi rekam medis.
Tabel 5. Indikator Mutu Tentang Waktu Penyediaan Dokumen Rawat Inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk
rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsal pasien
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan

Periode analisis Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
Adapun kerangka teori kualitas pelayanan rekam medis terhadap kepuasaan pasien
yang dapat dilihat pada bagan berikut:
Standar Pelayanan Kualitas Pelayanan

Menimal
Kesesuaian dengan
Standar
Tangible
Emphaty
Reliability
Responsivness
Assurance
Kepuasan Pasien
Gambar 1. Kerangka Teori Kualitas Pelayanan Rekam Medis

BAB 7
Penyelenggaraan Rekam Medis
Manual dan Komputerasasi

Pendahuluan
Struktur rekam kesehatan terkait dengan bentuk (setting) sarana pelayanan kesehatan
yang menggunakannya. Isi dan struktur rekam medis merupakan satu hal yang sangat penting
dalam pelaksanaan rekam medis, dimana isi dan struktur seperti tercantum dalam
PERMENKES No. 269/PERMENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis, memuat tentang
data administratif dan data klinis. Dalam perkembangannya rekam kesehatan/medis terbagi
dalam dua jenis praktik. Pada praktik rekaman tradisional, bentuk rekaman dilaksanakan
melalui media ‘kertas’ sedangkan pada praktik modern (Abad ke-21) orientasi pengelolaan
berbasis pada informasi yang dilakukan melalui komputer dan disebut Manajemen Informasi
Kesehatan (MIK). Praktik manajemen rekam kesehatan secara tradisional, pengumpulan data
dilakukan melalui format kertas serta disimpan dalam map (folder). Sementara, praktik profesi
di era modern mengumpulkan, menyimpan dan menganalisis data/informasi melalui sistem
rekam kesehatan elektronik (RKE) yang interakif.
Dalam ‘rekaman kertas’ ataupun ‘komputerisasi’, isi rekam kesehatan/medis dibagi dalam
data administratif dan data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi
oleh bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat)
bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus); serta bentuk status kepemilikan
sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/daerah)
Uraian Materi
A. Sejarah Rekam Medis
Sejarah tentang permulaan Rekam Medis berawal ditemukannya sebuah lukisan yang
menceritakan tentang tata cara praktik pengobatan antara lain amputasi jari tangan di
dinding gua batu di spanyol yang diduga telah berusia 25.000 tahun (pada zaman
poleoliticum) yang dianggap oleh para ahli sebagai salah satu bukti bahwa rekam medis
telah dilaksanakan sejak zaman dulu (Isfandyane, 2006:166).
Berbagai jenis catatan berupa pahatan, lukisan pada dinding-dinding pyramid, tulang
belulang, pohon, daun kering yang diduga merupakan peninggalan sejak zaman Mesir
kuno menunjukkan peningkatan perkembangan tata cara praktek pengobatan yang
berjalan seiring perkembangan peradaban manusia. Tahun 980 - 1037 M, banyak
dijumpai pula adanya buku-buku kedokteran karya Aviscena (Ibnu Sina) yang berisi
tentang pengalamannya dalam mengobati pasien. Resep-resep jamu warian nenek
moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi berikut di Indonesia diketahui dari
catatan-catatan yang tertulis pada daun lontar maupun sarana lainnya sesuai dengan
perkembangan zamannya (Isfandyane, 2006:167).
Perjalanan sejarah mencatat beberapa perkembangan rekam medis sesuai dengan
zamannya yaitu :
1. Lahirnya Rekam Medis = Lahirnya Ilmu Kedokteran Dimulai dengan Zaman Batu
(Paleolitihic) lebih kurang 3000-2500 SM di Spayol pahatan pada dinding gua (batu),
daun-daun yang telah kering dan tulang-tulang.
2. Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period)
a. Dewa Thoth
Adalah seorang Tabib Mesir (ahli pengobatan) yang dianggap sebagai Dewa
Kebijaksanaan. Thoth dikenal sebagai Dewa Berkepala Iblis. Ia mengarang 36 – 42
buah buku. Enam buku diantaranya mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, alat-alat yang dipakai obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)

b. Imhotep
Adalah dokter yang pertama menjalankan Rekam Medis. Hidup di Zaman Piramid
3000-2500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negeri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius: Ia membuat Papyrus (Dokumen Ilmu Kedokteran Kuno yang berisi 43
kasus Pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad ke XIX oleh bangsa Inggris bernama Edwin Smith, yang
kemudian dinamakan: Edwin Smith Papyrus. Papyrua saat ini disimpan di New York
Academy of Medicine, USA.
c. Papyrus Ebers
Dikemukakan di kaki Mummy di Necropolis dekat Thebes pada tahun 1972
Papyrus Ebers ditulis sejak 1550 SM. Kemudian dijual pada Archeolog Jerman
bernama Georg Ebers. Sebelum perang dunia ke II berada di University of Leipzing.
Oleh Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers adalah observasi yang cermat mengenai
penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
3. Zaman Yunani
a. Aesculapius
Dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular sebagai
simbol ilmu kedokteran. Hingga kini masih dipakai seluruh dunia. Aesculapius
melakukan praktek kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat
gunung Parna Zsus. Ilmu kedokteran di Yunani sebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aesculepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM).
Selain kuil tersebut pengobatan lainnya dilakukan di kota Epidaurus (Secred Grove)
atau disebelah Barat Athena.
b. Hippocrates
Dikenal 460 SM sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai
mengensampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek
kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hippocrates yang membuat sumpah
Hippocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi penelitian
yaang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (Rekam
Medis) hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Putra Hippocrates Thesalius,
Dracon dan Dexxippus diajarkan bagaimana cara mencatat hasil pemeriksaan
pasiennya (Rekam Medis) hingga kini masih bisa dibaca oleh dokter. Putra
Hippocrates Thesalius, Dracon dan Dexxippus diajarkan bagaimana cara mencatat
hasil penemuan medis. Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan pada dokter.
4. Zaman Yunani Romawi
a. Galen
Galen pada 600 tahun sudah Hippocrates (130-121 SM) di kota Ro,a. Orang
pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (Pembuluh Darah)
dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang
diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
bernama Romana Acta diurna.
b. Santo Jarome
Orang pertama yang menyebutkan perkataan Rumah Sakit (Hospital) atau
Hospitalia (bahasa latin). Hosper = Host = Tamu. Santo Jerome menggunakan istilah

tersebut sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pahiola di Roma
tahun 390.
5. Zaman Byzantium
Perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai tiga abad pertama walaupun Zaman
ini lebih 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran adalah: Aetius, Alexander,
Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaanrakam medis yang dilakukan yaitu catatan para
rahib (Dokter Kuno).
6. Zaman Jahudi
a. Injil dan Talmud
Talmud banyak memuat masalah kepenyakitan dibanding Injil. Bangsa Hibrani
termasuk pecipta dan dari Propylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higene
seperti: efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan
mengandung gizi tinggi, caranya membersihkan ibu yang baru melahirkan.
7. Zaman Muhammad
a. Rhazes (865-925)
Dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran). Kemudian
mendirikan rumah sakit di Baghdad paada abad ke-8. Buku-buku yang ditulisnya
antara lain buku kedokteran “Treatiseon Smallpox and Measles”, merupakan buku
pertama yang membahas penyakit menular. Dokter pertama yang menggunakan
alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
b. Avicena/ Ibnu Sina (980-1037 M)
Bekerja berdasarkan tulisan Hippocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang didapat, ia telah menggunakan sistem pencatatan
klinis yang baik.
8. ZamanAbad Pertengahan
Pada zaman ini dikenal adanya rumah sakit ST. Bartholomous di London (Inggris)
rumah sakit ini masih berdiri dan bebarapa rekam medis pasiennya yang pernah di rawat
dari tahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini
mengeluarkan buku berjudul Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus
penyakit.
9. Zaman Renaissance (1500)
a. Rumah Sakit St. Bartholomew
Rumah sakit St. Barhelew merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh Medical
Record Management. Pada tahun 1667rumah sakit ini mempelopori pendirian
perpustakaan kedokteran.
b. Andreas Vasalius
Bangsa Belgia dandokter yang mempelajari ilmu Anatomi melalui pembedahan
mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat (dilarang keras oleh gereja Katholik).
Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat dan
Vasalius juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya hasil
rekam medis tersebut dikukuhkan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi
profesor pada University of Padua (Italia).
10. Abad ke-XVII
a. Dokter William Harbey

Dari rumah sakit St. Bartelemew menekankan arti pentingnya rekam medis,
dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap
dokter harus mencatat laporan intruksi medis dari pasien.
b. Kapten Jhon Grant
Orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik tahun 1661 melakukan
penelitian atas Bills of Mortality (Angka Kematian). Ada dua pendapat penting dalam
penelitiannya:
1) Kematian yang terjadi di kota besar lebih tinggi dari pada pedesaan.
2) Jumlah kematian pria dan wanita, tetapi terdapat jumlah yang seimbang kaum pria
dan wanita di masyarakat oleh karena itu angka kematian pria lebih tinggi dari
wanita.
11. Abad Ke-XVIII
a. Benyamin Franklin dari Rusia
Pelopor berdirinya rumah sakit penansylavania di Philadelphia (1752). Rekam
medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
b. Rumah Sakit New York
Dibuka pada tahun 1771 dimana prosedur register pasien baru dikerjakan pada
tahun 1793. Tahun 1862 indeks penyakit dan kondisinya mulai dicoba. Pada tahun
1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan
12. Abad Ke-XIX
Tahun 1801 rumah sakit umum Massachusetts di Boston dibuka memiliki rekam
medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diintruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bereu mulai
mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myers
terpilih sebagai President pertama dari Association of Record Librarian of North
America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
13. Abad Ke-XX
Rekam medis baru menjadi pusat secara khusus pada beberapa rumah sakit,
perkumpulan ikatan dokter/ Rumah Sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American
Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun
1905 beberapa buah pikiran dokter diberikam untuk perbaikan rekam medis. Pada tahun
1905 dokter George Wilson, seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat
tahunannya American Medical Association ke-56 membacakan naskahnya “Aclinical
chart for the record of patient in small hospital” yang kemudian diterbitkan dalam Journal
of American Association terbit 23 September 1905. Isi naskahnya itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun
bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangannya:
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 Sekolah berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah Rekam Medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah Rekam Medisoleh seorang ahli RM
America yang bernama Ny. Huffman.
e. Di Australia ada 2 sekolah, yakni di Sydney dan Melbourne.
B. Pengertian Rekam Medis

Didalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan di kemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai “Keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat”.
Rekam Medis berasal dari kata Medical Record (Medical = kesehatan, Record =
rekaman/catatan), maka rekam medis diartikan sebagai catatan kesehatan.
Definisi rekam medis menurut para ahli adalah sebagai berikut:
1. Edna K.Huffman
Rekam Medis adalah siapa, apa, kapan, dimana dan bagaimana perawatan pasien
selama berada di rumah sakit. (Huffman, 1994)
2. Geoffery A.Robinson
Rekam Medis dalam arti sempit adalah catatan – catatan kasus setiap pasien yang
dirawat di rumah sakit. Rekam Medis dalam arti luas adalah catatan dan data akibat
hubungan langsung maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit yang
berkaitan dengan pengobatan pasien (Rustiyanto, 2009).
3. Gemala Hatta
Rekam Medis adalah mengenai siapa, apa, mengapa, dimana dan bilamana serta
bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatannya (Hatta,
2008).
4. Skurka
Rekam Medis adalah adanya dokter yang berpartisipasi dan mensupervisi pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dalam institusi pelayanan kesehatan (Hatta, 2008).
Sesuai dengan penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran disebutkan bahwa yang dimaksud “Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang dimaksud
dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Ketentuan mengenai Rekam Medis juga tertuang dalam Undang-Undang Nomor. 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan, yaitu tertuang dalam Pasal 8 “ Setiap orang berhak
memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan
yang telah maupun yang akan diterimanya dari tenaga kesehatan”. Ketentuan mengenai
Rekam Medis juga dapat diketahui dalam Undang-Undang Nomor. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Pasal 29 ayat (1) huruf a: ”Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan
kesehatan Rumah Sakit kepada masyarakat”.
Pasal 32 huruf j: “Terkait dengan hak pasien juga mengatur bahwa mendapat informasi
yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, alternative tindakan resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
Dalam Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis pada Bab I
Pasal 1, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang
berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di dalam
catatan tersebut sudah tercermin didalam informasi menyangkut seorang pasien yang
akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam uapaya pelayanan
maupun tindakan medis lainya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
suatu instalasi/ unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan
salah satu bentuk kegiatan yang tercantum di dalam uraian tugas (job description) pada
instalasi/ unit rekam medis. Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data
medis pasien oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman karena pasien datang berobat,
dirawat, atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis dibuat oleh institusi pelayanan kesehatan sehingga berkas fisiknya
menjadi milik institusi. Dengan kata lain institusi pelayanan kesehatan mempunyai media
yang digunakan untuk dokumentasi (kertas, komputer, tape, dll). Sedangkan isinya atau
informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis merupakan milik pasien. Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengolah dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Kegiatan penyelenggaraan rekam medis yang sudah menggunakan sistem
komputerisasi dapat menghasilkan data-data yang bersumber pada seluruh kegiatan
pelayanan kesehatan didalam suatu institusi pelayanan kesehatan. Pengolahan data dan
informasi mengenai kondisi kesehatan pasien tidak hanya dapat tersimpan di dalam
catatan rekam medis secara fisik saja akan tetapi data dan informasi medis seorang
pasien harus juga tersimpan secara otomatis dengan menggunakan sistem komputerisasi
yang handal sehingga informasi medis mengenai kondisi kesehatan pasien merupakan
data dan informasi yang dapat dipertanggung jawabkan keabstrakkannya, keakuratannya
serta up to date.
Peran serta seluruh petugas rumah sakit serta dukungan pimpinan rumah sakit di
dalam proses penyelenggaraan rekam medis di Indonesia sangat diharapkan sekali di
dalam pengelolaan rekam medis. Penggunaan sistem komputerisasi di dalam
penyelenggaraan rekam medis sangat membantu di dalam proses pengolahan data medis
pasien serta pengeluaran informasi mengenai besarnya efektifitas dan efesiensi
pelayanan kesehatan serta luasnya cakupan layanan kesehatan oleh suatu instansi
pelayanan kesehatan di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. Sehingga
data dan informasi yang dihasilkan cepat, tepat, akurat dan up to date.
C. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam Medis berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari beberapa aspek
diantaranya aspek administrasi, legal, finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, yang
dijelaskan sebagai berikut:
a. Aspek administrasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi
karena isinya meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan /perawatan yang harus diberikan seorang pasien.
c. Aspek Hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam
menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.
e. Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan/ kronologis
dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang
profesi kesehatan.
g. Aspek dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan
kesehatan.
2. Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis adalah sebagai berikut:
a. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana

kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada

pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit- penyakit
tertentu.
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat
bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.
3. Fungsi Rekam Medis
Fungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam Medis diatas, yang
dijelaskan sebagai berikut, yaitu sebagai:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Bahan pembuktian dalam perkara umum
c. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
4. Prosedur Penyimpanan Rekam Medis
Prosedur pencegahan dan kontrol kebakaran dan kecelakaan lainnya juga
diperlukan. Ketentuan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis antara lain :
a. Pada saat berkas rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis harus di
sortir sebelum di simpan. Hal ini membantu menemukan kembali berkas
rekam medis yang diperlukan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.
Pengecualian bisa diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas
pada sore hari dan malam hari.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya rusak harus segera
diperbaiki untuk mencegah kerusakan lebih lanjut atau hilangnya informasi
yang bernilai.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan berkas rekam medis yang salah simpan dan mengecek petunjuk
atau buku peminjaman yang member petunujuk berkas rekam medis belum
dikembalikan.
e. Rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum jangan disimpan di
tempat yang biasa, harus di tempat khusus di ruangan penyimpanan rekam
medis. Petunjuk keluar untuk berkas rekam medis tersebut harus diletakkan
di tempat penyimpanan sebagai petunjuk bahwa rekam medis ini berada di
tempat penyimpanan khusus.
f. Petugas penyimpanan harus bertanggung jawab memelihara kerapian dan
keteraturan rak-rak penyimpanan ketidaktertataan penyimpanan
meningatkan kebiasaan salah penyimpanan.
g. Rekam medis yang diproses atau dipakai oeh petugas bagian rekam medis
harus diletakan di atas meja atau rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dipergunakan.
h. Prosedur tertulis untuk petugas penyimpanan berisi tentang petunjuk
pelaksanaan dan peningkatan pengendalian berkas rekam medis.

i. Rekam medis yang terlampau tebal harus dibagi menjadi dua bendel atau
lebih tetapi berada dalam satu lokasi.
j. Lembar laboratorium, sinar X dan laporan yang terlambat yang telah diterima
sebisa mungkin lembar-lembar itu dijadikan satu dengan rekam medis induk.
Harus dipastikan bahwa lembar-lembar itu diletakan di halaman yang tepat di
dalam rekam medis.
k. Petugas yang mengelola penyimpanan harus mempunyai laporan hasil
rekam medis setiap harinya, jumlah permintaan oleh pihak unit gawat darurat
dan jumlah rekam medis yang tidak ditemukan. Laporan seperti ini bisa
menjadikan informasi yang berguna untuk perencanaan dan pengontrolan
berkas rekam medis (Huffman, 1994).
D. Pengaturan Rekam Medis

a. Undang-Undang Nomor. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, Pasal 46;
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
b. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Pasal 8: “ Setiap orang berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan
dirinya termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun yang akan
diterimanya dari tenaga kesehatan”.
c. Undang-Undang Nomor. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Pasal 29 ayat (1) huruf a: ” Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan
kesehatan Rumah Sakit kepada masyarakat”.
Pasal 32 huruf j: “Terkait dengan hak pasien juga mengatur bahwa mendapat
informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, alternative tindakan
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
d. Permenkes Nomor. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
Pasal 1 angka 1 : yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Permenkes tersebut dikeluarkan untuk menunjang dalam peningkatan mutu
pelayanan kesehatan yang mengatur mengenai rekam medis sehingga dapat
terwujud keseragaman dalam pelaksanaan rekam medis.
E. Manfaat Rekam Medis
1. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas

dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis
dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan
jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
F. Isi Rekam Medis

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis/masalah
d. Tindakan/pengobatan
e. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Pemeriksaan
c. Diagnosis/masalah
d. Persetujuan tindakan medis (bila ada)
e. Tindakan/pengobatan
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.
G. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan
dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.

Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan

dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification
number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,
catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
2. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.
3. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi
dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling
sedikit 25 tahun.
4. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi)
dan pedoman pelaksanaannya.
5. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan
oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah,
organisasi profesi.
H. Aspek Hukum, Displin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis

1. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
2. Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang
dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk
kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia
kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di
hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan
rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab
menyimpan rekam medis.

3. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap
dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling
banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter
dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara
perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan
(ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
4. Sanksi Disiplin dan Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi
hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik
Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran
Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus
Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin
yaitu:
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
I. Rekam Medis Elektronik

1. Pengertian Rekam Medis Elektronik
Rekam Kesehatan Elektronik adalah rekam medik seumur hidup (tergantung
penyedia layanannya) pasien dalam format elektronik, dan bisa diakses dengan
komputer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan
perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu. RKE menjadi kunci
utama strategi terpadu pelayanan kesehatan di berbagai rumah sakit.
Rekam medik elektronik (rekam medik berbasis-komputer) adalah gudang
penyimpanan informasi secara elektronik mengenai data pasien, status kesehatan dan
layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian
hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam medik yang sah. Dalam rekam
kesehatan elektronik juga harus mencakup mengenai data personal, demografis,
sosial, klinis dan berbagai event klinis selama proses pelayanan dari berbagai sumber
data (multi media) dan memiliki fungsi secara aktif memberikan dukungan bagi
pengambilan keputusan medik (Shortliffe, 2001).
2. Kelebihan dan Kekurangan Rekam Medis Elektronik
a. Kelebihan
1) Tingkat kerahasiaan dan keamanan dokumen elektronik semakin tinggi dan
aman. Salah satu bentuk pengamanan yang umum adalah RME dapat
dilindungi dengan sandi sehingga hanya orang tertentu yang dapat membuka
berkas asli atau salinannya yang diberikan pada pasien, ini membuat

keamanannya lebih terjamin dibandingkan dengan rekam medik

konvensional.
2) Penyalinan atau pencetakan RME juga dapat dibatasi, seperti yang telah
dilakukan pada berkas multimedia (lagu atau video) yang dilindungi hak cipta,
sehingga hanya orang tertentu yang telah ditentukan yang dapat menyalin
atau mencetaknya.
3) RME memiliki tingkat keamanan lebih tinggi dalam mencegah kehilangan
atau kerusakan dokumen elektronik, karena dokumen elektronik jauh lebih
mudah dilakukan ‘back-up’ dibandingkan dokumen konvensional.
4) RME memiliki kemampuan lebih tinggi dari hal-hal yang telah ditentukan oleh
Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, misalnya penyimpanan rekam medik
sekurangnya 5 tahun dari tanggal pasien berobat (pasal 7), rekam medik
elektronik dapat disimpan selama puluhan tahun dalam bentuk media
penyimpanan cakram padat (CD/DVD) dengan tempat penyimpanan yang
lebih ringkas dari rekam medik konvensional yang membutuhkan banyak
tempat & perawatan khusus.
5) Kebutuhan penggunaan rekam medik untuk penelitian, pendidikan,
penghitungan statistik, dan pembayaran biaya pelayanan kesehatan lebih
mudah dilakukan dengan RME karena isi RME dapat dengan mudah
diintegrasikan dengan program atau software sistem informasi rumah sakit
atau klinik atau praktik tanpa mengabaikan aspek kerahasiaan. Hal ini tidak
mudah dilakukan dengan rekam medik konvensional.
6) RME memudahkan penelusuran dan pengiriman informasi dan membuat
penyimpanan lebih ringkas. Dengan demikian, data dapat ditampilkan dengan
cepat sesuai kebutuhan.
7) RME dapat menyimpan data dengan kapasitas yang besar, sehingga dokter
dan staf medik mengetahui rekam jejak dari kondisi pasien berupa riwayat
kesehatan sebelumnya, tekanan darah, obat yang telah diminum dan
tindakan sebelumnya sehingga tindakan lanjutan dapat dilakukan dengan
tepat dan berpotensi menghindari medical error.
8) UU ITE juga telah mengatur bahwa dokumen elektronik (termasuk RME) sah
untuk digunakan sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.
b. Kekurangan
1) Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik kertas,
untuk perangkat keras, perangkat lunak dan biaya penunjang (seperti listrik).
2) Waktu yang diperlukan oleh key person dan dokter untuk mempelajari sistem
dan merancang ulang alur kerja.
3) Konversi rekam medik kertas ke rekam medik elektronik membutuhkan
waktu, sumber daya, tekad dan kepemimpinan.
4) Risiko kegagalan sistem komputer.
5) Masalah keterbatasan kemampuan penggunaan komputer dari
penggunanya.
6) Sulit memenuhi kebutuhan yang beragam Dasar Hukum
3. Aspek Hukum Rekam Medis Elektronik
Pemanfaatan komputer sebagai media pembuat dan penyalur informasi medis yang
merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi

medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Dasar hukum pelaksanaan rekam
medik elektronik disamping peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai
rekam medik, lebih khusus lagi diatur dalam Permenkes Nomor 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis pasal 2:
a. Rekam Medik harus dibuat secara tertulis lengkap, dan jelas atau secara
elektronik,
b. Penyelenggaraan rekam medik dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Selama ini rekam medik mengacu pada Pasal 46 dan Pasal 47 UU RI Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Permenkes Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medik, sebagai pengganti dari Permenkes
Nomor 749a/Menkes/PER/XII/1989.
Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 sebenarnya telah diundangkan saat
RME sudah banyak digunakan di luar negeri, namun belum mengatur mengenai RME.
Begitu pula Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medik belum
sepenuhnya mengatur mengenai RME. Hanya pada Bab II pasal 2 ayat 1 dijelaskan
bahwa “Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik”. Secara tersirat pada ayat tersebut memberikan ijin kepada sarana
pelayanan kesehatan membuat rekam medik secara elektronik (RME). Sehingga
sesuai dengan dasar-dasar di atas maka membuat catatan rekam medik pasien
adalah kewajiban setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan pemeriksaan kepada
pasien baik dicatat secara manual maupun secara elektronik.
Dengan adanya Undang Undang baru tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
pada tahun 2008 ternyata juga membantu untuk perkembangan RME di Indonesia
sendiri, selain Undang Undang ITE itu sendiri, berbagai peraturan dan Undang
Undang yang sudah dibuat sangat membantu dalam pengelolaan RME itu sendiri,
seperti dalam pasal 13 ayat (1) huruf b Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang
pemanfaatan rekam medik “sebagai alat bukti hukum dalam proses penegakan
hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan
etika kedokteran gigi”. Karena rekam medik merupakan dokumen hukum, maka
keamanan berkas sangatlah penting untuk menjaga keotentikan data baik Rekam
Kesehatan Konvensional maupun Rekam Medik Elektronik (RME).
Sejak dikeluarkannya Undang-undang Informasi dan Transaksi Elektronik (UU ITE)
Nomor 11 Tahun 2008 telah memberikan jawaban atas keraguan yang ada. UU ITE
telah memberikan peluang untuk implementasi RME.
RME juga merupakan alat bukti hukum yang sah. Hal tersebut juga ditunjang dengan
Undang-Undang Informasi dan Transaksi Elektronik (ITE) dalam pasal 5 dan 6 yaitu:
Pasal 5:
a. Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dan/atau hasil cetaknya
merupakan alat bukti hukum yang sah.
b. Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dan/atau hasil cetaknya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan perluasan dari alat bukti yang
sah sesuai dengan Hukum Acara yang berlaku di Indonesia.
c. Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dinyatakan sah apabila
menggunakan sistem elektronik yang sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang ini.

Pasal 6:
Dalam hal terdapat ketentuan lain selain yang diatur dalam pasal 5 ayat (4)
yang mensyaratkan bahwa suatu informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi
elektronik dan/atau dokumen elektronik dianggap sah sepanjang informasi yang
tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat
dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu keadaan.

BAB 8
Alur dan Prosedur Pelayanan
Rekam Medis

Pendahuluan
Dalam sistem rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan
terhadap kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus.
Sistem rekam medis di rumah sakit adalah suatu sistem administrasi dokumen tempat
mencatat segala transaksi pelayanan medis yang diberikan oleh dokter, perawat, ataupun
teknisi. Rekam medis dikelola berdasarkan struktur yang standar, dengan ketentuan sistem
pelaksanaan dievaluasi untuk menghasilkan informasi dan memiliki standar kerahasiaan yang
harus dijaga. Dokumen rekam medis pada prinsipnya disimpan dengan baik di rumah sakit
sehingga mudah dicari ulang setiap keperluan informasi pelayanan terhadap pasien.
Intitusi kesehatan dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu dari segi
pelayanan medis dan informasi kesehatan serta juga mempunyai standar prosedur pelayanan
dan fungsi manajemen pelayanan baik. Undang - Undang No. 29 tahun 2004 pasal 46
mengatur cara penyelenggaraan rekam medis yaitu setiap dokter atau dokter gigi wajib
membuat rekam medis, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan. Oleh karena itu, dilakukan penelitian untuk mengetahui gambaran penerapan alur
prosedur pelayanan dan fungsi manajemen, serta penyelenggaraan Rekam Medis di fasilitas
pelayanan kesehatan.
Uraian Materi
A. Pengertian Alur
Alur menurut Stanton (dalam Nurgiyantoro, 1995:13), adalah cerita yang berisi urutan
kejadian, namun tiap kejadian itu hanya dihubungkan secara sebab akibat, peristiwa yang
satu disebabkan atau menyebabkan terjadinya adalah segala keterangan, petunjuk,
pengacuan yang berkaitan dengan waktu, ruang, dan suasana terjadinya peristiwa dalam
suatu kegiatan.
Alur menyebabkan keterkaitan keterangan petunjuk dengan setting waktu dan tempat.
Artinya, keterangan atau petunjuk atau diskripsi akan suasana, dan keadaan kejadian dengan
keterangan tempat dan waktu harus sesuai dan seiring dalam membangun sistem itu sendiri.
B. Pengertian Prosedur
Merupakan Kegiatan teratur dan rutin sesuai dengan metode untuk mencapai tujuan.
Menurut Muhammad Ali (2000: 35) “Prswdur adalah tata cara kerja atau cara menjalankan
suatu pekerjaan.
Menurut Amin Widjaja (1995: 83) “Prosedur adalah sekumpulan bagian yang saling
berkaitan misalnya: Orang, jaringan gudang yang harus dilayani dengan cara yang tertentu
oleh sejumlah pabrik dan pada gilirannya akan mengirimkan pelanggan menurut proses
tertentu.”
Sedangkan menurut Kamarrudin (1992: 836- 837) “Prosedur adalah suatu susunan
yang teratur dari kegiatan yang berhubungan satu sama lainnya dan prosedur- prosedur yang
berkaitan melaksanakan dan memudahkan kegiatan utama dari suatu organisasi”.
Sedangkan pengertian prosedur menurut Ismail Masya (1994: 74) mengatakan bahwa
“Prosedur adalah suatu rangkaian tugas-tugas yang saling berhubungan yang merupakan
urutan-urutan menurut waktu dan tata cara tertentu untuk melaksanakan suatu pekerjaan
yang dilaksanakan berulang-ulang”.

Berdasarkan pendapat beberapa ahli di atas maka dapat disimpulkan yang

dimaksudkan dengan prosedur adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk
menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah
ditentukan.
C. Pengertian Prosedur Rekam Medis

Menurut Shofari (2005), prosedur rekam medis adalah menunjukan susunan dan
langkah-langkah pencatatan medis yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
pencatatan segala informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan, pengolahan
data medik, penyimpanan rekam medis sampai pada pengambilan kembali rekam medis
untuk mencapai tujuan dari pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di
dalam rekam medis, atau di pergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.
D. Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis

Prosedur pelayanan rekam medis adalah menunjukkan susunan dan langkah-langkah
pencatatan medis yang dimulai dari penerimaan pasien, prosedur assembling berkas rekam
medis, prosedur koding, prosedur filling, dan prosedur analising/reporting untuk mencapai
tujuan dari pelayanan kesehatan dirumah sakit.
E. Alur dan prosedur Rekam Medis

Penerimaan Pasien. Menurut Budi (2011), kegiatan penerimaan pasien perlu
diperhatikan tentang cara melakukan penerimaan pasien, penerimaan pasien dapat dilakukan
dengan pendaftaran langsung dan tidak langsung. Pendaftaran langsung berarti pasien atau
keluarga pasien datang langsung ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk mendaftar sebagai
pasien. Sedangkan pendaftaran tidak langsung berarti pasien melakukan pendaftaran untuk
mendapatkan pemeriksaan dari fasilitas pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan fasilitas
teknologi jarak jauh, misalnya pasien mendaftar dengan memanfaatkan fasilitas telepon,
fasilitas sms, fasilitas web, dan lain-lain.
Untuk jenis penerimaan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan ada yang disebut
pasien baru dan pasien lama. Pasien baru berarti bahwa pasien tersebut belum pernah
melakukan kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut atau pasien tersebut baru
pertama kali datang berobat ke fasilitas pelayanan tersebut. Untuk pasien lama merupakan
pasien yang pernah berobat di fasilitas pelayanan kesehatan tertentu.
Kunjungan kasus pasien berobat di fasilitas pelayanan kesehatan dibedakan kasus
baru dan kasus lama. Kasus baru berarti pasien tersebut datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan dengan penyakit yang belum pernah diderita sebelumnya. Walaupun pasien ini
merupakan pasien yang sudah pernah datang berobat ke rumah sakit, tetapi kalau
penyakitnya baru pertama kali diperiksakan di rumah sakit tersebut maka pasien tersebut di
sebut sebagai pasien dengan kasus baru. Untuk pasien dengan kasus lama merupakan
pasien pasien yang datang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan dengan kasus yang
sudah pernah dialami sebelumnya. Beberapa kegiatan penerimaan pasien menurut Budi
(2011) meliputi identifikasi pasien, penamaan pasien, penomoran berkas rekam medis, dan
registrasi pasien. Masing-masing kegiatan dikerjakan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Identifikasi pasien. Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan

segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa
dengan identifikasi dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut
dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain. Identifikasi dilakukan
dengan tujuan yaitu :
1. Mengenali secara fisik baik secara melihat wajah/fisik seseorang secara umum atau
membandingkan seseorang dengan gambar/foto
2. Memperoleh keterangan pribadi seperti nama, nama orang tua, nama suami/istri,
pekerjaan, alamat, agama, tempat/tanggal lahir, golongan darah, pendidikan, dan
keterangan pribadi spesifik lainnya.
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan pribadi.
Pengenalan dua hal ini dapat lebih dipercaya karena dikeluarkan oleh institusi yang
mempunyai kewenangan membuat serta mengeluarkan identitas seseorang yang berupa
Kartu Tanda Penduduk (KTP), kartu mahasiswa, paspor, SIM, dan sebagainya.
Unit rekam medis mempunyai tanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi
setiap pasien, maka dalam mengumpulkan data identitas pasien harus diperoleh data yang
lengkap sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik.
Penomoran berkas rekam medis. Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis
yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai
bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis memiliki
berbagai kegunaan atau tujuan yaitu :
(a) Sebagai petunjuk pemilik rekam medis pasien yang bersangkutan,
(b) Untuk pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis dan
(c) Sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah tersimpan di filling.
Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor rekam
medis dan mencatatnya ke dalam beberapa formulir rekam medis yaitu:
(a) Kartu Identitas Berobat (KIB),
(b) KIUP,
(c) Formulir data dasar pasien,
(d) Formulir masuk-keluar pasien,
(e) Buku register pendaftaran pasien, selanjutnya oleh petugas pada pelayanan pasien
berikutnya, nomor rekam medis tersebut akan dicatat pada setiap lembar formulir.
Ada tiga sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System) yaitu:
(a) Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System) yaitu petugas pendaftaran
memberikan nomor baru (berkas baru) tanpa membedakan antara pasien baru dan
pasien lama, sehingga seorang pasien bisa saja memiliki sejumlah berkas rekam
medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas pelayanan kesehatan.
(b) Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) yaitu pasien yang berkunjung ke
fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam medis (berkas
rekam medis) ketika pasien tersebut pertama kali datang tercatat sebagai pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

(c) Pemberian nomor cara seri unit (serial unit numbering system) yaitu perpaduan antara
sistem seri dan unit dengan memberikan nomor baru (berkas rekam medis baru)
kepada seluruh pasien yang berkunjung tetapi kemudian untuk pasien lama akan
dicarikan berkas rekam medisnya. Pada sistem ini berkas rekam medis lama akan
digabungkan dengan yang baru dan selanjutnya digabung dengan menggunakan
nomor (berkas) baru.
Penamaan pasien. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara
penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien
lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan (Indeks Utama Pasien/IUP). Penulisan
nama dan nomor rekam medis dilakukan pada setiap lembar formulir rekam medis. Berikut ini
cara menulis dan mengindeks nama pada formulir rekam medis: Penulisan nama pasien
diikuti singkatan yang menunjukan status pasien. Singkatan ini bisa dituliskan didepan nama
atau dibelakang nama pasien, pada dasarnya di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
sebaiknya konsisten penulisannya.
1. Penulisan gelar/pangkat dituliskan dibelakang nama pasien, untuk nama pasien yang
seharusnya mempunyai gelar di depan namanya maka gelar tetap dituliskan dibelakang
nama pasien.
2. Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (bukan nama
panggilan).
3. Penulisan nama ditulis menggunakan ejaan yang disempurnakan di Indonesia (sesuai
EYD).
4. Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan huruf kapital, hal
ini untuk mempermudah membaca nama pasien.
5. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab yang sah.
Registrasi Pasien. Registrasi merupakan kegiatan pendataan data seperti nama,

alamat, dan data lainnya ke dalam daftar pada buku atau sistem informasi. Daftar tersebut
dikenal dengan sebagai register. Register digunakan untuk keperluan pencatatan dan
pengumpulan penyakit.
Berbagai kepentingan yang dilayani dengan adanya register diantaranya adalah data-
data yang ada dalam register dapat digunakan untuk keperluan identifikasi individu pasien,
pelayanan proteksi terhadap individu secara segera, surveillance, epidemiologi, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi, dan pelayanan terhadap pasien, penelitian, dan pendidikan.
F. Alur dan prosedur Rekam Medis terdiri dari:

1. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Jalan
a. Pasien Baru
1) Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan.
2) Petugas pendaftaran akan mengumpulkan data sosial pasien dari formulir
pendaftaran pasien baru sesuai identitas pasien (KTP/PASPOR/SIM/ Identitas
lainnya) baik manual maupun elektronik.
3) Petugas pendaftaran melakukan registrasi dengan memasukkan data NORM,
nama pasien, poliklinik yang dituju sesuai kebutuhan pasien (lihat surat rujukan
bila ada).

4) Petugas pendaftaran membuat kartu berobat pasien dan diberikan kepada

pasien untuk dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
5) Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis pasien baru.
b. Pasien lama
1) Pasien menyerahkan kartu berobat (bila pasien lupa membawa kartu berobat
atau hilang, maka berkas rekam medis pasien lama dapat ditemukan melalui
KIUP atau MIUP).
2) Petugas pendaftaran akan melakukan registrasi memasukkan data NORM,
nama pasien, poliklinik yang dituju sesuai kebutuhan pasien (lihat surat rujukan
bila ada) dan mencetak trecer ke Instalasi Rekam Medis khususnya di bagian
penyimpanan.
3) Petugas Penyimpanan akan mencari rekam medis pasien sesuai sistem
penjajaran yang berlaku.
4) Berkas rekam medis pasien dikirim oleh petugas rekam medis yang telah diberi
kewenangan untuk membawa rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju.
5) Petugas poliklinik akan mencatat pada buku registrasi pelayanan yang terdiri
dari nomor urut, tanggal/ bulan, NORM, nama pasien, alamat lengkap, umur
sesui jenis kelamin, pekerjaan, cara kunjungan ke rumah sakit, jenis
kunjungan, tindak lanjut pelayanan, bila pasien meninggal sebelum dirawat,
bila pasien saat datang sudah meninggal, diagnosa, kasus, penyebab luar/
kecelakaan, morfologi, neoplasm, terapi obat,oral,perianal dan cara
pembayaran.
6) Dokter pemeriksa akan melakukan asesmen awal yang terdiri dari mencatat
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, diagnosis/ masalah, rencana asuhan,
alergi, asesmen psikologis, sosial ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh dan
asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi, discharge/
planning/ perencanaan pulang pasien.
7) Petugas poliklinik (perawat/ bidan) akan membuat rekapitulasi harian pasien
rawat jalan sesuai dengan kebutuhan data di pelayanan kesehatan tersebut.
8) Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan,
petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan
dan rekapitulasi pasien rawat jalan ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1
jam sebelum berakhir jam kerja.
9) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan
untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10) Petugas rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, assembling
dan coding, kemudian data tersebut dimasukkan ke dalam indeks penyakit,
indeks operasi, indeks dokter, indeks kematian sesuai dengan diagnosa/ kode
penyakit.
11) Petugas rekam medis akan membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
12) Setelah selesai diolah, rekam medis disimpan berdasarkan sistem penjajaran
dan penyimpanan yang berlaku di pelayanan kesehatan tersebut.
2. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Inap

Pasien masuk rawat inap dapat melalui rawat jalan/ gawat darurat/ kamar bersalin.
Adapun alur rekam medis rawat inap sebagai berikut:
a. Pasien yang perlu perawatan akan diberikan surat pengantar rawat dari dokter gawat
darurat/ poliklinik/ kamar bersalin.
b. Untuk pasien yang membawa rujukan terlebih dahulu akan diperiksa oleh dokter baik
dokter gawat darurat/ dokter spesialis yang ada di rumah sakit.
c. Apabila tempat tidur diruang rawat inap tersebut penuh, maka dokter akan membuat surat
rujukan ke rumah sakit terdekat. Bila tempat tidur tersebut tersedia maka petugas
pendaftaran rawat inap akan melakukan registrasi rawat inap yang berisi tanggal dan
bulan, nomor urut, nomor rekam medis, nama pasien, alamat lengkap, umur sesuai jenis
kelamin, cara penerimaan pasien, asal pasien, nama ruang rawat, kelas perawatan,
keterangan pindah intern pelayanan/ kelas rumah sakit,keterangan dipindahkan
internrumah sakit, tanggal dan jam keluar (h+m) dan cara pembayaran, baik secara
manual maupun komputerisasi.
d. Apabila berlaku sistem uang muka, khusus pasien non PNS dan dianggap mampu, pihak
keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan/ kasir rawat inap untuk
membayar uang muka sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
e. Petugas pendaftaran menyiapkan rekam medis pasien dan gelang pasien dipasangkan
sebelum pasien ke ruang perawatan.
f. Perawat poklinik/ gawat darurat/ kamar bersalin menghubungi ruang perawatan,
mengirimkan pasien ke ruang perawatan bersama rekam medis dan dokumen lainnya
yang diperlukan dalam lanjutan perawatan pasien.
g. Pasien diterima dokter ruangan dan perawat ruang mencatat ke dalam buku register
pelayanan rawat inap.
h. Dokter ruangan dan perawat akan mencatat asesmen awal pasien rawat inap dan
keperawatan. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sebagai Clinical Leader
bertugas untuk melakukan pencatatan asesmen asuhanpasien, pelaksanaan pelayanan,
perkembangan pasien dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) baik
dokter, keperawatan,dietisian, apoteker, dan profesional pemberi asuhan lainnya, serta
menandatangani pencatatan CPPT dengan menggunakan metode Subjective Objective
Assesment Planning (SOAP).
i. Selama diruang perawatan, perawat atau bidan menambah lembaran-lembaran rekam
medis sesuai dengan layanan yang dibutuhkan.
j. Perawat/ bidan berkewajiban membuat sensus harian rawat inap yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai dari jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian
dibuat rangkap tiga, untuk ruang perawatan, pendaftaran, dan instalasi rekam medis.
Pengiriman sensus jam 08.00 hari berikutnya. Sensus harian ini dapat berupa manual
maupun elektronik.
k. Petugas ruangan (perawat/ bidan) memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum
diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
l. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan
dalam waktu 24 jam setelah pasien keluar secara lengkap dan benar bersamaan dengan
sensus harian rawat inap.
m. Petugas rekam medis akan mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, melewati
proses assembling (perakitan), coding (pemberian kode penyakit berdasarkan ICD 10

dan kode tindakan berdasarkan ICD9CM), membuat indeks penyakit, indeks tindakan,
indeks dokter, indeks kematian, analisis kuantitatif rekam medis, hingga penyimpanan
rekam medis sesuai sistem penjajaran yang berlaku.
n. Data yang diterima diolah untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
o. Petugas rekam medis akan mengeluarkan berkas rekam medis untuk keperluan pasien
berobat ulang atau keperluan lain. Dari setiap permintaan pasien tersebut harus
menggunakan formulir peminjaman rekam medis pasien, serta lama peminjaman harus
diatur dalam kebijakan rekam medis.
Gambar 1. Alur Rekam Medik Pasien
Alur pasien dan rekam medis di atas belum menjadi standar baku untuk pelaksanaan
rekam medis di rumah sakit, untuk itu kemungkinan beberapa rumah sakit di Indonesia
akan memiliki kebijakan masing-masing dalam hal tersebut. WHO menetapkan alur data
pasien mulai pasien mendaftar sampai dengan rekam medis disimpan kembali dalam
keadaan lengkap dapat dilihat pada Gambar berikut ini :

Gambar 2. Alur Data Pasien

3. Alur dan Prosedur Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat
a. Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ketempat peneriman
pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register, nama pasien, nomor
Rekam Medis dan data identitas pasien, serta membuat KIB untuk pasien yang dapat
digunakan bila pasien berobat ulang.
b. Bila data penderita ternyata menunjukan bahwa penderita pernah menginap di
Rumah Sakit, maka nomor Rekam Medis nya dicari melalui KIUP setelah itu petugas
mengambil berkas rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya.
c. Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilampirkan pada
berkas rekam medisnya.
d. Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD.
e. Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnose dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien.
f. Petugas IGD membuat sensus harian pasien IGD.
g. Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi pasien
diambil petugas rekam medis.
h. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang
belum lengkap dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi.
i. Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding,
dimasukkan dalam kartu index.
j. Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam
medis.
G. Sistem Pengolahan Rekam Medis

1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
Menurut Budi (2011), assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling
berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit atau

mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku.
Pengurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam medis gawat darurat, rawat jalan, dan
rawat inap. Menurut Indradi (2016), bagian rekam medis yaitu salah satu bagian di unit
rekam medis yang mempunyai tugas pokok: Merakit kembali Dokumen Rekam Medis
(DRM) dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut dan runtut sesuai
dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan
a. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat didalam formulir rekam medis
sesuai dengan kasus penyakitnya dan meneliti kebenaran pencatatan data rekam
medis, sesuai dengan kasus penyakitnya.
b. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak
lengkap
c. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis
d. Pendistribusian dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.
Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap,
pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis. Kegiatan pokok
pelayanan rekam medis di assembling menurut Indradi (2016) :
1) Terhadap sensus harian yang diterima Menerima SHRJ, Sensus Harian Gawat
Darurat (SHGD), Sensus Harian Rawat Inap (SHRI), beserta Dokumen Rekam Medis
(DRM) rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat setiap hari, kemudian mencocokan
jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masingmasing
dan menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM dan
mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting.
2) Terhadap DRM yang diterima
a. Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan kegiatan
penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir
rekam medis sesuai dengan kasusnya, misalnya bila pada formulir masuk-keluar
pasien dijumpai: ada tindakan medis maka harus ada laporan operasinya, ada
kematian maka harus ada laporan sebab akibat, ada bayi lahir maka harus ada
laporan persalinan laporan bayi lahir dan identitas bayi lahir, dan penyakit yang
harus ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium rontgen, maka harus ada
laporan hasi pemeriksaannya.
b. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir, kertas kecil untuk mencatat
data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman depan folder DRM
dan kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi tanggal diterimanya DRM, nomor
rekam medis, nama pasien, umur/tanggal lahir pasien, alamat pasien, tanggal
masuk pasien, tanggal keluar pasien, lama dirawat, keadaan keluar pasien
(sembuh/meninggal/dirujuk), diagnosis utama, diagnosis kedua, ketiga, dan
seterusnya, diagnosis komplikasi, tindakan medis/operasi, sebab kematian,
dokter yang merawat, ruang/bangsal perawatan, kelas perawatan, peserta
askes/non askes, ketidaklengkapan data rekam medis.
c. Bila DRM telah lengkap, selanjutnya: menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I,
menyerahkan sensus harian ke bagian A/R.
1) Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :
a) Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM

b) Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap

kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggung
jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk
dilengkapi
c) Menyimpan KK berdasarkan tanggal penyerahan DRM tidak lengkap
tersebut
d) Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu
penyerahannya.
3) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis
a) Mengalokasikan nomor rekam medis ke TPPRJ, UGD, dan kamar bersalin
(untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi
nomor rekam medis
b) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
dengan melakukan pencatatan penggunaanya kedalam buku catatan
penggunaan nomor rekam medis oleh unit pengguna tersebut
c) Mendistribusikan formulir, catatan, dan laporan rekam medis ke unit-unit yang
memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis
d) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan
menggunakan buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
4) Prosedur yang terkait dengan kegiatan di assembling:
a) Prosedur penerimaan sensus harian dan DRM dari unit pencatat data rekam
medis
b) Prosedur perakitan dan penelitian DRM
c) Prosedur pengembalian DRM ke unit pencatat data rekam medis untuk
dilengkapi
d) Prosedur penyimpanan KK untuk mengendalikan DRM tidak lengkap.
5) Unsur-unsur pengendalian kegiatan di assembling :
a) Digunakannya KK untuk mencatat dan mengendalikan DRM
b) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM
c) Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam
medis
d) Digunakannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis
Adapun Penyusunan lembaran-lembaran Rekam medis berdasakan urutan yang telah
di tentukan. Cara meyusun urutan dari lembaran RM (assembling) dapat di susun sebagai
berikut:
a. Berdasarkan urutan secara kronologis dari pelayanan medis yang di berikan kepada
penderita.
b. Berdasarkan urutan nomor kode lembaran RM yang telah di tentukan sebelumnya,
misalnya RM-1, RM-2, RM-3 dst.
Yang terpenting penting ialah bahwa identifikasi harus selalu menjadi halaman yang
paling depan, barulah di susul lembaran-lembaran yang lainnya. Sesudah lembaran-lembaran
tersebut disusun dengan ketentuan yang berlaku, kemudian di lakukan pengemapan.
Adapun alur dan prosedur perakitan atau assembling yang dibedakan berdasarkan:
1. Rawat Inap
a) Terima dokumen rekam medis dari petugas bangsal setiap hari.

b) Tulis pada buku ekspedisi meliputi nomor rekam medis, nama bangsal, dan paraf atau
nama petugas bangsal.
c) Cek kembali jumlah dokumen rekam medis yang diterima.
d) Lakukan penyusunan lembar demi lembar formulir sesuai dengan nomor urut kode
RM dan apabila ditemukan formulir yang kosong tidak dipakai diambil.
e) Cek kembali dokumen rekam medis yang selesai disusun.
f) Tulis identitas pasien di buku pertanggal meliputi nomor rekam medis, nama pasien,
umur, kelas atau bangsal, alamat, diagnosa akhir, nama dokter, dan keterangan lain.
g) Jika terdapat dokumen rekam medis yang belum terisi dan tidak lengkap maka
dipisahkan.
h) Beri kartu kembali ketidaklengkapan untuk dokumen rekam medis yang kurang
lengkap.
i) Mintakan kelengkapan pengisisan dokumen rekam medis kepada DPJP atau tenaga
kesehatan lainnya yang berwenang.
j) Dokumen rekam medis yang lengkap diberikan ke bagian coding.
2. Rawat Jalan
a) Terima dokumen rekam medis dan sensus harian dari petugas poliklinik setiap akhir
pelayanan.
b) Cek assembling pada formulir poliklinik dan cek sensus harian sesuai kliniknya.
c) Serahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke bagian coding.
d) Jika terdapat dokumen rekam medis yang belum kembali maka petugas pengolahan
konfirmasi ke petugas poliklinik.
e) Dokumen rekam medis yang sudah dikoding diberikan ke bagian filling.
f) Serahkan sensus harian ke petugas pelaporan.
H. Alur dan Prosedur Koding (coding) dan Indexing

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan
serta diagnose yang yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di index
agar memudahkan pelayanan penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, dan riset di bidang kesehatan. Setiap pasien setelah selesai mendapat
pelayanan baik di rumah sakit dan rumah sakit maka dokter harus membuat diagnosa akhir.
Kemudian petugas rekam medis mengkoding sesuai dengan koding yang ada di buku ICD-
10.
Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis
yang mempunyai tugas pokok:
1. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi dari
tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab
kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter
2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi, atau
tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan
mencatat indeks
3. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentutan menyimpan indeks

4. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan

indeks penyakit, indeks operasi dan indeks sebab kematian.
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di bagian K/I:

1. Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi assembling
2. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian pada
KK dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit, jenis operasi atau
tindakan medis dan sebab kematian
3. Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode penyakit
4. Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks penyakit, operasi atau
tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokumen
5. Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan dokter
sesuai urutan abjad dengan cara :
a. Sederhana yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan disimpan
b. Tunjuk silang yaitu selain indeks disimpan berdasarkan diagnosis utama sesuai
urutan abjad, bila dijumpai diagnosis komplikasi atau dilakukan tindakan operasi,
maka diagnosis komplikasinya atau tindakan di indeks pada indeks yang sesuai.
Untuk mengetahui bahwa diantara diagnosis utama dan komplikasi tersebut ada
kaitannya sedang indeksnya disimpan secara terpisah maka kolom tunjuk silang
ditulis kode ICD.
6. Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filling
7. Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit, operasi atau
tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan tertentu, kegiatannya :
a. Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang diminta kemudian
mencatat nomor rekam medis dan nama pasien sesuai kurun waktu yang diminta
b. Menyerahkan catatan tersebut ke filling untuk disiapkan DRM-nya
8. Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter untuk
keperluan tertentu misalnya laporan morbiditas penyakit tertentu, laporan sebab kematian
tertentu, laporan jenis operasi tertentu
9. Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian menurut
golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks.
Prosedur yang terkait dengan kegiatan di bagian K/I:
1. Prosedur penerimaan DRM dan KK dari assembling
2. Prosedur penelitian dan pencatatan kode penyakit, operasi dan sebab kematian
3. Prosedur penyimpanan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian serta indeks dokter
4. Prosedur pembuatan daftar kode penyakit, operasi dan sebab kematian serta kode dokter
Adapun coding yang di lakukan di rumah sakit antara lain:
a. Kode Diagnosa
b. Kode Tindakan
c. Kode Dokter
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang dibuat dalam index
(menggunakan kartu index)
Jenis index yang di buat di rumah sakit:
a. Index penyakit
Kartu catalog yang berisikan kode penyakit pasien yang berobat di rumah sakit.
Cara penyimpanan:

1) Di susun berdasarkan nomor urut.

2) Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir di bawahnya di buat garis
warna merah.
b. Index operasi
Kartu katalog yang beerisikan kode tindakan/ operasi pasien yang berobat di rumah
sakit.
Cara penyimpanan:
1) Disusun berdasarkan nomor urut
2) Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir dibawahnya di beri warna
merah
c. Index dokter
Kartu katalog berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien.
Kegunaan:
1) Untuk menilai pekerjaan dokter
2) Bukti pengadilan
d. Index kematian
Informasi yang tepat dalam index kematian
Cara penyimpanan :
1) Disusun menurut nomor index kematian.
I. Alur dan Prosedur Analising dan Reporting

Bagian ini bertanggung jawab terhadap analisis data dan informasi Rekam Medis yang
sudah terkumpul untuk diolah menjadi laporan yang dibutuhkan oleh managemen rumah
sakit. (Depkes RI, 2006)
1. Tugas Pokok
Mengumpulkan, menyajikan/ menganalisa/ melaporkan data kegiatan pelayanan rumah
sakit.
2. Uraian Tugas
a. Mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk pembuatan laporan diseluruh unit yang
terkait di rumah sakit.
b. Membuat laporan, sewaktu, bulanan, tribulan, semester, tahunan SIRS sesuai
ketentuan dari PERMENKES RI No 1171/ MENKES/ PER/ VI/ 2011 ditetapkan oleh
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
3. Pengumpulan data
a. Rawat jalan
1) Menerima laporan harian pada formulir sensus harian rawat jalan dan laporan
bulanan dari instalasi rawat jalan.
2) Menerima laporan setiap bulan dari unit pelayanan penunjang.
3) Menerima laporan paling lambat tanggal 05 bulan berikutnya.
4) Input data laporan kedalam komputer.
5) Cetak laporan sesuai dengan jadwal pelaporan dan atau permintaan manajemen.
b. Rawat inap
1) Menerima sensus harian dari bangsal setiap hari.
2) Menerima formulir laporn KLB dari bangsal (setiap ada kasus).
3) Rekapitulasi
4) Input data sensus harian rawat inap ke formulir rekapitulasi di komputer.

5) Cetak hasil rekapitulasi perbangsal.

a) Distribusikan rekapitulasi kemasing-masing bangsal dengan menggunakan
buku ekspedisi.
b) Distribusi laporan.
Laporan eksternal:
(1) Laporan RL 1-4 dilaporkan dengan periode tahunan
(2) Laporan RL 5 dilaporkn dengan periode bulanan
(3) Laporan surveilan terpadu dan KLB rumah sakit dilaporkan dengan
periode bulanan dan setiap ada kasus ke Dinas Kesehatan Kota.
(4) Instalasi tujuan.
(5) Dirjen Yan Med Depkes melalui SIRS online, dan Dinkes Kota/Kabupaten.
Laporan internal (kedalam) adalah kegiatan poliklinik dan UGD, kegiatan
pelayanan penunjang, analisis data, dan visulisasi data (grafik indikator rumah
sakit). Terdiri dari :
(1) Laporan pelayanan gawat darurat
(2) Laporan pelayanan rawat jalan
(3) Rekap rawat jalan
(4) Pelayanan rawat inap
(5) Laporan indikator RS
(6) Rekap HCU
(7) Rekap isolasi
(8) Laporan kegiatan merujuk
(9) Rekap merujuk
(10) Leporan kematian
(11) Rekap kematian
(12) Laporan pasien APS
(13) Rekap APS
(14) Rekap persisti
(15) Laporan kegiatan rehabilitasi medis
(16) Laporan kegiatan farmasi
(17) Laporan kegiatan radiologo
(18) Laporan kegiatan laboratorium
(19) Laporan kegiatan transfusi
(20) Laporan jensi persalinan
(21) Laporan operasi
(22) Laporan jenis operasi
(23) Rekapitulasi asal rujukan
(24) Rekap asal rujukan perspesialistik
(25) Laporan JKN
(26) Laporan 10 besar penyakit
(27) Laporan grafik Barber Johnson
J. Alur dan Prosedur Filing

Bagian ini bertanggung jawab terhadap penyimpanan, retensi dan pemusnahan dan
pengembalian dokumen Rekam Medis.
1. Tugas Pokok

Melaksanakan penyimpanan dan pengambilan kembali berkas Rekam Medis.

2. Uraian Tugas
a. Menerima berkas Rekam Medis yang telah deindex
b. Menulis nama dan nomor rekam medis yang telah diberikan pada rak penyimpanan
menurut nomor, sesuai dengan aturan yang berlaku
c. Menyimpan berkas Rekam Medis yang telah diberikan pada rak penyimpanan
menurut nomor, sesuai dengan aturan yang berlaku
d. Melayani peminjaman berkas rak Rekam Medis untuk kepentingan pasien di poliklinik
maupun untuk pendidikan dan penelitian.
e. Mencatat pada buku peminjaman dan penagihan status pasien yang belum
dikembalikan pada waktunya
f. Menyimpan bon pinjam sebagai bukti atau arsip untuk penyimpanan dan
pengembalian.
3. Pengambilan dokumen rekam medis
a. Catat unit pemakai pada buku permintaan atau peminjaman dokumen rekam medis.
b. Ambil DRM pada rak penyimpanan.
c. Distribusikan dokumen rekam medis.
d. Pengembalian dokumen rekam medis.
e. Dokumen rekam medis rawat inap.
f. Menerima DRM dari petugas bangsal dengan buku ekspedisi.
g. Tulis nomor rekam medis dibuku penerimaan DRM.
h. Cocokkan jumlah dokumen yang diserahkan dengan buku ekspedisi.
i. Mintakan tanda tangan petugas bangsal sebagai bukti serah terima.
j. Dokumen rekam medis rawat jalan dan gawat darurat.
k. Menerima DRM dari petugas polikik atau instalasi gawat darurat.
l. Cocokkan jumlah dokumen yang diserahkan dengan buku ekspedisi.
m. Mintakan tanda tangan petugas poli atau IGD sebagai bukti serah terima.

BAB 9
Alur Dan Prosedur Pelayanan
Pasien

Pendahuluan
Ketika Anda mengunjungi rumah sakit untuk pertama kali, tentu yang akan Anda
temui adalah bagian pendaftaran pasien. Pelaksanaan pendaftaran pasien ini merupakan
satu diantara tugas Anda sebagai Perekam Medis dan Infomasi Kesehatan. Mengapa?
Karena tempat pendaftaran merupakah bagian dari unit rekam medis. Rekam medis
merupakan dokumen permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup lengkap
tentang identitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi, serta merekam semua hasil yang
terjadi.Rekam medis yang telah ditata dengan rapi dan lengkap merupakan berkas yang layak
untuk dimanfaatkan bagi pasien, dokter, atau yang memiliki keperluan pada masa
selanjutnya. Rekam medis ini disimpan dan dijajar pada rak khusus dengan sistem tertentu
hingga mudah untuk mengambilnya kembali bila diperlukan. Pelayanan rekam medis berawal
di tempat pendaftaran pasien (front office), dimana pasien melakukan registrasi. Bagian
pendaftaran inilah yang menjadi cerminan pelayanan rumah sakit yang ramah dan nyaman.
Dalam bab ini, Anda akan mempelajari pendaftaran dan pelayanan pasien baik rawat
jalan/ gawat darurat dan rawat inap. Setelah mempelajari bab ini, Anda diharapkan mampu
menjelaskantentang jenis registrasi baik ditempat pendaftaran dan pelayanan yang ada di
rumah sakit baik rawat jalan/ gawat darurat maupun rawat inap. Setiap topik registrasi secara
khusus dijelaskan tentang pengertian, tujuan, kegunaan, dan penanggung jawab registrasi
disertai cara pengisian registrasi.
Uraian Materi
A. Registrasi Pendaftaran dan Pelayanan Rawat Jalan/Gawat Darurat
1. Registrasi Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Registrasi pendaftaran rawat jalan dapat dilakukan secara manual dan elektronik, seperti
yang telah disebutkan sebelumnya, dalam melakukan registrasi manual maka petugas
Rekam Medis menggunakan buku untuk menyimpan data pasien. Buku tersebut disebut buku
register. Buku Register adalah Buku catatan atau daftar (nama dan lain-lain) yg disusun
secara sistematik dan urut abjad (Badudu).Register juga merupakanalat penyimpan yang
memfasilitasi kemudahan dan ketepatan pengambilan kembali data. Buku register dibuat
untuk meregistrasi setiap pasien rawat jalan yang mendaftar di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TP2RJ), baik pengunjung baru maupun pengunjung lama. Pengunjung baru
adalah pengunjung yang baru pertama kali mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah
sakit atau pelayanan kesehatan, sedangkan pengunjung lama adalah pengunjung yang
sudah pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan
tersebut.
a. Tujuan Registrasi Pendaftaran Rawat Jalan
1) Untuk memperoleh informasi mengenai jenis pengunjung, cara pembayaran
dari setiap pasien rawat jalan yang mendaftar melalui TP2RJ
2) Sebagai acuan langah-langkah pelaksanaan peneriman pasien baru dan lama.
b. Kegunaan Registrasi Pendaftaran Rawat Jalan
1) Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat jalan ke
rumah sakit sebagai dasar pembuatan laporan RL5.
2) Sebagai arsip TP2RJ yang harus disimpan pada unit Rekam Medis Rumah
Sakit.
c. Tanggung Jawab Pelaksanaan

1) Kepala TP2RJ bertanggung jawab atas kegiatan pengisian Buku Register

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan(petugas RM).
2) Petugas yang ditunjuk oleh Kepala TP2RJ melaksanakan pengisian Buku
Register sesuai dengan petunjuk yang telah ditetapkan.
3) Buku register disediakan oleh unit Rekam Medis Rumah Sakit.
d. Hal-Hal Penting dalam Membuat Registrasi Pendaftaran
1) Pasien yang baru pertama kali datang di rumah sakit atau klinik terkait disebut
sebagai pasien baru. Akan tetapi, petugas tetap harus bertanya pada pasien
apakah pasien sudah pernah terlayani di rumah sakit terkait, serta dicek dalam
daftar file rekam medis untuk menghindari dibuatkannya rekam medis ganda
kepada pasien.
2) Bila pasien murni pasien baru, informasi identitas ditulis di lembar pertama
rekam medis baru, biasanya di atas kertas karbon NCR agar tersedia sejumlah
tembusan yang cukup untuk berbagai keperluan. Kepada pasien diberi nomor
rekam medis. Berdasarkan IFHIMA (2012) pasien yang sudah registrasi
sebagai pasien baru, diberi nomor urut di lembar Registrasi Pasien Masuk yang
minimal memuat data nomor registrasi, nomor rekam medis, nama pasien,
tanggal, dokter/klinik yang dituju, sedangkan untuk kepentingan unit keuangan
ditambahkan cara pembayaran.
3) Bila pasien sebagai pengunjung lama dan sudah memiliki rekam medis,
informasi identitas dicek melalui Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang
ada, dan bila ada data yang diubah maka perubahan harus dimutakhirkan di
KIUP. Bila sudah melakukan registrasi dengan media elektronik/ komputer
maka KIUP tidak dibuat karena secara langsung/ otomatis tercipta menjadi
Daftar Indeks Utama Pasien (DIUP).
e. Tabel Registrasi Pendaftaran Rawat Jalan
Berdasarkan “Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit” (2005), registrasi pasien rawat jalan dapat digunakan sebagai acuan dalam
menyusun elemen data yang digunakan dalam registrasi pasien.
Tabel 1. Register Pendaftaram Pasien Rawat Jalan

f. Cara Pengisian Tabel Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Berikut cara pengisian Tabel Register Pasien Rawat Jalan :
1) No. Urut: diisi dengan nomor urutan pendaftaran pasien yang pertama
mendaftar sampai akhir pelayanan pada hari tersebut.
2) Tgl/ Bulan: diisi dengan tanggal dan bulan pasien tersebut mendaftar untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan.
3) No. RM: diisi dengan nomor rekam medis pasien.
4) Nama: diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan KTP/ identitas lainnya
dengan menggunakan sistem penamaan sesuai kebijakan RS
5) Alamat:diisi dengan alamat lengkap pasien sesuai dengan alamat saat ini
yang terdiri dari nama jalan, nomor rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan,
Wilayah, Propinsi. Alamat bisa tidak sesuai dengan yang ada di KTP/ identitas
lainnya.
6) Pekerjaan: diisi dengan pekerjaan pasien antara lain Karyawan Swasta, PNS,
Ibu Rumah Tangga, Pelajar, Mahasiswa
7) Agama: diisi dengan agama yang dianut pasien antara lain islam, kristen,
katolik, budha, hindu.
8) Pendidikan: diisi dengan pendidikan terakhir pasien antara lain SD, SMP,
SMA, D1, D2, D3, D4, S1, S2, S3.
9) Umur: Umur (L), diisi dengan umur pasien yang sesuai dengan tanggal lahir,
bulan dan tahun pasien dengan jenis kelamin laki-laki. Umur (P), diisi dengan
umur pasien yang sesuai dengan tanggal lahir, bulan dan tahun pasien dengan
jenis kelamin perempuan.
10) Jenis Pengunjung terdiri dari: 1) Baru: Diberi tanda “v” bila pasien adalah
pengunjung baru. 2) Lama: Diberi tanda “v” bila pasien adalah pengunjung
lama.
11) Cara Pembayaran, diisi dengan: 1) Bila pasien Membayar sendiri/ cash. 2)
Bila pasien menggunakan BPJS. 3) Asuransi lain (dapat dirinci sesuai dengan
asuransi lain yang bekerjasama dengan rumah sakit). 4) Kontrak (perusahaan
yang bekerjasama dengan rumah sakit). 5) Lainnya (bila diperlukan). 6)
Keringanan (bila pasien membayar sendiri dengan mendapat potongan biaya).
7) Gratis terdiri dari: (a) Relasi: bila pasien merupakan relasi dari pimpinan
rumah sakit. (b) Tidak mampu: bila pasien tidak mampu yang menggunakan
Kartu Jakarta Sehat/ Kartu lainnya yang sejenis.
12) Keterangan: diisi dengan hal-hal yang dianggap penting yang belum ada pada
kolom sebelumnya.
13) HHH
g. Instrumen Register Rawat Jalan
Instrumen atau alat yang digunakan dalam proses kegiatan pendaftaran rawat jalan
adalah:
1) Formulir Pendaftaran Pasien Baru
2) Kartu Berobat
3) Formulir Ringkasan Klinik
4) Jadwal Praktek Dokter
5) Map Rekam Medis

6) Formulir Catatan Terintegrasi

7) Daftar Asuransi yang bekerjasama dengan RS
8) ATK
2. Registrasi Pelayanan Pasien Rawat Jalan

Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Penyediaan
pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap
kebutuhan pasien.Proses pelayanan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja yang berlainan.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas pelayanan pasien menjadi tujuan agar
menghasilkan proses pelayanan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya
manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil pelayanan pasien yang lebih
baik.Pelayanan rawat jalan yang diberikan kepada pasien dikumpulkan dalam suatu
registrasi yaitu Registrasi PelayananRawat Jalan.
Buku Register ini dibuat di unit rawat jalan (poliklinik) pada masing-masing Unit
Pelayanan Fungsional (UPF) bagi setiap pasien rawat jalan yang dilayani baik pengunjung
baru maupun pengunjung lama. Contoh UPF: klinik anak, klinik bedah, UGD, dll.Perlu Anda
bedakan antara kunjungan lama dengan kunjungan baru. Kunjungan baru adalah kunjungan
pasien yang pertamakali pada suatu klinik di rumah sakit atau pelayanan kesehatan tertentu,
sedangkan kunjungan lama adalah kunjungan pasien yang kedua kali atau berikutnya pada
suatu klinik di rumah sakit atau pelayanan kesehatan tertentu.Hal pentinglainnya yang
perluAnda ketahui adalah membedakan antara kasus baru dan kasus lama. Kasus baru
adalah kondisi/ diagnosa yang baru didiagnosa pada klinik tertentu, sedangkan Kasus lama
adalah kondisi/ diagnosa yang berulang didiagnosa pada klinik tertentu.
a. Tujuan Registrasi Pelayanan Rawat Jalan
Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien,
keadaan pasien, cara pembayaran dari setiap pasien rawat jalan yang dilayani, di
masing-masing UPF/ Unit Pelayanan.
b. Kegunaan Registrasi Pelayanan Rawat Jalan
1) Untuk mengetahui beban kerja Unit Rawat Jalan masing-masing UPF
termasuk Unit Gawat Darurat.
2) Untuk mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan masing-masing
poliklinik, serta menjadi dasar pembuatan laporan kegiatan Unit Rawat Jalan.
3) Untuk mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai dasar
pembuatan laporan tentang tingkat pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat.
4) Sebagai arsip Unit Rawat Jalan/ poliklinik yang harus selalu disimpan di setiap
Unit Rawat Jalan/ poliklinik.
1) Kepala Perawat pada masing-masing poliklinik bertanggung jawab dalam
pengisian Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan.
2) Perawat/ Bidan yang ditunjuk oleh Kepala Perawat Poliklinik melaksanakan
pengisian buku register sesuai petunjuk yang telah ditetapkan.
3) Buku Register ini disediakan oleh Bidang Perawatan sesuai dengan format
yang telah ditetapkan.
d. Tabel Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan

Berdasarkan “Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah

Sakit” (2005), registrasi pelayanan pasien rawat jalan dapat digunakan sebagai acuan
dalam menyusun elemen data yang digunakan dalam registrasi pelayanan pasien.
Tabel 2. Registrasi Pelayanan Pasien Rawat Jalan
e. Cara Pengisian Tabel Register Pelayanan Rawat Jalan

Berikut cara pengisian Tabel Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan :
1) No Urut, diisi dengan nomor urutan pendaftaran pasien yang pertama
mendaftar pada hari tersebut sampai akhir pelayanan pada hari tersebut
2) Tgl/ Bulan, diisi dengan tanggal dan bulan pasien tersebut mendaftar untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan
3) Nomor Rekam Medis, diisi dengan nomor rekam medis pasien tersebut
4) Nama, diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan KTP/ identitas lainnya
5) Alamat Lengkap, diisi dengan Alamat lengkap pasien sesuai dengan alamat
saat ini yang terdiri dari nama jalan, nomor rumah, RT/RW, Kelurahan,
Kecamatan, Wilayah, Propinsi . Bisa tidak sesuai dengan KTP/ identitas
lainnya
6) Umur terdiri dari:
a) Umur (L) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal lahir,
bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin laki-laki
b) Umur (P) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal lahir,
bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin perempuan
7) Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan pasien antara lain Karyawan Swasta, PNS,
Ibu Rumah Tangga, Pelajar, Mahasiswa
8) Cara kunjungan ke rumah sakit, dapat diisi dengan memilih bagaimana
pasien datang ke RS antara lain :
a) datang sendiri,

b) dikirim oleh dokter/ dokter spesialis,

c) Rujukan Puskesmas,
d) Rujukan RS konsul rawat jalan,
e) Lain-lain diisi dengan hal-hal yang dianggap penting yang belum ada
pada kolom sebelumnya.
9) Jenis Kunjungan terdiri dari:
a) Kolom 15; diberi tanda (√)Bila pasien adalah kunjungan baru
b) Kolom 16; diberi tanda (√)Bila pasien adalah kunjungan lama
10) Tindak lanjut Pelayanan diisi dengan tindak lanjut sesudah pasien dilayani,
terdiri dari :
a) Kolom 17; diberi tanda (√) bila pasien dirawat,
b) Kolom 18; diberi tanda (√) bila dirujuk
c) Kolom 19 ; diberi tanda (√) bila pulang
11) Bila pasien meninggal sebelum dirawat, diisi dengan diberi tanda (√) bila
terjadi, bila tidak (-) .
12) bila pasien saat Datang Sudah Meninggal, diisi dengan diberi tanda (√) bila
terjadi, bila tidak (-)
13) Diagnosa, diisi dengan diagnosa yang diberikan dokter untuk kasus pasien
tersebut
14) Kasus, diisi dengan diberi tanda (√):
a) Kolom 24; Kasus pasien baru ( belum pernah berobat di klinik tersebut)
atau
b) Kolom 25; kasus lama.
15) Penyebab Luar/ Kecelakaan, diisi dengan penyebab luar sesuai aturan ICD -
10
16) Morfologi, Neoplasm, diisi dengan penyebab luar sesuai aturan ICD – 10
17) Terapi Obat,Oral,Perianal, diisi sesuai dengan catatan rekam medis pasien
pada saat itu
18) Cara Pembayaran terdiri dari:
a) Kolom 29; bila pasien Membayar sendiri/ cash
b) Kolom 30: BPJS,
c) Kolom 31; Asuransi lain (dapat dirinci sesuai dengan asuransi lain
yang bekerjasama dengan RS),
d) Kolom 32; kontrak ( perusahaan yang bekerjasama dengan RS),
e) Kolom 33; lainnya (bila diperlukan)
f) Kolom 34; keringanan bila pasien membayar sendiri dengan mendapat
potongan biaya
g) Kolom pembayaran Gratis terdiri dari:
1. Kolom 35; Relasi; bila pasien merupakan relasi dari pimpinan
rumah sakit
2. Kolom 36; Tidak mampu; bila pasien tidak mampu yang
menggunakan Kartu Jakarta Sehat/ Kartu lainnya yang sejenis
B. REGISTRASI PENDAFTARAN DAN PELAYANAN RAWAT INAP

1. Registrasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Buku ini dibuat untuk meregistrasi setiap pasien rawat inap yang mendaftar di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TP2RI). Untuk pasien rawat inap tidak ada dibedakan atas
pengunjung baru dan lama, kunjungan baru dan lama maupun kasus baru dan lama. Tetapi
dibutuhkan informasi terkait cara penerimaan pasien dan asal pasien serta mobilisasi pasien
selama dirawat (perpindahan pasien).
a. Tujuan Registrasi Pendaftaran Rawat Inap
Untuk memperoleh informasi semua pasien yang dirawat (masuk, pindah ruang rawat
dan keluar rumah sakit) sehingga informasi dari pasien yang bersangkutan dapat
bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
b. Kegunaan Registrasi Pendaftaran Rawat Inap
1). Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien
masuksetiap hari ke Ruang Rawat inap, Pindahan Intern Rumah Sakit sampai
pasien tersebut keluar rumah sakit yang dirincikan jenis pelayanan yang ada.
2). Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat
inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit.
3). Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat, serta untuk mengetahui
apakah seorang pasien masih dirawat atau sudah pulang.
4). Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada diruang rawat inap yang
perlu dicatat dan dilaporkan setiap hari ke Unit Rekam Medis yang angkanya
akan di cek silang (cross check) dengan sensus harian yang dibuat masing-
masing ruang rawat inap.
5). Merupakan catatan yang selalu berada ditempat penerimaan pasien rawat inap
dan dipakai selama 24 jam.
1). Kepala TP2RI bertanggung jawab dalam pengisian Buku Register P2RI.
2). Petugas yang ditunjuk oleh Kepala TP2RI melaksanakan pengisian Buku
Register sesuai petunjuk yang telah ditetapkan.(Rekam Medis)
3). Buku Register disediakan oleh unit Rekam Medis.
d. Tabel Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap Berdasarkan Buku petunjuk pengisian,
pengolahan dan penyajian data rumah sakit, 2005, Registrasi pendaftaran pasien
rawat inap dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun elemen data dalam
registrasi pendaftaran pasien rawat inap.
Tabel 3. Registrasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap

e. Cara Pengisian Tabel Register Pendaftaran Rawat Inap

Berikut cara pengisian tabel register pendaftaran rawat inap :
1). Tgl/ Bulan, diisi dengan tanggal dan bulan pasien tersebut mendaftar untuk
mendapatkan pelayanan rawat inap
2). No Urut, diisi dengan nomor urutan pendaftaran pasien rawat yang pertama
3). Nomor Rekam Medis, diisi dengan nomor rekam medis pasien tersebut
4). Nama, diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan KTP/ identitas lainnya
5). Alamat Lengkap, diisi dengan Alamat lengkap pasien sesuai dengan alamat
Kecamatan, Wilayah, Propinsi. Alamat bisa tidak sesuai dengan yang ada di
KTP/ identitas lainnya
6). umur terdiri dari:
a) Umur (L) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal lahir,
bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin laki-laki
b) Umur (P) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal lahir,
bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin permpuan
7). Cara penerimaan pasien, diisi dengan cara pasien masuk ke rawat inap
(dengan memberi tanda √ pada kolom yang sesuai pasien):
a) Kolom 8; bila pasien masuk dari Instalasi Gawat Darurat
b) Kolom 9; bila masuk dari Unit Rawat Jalan/ poliklinik
c) Kolom 10; bila masuk dari TP2RI
8). Asal Pasien, diisi dengan diisi dengan:
a) Kolom 11; bila pasien datang sendiri
b) Kolom 12; bila pasien datang dengan membawa rujukan dari pukesmas
c) Kolom 13; bila pasien datang dengan membawa rujukan dari dr
Spesialis
d) Kolom 14; diisi bila pasien datang dengan membawa rujukan dari RS
lain
e) Kolom 15; diisi rujukan lainnya yang tidak tercantum dalam kolom yang
tersedia
9). Nama Ruang Rawat, diisi dengan nama ruang perawatan pasien
10).Kelas Perawatan, diisi dengan kelas perawatan yang dipakai pasien
11).Pindah intern RS dari, diisi dengan menuliskan :
a) Kolom 18; diisi nama ruang rawat inap sebelumnya
b) Kolom 19; diisi kelas perawatan pasien sebelumnya
c) Kolom 20; diisi dengan tanggal pindah pasien
12).Dipindahkan intern RS ke, diisi dengan menuliskan :
a) Kolom 21; diisi nama ruang rawat inap yang baru
b) Kolom 22; diisi kelas perawatan pasien diruang yang baru
c) Kolom 23; diisi dengan tanggal pindah ke ruang yang baru
13).Tanggal dan Jam keluar (H+M), diisi dengan menulis tanggal dan jam keluar
pasien baik hidup maupun meninggal
14).Cara Pembayaran, diisi dengan:


b) Kolom 26; BPJS,
c) Kolom 27; Asuransi lain ( dapat dirinci sesuai dengan asuransi lain yang
bekerjasama dengan RS),
d) Kolom 28: kontrak ( perusahaan yang bekerjasama dengan RS),
e) Kolom 29: lainnya (bila diperlukan)
f) Kolom 30;keringanan bila pasien membayar sendiri dengan mendapat
potongan biaya
[1] Kolom 31; Relasi; bila pasien merupakan relasi dari pimpinan
rumah sakit
[2] Kolom 32; Tidak mampu; bila pasien tidak mampu yang
menggunakan Kartu Jakarta Sehat/ Kartu lainnya yang sejenis
f. Instrumen Yang Dibutuhkan Dalam Registrasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1) Daftar Harga Kamar Perkelas
2) Daftar Harga Tindakan Perkelas
3) Daftar Tempat Tidur yang kosong dan terpakai
4) Daftar asuransi yang bekerjasama untuk perawatan rawat inap
5) Formulir General Consent
6) Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
7) Catatan Terintergrasi
8) Formulir Edukasi
9) Formulir pindah kamar
10) Kelengkapan Formulir masuk rawat berdasarkan kasus
11) ATK
2. Registrasi Pelayanan Pasien Rawat Inap

Buku ini dibuat untuk mencatat setiap pasien rawat inap yang dirawat pada suatu ruang
rawat inap
a. Tujuan Registrasi Pelayanan Rawat Inap
Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar ruang rawat inap,
agar mudah dilihat dan dapat digunakan pada setiap saat diperlukan.
b. Kegunaan Registrasi Pelayanan Rawat Inap
1. Sebagai informasi tentang jumlah pasien yang masuk dan keluar setiap hari.
2. Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawatinap.
3. Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu disimpan pada ruang rawat
nginap bersangkutan.
1. Kepala Perawat masing-masing Ruang Rawat inap bertanggung jawab dalam
pengisian Buku Register.
2. Perawat/Bidan yang memutasikan pasien/petugas yang ditunjuk oleh Kepala
Perawat Ruang Rawat inap melaksanakan pengisian Buku Register sesuai
petunjuk yang telah ditetapkan.
3. Buku register disediakan oleh Bidang Perawatan sesuai dengan format yang
telah ditetapkan.
d. Tabel Register Pelayanan Pasien Rawat Inap

Berdasarkan Buku petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit,
2005, Registrasi pelayanan pasien rawat inap dapat digunakan sebagai acuan dalam
menyusun elemen data yang digunakan dalam registrasi pelayanan pasien rawat inap.
Tabel 4. Regitrasi Pelayanan Pasien Rawat Inap
e. Cara Pengisian Tabel Register Pelayanan Rawat Inap

Berikut cara pengisian tabel register pendaftaran rawat jalan :
1) Tgl/ Bulan, diisi dengan tanggal dan bulan pasien tersebut mendaftar untuk
mendapatkan pelayanan rawat inap
2) No Urut, diisi dengan nomor urutan pendaftaran pasien rawat yang pertama
3) Nomor Rekam Medis, diisi dengan nomor rekam medis pasien tersebut
4) Nama, diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan KTP/ identitas lainnya
5) Alamat Lengkap, diisi dengan Alamat lengkap pasien sesuai dengan alamat
Kecamatan, Wilayah, Propinsi . Alamat bisa tidak sesuai dengan yang ada di
KTP/ identitas lainnya
6) umur terdiri dari:
a) Kolom 6; Umur (L) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan
Tanggal lahir, bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin
laki-laki
b) Kolom 7; Umur (P) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan
permpuan
7) Kelas Perawatan, diisi dengan kelas perawatan yang dipakai pasien

8) Cara Pasien Masuk RS, diisi dengan cara pasien masuk ke rawat inap
(dengan memberi tAnda √ pada kolom yang sesuai pasien):
a) Kolom 9; bila pasien masuk dari Instalasi Gawat Darurat
b) Kolom 10; bila masuk dari Unit Rawat Jalan/ poliklinik
c) Kolom 11; bila masuk dari TP2RI
d) Kolom 12; bila pasien langsung rawat inap
9) Pindah intern RS dari, diisi dengan :
a) Kolom 13; diisi nama ruang rawat inap sebelumnya
b) Kolom 14; diisi kelas perawatan pasien sebelumnya
c) Kolom 15; diisi dengan tanggal pindah pasien
10) Dipindahkan intern RS ke, diisi dengan :
a) Kolom 16; diisi nama ruang rawat inap yang baru
b) Kolom 17; diisi kelas perawatan pasien diruang yang baru
c) Kolom 18; diisi dengan tanggal pindah ke ruang yang baru
11) Tanggal dan Jam keluar (H+M), diisi dengan menulis tanggal dan jam keluar
pasien baik hidup maupun meninggal
12) Diagnosa utama, diisi dengan diagnosa utama pasien
13) Komplikasi, diisi dengan komplikasi lain dari penyakit pasien bila ada
14) Sebab Luar kecelakaan, diisi dengan sebab luar kecelakaan bila ada
15) Tindakan/ operasi, diisi dengan nama tindakan/ operasi pasien
16) Tanggal Tindakan/operasi, diisi dengan tanggal tindakan/ operasi pasien bila
ada
17) Dokter yang merawat, diisi dengan nama dokter/ inisial dokter yang merawat/
DPJP
18) Cara Pasien Keluar RS, diisi dengan pilihan ;
a) Kolom 26; bila pasien Pulang
b) Kolom 27; bila pasien ke RS lain yang lebih tinggi
c) Kolom 28; bila pasien Pindah RS lain
d) Kolom 29; bila pasien Pulang paksa
e) Kolom 30; Lain-lain yang dianggap penting yang belum ada pada kolom
sebelumnya
19) Keadaan Pasien keluar RS, diisi dengan memberi ceklist (√) pada kolom
keluar hidup;
a) Kolom 31; bila pasien keluar hidup sembuh
b) Kolom 32; bila pasien keluar hidup belum sembuh, Kolom keluar Mati/
Meninggal;
c) Kolom 33; bila pasien meninggal dipilih < 48 jam 2)
d) Kolom 34; bila pasien meninggal > 48 jam
20) Cara Pembayaran, diisi dengan:
b) Kolom 36; BPJS,
c) Kolom 37; Asuransi lain ( dapat dirinci sesuai dengan asuransi lain yang
bekerjasama dengan RS),
d) Kolom 38: kontrak ( perusahaan yang bekerjasama dengan RS),
e) Kolom 39: lainnya (bila diperlukan)

f) Kolom 40;keringanan bila pasien membayar sendiri dengan mendapat

potongan biaya
[1] Kolom 41; Relasi; bila pasien merupakan relasi dari pimpinan
rumah sakit
[2] Kolom 42; Tidak mampu; bila pasien tidak mampu yang
menggunakan Kartu Jakarta Sehat/ Kartu lainnya yang sejenis.

BAB 10
Sistem dan Subsistem Rekam
Medis

Pendahuluan
Sistem rekam medis yaitu tata cara pengumpulan data rekam medis, penyimpanan
rekam medis, pengolahan data rekam medis dan penyampaian laporan informasi hasil
pelayanan pasien yang digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan klinis, kesehatan
masyarakat dan manajemen. Sedangkan, sistem pelayanan rekam medis merupakan suatu
sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan
sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan
administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang
sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai
dan dilihat pada formulir-formulir dalam rekam medis (Sudra, 2013).
Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan
maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Begitu juga dalam rekam medis terdiri
dari beberapa sistem yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam
medis dan sistem penjajaran rekam medis. Dari definisi diatas, berikut uraian tentang sistem
dan subsitem rekam medis.
Uraian Materi
A. Sistem Penamaan
Nama seseorang merupakan identitas pribadi yang dimiliki seseorang sejak lahir sampai
setelah ia meninggal. Sistem penamaan diberikan untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah dan memperlancar sistem pelayanan
rekam medik yang diberikan kepada pasien pada waktu berobat ke rumah sakit.
Dalam penulisan nama formulir rekam medik harus sesuai dengan persyaratan penulisan
dan kelengkapan nama seseorang untuk kemudian di indek. Berikut ini cara menulis dan
mengindek nama pada formulir rekam medic.
1. Nama Orang Indonesia
a) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Nama orang yang hanya
terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana nama itu tersebut.
Contohnya: Sumarto Sumarto
b) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi
satu, diindeks sebagai mana itu ditulis.
Contoh : Amir Hamzah Hamzah Amir
c) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
Contoh: Anton Wiryosubroto Wiryosubroto Anton
d) Bukan Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama itu adalah
nama sebenarnya bukan nama keluarga, maka diindeks kata terakhir dijadikan kata
tangkap utama, atau dianggap sebagai nama keluarga.
Contoh: Bagus Basudewo Basudewo Bagus
e) Nama Marga, Suku, Clan
Nama orang Indonesia yang mengunakan nama marga, suku, dan clan, maka yang
diutamakan nama marga, suku, dan nama clan (kaum).

Contoh: Armyn Pane Pane Armyn

f) Nama Wanita yang mempergunakan nama laki-laki
Nama Wanita Indonesia yang menggunakan nama laki-laki. Nama laki-laki itu mungkin
nama ayahnya, nama suaminya, atau mungkin namanya sendiri, maka diindeks dan
ditulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama.
Contoh: Mayang Jegan Jegan Mayang
g) Nama Pemandian
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama pemandian atau nama baptis, maka
diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.
Contoh: Floresius Suhardi Suhardi Floresius
h) Nama Gelar
Nama-nama orang Indonesia yang diikuti dengan gelar, maka diindeks dan ditulis
ditempatkan dibelakang tanda kurung.
Contoh: Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko Kurdiatmoko Emil (Prof. Dr)
i) Nama Singkatan
1) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya
Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi tidak diketahui
kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama lengkapnya.
Contoh: A. Mintorogo Mintorogo, A.
2) Nama singkatan yang Diketahui kepanjanganya
Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi diketahui
kepanjangannya, singkatan itu ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut yang
telah dibicarakan.
Contoh: I.R. Rais Rais Idwan Ridwan
2. Nama Orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya.

a) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya, maka diindeks dan ditulis
sebagaimana aslinya.
Contoh: Pak Tjung Hui Pak Tjung Hui
b) Nama Orang Cina yang digabung dengan Nama Orang Eropa
Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, maka diindeks dan ditulis
nama orang Cina baru kemudian nama Eropa.
Contoh: Robert Liem Liem Robert.
3. Nama Orang India, jepang, Muang Thai, dan sejenisnya.

Nama-nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnya, kata akhir dijadikan kata
tangkap utama dalam indeks tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga
atau nama clan.
Contoh: Bumibol Adulyadey Adulyadey, Bumibol
4. Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.
a) Nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga
dijadikan kata pengenal utama.
Contoh: Abdullah Majid Majid, Abdullah

b) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya, yang menggunakan kata-kata bin,
binti, ibn, ibnu, maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan
sebagai kata pengenal utama.
Contoh: Arifin bin Said Said, Arifin bin
c) Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang sesudahnya kata bin, binti, dan
sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka yang demikian diindeks dan ditulis
dengan menggunakan kata akhir sebagai kata pengenal utama.
Contoh: Awab bin Abdullah Majid Majid, Awab bin Abdullah
d) Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya, yang sesudah kata bin diiringi
dengan dua kata yang menggunakan kata bin juga, maka diindeks dan ditulis seperti
contoh dibawah ini.
Contoh: Gozali bin Umar bin Majid Majid, Umar bin Gozali
5. Nama Orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.

a) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan nama
keluarga.
Contoh: Henry Mill Mill, Henry
b) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang mempunyai kata sandang (Van,
Van den, Van der, Von, Da, De, La).
Contoh: H.J. Van Mook Van Mook, H.J
B. Sistem Penomoran Rekam Medik

Sistem penomoran pada dokumen rekam medik bertujuan untuk mempermudah
pencarian kembali dokumen rekam medik yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien
yang datang. Ada tiga macam sistem penomoran (Admission Numbering System) yaitu:
1. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)
Pemberian nomor cara seri adalah suatu sistem pemberian penomoran dimana setiap
pasien yang bekunjung ke rumah sakit/ puskesmas selalu mendapakan nomor baru. Nomor
yang telah diberikan kepada pasien harus di catat dalam KIUP yang bersangkutan.
Keuntungan dari sistem penomoran cara seri adalah petugas lebih mudah mengerjakan dan
cepat dalam pelayanan pasien. Kekurangan dari sistem penomoran cara seri adalah
informasi medik tentang pasien tidak berkesinambungan, sulit dan lama dalam pencarian
dokumen rekam medik dari pasien yang berkunjung.
2. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara seri adalah setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor
pada saat pertama kali datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya, baik itu pasien
rawat jalan, rawat gawat darurat, rawat inap dan bayi baru lahir. Keuntungan dari penomoran
ini adalah:
a) informasi medik berkesinambungan, karena semua datadan informasi mengenai
pasien dan pelayanan berada dalamsatu folder.
b) setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh
keluarga pada sarana pelayananPuskesmas
Kekurangannya adalah pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang

cukup lama.

Ada 2 adaptasi dari sistem penomoran dan penjajaran secara unit, yaitu:
a) Social Security Numbering
Hanya digunakan di Amerika Serikat dan efektif pada Veteran Administration Hospital.
b) Family Folder
Terdiri dari pasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Dua digit
ditempatkan sebelum nomor rekam medic.
Contoh: 01-54121 (KK)
02-54121 (Pasangan)
03-54121 (Anggota keluarga lain)
Keuntungannya adalah semua informasi pada atu keluarga terkumpul. Kerugiannya
adalah sering terjadi perubahan statu karena kasus perceraian atau perkawinan
kembali.
3. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara seri unit adalah pemberian nomor dengan menggabungkan
sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit
diberikan nomor baru tetapi dokumen rekam medik terdahulu digabungkan dan disimpan jadi
satu di bawah satu nomor yang paling baru. (Bambang Shofari, 2002).
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini ialah petugas menjadi lebih repot setelah
selesai pelayanan daninformasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini:
a) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien
lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru.
b) Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.
C. Sistem penjajaran
Tujuan dari sistem penjajaran adalah untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan
kembali dokumen rekam medik yang disimpan dalam rak filing. Sistem penjajaran dibagi
menjadi 3, yaitu:
1. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)
Sistem nomor langsung merupakan penyimpanan dokumen rekam medik dalam rak
penyimpanan secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya.
Contoh: 46-50-23
46-50-24
46-50-25
Kelebihan dari sistem ini adalah :

a. Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.
b. Mudah mencari dokumen rekam medik dalam jumlah banyak dengan nomor
berurutan.
Kerugiannya adalah :
a. Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi
kekeliruan menyimpan.

b. Mudah mencari dokumen rekam medik dalam jumlah banyak dengan nomor
berurutan.
c. Pengawas kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena petugas tidak
terbagi menurut nomor.
2. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)

Metode penjajaran dengan sistem ini adalah menggunakan patokan angka tengah,
kemudian pasangan angka depan sebagai secondary dan pasangan angka paling kanan
sebagai tentoy.
Misalkan nomor: 11-22-34
11-22-37
Keuntungan :
 Mudah mengambil 100 buah rekam medik yang nomornya berurutan.
 Petugas dapat dibagi untuk bertugas pada bagian tertentu.
 Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem
akhir.
Kerugian :
 Petugas memerlukan latihan dan bimbingan lebih lama.
 Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor rekam medik sudah melebihi 6 digit.
3. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)

Sistem penjajaran dengan angka akhir atau yang disebut Terminal Digit filing (TDF) yaitu
suatu penyimpanan dokumen rekammedis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk
menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya
menjadi 100 section sesuai 2 angka kelompok terakhir dimulai dari section 00, 01, 02 dan
seterusnya sampai 99.
Misalnya : seksi 23 seksi 02
08-04-23 25-11-02
09-04-23 26-11-02
Kelebihan menggunakan sistem ini yaitu:

a. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebarsecara merata ke-100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di suatu tempat
dimana rekam medis harus disimpan dirak.
c. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
d. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah
mengingat letak dokumen rekam medis.
e. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut
f. Jumlah rekam medis utuk setiap section terkontrol dan bias dihindarkan timbulnya
rak-rak kosong.

g. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan

peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h. Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Kekurangan sistem ini, yaitu:
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam halsistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
langsung, tetapi umunya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu
lama.
2) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harusmenyiapkan rak
penyimpanan terlebih dahulu.
D. Sistem Penyimpanan Rekam Medik

Penyimpanan (filing) dokumen rekam medik mempunyai arti penting sehubungan dengan
riwayat penyakit dan kerahasian pasien yang terkandung di dalamnya. Ada dua macam cara
penyimpanan dalam menyelenggarakan rekam medik:
1. Sentralisasi
Sentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medik pasien dalam satu kesatuan,
baik dokumen rawat jalan maupun dokumen rawat inap di simpan dalam satu folder
Keuntungan sistem sentralisasi adalah sebagai berikut:
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan dokumen
rekam medik.
 Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
 Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medik mudah
distandarisasikan.
 Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
 Mudah menerapkan sistem unit record
Kerugian sistem sentralisasi adalah sebagai berikut:

 Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat
inap.
 Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
2. Desentralisasi
Desentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medik pasien terpisah antara
dokumen rekam medik rawat jalan dengan dokumen rekam medik rawat inap.
Keuntungan sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:
 Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
 Beban kerja dari petugas lebih ringan.
Kerugian sistem desentralisasi adalah sebagai berikut :

 Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medik.
 Biaya yang di perlukan untuk peralatan ruangan lebih banyak.
E. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

Penyusutan dan pemusnahan adalah kegiatan pengurangan jumlah formulir yang dapat
di dalam rekam medis dengan cara memilih-milah nilai guna dari tiap-tiap formulir atau
dengan memisahkan dokumen rekam medis aktif dengan dokumen rekam medis inaktif.
F. Sistem Pelaporan
Pelaporan terpadu puskesmas menggunakan kalender yaitu dari bulan Januari sampai
Desember. Sejak April 1992 telah diberitahukan bentuk pelaporan baru yang membedakan
antara pelaporan dari puskesmas ke Dati II dan Dati II ke pusat, sedangkan untuk kebutuhan
Dati I (Laporan dari Dati II ke Dati I) diberi kesempatan pada setiap Dati I untuk
menggembangkan bentuk pelaporannya sesuai indikator masing-masing puskesmas.
1. Mekanisme Pelaporan
1) Laporan dari puskesmas pembantu dan laporan dari puskesmas kelilling, posyandu
dan bidan desa disampaikan ke pukesmas yaitu pengelola pencatatan dan
pelaporan.
2) Pengelola pencatatan pelaporan menyusun dan mengkompilasi data yang
bersumber dari register dan sensus harian.
3) Hasil kompilasi dimasukkan ke formulir laporan untuk dikirim puskemas ke Dinas
Kesehatan Kota.
4) Hasil olahan dianalisis dan disajikan untuk kepentingan puskesmas dalam
mengambil tindakan.
2. Frekuensi Pelaporan
1) Laporan bulanan LB 1 (Data Kesakitan), LB2 (Data Kematian), LB3 (Data Operaional
Gizi, Imunisai dan KIA) da LB4(Data Obat) yang baru dilakukan setiap bulan paling
lambat dikirim ke Dinas Dati II tanggal 10 bulan berikutnya. Laporan dibuat oleh
pelaksana program dan pukesmas pembantu kepada koordinator laporan di tingkat
puskesmas dan paling lambat sudah diterima pada tanggal 5 bulan berikutnya dari
bulan pelaporan.
2) Laporan triwulan yaitu data kegiatan puskesmas yang dilaporkan pada tanggal 10
bulan berikutnya dari bulan terakhir triwulan terebut kepada Dinas Kesehatan Dati I.
3) Laporan tahunan terdiri dari LSD1 (Data umum dan failitas), LD2 (Data sarana), LSD3
(Data ketenagaan) dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun
berikutnya. Laporan ini hanya dilaporkan satu kali saja.
3. Jenis Formulir Laporan

a) Formulir W1 (Laporan 24 Jam)
Formulir kejadian luar biasa (KLB) termasuk keracuan dan bencana yang dilaporkan
24 jam. Informasi yang dicakup yaitu kejadian, tempat, jumlah penderita, jenis penyakit
dan tindakan yang diambil, sumber data dari W2 dan pelaporan 24 jam. Fungsinya
sebagai bahan permintaan bantuan sesegera mungkin.
b) Formulir W2 (Laporan Mingguan)
Formulir laporan mingguan untuk pemantauan wabah penyakit, contoh diare.
Data diambil dari data penyakit harian maupun laporan mayarakat, dilaporkan
secara mingguan ke Dati II. Fungsinya sebagai kewaspadaan sejak dini bila
terjadi KLB. (Shofari, Bambang. 2004).

BAB 11
Indeks Penyakit dan Tindakan

Pendahuluan
Kualitas data selalu dimulai dari sumber data. Jika data yang dikumpulkan tidak
benar dari awal proses, maka kesalahan data langsung tampil saat digunakan dalam proses
pelayanan. Misalnya kesalahan pada saat menulis diagnosa masuk akan mengakibatkan
kesalahan dalam penempatan pasien di ruang perawatan. Diperlukan koreksi informasi
pertama kali pada butir-butir pengumpulan data. Pengumpulan data pasien pertama kali
adalah saat melakukan registrasi, baik dirawat jalan ataupun ke fasilitas pelayanan lainnya
dan tanggung jawab ini hanya pada satu area. Bila terdapat fasilitas pelayanan rumah sakit
lebih besar maka registrasi dapat dilakukan diberbagai tempat. Selama proses registrasi,
petugas rekam medis mempersiapkan registrasinya.
Butiran data yang dikumpulkan menjadi informasi pasien yang dibutuhkan untuk
identifikasi, pengobatan, dan pembayaran pelayanan kesehatan. Hal tersebut merupakan
langkah awal dari proses manajemen informasi kesehatan. Data-data yang ada akan
dikumpulkan menggunakan format indeks yang dapat diolah menjadi laporan yang dibutuhkan
dalam sarana pelayanan kesehatan. Dalam pelaksanaannya indeks dapat dilakukan dengan
format manual maupun elektronik. Data yang terdapat didalam indeks akan disimpan secara
permanen.
Uraian Materi
A. Pengertian Indeks penyakit dan Tindakan
Mengacu pada (Kemenkes, 2008) nomor 269 pasal1 ayat1 mendefinisikan rekam medis
adalahberkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien Penyelenggaraan sistem rekam medis yang baik, salah satunya
harus ditunjang oleh pembuatan indeksing yang baik.Menurut (Budi, 2011) Indeksing adalah
pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam kartu indeks atau
komputerisasi.
Sedangkan Indeks dalam arti bahasa adalah daftar kata atau istilah penting yang
terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang memberikan informasi tentang halaman
tempat kata atau istilah tersebut ditemukan. Beberapa macam indeks yang dibuat oleh bagian
rekam medis diantaranya adalah indeks utama pasien, indeks penyakit (rawat jalan dan rawat
inap), indeks operasi, indeks kematian, dan indeks dokter (Budi, 2011). Dalam rekam medis
indeksing penting karena kegunaan indeks sendiri sebagai acuan dalam beberapa kegiatan
rekam medis salah satunya adalah indeks penyakit yang berguna untuk pembuatan pelaporan
statistik dan pembuatan laporan 10 besar penyakit (Sudra, 2017).
Pengertian kearsipan: Petunjuk atau tanda pengenal untuk memudahkan menetukan
tempat penyimpanan dan penemuan arsip. Indeksing, Menurut Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis 1997: Adalah membuat tabulasi sesuai kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks – indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau nomor komputerisasi).
Dalam rekam medis indeksing penting karena kegunaan indeks sendiri sebagai acuan
dalam beberapa kegiatan rekam medis.contohnya indeks penyakit digunakan untuk kegiatan
retensi, pembuatan laporan statistik dan pembuatan laporan 10 besar penyakit. Salah satu
contoh rekapan dari indeks penyakit yang sangat berguna untuk pembuatan pelaporan adalah
data 10 besar penyakit dan untuk pengolahan data morbiditas rawat jalan dan laporan RL 4b.
Terhentinya proses pengindeksan penyakit khususnya rawat inap akan mempengaruhi
terhadap pengolahan

Jenis INDEKS yang biasa dibuat:

1. Indeks Pasien
2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
3. Indeks Obat
4. Indeks Dokter
5. Indeks Kematian
6. Indeks Wilayah / Alamat
7. Indeks Nomor
Jenis INDEKS menurut Huffman (1994)

1. Master Patient Index
2. The Number Index
3. Diseases and Procedure Indexes
4. Physician Index
THE NUMBER INDEKS = Indeks Nomor RM

- Indeks nomor adalah daftar nomor - nomor menurut urutan nomor tersebut
- Indeks nomor rekam medis penting sebagai alat control pemakaian nomor RM
- Sangat berguna bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang belum komputerisasi
- Mencegah terjadinya loncatan (skipping) nomor RM atau pemberian nomor RM yang
sama
- pada dua pasien
- Indeks nomor RM sebaiknya selalu dimonitor agar terjamin kelengkapan dan
keakuratannya
Komputerisasi Indeks
Saat ini pengembangan indeks diproses dengan computer. Pengolahan dan kesedian
informasi melalui komputerisasi telah membawa bagian sistem informasi, di suatu institusi
keseharan, memasuki zaman/era informasi, dan sekaligus menuntut pengubahan peran
praktisi rekam medis menjadi tenaga professional di bidang Manajemen Informasi kesehatan.
Indexing (Pembuatan Indeks) adalah proses penataan sandi (codes) berdasarkan satu cara
yang akan memudahkan proses rujukan (retrieval = pengambilan kembali) data tentang
sesuatu yang khusus.
MANFAAT INDEKS:
Di institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit) indeks bermanfaat sebagai alat
pengumpul (kompilasi) gabungan data yang bersumber dari kumpulan rekam medis (medical
records) yang telah diklasifikasi ke satu jenis nomor code yang mewakili sesuatu yang disebut
pada judul indeks.
Kartu Indeks:
Kartu yang berisikan satu kelompok hal yang sejenis sesuai yang tercantum pada judul
indeks, dilengkapi rincian keterangan tentang hal yang terkait yang umumnya memenuhi
kebutuhan pemakai.

Nama sebutan data yang disimpan dicantumkan pada judul indeks terkait, dan semua
rincian yang diperlukan diisikan dalam format struktur indeks, untuk bisa disimpan dalam
sistem dan mudah diambil kembali sesuai judul indeks (indeks penyakit diwakili sebutan
diagnosis disertai kode 3-digit karakter) bila suatu waktu diperlukan.
Data yang diperlukan dalam Indeks Nomor yaitu:

1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Orang tua
5. Jenis Kelamin
6. Tempat, Tanggal Lahir
7. Alamat
B. Indeks Penyakit
Dari data klinis yang ada dalam rekam medis pasien, terdapat data diagnosis. Diagnosis
adalah keadaan gambar nyata hasil pemrosesan kumpulan gejala (Signs & symptoms)
melalui menajemen asuhan medis berdasarkan suatu Standard Asuhan Medis (yang
berlaku). Data diagnosis ini akan di kumpulkan ke dalam indeks penyakit yang akan berguna
untuk pembuatan statistik kesehatan terutama angka kesakitan dan angka kematian.
1. Pengertian Indeks Penyakit
Indeks Penyakit adalah suatu susunan ringkasan daftar data jenis penyakit dan keadaan
sakit berdasarkan suatu sistem klasifikasi atau kode penomoran sebagai sarana komunikasi.
Oleh karenanya, indeks penyakit harus mencerminkan data yang lebih luas dari sekedar
indeks sebutan penyakitnya. Akan tetapi harus tetap berkaitan dengan suatu subyek dan
menjadi sumber informasi tentang penyakit yang ada pada judul indeks.
2. Pentingnya Indeks Penyakit
a. Untuk mereview kasus-kasus suatu penyakit di masa lalu dalam rangka
mendapatkan pemahaman akan penanganan masalah kesehatan pasien yang
sedang dihadapinya.
b. Untuk menguji teori dan memandingkan data pada penyakit tertentu dan pengobatan
dalam rangka penelitian dan menyiapkan naskah ilmiah.
c. Untuk menggali data tentang utilisasi dan menentukan kebutuhan fasilitas akan
perlengkapan, tempat tidur, staf, dan sebagainya.
d. Untuk mengevaluasi mutu pelayanan di suatu fasilitas.
e. Untuk melakukan penelitian epidemiologi dan kontrol infeksi, pentingnya indeks
penyakit untuk mahasiswa kesehatan untuk dijadikan sebagai bahan penelitian
(Depkes RI, 2006).
3. Manfaat Indeks Penyakit

a. Menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan penyakit yang sama untuk
disediakan dokumen rekam medisnya guna berbagai keperluan, misalnya untuk
audit medik oleh Komite Medik.
b. Menyusun laporan morbiditas berdasarkan umur, jenis kelamin, wilayah, hasil
pelayanan (sembuh, dirujuk, mati< 48 jam dan > 48 jam), dokter yang menangani
dan bagaimana cara pembayaran pasien dalam memperoleh pelayanan tersebut.

c. Sebagai sumber data untuk statistik rumah sakit.

d. Sebagai sumber data untuk keputusan-keputusan manajemen setelah data tersebut
diolah, misalnya perencanaan obat dengan metode morbiditas, perencanaan
kebutuhan peralatan medis dan lain-lain.
4. Penyimpanan Indeks Penyakit

a. Indeks penyakit disediakan oleh unit rekam medis rumah sakit. Dalam
implementasinya indeks penyakit dapat dilakukan secara manual maupun
terintegrasi dalam sistem informasi rumah sakit yang ada.
b. Penyimpanan indeks pernyakit secara manual dengan cara mengurutkan
berdasarkan diagnosis/ kode penyakit
5. Tanggung Jawab Pelaksanaan

a. Kepala Rekam medis bertanggung jawab atas kegiatan pengisian.
b. Petugas yang ditunjuk kepala rekam medis melaksanakan pengisian indeks penyakit
rawat jalan sesuai dengan petunjuk yang ditetapkan.
c. Penyimpanan indeks secara manual dengan cara mengurutkan berdasarkan
diagnosis/ kode penyakit.
Indeks penyakit disediakan oleh unit rekam medis rumah sakit. Dalam implementasinya
indeks penyakit dapat dilakukan secara manual maupun terintegrasi dalam sistem informasi
rumah sakit yang ada.
6. Jenis Indeks Penyakit

Indeks penyakit terbagi menjadi 3 (tiga), yaitu :
a. Indeks Penyakit Pasien Rawat Jalan Berisi tentang kasus-kasus penyakit pasien
rawat jalan (Gambar 3.5). Indeks ini digunakan untuk memudahkan pelaporan
data morbiditas pasien rawat jalan, yang akan dilaporkan ke Kemenkes RI sebagai
laporan tahunan. Judul Indeks penyakit dibuat untuk satu penyakit.
b. Indeks Penyakit Pasien Rawat Inap Berisi tentang kasus-kasus penyakit pasien
rawat inap mulai dari pasien masuk sampai kondisi akhir dari pasien saat pulang
dari perawatan (Gambar 3.6). Sama halnya dengan indeks penyakit rawat jala,
indeks ini juga digunakan untuk pelaporan data morbiditas penyakit rawat inap,
yang akan dilaporkan ke Kemenkes RI sebagai laporan tahunan. Judul Indeks
penyakit dibuat untuk satu penyakit.
c. Indeks Penyakit Sesuai Konsep Konsep International Classification Of Desease
Berisi tentang kasus penyakit yang dikelompokkan sesuai dengan teori yang ada
pada klasifikasi penyakit berdasarkan ICD 10. (Gambar 3.7). Judul Indeks
penyakit dibuat untuk satu penyakit yang masuk kedalam kode penyakit 3 digit
yang ada di ICD 10.

Tabel 1. Kartu Indeks Penyakit Pasien Rawat Jalan
Tabel 2. Kartu Indeks Penyakit Pasien Rawat Inap
7. Cara Pengisian Indeks Penyakit

a. Indeks penyakit rawat jalan

Indeks dibuat untuk satu jenis diagnosa/ Kode ICD 10, berikut cara pengisian
tabel Indeks Penyakit rawat jalan:
1) Beri judul lembaran indeks untuk satu diagnosa tertentu dan beri kode penyakit
berdasarkan ICD 10
2) Kolom 1:, diisi dengan no urut
3) Kolom 2: diisi dengan Nomor rekam medis pasien
4) Kolom umur terdiri dari :
a) Kolom 3; Umur (L) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal
lahir, bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin laki-laki
b) Kolom 4; Umur (P) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal
lahir, bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin perempuan
5) Kolom Kelompok umurdiisi sesuai umur pasien diberi tanda √, terdiri dari :
a) Kolom 5; umur 0-<28 hari
b) Kolom 6; umur 28- <1 th
c) Kolom 7; umur 1-4 th
d) Kolom 8; umur 5-14 th
e) Kolom 9; umur 15-24 th
f) Kolom 10; umur 25-44 th
g) Kolom 11; umur 45-64 th
h) Kolom 12; umur >64 th
6) Kolom 13; diisi dengan Kode Klinik
7) Kolom 14; diisi dengan Tanggal Periksa
8) Kolom 15; diisi dengan Diagnosa Sekunder
9) Kolom 16; diisi jenis operasi kecil yang dilakukan (bila ada)
10) Kolom 17; diisi nama Dokter yang memeriksa
11) Kolom Asal pasien diisi sesuai alamat pasien diberi tanda √, terdiri dari :
a) Kolom 18; Jakarta Pusat
b) Kolom 19; Jakarta Barat
c) Kolom 20; Jakarta Timur
d) Kolom 21; Jakarta Utara
e) Kolom 22; Jakarta Selatan
f) Kolom 23: Botabek( Bogor, Tanggerangan Bekasi)
g) Kolom 24 ; Lain -Lain
b. Indeks penyakit rawat inap
Indeks dibuat untuk satu jenis diagnosa/ Kode ICD 10, berikut cara pengisian
Indeks Penyakit Rawat Inap:
1) Beri judul lembaran indeks untuk satu diagnosa tertentu dan beri kode penyakit
berdasarkan ICD 10
2) Kolom 1:, diisi dengan no urut
3) Kolom 2: diisi dengan Nomor rekam medis pasien
4) Kolom umur terdiri dari:
laki-laki

perempuan
5) Kolom Kelompok umur diisi sesuai umur pasien diberi tanda √, terdiri dari :
a) Kolom 5; umur 0-<28 hari
b) Kolom 6; umur 28- <1 th
c) Kolom 7; umur 1-4 th
d) Kolom 8; umur 5-14 th
e) Kolom 9; umur 15-24 th
f) Kolom 10; umur 25-44 th
g) Kolom 11; umur 45-64 th
h) Kolom 12; umur >64 th
6) Kolom 13; diisi dengan Nama Ruang/ Bagian
7) Kolom Tanggal diisi;
a) Kolom 14; diisi dengan Tanggal Masuk Rawat
b) Kolom 15; diisi dengan Tanggal Keluar Rawat
8) Kolom 16; diisi dengan Lama rawat
9) Kolom 17; diisi dengan Diagnosa Sekunder
10) Kolom 18; diisi dengan Komplikasi
11) Kolom 19; diisi jenis operasi kecil yang dilakukan (bila ada)
12) Kolom 20; diisi nama Dokter yang memeriksa
13) Kolom Asal pasien diisi sesuai alamat pasien diberi tanda √, terdiri dari :
a) Kolom 21; Jakarta Pusat
b) Kolom 22; Jakarta Barat
c) Kolom 23; Jakarta Timur
d) Kolom 24; Jakarta Utara
e) Kolom 25; Jakarta Selatan
f) Kolom 26: Botabek( Bogor, Tanggerangan Bekasi)
g) Kolom 27 ; Lain -Lain
14) Kolom 28; diisi keterangan hal-hal lain yang tidak terdapat dalam kolom
yang disediakan.
c. Indeks Penyakit sesuai Konsep International Classification of Disease

Judul Indeks penyakit dibuat untuk satu penyakit yang masuk kedalam
kode penyakit 3 digit yang ada di ICD 10:
1) Kolom1; diisi no urut
2) Kolom2;diisi dengan Nomor rekam medis pasien
3) Kolom3;diisi no registrasi
4) Kolom umur terdiri dari :
laki-laki
perempuan

5) Kolom6;diisi dengan suku pasien

6) Kolom7; diisi dengan wilayah pasien tinggal
7) Kolom8; diisi dengan tanggal masuk
8) Kolom9; diisi dengan tanggal keluar rawat inap
9) Kolom10;, diisi dengan LOS pasien
10) KolomDigit ke 4(subdivision), terdiri dari :
a) Kolom 11; diisi dengan digit ke 4 adalah 1
b) Kolom 12; diisi dengan digit ke 4 adalah 2
c) Kolom 13; diisi dengan digit ke 4 adalah 3
d) Kolom 14; diisi dengan digit ke 4 adalah 4
e) Kolom 15; diisi dengan digit ke 4 adalah 5
f) Kolom 16; diisi dengan digit ke 4 adalah 6
g) Kolom 17; diisi dengan digit ke 4 adalah 7
h) Kolom 18; diisi dengan digit ke 4 adalah 8
i) Kolom 19; diisi dengan digit ke 4 adalah 9
11) Kolom20; diisi dengan digit ke 5 dari kode penyakit bila ada
12) Kolom21; diisi dengan manifestasi ( tanda bintang) dari kode penyakit bila
ada
13) Kolom 22; diisi dengan kode morfologidari kode penyakit bila ada
14) Kolom23; diisi dengan additional codedari kode penyakit bila ada
15) KolomDiagnosa sekunder, terdiri dari;
a) Kolom 24; diisi dengan kode penyakit comorbit bila ada
b) Kolom 25; diisi dengan kode penyakit komplikasi bila ada
c) Kolom 26; diisi dengan kode penyakitlain2 bila ada
16) KolomExternal cause , terdiri dari;
a) Kolom 27; diisi dengan kode external cause utama bila ada
b) Kolom 28; diisi dengan kode external cause digit ke 5 bila ada
c) Kolom 29; diisi dengan kode external cause digit ke6 bila ada
17) Kolom Kode Tindakan, terdiri dari;
a) Kolom 30; diisi dengan kode tindakan utama bila ada
b) Kolom 31; diisi dengan kode tindakan lain-lain bila ada
18) Kolom Nama dokter, terdiri dari;
a) Kolom 32; diisi dengan kode/ nama dokter yang merawat
b) Kolom 33; diisi dengan kode/ nama dokter konsulen bila ada
c) Kolom 34; diisi dengan kode/ nama dokter bedah bila ada
d) Kolom 35; diisi dengan kode/ nama dokter anastesi bila ada
19) Kolom Hasil perawatan, terdiri dari; Kolom hasil perawatan hidup, terdiri dari:
a) Kolom 36; diisi dengan Sembuh
b) Kolom 37; diisi dengan Cacat
c) Kolom 38; diisi dengan Clinial Care
d) Kolom 39; diisi dengan Di Rujuk
Kolom hasil perawatan Meninggal, terdiri dari:
a) Kolom 40; diisi dengan meninggal < 48 jam
b) Kolom 41; diisi dengan meninggal > 48 jam
c) Kolom 42; diisi dengan meninggal diautopsi

20) Kolom 43, diisi dengan Total Biaya perawatan pasien tersebut.
6. Informasi Yang diperoleh dari Indeks Penyakit
a. Data Penyakit per kelompok umur dapat digunakan untuk membuat ;
a) Laporan morbiditas pasien rawat jalan maupun rawat inap
b) Laporan 10 besar kasus rawat jalan dan rawat inap
c) Surveilans aktif rumah sakit
d) Surveilan penyakit tidak menular
e) Angka kesakitan penyakit tertentu
f) Angka kematian penyakit tertentu
g) Lama rawat pasien dengan kasus tertentu
h) Rata-rata lama rawat pasien di ruang perawatan tertentu
b. Data indikator rumah sakit, BOR, LOS, TOI,BTO, NDR,GDR
c. Data untuk riset/ penelitian per kasus tertentu
A. INDEKS TINDAKAN
1. Pengertian Indeks Tindakan
Indeks tindakan atau indeks operasi atau indeks prosedur medis yaitu indeks
tentang tindakan medis tertentu sesuai dengan tindakan yang dilakukan dokter
pada pelayanan rawat jalan atau rawat inap. Indeks operasi dibagi menjadi 2 (dua)
yaitu indeks operasi rawat jalan dan rawat inap.
2. Kegunaan indeks Tindakan
a. Menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan tindakan yang sama
untuk disediakan dokumen rekam medisnya guna berbagai keperluan,
misalnya untuk audit medik oleh Komite Medik.
b. Menyusun laporan kegiatan pembedahan berdasarkan spesialisasi dan
golongan operasi.
c. Sebagai sumber data untuk statistik rumah sakit,
d. Sebagai sumber data untuk keputusan-keputusan manajemen setelah data
tersebut diolah, misalnya perencanaan utilisasi kamar operasi, utilisasi
peralatan medis kamar operasi dan lain-lain.
a. Kepala Rekam medis bertanggung jawab atas kegiatan pengisian.
b. Petugas yang ditunjuk kepala rekam medis melaksanakan pengisian indeks
tindakan sesuai dengan petunjuk yang ditetapkan.
c. Penyimpanan indeks secara manual dengan cara mengurutkan berdasarkan
diagnosis/ kode penyakit.
d. Indeks tindakan disediakan oleh unit rekam medis rumah sakit. Dalam
implementasinya indeks tindakan dapat dilakukan secara manual maupun
4. Penyimpanan Indeks Tindakan
a. Indeks tindakan disediakan oleh unit rekam medis rumah sakit. Dalam
implementasinya indeks tindakan dapat dilakukan secara manual maupun
b. Penyimpanan indeks secara manual dengan cara mengurutkan berdasarkan
diagnosis/ kode penyakit. 4. Ketentuan Penulisa.
5. Ketentuan Penulisan Indeks Tindakan

a. Setiap jenis tindakan menggunakan kartu yang sama (1 kartu untuk 1 jenis
tindakan).
b. Setiap nama tindakan diikuti dengan penulisan kode ICD 9CM (International
Classification of Disease 9th Revision Cinical Modification Sixth Edition).
c. Penyimpanan indeks tindakan didasarkan pada nama tindakan urut secara
alfabetik.
Tabel 3. Kartu Indeks Tindakan / Operasi
6. Cara Pengisian Indeks Tindakan/ Operasi

Indeks dibuat untuk satu jenis operasi/ Kode ICD 9CM, berikut cara pengisian
tabel Indeks Tindakan/ operasi :
a. Beri judul lembaran indeks untuk satu jenis operasi tertentu dan beri kode
tindakan berdasarkan ICD 9CM
b. Kolom 1:, diisi dengan no urut
c. Kolom 2: diisi dengan Nomor rekam medis pasien
d. Kolom umur terdiri dari:
1) Kolom 3; Umur (L) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal
lahir, bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin laki-laki
2) Kolom 4; Umur (P) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan
perempuan
e. Kolom Kelompok umur diisi sesuai umur pasien diberi tanda √, terdiri dari :
1) Kolom 5; umur 0-<28 hari
2) Kolom 6; umur 28- <1 th
3) Kolom 7; umur 1-4 th
8) Kolom 12; umur >64 th
f. Kolom 13; diisi dengan Nama Ruang/ Bagian
g. Kolom Tanggal diisi;

1) Kolom 14; diisi dengan Tanggal Masuk Rawat

2) Kolom 15; diisi dengan Tanggal Operasi
3) Kolom 16; diisi dengan Tanggal Keluar Rawat
h. Kolom 16; diisi dengan Lama rawat
i. Kolom 17; diisi dengan Operasi lain
j. Kolom 17; diisi dengan Diagnosa Utama
k. Kolom 18; diisi dengan Diagnosa Lain
l. Kolom 20; diisi nama Dokter yang memeriksa
m. Kolom Asal pasien diisi sesuai alamat pasien diberi tanda √, terdiri dari :
1) Kolom 21; Jakarta Pusat
2) Kolom 22; Jakarta Barat
3) Kolom 23; Jakarta Timur
4) Kolom 24; Jakarta Utara
5) Kolom 25; Jakarta Selatan
6) Kolom 26: Botabek( Bogor, Tanggerangan Bekasi)
7) Kolom 27 ; Lain -Lain
n. Kolom 28; Keterangan diisi hal-hal lain yang tidak terdapat dalam kolom yang
disediakan
7. Informasi Yang diperoleh dari Indeks Tindakan

a. Data tindakan dapat digunakan untuk membuat ;
1) Laporan 10 Tindakan terbanyak
2) Utilisasi penggunaan kamar operasi, alat, sumber daya manusia
3) Rata-rata Lama waktu tunggu operasi
b. Data untuk riset/ penelitian jenis tindakan / operasi tertentu
B. Indeks Penyakit dan Tindakan

a. Indeks Penyakit disusun berdasarkan sistem klasifikasi (koding) penyakit yang
digunakan (ICD
b. 10)
c. Indeks tindakan disusun berdasarkan nomor kode tindakan (ICOPIM)
d. Pada umunya indeks penyakit dan tindakan dapat memberikan rincian guna
melengkapi
e. keperluan Laporan Medis dan Statistik
f. Indeks penyakit dan tindakan dapat digunakan untuk memenuhi permintaa
informasi pasien
g. secepat mungkin dan terperinci.
Data rutin yang perlu dimasukkan dalam Indeks Penyakit dan Tindakan, meliputi :
1. No. Rekam Medis
2. Jenis kelamin
3. Umur
4. Suku bangsa
5. Nama dokter yang merawat
6. Kelas perawatan
7. Hasil perawatan {pulang, meninggal (autopsi, tidak)}

8. Tanggal masuk dan keluar

9. Length of stay (LOS)
10. Biayan perawatan
11. Kode penyakit dan tindakan
Kegunaan Indeks Penyakit dan Tindakan

a. Untuk menelaah kasus - kasus terdahulu dari suatu penyakit guna memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit - penyakit / masalah -
masalah kesehatan pada saat ini.
b. Untuk menguji teori - teori dan membandingkan data - data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka persiapan riset dan tulisan - tulisan ilmiah
c. Untuk menyediakan data penggunaan fasilitas rumah sakit dan menetapkan
kebutuhan fasilitas terhadap peralatan baru, IT, dll pada berbagai unit / bagian
d. Unuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit untuk
mengarahkan studi epidemiologi
e. Untuk mengakumulasikan data manajemn beresiko, seperti insidens komplikasi
medis dan bedah
f. Untuk mengarah studi epidemiology
g. Menemukan RM dimana dokter hanya ingat diahnosanya saja.

BAB 12
Sistem Retensi, Penjajaran
RM, Penyusutan
Pemusanahan, Pengambilan
Kembali (retrival), Tahapan
Menjaga Kerahasiaan dan
Keamanaan Data

Pendahuluan
Sistem penomoran merupakan salah satu bagian dari sistem penjajaran rekam
medis. Sistem penjajaran merupakan sistem yang digunakan untuk melakukan penyimpanan
rekam medis di dalam rak dengan cara dijajar. Mutu pelayanan fasilitas kesehatan, baik rawat
jalan, inap maupun gawat darurat sangat dipengaruhi oleh sistem penjajaran rekam medis
dan pengelolaan sarana prasarana rekam medis dengan memisahkan rekam media aktif
maupun inaktif. Oleh sebab itu, maka sistem penjajaran rekam medis tersebut harus dikelola
dengan baik dan benar.
Uraian Materi
A. Sistem Retensi dan Penyusutan Pemusanahan
1. Pengertian Retensi
Menurut BPPRM tahun 2006, retensi memiliki pengertian yaitu suatu kegiatan
memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis inaktif dengan dokumen
rekam medis yang masih aktif di ruang penyimpanan (filing). Selain itu retensi dapat
diartikan juga sebagai pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM
dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
Sesuai dengan BPPRM tahun 2006, pemusnahan rekam medis adalah kegiatan
menghilangkan/ menghapus/ menghancurkan secara fisik dokumen rekam medis yang
telah mencapai 5 tahun sejak terakhir berobat di rumah sakit.
2. Tujuan Retensi
Sesuai dengan yang tertulis pada BPPRM tahun 2006, kegiatan retensi dan
pemusnahan dokumen rekam medis ini memiliki beberapa tujuan, diantaranya:
a. Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif
b. Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif
c. Menjaga informasi medis yang masih aktif (yang masih mengandung nilai guna)
d. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif & In-aktif
3. Dasar Hukum Retensi
a. SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang
penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E)
b. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit
c. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3 pasal 46
sampai dengan 47)
d. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item C,2006
e. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM MEDIS. (pasal 8
sampai dengan 9)
4. Tata Cara Retensi Dokumen Rekam Medis
a) Penyisiran dokumen rekam medis
Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap
kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan mengembalikannya pada
letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini
dilakukan, bersama itu pula dilakukan pencatatan dokumen rekam medis yang sudah
saatnya diretensi
b) Retensi dokumen rekam medis

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan
antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif.
Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan
menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan
atau dimusnahkan.
Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan
dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen
rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat.
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana pelayanan
kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu, sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat
pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan:
1) Riset dan edukasi
2) Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum
3) Perkosaan
4) HIV
5) Penyesuaian kelamin
6) Pasien orang asing
7) Kasus adopsi
8) Bayi tabung
9) Cangkok organ
10)Plastik rekontruksi
c) Penilaian nilai guna rekam medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-
formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.
Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang
ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim
pemusnah mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan
pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan
peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
1) Komite rekam medis sebagai ketua
2) Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
3) Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain yang
terkait
d) Pengabadian dan pemusnahan rekam medis
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam
medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang
harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya.
Setelah dilakukan pengabadian nilai guna, dokumen rekam medis kemudian
dimusnahkan. Pemusnahan dapat dilakukan dengan cara pembakaran, dicacah atau
diserahkan pada pihak ketiga
5. Tata cara penilaian nilai guna rekam medis
a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume penyakit
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)

4) Identifikasi bayi lahir

5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
6) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada
formulir ringkasan masuk keluar)
b. Menilai formulir rekam medis sesuai dengan Indikator nilai gunanya. Indikator
nilai guna rekam medis dibagi menjadi dua bagian, yaitu Indikator nilai guna
primer dan indikator nilai guna sekunder.
c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis
rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
6. Tata cara pengabadian dokumen rekam medis
a. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis
dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit
(diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan
kebijakan rumah sakit.
b. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan
sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam
medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik
rumah sakit.
c. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila
dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat
berita acara tersendiri.
d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas segel oleh direktur rumah sakit.
7. Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis
a. Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis sebagai ketua, kepala
rekam medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga
lainnya yang terkait berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
b. Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan
dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir
kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.
c. Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
1) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
2) Dicacah, dibuat bubur.
3) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
d. Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan
berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim
pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
e. Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas
bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa
dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat
dimusnahkan
8. Bagan Alur Retensi, Pemusnahan dan Penilaian Dokumen Rekam Medis
a. Bagan Alur Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Gambar 1 Alur Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Gambar 4.1 Alur Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
b. Bagan Alur Prisedur Penilaian Berkas Rekam Medis.
Gambar 2 Alur Penilaian Berkas Rekam Medis
B. Pengambilan Kembali (retrival)

Pengambilan kembali dokumen rekam medis atau retrieval adalah kegiatan pengambilan
berkas rekam medis di rak penyimpanan untuk menunjang Kegiatan pelayanan kesehatan.
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter
yang melakukan riset, harus dilanjutkan ke bagian Rekam Medis, setiap hari pada jam yang
telah ditentukan (Depkes RI, 2006).
Permintaan-permintaan rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan gawat
darurat, harus dipenuhi segera mungkin. Pengambilan Berkas rekam medis juga harus ditulis
dalam buku register dan pada rak penyimpanan diberi tracer sebagai penanda bahwa
dokumen tersebut keluar.

Pengambilan rekam medis juga dilakukan ketika ada pihak yang meminjam berkas rekam
medis. Ketentuan mengenai pengambilan rekam medis berdasarkan Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II tahun 2006
adalah sebagai berikut :
1. Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis, tanpa tanda
keluar/kartu peminjaman rekam medis. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-
orang diluar ruang rekam medis, tetapi juga bagi petugas rekam medis sendiri.
2. Seorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya dan harus dibuat ketentuan berapa lama jangka
waktu peminjaman berkas rekam medis, atau berkas rekam medis berada diluar ruang
penyimpanan rekam medis. Seharusnya setiap berkas rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staff rumah sakit
dapat mencari informasi yang diperlukan.
3. Rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan.
4. Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah-sakit yang berkepentingan dapat meminjam
rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam
medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
5. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut
disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis.
6. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang, dan berpindah dari satu
orang ke lain orang harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena
dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu
pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis untuk diletakkan sebagai petunjuk
keluarnya rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari
siapa kepada siapa, untuk keperluan apa, dan digunakan oleh dokter siapa.
C. Tahapan Menjaga Kerahasiaan dan Keamanaan Data

1. Tinjuan Tentang Keamanan Berkas Rekam Medis
a. Pengertiaan Keamanan Berkas Rekam Medis
Keamanan adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan rekam
kesehatan. Dengan kata lain keamanan hanya memperbolehkan pengguna yang
berhak untuk membuka rekam kesehatan. Dalam pengertian luas keamanan juga
termasuk perlindungan informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau
pengubahan data dari pihak yang tidak sah.
Keamanan dokumen rekam medis menyangkut dalam bahaya dan kerusakan
dokumen rekam medis sendiri.
Adapun aspek dari kerusakan yang dimaksud meliputi :
1). Aspek fisik
Aspek fisik adalah kerusakan dokumen seperti kualitas kertas dan tinta yang
disebabkan oleh sinar matahari, hujan, banjir, panas, dan kelembaban.
2). Apek kimiawi
Aspek kimiawi adalah kerusakan dokumen yang disebabkan oleh makanan,
minuman, dan bahan-bahan kimia.
3). Aspek biologis

Aspek biologis adalah kerusakan dokumen yang disebabkan oleh tikus, kecoa,
dan rayap.
Keamanan isi dokumen rekam medis perlu adanya ketentuan peminjaman.
Dalam peminjaman dokumen rekam medis dapat diketahui keberadaan dokumen
dan siapa peminjamnya, dan juga perlu diketahui juga kepentingan peminjman
dokumen dan harus di perhatikan dari aspek hukumnya. (Wijiastuti 2014).
2. Tinjauan Tentang Kerahasiaan Berkas Rekam Medis

a. Pengertian Kerahasiaan Berkas Rekam Medis
Kerahasiaan adalah perlindungan terhadap rekam kesehatan dan informasi lain pasien
dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan
kesehatan, informasi itu hanya diperuntukan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang.
Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau
mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu.
Menurut Hatta (2010) rekam medis digunakan sebagai salah satu dokumentasi keadaan
pasien dan isi rekam medis merupakan rahasia kedokteran yang harus di jaga
kerahasiaannya oleh setiap tenaga kesehatan. Pimpinan sarana kesehatan bertanggung
jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak
berhak terhadap rekam medis. Seharusnya berkas rekam medis tidak boleh dibawa oleh
pasien melainkan harus dibawa sendiri oleh petugas distribusi untuk diserahkan ke poliklinik,
hal ini untuk menghindari rekam medis hilang atau terbawa oleh pasien.
b. Tinjauan Tentang Ruang Penyimpanan
1). Pengertian Ruang penyimpanan
Ruang penyimpanan adalah ruang dimana dilakukan kegiatan menata, menyusun,
dan menyimpan berkas reskam medis.
2). Tugas dan peran fungsi pokok penyimpanan
Menurut Shofari (2002) tugas, peran dan fungsi pokok penyimpanan di unit rekam
medis antara lain :
a) Bagian penyimpanan berfungsi sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan
dokumen rekam medis
b) Menyimpan dokumen rekam medis yang sudah lengkap dengan metode penyimpanan
angka akhir dan diurutkan sesuai nomor urutnya
c) Mencarikan dokumen atau menyediakan dokumen rekam medis untuk keperluan
pelayanan dan keperluan lainnya
d) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi
e) Menghitung tingkat kehilangan dokumen rekam medis 3. Aturan prosedur
penyimpanan
Aturan-aturan dan prosedur di dalam penyimpanan dokumen rekam medis, seorang
petugas perekam medis khususnya dibagian penyimpanan harus dapat melakuakan hal-
hal seperti berikut ini:
a) Ketika dokumen rekam medis dikembalikan di URM ( unit rekam Medis Bagian
Assembling ) harus disortir terlebih dahulu, sebelum disimpan
b) Dokumen rekam medis yang foldernya sudah rusak atau robek harus segera diganti
atau diperbaiki
c) Harus selalu melakukan audit dokumen rekam medis secarah berkala untuk mencari
dokumen rekam medis yang salah letak

d) Memeriksa arsip dibuku peminjaman dokumen untuk mengetahui dokumen rekam

medis sudah dikembalikan dan mengetahui tingkat kehilangan dokumen rekam medis
e) Setiap petugas penyimpanan, masing-masing harus bertanggung jawab memelihara
kerapian dan keteraturan rak-rak file.
3). Metode penyimpanan
Dalam pengelolaan rekam medis, cara penyimpanan rak medis terdiri dari :
a. Sentralisasi
Sentralisasi adalah semua berkas rekam medis pasien disimpan dalam satu berkas
dan satu tempat, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.
1) kelebihan sistem sentralisasi
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis
b. Mengurangi jumlah pembiayaan, untuk peralatan dan pembuatan ruangan
c. Meningkatkan efisiensi petugas dalam penyimpanan atau penemuan kembali
dokumen rekam medis
d. Lebih efektif didalam pelaksanaan koordinasi dan kontrol di dalam
penyimpanan
e. Penggunaan alat dan prosedur lebih mudah diseragamkan
f. Fokumen rekam medis lebih mudah dijamin keselamatan baik fisik maupun
informasinyaa
g. Memudahakan didalam pelaksanaan penyusutan dokumen rekam medis
h. Lebih mudah menjaga hubungan data, baik data rawat jalan, rawat inap dan
UGD
2) Kelemahan sistem sentralisasi
a) Petugas lebih sibuk, karena menangani rawat jalan dan rawat inap
b) Sistem penerimaan pasien harus 24 jam
c) Jika tempat atau unit berjahuan, maka akan menimbulkan permasalahan bagi
pengguna atau pemakai dokumen rekam medis, sehingga nilai akan aksesnya
kurang terpenuhi.
b. Desentralisasi
Desentralisasi adalah sistem penyimpanan berkas rekam medis yang terbuat
terpisah antar data yang satu dengan yang lain. Didalam sistem desentralisasi
penyimpanan dokumen rekam medis ada beberapa rumah sakit indonesia untuk
pelayanan bagian poliklinik disimpan di bagian pendaftaran atau unit kerja rekam
medis rawat jalan dan dokumen rekam medis rawat inap disimpan dibagian pencatatn
medis atau uniit rekam medis rawat inap .
1) Kelebihan sistem Desentralisasi
a) Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat
b) Beban kerja petuga srekam medis lebih ringan
2) Kelemahan sistem Desentralisasi
a) Banyak terjadi duplikasi data rekam medis
b) Biaya untuk pembuatan rak dan ruangan yang banyak c) Bentuk atau isi rekam
medis berbeda
c) Membutuhkan banyak tenaga pelaksanaan

Ruang penyimpanan rekam medis harus dibangun dan diatur sebaik mungkin
sehingga mendukung keawtan berka rekam medis. Ruang penyimpanan ini
dipengaruhi oleh:
1. Lokasi ruangan atau gedung arsip sebaiknya terletak di luar daerah industri
dengan luas yang cukup untuk menyimpan arsip yang sudah diperkirakan
sebelumnya. Kalau merupakan bagian dari satu bangunan gedung, hendaknya
ruang arsip terpisah dari keramaian kegiatan kantor lainnya dan tidak dilalui oleh
saluran air.
2. Kontruksi bangunan sebaiknya tidak menggunakan kayu yang langsung
menyentuh tanah untuk menghindari serangan rayap.
3. Ruangan sebaiknya dilengkapi dengan penerangan, pengatur temperatur
ruangan, dan air conditioner (AC) yang bermanfaat untuk mengengendalikan
kelembaban udara di dalam ruangan. Kelembaban udara yang baik sekitar 50-
60% dan temperatur sekitar 600-750F atau 22°C-25°C.
4. Ruang harus selalu bersih dari debu, kertas bekas, puntung rokok, maupun sisa
makanan.
5. Alat penyimpanan seperti lemari, filling cabinet, rak, dan lainnya sebaiknya terbuat
dari logam tahan karat. Adapun alat pemeliharannya antara lain mesin pengisap
debu (vacum cleaner) , termohigrometer (alat pengukur suhu dan kelembaban
udara) alat pendeteksi api atau asap (fire or smoke derector), APAR dan lainnya.

BAB 13
Sistem dan Subsistem
Rekam Medis (Registrasi:
Penomoran, Penamaan,
Master Patient Index)

Pendahuluan
Rekam medik sudah mulai digunakan sebagai sumber ilmu pengetahuan dan mungkin
sudah digunakan untuk penelitian. Namun bila kedudukan rekam medik bila disandingkan
dengan ilmu kedokteran, rekam medik ditempatkan pada posisi penunjang dalam pelayanan
kepada pasien yaitu urusan catat-mencatat, simpan menyimpan dan pengambilan kembali
guna keperluan dokter dalam palayanan kepada pasien.unit rekammedis. Beberapa
kumpulan unsur-unsur yang menjadi satu dan saling berhubungan untuk mencapai tujuan
sistem yang bersangkutan. Menjalankansuatu prosedur sistem diperlukan suatu kebijakan
dan ketentuan peraturanserta pedoman agar tujuan dapat tercapai secara efektif dan efisien.
Uraian Materi
1. Sistem Pengumpulan Data Pasien
Prosedur penerimaan pasien dapat dikatakan sebagai pelayanan yang pertama kali
diterima pasien saat tiba di fasilitas pelayanan kesehatan. Maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan tata cara penerimaan pasien menjadi kesan pertama pasien baik ataupun tidak baik
tentang pelayanan kesehatan ditempat tersebut.
Tata cara melayani pasien dinilai baik ketika pasien dilayani oleh petugas dengan
sikap yang ramah, sopan, tertib dan tanggung jawab sesuai dengan asuhan pelayanan yang
dibutuhkan pasien. Petugas pendaftaran harus dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien
sebelum mendaftarkan ke pelayanan kesehatan yang dituju. Identifikasi pasien yang tepat
sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan pasien, misi serta sumber daya yang ada di rumah
sakit/ puskesmas, akan meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber
daya yang tersedia di rumah sakit.
A. Alur Dan Prosedur Pasien

1. Jenis Pasien Pasien dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien poliklinik
dan pasien gawat darurat) dan pasien rawat inap.
a. Dari segi pelayanan, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu.
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
b. Menurut jenis kedatangan, dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
2) Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
c. Kedatangan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan, dapat disebabkan :
1) Dikirim oleh praktek dokter atau bidan diluar fasilitas pelayanan kesehatan.
2) Dikirim oleh rumah sakit lain/ Puskesmas/ Rumah Bersalin/ jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
3) Datang atas kemauan sendiri.
2. Alur dan Prosedur Pasien Pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan (rumah
sakit/ puskesmas) akan diterima oleh petugas pendaftaran. Pasien dilayani
berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai dengan

sumberdaya di rumah sakit/ puskesmas. Berikut ini adalah penjelasan mengenai alur
dan prosedur menurut jenis kedatangan pasien.
a. Alur dan Prosedur Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Baru Rawat Jalan Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali
datang untuk keperluan berobat baik ke poliklinik, gawat darurat maupun rawat
inap. Gambar dibawah ini menjelaskan alur dan prosedur pasien yang akan
melakukan rawat jalan, dimulai dari pendaftaran hingga hasil pemeriksaan
dokter.
Gambar 1 Alur Pasien rawat Jalan
Alur Pasien Rawat Jalan Alur pasien rawat jalan seperti yang dijelaskan pada
gambar di atas, sebagai berikut:
(a) Pasien menuju petugas untuk mendapatkan nomor antrian. Pasien yang datang
bisa disebabkan oleh kemauan sendiri, rujukan rumah sakit, rujukan dokter
praktek, rujukan puskesmas atau instansi kesehatan lain.
(b) Pasien menuju mesin antrian dan mengambil antrian pendaftaran.
(c) Pasien melaksanakan pendaftaran dengan identifikasi petugas mengenai data
pasien, apakah pasien tersebut pasien baru atau pasien lama. Bagi pasien baru,
petugas akan meminta pasien atau keluarga untuk mengisi formulir pendaftaran
(Gambar 1.2 Formulir Pendaftaran Pasien). Formulir pasien baru akan dicek
petugas dengan identitas lain (KTP/SIM/PASPOR/Lainnya). Selanjutnya petugas
melakukan pengecekan pada dokumen lainnya jika pasien menggunakan asuransi
kesehatan (Gambar 1.3 Kartu Asuransi Kesehatan) kemudian registrasi sesuai
klinik yang dituju. Pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dankartu
berobat (Gambar 1.4 Kartu Berobat).
(d) Pasien menuju klinik yang sesuai dengan pendaftaran dan menunggu panggilan
antriansesuai nomor antrian klinik (gambar 1.6 Nomor Antrian Klinik).
(e) Dokter melakukan pemeriksaan dan berkonsultasi dengan pasien.
(f) Setelah pasien diperiksa dan berkonsultasi oleh dokter, lanjutan pelayanan dapat
berupa :

1. Sembuh, pasien menyelesaikan pembayarandi kasir dan mengambil obat di

apotik.
2. Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan penunjang, pasien
menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang dengan membawa surat
pengantar dari dokter.
3. Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar rujukan.
4. Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan membuat surat
konsultasi. Untuk pendaftaran di klinik spesialis lainnya bisa dilakukan dihari
tersebut atau sesuai jadwal dokter spesialis tersebut.
5. Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.
(g) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir, mengambil obat di apotik, dan pulang.
Gambar 2 Formulir Pendaftaran Pasien Baru
Gambar 3 Kartu Asuransi Kesehatan

Gambar 4 Kartu Berobat Gambar 5 Nomor Antrian Klinik
2) Pasien Lama Rawat Jalan Pasien lama rawat jalan adalah pasien yang sudah
pernah berkunjung ke rumah sakit/puskesmas untuk berobat ke poliklinik,
gawat darurat maupun rawat inap yang sudah terdata identitas dirinya pada
Master Indeks Utama Pasien (MIUP) dan sudah memiliki kartu berobat. Pasien
lama dapat dibedakan menjadi pasien yang datang dengan perjanjian dan
pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri). Berikut ini
adalah alur pasien lama rawat jalan :
a) Pasien Perjanjian Pasien perjanjian adalah pasien yang sudah melakukan
registrasi awal ke klinik yang dituju dengan surat kontrol atau via telepon.
(1) Pasien datang ke petugas pendaftaran membawa kartu berobat dan
menyebutkan sudah melakukan registrasi awal dengan perjanjian.
(2) Petugas akan mengecek dokumen lainnya untuk pasien asuransi
kesehatan.
(3) Petugas akan mencetak registrasi dan memberikan nomor antrian klinik
yang dituju pasien.
(4) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan diarahkan
menunggu di klinikyang dituju.
(5) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, lanjutan
pelayanan dapat berupa :
1. Sembuh.
2. Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan penunjang,
pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang dengan
membawa surat pengantar dari dokter.
3. Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar
rujukan.
4. Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan membuat
surat konsultasi. Untuk pendaftaran di spesialis lainnya bisa
dilakukan dihari tersebut atau sesuai jadwal dokter spesialis.
5. Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.
(6) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan mengambil obat di
apotik.
b) Pasien Tanpa Perjanjian Pasien tanpa perjanjian adalah pasien yang
datang langsung ke instansi pelayanan kesehatan.

(1) Pasien datang ke petugas pendaftaran untuk melakukan registrasi ke

klinik yang dituju dengan menyerahkan kartu berobat, dokumen lainnya
untuk pasien asuransi kesehatan dan surat rujukan (bila ada).
(2) Petugas akan mencetak registrasi dan memberikan nomor antrian klinik
yang dituju pasien.
(3) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan diarahkan
menunggu di klinikyang dituju.
(4) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, lanjutan
pelayanan dapat berupa :
(a) Sembuh.
(b) Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan penunjang,
pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang dengan
membawa surat pengantar dari dokter.
(c) Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar
rujukan.
(d) Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan membuat
surat konsultasi. Pendaftaran di spesialis lain bisa dilakukan dihari
(e) Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.
(5) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan mengambil obat di
apotik.
b. Alur dan Prosedur Pasien Gawat Darurat
Ada perbedaan pasien yang datang ke pelayanan gawat darurat dengan
pasien yang datang ke poliklinik. Disini pasien akan ditolong terlebih dahulu,
kemudian baru menyelesaikan administrasi. Setelah mendapatkan pelayanan
yang cukup, kelanjutan penanganan pasien antara lain :
1) Pasien pulang/ kontrol rawat jalan.
2) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain dengan alasan tidak ada fasilitas/ kamar
penuh.
3) Pasien dirawat mengikuti prosedur masuk rawat inap.
Alur pasien gawat darurat, sebagai berikut :
1) Setelah pasien ditolong, keluarga/pasien datang ke petugas pendaftaran.
2) Pasien akan diidentifikasi petugas pendaftaran apakah pasien baru atau pasien
lama. Untuk pasien baru, petugas akan meminta pasien/keluarga mengisi
formulir pendaftaran pasien baru (Gambar 1.2 Formulir Pendaftaran Pasien).
3) Formulir pasien baru akan dicek petugas dengan identitas lain
(KTP/SIM/PASPOR/Lainnya). Untuk pasien asuransi kesehatan, petugas akan
mengecek dokumen yang berhubungan dengan asuransi atau penjamin pasien
tersebut. Setelah itu, pasien melakukan registrasi dan mendapatkan kartu
berobat.
4) Untuk pasien lama, petugas akan menanyakan kartu berobat pasien, bila
pasien tidak membawa, petugas akan mencarikan nomor rekam medis pasien
pada MIUP.
5) Petugas akan melakukan validasi data pasien yang lama dan mengecek
dokumen lainnya untuk pasien asuransi kesehatan kemudian melakukan
registrasi.

6) Pasien/ keluarga diarahkan kembali ke pelayanan gawat darurat. Kemudian,

setelah pasien selesai mendapat layanan kesehatan di gawat darurat, tindak
lanjut berikutnya dapat berupa :
(a) Boleh pulang/kontrol rawat jalan, pasien/keluarga menyelesaikan
pembayarandi kasir dan mengambil obat di apotik.
(b) Jika Pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar rujukan,
pasien menyelesaikan pembayarandi kasir dan mengambil obat di apotik.
(c) Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan membuat surat
konsultasi, pasien menyelesaikan pembayarandi kasir dan mengambil
obat di apotik, untuk pendaftaran di spesialis lainnya bisa dilakukan dihari
(d) Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.
c. Alur dan Prosedur Pasien Rawat Inap Pasien yang memerlukan perawatan, dibagi
menjadi 3, yaitu :
1) Pasien yang tidak urgen, artinya penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan mempengaruhi penyakitnya.
2) Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan kedalam
daftar tunggu.
3) Pasien gawat darurat (emergency), maka harus langsung dirawat.
Gambar 6 Alur Pasien Rawat Inap
Alur pasien rawat inap, sebagai berikut:

1) Pasien membawa surat pengantar rawat dari klinik rawat jalan/ gawat darurat/ kamar
bersalin ke pendaftaran rawat inap.

2) Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis pembayaran (jika pasien
asuransi kesehatan akan dicek dengan pelayanan dan kamar perawatan sesuai dengan
plafon pasien) dan melakukan registrasi pendaftaran rawat inap.
3) Petugas menghubungi kamar perawatan untuk memesan kamar dan menyampaikan hal-
hal yang diperlukan dalam perawatan pasien berdasarkan catatan dalam surat pengantar
rawat.
4) Pasien diberi penjelasan general consent/persetujuan umum dan membubuhkan nama,
tanda tangan pada formulir tersebut
5) Pasien kembali ke klinik/ ruang gawat darurat untuk dipasang infus dan diberi gelang
pasien Kemudian perawat menghubungi ruang perawatan sebelum membawa pasien ke
ruang perawatan. Perawat akan serahterima pasien dan rekam medis serta dokumen
penunjang lainnya untuk tindaklanjut perawatan pasien.
6) Pasien masuk ruang perawatan diterima dokter ruangan/ perawat ruangan.
B. Alur dan Prosedur Pasien Pulang

Setelah mendaftarkan diri dan mendapatkan perawatan sesuai dengan kebutuhan
maka pasien akan dibolehkan untuk pulang. Bagi pasien yang melakukan rawat inap di rumah
sakit, terdapat beberapa alasan atau cara pasien untuk pulang dari rumah sakit diantaranya :
1. Pasien pulang sembuh, yaitu pasien yang diperbolehkan pulang perawatan atas
persetujuan dokter penanggung jawab pasien.
2. Pasien dirujuk, yaitu pasien yang diberikan surat rujukan untuk pindah ke rumah sakit
dengan fasilitas atau sumber daya yang lebih lengkap dari tipe rumah sakit saat pasien
dirawat.
3. Pasien pindah rumah sakit karena alasan pribadi, yaitu pasien yang pulang karena alasan
atau permintaan khusus, misalnya memilih rumah sakit yang lokasinya dekat dengan
rumah pribadi, memilih rumah sakit yang terdapat dokter keluarga, dan sebagainya.
4. Pasien pulang paksa, yaitu pasien yang pulang perawatan tanpa adanya persetujuan
dokter. Untuk menghindari resiko, maka setiap pasien pulang paksa harus membuat surat
pernyataan yang menyatakan pelayanan kesehatan tidak bertanggung jawab bila terjadi
sesuatu kepada pasien akibat perawatan yang tidak tuntas, dan resiko ditanggung oleh
keluarga.
1) Alur pasien pulang sembuh, sebagai berikut :
a) Setelah visit, dokter penanggung jawab pasien (DPJP) akan mengkaji asuhan
perawatan. Jika pasien sudah sembuh, dokter akan memberikan surat izin pulang
dan memberi ceklis kolom diizinkan pulang oleh dokter untuk diproses
dipendaftaran rawat inap.
b) Pasien menyelesaikan administrasi dan pembayaran di pendaftaran rawat inap
dan kasir rawat inap.
c) Pasien menyerahkan surat izin pulang yang sudah diketahui bagian pendaftaran
dan kasir.
d) Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resum medis dan juga penjelasan
tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan tempat kontrol oleh perawat
ruangan.
2) Alur pasien dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi, sebagai berikut :
a) Setelah visit, DPJP akan mengkaji asuhan perawatan jika pasien memerlukan
perawatan lebih lanjut karena keterbatasan fasilitas/ sumber daya yang ada di

rumah sakit, maka pasien dapat dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi tipenya
dari rumah sakit tersebut. DPJP akan membuat surat rujukan, surat izin pulang
dengan memberi ceklis kolom lain-lain diisi dirujuk ke rumah sakit (sebutkan nama
rumah sakitnya) dan keluarga pasien akan membawa surat tersebut ke
pendaftaran rawat inap dan bagian kasir untuk memproses pembayaran.
b) Perawat ruangan akan melaksanakan prosedur pasien dirujuk.
c) Saat merujuk pasien/ keluarga didampingi dokter ruangan/ perawat ruangan
sesuai ketentuan yang berlaku dengan membawa surat rujukan dan copy
hasilhasil pemeriksaan selama perawatan di rumah sakit.
3) Alur pasien pindah ke rumah sakit lain, sebagai berikut :
a) Setelah visit, DPJP akan mengkaji asuhan perawatan jika pasien ingin pindah
rumah sakit dengan alasan yang dapat diterima. Selanjutnya dokter akan
memberikan surat izin pulang dan memberi ceklis kolom pindah RS, untuk
diproses dipendaftaran rawat inap.
c) Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resum medis dan juga penjelasan
ruangan.
4) Alur pasien pulang paksa, sebagai berikut :
a) Jika pasien ingin pulang paksa, dokter ruangan akan menghubungi DPJP, pasien/
keluarga pasien akan membuat surat pernyataan pulang paksa, dokter ruangan
akan memberikan surat izin pulang dan memberi ceklis kolom pulang paksa, untuk
diproses dipendaftaran rawat inap.
c) Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resum medis dan juga penjelasan
ruangan.
2. Sistem Penamaan Pasien

Pada dasarnya sistem penamaan perlu diatur untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien dan untuk membedakan antara satu pasien dengan pasien lainnya, sehingga
memudahkan dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai asuhan yang dibutuhkan
pasien. Penamaan merupakan keperluan dasar hingga dianggap perlu ditetapkan dengan
sistem tersendiri.
Di negara barat penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan karena mereka
sudah memiliki patokan yang baku/ standar dengan nama keluarga = family name = surename
yang diikuti oleh nama sendiri = first name. Di Indonesia tidak demikian karena kita terdiri dari
banyak suku bangsa serta kultur yang heterogen. Oleh karena itu, penamaan harus dilakukan
secara luwes, karena sebetulnya nama hanyalah satu identitas yang membedakan pasien
yang satu dengan yang lainnya disamping tanggal lahir/ umur, alamat dan nomor rekam medis
pasien.
Pada saat kita menerima pasien baru maka kita akan mengumpulkan data identitas
pasien diantaranya nama pasien. Nama pasien yang terdapat di formulir pasien baru akan

dimasukkan ke dalam indeks pasien. Adapun tata cara penulisan nama pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan yang perlu diperhatikan adalah :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih,
2. Penulisan nama sesuai denganKTP/ e-KTP/ SIM/ Paspor/ identitas lainnya yang masih
berlaku,
3. Untuk kesegaraman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan
dengan menggunakan huruf cetak,
4. Pencantuman gelar ditulis dibagian belakang nama,
5. Perkataan Tuan, Bapak, saudara TIDAK dicantumkan dalam penulisan nama pasien,
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan
dengan parpor yang berlaku di Indonesia,
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka
penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.
Penulisan nama pasien harus tercantum dalam pedoman penyelenggaraan rekam

medis di rumah sakit, sehingga aturan ini juga diketahui oleh unit-unit terkait lainnya yang ada
di rumah sakit. Karena penulisan nama pasien tidak hanya berlaku di rekam medis pasien tapi
juga mengikuti pelayanan lainnya sehingga ada penyeragaman dalam penulisan nama pasien
baik dengan cara manual (tulis tangan) maupun dalam bentuk lebel/barkot yang sudah
tercetak, yang berlaku di rumah sakit.
Pada topik ini, akan dibahas mengenai sistem penamaan pasien. Dimulai dari
bagaimana cara penulisan nama dengan penulisan nama langsung dan penulisan nama
dengan nama keluarga. Mari kita pelajari.
C. PENULISAN DENGAN NAMA LANGSUNG

Menulis nama sesuai dengan nama pasien itu sendiri. Perlu diperhatikan bahwa dalam
penulisan nama ini: Nama minimal 2 kata. Bila nama hanya 1 kata maka di tambahkan dengan
nama suami bila telah kawin atau nama ayah bila belum kawin. Contoh :
1. Aminah Aminah Sulaiman :sebelum kawin menggunakan nama ayah Sulaiman Aminah
Kurniawan: sesudah kawin menggunakan nama suami Kurniawan
2. Siti Rohayati Tidak ditambahkan lagi nama ayah/ suami karena telah terdiri dari 2 suku
kata
D. PENULISAN DENGAN NAMA KELUARGA

Di bawah ini merupakan contoh penulisan nama pasien menggunakan nama keluarga
berdasarkan asal negaranya.
1. Nama Orang Indonesia
a. Mempunyai nama keluarga : Nama keluarga, Nama sendiri
Nama Pasien : Suwito Mangunkusastro
Penulisan nama : Mangunkusastro, Suwito
b. Mempunyai nama majemuk
Nama Pasien : Sutopo Yuwono Soeharto
Penulisan nama : Soeharto, Sutopo Yuwono
c. Mempunyai suku/ marga
Nama Pasien : Handam Harahap
Penulisan nama : Harahap, Handam

d. Nama wanita dibedakan yang telah kawin dan belum dengan Nn., Ny. dibelakang
nama
Nama Pasien : Ny.Hartini Suripto
Penulisan nama : Suripto, Hartini (Ny.)
e. Nama anak-anak diberi tanda An.
Nama Pasien : An. Siti Aminah Abdullah
Penulisan nama : Abdullah, Siti Aminah (An.)
f. Nama pria ditambah Tn.
Nama Pasien : Tn Yuwono Sutopo
Penulisan nama : Sutopo, Yuwono (Tn.)
2. Nama Orang Eropa :

a. Nama Pasien : John Kennedy
Penulisan nama : Kennedy, John
b. Nama Pasien : Albert van der Molen
Penulisan nama : Molen, Albert van der
3. Nama Orang Arab:
a. Nama Pasien : Akhmad Albar
Penulisan nama : Albar, Akhmad
b. Nama Pasien : Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin Idris
Penulisan nama : Idris, Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin
4. Nama Orang India, Jepang, Thailand
a. Nama Pasien : Mahatma Gandhi
Penulisan nama : Gandhi, Mahatma
b. Nama Pasien : SaburoKabayashi
Penulisan nama : Kabayashi, Saburo
c. Nama Pasien : Charoom Rataranatsin
Penulisan nama : Rataranatsin, Charoom
5. Nama Orang China, Korea, Vietnam
a. Nama Pasien : Tan Po Guan
Penulisan nama : Tan Po Guan
b. Nama Pasien : Robert Lim
Penulisan nama : Lim, Robert
c. Nama Pasien : Kim Ill Sung
Penulisan nama : Kim Ill Sung
d. Nama Pasien : Tranh Van Dang
Penulisan nama : Tranh Van Dang
E. PENULISAN NAMA LAINNYA

Berikutnya merupakan contoh penulisan nama lainnya, seperti nama baptis, gelar haji,
gelar bangsawan, gelar kesarjanaan, serta pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar.
1. Nama baptis (Kristen) dan gelar Haji merupakan bagian dari nama.
a. Nama Pasien : Fransiscus Xaverius Suhardjo
Penulisan nama : Suhardjo, Fransiscus Xaverius
b. Nama Pasien : Haji Amir Makhmud
Penulisan nama : Makhmud, H. Amir

2. Gelar-gelar
a. Gelar bangsawan merupakan bagian dari nama = nama baptis/ haji.
1) Nama Pasien : RA. KartiniBuwono
Penulisan nama : Buwono, RA. Kartini
2) Nama Pasien : Andi Lala Fahrizal
Penulisan nama : Fahrizal, Andi Lala
3) Nama Pasien : Sir Stanford Raffles
Penulisan nama : Raffles, Sir Stanford
b. Gelar yang dipakai di Sumatera Barat merupakan bagian dari nama tidak sama
dengan gelar yang di atas.
1) Nama Pasien : Rusli Datuk Tumenggung
Penulisan nama : Rusli, Datuk Tumenggung
2) Nama Pasien : Syamsuddin Sutan Bendaharo
Penulisan nama : Syamsuddin, Sutan Bendaharo
c. Gelar Kesarjanaan
1) Nama Pasien : Sumarno Notonegoro, SH
Penulisan nama : Notonegoro, Sumarno (SH)
2) Nama Pasien : KRT.Sumantri Partokusumo, MSc
Penulisan nama : Partokusumo, KRT. Sumantri (MSc)
d. Pangkat dan Jabatan tidak termasuk gelar
1) Nama Pasien : Mayor Sutopo Laksmono
Penulisan nama : Laksmono, Sutopo (Mayor)
2) Nama Pasien : Gubernur Ali Sadikin
Penulisan nama : Ali Sadikin (Gubernur)
F. PETUNJUK SILANG
Penulisan nama pasien yang sesuai dengan KTP/ SIM / PASPOR, diharapkan satu
pasien hanya memiliki satu nomor di rumah sakit/ puskesmas. Apabila seorang pasien
memiliki lebih dari satu nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor tersebut harus
digabungkan menjadi satu nomor.Nomor yang digunakan adalah nomor rekam medis yang
pertama. Tetapi sebelum digabungkan harus terlebih dahulu dicocokkan data tanggal lahir,
alamat, serta identitas lain apakah benar-benar sesuai antara keduanya.
Contoh pengabungan nomor
Nama Pasien : Alyani Khairunnahda
Nomor Rekam Medis 1 : 00-01-12-52
Nomor Rekam Medis 2 : 00-05-45-09
Setelah digabung menjadi :
Nomor Rekam Medis 1 : 00-01-12-52  Alyani Khairunnahda
Nomor Rekam Medis 2 : 00-05-45-09  Lihat nomor 00-01-12-52
G. INDEKS UTAMA PASIEN (MASTER PATIENT INDEX)

Indeks merupakan suatu petunjuk yang memberikan referensi kepada pengguna yang
dapat digunakan untuk mengolah data. Indeks dapat dibuat dalam format manual (kertas)
atau elektronik. Bentuk indeks yang digunakan dalam manajemen informasi kesehatan (MIK)

ada beberapa jenis. Mari, kita pelajari lebih lanjut mengenai indeks pasien atau yang sering
dikenal dengan istilah indeks utama pasien/ IUP.
Indeks pasien dalam format manual dibuat dalam bentuk kartu yang disebut Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). Bila telah dibuat indeks pasien dengan media elektronis, maka
lebih memudahkan penggunannya dan tidak dibuat lagi kartu secara manual. Indeks ini
merupakan kunci untuk mengetahui data identitas sosial pasien yang digunakan dalam
pelayanan kesehatan. Indeks berfungsi sebagai referensi identitas utama pasien yang wajib
dibuat dalam setiap bentuk pelayanan kesehatan (rumah sakit, puskesmas, klinik dan
lainlain) dan bersifat permanen.
Fungsi indeks amat terasa bagi pasien terutama saat pasien tersebut tidak
membawa kartu berobat dengan alasan ketinggalan/ hilang. Sedangkan bagi kepentingan
administratif, data sosial pasien berguna bagi manajemen. IUP, dibuat pada saat pertama
kali pasien mendaftar di sarana pelayanan kesehatan, ini sudah pernah dibahas dalam
modul 2 tentang registrasi pasien. Dalam perkembangan sistem tehnologi informasi
kesehatan rumah sakit sudah melakukan pendaftaran secara elektronis (on-line), namun
demikian dalam akreditasi rumah sakit (2012), rumah sakit perlu memiliki back up data agar
dapat digunakan dalam kondisi tertentu, sehingga indeks pasien dicetak sesuai kebijakan
yang ada di sarana pelayanan kesehatan tersebut.
1. Pengertian Indeks Utama (Master Patient Index)
Pasien Indeks Utama Pasien adalah daftar permanen yang mengandung nama semua
pasien yang pernah terlayani di fasilitas kesehatan terkait (disebut juga: patients’ Index,
Master Patient Index atau Master File).
2. Kegunaan Indeks Utama Pasien
Indeks Utama Pasien adalah kunci petunjuk lokasi rekam medis pasien di dalam jajaran
file, oleh karenanya IUP adalah satu diantara alat (tool) terpenting di unit kerja Rekam Medis
, Klinik atau Pusat Kesehatan Masyarakat (puskesmas).
a. Kepala TP2RJ bertanggung jawab atas kegiatan pengisian indeks utama pasien saat
pasien mendaftar pertama kalinya di rumah sakit/ puskesmas.
b. Petugas yang ditunjuk oleh Kepala TP2RJ melaksanakan pengisian indeks pasien
sesuai dengan petunjuk yang telah ditetapkan.
c. Indeks Pasien diperbaharui bila ada perubahan setiap pasien datang ke pendaftaran.
4. Elemen Data Dalam Indeks Utama Pasien
Elemen data yang tertera pada indeks utama pasien bisa bervariasi antara setiap
sarana pelayanan kesehatan, namun secara garis besar mencakup unsur :
a. Nama lengkap adalah nama pasien yang melekat pada identitas diri pasien
b. Alamat lengkap adalah alamat tinggal sesuai dengan KTP/ e KTP
c. Nomor Rekam Medis adalah nomor yang sesuai dengan nomor yang digunakan
untuk menjajar rekam medisnya.
d. Tempat dan Tanggal lahir adalah tempat lahir, hari, bulan dan tahun kelahiran
pasien (usia), bila pasien memiliki nama sama maka tanggal lahir bisa menjadi
informasi tambahan untuk identifikasi nomor pasien dan untuk mencari berkasnya.
e. Jenis Kelamin adalah jenis kelamin pasien laki-laki atau perempuan
f. Nama orang tua adalah nama orangtua kandung pasien

g. Informasi identifikasi lain yang dapat membantu menentukan identitaspasien

adalah nama yang dapat mewakili pasien secara hukum/ nama diri ibu, surat
jaminan sosial lain.
Tambahan informasi di bawah ini dapat disertakan di dalam indeks pasien:
1. Tanggal masuk dan keluar rawat
2. Hasil (hidup atau meninggal)
3. Nama dokter yang merawat.
5. Model Indeks Utama Pasien

a. Manual
Indeks Utama Pasien berbantuk kartu yang dibuat secara manual untuk
memudahkan penemuan kembali.
Gambar 3.1 Kartu indeks Utama pasien berbentuk kartu (tampak depan)
Gambar 3.2 Kartu indeks Utama pasien berbentuk kartu (tampak belakang)
b. Elektronik
Seperti disebutkan sebelumnya,indeks utama pasien dapat berupa elektronik.
Dimana pada saat masuk ke rumah sakit, Petugas registrasi pendaftaran
memasukkan database pasien baru dalam aplikasi sistem informasi di komputer. Jika
pasien sudah pernah berobat ke rumah sakit, informasi pasien akan ditampilkandi
layar komputer Register Pendaftaran kemudian memperbarui demografis atau

informasi data pasien yang telah berubah sejak sebelumnya masuk atau berkunjung.
JikaPasien belum pernah ke rumah sakit sebelumnya, petugas pendaftaran
mengumpulkaninformasi demografis pasien dan sistem secara otomatis memberikan
pendaftaran baru, atau nomor rekam medis, dan menyimpan informasi ini di
dalamnya. Rekaman pelayanan pasien pada saat pasien keluar, tanggal pelayanan
masuk ke sistem aplikasi, sehingga melengkapi data indeks utama pasien.
6. Informasi Dalam Indeks Utama Pasien
Informasi yang terdapat dalam Indeks utama pasien berupa identitas sosial yang
digunakan untuk mencari nomor rekam medis pasien. Sedangkan informasi administrasi
berupa usia, jenis kelamin, domisili pasien, pekerjaan dapat digunakan manajemen untuk
menetapkan komunitas dan populasi pasiennya. Sehingga terbentuk komunikasi terbuka
dan terpercaya antara pasien, keluarga dan rumah sakit.
7. Alur Indeks Utama Pasien
a. Petugas pendaftaran akan membuat slip pendaftaran untuk semua pasien masuk
rawat ke unit rekam medis secara harian.
b. Dicek dalam in-house file sudah pernah dirawat/ belum (bila belum dibuat IUP).
c. Setelah pasien pulang rawat, IUP diisi tgl keluar, bila pasien meninggal ditulis tinta
warna merah.
8. Metoda Penjajaran ( Methodes of Filing) IUP
Ada 3 Metode Penjajaran IUP, yaitu:
a. Alfabetis
IUP ditata dalam jajaran seperti lazimnya urut kata dalam kamus, huruf abjad
diurut berdasarkan nama keluarga (marga, nama pertama), yang diikuti oleh nama diri
pasien, kemudian nama tengah (bila ada). Bila nama pasien nama keluarga sama
disusun urut abjad nama diri pasien. Bila nama diri juga sama, maka diurut menurut
tanggal lahir, usia yang lebih tua diletakkan mendahului usia yang lebih muda.Bila
nama keluarga dan nama diri ditulis dengan inisial, maka terapkan “Rule”file nothing
before something”. Contoh M.Hasan, cara penjajarannya diletakkan sebelum letak
Mohamad Hasan. Nama majemuk atau disertai garis hyphen (-), maka nama dijajarkan
huruf demi huruf sebagai satu kata. Conto Ai-min akan dijajarkan A-I-M-I-N.
b. Phonetic (fonetik)
Pada sistem penjajaran atas dasar fonetic, IUP dijajarkan atas dasar huruf
pertama dari nama keluarga, yang diikuti oleh lafal bukan oleh ejaan. Dengan
demikian nama keluarga dengan lafal sama walau ejaan berbeda disatukan dalam
jajaran yang sama. Contoh :
Smith P
Smyth P
Smythe P
5. Sistem fonetik “SOUNDEX” (SOUNDEX Phonetic System)

Satu diantara bentuk penjajaran fonetik (phonetic filing) yang dikembangkan oleh
Remington Rand, Sistem SOUNDEX, alfabet Inggeris, kecuali huruf hidup a,e,i,o dan u
beserta huruf w,h dan y, yang tidak dikode, ada 6 huruf kunci dengan kode 3 digit angka
yang sesuai sebagai berikut :

Huruf kunci Nomor kode Ekuivalens (setara)

b 1 p,f,v
c 2 s,k,g,j,q,x,z
d 3 t
l 4 nihil
m 5 n
f 6 nihil
Aturan SOUNDEX filling adalah:
a. Huruf pertama dari nama keluarga tidak diberi kode, namun difungsikan sebagai
PREFIX dari nomor kode tiga digit. Contoh menjajarkan nama Wong
W = Prefix, tidak dikode
O = huruf hidup, tidak dikode
N = 5 ( huruf kunci)
G= 2 ( ekuivalen dengan c)
b. Bila satu nama keluarga terdiri dari huruf di luar tiga huruf yang terkode (w,h,y),
maka ditambah angka nol (0) dibelakang huruf yang dimaksud sampai menjadi
3 digit. Contoh nama Wong menjadi W-520
c. Bila satu nama keluarga terdiri lebih dari tiga huruf yang berkode, yang dikode
hanya 3 huruf yang didepan agar sesuai dengan kode 3 digits, huruf lainnya
diabaikan saja. H513 adalah kode untuk sebutan nama keluarga Hampton
d. Ejaan nama yang tidak memiliki huruf yang dapat diberi kode diberi nomor kode
O. Contoh Liu dikode L-000
e. Ejaan nama dengan 2 huruf kunci urutan yang setara seperti pada ejaan
Dinwiddie, maka diberi kode sebagai satu huruf. Contoh Dinwiddie kode D-530
f. Bila huruf kunci beserta huruf yang setara muncul bersamaan pada nama
keluarga, maka dikode juga sebagai satu huruf. Huruf runtun setara dikode
sebagai satu huruf. Contoh Campbell dikode C-514
g. Bila huruf yang mengikuti huruf pertama pada nama keluarga adalah huruf
setara, huruf kedua jangan diberi kode. Contoh Schultz dikode S-432
h. Bila huruf hidup a,e,i,o,u atau y dipisahkan oleh kata kunci yang sama, atau kata
kunci yang setara maka masing-masing huruf tersebut dikode. Namun bila
dipisah oleh huruf h atau w maka dipisahkan kata kuncinya atau satu kata kunci
beserta kata setaranya dan yang dikode hanya kata kuncinya. Contoh Tsukuno
di kode T-225. Sistem SOUNDEX tidak digunakan pada indeks pasien manual,
namun sering digunakan pada sistem komputer.
9. Ukuran Format Indeks Utama Pasien

Bila indeks pasien dibuat dalam format manual maka kartu indeks dibuat ukuranumum
adalah 3 x 5 inci (atau 7.5 x 12.5 cm), ukuran bisa berubah bergantung kepada
kandungan informasi yang harus ada. Mengingat bahwa indeks pasien adalah file
permanen, maka kartu harus kuat tidak mudah rusak (robek, kucel). Tebal kertas akan
mempengaruhi luas tempat file.
H. KARTU BEROBAT
Kartu berobat adalah kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien untuk
digunakan kembali bila datang berobat lagi yang isinya meliputi nomor rekam medis,

nama, alamat dan umur pasien. Kartu berobat ini digunakan untuk memudahkan mencari
berkas rekam medis pasien lama.Kartu berobat dapat terbuat dari kertas ataupun sudah
tercetak dengan disain yang menarik seperti e KTP atau SIM, sehingga tidak luntur atau
mudah robek.
I. PENGKODEAN PENYAKIT DAN TINDAKAN
Koding klinis adalah fungsi terpenting dalam Manajemen informasi kesehatan.
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan koding dilakukan
setelah perakitan dan analisis kelengkapan rekam medis. Kegiatan, tindakan serta
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjunya diindeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen dan riset dibidang kesehatan.
Kode Klasifikasi penyakit menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD 10)
yang kepanjangannya International Statistical Classification of Disease and Related
Health Problem (ICD versi 10 edisi dua tahun terbit 2004) menggunakan kode kombinasi
abjad dan angka (alpha numeric). Kode tindakan/ prosedur menggunakan klasifikasi
tindakan yang dikenal dengan ICD 9CM (International Classification of Disease 9th
Revision Cinical Modification Sixth Edition).

BAB 14
Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP)

Pendahuluan
Sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit
yang diakreditasi oleh KARS. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Safing
Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commision International
(JCI). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong peningkatan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti area yang bermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menguraikan tentang solusi atas konsensus berbasis bukti dan keahlian
terhadap permasalahan ini. Dengan pengakuan bahwa desain/rancangan sistem yang baik
itu intrinsik/menyatu dalam pemberian asuhan yang aman dan bermutu tinggi, tujuan sasaran
umumnya difokuskan pada solusi secara sistem, bila memungkinkan.
Sasaran juga terstruktur, sama halnya seperti standar lain, termasuk standar
(pernyataan sasaran/goal statement), Maksud dan Tujuan, atau Elemen Penilaian. Sasaran
diberi skor sama seperti standar lain dengan "memenuhi seluruhnya", "memenuhi sebagian"
atau "tidak memenuhi". Peraturan Keputusan akreditasi termasuk pemenuhin terhadap
Sasaran Keselamatan Pasien sebagai peraturan keputusan yang terpisah
Uraian Materi
SASARAN 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Standar SKP 1:
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.
Elemen Penilaian SKP 1:
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R)
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak
boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,O,W)
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan
terapeutik. (W,O,S)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan
spesimen, dan pemberian diet.
5. (W,O,S)
6. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap
pasien koma. (W,O,S)
SASARAN 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Standar SKP 2:
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar-PPA.
Elemen Penilaian 2:
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. (R)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. (D,W)
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (D,W,S)

4. Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca

ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D, W, S).
SASARAN 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obat yang Harus diwaspadai (High Alert

Medications)
Standar SKP 3:
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.
1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan
penggunaan obat yang perlu diwaspadai. (R)51
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat. (D,W)
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang disusun
berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat NORUM diatur di tempat aman. (D,O,W)
SASARAN 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, dan
Pembedahan pada Pasien yang Benar
Standar SKP 4 :
Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum
menjalani tindakan dan atau prosedur.
1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site
marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda di empat sayatan operasi pertama
atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien. (D,O,W).
SASARAN 5 : Mengurangi Ridiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan

Standar SKP 5:
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
standar WHO terkini. (R)
2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S)
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (W,O,S)
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka
infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W).

SASARAN 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Standar SKP 6:
Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh. (R)
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang
dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh.
(D,O,W)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan
lokasi yang menyebabkan pasien jatuh. (D,O,W)
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

BAB 1 – Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT

1. SKRINING
Standar ARK 1:
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang
telah diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
Elemen Penilaian ARK 1:
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W)
3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
4. Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rumah sakit. (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap
yang dibutuhkan pasien. (D,O,W)
6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau tidak dirujuk sebelum diperoleh hasil tes
yang dibutuhkan tersedia. (D,O,W)
2. PENDAFTARAN
Standar ARK 2:
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan.
1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan

pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan.
(D,W)
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W)
5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. (D,W)
3. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3:
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.
1. Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3),
dimulai pada asesmen awal rawat inap. (R)
2. Rumah sakit menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 (R,D,O W)
3. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam medis sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)
4. PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT

Standar ARK 4:
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.
1. Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan
pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (R)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien. (D,W)
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
5. RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5:
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
(D)

3. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk. (R)
6. TRANSPORTASI
Standar ARK 6:
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (D,O,W)
4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
BAB 2 –Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Standar HPK 1:
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan
keluarga selama dalam asuhan.
Elemen Penilaian HPK 1:
1. Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga. (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak serta kewajiban pasien dan keluarga
sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan dalam kondisi tertentu
terhadap keluarga pasien bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan informasi apa
saja yang dapat disampaikan pada keluarga dan pihak lain. (D,W).
4. Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien.
(D,W).
Standar HPK 2:
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien
dan keluarga di dalam proses asuhan.
1. Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam
proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion
tanpa rasa khawatir akan memengaruhi proses asuhannya. (R)
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi serta perannya dalam mendukung hak
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya. (D,W,S).

Standar HPK 3:
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan,
konflik, serta perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan,
konflik, atau beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik, atau perbedaan
pendapat. (D,W)
3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat ditelaah serta ditindaklanjuti oleh rumah
sakit serta didokumentasikan. (D,W)
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian. (D,W).
Standar HPK 4:
Semua pasien diberi tahu tentang hak serta kewajiban dengan metode dan bahasa
yang mudah dimengerti.
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien serta keluarga mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan tertulis
kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)
3. Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S).
Standar HPK 5:
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general consent). Persetujuan umum (general consent)
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien di luar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)
3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca, lalu menandatangani persetujuan
umum (general consent). (D,W).
Standar HPK 6:
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai
subjek penelitian.
1. Ada regulasi yang menetapkan pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi subjek peserta penelitian,
mempromosikan kode etik dan perilaku profesional, serta mendorong kepatuhan

terhadap kode etik profesi dan perilaku profesional termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian berjalan dengan
efektif. (R)
2. Pimpinan rumah sakit secara lisan dan tertulis mengomunikasikan ke seluruh staf
rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai
subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik
profesi/penelitian. (D,O,W)
3. Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung jawab atas
kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subjek. (D,W).
Standar HPK 7:
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai
subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W)
3. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan
manfaat yang relatif bagi subjek. (D,W)
4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian. (D,W)
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian. (D,W).
Standar HPK 8:
Rumah sakit memberi informasi pada pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
1. Ada regulasi yang mendukung pasien serta keluarga untuk memberikan donasi organ
atau jaringan lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang proses donasi
sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang organisasi
penyediaan organ sesuai dengan egulasi. (D,W)
4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup untuk mencegah
pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai dengan regulasi. (D,W)
BAB 3 – Asesmen Pasien (AP)
Standar AP 1:
Rumah Sakit Menentukan Isi, Jumlah Dan Jenis Asesmen Awal Pada Disiplin Medis
Dan Keperawatan Yang Meliputi Pemeriksaan Fisik, Riwayat Kesehatan, Pengkajian Pasien
Dari Aspek Biologis, Psikologis, Sosial, Ekonomi, Kultural Dan Spiritual Pasien

Elemen Penilaian AP 1:
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W).
Standar AP 2:
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua
pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien,
dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP), perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk
evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
5. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).(D)
Standar AP 3:
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi
kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Ada regulasi yang menetapkan profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.
(R)
2. Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan oleh
medis yang kompeten dan berwenang (D,W)
perawat yang kompeten dan berwenang. (D,W)
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang kompeten dan berwenang. (D,W).
Standar AP 4:
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi,
melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan dokter penanggung jawab
pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing profesional
pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya, dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) mengintegrasikan
rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (D,W).
Standar AP 5:
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan sesuai peraturan perundangan.
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium
secara terintegrasi. (R)
2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika
dibutuhkan (W)
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus
melalui laboratorium rumah sakit. (D,W).
Standar AP 6:
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang-
undangan.
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional secara terintegrasi (R)
2. Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia 24 jam (
O, W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan
( D,W )
4. Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di luar rumah sakit
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rumah sakit. (D,W).
BAB 4 – Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Standar PAP 1:
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada
pasien.
Elemen Penilaian PAP 1:

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama
memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan PAP 1. (D,W).
Standar PAP 2:
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan
kepada setiap pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antarberbagai
unit pelayanan. (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antarberbagai unit
pelayanan. (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W).
Standar PAP 3:
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. (D,O,W)
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W).
Standar PAP 4:
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinisnya.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
2. Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)

6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk
mencegah kontaminasi. (D, O, W).
Standar PAP 5:
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (D)
Standar PAP 6:
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.
(D,W)
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri. (D,W,S)
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W).
Standar PAP 7:
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.
1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1
sampai dengan 9 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)
5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (D,W)
BAB 5 – Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Standar PAB 1:
Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam)
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan pelayanan tersebut memenuhi peraturan perundang-
undangan serta standar profesi
Elemen Penilaian PAB 1:

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam yang memenuhi standar profesi serta peraturan perundang- undangan. (R)
2. Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang adekuat, regular, dan
nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, (O,W)
3. Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yang
diperlukan untuk kegawatdaruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Standar PAB 2:
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam.
1. Ada regulasi rumah sakit yang mengatur pelayanan anestesi, serta sedasi moderat
dan dalam seragam di seluruh rumah sakit dan berada di bawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai dengan peraturan perundangan. (R)155
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi untuk mengembangkan,
melaksanakan, dan menjaga regulasi seperti butir 1 sampai dengan 4 pada maksud
dan tujuan. (DW)
3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu. (DW).
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, serta
sedasi moderat dan dalam di seluruh rumah sakit. (D,W).
Standar PAB 3:
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
1. Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua
tempat di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai dengan elemen a) sampai dengan d) seperti yang dinyatakan
pada maksud dan tujuan PAB 3. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D, O, W)
3. Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien. (D,O)
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan. (D, O,
W).
Standar PAB 4:
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.
1. Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan dioperasi. (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W).
Standar PAB 5:
Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang digunakan dicatat serta
didokumentasikan di rekam medis pasien.


1. Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien yang direncanakan dan
didokumentasikan. (R)
2. Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam
medis pasien. (D, W)
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi/penata anestesi ditulis
dalam form anestesi. (D, W).
Standar PAB 6:
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor
selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis serta
didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan
berdasar atas status pasien pra-anestesi, metode anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan. (R)
2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis. (D,W)
3. Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D, W).
Standar PAB 7:
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil asesmen dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
1. Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas informasi dari
hasil asesmen. (R)
2. Diagnosis praoperasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai. (D,W)
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi
dimulai. (D,W).
Standar PAB 8:
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan
1. Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan. (R)
2. Kamar operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasar atas tingkat
sterilitas ruangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
3. Kamar operasi memenuhi persyaratan alur masuk barang-barang steril harus terpisah
dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
4. Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (O,W)
BAB 6 – Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Standar PKPO 1:

Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus

sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Elemen Penilaian PKPO 1:
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan kefarmasian serta
penggunaan obat yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua
yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
5. Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
6. Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki
sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W).
Standar PKPO 2:
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa
tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
1. Ada regulasi organisasi yang menyusun formularium rumah sakit berdasar atas kriteria
yang disusun secara kolaboratif sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium
maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila
terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W)
3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
berdasar atas informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W).
Standar PKPO 3:
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. (R)
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label
yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus. (O,W)
3. Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat tetap
stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di semua
tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,W).
Standar PKPO 4:
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar,
lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang
untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (R)
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk,
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O).
Standar PKPO 5:
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan praktik profesi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan
praktik profesi. (O,W)
4. Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan raktik profesi. (O,W).
Standar PKPO 6:
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat.
1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat
termasuk pembatasannya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang
sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang-undangan .(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan
yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
(D,W).
Standar PKPO 7:
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat dalam status
pasien.(R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)

3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan
BAB 7 – Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
Standar MKE 1:
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit.
Elemen Penilaian MKE 1:
1. Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi
dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antarstaf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit dan masyarakat.
(D, W)
3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga. (D,W)
4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antarstaf klinis. (D,W).
Standar MKE 2:
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
Elemen penilaian MKE 2:
1. Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit dalam bentuk website atau brosur. (D,O,W)
2. Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
3. Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain
apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien. (D,W).
Standar MKE 3:
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format serta
bahasa yang mudah dimengerti.
1. Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan edukasi pasien
serta keluarga menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami. (D,W)
2. Materi komunikasi dan edukasi pasien serta keluarga diberikan dalam bahasa yang
dimengerti. (D,O)
3. Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai dengan kebutuhan dan bila di rumah
sakit tidak ada petugas penerjemah maka diperlukan kerja sama dengan pihak terkait.
(D,W).
Standar MKE 4:
Terdapat komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent”.

1. Rumah sakit menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat
waktu ke seluruh rumah sakit. (R)
2. Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh
rumah sakit termasuk yang urgent antara lain code blue dan code red. (D,W,S).
Standar MKE 5:
Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama
bekerja dalam sif atau antarsif
1. Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi. (R)
2. Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA berdasar atas proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. (D,W)
4. Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil ringkas medis rawat
jalan. (D,O,W)
5. Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan pelayanan yang
telah diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over). (D,W)
Standar MKE 6:
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan.
1. Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang
mengoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh rumah
sakit. (D,O,W).
Standar MKE 7:
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan edukasi harus mampu
memberikan edukasi secara efektif.
1. Profesional pemberi asuhan sudah terampil melakukan komunikasi efektif. (D,W)
2. Profesional pemberi asuhan memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi yang
diberikan. (W).
Standar MKE 8:
Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.

1. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien serta keluarga yang
meliputi a) sampai dengan e) maksud dan tujuan yang dicatat di rekam medis.
(D,O)194
2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di rekam medis.
(D,O).
3. Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi. (D,O).
Standar MKE 9:
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
1. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan mengenai hasil asesmen, diagnosis, dan
rencana asuhan yang akan diberikan. (D,W)
2. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil asuhan dan pengobatan termasuk
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
3. Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)
4. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang
dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung jawab mereka
untuk berpartisipasi pada proses asuhan. (D,W).
Standar MKE 10:

Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
1. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan
meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, potensi efek samping obat,
potensi interaksi obat antarobat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau
makanan. (D,W)
meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis. (D,W)
meliputi diet dan nutrisi yang memadai. (D,W)
meliputi manajemen nyeri. (D,W)
meliputi teknik rehabilitasi. (D,W)
meliputi cara cuci tangan yang aman. (D,W,S).
Standar MKE 11:

Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi
efektif dilaksanakan.

1. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi. (W)
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan secara
kolaboratif oleh PPA terkait. (D,W)
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk
bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S)
4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan. (D,W)
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W).
Standar MKE 12:

Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan. (D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan yang diperlukan
untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan rumah sakit. (D,W)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana
pemulangannya kompleks. (D,W).
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

BAB 1 – Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Standar PMKP 1:
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten
untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PMKP 1:
1. Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang- undangan
termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang ada ada maksud
dan tujuan. (R)
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R)
3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung
jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)
4. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan kegiatannya.
(D, W).
Standar PMKP 2:
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini serta perkembangan konsep
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
dengan referensi terkini. (R)
2. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu
asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir 1
sampai dengan 5 yang ada pada maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan
kecuali butir 2 untuk rumah sakit nonpendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W).
Standar PMKP 3:
Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan,
analisis, dan validasi data mutu.
Elemen penilaian PMKP 3:
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber
yang kompeten. (R)
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah
mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data. (D,W)
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka
sehari-hari. (D,W).
Standar PMKP 4:
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
(D,W)
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta
pelaporannya. (D,W)
melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan. (D,W).
Standar PMKP 5:
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas prioritas tersebut.
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih
dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator
area klinis. (D,W)

3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator

area manajemen. (D,W)
4. Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi butir
1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. (D)
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
Standar PMKP 6:
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu
di unit kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit.
(D,W)
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan
13 yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5. (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator
mutu. (D,W)
Standar PMKP 7:
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data. (R)
2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program
mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)
4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan
dan kerahasiaan. (D,W).
Standar PMKP 8:
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampai dengan
3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang
baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
(D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data (D,W).
Standar PMKP 9:
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang meliputi butir 1 sampai dengan
7) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W);
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian. (D,W)
5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,W).
Standar PMKP 10:

Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
1. Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)
2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W).
Standar PMKP 11:

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan. (D,W)
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan. (D,W)
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W).

Standar PMKP 12:

mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang- kurangnya
meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan. (FMEA). (D,W).
BAB 2 – Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Standar PPI 1:
Ditetapkan organisasi untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang
melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 1
1. Ada penetapan organisasi pencegahan pengendalian infeksi bergantung pada ukuran
serta kompleksitas rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua organisasi dengan IPCN yang
sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W).
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi
1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI.
(D,W).
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and
Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
1. Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and
Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi. (R )

2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan 1

sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,W).
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (R)
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W)
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya
terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh
dari 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W).
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien,
staf klinis, dan nonklinis.
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan perundang- undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada
pasien. (D,O,W,S)
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (D,O,WS)
4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada
maksud dan tujuan. (D,W ).
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir 1
sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 1 sampai dengan 7, analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan
kejadian di rumah sakit lain. (D,W).
Standar PPI 7

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R)
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi. (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur
dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi
di dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W).
Standar PPI 8
Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi
yang rentan mereka alami.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan
pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W).
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W).
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi
rumah sakit.
1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu. (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) serta Organisasi PPI untuk membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan. (D,W)

3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk
data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan.
(D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP
setiap tiga bulan. (D,W).
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang
meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan kebijakan,
prosedur, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-
emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang
program PPI. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan
pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit
sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit. (D).
BAB 3 – Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di dalam
regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Elemen Penilaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada di dalam
maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal, atau
dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
(R)
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung
jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai dengan 7 di
maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundang- undangan. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. (D,W)
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis
serta anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan
regulasi.(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf rumah sakit terhadap
regulasi rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan
internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung
jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk
melaksanakan misi tersebut.
1. Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab,
dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)
3. Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah sakit.
(D,W)
4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun
berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai dengan misi rumah
sakit. (D,W).
Standar TKRS 4
Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 dimaksud dan tujuan
beserta programnya serta penetapan indikatornya. (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah berpartisipasi
dalam upaya merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
3. Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi dalam
memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan perbaikan serta

mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga menyediakan staf

terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu serta keselamatan pasien setiap harinya. (D,O,W).
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur,
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini
1. Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan
butir 1 sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring269 pelaksanaan, dan
rencana perbaikan mutu. (D,W)
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan. (D,W)
4. Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas.(D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. ((D).
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih,
serta memantau kontrak klinis dan kontrak manajeria
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara
lain meliputi 1 sampai dengan 7 yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja. (R)
3. Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah
dilaksanakan. (D,W)
4. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit sudah menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah
dilaksanakan. (D,W)
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak
manajemen. (D,W)
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan maka rumah sakit
tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien. (D,O,W).

Standar TKRS 7
Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan
a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi
dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)
3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf
klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam
pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap
hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W).
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan
keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan
tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan serta tata
hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
3. Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antarprofesi. (R)
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan
penyusunan regulasi pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika
profesi. (R)
6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis.
(R).
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada koordinator
pelayanan yang tertuang di dalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut
(R)

2. Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai
dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan
standar kepada Direktur Rumah Sakit, dan telah mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi kekurangan (catatan: bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah Sakit diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan
untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru
mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan
tempat mereka bekerja. (D,W)
6. Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.(D,W).
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit
lain
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan
pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan serta keterampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi
yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan. (R)
5. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,W)
6. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
7. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap unit pelayanan. (D,W)
Standar TKRS 11 (Program Mutu Unit Pelayanan)

Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
Elemen penilaian TKRS 11
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti
di 1 sampai dengan 3 penilaian di unit.

2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan 1
sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (D,W)
3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi
secara berkala. (D,W)
Standar TKRS 12
Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola
etika rumah sakit, dan mengkoordinasikan subkomite etik profesi dan menetapkan
kode etik pegawai rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma- norma
bisnis, norma keuangan, etik, dan hukum. (D,W)
3. Direktur rumah sakit memastikan praktek nondiskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum serta budaya. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit.
(D,W).
Standar TKRS 13
Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh
area rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Direktur Rumah Sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandalasi
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan, dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W)
3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan rumah
sakit bagi semua individu yang bekerja dalam rumah sakit. (D,O,W )
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan
dalam rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
5. Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam rumah sakit. (D,O,W)
BAB 4 – Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Standar MFK1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Elemen Penilaian MFK 1

1. Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit seharusnya mempunyai dan memahami peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah
sakit. (D,W)
2. Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan butir a. sampai dengan m.
pada maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang ada di rumah sakit serta sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
di luar rumah sakit. (D,W).
Standar MFK 2
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.
1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis meliputi risiko yang ada pada
butir 1 sampai 6 pada maksud dan tujuan. Hal ini merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen
meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya. (D,W)
3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4. Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah
mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi dalam butir 1 sampai 4 pada maksud dan tujuan. (D,W).
Standar MFK 3
Ada individu atau bentuk organisasi kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, sta, dan pengunjung tertulis meliputi risiko yang ada butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen
meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya. (D,W)
3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)

4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi
semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi
dalam butir 1 sampai 4 pada maksud dan tujuan. (D,W).
Standar MFK 4
Rumah sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan
keamanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk
register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan
fasilitas. (D,W)
4. Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
sudah dimplementasikan. (lihat juga SKPm1).(D,O,W)
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
6. Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan dan
keamanan. (O,W)
7. Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W).
Standar MFK 5
Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta
limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 serta limbahnya sesuai dengan
katagori WHO dan peraturan perundang-undangan, meliputi butir 1 sampai dengan 7
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta limbahnya lengkap dan terbaru sesuai
dengan kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah semua bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya. (D,O,W)
3. Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) sudah
melampirkan MSDS. (D,O,W)
4. Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3
serta limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (O,W)
5. B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. (O,W)
6. Ada laporan dan analisis tumpahan, paparan/pajanan (exposure), dan insiden lainnya.
(D,W)

7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W).
Standar MFK 6
Rumah sakit mengembangkan dan memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi butir 1 sampai dengan
8 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti
keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang dapat menyebabkan risiko yang signifikan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W)
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan butir 1
sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W).
Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
1. Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan
darurat nonkebakaran lainnya meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit
meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan
alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi sprinkle, APAR, hidran,
dan pompa kebakaran sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran serta kedaruratan bukan kebakaran. (O,W).
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan,
uji coba, serta pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)

2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit. (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur. (D,O,W)
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai dengan umur, penggunaan, dan
rekomendasi pabrik. (D,W)
5. Ada program pemeliharaan preventif dan kalibrasi. (D,O,W)
6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. (D,W).
Standar MFK 9
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua
sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
1. Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan
mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R)
2. Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis
dalam penarikan (under recall), laporan insiden, serta masalah dan kegagalan pada
peralatan medis. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan apabila terjadi kematian, cedera serius, atau penyakit yang
disebabkan oleh peralatan medis. (D,W).
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan
setiap program manajemen risiko fasilitas. (R)
2. Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program manajemen risiko
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem, dan menurunkan risiko di lingkungan.
(D,W,O)
4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap
3 bulan. (D,W).
Standar MFK 11
Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan. (R)

2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan tanggung
jawabnya dengan efektif. (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak, dan lain-lain sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,W)
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai dengan peran mereka dalam setiap
program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan. (D,W).
BAB 5 – Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 1
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasar atas
perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit. (R)
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan, dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja
khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan
dan kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk menyusun
perencanaan staf. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf. (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. (D,W)
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf sesuai
dengan panduan. (D,W).
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi,
penempatan staf, dan prosedur lain.
1. Ada regulasi proses rekrutmen staf. (R)
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W).
Standar KKS 4

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis. (D,W)
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu)
tahun sekali sesuai dengan regulasi. (D,W).
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
(R)
2. Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
tanggung jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D,W)
5. Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal satu
tahun sekali sesuai dengan regulasi. (D,W).
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah
sakit dan selalu diperbaharui.
1. File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan kompetensi staf.
(D,W)
2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)
3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D,W)
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf. (D,W)
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar RS.
(D,W)
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W).
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan
nonklinis baru. (R)

2. Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
3. Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum
dan khusus. (D, W).
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.
1. Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber data yang meliputi butir
1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program. (D,W)
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk semua staf dalam
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf
medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis diatur
dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)
3. Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa. (D,W)
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medik termasuk kewenangan tambahan. (R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
4. Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse station) tempat anggota staf

medis tersebut memberikan pelayanan. (D,W) 5. Setiap anggota staf medis hanya
memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik, dan disiplin staf medis. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah
sakit. (D,W)
4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap
12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite mutu,
manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan.
(D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file
staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya
apakah tetap, bertambah, atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik.
(D,W)
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D).
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).
1. Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

pengalaman. (D,W)
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan. (D,W)
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas kredensial staf perawat sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar atas pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.(D,W)
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan. (D,W).
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasar atas partisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan
mutu. (D,W)
3. Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam
kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W).
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman)
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman. (D,W)
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W).
Standar KKS 17
klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W).
Standar KKS 18
klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
2. Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3. Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya didokumentasikan dalam kredesial profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya. (D,W)
BAB 6 – Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM)
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu
Elemen Penilaian MIRM 1
1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)
2. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah
terlatih. (D,W).
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan. (D,W)
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.

1. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi

asuhan (PPA). (D,W)
2. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. (D,W)
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan
yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W)
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah
sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan
pasien. (D,W)
2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung
manajemen rumah sakit. (D,W)
3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W)
4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan
dan penelitian. (D,W)
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W)
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang
dibutuhkan. (D,W)
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai
dengan tanggung jawabnya. (W,S)
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini
dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki
kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses
pada berkas rekam medis. (R)
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D,O)
3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca.
(D,O).
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien,
serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)
3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W).
Standar MIRM 11

Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses
dan penggunaan yang tidak berhak.
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan
akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan
terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan artinya.
1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) Standar MIRM 13 Rumah sakit
menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
1. Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor
rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam
medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang.
(R)
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan
perkembangan kondisi pasien. (D,O)
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk
setiap pasien. (D,W,O)
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang. (D,O)
5. Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP).
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) Standar MIRM 15 Ringkasan
pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D,W)

2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain. (D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit. (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani
oleh pasien dan keluarga. (D,W)

PROGRAM NASIONAL
SASARAN 1 : Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi serta Pneingkatan Kesehatan
Ibu dan Bayi
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring
dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1
1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK.
(D,W)
3. Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi
pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK
24 Jam). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan
tujuan. (D,W)
SASARAN 2 : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
3. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit ( D,W )
4. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS
sesuai standar. (D,W)
5. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
yang berlaku. (D)
6. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU,
penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: Penurunan Angka Kesakitan Tuberculosis

Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan: a) promosi kesehatan; b) surveilans

tuberkulosis; c) pengendalian faktor risiko; d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;

e) pemberian kekebalan; dan f) pemberian obat pencegahan
1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah
sakit dan ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS
dalam perencanaan rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya.
(D,W)
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
SASARAN 4 : Pengendalian Resistensi AntiMikroba

Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
sesuai peraturan perundang-undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)
SASARAN 5 : Pelayanan Geriatri

Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan. (R)
2. Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W)

INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Elemen Penilaian IPKP 1
1. Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)
2. Ada kerja sama antara rumah sakit dan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi.
(D)
3. Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit harus
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama. (D)
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
1. Ada regulasi tentang pengelolan dan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada
di rumah sakit. (D)
3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi paling sedikit
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan
jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta
fasilitas rumah sakit.
1. Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan
klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode
untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai
pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
1. Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. (R)
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik
dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. (D,W)

3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf yang
memberikan pendidikan klinis. (D,W)
4. Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
keprofesian berkelanjutan. (D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.
1. Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah
sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (D,O,W)
2. Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya. (D,W)
3. Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
(D)
4. Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses dalam mengisi
rekam medis. (D)
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit
dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
1. Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang meliputi
a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis. (D, W)
4. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam semua
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D, W)
5. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D)
6. Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. (D, W).

BAB 15
Penilaian Akreditasi Rekam
Medis Rumah Sakit

Pendahuluan
Dalam menjamin bahwa peningkatan kinerja, perbaikan mutu hingga penerapan
manajemen risiko yang terlaksanakan dengan berkesinambungan pada Puskesmas. Dalam
hal tersebut tentu saja memerlukan adanya penilaian oleh pihak-pihak eksternal, yang mana
dengan menggunakan standar yang telah ada yakni melalui mekanisme akreditasi.
Untuk itu, jika berbicara mengenai tujuan utama dari akreditasi Puskesmas ini yaitu
merupakan untuk pembinaan dalam meningkatkan lagi mutu kinerja. Selain itu, akreditasi
tersebut tentu saja bukan hanya sekedar penilaian sehingga mendapatkan sertifikasi
akreditasi. Melainkan dengan adanya akreditasi klinik atau Puskesmas ini dapat menjadikan
sebagai sistem manajemen mutu.
Kemudian dapat pula menjadi sebagai sistem penyelenggaraan pelayanan hingga
pada program serta penerapan manajemen risiko. Akreditasi Puskesmas disebutkan dalam
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019, sebagai salah
satu arah kebijakan peningkatan akses pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas yaitu
pengembangan dan penerapan akreditasi fasilitas pelayanan kesehatan dasar milik
pemerintah dan swasta. Ditargetkan pada tahun 2019 lalu terdapat 5.600 jumlah kecamatan
yang memiliki minimal satu Puskesmas yang tersertifikasi akreditasi.
Uraian Materi
Standar Waktu Pelayanan Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dalam mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu, diperlukan standar
pelayanan minimum di rumah sakit. Standar pelayanan minimum di rumah sakit merupakan
spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh rumah sakit
kepada masyarakat. Standar pelayanan minimum di rumah sakit merupakan panduan bagi
pemilik rumah sakit dalam melaksanakan perrencanaan, pelaksanaan dan pengendalian
serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan merupakan
bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan. Berbagai jenis tenaga kesehatan dan pelayanan
kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam dan berinteraksi satu sama lain. Ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat, perlu diimbangi oleh
tenaga kesehatan yang memadai dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu.
Keadaan ini membuat semakin kompleksnya permasalahan di rumah sakit. Rumah sakit
hakekatnya berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan,
memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah
dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.
Standar pelayanan minimum di rumah sakit ini dimaksudkan sebagai panduan bagi
pemilik rumah sakit dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta
pengawasan dan pertanggungjawaban pelayanan di rumah sakit. Standar pelayanan
minimum di rumah sakit bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang definisi
operasional, indikator kinerja, ukuran atau satuan, rujukan, cara
perhitungan/rumus/pembilang dan penyebut/standar/satuan pencapaian kinerja, target yang
harus dicapai mengacu pada target nasional dengan kerangka waktu pencapaian sesuai
kemampuan pemilik rumah sakit dan sumber data.Demikian yang dicantumkan oleh

Kementerian Kesehatan (2013: Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimum di

Rumah Sakit: halaman 1-2).
Jenis-jenis Pelayanan di Rumah Sakit
Jenis-jenis pelayanan di rumah sakit meliputi:
1. Pelayanan gawat darurat
2. Pelayanan rawat jalan
3. Pelayanan rawat inap
4. Pelayanan bedah
5. Pelayanan persalinan dan perinatologi
6. Pelayanan intensif
7. Pelayanan radiologi
8. Pelayanan laboratorium patologi klinik
9. Pelayanan rehabilitasi medik
10. Pelayanan farmasi
11. Pelayanan gizi
12. Pelayanan transfusi darah
13. Pelayanan pasien dari keluarga miskin
14. Pelayanan rekam medis
15. Pengelolaan limbah
16. Pelayanan administrasi manajemen
17. Pelayanan ambulans/kereta jenasah
18. Pelayanan pemulasaraan jenasah
19. Pelayanan laundry
20. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
21. Pencegahan pengendalian infeksi
22. Pelayanan keamanan
STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS DALAM VERSI AKREDITASI RUMAH SAKIT
DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
Standar dan Elemen Penilaian Akreditasi Bidang Rekam Medis di Rumah Sakit
1. Dokumen Akreditasi Rumah Sakit
Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen akreditasi harus
disiapkan rumah sakit dalam pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan
menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan. Untuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk
dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
Dokumen regulasi di Rumah Sakit dapat dibedakan menjadi:
a. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:
1) Kebijakan Pelayanan RS
2) Pedoman/Panduan Pelayanan RS
3) Standar Prosedur Operasional (SPO)
4) Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll)
5) Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)
b. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:
1) Kebijakan Pelayanan RS
2) Pedoman/Panduan Pelayanan RS
3) Standar Prosedur Operasional (SPO)

4) Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)

Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur
sesuai dengan panduan tata naskah di masing-masing RS. Dokumen sebagai bukti
pelaksanaan, terdiri dari:
a. Bukti tertulis kegiatan /rekam kegiatan
b. Dokumen pendukung lainnya : misalnya ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan,
kaliberasi, dll.
2. Standar dan Elemen Penilaian Bidang Rekam Medis
Standar dan elemen penilaian akreditasi rumah sakit merupakan kumpulan standar
dan elemen penilaian yang harus dipenuhi oleh seluruh bagian yang ada di rumah sakit.
Bagian-bagian tersebut merupakan suatu sistem yang saling terkait dan saling mendukung
untuk memberikan pelayanan kesehatan yang berfokus kepada pasien.
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam penilaian akreditasi versi 2012
termasuk dalam penilaian akreditasi bidang Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).
Bidang MKI merupakan suatu bidang penilaian pada seluruh area komunikasi dan informasi
di rumah sakit yaitu petugas kesehatan pemberi pelayanan meliputi dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya serta kaitannya dengan pasien, keluarga dan masyarakat sebagai
pengguna jasa pelayanan kesehatan.
Standar dan elemen penilaian rekam medis dalam akreditasi versi KARS tahun 2012
secara umum terdiri dari:
a. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 7
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi
komunikasi tentang informasi yang penting.
Elemen penilaian :
1) Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai
akses ke berkas rekam medis pasien
2) Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk
asuhan pasien.
3) Berkas rekam medis diperbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi
dengan informasi mutakhir
b. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 8
Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien
1) Berkas rekam medis pasien atau resume/ ringkasan informasi asuhan pasien
ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit
2) Resume/ ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3) Resume/ ringkasan berisi temuan yang signifikan
4) Resume/ ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan (dibuat)
5) Resume/ ringkasan berisi tindakan yang telah dilakukan
6) Resume/ ringkasan berisi obat-obatan atau pengobatan lainnya
7) Resume/ ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah (transfer)
c. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data
dan informasi
1) Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi)
berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien

2) Proses retensi memberikan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan

3) Catatan/records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)13
Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan dan definisi
1) Standarisasi kode diagnosa digunakan dan penggunaannya dimonitor
2) Standarisasi kode prosedur/tindakan digunakan dan penggunaannya
dimonitor
3) Standarisasi definisi digunakan
4) Standarisasi simbol digunakan, dan yang tidak boleh digunakan, diidentifikasi
serta dimonitor
5) Standarisasi singkatan digunakan, dan yang tidak boleh digunakan,
diidentifikasi serta dimonitor
d. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)16
1) Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
2) Rekam medis dan informasi dilindungi dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah Manajemen
e. Komunikasi dan Informasi (MKI)19
Rumah sakit membuat/memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap
pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assesed) atau diobati
1) Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati
oleh rumah sakit.
2) Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien
yang unik/khas menandai pasien atau metode lain yang efektif.
f. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)19.1
Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, medokumentasikan
pameriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara para praktisi pelayanan kesehatan.
1) Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit.
2) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien,
3) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis
4) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan.
5) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan.
g. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 19.1.1.
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi
memuat/mencantumkan jam kedatanagan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan,
kondisi pasien saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
1) Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan
2) Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan
diakhiri

3) Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat

dipulangkan.
4) Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan
h. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)19.2.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam
medis pasiendan menentukan isi dan format rekam medis.
1) Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur
dalam kebijakan rumah sakit.
2) Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
3) Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai
otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien.
4) Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau
ditulis ulang.
5) Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien
diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
6) Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke rekam medis pasien
i. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)19.3.
1) Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas
penulisnya. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang
mengisi
2) Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
3) Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi.
j. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)19.4.
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara regular
melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.
1) Rekam medis pasien direview secara reguler/teratur
2) Review menggunakan sample yang mewakili/ representative
3) Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi
untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien.
4) Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan
berkas rekam medis
5) Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan
dimasukkan dalam proses review
6) Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah
pulang dimasukkan dalam proses review
7) Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu
rumah sakit.
Dokumen Standar dan Elemen Penilaian Akreditasi Rekam Medis di Rumah Sakit
Dokumen standar rekam medis dan informasi kesehatan untuk akreditasi rumah sakit
adalah dokumen yang saling berinteraksi dengan bagian-bagian lain di rumah sakit. Dokumen
rekam medis hendaknya mengakomodir kebutuhan petugas kesehatan di rumah sakit dalam
membuat pendokumentasian di dalam rekam medis terkait dengan pelayanan kepada pasien.
Dokumen standar yang Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan terdiri dari:
1. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran

strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/penduan dan prosedur sehingga
ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. (KARS 2012 hal 9)
Contoh format dokumen untuk kebijakan adalah format peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS sebagai berikut:
a. Pembukaan
b. Diktum
c. Batang tubuh
d. Kaki
e. Penandatanganan
f. Lampiran peraturan/keputusan
2. Pedoman/Panduan Pelayanan Rekam Medis
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan.keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pembelakuan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/keputusan Direktur/pimpinan
RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut. Setiap
panduan/pedoman sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
Dalam akreditasi rumah sakit, Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan banyak
terkait dengan standard dan elemen penilaian lain. Adapun standar yang terkait adalah:
a. Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan ( APK )
b. Hak pasien dan keluarga ( HPK )
1. HPK 6.3
Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat
jalan, harus jelas dalam cakupan dan batas-batasnya.
Regulasi RS:
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen
 Formulir persetujuan umum
2. HPK 6.4
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah
atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Regulasi RS:
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen
 Formulir persetujuan umum
3. HPK 8
Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian
klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.
Regulasi RS:
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikutsertaan pasien dalam penelitian
klinis
Dokumen
 Dokumen informasi

 Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam penelitian klinis

c. Asesmen pasien ( AP )
4. AP 1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien
Rawat
Jalan dan Rawat Inap Dokumen:
 Hasil asesmen pada rekam medis
5. AP 1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan
undangundang, peraturan dan standar profesi.
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis
Dokumen:
 Asesmen pasien rawat inap
 Asesmen pasien rawat jalan
6. AP 1.3.
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan
asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
Regulasi RS:
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
7. AP 1.3.1.
Regulasi RS:
Dokumen:
 Rekam medis gawat darurat
8. AP 1.4.
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
Dokumen:
 Rekam medis
9. AP 1.4.1.
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien
atau sesuai kebijakan rumah sakit
Dokumen:
 Rekam medis
d. Pelayanan anestesi dan bedah ( PAB )
10. PAB 5
Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan
di rekam medis pasien

 Bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi dalam rekam medis

11. PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya
atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien.
Dokumen :
 Materi edukasi
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
12. PAB 7
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil asesmen
Dokumen :
 Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan rencana tindakan dalam
rekam medis
PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya
atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien
Dokumen :
 Formulir informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
Daftar dokumen tidak terbatas pada ketentuan di atas tetapi dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan rumah sakit terkait akreditasi. Selain itu ada
beberapa standard an elemen dalam penilaian Manajemen dan penggunaan
obat (MPO) danPendidikan pasien dan keluarga (PPK) yang juga terkait
dengan rekam medis. Pada prinsipnya dokumen-dokumen  Manajemen
Mutu Informasi Kesehatan II  87 rekam medis merupakan kebutuhan dari
unit-unit lain di rumah sakit dalam pelayanan kepada pasien.
Dokumen Akreditasi Puskesmas
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar dibagi atas dua
bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan system manajemen pelayanan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan system penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(untukPuskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internalyang ditetapkan oleh
Kepala FKTP. Regulasi internaltersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumenyang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan TingkatPertama (FKTP) untuk
memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh KementerianKesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
danorganisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalammenyelenggarakan
administrasi manajemen dan upayakesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas

untukpenyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.Dokumen-dokumen eksternal

sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratandalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
13. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
14. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
8. Kebijakan Kepala Puskesmas
9. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
10. Standar operasional prosedur (SOP),
11. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
12. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
15. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
13. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
14. Pedoman Pelayanan Klinis,
15. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
16. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter/ Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi, antara lain adalah:
a. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
b. Rencana tahunan,
c. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
d. Pedoman/panduan mutu,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Panduan-panduan teknis,
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI UNIT REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
Tujuan dan Manfaat Program Keselamatan Pasien

Secara umum tujuan dan manfaat program keselamatan pasien yaitu meningkatnya
mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Sedangkan secara khusus didapatkannya
pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang
sama dikemudian hari.
1. Pengertian Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yangdisebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Kementerian Kesehatan (Permenkes No.11, tahun: 2017: halaman 3)
2. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
Penyelenggaraan Keselamatan Pasien dilakukan melalui pembentukan sistem
pelayanan yang menerapkan:
Standar Keselamatan Pasien meliputi;
a. Hak pasien; merupakan hak pasien dan keluarganya untuk mendapatkan informasi
tentang diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan, dan perkiraan biaya pengobatan.
Kriteria standar hak pasien sebagaimana dimaksud meliputi:
1. harus ada dokter penanggung jawab pelayanan;
2. rencana pelayanan dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan; dan
3. penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya dilakukan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga;
Standar pendidikan kepada pasien dan keluarga sebagaimana dimaksud berupa
kegiatan mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien.
Kriteria Standar pendidikan kepada pasien dan keluarga meliputi:
1). memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap, dan jujur;
2). mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga;
3). mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti;
4). memahami konsekuensi pelayanan;
5). mematuhi nasihat dokter dan menghormati tata tertib fasilitas pelayanan
kesehatan;
6). memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa; dan
7). memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
Standar Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan merupakan upaya
fasilitas pelayanan kesehatan di bidang Keselamatan Pasien dalam kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria standar Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan meliputi:
1). pelayanan secara menyeluruh dan terkoordinasi mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan,
pemindahan pasien, rujukan, dan saat pasien keluar dari fasilitas pelayanan
kesehatan;

2). koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan

etersediaan sumber daya fasilitas pelayanan kesehatan;
3). koordinasi pelayanan dalam meningkatkan komunikasi untuk memfasilitasi
dukungan keluarga, asuhan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi, rujukan,
dan tindak lanjut lainnya; dan
4). komunikasi dan penyampaian informasi antar profesi kesehatan sehingga
tercapai proses koordinasi yang efektif
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
Keselamatan Pasien;
Standar penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatanKeselamatan Pasien merupakan kegiatan mendesain proses baru
atau memperbaiki proses yang telah ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta Keselamatan Pasien.
Kriteria standar penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan Keselamatan Pasien meliputi:
1). setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan proses perancangan (desain)
yang baik;
2). setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi,
mutu pelayanan, dan keuangan;
3). setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan evaluasi semua insiden dan
secara proaktif melakukan evaluasi 1 (satu) proses kasus risiko tinggi setiap tahun;
dan
4). setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menggunakan semua data dan informasi
hasilevaluasi dan analisis untuk menentukan perubahan sistem(redesain) atau
membuat sistem baru yang diperlukan, agar kinerja dan Keselamatan Pasien terjamin.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;
Standar peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien merupakan
kegiatan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam:
1). mendorong dan menjamin implementasi Keselamatan Pasien secara terintegrasi
dalam organisasi melalui penerapan tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien;
2). menjamin berlangsungnya kegiatan identifikasi risiko Keselamatan Pasien dan
menekan atau mengurangi insiden secara proaktif;
3). menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan
dengan pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien;
4). mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan
Keselamatan Pasien; dan
5). mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi setiap unsur dalam meningkatkan
kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien.
Kriteria standar peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien
meliputi:
1). terdapat tim antar disiplin untuk mengelola Keselamatan Pasien;

2). tersedia kegiatan atau program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan Insiden;
3). tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari fasilitas
pelayanan kesehatan terintegrasi dan berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien;
4). tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap Insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko, dan penyampaian informasi yang
benar dan jelas untuk keperluan analisis;
5). tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan Insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar
masalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC), KTD,dan kejadian sentinel pada saat
Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan;
6). tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis Insiden, atau kegiatan
proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf
dalam kaitan dengan kejadian sentinel;
7). terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam fasilitas pelayanan kesehatan dengan pendekatan
antar disiplin;
8). tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan perbaikan Keselamatan
Pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut;
dan
9). tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja fasilitas pelayanan
kesehatan dan Keselamatan Pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
f. Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
Standar pendidikan kepada staf tentang Keselamatan Pasien merupakan kegiatan
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi
staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Kriteria Standar pendidikan kepada staf tentang Keselamatan Pasien memiliki:
1). setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus memiliki program pendidikan,
pelatihan danorientasi bagi staf baru yang memuat topik Keselamatan Pasien
sesuai dengan tugasnya masing-masing;
2). setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mengintegrasikan topik Keselamatan
Pasien dalam setiap kegiatan pelatihan/magang dan memberi pedoman yang
jelas tentang pelaporan Insiden; dan
3). setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama tim (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.
Standar komunikasi sebagaimana dimaksud dalam merupakan kegiatan fasilitas
pelayanan kesehatan dalam merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal yang
tepat waktu dan akurat.
Kriteria standar komunikasi memiliki:

1). tersedianya anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen

ntuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan
pasien; dan
2). tersedianya mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada. (Permenkes No.11, tahun: 2017:
halaman 5-13)
3. Jenis Insiden
Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC); merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC); merupakan terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC); dan merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD); merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien. (Permenkes No.11, tahun: 2017: 14)
4. Alur Pelaporan Insiden
Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan melalui pembentukan
tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden. Pada umumnya tim bertangggungjawab
langsung kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Tim Keselamatan Pasien bertugas:
a. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan
oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
c. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
d. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
e. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA,
dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
g. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan
mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman
pelaporan Insiden. (Permenkes No.11, tahun: 2017: halaman 16)
Setiap Insiden yang terjadi di sarana pelayanan kesehatan harus dilaporkan secara
internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh
empat) jam dengan menggunakan format laporan. Selanjutnya laporan akan diverifikasi oleh
Tim Keselamatan Pasien. Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root
Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah. Tim
keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA). (Permenkes
No.11, tahun: 2017: halaman 17).
Sasaran Keselamatan Pasien

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;

Fasilitas pelayanan Kesehatan menyusun pendekatan untuk memperbaiki ketepatan
identifikasi pasien
a. Maksud dan Tujuan
Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan
pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi,
mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur,
kamar, lokasi di dalam fasilitas pelayanan kesehatan; mungkin mengalami disabilitas
sensori; atau akibat situasi lain.
Tujuan dari sasaran ini adalah: pertama, untuk dengan carayang dapat
dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yangdimaksudkan untuk
mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan pelayanan
atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk
memperbaiki proses identifikasi, khususnya prosesyang digunakan untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah atau produkdarah; pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan
dan/atauprosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang
pasien, seperti nama pasien, dengan dua nama pasien, nomor identifikasi menggunakan
nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (identitas pasien) dengan bar-code, atau cara
lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakanuntuk identifikasi. Kebijakan
dan/atau prosedur jugamenjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang
berbeda padalokasi yang berbeda di fasilitas pelayanan kesehatan, seperti di
pelayananambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, ataukamar
operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, jugatermasuk. Suatu
proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk
memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.
b. Kegiatan Yang Dilaksanakan:
1). Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2). Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3). Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis Pasien diidentifikasi sebelum pemberianpengobatan dan
tindakan / prosedur.
4). Kebijakan danprosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.
2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun pendekatan agar komunikasi di antara para petugas
pemberi perawatan semakin efektif.
b. Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis.
Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan
secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan

perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan

kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan
pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito. Fasilitas pelayanan
kesehatan secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur
untuk perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke
komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi;
penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang dengan
akurat.untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang.
Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila
proses pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi
dan dalam situasi gawat darurat/emergensi di IGD atau ICU.
c. Kegiatan yang dilaksanakan
1). Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
2). Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3). Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut
4). Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.
3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan
manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-
obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya
tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa
dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/ LASA). Daftar obat-obatan yang
sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan
obat adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya,
kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium
fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih
pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan
ini bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien,
bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan
pasien, atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan mengembangkan
proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit
konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Fasilitas pelayanan kesehatan secara
kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk menyusun daftar
obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri. Kebijakan dan/atau
prosedur juga mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat secara

klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional, seperti di IGD atau
kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas serta bagaimana
penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga membatasi akses untuk
mencegah pemberian yang tidak disengaja/kurang hati-hati.
b. Kegiatan yang dilaksanakan
1). Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2). Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3). Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4). Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang
jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan
pada Pasien yang Benar
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang
mengkhawatirkan dan biasa terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada
prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga asesmen pasien yang
tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian
singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Fasilitas
pelayanan kesehatan perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan
ini. Kebijakan termasuk definisi dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya
prosedur yang menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada
tubuh manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan
kesempatan diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di fasilitas
pelayanan kesehatan dimana prosedur ini dijalankan. Praktek berbasis bukti, seperti yang
diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The
Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure,
Wrong Person Surgery. Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan
dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di
seluruh fasilitas pelayanan kesehatan; dan harus dibuat oleh orang yang akan melakukan
tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang).
Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
1). memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

2). memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
3). Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang
dibutuhkan.
Tahap “Sebelum insisi”/Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang belum
terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan
akan dilakukan, tepat sebelum dilakukan tindakan.
b. Kegiatan yang dilaksanakan Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu
tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan
pasien di dalam proses penandaan/pemberi tanda.
1). Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
2). Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
3). Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
5. Mengurangi Risiko Infeksi
Akibat Perawatan Kesehatan; dan Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam
kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan
besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya
dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih-
terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering
kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun
infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene
yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO, fasilitas pelayanan
kesehatan mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima
secara umum untuk implementasi pedoman itu di Fasilitas pelayanan Kesehatan.
b. Kegiatan yang dilaksanakan:
1). Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO
Patient Safety).
2). Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3). Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
risiko pasien dari cedera karena jatuh.

Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat
inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan,
dan fasilitasnya, fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi
bisa meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol,
penelitian terhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang
digunakan oleh pasien. Program ini memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan
atau yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi
jatuh. Misalnya penggunaan yang tidak benar dari alat penghalang atau pembatasan
asupan cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit
yang menurun. Program tersebut harus diterapkan di fasilitas pelayanan kesehatan.
b. Kegiatan yang Dilaksanakan
1). Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
2). Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko (Permenkes No.11, tahun: 2017: halaman
34-41)
a) Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
2. Memimpin dan mendukung staf;
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. Mengembangkan sistem pelaporan;
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
b) Keselamatan Pasien di Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Penerapan keselamatan pasien di Bagian Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan pasien menitikberatkan kepada keselamatan dan kerahasiaan
informasi kesehatan pasien. Risiko-risiko terhadap keselamatan diidentifikasi
untuk menghindari terjadinyaKondisi Potensial Cedera (KPC); Kejadian Nyaris
Cedera (KNC); Kejadian Tidak Cedera (KTC); dan Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD).
Hal-hal yang harus diperhatikan untuk menjaga keselamatan pasien di Bagian Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan sebagai berikut:
1). Memastikan identifikasi pasien saat mendaftar adalah benar, nama, tanggal lahir dan
alamat.
Setiap petugas di unit pendaftaran pasien hendaknya mendapatkan pendidikan
tentang keselamatan pasien. Pastikan setiap pasien diidentifikasi dengan baik untuk
mendapatkan informasi yang akurat. Penerapan penomoran secara unit dapat
dimaksimalkan dengan melakukan identifikasi setiap pasien datang berobat. Salah
satu cara yang dilakukan adalah pencarian data pasien saat menerima pasien baru
dan setiap kali pasien lupa membawa kartu berobat untuk menghindari pemberian
nomor rekam medis baru dan terjadi duplikasi nomor rekam medis. Apabila database
pasien nama sama atau mirip, cek tanggal lahirnya agar tidak tertukar antar pasien
satu dan lainnya

2). Rekam medis yang diambil untuk pasien berobat, cek kembali nomor rekam medis
dan nama pasien apakah sesuai dengan permintaan.
Rekam medis merupakan dokumen yang berisi tentang data pasien, perjalanan
penyakit dan riwayat pengobatannya. Saat pasien mendapatkan pelayanan di sarana
pelayanan kesehatan, rekam medis akan diambil dari ruang penyimpanan. Pastikan
rekam medis yang diambil adalah sesuai dengan permintaan. Cek kembali nama,
nomor rekam medis pasien pada form permintaan dan cocokkan dengan data pada
rekam medis pasien.
3). Pemberian informasi kepada pihak ketiga selalu menggunakan surat kuasa dari
pasien
Informasi kesehatan pasien bersifat rahasia. Informasi pasien hanya dapat diberikan
kepada yang berhak dan sesuai dengan persetujuan pasien. Oleh karena itu Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan harus memahami kebijakan yang mengatur tentang
rahasia kedokteran, agar dapat melakukan tugasnya sesuai koridor yang berlaku.
Pemberian informasi kepada pihak ketiga hendaknya selalu menggunakan surat
kuasa dari pasien.
4). Membatasi hak akses terhadap ruang rekam medis, hanya petugas rekam medis yang
boleh masuk ruang penyimpanan.
Sesuai dengan keselamatan pasien, rumah sakit khususnya bagian rekamian medis
dan informasi kesehatan wajib menjaga keamanan rekam medis dari kehilangan,
pencurian, kerusakan maupun bahaya yang mengancam. Hak akses ke ruang
penyimpanan adalah terbatas pada petugas rekam medis bagian penyimpanan. Oleh
karena itu harus ada kebijakan yang ketat tentang akses masuk ruang penyimpanan.
Pastikan hanya petugas penyimpanan yang mempunyai akses ke ruang penyimpanan
rekam medis. Metode yang digunakan untuk perlindungan dan keamanan rekam
medis seperti penggunaan door lock ke ruang penyimpanan dengan akses masuk
secara elektronik (password). Jika belum memiliki akses masuk elektronik,
menetapkan bahwa pintu masuk ruang penyimpanan selalu terkunci dan hanya
petugas ruang penyimpanan yang dapat masuk ke ruang penyimpanan. Pemasangan
pengumuman “Dilarang Masuk Selain Petugas Rekam Medis” dapat digunakan juga
sebagai peringatan di pintu masuk ruang penyimpanan rekam medis..
5). Yang mempunyai hak akses terhadap rekam medis pasien adalah dokter/dokter gigi,
perawat dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien.
Sesuai standar akreditasi rumah sakit bahwa yang memiliki akses terhadap rekam
medis pasien adalah dokter/dokter gigi, perawat dan tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Saat pasien dalam perawatan maka
perawat ruangan mempunyai kewajiban untuk menjaga rekam medis agar tidak
diakses oleh pihak-pihak yang tidak berhak. Pemakaian laci terkunci adalah cara yang
distandarkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit dalam penyimpanan rekam medis
di ruang rawat. Cara ini untuk menghindari kemungkinan pasien, keluarga pasien atau
pengunjung rumah sakit mengakses rekam medis tanpa sepengetahuan petugas
kesehatan, misalnya memfotocopi rekam medis atau memfoto isi rekam medis.
6). Pasien yang memiliki lebih dari satu nomor rekam medis, digabungkan database dan
fisik rekam medis

Apabila terjadi pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis, lakukan
penggabungan rekam medis pasien agar data pasien dapat terjaga
kesinambungannya. Penggabungan data dilakukan pada fisik rekam medis dan data
yang tersimpan dalam database rumah sakit. Standar Prosedur Operasional untuk
penggabungan rekam medis harus ada dan dipahami oleh seluruh petugas yang
rekam medis. Lakukan penggabungan secara teliti agar tidak terjadi kesalahan pada
saat penggabungan rekam medis dan buatlah system yang mendukung untuk
melakukan penggabungan secara elektronik.
BENTUK RISIKO YANG TERJADI DI UNIT REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
Risiko di Unit Rekam Medis
1. Pengertian dan Asesmen Risiko
Risiko atau risk adalah sama dengan uncertainty atau ketidakpastian. Asesmen risiko
atau risk assessment adalah proses evaluasi hazard untuk dapat menentukan tingkatan
tindakan yang dibutuhkan mengurangi risiko sehingga pada tingkat yang dapat diterima.
Ketika evaluasi risiko harus dilakukan terhadap hazard seseorang harus mempertimbangkan
dua hal sekaligus, likelihood dan consequences kejadian yang terjadi. Menimbang seberapa
besar kemungkinan kejadian benar-benar terjadi dan berapa besar potensi potensi akibat
diperkirakan di masa yang akan datang. Tidak mungkin dipastikan, yang mungkin dilakukan
hanyalah membuat estimasi yang terbaik berdasarkan informasi yang tersedia. Karena sangat
tidak dapat diprediksi adalah sebaiknya bersikap konservatif di dalam membuat
pertimabangan. (Hinsa Siahaan: Manajemen Risiko Konsep, Kasus dan Implementasi: 2007:
halaman 114)
2. Identifikasi dan Analisis Risiko
Menurut Darmawi (2008) tahapan pertama dalam proses manajemen risiko adalah tahap
identifikasi risiko. Identifikasi risiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan terus
menerus dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya risiko atau kerugian
terhadap kekayaan, hutang, dan personil perusahaan. Proses identifikasi risiko ini mungkin
adalah proses yang terpenting, karena dari proses inilah, semua risiko yang ada atau yang
mungkin terjadi pada suatu proyek, harus diidentifikasi. Proses identifikasi harus dilakukan
secara cermat dan komprehensif, sehingga tidak ada risiko yang terlewatkan atau tidak
teridentifikasi.
Dalam pelaksanaannya, identifikasi risiko dapat dilakukan dengan beberapa teknik, antara
lain:
a. Brainstorming
b. Questionnaire
c. Industry benchmarking
d. Scenario analysis
e. Risk assessment workshop
f. Incident investigation
g. Auditing
h. Inspection
i. Checklist
j. HAZOP (Hazard andOperability Studies)

(Hinsa Siahaan: Manajemen Risiko Konsep, Kasus dan Implementasi: 2007: halaman
29)
Setelah melakukan identifikasi risiko, maka tahap berikutnya adalah pengukuran risiko
dengan cara melihat potensial terjadinya seberapa besar severity (kerusakan) dan
probabilitas terjadinya risiko tersebut. Penentuan probabilitas terjadinya suatu event
sangatlah subyektif dan lebih berdasarkan nalar dan pengalaman. Beberapa risiko memang
mudah untuk diukur, namun sangatlah sulit untuk memastikan probabilitas suatu kejadian
yang sangat jarang terjadi. Sehingga, pada tahap ini sangtalah penting untuk menentukan
dugaan yang terbaik supaya nantinya kita dapat memprioritaskan dengan baik dalam
implementasi perencanaan manajemen risiko. Kesulitan dalam pengukuran risiko adalah
menentukan kemungkinan terjadi suatu risiko karena informasi statistik tidak selalu tersedia
untuk beberapa risiko tertentu. Selain itu, mengevaluasi dampak severity (kerusakan)
seringkali cukup sulit untuk asset immaterial.
3. Fungsi Manajemen Risiko
Fungsi Manajemen Risiko adalah sebagai berikut:
a. Menetapkan kebijaksanaan dan strategi manajemen risiko,
b. Primary champion of risk management pada level strategis dan operasional,
c. Membangun budaya sadar risiko di dalam organisasi melalui pendidikan yang
memadai,
d. Menetapkan kebijaksanaan risiko internal dan struktur pada unit usaha,
e. Mendesain dan mengkaji ulang proses manajemen risiko,
f. Pengkoordinasian berbagai macam kegiatan fungsional yang memberikan nasihat
tentang masalah-masalah manajemen risiko dalam organisasi,
g. Membangun proses cepat tanggap risiko, meliputi penyusunan program kontingensi
dan kesinambungan bisnis,
h. Menyiapkan laporan tentang risiko kepada dewan direksi dan kepada stakeholders
(Hinsa Siahaan: Manajemen Risiko Konsep, Kasus dan Implementasi: 2007: halaman
45)
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
1. Pengertian FMEA
Failure Mode and Effects Analysis adalah satu alat yang dapat memberikan analisis
proaktif akibat kejadian yang dapat berakhir dengan proses risiko tinggi yang juga kritikal
adalah proses “Failure Mode and Effects Analysis” (FMEA) (Komisi Akreditasi Rumah Sakit:
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit: 2017). FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi
kesalahan atau kegagalan dalam sistem atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan
diklasifikasikan menurut besarnya potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Metode
ini membantu tim proyek untuk mengidentifikasi potential failure mode yang berbasis kepada
kejadian dan pengalaman yang telah lalu yang berkaitan dengan produk atau proses yang
serupa. FMEA membuat tim mampu merancang proses yang bebas waste dan meminimalisir
kesalahan serta kegagalan. (Modul kuliah IKK-363 - Manajemen Risiko dan Pencegahan
Kerugian).
2. Analisis modus kegagalan dan dampak (Failure Mode And Effects Analysis)
a. Analisis (A) : Penyelidikan secara detail suatu proses
b. Mode (M) : Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan
c. Kegagalan (K) : Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang diharapkan baik
disengaja maupun tidak Dampak (D)

d. Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan

3. FMEA bisa Dilakukan pada
a. Proses yang telah dilakukan saat ini
b. Proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya :
7). Implementasi Elektronik Rekam Medis
8). Pembelian alat baru
9). Redesain ruang Kamar Operasi, dll
Proses FMEA menggunakan formulir untuk dokumentasi dengan menggunakan FMEA
worksheet (lihat gambar 3.1.) 8.1). Formulir ini dapat berisi informasi penting tentang
FMEA dan sebagai sarana untuk komunikasi.
4. Langkah-langkah dalam FMEA
Langkah 1. Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk Tim
Langkah 2. Gambarkan alur proses
Langkah 3. Brainstorming potensial Modus Kegagalan dan tetapkan dampaknya
Langkah 4. Prioritas modus kegagalan
Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan
Langkah 6. Redesain proses (Redesign the process)
Langkah 7. Analisa dan uji coba proses
Langkah 8. Implementasi dan monitor proses baru

BAB 16
STANDAR DAN INSTRUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
(SIAP)

Pendahuluan
Pembangunan kesehatan memang merupakan sebuah aspek penting terutama dalam
kerangka pembangunan nasional. Tujuannya yaitu meningkatkan kemauan, kesadaran dan
juga kemampuan hidup sehat bagi setiap orang demi mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat agar jauh lebih optimal. Beberapa Standart Akreditasi diterapkan untuk menilai
faskes sesuai kategorinya seperti akreditasi puskesmas ataupun rumah sakit.
Selain itu, agar Puskesmas bisa menjalankan fungsinya dengan baik tentu saja
memerlukan adanya pengelolaan organisasi. Baik itu yang meliputi proses pelayanan, kinerja
pelayanan hingga menggunakan sumber daya sehingga fungsinya dapat bekerja secara
optimal. Semua hal ini tentu sangat berhubungan dengan standar akreditasi Puskesmas agar
dapat meningkatkan mutu kinerja yang berkesinambungan. Puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal apabila dikelola dengan baik melalui kinerja pelayanan, proses
pelayanan, maupun sumber daya yang digunakan. Masyarakat menghendaki pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, dan memenuhi kebutuhan mereka sehingga peningkatan
mutu, manajemen risiko, dan keselamatan pasien tetap dijaga dalam pengelolaan Puskesmas
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif. Perbaikan mutu dilakukan
dengan peningkatan kinerja dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara
berkesinambungan di puskesmas yang dapat diketahui dari hasil akreditasi. Akreditasi sangat
perlu karena dilakukan oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan
sesuai mekanisme akreditasi. Puskesmas wajib untuk diakreditasi secara berkala paling
sedikit tiga tahun sekali, demikian juga akreditasi merupakan salah satu persyaratan
kredensial sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
Uraian Materi
BAB 1 - Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar 1
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
dengan lintas program dan lintas sektor serta sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan.
Elemen Penilaian 1
1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran. (R)
3. Jenis-jenis pelayanan ditetapkan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan yang diminta pada pokok pikiran pada paragraf terakhir. (D,W)
Standar 2
Pelaksanaan kegiatan Puskesmas harus memperhatikan kemudahan akses
pengguna layanan
Elemen Penilaian 2

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menyampaikan informasi tentang tujuan,

sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas baik kepada masyarakat, lintas
program maupun lintas sektor. (R)
2. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dan diinformasikan kepada masyarakat, lintas
program dan lintas sektor. (D,W)
3. Masyarakat, Lintas Program dan Lintas Sektor mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas. (W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor. (D, W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pemanfaatan pelayanan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yangdisusun. (D)
Standar 3
Puskesmas memenuhi persyaratan sumberdaya sesuai standar berdasarkan
ketentuan peraturan perundangan
Elemen Penilaian 3
1. Ada bukti pendirian Puskesmas didasarkan pada analisis dengan mempertimbangkan
tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk, aksesibilitas (geografis) dan ketersediaan
pelayanan kesehatan. (D)
2. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen, tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain, dan memenuhi persyaratan
lingkungan sehat. (D,O)
3. Ketersediaan ruang memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan. (D,O)
4. Penataan ruang memperhatikan akses, keamanan, kebersihan, kenyamanan dan
ruang terbuka hijau. (D,O)
5. Penataan ruang memisahkan zona pemeriksaan orang sehat darizona pemeriksaan
orang sakit. (D,O)
6. Tersedia prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai standar berdasarkan kebutuhan
pelayanan. (D, O)
7. Alat kesehatan yang memerlukan izin memiliki kelengkapan izin edar sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)
8. Puskesmas memiliki izin yang berlaku. (D)
Standar 4
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan Puskesmas, dan keselamatan
dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundangan-undangan.
Elemen Penilaian 4
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan MFK yang sesuai dengan yang
diuraikan dalam pokok pikiran. (R)
2. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam MFK. (R)
3. Ada rencana program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi
risiko. (R)
4. Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK.
(D)

Standar 5
Manajemen Sumber Daya Manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan
Elemen Penilaian 5
1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap
karyawan. (R)
2. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas dan lintas program terkait. (D)
Standar 6
Penggerakan dan Pelaksanaan Puskesmas harus mengacu pada visi, misi, tujuan dan
tata nilai, sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Puskesmas yang ditetapkan.
Elemen Penilaian 6
1. Ada kebijakan dan prosedur untuk mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
yang relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan. (R)
2. Setiap petugas memahami penerapan visi, misi, tujuan dan tata nilai dalam
memberikan pelayanan. (D, O, W)
Standar 7
Kerjasama/Kontrak Pihak Ketiga Dilaksanakan Sesuai Dengan Ketentuan Peraturan
Perundangan-undangan.
Elemen Penilaian 7
1. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang memuat sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran, dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D)
2. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan. (D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan oleh pengelola pelayanan terhadap
pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja (D)
Standar 8
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik. Untuk
menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana,
dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, maka dilakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja dapat berupa pemantauan, supervisi, lokmin, audit
internal, dan rapat tinjauan manajemen.
Elemen Penilaian 8
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab jenis
layanan (R)
2. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah (R)
3. Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab, coordinator dan pelaksana
menetapkan tahapan pencapaian kinerja untuk tiap indikator yang ditetapkan (D, W)

4. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai

dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpan-balikkan pada
lintas program dan lintas sektor (D)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)
6. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan
untuk perencanaan Puskesmas (D)
7. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
8. Hasil pemantauan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
BAB 2 – Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Standar 1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil
penilaian kinerja Puskesmas serta hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK).
Elemen Penilaian 1
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan sebagai dasar dalam melakukan
Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat (R)
2. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM. (D, W)
3. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan. (D,W)
4. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dan Data PIS PK dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan. (D,W)
5. Tersedia rencana usulan kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dan analisis data PIS PK(D,W)
Standar 2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Elemen Penilaian 2
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,

kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sector melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)
Standar 3
Pelayanan UKM dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
berdasarkan ketentuan peraturan perundangan-undangan.
Elemen Penilaian 3
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas.(R)
2. Tersedia Peraturan Perundangan dan Pedoman Eskternal yang menjadi acuan dalam
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas sebagai dokumen eksternal yang
dikendalikan. (D)
3. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen pelayanan UKM yang
digunakan dan dikendalikan sesuai dengan pedoman pengendalian dokumen yang
sudah ditetapkan. (D)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap regulasi yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas (D.W)
Standar 4
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan
dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Elemen Penilaian 4
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi. (R)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap mekanisme komunikasi dan koordinasi
yang sudah dilaksanakan (D.W).
Standar 5
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar
efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Elemen Penilaian 5
Puskesmas melakukan pembinaan kepada coordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
Puskesmas mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, (D,W)
Puskesmas melakukan analisis penyebab masalah dan hambatan, dan

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Standar 6
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan
keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan
terbentuknya upaya-upaya kesehatan berbasis masyarakat (UKBM) dan Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat (Germas).
Elemen Penilaian 6
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveyor dengan uraian
tugas yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, coordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, coordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggungjawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.(D,W)
7. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut
dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
Standar 7
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas
dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja
pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja UKM (lihat juga KMP : 1.8.1)
Elemen Penilaian 7
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengawasan dan pengendalian terhadap
pelaksanaan dan capaian kegiatan pelayanan UKM Puskesmas. (R)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian pelayanan UKM (D.W)
Bab 3 – Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
Standar 1

Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi oleh penyelenggara pelayanan
kesehatan
Elemen Penilaian 1
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan kewajiban pasien/keluarga
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga (R)
2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara
dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga sesuai regulasi. (D, O, W, S)
Standar 2
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh
sarana dan lingkungan yang memadai.
Elemen Penilaian 2
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)
2. Tersedia bagan alur pendaftaran yang dapat diakses oleh pelanggan. (D, O, W)
3. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, prosedurdan alur pelayanan
yang efisien, jadwal pelayanan dan informasi lain tentang sarana pelayanan yang
dapat diakses oleh pelanggan serta tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk
menjamin kesinambungan pelayanan klinis (D, O, W)
4. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dengan
memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pendaftaran (D.W)
Standar 3
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan
pelayanan oleh petugas kesehatan professional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, sesuai peraturan yang berlaku
Elemen Penilaian 3
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif antar
praktisi klinis. (R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup pelayanan medis, penunjang medis,
keperawatan/kebidanan, dan pelayanan klinis yang lain. (R)
3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada standar profesi,
dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan rencana asuhan, koordinasi
dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan. (D, O, W)
4. Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan rencana pemulangan
sesuai dengan hasil kajian awal (D, W)
Standar 4
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan pembedahan minor untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Elemen Penilaian 4

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal sesuai kebutuhan di

Puskesmas (R)
2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan. (D, O, W)
3. Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas melakukan anestesi lokal dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
4. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis pasien.(D)
Standar 5
Pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara
regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
Elemen Penilaian 5
1. Tersedia kebijakan, pedoman asuhan gizi dan prosedur asuhan gizi. (R)
2. Dilakukan kajian kebutuhan gizi, untuk menentukan status gizi pasien dan menu
makanan (D)
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien, bila
disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien (D)
Standar 6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika
pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas.
Elemen Penilaian 6
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut oleh dokter/dokter
gigi dengan kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut yang jelas. (R)
2. Pasien dan/ atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang rencana pemulangan
dan tindak lanjut yang perlu dilakukan. (D,O,W)
3. Dokter/dokter gigi menyusun rencana pemulangan dan rencana tindak lanjut pasien.
(D)
4. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana tindak lanjut yang
disusun. (D)
5. Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan. (D, O, W)
Standar 7
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan
merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
Elemen Penilaian 7
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan. (R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain (D)
3. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan.(D)

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.(D)
5. Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan kewenangan yang dimiliki, agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien/keluarga pasien
harus menyatakan secara tertulis penolakan rujukan setelah mendapat informasi
tentang konsekuensi jika menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat
menolak rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D)
Standar 8
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi
asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien, dan dapat diakses oleh petugas
kesehatan pemberian asuhan, manajemen dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, sesuai peraturan perundangan.
(Lihat juga KMP: 1.6.11)
Elemen Penilaian 8
1. Ditetapkan standarisasiatau pembakuan kode klarifikasi diagnosis, kode klasifikasi
tindakan, terminology lin, singkatan-singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan
dalam pelayanan klinis. (R)
2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminalogi lain, dan singkatan
digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan tang ditetapkan. (D)
Standar 9
Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi Kebutuhan
Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Peraturan Perundangan yang Berlaku.
Elemen Penilaian 9
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur, dan jenis-jenis pelayanan laboratorium di Puskesmas
sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas (R)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang kompeten (R. D. O)
3. Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan di Puskesmas (D, O)
Standar 10
Obat, dan bahan medis habis pakai tersedia dan dikelola sesuai ketentuan untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Elemen Penilaian 10
1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di Puskesmas. (R)
2. Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai berdasarkan
kebutuhan pelayanan. (R)
3. Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan. (D,O,W)
4. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat. (O)
5. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)

6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium Puskesmas. (D,W)
Standar 11
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh
tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Elemen Penilaian 11
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik sebagaimana dimaksud
pada pokok pikiran. (D, O, W)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (D, O, W)
BAB 4 – Program Prioritas Nasional
Standar 1
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu
bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru
lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan.
Elemen Penilaian 1
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan kesehatan pada ibu hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir.
(R)
2. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKN yang disusun berdasarkan analisis
masalah Kesehatan Ibu dan Anak yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas. (R, D, W)
3. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan termasuk kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada
kasus komplikasi. (D, O, W)
4. Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan standar. (D, O, W)
5. Program penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
6. Tersedia alat, obat dan prasarana pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur. (D, O, W)
7. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan
dan bayi baru lahir di Puskesmas (D, W)
8. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan (D)
Standar 2
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pasien TB mulai dari penemuan kasus TB
kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pasien
TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya
untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan.
Elemen Penilaian 2

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian tuberkulosis serta target pasien TBC
yang harus diobati di Puskesmas sesuai dengan target penemuan kasus TBC. (R, D,
W)
2. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)
3. Ditetapkan program penanggulangan tuberkulosis disusun berdasarkan analisis
masalah TB yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas. (R, D, W)
4. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun (D, W)
5. Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan peraturan perundangan( D, O,
W).
6. Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur (D, W)
Standar 3
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan
perundangan.
Elemen Penilaian 3
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur imunisasi. (R)
2. Ditetapkan program imunisasi yang disusun secara rinci dan melibatkan lintas
program terkait yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas.(R, D, W)
3. Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)
4. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program dan dikelola sesuai
dengan prosedur (D, O, W)
5. Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut program imunisasi sesuai hasil
kegiatan pemantauan dan evaluasi. (D, W)
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D)
Standar 4
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan
dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundangan.
Elemen Penilaian 4
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur program stunting. (R)
2. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting disusun berdasarkan hasil
analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas). (R, D, W)
3. Pencegahan dan penurunan stunting dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor (D, W)
4. Dilaksanakan intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun
(D, O, W)
5. Dilaksanakan koordinasi dan advokasi intervensi gizi sensitif dan sensitif bersama
lintas sektor sesuai dengan rencana yang disusun (D, O, W)
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan stunting (D, W).

Standar 5
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang melipiti
hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan leher rahim, Pasien Rujuk Balik (PRB)
Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tingkat
primer, serta penanganan faktor risiko PTM.
Elemen Penilaian 5
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur serta target sasaran pelayanan program Penyakit
Tidak Menular (PTM). (R)
2. Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular dan program promosi
kesehatan termasuk kegiatan skrining PTM melalui Posbindu dan pendekatan
keluarga, untuk pencegahan penyakit tidak menular, termasuk pengendalian faktor
risiko PTM yang disusun berdasarkan analisis masalah PTM yang dipimpin oleh
Kepala Puskesmas.(R, D, W)
3. Program pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor. (D, O, W)
4. Pelayanan dilakukan secara terpadu dengan diagnosis, pengobatan dan tindaklanjut
pada pasien dengan penyakit tidak menular sesuai dengan panduan praktik klinis oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten. (D, O, W)
5. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
BAB 5 – Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar 1
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan berkesinambungan, upaya
keselamatan pasien, upaya Manajemen risiko dan upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi untuk meminimalkan risiko bagi pasien, sasaran UKM, masyarakat, dan lingkungan.
(lihat juga KMP 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; dan 1.8.1 )
Elemen Penilaian 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung jawab peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang disertai dengan uraian tugasnya. (R, D, W)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan mutu
puskesmas, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas. (R)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Standar 2
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah kerangka kerja manajemen
risiko yang dilaksanakan dalam Proses manajemen risiko yang mencakup : identifikasi,
analisa, penatalaksaan risiko dan monitor perbaikannya.
Elemen Penilaian 2
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko. (R)

2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
3. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Proses Berisiko Tinggi (D,W).
Standar 3
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai
suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.(lihat juga KMP : 1.1.3; UKPPBP 3.1.1.,
dan PMP : 5.2.1)
Elemen Penilaian 3
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien. (R)
2. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (D,O,W)
Standar 4
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang di masa
mendatang yang akan membawa dampak merugikan yang lebih besar bagi Puskesmas.
Elemen Penilaian 4
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden. (R)
2. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan ke Tim keselamatan pasien. (D)
3. Dilakukan analisa risiko dan investigasi insiden, serta tindaklanjut terhadap insiden
(D,W)
4. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan (D)
Standar 5
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
Elemen Penilaian 5
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur PPI dalam penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas. (R)
2. Ditetapkan tim atau petugas yang bertanggung jawab dalam PPI. (R)
3. Puskesmas merancang dan mengimplementasikan program PPI secara komprehensif
yang melibatkan semua staf. (lihat PMP 5.1.1)
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)

BAB 17
Elemen Penilaian
Manajemen Informasi
Rekam Medik di Puskesmas

Pendahuluan
Informasi diperlukan untuk memberikan, mengordinasikan, dan juga mengintegrasikan
pelayanan rumah sakit. Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan
yang diberikan dan kinerja staf klinis. Informasi merupakan sumber daya yang harus dikelola
secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia, material,
dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan
informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, serta
kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Seiring dengan perjalanan waktu, rumah sakit harus
lebih efektif dalam:
1. Mengidentifikasi kebutuhan informasi;
2. Merancang suatu sistem manajemen informasi;
3. Mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi;
4. Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;
5. Mengirim serta melaporkan data dan informasi; juga
6. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip
manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas
maupun elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem non-
komputerisasi dan teknologi masa depan.
Uraian Materi
Elemen penilaian manajemen informasi rekam medik di Puskesmas
Informasi diperlukan untuk memberikan, mengordinasikan, dan juga mengintegrasikan
pelayanan puskesmas. Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan
yang diberikan dan kinerja staf klinis. Informasi merupakan sumber daya yang harus dikelola
secara efektif oleh pimpinan puskesmas sepertihalnya sumber daya manusia, material, dan
finansial. Setiap puskesmas berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan informasi
untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, serta kinerja
puskesmas secara keseluruhan. Seiring dengan perjalanan waktu, puskesmas harus lebih
efektif dalam:
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi;
b. Merancang suatu sistem manajemen informasi;
c. Mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi;
d. Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;
e. Mengirim serta melaporkan data dan informasi; juga
f. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip
manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas
maupun elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem non-
komputerisasi dan teknologi masa depan. Informasi puskesmas terkait asuhan pasien sangat
penting untuk komunikasi antarstaf klinis yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Rekam medis adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam berbagai informasi
kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian pelaksanaan
asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh profesional pemberi asuhan (PPA).

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien
diterima di puskesmas sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, manajer
pelayanan pasien (MPP), serta PPA lainnya selama pasien mendapat asuhan. Kegiatan
dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan
untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas yang
didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai, dapat
dipertanggungjawabkan, serta berfokus pada pasien dan keselamatan pasien secara
terintegrasi. Standar MIRM meliputi organisasi dan manajemen, akses serta penyimpanan
RM, dan RM pasien.
MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIK (STANDAR MIRM 1 – MIRM 7)
Standar MIRM 1.1

Sistem informasi manajemen puskesmas adalah sistem teknologi informasi
komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan
puskesmas dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan, dan prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara tepat serta akurat, dan merupakan bagian dari Sistem Informasi
Kesehatan. Sistem informasi kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data,
informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat, serta sumber daya manusia yang saling
berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang
berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan. Puskesmas menetapkan unit kerja
yang mengelola SIM dan memiliki sumber daya manusia yang terdiri atas kepala unit serta
staf dengan kualifikasi analisis sistem, programmer, hardware, dan pemeliharaan jaringan.

1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIM. (R)
2. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih.
(D,W)
Elemen Penilaian MIRM 1.1

1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)
2. Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Standar MIRM 2
Standar MIRM 2 merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal. Informasi dikumpulkan dan
digunakan selama asuhan pasien untuk mengelola sebuah puskesmas yang aman dan
efektif. Kemampuan menerima dan memberikan informasi memerlukan perencanaan yang
efektif. Perencanaan puskesmas menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara
lain:
1. Para profesional pemberi asuhan (PPA);
2. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan;

3. Badan/pihak lain di luar puskesmas yang membutuhkan data atau informasi tentang
operasional dan pelayanan puskesmas.
Perencanaan juga mempertimbangkan misi puskesmas, pelayanan yang diberikan,
sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif antara
pemberi pelayanan. Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu pada
ketentuan dalam peraturan perundangan, misalnya tentang rahasia kedokteran. Prioritas
kebutuhan informasi dari sumber-sumber memengaruhi strategi manajemen informasi
puskesmas dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai dengan ukuran
puskesmas, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia
serta tekhnikal lainnya.Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan
pelayanan yang ada di puskesmas.
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan. (D,W)
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas puskesmas. (D,W)
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi. Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang
besar sebagai investasi untuk puskesmas. Oleh karena itu, teknologi harus secara cermat
disesuaikan dengan kebutuhan puskesmas saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya.
Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang
ada saat ini serta membantu mengintegrasikan aktivitas seluruh unit kerja dan pelayanan
puskesmas. Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan puskesmas
dilakukan melalui koordinasi dan partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para
kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan.

1. Dalam membangun sistem informasi puskesmas melibatkan profesional pemberi asuhan
(PPA). (D,W)
2. Dalam membangun sistem informasi puskesmas melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. (D,W)
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi puskesmas menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan/pihak lain di luar puskesmas.
Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja
puskesmas karena dapat memberikan gambaran atau profil puskesmas selama kurun waktu
tertentu. Kumpulan data terdiri atas:
1. Data mutu dan insiden keselamatan pasien;
2. Data surveilans infeksi;

3. Data kecelakaan kerja.

Data tersebut membantu puskesmas untuk mengetahui kinerja terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
1. Puskesmas menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan
yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
2. Puskesmas memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar puskesmas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen puskesmas dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Puskesmas mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien serta manajemen puskesmas. Informasi tersebut memberikan gambaran/profil
puskesmas selama kurun waktu tertentu dan dapat digunakan untuk membandingkan kinerja
dengan puskesmas lain. Jadi, kumpulandata merupakan bagian penting dalam upaya
peningkatan kinerja puskesmas.
Secara khusus, kumpulan data terdiri atas data mutu dan insiden keselamatan pasien,
data surveilans infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem manajemen utilitas,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta tinjauan pemanfaatan/utilisasi dapat membantu
puskesmas untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk
peningkatan/perbaikan.
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan
pasien. (D,W)
2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen
puskesmas. (D,W)
3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W)
4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan
dan penelitian. (D,W)
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Format dan metode
penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar
memenuhi harapan pengguna. Strategi penyampaian meliputi
1. Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna;
2. Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan
keputusan;
3. Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna;
4. Mengaitkan sumber data dan informasi; dan
5. Memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W)

2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang
dibutuhkan. (D,W)
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai
dengan tanggung jawabnya. (W,S)
Standar MIRM 7
Puskesmas mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui
penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM
7 PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan sering kali
membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab.
Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis, hasil
penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian
daring (on-line), dan materi pribadi yang semuanya merupakan sumber yang bernilai sebagai
informasi terkini.
1. Puskesmas menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
2. Puskesmas menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
3. Puskesmas menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
4. Puskesmas menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini
dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
Standar MIRM 8
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat
pasien diterima puskesmas, dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat
asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan lainnya. Kegiatan dilanjutkan
dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk
kepentingan isendiri atau kepentingan lainnya.
Puskesmas menetapkan organisasi yang mengelola sistem rekam medis yang tepat,
benar, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun
elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya sehingga harus disimpan sesuai
dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin
keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam puskesmas, salinan
(backup) data rutin, dan data virtual (cloud).
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki
kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis. (D,O,W)

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun
elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Oleh karena itu,
berkas rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik.
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan maka
rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat
dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan pasien terkini. Catatan medis,
keperawatan, dan catatan profesional pemberi asuhan lainnya tersedia untuk semua tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien terkait. Puskesmas mempunyai regulasi
yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien. Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang
memerlukan riwayat sebelumnya di rawat inap atau sebaliknya.
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada
berkas rekam medis. (R)
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai
dengan regulasi puskesmas. (D,O) (lihat juga AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Standar MIRM 10
Puskesmas mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data,
dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta
pendidikan dan penelitian.
Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan
rekam medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi
berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis yang
konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah
habis maka rekam medis, serta data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, puskesmas menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)
3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
(D,W)
Standar MIRM 11

Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien harus dijaga dan
dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area
yang hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses.
Dokumen disimpan di lokasi yang terhindar dari air, api, panas, dan kerusakan lainnya.
Di puskesmas yang menyimpan rekam medis secara elektronik terdapat regulasi untuk
mencegah akses mempergunakan rekam medis tanpa izin dan melaksanakan proses
pencegahan penggunaan yang tidak berhak.
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan
akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap
akses dari yang tidak berhak. (O,W)
Standar MIRM 12
Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data
dan informasi di dalam puskesmas dan membandingkan antarpuskesmas. Standardisasi
berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan. Penggunaan
secara seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data serta
analisisnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan
dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk
bermacam- macam istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan
kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar “jangan digunakan”
(do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
Standar MIRM 13
Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri atas hasil asesmen,
rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang harus
mempunyai rekam medis. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis dan pengaturan
urutan berkas rekam medis untuk memudahkan menemukan rekam medis pasien serta
mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu.
1. Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam
medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)

2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan
perkembangan kondisi pasien. (D,O)
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk
setiap pasien. (D,W,O)
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang. (D,O)
5. Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
Standar MIRM 14
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal di
puskesmas. Ringkasan dapat digunakan oleh praktisi yang bertanggung jawab memberikan
tindak lanjut asuhan. Ringkasan memuat hal
1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
2. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
3. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah obat
tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5. Kondisi pasien (status present);
6. Ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
7. Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
puskesmas. (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang
puskesmas. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani
oleh pasien dan keluarga. (D,W)
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran

strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/penduan dan prosedur sehingga
ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. (KARS 2012 hal 9)
Contoh format dokumen untuk kebijakan adalah format peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS sebagai berikut:
a. Pembukaan
b. Diktum
c. Batang tubuh
d. Kaki
e. Penandatanganan
f. Lampiran peraturan/keputusan
Pedoman/Panduan Pelayanan Rekam Medis

Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan.keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pembelakuan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/keputusan Direktur/pimpinan
RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut
Standar Prosedur Operasional (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Standar Prosedur
Operasional di masing-masing rumah sakit sesuai dengan kebutuhan dan prosedur yang
dilaksanakan di rumah sakit tersebut. Pada prinsipnya pembuatan SPO mengacu kepada
prosedur yang dilaksanakan oleh petugas dan dituangkan secara tertulis. SPO hendaknya
mudah dilaksakan dan dipahami oleh setiap orang, karena SPO merupakan panduan setiap
petugas dalam melaksanakan tugasnya.
Standar Prosedur Operasional (SPO) Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
dapat dibuat sesuai dengan sistem rekam medis yang dilaksanakan. Rumah sakit yang
menggunakan sistem rekam medis elektronik dan manual mempunyai prosedur yang
berbeda. Walaupun ada perbedaan dalam sistem rekam medis, secara garis besar Standar
Prosedur Operasional (SPO) minimal yang dapat dibuat oleh Bagian Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan adalah:
a. Pendaftaran pasien rawat jalan
b. Pendaftaran pasien Unit Gawat Darurat
c. Pendaftaran pasien rawat inap
d. Penamaan pasien
e. Penggantian nama pasien
f. Penataan dan penyusunan rekam medis
g. Klasifikasi Penyakit dan tindakan medis
h. Penjajaran rekam medis
i. Peminjaman rekam medis
j. Pengambilan rekam medis dari penjajaran

k. Menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis

l. Retensi rekam medis
m. Merancang formulir rekam medis
n. Pengisian identitas saat terjadi gangguan listrik
o. Penggabungan nomor ganda
p. Penempelan stiker warna
q. Pelaksanaan Paktek Kerja Lapangan Mahasiswa
r. Identifikasi Pasien Tanpa Nama
s. Distribusi Rekam Medis
t. Registrasi Surat Kematian Rumah Sakit
u. Pembuatan Sensus Harian Rawat Inap
v. Pengelolaan data statistik intern
w. Pengolahan data statistik ekstern
x. Persetujuan Tindakan Kedokteran
y. Analisis Kuantitatif Rekam Medis
z. Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan
aa. Laporan Registrasi HIV/AIDS
bb. Pengisian Surat Keterangan Penyebab Kematian c
cc. Pemberian Informasi
dd. Permintaan Data untuk Pemohon Internal
ee. Permintaan Data untuk Pemohon Eksternal
ff. Menerima Pendaftaran Pelanggan Melalui Telepon
gg. Pemberian informasi kepada pelanggan tentang jadwal praktek dokter
hh. Pendaftaran pasien JKN rawat jalan
ii. Klasifikasi Penyakit dan tindakan pasien JKN rawat jalan
jj. Klasifikasi Penyakit dan tindakan pasien JKN rawat inap
kk. Pengisian kelengkapan rekam medis
Sesuai standar dan elemen penilaian bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan,
dokumen yang diperlukan dalam pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan pada
standar penilaian akreditasi Manajemen Komunikasi dan Informasi dapat dilihat pada tabel di
bawah ini. Contoh Daftar Dokumen Manajemen Komunikasi Dan Informasi Bagian Rekam
Medis Dan Informasi Kesehatan (MKI), sebagai berikut:
Tabel 1 Daftar Dokumen Manajemen Komunikasi Dan Informasi Bagian Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan (MKI)
Standar No. Elemen Penilaian Dokumen
Urut
MKI.7. 1 Kebijakan (policy) menetapkan Pedoman pelayanan RM
tentang praktisi kesehatan yang Kebijakan Rumah Sakit
mempunyai akses ke berkas rekam Bukti-bukti Penggabungan
medis pasien. RM

2 Berkas rekam medis tersedia bagi para Susunan formulir Tata

praktisi yang membutuhkannya untuk naskah formulir Kode
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, formulir
Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
3 Berkas rekam medis di perbaharui (up Bukti proses perubahan
date) untuk menjamin komunikasi formulir/ odner (buat daftar
dengan informasi mutakhir. perubahan formulir)
MKI. 8. 1 1 Berkas rekam medis atau Panduan transfer pasien
resume/ringkasan informasi pelayanan Formulir transfer
pasien ditransfer bersama pasien ke internal/eksternal Bukti
unit pelayanan lain di dalam rumah rekam medis pasien
sakit transfer
2 Resume/ringkasan berisi alasan Data pasien transfer
masuk rawat inap
3 Resume/ringkasan berisi temuan yang
signifikan
4 Resume/ringkasan berisi diagnosis
yang telah ditegakkan ( dibuat)
5 Resume/ringkasan berisi tindakan
yang telah diberikan
6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan
atau pengobatan lainnya.
7 Resume/ringkasan berisi kondisi
pasien saat dipindah ( transfer)
MKI. 9. 1 1 Kebutuhan informasi dari para pemberi proses perencanaan. Pola
pelayanan klinis dipertimbangkan penyakit, 10 besar RS, per
dalam SMF Bukti pertemuan dg
dokter2 dalam
perencanaan
2 Kebutuhan informasi dari para Laporan harian, bulanan,
pengelola rumah sakit tahunan disiapkan
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
3 Kebutuhan informasi dan persyaratan Data dari luar RS Hasil studi
individu dan agen di luar rumah sakit banding ke RS lain
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
4 Perencanaan didasarkan atas ukuran Dokumen Perencanaan
dan kompleksitas rumah sakit Direksi
MKI.10. 1 1 Ada kebijakan tertulis yang mengatur Kebijakan/pedoman/SPO
privasi dan kerahasiaan informasi akses pasien untuk
berdasarkan dan sesuai peraturan mendapat informasi
perundang-undangan yang berlaku. kesehatannya.

2 Kebijakan menjabarkan sejauh mana SPO permintaan informasi

pasien mempunyai akses terhadap pasien Kebijakan resume
informasi kesehatan mereka dan medis Bukti sumpah
proses untuk mendapatkan akses bila
diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud
dan Tujuan)
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan Bukti monitoring kepatuhan
Pengumuman pintu masuk RM Buku
tamu Bagian RMIK 4 Kepatuhan
terhadap kebijakan dimonitor.
MKI.12. 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan Kebijakan masa retensi
tentang masa penyimpanan (retensi) rekam medis SPO
berkas rekam medis klinis, dan data pemusnahan Nilai guna
serta informasi lainnya dari pasien rekam medis
2 Proses retensi memberikan Surat pemusnahan Foto
kerahasiaan dan keamanan dan pemusnahan dengan
kerahasiaan yang diharapkan. tanggal
3 Catatan /records, data dan informasi BAP pemusnahan Bukti-
dimusnahkan dengan semestinya. bukti pemusnahan RM
MKI.13. 1 Standarisasi kode diagnosis yang Daftar singkatan dan simbol
digunakan dan penggunanya
dimonitor
2 Standarisasi kode prosedur/tindakan Singkatan yang digunakan
yang digunakan dan penggunanya dan tidak boleh digunakan
dimonitor
3 Standarisasi definisi yang digunakan Hasil monitor singkatan
yang digunakan dan tidak
boleh digunakan
4 Standarisasi simbol yang digunakan Hasil monitor kepatuhan
dan yang tidak boleh digunakan singkatan
didentifikasi dan dimonitor.
5 Standarisasi singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan diidentifikasi dan dimonitor
MKI.16. 1 Rekam medis dan informasi dilindungi Akses pintu rekam medis
dari kehilangan dan kerusakan SPO menjaga kehilangan
dan kerusakan
2 Rekam medis dan informasi dilindungi Bukti crosscek rekam medis
gangguan dan akses serta Akses elektronik
penggunaan yang tidak sah.
MKI.19. 1 Rekam medis dibuat untuk setiap Pedoman pelayanan rekam
pasien yang menjalani asesmen atau medis
diobati oleh rumah sakit.
2 Rekam medis pasien dipelihara Kebijakan penomoran
dengan menggunakan pengidentifikasi rekam medis SPO

pasien yang unik/khas menandai penomoran ganda SPO

pasien atau metode lain yang efektif. penggabungan RM Hasil
pemantauan penomoran
ganda
MKI.19.1. 1 Isi spesifik dari berkas rekam medis Telusur rekam medis
pasien telah ditetapkan oleh rumah Seluruh formulir rekam
sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1) medis
2 Rekam medis pasien berisi informasi Juknis formulir
yang untuk mengidentifikasi memadai
pasien,
3 Rekam medis pasien berisi informasi Pencatatan identitas, hasil
yang memadai untuk mendukung pemeriksaa, justifikasi
diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3) pelayanan, hasil
pelayanan/pengobatan
4 Rekam medis pasien berisi informasi
yang memadai untuk memberi
justifikasi pelayanan dan pengobatan.
(lihat juga PAB.7.3, EP 2)
5 Rekam medis pasien berisi informasi
yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/course
dan hasil pengobatan. (lihat juga
AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1;
PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3,
EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
MKI.19.1.1 1 Rekam medis pasien emergensi Formulir asesmen IGD
memuat jam kedatangan
2 Rekam medis pasien emergensi Pencatatan jam
memuat kesimpulan ketika kedatangan, kesimpulan
pengobatan diakhiri penanganan, kondisi
pulang dan tindak lanjut.
3 Rekam medis pasien emergensi Hasil monitoring asesmen
memuat kondisi pasien pada saat IGD Rekam medis kirim ke
dipulangkan. RI
4 Rekam medis pasien emergensi Rekam medis rawat jalan
memuat instruksi tindak lanjut
pelayanan
MKI.19.2. 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk Pedoman pelayanan RM
mengisi rekam medis pasien diatur siapa yang berhak mengisi
dalam kebijakan rumah sakit. (lihat RM
juga SKP.2, EP 1)
2 Format dan lokasi pengisian Lembar rekam medis yang
ditentukan dalam kebijakan rumah berlaku
sakit.

3 Ada proses untuk menjamin bahwa Pengendalian dalam

hanya yang mempunyai pengisian RM
otorisasi/kewenangan yang dapat
mengisi berkas rekam medis pasien
4 Ada proses yang mengatur bagaimana Koreksi penulisan rekam
isi rekam medis pasien dikoreksi atau medis
ditulis ulang.
5 Mereka yang mempunyai otorisasi Identifikasi staf yg
untuk akses ke rekam medis pasien mempunyai kewenangan
diidentifikasi dalam kebijakan rumah mengisi RM
sakit
6 Ada proses untuk menjamin hanya
individu yang mempunyai otorisasi
yang mempunyai akses ke rekam Panduan akses hanya
medis pasien individu pada rekam medis
MKI.19.3. 1 Pada setiap pengisian rekam medis Telusur RM, kelengkapan
dapat diidentifikasi siapa yang mengisirekam medis Tanda tangan,
nama jelas
2 Tanggal pengisian rekam medis dapat Tanggal dalam rekam
diidentifikasi medis
3 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, Waktu/jam tercantum dalam
waktu/jam pengisian rekam medis rekam medis
dapat diidentifikasi.
MKI.19.4. 1 Rekam medis pasien direview secara Panduan peningkatan mutu
reguler/teratur RS Indikator mutu review
RM
2 Review menggunakan sample yang Cara pengambilan sampel
mewakili/ representatif dan populasi SK tim review
RM (Klinisi dan Panitia RM)
3 Review dilakukan oleh dokter, perawat Hasil review dan analisa
dan profesi lain yang diberi otorisasi Bukti sosialisasi hasil
untuk pengisian rekam medis atau review
mengelola rekam medis pasien.
4 Review berfokus pada ketepatan Angka keterbacaan RM
waktu, dapat terbaca dan kelengkapan
berkas rekam medis
5 Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
peraturan dan perundang-undangan
dimasukkan dalam proses review
6 Berkas rekam medis pasien yang Hasil review RM yang
masih aktif dirawat dan pasien yang masih dirawat
sudah pulang dimasukkan dalam
proses review

7 Hasil proses review digabungkan ke Hasil mutu rekam medis

dalam mekanisme pengawasan mutu dilaporkan ke Komite Mutu
rumah sakit RS untuk didiseminasi
kepada bagian-bagian
terkait
Selamat Belajar dan Berinovasi, menuju pribadi yang penuh

manfaat.

Daftar Pustaka
Anny Isfandyarie, 2006, Tangung Jawab Hukum dan Sanksi Bagi Dokter Buku I,
Jakarta:Preatasi Pustaka.
Begawan Mintohargo, Alur dan Prosedur Rekam Medis
Budi, SC. (2011). Manajemen Unit Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis.
Media.
Buku Manajemen Informasi Kesehatan II: SISTEM DAN SUB SISTEM PELAYANAN
RMIK oleh Lily Wijaya dan Deasy Rosmala Dewi. 2017
BUKU STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil kesehatan Indonesia 2007. Jakarta : Depkes.
RI Jakarta .
Donald, W. W., & Schwartz, P. H. (1995). Standard operating procedures (SOPs) for
research in weed science. Weed technology, 9(2), 397-401.
Edna K.Huffman. 1994. Health Information Management, Edisi 10. Berwyn

Illionis:Physicians’record company
Hatta, G. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan.

Kesehatan. Jakarta: UI Press.
http://adityaapikescm.blogspot.com/2011/11/sistem-dan-sub-sistem-rekam-
medik.html
http://dandymaslow.weblog.esaunggul.ac.id/wp
content/uploads/sites/2961/2018/06/Sesi-12-OL.pdf
https://dental.id/bingung-tentang-akreditasi-puskesmas-baca-selengkapnya-disini/
https://www.academia.edu/30987481/Tinjauan_Terhadap_Sistem_dan_Sub_Sistem
_Rekam_Medis
KAR SAKIT. (2012). “PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI”,

http://61.8.75.226/itblog/attachments/article/716/PANDUAN%20PENYUSUNA
N%20DOKUMEN%20AKREDITASI.pdf
Kemenkes. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tentang Rekam

Medis Tahun 2008.

Kholili, U. (2011). Pengenalan ilmu rekam medis pada masyarakat serta kewajiban
tenaga kesehatan di rumah sakit. Jurnal Kesehatan Komunitas, 1(2), 60-
72.
KK Indonesia. (2006). “MANUAL REKAM MEDIS”,

http://119.2.50.170:9092/pormiki/asset/upload/62_MANUAL_REKAM_MEDIS.
pdf
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. (2017). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
LAN. (2012). Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara No. 7 Tahun 2012
tentang Standar Operasional Prosedur.
Mariani, Ani. (2017). Manajemen Risiko di Unit Kerja Rekam Medis.
Mawarni, D., & RD, W. (2013). Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien
Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan. Identification of
The Fulfilment of Medical Record Incompleteness in The Inpatient of
Muhammadiyah Hospital Lamongan. Jurnal Administrasi Kesehatan, 1(2),
192-199.
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 129/Menkes/SK/II/2008

TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Muhammad Tahir (2020). Pengembangan Model Peningkatan Mutu Berkelanjutan

Layanan Kesehatan Primer Di Sulawesi Selatan
Nisaa, A. Gambaran penerapan alur prosedur pelayanan dan penyelenggaraan rekam

medis di Rs. Pku muhammadiyah-selogiri. Journal of Information Systems for
Public Health, 3(3), 1-14.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2018

TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas

Pelayanan Kesehatan
Poerwani, S. K. (2008). Akreditasi sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan rumah

sakit.

Rustiyanto, Ery. 2009. Etika Profesi: Perekam Medis Informasi Kesehatan.

Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sakit, K. A. R. (2011). Standar akreditasi rumah sakit. Jakarta: KARS.
Shortliffe, E. H. (2001). Medical Informatics. Computer Applications in Health.
Siswati Yati Maryati, Bahan Ajar Rekam Mfdis dan Infromasi Kesehatan (RMIK)
Manjemen Mutu Infromasi Kesehatan II : Manajemen Resiko
Siswati. 2017. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan II: Akreditasi dan Manajemen
Risiko.
Siswati. M, Yati. (2017). MANAJEMEN MUTU INFORMASI KESEHATAN II:

AKREDITASI DAN MANAJEMEN RESIKO.
Swari, S. J., Alfiansyah, G., Wijayanti, R. A., & Kurniawati, R. D. (2019). Analisis
Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP
Dr. Kariadi Semarang. ARTERI: Jurnal Ilmu Kesehatan, 1(1), 50-56.
Tim Landasan. (2020). “MODUL PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR-KESEHATAN”, https://batukarinfo.com
Wijaya, Lily. (2017). MANAJEMEN MUTU INFORMASI KESEHATAN II: SISTEM DAN
SUB SISTEM PELAYANAN RMIK

Buku Rekam Medis Vita

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Rekam Medis Vita

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bahan Ajar Rekam Medis & Informasi Kesahatan │

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 2

Malang, September 2021

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 3

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 4

Uraian Materi ……………………………………………………………… 102

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 5

Daftar Pustaka ……………………………………………………………… 296

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 6

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 7

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 8

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 9

10. Fasilitas Pelayanan Kesehatan tradisional

D. Pembinaan dan Pengawasan

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 10

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 11

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 12

3. Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 13

kendala dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan akreditasi laboratorium

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 14

mengisolasi manfaat akreditasi dari perbaikan kualitas dan keselamatan pasien

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 15

perkembangan IPTEK yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan, kualitas pelayanan

Table 1. Data Akreditasi Fasyankes Tahun 2020

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 16

G. Landasan Hukum Akreditasi Fasyankes

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 17

2. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit

Tabel 2. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 18

kepada masyarakat tentang upaya-

3. Tujuan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Berikut ini adalah Tujuan Akreditasi FKTP

Tabel 3. Tujuan Akreditasi FKTP

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 19

serta penerapan dan keselamatan

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 20

15. Kepuasan Stake Holder

Adapun manfaat akreditasi FKTP:

J. Mengapa Perlu dilakukan Akreditasi

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 21

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 22

a. Komisi Akreditasi Puskesmas menerima hasil penilaian/rekomendasi dari tim surveyor

N. Kapan Akreditasi Dilaksanakan

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 23

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 24

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 25

3. Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 26

a. Memperoleh gambaran sebarapa jauh rumah sakit di Indonesia telah memenuhi

Tabel 1. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit

3. Tujuan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 27

Berdasarkan PMK 46/2015 tentang Akreditasi FKTP, pengaturan Akreditasi

Tabel 2. Tujuan Akreditasi FKTP

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 28

Selain manfaat di atas, pelaksanaan akreditasi pelayanan kesehatan mempunyai

D. Tahapan Penyelenggaraan Akreditasi

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 29

lembaga independen penyelenggara Akreditasi untuk menilai Rumah Sakit dalam

Manajemen Rekam Medis dan Kesahatan 30

Adapun Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.