LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERWATAN PADA NY. I (85TH) GANGUAN SISTEM PERSYARAPAN

DENGAN DIAGNOSA STROKE PIS DI RUANGAN HCU RS TKIV. GUNTUR GARUT

I. PENGKAJIAN
A. Identisas klien
1. Nama : NY. I
2. Umur : 85 Th
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Menikah
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Agama : Islam
8. No Medrek :08-26-41
9. Tgl Masuk :24-07-2016
10. Tgl Pengkajian : 29-07-2016
11. Diagnosa Medis : Stroke pis
12. Alamat : Kp. Cisalak wetan Rt 02 Rw 09 Cibatu Garut
B. Identitas Penanggung jawab
1. Nama : Tn. Hamid
2. Umur : 54 Th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendididkan : SMA
5. Pekerjaan : Wirawasta
6. Hubngan dengan Klien : Anak klien
7. Alamat : SDA
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan tdk bisa bicara
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dikaji tgl 29 juli 2016 keluarga klien mengtakan klien tdk bisa bicara,prgerakan
lemas terutama sebelah kanan tdk bisa di gerakan dg kekuatan otot 0 untuk Ektremitas
sebelah kanan,makan kurang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien punya riwayat Hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di derita klien sekarang ini
5. Genogram
-
D. Riwayat Activity daily living / ADL

No Kebutuhan Di rumah Di RS
1 Nutrisi
a. BB/TB • 65 kg /165 cm • 65 kg / 165
b. Diet • Nasi • Bubur
c. Kemampuan • Baik
- Mengunyah • Baik • Baik
-Menenlan • Baik • Tanpa bantuan
- Bantuan total/sebagian • Tanpa bantuan • 3x/hr
d. Frekwensi Makan • 3x/hr • 1 porsi habis
e. Porsi makan • 1 porsi habis • Tdk ada
f. Makan yang menimbulkan alergi • Tdk ada • Semua suka
g. Makan yang disukai • Semua suka

2 Cairan
a. Intake
Oral • Air the • Air putih
- Jenis • + 1500 cc • + 750cc
- Jumlah cc/hari • Mandiri • di bantu
- Bantuan total /sebagian • Inf Rl
Intra vena • 1000 cc
- Jenis
- jumlah cc/ hri
b, output
- Jenis • Urin • Urine
 - jumlah cc/hri • + 1500cc • + 700 cc
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekwensi • 1x / hr • Belum BAB
- Konsistensi • Padat
- Warna • Kuning
- Keluhan • Tdk ada
- Bantuan / sebagian • Mandiri
b. BAK
- frekwensi • 6x/hr • 3 x/hr
- Konsistensi • kuning keruh • Kuning jernih
- Warna • sakit saat BAK • Tdk ada
- Keluhan • Pake pispot • Mandiri
- Bantuan / sebagian
4 Istirahat tidur • + 9 jam/hr • + 8 jam/hr
a. Lama tudur • Jika ada sakit • tdk ada
b. Kesulitan memulai tidur • tdk ada • tdk ada
c. Gangguan tidur • tdk ada • tdk ada
d. Kebiasaan sebelum tidur
5 Personal hygiene
a. Mandi • 1x /hr • Di waslap
b.Gosok Gigi • 2x/hr • 1x/hr
c. Cuci rambut • 2x /mimggu • Blm pernah
d. Gunting kuku • 2x /mnggu • Blm pernah
e. Ganti pakaian • 1x/hr • 1x/ hr
6 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik • Berdagang • Dibantu
b. Olah raga • Jarang
c. Rekreasi • Jarang

E. Data Psikologis
Klien tdk bisa mengatakan apa pun karena tdk bisa bicara
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga tampak harmonis terlihat anak klien menemani bersama
klien ,banyak tetangga juga yang menengok klien,hubung klien dengan dokter ,perwat,dan
petugas yang lain nya cukup baik
G. Data Spiritual
Klien terlihat bisa melafakan istigfar meski dengan suara yang kurang jelas
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadan Umum Pasien : Baik
2. Tanda – Tanda Vital :
 a. Temperatur : 36 c
b. Pulse : 100x/mnt
c. Respiratory : 20x/mnt
d. Spignomanometer : 100/80
e. Tinggi Badan : 165cm
f. Berat Badan : 65 kg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : CM
b .Kuantitatif :E4 M6 V5
4. Sistem Penapasan
Bentuk napas reguler, pernapasan menggunakan otot dada, batuk tidak ada, sputum tidak
ada
a. Inspeksi ; Bentuk dada simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang
b. Palpasi ; Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tactil premitus tdk ada,clabing
fingger tdk ada
c. Perkusi ; Batas paru jelas, suara paru sonor
d. Auskultasi ; Jenis suara napas bronchovesiculer, tdk ada whezing, tdk ada stridor
5. Sistem Kardiovaskuler
Tidak terdapat nyeri dada,napas normal,tdk ada keringat dingin pada tungkai
a. Inspeksi ; Nyeri tdk ada, cianosis tdk ada, tdk terlihat anemia, suhu 36 c, napas
20x/mnt, tdk terdapat keringat dingin ,
b. Palpasi ; Apek jantung jelas , nadi reguler,tdk terdapat peningkatan JVP
c. Perkusi ; Batas jantung jelas
d. Auskultasi ; Suara jantung s1 s2
6.Sistem Persyarapan
Test Fungsi Serebral
a. Test fungsi cerebral

Kesadaran compos mentis, orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik terbukti
klien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat GCS 15 E4 (membuka spontan),
 M6 (klien mampu menggerakan badannya sesuai dengan perintah), V5
(klien dapat menjawab dengan baik).
b. Test Fungsi Nervus Kranial

Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman klien baik, terbukti klien dapat membedakan dua bau-bauan
familier seperti bau kopi dan kayu putih.
Nervus II (Optikus)
Fungsi ketajaman penglihatan klien baik yang ditandai dengan klien dapat
membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.
Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducen)
Klien mampu menggerakan bola matanya kesegala arah yaitu kearah bawah, atas,
dan samping. Pupil kontriksi saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor, klien dapat
membuka dan menutup matanya, lapang pandang klien tidak mengalami
penyempitan.
Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah klien baik, pergerakan otot masetter dan temporalis saat
mengunyah simetris. Klien dapat merasakan sentuhan pilinan kapas yang diusapkan
pada daerah maksilaris dan mandibula dengan kedua mata tertutup, klien
mengedip secara spontan saat diberi rangsangan dengan pilinan kapas pada
kedua kelopak mata tanpa diketahui oleh klien. Klien dapat menggerakan
rahangnya kearah belakang, depan, samping kiri, dan kanan.
Nervus VII (Facialis)
Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan kedua bibir simetris. Klien
dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3 anterior lidah.
Nervus VIII (auditorius)
Fungsi pendengaran klien tidak terganggu yg ditandai dengan klien dapat mendengar
gesekan rambutnya sendiri dan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan yang
diajukan perawat secara spontan tanpa harus minta diulang.
Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada kopi di 1/3 posterior lidah, terdapat refleks
muntah saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan tongue spatel.
Nervus X (Vagus)
 Refleks menelan klien baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole dengan
arkus faring, dan bergerak saat klien bilang “ach”.
Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat melawannya ketika
diberikan tahanan ringan pada kedua bahu.
Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakan lidah dan menjulurkannya kearah amping kiri,
kanan, belakang, dan depa
7. Sistem pencernaan
Warna bibir kecoklatan, mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih, jumlah gigi tidak lengkap
(12 buah),tidak ada keluhan nyeri mengunyah dan menelan, tidak ada pembesaran tonsil, tidak
terdapat halitosis,lidah berwarna merah muda dan tampak bersih. Abdomen datar dengan kontur
lembut, tidak terdapat ascites, bising usus (+), tidak teraba adanya pembesaran hati dan limpa,
terdapat adanya nyeri tekan dan lepas pada daerah abdomen sampai selangkangan, pada anus
tidak terdapat haemorroid.
8.Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas
atas bebas ke segala arah, tidak terdapat adanya nyeri pada daerah persendian dan tulang,
tidak terdapat adanya deformitas tulang ataupun sendi, tidak terdapat kontraktur sendi,
tidak terdapat adanya atrofi otot, tonus otot baik, tidak terdapat oedem pada kedua
ekstremitas, klien terpasang infus RL 20 gtt/mnt pada lengan kanan, kekuatan otot
ektremitas atas 5/5, refleks biceps ++/++, triceps ++/++.
Ekstremitas bawah
Bentk dan ukuran kedua ekstrimitas bawah simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstrimitas
bawah tidak terbatas, tidak terdapat adanya nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak
terdapat adanya deformitas tulang ataupun sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak
terdapat adanya atrofi otot, tonus otot baik, tidak terdapat oedem pada kedua ekstremitas,
kekuatan otot kedua ekstremitas bawah 5/5, refleks patela ++/++, achiles ++/++.
9.Sistem Integumen
Rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, distribusi merata tidak mudah rontok,
tidak ada nyeri tekan, kulit berwarna sawo matang suhu 36 0C, turgor kulit baik (cepat
kembali kurang dari 3 detik). Kuku klien tampak bersih dan pendek.
10. Sistem endokrin
Tidak terdapat eksofthalmus, tidak tampak adanya hiper /hipopigmentasi kulit, tidak tampak
adanya keringat yang berlebihan (diaforesis), tidak teraba pembesaran saat palpasi kelenjar
 tiroid dan paratiroid. Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit kencing
manis.
11.Sistem Genetourinaria
Alat kelamin lengkap,klien mengatakan bila Bak sedikit-sedikit tdk lepas

I.Data Penunjang
1. Laboratorium

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normaal Interpretasi

HB 15,7
Leucosit 8200
Eritrosit 5,25
GDS 122
Ureum 25
Creatinin 1,34
HBSAG Non Reaktif
LED I=15 II=30
Trombosit 265
Hitung Jenis 0/2/3/61/27/7
SGOT 38
SGPT 30
Colesterol

2. Therapy
Inf Rl : D5% (1:1)
Cefotaxim 2x1gr
Ranitidin 2x1 amp
Pronalges supp 3 x 1
3. EKG
Terlampir

II. ANALISA DATA

 No Data Etiologi Masalah
1 DS : (Obesitas batuk, kongental, mengedan, Gangguan rasa
- Klien mengeluh nyeri pada pengangkatan beban) nyaman nyeri
daerah selangkangan ↓
- Klien mengatakan nyerinya Meningkatnya tekanan intra abdomen
bertambah bila tidur ↓
terlentang dan berkurang Rusaknya integritas dinding otot perut
bila posisi tidur miring ↓
Merangsang pengeluaran serotonin, prostaglandin,
DO : histamine dan bradikinin
- Klien tampak meringis 
kesakitan Serabut syaraf Delta A dan Delta C
- Terdapat benjolan didaerah 
lipatan paha Dorsal horn dan dorsal root
– Klien tampak tidur 
Substansia gelatinosa
dlm posisi miring

T 100/ 80 Tractus spinothalamicus
N 100x/mnt 
S 36 c Thalamus
R 20x/mnt 
Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
2 DS : Klien menderita hernia Gangguan rasa
- Klien mengatakan tidak  aman cemas
tahu tentang perawatan Klien bertanya tentang kondisi penyakitnya /
penyakitnya komplikasi yang dapat terjadi

DO: Stressor bagi klien
- Klien tampak gelisah 
Koping tidak efektif
- Klien bertanya – tanya

tentang kondisi penyakitnya Gangguan rasa aman cemas
3 DS : (Obesitas batuk, kongental, mengedan, Retensi
- Klien mengatakan pengangkatan beban) perkemihan
kencingnya tidak lampias ↓
( sedikit – sedikit) Meningkatnya tekanan intra abdomen
↓
DO : Terjadi penekanan pada kandung kemih
- Terdapat distensi pada ↓
kandung kencing Pengosongon urine tidak optimal
↓
Retensi urine

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.Gangguan rasa nyama nyeri (secara khusus saat mengejan) yang berhubungan dengan
 kondisi hernia.
2. Retensi perkemihan berhubungan dengan nyeri.
3. Gangguan rasa aman :cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang
proses penyakitnya dan penanganan
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DX kep Tupan Tupen Intervensi Rasinalisasi

1 DP 1 setelah diberi Setelah di berikan 1. Kaji Tingkat nyeri 1. Untuk
tindakan tindakan keperawatan pada klien Mengetahui derajat
keperawatan selama 4 jam nyeri nyeri klien
selama 2 hari berkurang dg kriteria :
pasien merasa - Nyeri berkurang dari 2. Untuk
2. Observasi tanda-tanda mengetahui keadaan
nyaman(tidak skala 6 mnjadi 2
vital umum klien
merasa nyer) - Vital sign dlm normal
T ; 120/80 mmHg
3. teknik relaksasi
N : 80x/menit, 3. Anjurkan teknik membantu
R : 20xkali/menit relaksasi mengurangi
S : 36oC
peningkatan tekanan
- Klien bisa relax
intrabdominal
- Benjolan di lipat paha
tdk ada
4. Beritahu pasien untuk
menghindari mengejan, 4. Untuk
merenggang, batuk dan menghindari
mengangkat beban berat. penurunan dari isi
hernia sehingga
tidak terjadi
5. Berikan th analgesik penekanan
sesuai advis dokter

5. membantu
mengurangi atau
menghilangkan nyeri

2 DP 2 setelah diberi setelah diberi tindakan

tindakan keperawatan selama 4
keperawatan jam klien dapat berkemih 1. Pantau keluaran urine. 1. Agar mengetahui
klien dapat tanpa kesulitan dengan Dokumentasikan dan jumlah retensi urine
berkemih tanpa criteria : laporkan berkemih yang terjadi
kesulitan . - pasien berkemih tanpa sering <100 ml.
kesulitan.
2. Posisikan pada posisi 2. Untuk
- Pengeluran urin
normal untuk berkemih, merangsang
normal100 ml selama
biarkan pasien pengeluaran air
dan adekuat (kira-kira
mendengar bunyi air kemih dan dapat
1000-1500 ml) selama
mengalir atau tempatkan mempermudah
 periode 24 jam. tangan pasien di air pengeluaran air
hangat. kemih

3 DP 3 Setelah Setelah dilakukan Penkes 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui

dilakukan pada klien cemas hilang pengetahuan pasien tinggkat
tindakan dan klien mengerti ttg pengetahuan
keperwatan penyakitnya klien
cemas klien Kriteria :
hilang - dapat menyebutkan 2.Mengetahui
pengertian, penyebab dan pengertian,
2. Berikan penjelasan
tanda/gejala penyebab, dan
mengenai hernia :
- dapat menyebutkan proses
pengertian, penyebab
penanganan bila terjadi penangananya
dan proses serta
reinkarserata
- dapat menyebutkan penanganan dengan jelas
aktivitas yang 3. Berikan penguatan
menyebabkan bila pasien mampu
reinkarserata menyebutkan kembali
- dapat memahami apa yang sudah
pembedahan yang akan dijelaskan 3. mengetahui
dialami sejauhmana
klien mengerti
yang telah di
jelaskan
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DX Kep Implementasi Evaluasi

1 DP 1 09.00 1. Mengkaji tingkat nyeri,dg mencatat lokasi, lama, intensitas S : klien mengtakan nyeri
(0-10) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan) berkurang
Hasil : Skala nyeri 6 (0-10), nyeri dirasakan O : Tanda-tanda vital :
09.15 di daerah selangkangan TD : 100 / 80 mmHg
2. Mengobservasi tanda-tanda vital N : 80 x / menit
Hasil : Tanda-tanda vital : S : 360C
09.30 TD : 100/ 80 mmHg R : 20 x / menit
N : 80 x / menit Skala nyeri 4
S : 360C A : Masalah teratasi sebagian
R : 20 x / menit P : Lanjutkan intervasi no
3. Mengajarkan klien teknik relaxsasi dengan cara memberikan 1,2,3
10.00 posisi senyaman mungkin, teknik napas dalam.
Hasil : nyeri berkurang,skala nyeri jadi 4
Tanda-tanda vital :
TD : 100/ 80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 360C
R : 20 x / menit
4. memberi tahu klien untuk tidak/meghindari
mengejan merenggang, batuk dan mengangkat beban
berat.
Hasil : Klien mengerti dan bisa melakukan
5.Memerikan th analgesik sesuai advis dokter
Pronlge supp 3 x 1
Hasil : Nyeri berkurang, skala nyeri 4

2 DP 2 08.00 1. Memantau pengeluaran urine. Dan mendokumentasikan, S : klien mengtakan bisa

melaporkan pengeluaran urine kencing meski sedikit-sedikit
O : Urine keluar 700cc dalam
08.15 Hasil : out put urine + 700 cc 6 jam
A : masalah teratasi
2. Memposisikan pada posisi normal untuk berkemih, biarkan
P : Pertahankan intervensi
pasien mendengar bunyi air mengalir atau tempatkan tangan
pasien di air hangat.
Hasil : klien dpat berkemih

DP 3 11.00 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dengan cara menjelaskan S : Klien mengtakan mengerti
mengenai penyakit hernia: pengertian, penyebab,dan proses ttg definisi, penyebab,dan
penangananya penangana hernia
O : klien dapat menyebutkan
11.20 Hasil : Klien bisa menyebutkan kembali apa yang telah d kembali apa yang telah di
jelaskan jellaskan
A : Masalah teratasi
2. Memberi penguatan atau apresiasi terhadap klien agar klien P : Pertahankan intervensi
dapat memahami dan bisa menyebutkan kembali yang sudah di
jelaskan
Hasil : Klien bisa menyebutkan kembali penanganan
hernia

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Kep Evaluasi Paraf

1 DP 1 S : klien mengatakan nyeri masih ada ADE
22-07-16 O : Skala nyeri 4,tampak meringis kesakitan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3

I : 1. Mengkaji tingkat nyeri,dg mencatat lokasi, lama,

intensitas (0-10) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Mengajarkan klien teknik relaxsasi dengan cara memberikan posisi
senyaman mungkin, teknik napas dalam.

E : Skala nyeri 1
Taanda -tanda vital
TD : 100/80
N : 80x/mnt
R : 20x/mnt
S : 36 c