MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“Materi Dokumentasi Keperawatan Dengan Model Nanda “

Disusun Oleh :
Kelompok 2A
1. Anisa Khamillah Gunanto
2. Cindy Afrianis
3. Dwi Anggriyani
4. Eda Setia Ningsih
5. Eksandi Mayudi
6. Intan Depiza
7. Lola Atkasuri
8. Mita Hanum
9. Natasya Shalsabilah
10. Radika Putri Ayu
11. Yela Asmi

Kelas : 1A

Dosen Pengajar

Asmawati, S.Kp, M.Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi allah SWT yang telah mengajarkan kepada manusia apa-apa
yang belum di ketahuinya dan memberikan hidayah dan rahmatNya antara lain berupa kekuatan
lahir dan batin sehingga kami dapat merampungkan penyusunan makalah ini dengan segala
keterbatasan dan kekurangan.

Kami menyadari dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu
saran dan kritikan yang sifatnya membangun sangat diperlukan penulis demi kesempurnaan
penulisan makalah ini pada masa yang akan mendatang.

Akhir kata dengan segala kerendahan hari kami mengucapkan mohon maaf dan terima kasih,
semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Bengkulu, april 2021

Penulis
 DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN..........................................................................2

A.latar belakang.....................................................................................2
B.Rumusan masalah..............................................................................3
C.Tujuan..................................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC).................4
B.Diagnosa Keperawatan NANDA.........................................................4
C. Komponen Diagnosa Keperawatan ..................................................5
D.Pengklasifikasian NANDA...................................................................6
E. Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC ................................................26
F.Taksonomi NOC dan NIC ...................................................................27
G.Pemilihan Intervensi ..........................................................................33

BAB III PENUTUP......................................................................................36

A.Kesimpulan............................................................................................38
B.Saran......................................................................................................39

Daftar pustaka............................................................................................40
 BAB I
PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai
intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang
memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan, yang
disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum,
disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan
pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2009).
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem-solving, dan rinset lebih lanjut. Pendokumentasian proses
keperawatan yang efektif menggunakan standar terminologi (pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi) yaitu menggunakan model pendokumentasian menurut
NANDA (NIC NOC) diantaranya antara lain: dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa
keperawatan, dokumentasi perencanaan, dokumentasi intervensi, dokumentasi evaluasi. Makalah
ini akan membahas lebih lanjut mengenai model dokumentasi menurut NANDA (NIC NOC).

B.     Rumusan Masalah

1.      Apakah yang dimaksud dengan Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC) ?
2.      Bagaimanakah Diagnosis Keperawatan menurut NANDA ?
3.      Apa saja Komponen dari Diagnosis ?
4.      Bagaimankah pengklasifikasian NANDA ?
5.      Bagaimana keterkaitan NANDA / NOC dan NIC ?
6.      Bagaimanakah Taksonomi NOC dan NIC ?
7.      Bagaimana cara pemilihan Intervensi ?
C.           Tujuan
1.      Tujuan Umum
Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menyelesaikan tugas dokumentasi keperawatan
dan bertujuan agar mahasiswa dapat memahami tentang model dokumentasi NANDA (NIC
NOC).
2.      Tujuan Khusus
a. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang model dokumentasi menurut
NANDA.
b. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Diagnosis Keperawatan
menurut NANDA
c. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Komponen dari Diagnosis
d.    Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang pengklasifikasian NANDA
e. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang keterkaitan NANDA / NOC dan
NIC
f.   Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Taksonomi NOC dan NIC
g. Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang cara pemilihan Intervensi
 BAB II
PEMBAHASAN

A.    Pengertian Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC)

Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses
asuhan. Berdasarkan penelitian NANDA NIC NOC dalam proses keperawatan dapat
meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan dimana dapat menyeragamkan bahasa asuhan
keperawatan sehingga lebih memudahkan dalam serah terima pada setiap ship dinas dan tentunya
kualitas pelayanan keperawatan akan meningkat. Namun untuk dapat menguasai NANDA NIC
NOC dalam proses keperawatan memerlukan waktu yang lama, pemahaman patofisiologi dan
disiplin ilmu lain yang baik dan pengembangan yang sistematis.

B.     Diagnosa Keperawatan NANDA

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua
diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi
karakter”.  Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat
di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
1. Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit
b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)
c. Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
2. Kategori diagnosa keperawatan
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus diketahui
beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual,
resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.
a. Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :
 Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan karakteristik
     Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa
   Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis,
tanda subjektif, dan objektif
   Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini
dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri
dari empat komponen yaitu :
o Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
o   Tindakan yang berhubungan
o Situasional (lingkungan, personal)
o Maturasional.
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).
b. Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang
individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah
dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan
menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang
diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana
kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas
karakteristik.Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE
(problem+ etiologi).
c. Diagnosa keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan tentang
masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih
diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
d. Diagnosa keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai
individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus
ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan
pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat
pengkajian yang disahkan.
 e. Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang
terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga
akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3. Metode dokumentasi diagnosa keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu :
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format
diagnosa keperawatan.
c.   Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi tentang data
untuk diagnosa keperawatan.
e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.
f.   Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,
intervensi, dan evaluasi.

C.    Komponen Diagnosa Keperawatan

1. Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah
kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose
keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah
tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan
keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari  NANDA mempunyai
keuntungan yang signifikan.
a. Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan
istilah yang dimengerti secara umum.
b. Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan mampu
mengakses diagnose keperawatan.
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada
dengan masalah medis.
 d.    Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori
diagnose dalam mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan dalam
meningkatan asuhan keperawatan.
2. Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status ksehatan
atau  mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis,
psikologis, sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan
dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi
mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi
sebagai pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan
dalam menentukan penyebab maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan
efisien. Misalnya, klien dengan diabetes mellitus masuk RS biasanya dengan hiperglikeni
dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin)
didiagnosa dengan “ ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan
dengan kuramgnya pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan
mengajarkan klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab
ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM
P          = Patofisiologi dari penyakit
S          = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M         = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M         = Maturasi  (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
 Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:
a. Pathofisiologi:
Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung
masalah, misalnya masalah “powerlessness”
 Penyebab yang umum:
1) ketidakmampuan berkomunikasi  ( CV A, intubation)
2) ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical,
nyeri, IMA
 3) ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan
arthritis)
b. Situasional (personal, enfironment)
Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas
kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi,
kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual, pemindahan status social, dan
perubahan personal teritori.
c.   Medication (treatment-related)
Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada
kerahasiaan.
d. Maturational
Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young adult: menikah, hamil, orangtua Dewasa: tekanan karir,  dan tanda-tanda
pubertas Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)
3.   Sign/symptom (tanda/gejala)
Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan.
Memerlukan kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di keramas.
“saya takut jalan di kamar mandi dan memecahkan barang”.
D.    Pengklasifikasian NANDA
Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi fenomena ke dalam kelompok
utama.Dimana domain ini mempunyai subkategoris yang disebut “kelas”.Dalam diagnosis
NANDA-I dijelaskan beberapa domain, kelas dan diagnosa antara lain .
a. Domain I : Promosi Kesehatan
Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang digunakan untuk
mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut.

Kelas 1. Kesadaran kesehatan

Pengenalan tentang fungsi normal dan kesehatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00097 Defisiensi aktivitas 00168 Gaya hidup kurang
pengalih. gerak.
Kelas 2. Manajemen kesehatan
 Mengidentifikasi, mengendalikan, melakukan, dan mengintegrasikan
aktivitas untuk mempertahankan kesehatan dan kesejahteraan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00257 Sindrom lansia 00078 Ketidakefektifan
lemah. manajemen kesehatan
00231 Risiko sindrom lansia 00162 Kesiapan untuk
rendah meningkatkan
manajemen kesehatan
00215 Defisiensi kesehatan 00080 Ketidakefektifan
komunitas manajemen kesehatan
keluarga
00188 Perilaku kesehatan 00079 Ketidakpatuhan
cenderung berisiko
00099 Ketidakefektifan 00043 Ketidakefektifan
pemeliharaan perlindungan
kesehatan

b. Domain II : Nutrisi
Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient untuk tujuan pemeliharaam
jaringan, perbaikan jaringan dan produksi energi.

Kelas 1. Makan
Memasukkan makanan atau nutrient ke dalam tubuh.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00216 Ketidakcukupan ASI 00163 Kesiapan meningkatkan
nutrisi
00104 Ketidakefektifan 00232 Obesitas
pemberian ASI
00105 Diskontinuitas 00233 Berat badan berlebih
pemberian ASI
00106 Kesiapan 00234 Risiko berat badan
meningkatkan berlebih
pemberian ASI
00107 Ketidakefektifan pola 00103 Gangguan menelan
makan bayi
 00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Kelas 2. Pencernaan
Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah makanan menjadi
substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 3. Absorpsi
Aktivitas penggunaan nutrient dalam jaringan tubuh.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Metabolisme
Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organism dan sel hidup
untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma, produksi sisa
dan energi, dengan pelepasan energi untuk semua proses vital.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00179 Risiko 00230 Risiko ikterik neonatus
ketidakstabilan kadar
glukosa darah
00194 Ikterik neonates 00178 Risiko gangguan fungsi
hati
Kelas 5. Hidrasi
Pemasukan dan absorpsi cairan dan elektrolit
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00195 Risiko 00028 Risiko kekurangan
ketidakseimbangan volume cairan
elektrolit
00160 Kesiapan 00026 Kelebihan volume
meningkatkan cairan
keseimbangan cairan
00027 Kekurangan volume 00025 Risiko
cairan ketidakseimbangan
volume cairan

c.    Domain III : Eliminasi dan Pertukaran

Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.
 Kelas 1. Fungsi urinaria
Proses sekresi, reabsorpsi, dan ekskresi urine.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00016 Gangguan eliminasi 00017 Inkontenensia urine stress
urine
00166 Kesiapan 00019 Inkontenensia urine
meningkatkan dorongan
eliminasi urine
00020 Inkontinensia 00022 Risiko inkontinensia
urinarius fungsional urine dorongan
00176 Inkontinensia urine 00023 Retensi urine
aliran berlebihan
00018 Inkontinensia urine reflex
Kelas 2. Fungsi gastrointestinal
Proses absorpsi dan ekskresi produk sisa pencernaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00011 Konstipasi 00013 Diare
d.      00015 Risiko konstipasi 00196 Disfungsi motilitas
Domain gastrointestinal IV
00235 Konstipasi fungsional 00197 Risiko disfungsi motilitas
:
kronis gastrointestinal
Aktivitas /
00236 Risiko konstipasi 00014 Inkontinensia defekasi
Istirahat
fungsional kronis
00012 Persepsi konstipasi
Kelas 3. Fungsi integument
Proses sekresi dan ekskresi melalui kulit.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Fungsi respirasi
Proses pertukaran gas dan pembuangan dan pembuangan produk sisa
metabolisme.
Kode Diagnosis
00030 Gangguan pertukaran gas.
Produksi, konservasi, penggunaan atau keseimbangan sumber energi.

Kelas 1. Tidur / istirahat

Tidur, berbaring, istirahat, inaktif
Kode Diagnosa Kode Diagnosis
00095 Insomnia 00165 Kesiapan meningkatkan
tidur
00096 Deprivasi tidur 00198 Gangguan pola tidur
Kelas 2. Aktivitas / Olahraga
Menggerakkan bagian – bagian tubuh (mobilitas), melakukan
pekerjaan, atau melakukan aktivitas dengan sering ( tetapi tidak
selalu ) sesuai kekuatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00040 Risiko sindrom 00237 Hambatan duduk
disuse
00091 Hambatan 00238 Hambatan berdiri
mobilitas di
tempat tidur
00085 Hambatan 00090 Hambatan kemampuan
mobilitas fisik berpindah
00089 Hambatan 00088 Hambatan berjalan
mobilitas
berkusi roda
Kelas 3. Keseimbangan energi
Suatu keadaan harmoni dinamik antara asupan dan penggunaan
sumber daya.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00093 Keletihan 00154 Keluyuran
Kelas 4. Respons kardiovaskuker / pulmonal
Mekanisme kardiopulmonal yang mendukung aktivitas/istirahat
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00092 Intoleran 00203 Risiko ketidakefektifan
aktivitas perfusi ginjal
00094 Risiko intoleran 00033 Gangguan ventilasi
aktivitas spontan
00032 Ketidakefektifan 00200 Risiko penurunan perfusi
pola nafas jaringan jantung
00029 Penurunan 00201 Risiko ketidakefektifan
curah jantung perfusi jaringan otak
00240 Risiko 00204 Ketidakefektifan perfusi
penurunan curah jaringan perifer
 jantung
00239 Risiko 00228 Risiko ketidakefektifan
gangguan fungsi perfusi jaringan perifer
kardiovaskuler
00202 Risiko 00034 Disfungsi respons
ketidakefektifan penyapihan ventilator
perfusi
gastrointestinal
Kelas 5. Perawatan diri
Kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan fungsi
tubuh
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00098 Hambatan 00110 Defisit perawatan diri :
pemeliharaan eliminasi*
rumah
00108 Defisit 00182 Kesiapan meningkatkan
perawatan diri : perawatan diri*
mandi*
00109 Defisit 00193 Pengabaian diri
perawatan diri :
berpakaian*
00102 Defisit perawatan diri : makan*

e. Domain V : Persepsi/Kognisi
Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk perhatian, orientasi, sensasi,
persepsi, kognisi dan komunikasi.
Kelas 1. Perhatian
Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati.
Kode Diagnosis
00123 Kealpaan tubuh unilateral
Kelas 2. Orientasi
Kesadaran terhadap waktu, tempat dan orang.
Saat ini belum tersedia.
Kelas 3. Sensasi / Persepsi
Menerima informasi melalui indera sentuhan, pengecap, penghidu,
 pengelihatan, pendengaran, dan kinestesis, dan pemahaman tentang
data sensori yang menghasilkan penamaan, asosiasi, dan / atau pola
pengertian.
Saat ini belum tersedia.
Kelas 4. Kognisi
Penggunaan memori, pembelafaran, berpikir, pemecahan masalah,
abstraksi, penilaian, insight, kapasitas intelektual, kalkulasi, dan
bahasa.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00128 Konfusi akut 00222 Ketidakefektifan
kontrol impuls
00173 Risiko konfusi akut 00126 Defisiensi pengetahuan
00129 Konfusi kronik 00161 Kesiapan peningkatan
pengetahuan
00251 Kontrol emosi labil 00131 Kerusakan memori
Kelas 5. Komunikasi
Pengiriman dan penerima informasi verbal dan non verbal
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00157 Kesiapan 00051 Hambatan komunikasi
meningkatkan verbal
komunikasi

f.    Domain VI : Persepsi Diri

Kesadaran tentang diri sendiri.
Kelas 1. Konsep diri
Persepsi total tentang diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00185 Kesiapan 00121 Gangguan identitas
meningkatkan harapan pribadi
00124 Keputusasaan 00225 Risiko gangguan
identitas pribadi
00174 Risiko pelemahan 00167 Kesiapan
martabat meningkatkan konsep
diri
Konsep 2. Harga diri
Penilaian tentang arti, kapabilitas, kepentingan, dan keberhasilan
 diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00119 Harga diri rendah 00120 Harga diri rendah
kronik situasional
00224 Risiko harga diri 00153 Risiko harga diri
rendah kronik rendah situasional
Kelas 3. Citra tubuh
Suatu gambaran mental tentang tubuh diri sendiri
Kode Diagnosis
00118 Gangguan citra tubuh

g.   Domain VII : Hubungan Peran

Hubungan atau asosiasi positif dan negative di antara orang atau kelompok dan cara
berhubungan yang ditunjukkan.
Kelas 1. Peran pemberi asuhan
Perilaku yang diharapkan secara sosial dan orang yang memberi
asuhan yang bukan profesional kesehatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00061 Ketegangan peran 00164 Kesiapan
pemberi asuhan meningkatkan menjadi
orang tua
00062 Risiko ketegangan 00057 Risiko
peran pemberi asuhan ketidakmampuan
menjadi orang tua
00056 Ketidakmampuan menjadi orang tua
Kelas 2. Hubungan keluarga
Hubungan orang yang secara biologis berhubungan atau
dihubungkan oleh pilihan
Kode Diagnosis Kelas Diagnosis
00058 Risiko gangguan 00060 Gangguan proses
perlekatan keluarga
00063 Disfungsi proses 00159 Kesiapan
keluarga meningkatkan proses
keluarga
Kelas 3. Performa peran
Kualitas berfungsi dalam pola perilaku sosial
 Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00223 Ketidakefektifan 00064 Konflik peran orang tua
hubungan
00207 Kesiapan 00055 Ketidakefektifan
meningkatkan performa peran
hubungan
00229 Risiko ketidakefektifan 00052 Hambatan interaksi
hubungan sosial

h.   Domain VIII : Seksualitas

Identitas seksual, fungsi seksual, dan reproduksi.
Kelas 1. Identitas seksual
Status menjadi seseorang khusus sesuai dengan seksualitas dan/atau
gender
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Fungsi seksual
Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas
seksualitas
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00059 Disfungsi seksual 00065 Ketidakefektifan pola
seksualitas
Kelas 3. Reproduksi
Suatu proses ketika manusia diproduksi
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00221 Ketidakefektifan proses 00227 Risiko ketidakefektifan
kehamilan-melahirkan proses kehamilan-
melahirkan
00208 Kesiapan 00209 Risiko gangguan
meningkatkan proses hubungan ibu-janin
kehamilan-melahirkan

i.     Domain IX : Koping / Toleransi stress

Berjuang dengan proses hidup/ peristiwa hidup.

Kelas 1. Respons pascatrauma

Reaksi yang terjadi setelah trauma fisik atau psikologis
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00141 Sindrom pascatrauma 00114 Sindrom stress akibat
perpindahan
00145 Risiko sindrom 00149 Risiko sindrom stress
pascatrauma akibat perpindahan
00142 Sindrom trauma pemerkosaan
Kelas 2. Respons koping
Proses mengatasi stress lingkungan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00199 Ketidakefektifan 00148 Ketakutan
perencanaan aktivitas
00226 Risiko ketidakefektifan 00136 Dukacita
perencanaan aktivitas
00146 Ansietas 00135 Dukacita terganggu
00071 Koping defensive 00172 Risiko dukacita
terganggu
00069 Ketidakefektifan 00241 Ganggguan
koping pengelolaan mood
00158 Kesiapan 00187 Kesiapan
meningkatkan koping meningkatkan kekuatan
00077 Ketidakefektifan 00125 Ketidakberdayaan
koping komuntas
00076 Kesiapan 00152 Risiko
meningkatkan koping ketidakberdayaan
komunitas
00074 Penurunan koping 00210 Gangguan penyesuaian
keluarga
00073 Ketidakmampuan 00212 Kesiapan
koping keluarga meningkatkan
penyesuain
00075 Kesiapan 00211 Risiko hambatan
meningkatkan koping penyesuaian
keluarga
00147 Ansietas kematian 00137 Kepedihan kronis
00072 Ketidakefektifan 00177 Stress berlebihan
penyangkalan
 Kelas 3. Stress neurobehavioral
Respons perilaku yang merefleksikan fungsi saraf dan otak
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00049 Penururnan kapasitas 00116 Disintegrasi perilaku
adaptif intracranial bayi
00009 Disrefleksia autonomic 00117 Kesiapan
meningkatkan integrasi
perilaku bayi
00010 Risiko disrefleksia 00115 Risiko disintegrasi
autonomic perilaku bayi

j.     Domain X : Prinsip Hidup

Prinsip – prinsip yang mendasari sikap, pikiran dan perilaku tentang aturan, kebiasaan,
atau institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna intrinsic.
Kelas 1. Nilai
Identifikasi dam peringkat bentuk aturan atau pernyataan yang
diinginkan
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Keyakinan
Pendapat, harapan atau penilaian tentang aturan kebiasaan, atau
institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna intrinsic
Kode Diagnosis
00068 Kesiapan meningkatkan
kesejahteraan spiritual
Kelas 3. Keselarasan nilai/keyakinan/tindakan
Keterkaitan atau keseimbangan yang dicapai diantara nilai,
keyakinan, dan tindakan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00184 Kesiapan 00169 Hambatan religiositas
meningkatkan
pengambilan
keputusan
00083 Konflik pengambilan 00171 Kesiapan
keputusan meningkatkan
religiositas
 00242 Hambatan 00170 Risiko hambatan
pengambilan religiositas
keputusan emansipasi
00243 Kesiapan 00066 Distress spiritual
meningkatkan
pengambilan
keputusan emansipasi
00244 Risiko hambatan 00067 Risiko distress
pengambilan spiritual
keputusan emansipasi
00175 Distress moral

k.   Domain XI : Keamanan/Perlindungan

Bebas dari bahaya, cedera fisik atau gangguan sistem imun; selamat dari kehilangan; dan
perlindungan terhadap keselamatan dan keamanan.
Kelas 1. Infeksi
Respons host setelah invasi patogenik
Kode Diagnosis
00004 Risiko infeksi
Kelas 2. Cedera fisik
Bahaya atau kesakitan fisik
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00031 Ketidakefektifan 00086 Risiko disfungsi
bersihan jalan nafas neurovaskuler
perifer
00039 Risiko aspirasi 00249 Risiko dekubitus
00206 Risiko perdarahan 00205 Risiko syok
00219 Risiko mata kering 00046 Kerusakan
integritas kulit
00255 Risiko jatuh 00047 Risiko kerusakan
integritas kulit
00035 Risiko cedera* 00156 Risiko sindrom
kematian bayi
mendadak
00245 Risiko cedera 00036 Risiko asfiksia
 kornea*
00087 Risiko cedera akibat 00100 Pelambatan
posisi perioperatif pemulihan
pascabedah
00220 Risiko cedera termal* 00246 Risiko
pelambatam
pemulihan
pascabedah
00250 Risiko cedera saluran 00044 Kerusakan
kemih* integritas jaringan
00048 Kerusakan gigi 00248 Risiko kerusakan
integritas jaringan
00045 Kerusakan membrane 00038 Risiko trauma
mukosa oral
00247 Risiko kerusakan 00213 Risiko trauma
membrane mukosa vascular
oral
Kelas 3. Perilaku kekerasan
Penggunaan kekuatan atau kekuatan berlebihan sehingga
menyebabkan cedera atau penganiayaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00138 Risiko perilaku 00138 Risiko mutilasi diri
kekerasan terhadap
orang lain
00140 Risiko perilaku 00150 Risiko bunuh diri
kekerasan terhadap
diri sendiri
00151 Mutilasi diri
Kelas 4. Bahaya lingkungan
Sumber – sumber bahaya yang ada di sekitar
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00181 Kontaminasi 00037 Risiko keracunan
00180 Risiko kontaminasi
Kelas 5. Proses pertahanan tubuh
Suatu proses ketika diri sendiri melindungi dirinya dari yang lain
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00218 Risiko efek samping 00041 Respons alergi
 media kontras lateks
beryodium
00217 Risiko respons alergi 00042 Risiko respons
alergi lateks
Kelas 6. Termoregulasi
Proses fisiologis pengaturan panas dan energi di dalam tubuh
untuk tujuan melindungi organism
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00005 Risiko 00253 Risiko hipotermia
ketidakseimbangan
suhu tubuh
00007 Hipertermia 00254 Risiko hipotermia
00006 Hipotermia 00008 Ketidakefektifan
termoregulasi

l.     Domain XII : Kenyamanan

Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik dan sosial.
Kelas 1. Kenyamanan fisik
Rasa sejahtera dan nyaman dan/atau bebas dari nyeri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00133 Nyeri kronis
nyaman
00183 Kesiapan 00256 Nyeri persalinan
meningkatkan rasa
nyaman
00134 Mual 00255 Sindrom nyeri
kronis
00132 Nyeri akut
Kelas 2. Kenyamanan lingkungan
Rasa sejahtera atau nyaman didalam/ dengan lingkungannya
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00183 Kesiapan
nyaman meningkatkan rasa
nyaman
Kelas 3. Kenyamanan sosial
Rasa sejahtera atau nyaman dengan situasi sosialnya
 Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00054 Risiko kesepian
nyaman
00183 Kesiapan 00053 Isolasi sosial
meningkatkan rasa
nyaman

m. Domain XIII : Pertumbuhan/Perkembangan

Peningkatan sesuai usia pada dimensi fisik, maturasi sistem organ, dan/ atau progresi
sepanjang tahapan perkembangan.

Kelas 1. Pertumbuhan
Peningkatan pada dimensi fisik atau maturasi sistem organ
Kode Diagnosis
00113 Risiko pertumbuhan tidak
proporsional
Kelas 2. Perkembangan
Progresi atau regresi dalam urutan tahap kehidupan
Kode Diagnosis
00112 Risiko keterlambatan
perkembangan

E.     Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC

Suatu kaitan adalah sebuah asosiasi hubungan yang ada antara pasien, keluarga, atau
masalah komunitas (diagnosis keperawatan) dan outcome yang diinginkan (ketetapan atau
perbaikan masalah). Secara umum kaitan diagnosis dan outcome membantu perawat untuk
memilih suatu outcome untuk masalah pasien yang spesifik berdasarkan definisi masalah,
batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang terkait diagnosis. Proses ini memfasilitasi penilaian
kondisi pasien,memperbanyak pengambilan keputusan klinis, dan memperkuat penalaran
diagnostik. Kaitan antara outcome dengan diagnosis keperawatan diidentifikasi pada bagian ini
adalah pilihan – pilihan yang dapat dipilih perawat selama proses perencanaan perawatan.
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis yang disediakan dalam
klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis keperawatan risiko, diagnosis keperawatan
promosi kesehatan . untuk diagnosis keperawatan aktual, tiga kategori outcome disediakan.
Kategori pertama memberikan outcome untuk mengukur ketetapan dan diagnosis keperawatan.
Kategori kedua memberikan outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik yang
diidentifikasi untuk diagnosis keperawatan. Kategori ketiga mengidentifikasi outcome yang
berhubungan dengan faktor-faktor terkait atau outcome menengah. Membagi outcome dengan
komponen masing-masing diagnosis aktual NANDA-I membantu perawat untuk memilih
outcome yang dapat mengukur outcome keseluruhan serta batasan karakteristik atau dampak dari
faktor-faktor yang terkait untuk setiap diagnosis. Utnuk diagnosis keperawatan risiko kedua
kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk menilai dan
mengukur kejadian aktual dari diagnosis. Kategori kedua dari outcome dikaitkn denfan faktor
risiko. Hal ini memungkinkan perawat untuk menilai masalah potensial dan mengukur faktor-
faktor risiko, merupakan kunci untuk seorang pasien yang berisiko untuk mngembangkan
diagnosis. Untuk diagnosis promosi kesehatan hanya satu kategori dari outcome yang
dibutuhkan. Tipe diagnosa ini memberikan hanya batasan karakteristik dalam klasifikasi
NANDA-I. Setiap diagnosis memiliki suatu daftar outcome yang difokuskan pada pengukuran
batasan karakteristik yang diidentifikasi.

F.     Taksonomi NOC dan NIC

Taksonomi dari intervensi keperawatan

DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks

Perawatan yang mendukung fungsi fisik Perawatan yang mendukung regulasi
homeostatis
A.Manajemen Aktifitas dan latihan G.Manajemen Elektrolit dan
Intervensi intervensi untuk mengatur atau AsamBasa
membantu aktivitas fisik, konservasi dan intervensi intervensi untuk mengatur
pengeluaran energy. keseimbangan elektrolit/asam basa dan
mencegah komplikasi
B.Manajemen Eliminasi
Intervensi intervensi untuk membuat dan H.Manajemen Obat Obatan
mempertahankan pola eleminasi urin dan Intervensi intervensi untuk
pencernaan yang teratur dan mengatasi memfasilitasi efek yang diharapkan dari
komplikasi akibat perubahan pola agen farmakologi
tersebut.
I.Manajemen Neurologis
C.Manajemen Immobilisasi Intervensi intervensi untuk
Intervensi intervensi untuk mengatasi mengoptimalkan fungsi neurologis
keterbatasan pergerakan tubuh dan
kekambuhannya. J.Manajemen Perioperatif
Intervensi intervensi untuk memberikan
perawatan sebelum, selama dan sesaat
D.Dukungan Nutrisi setelah proses pembedahan
Intervensi intervensi untuk memodifikasi
atau mempertahankan status nutrisi K.Manajemen Pernafasan
Intervensi intervensi untuk
E.Peningkatan Kenyaman Fisik meningkatkan kepatenan jalan nafas dan
Intervensi intervensi untuk meningkatkan pertukaran gas
kenyamanan dengan menggunakan teknik
fisik. L.Manajemen Kulit/Luka
Intervensi intervensi untuk
F.Fasilitasi Perawatan Diri mempertahankan atau mengembalikan
Intervensi intervensi yang menyediakan integritas jaringan
atau membantu aktiviitas rutin kehidupan
sehari hari
M.Termoregulasi
Intervensi intervensi untuk
mempertahankan suhu tubuh dalam
rentang normal

N.Manajemen Perfusi Jaringan

Intervensi intervensi untuk
mengoptimalkan sirkulasi darah dan
cairan ke dalam jaringan.
DOMAIN 3 PERILAKU DOMAIN 4 KEAMANAN
Perawatan yang mendukung fungsi fisik Perawat yang mendukung perlindungan
terhadap ancaman
O.Terapi Perilaku U.Manajemen krisis
Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi yang memberikan
atau meningkatkan perilaku yang bantuan jangka pendek segera baik
diharapkan atau merubah perilaku yang dalam kondisi krisis psikologis maupun
tidak diharapkan. fisiologis.

P.Terapi Kognitif V.Manajemen Risiko

Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi yang dilakukan
atau meningkatkan fungsi kognitif yang untuk menurunkan risiko dan memantau
diharapkan atau merubah fungsi kognitif risiko yang ada secara terus menerus
yang tidak diharapkan. sepanjang waktu.

Q.Peningkatan komunikasi
Intervensi intervensi untuk memfasilitasi
pemberian dan penerimaan pesan verbal
dan nonverbal y

R.Bantuan koping
Intervensi intervensi untuk membantu
orang lain untuk membangun kekuatan
diri untuk beradaptasi pada perubahan
fungsi atau menerima tingkatan fungsi
yang lebih tinggi.

S.Pendidikan pasien
 Intervensi intervensi untuk memfasilitasi
pembelajaran

T.Peningkatan Kenyamanan psikologis

Intervensi intervensi untuk meningkatkan
kenyamanan dengan menggunakanteknik
psikologis

DOMAIN 5 KELUARGA DOMAIN 6 SISTEM

Perawatan yang mendukung keluarga KESEHATAN
Perawatan untuk mendukung
penggunaan sistem pelayanan layanan
kesehatan yang efektif.
W.Perawatan melahirkan Z.Mediasi sistem kesehatan
Intervensi intervensi untuk membantu Intervensi intervensi untuk
dalam persiapan melahirkan dan memfasilitasi kesepakatan antara
mengatur perubahan psikologis dan pasien/keluarga dan sistem pelayanan
fisiologis sebelum, selama, dan segera kesehatan
serelah melahirkan.
a.Manajemen sistem kesehatan
X.Perawat sepanjang hidup intervensi intervensi untuk
Intervensi intervensi untuk menyediakan dan meningkatkan
memfasilitasi fungsi unit keluarga dan dukungan pemberian pelayanan
meningkatkan kesehatan serta (kesehatan).
kesejahteraan anggota keluarga
sepanjang kehidupan. b.Manajemen informasi
intervensi intervensi untuk
Y.Perawatan membesarkan anak memfasilitasi komunikasi terkait
Intervensi intervensi untuk membantu pelayanan kesehatan.
dalam membesarkan anak-anak.

DOMAIN 7 KOMUNITAS
 Perawatan yang mendukung kesehatan
komunitas
c.Peningkatan kesehatan komunitas
intervensi intervensi untuk meningkatkan
kesehatan seluruh masyarakat.

d.Manajemen risiko komunitas

intervensi intervensi yang membantu
mendeteksi atau mencegah risiko kesehatan
pada seluruh komunitas.

Contoh NIC
Manajemen Kejang
Definisi : Perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri.
Aktivitas-aktivitas
         Pertahankan jalan nafas
         Balikkan badan klien ke satu sisi
         Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera
         Monitor arah kepala dan mata selama kejang
         Longgarkan pakaian
         Tetap di sisi klien selama [klien mengalami] kejang
         Pasang IV line dengan benar
         Berikan oksigen dengan benar
         Monitor status neurologis
         Monitor tanda-tanda vital
         Orientasikan [pasien] kembali setelah kejang
         Catat lama kejang
         Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas
motorik, dan kejang progresif)
         Dokumentasikan informasi mengenai kejang
         Berikan obat-obatan dengan benar
         Berikan obat anti kejang dengan benar
         Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar
         Monitor durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya

G.    Pemilihan Intervensi

a. Hasil yang diinginkan pasien :
Pencapaian hasil pasien harus ditentukan sebelum dilakukan pemilihan intervensi. Outcome
ini berperan sebagai suatu criteria terhadap penilaian keberhasilan dari intervensi keperawatan
yang dilakukan. Pencapaian outcome menggambarkan perilaku, tanggapan, dan perasaan pasien
dalam menanggapi tindakan perawatan yang diebrikan oleh perawat. Banyak variable yang
mempengaruhi outcome, termasuk diantaranya adalah masalah klinik; intervensi yang ditentukan
oleh penyedia pelayanan kesehatan; penyedia perawatan kesehatan; lingkungan diman perawatan
diterima oleh pasien; motivasi pasien itu sendiri, struktur genetic, patofisiologi dan orang-orang
terdekat pasien(significant others/SO). Terdapat banyak intervensi atau mediasi variabel dalam
setiap situasi, sehingga pada beberapa kasus, sulit untuk mengetahui hubungan sebab akibat
antaraintervensi keperawatan dan outcome yang dicapai pasien. Perawat harus mengidentifikasi
setiap outcome pasien yang mungkin dapat diharapkan dan dapat dicapai sebagai hasil dari
asuhan keperawatan yang diimplementasikan.
Cara yang paling efektif untuk menentukan outcome adalah dengan menggunakan
Nursing Outcome Classification(NOC).40 NOC terdiri dari 490 hasil pencapaian bagi individu,
keluarga dan masyarakat yang mewakili umtuk semua tatanan dan spesialis klinis. Setiap
outcome NOC menggambarkan kondisi pasien di tingkat koseptual dengan adanya indicator
untuk setiap outcome yang diharapkan berespon terhadap intervensi keperawatan. Indicator
untuk setiap outcome memungkinkan adanya pengukuran outcome dengan menggunakan 5-poin
skala likert dari skala yang paling negative ke skala yang paling positif. Skala pencapaian yang
terus berulang seiring waktu akan menunjukan adanya perubahan pada kondisi pasien. Sehingga,
outcome NOC digunakan dalam rangka memonitor seberapa besar perkembangan kemajuan
pasien, atau justru mungkin terjadi kemunduran dalam perkembangan pasien selama proses
perawatan. Outcomes NOC dikembangkan sehingga dapat digunakan dalam semua kondisi,
semua area spesialisasi, dan disepanjang proses perawatan pasien. Contoh outcome NOC pada
label “Status Kenyamanan” dapat dilihat dalam kotak 2-1 yang menunjukan adanya label,
definisi, indicator, dan skala pengukuran. Outcomes NOC juga terkait dengan diagnose
keperawatan NANDA Internasional (NANDA-I), dan kaitannya dapat dilihat dibagian belakang
buku NOC. Intervensi NIC juga terkait dengan outcomes NOC dan diagnose keperawatan
NANDA-I dan semua kaitan ini dapat dipelajari di dalam satu buku yang berjudul NOC-NIC
linkages to NANDA-I and clinical conditions: supporting critical reasoning and quality of care.
b.. Karakteristik diagnosa keperawatan :
Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan diagnose keperawatan tertentu.
Penggunaan bahasa keperawatan yang terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal tahun
1970an, diawali dengan adanya penngembangan klasifikasi diagnose keperawatan NANDA.
Diagnose keperawatan berdasarkan NANDA-I merupakan “ pertimbangan klinis mengenai
pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap adanya masalah kesehata/
proses kehidupan baik yang actual maupun potensial” dan NANDA-I juga menyediakan data
dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai outcome dimana perawat
mempunyai tanggung jawab penuh didalamnya41. Elemen pernyataan diagnosis NANDA-I
actual terdiri dari label, faktor yang berhubungan (penyebab dan faktor yang berhubungan) serta
batasan karakteristik (tanda dan gejala). Intervensi sebaiknya langsung mengarah kepada
kerusakan/gangguan pada faktor penyebab(faktor yang berhubungan dengan) atau penyebab
diagnosis. Jika intervensi yang dilakukan berhasil mengatasi penyebab/etiologi, maka status
pasien diharapkan akan membaik. Namun terkadang faktor penyebab tidak bisa selalu diubah
dan jika hal ini terjadi, maka sangat penting bagi perawat untuk mengatasi batasan
karakteristik(tanda dan gejala).
Untuk membantu memilih intervensi keperawatan yang tepat, bagian enam dalam buku
ini telah menyiapkan daftar intervensi yang utama dan yang dianjurkan untuk dapat mengatasi
diagnose keperawatan NANDA-I. selanjutnya, buku dengan judul NOC-NIC Linkages to
NANDA-I and Clinical Conditions; Supporting Clibical Reasoning and Quality Care32 yang ada
saat ini merupakan sumber yang penting sebagi refrensi untuk mengidentifkasi outcomes dan
intervensi pada semua diagnose keperawatan NANDA-I maupun 10 kondisi umum misalnya
pada asma, PPOK, kanker kolon dan rectum, depresi, diabetes mellitus, gagal jantung, hipertensi
pneumonia, stroke dan penggantian sendi total; panggul/lutut.
c. Intervensi berbasis riset
Institute Of Medicine (IOM) dalam laporannya dengan judul Health Proffesions Education:
A Bridge to Quality25 memaparkan beberapa perubahan yang terjadi pada pendidikan
 semua bidang kesehatan professional, dimana dalam proses pendidikannya, semua bidang
kesehatan professional harus memasukan materi penggunaan praktik berbasis bukti ilmiah
(evidence based practice/EBP). Lembaga Riset dan Pelayanan Kesehatan,IOM, dan
lembaga pemerintah lainnya merupakan tempat yang menetap bahwa panduan klinis harus
menggunakan EBP sebagai dasar pemberian perawatan kesehatan.24 lembaga-lembaga ini
memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang didukung oleh adanya bukti ilmiah
penelitian yang harapan nya akan meningkatkan outcome pasien dan praktik pelayanan di
tatanan klinis. Pengembangan keterampilan perawat saat ini dirasa sangat penting, sehingga
hal ini menuntut perawat untuk secara terus menerus melihat kembali apakah pelayanan
keperawatan yang diberikan saat ini adalah merupakan praktik klinis terbaik. Untuk
mengetahui apakah praktik tersebut merupakan praktik terbaik, bukti ilmiah berbasis
penelitian harus diketahui dan dgunakan dalam memilih intervensi. Maka secara tidak
langsung, perawat yang menggunakan intervensi merasa familiar dengan konsep penelitian
itu sendiri. Melalui penelitian, keefetifan intervensi yang dipilih pada berbagai jenis pasien
dapat diketahui. Beberapa intervensi dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun
berdasarkan keilmuan para klinisi yang handal. Buku saku diagnose keperawatan seperti
Ackley dan Ladwig1, menyajikan refrensi penelitian
d. Visibilitas dalam mempraktikan intervensi :
Pertimbangan visibilitas meliputi bagaimana suatu intervensi berkaitan dengan intervensi
yang lain, baik intervensi keperawatan maupun intervensi dari tenaga kesehatan yang lain.
Penting untuk diingatkan disini bahwa perawat terlibat dalam keseluruhan rencana
perawatan pasien. Pertimbangan yang lainnya adalah biaya yang akan dikeluarkan dan
waktu yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi tersebut. Dalam pemilihan
intervensi keperawatan yang tepat, perawat juga harus mempertimbangkan intervensi dari
tenaga kesehatan lain, biaya yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang diperlukan.
e.   Penerimaan pasien
Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga. Perawat sering
merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka membantu pasien mencapai outcome
yang diharapkan. Untuk memfasilitasi pasien dalam memilih intervensi, pasien harus
diberikan informasi yang adekuat mengenai setiap intervensi terkait dan bagaimana
sebaiknya pasien berpartisipasi dalam tindakan tersebut. Hal yang menjadi paling
 pertimbangan utama dalam pemilihan intervensi adalah nilai, kepercayaan, dan kebudayaan
pasien harus dipertimbangkan pada saat memilih intervensi.
f. Kemampuan perawat
Perawat harus mampu memberikan intervensi keperawatan tertentu. Untuk menjadi perawat
yang komponen dalam tindakan keperawatan, perawat harus: (1) mempunyai ilmu
pengetahuan mengenai alas an ilmiah dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan, (2)
memiliki kemampuan psikomotor dan interpersonal, (3) mampu melakukan fungsinya
dalam tatanan khusu untuk secara efektif menggunakan sumber-sumber perawatan
kesehatan.9 sangat jelas sekali terlihat, bahwa dari total 5544 intervensi keperawatan yang
disajikan, sangat mustahil jika hanya dilakukan oleh satu orang perawat.
Keperawatan, seperti cabang ilmu kesehatan lainnya, merupakan sebuah profesi dimana
setiap perawat mempunyai keahlian tertentu dan mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain jika diperlukan.
Setelah mempertimbangkan setiap faktor diatas untuk pasien tertentu, perawat kemudian akan
memilih intervensi. Tahap ini tidak serumit dan tidak Selama yang dibayanngka. Benner
menyatakan bahwa mahasiswa keperawatan dan perawat pemula harus mencermati hal-hal diatas
secara detail dan sistematis. Seiring berjalannya waktu, perawat akan mampu mensistesis
informasi dan menemukan pola yang sesuai secara cepat. Satu keuntungan dari metode
pengklasifikasian terutama bagi perawat pemula, yakni cara ini dapat memfasilitasi proses
belajar mengajar dalam pengambilan keputusan. Dengan menggunakan bahasa keperawatan
yang seragam/standar dalam menyebutkan intervensi keperawatan, bukan berarti kita berhenti
memberikan perawatan secara personal kepada setiap individu. Tetapi justru, intervensi
keperawatan dibuat untuk beragam individu dengan mempertimbangkan berbagai pilihan
aktivitas dan memodifikasi aktivitas tersebut berdasarkan usia pasien, status fisik, social,
emosional, dan spiritual pasien dan keluarga. Modifikasi ini dibuat oleh perawat dengan
menggunakan pertimbangan klinis.
 BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.

B.     Saran
Melalui makalah ini kami ingin menyampaikan saran kepada pembaca khususnya kepada
mahasiswa agar dapat memahami materi mengenai model dokumentasi nanda nic noc.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian edition. CV.
Mocomedia : Yogyakarta

Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC : Jakarta

Hidayat.2009. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.

Jasun. (2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, Nanda NIC, NOC dalam
sistem informasi manajemen keperawatan .

Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia edition. CV.
Mocomedia: Yogyakarta

Nanda.2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika