BAB I

PENDAHULUAN

Mammary Paget Disease (MPD) adalah salah satu bentuk

keganasan payudara selain karsinoma dan adenokarsinoma payudara. MPD
ditemukan pertama kali oleh Sir James Paget pada tahun 1874 setelah meneliti 15
pasien dengan lesi eksematoid yang kronik pada puting susu dan areola yang
kemudian berkembang menjadi karsinoma payudara yang infiltratif. Sebuah studi
menyebutkan bahwa 92-97% kasus MPD disertai dengan karsinoma payudara lain
yang terkait seperti Ductal Carcinoma In Situ (DCIS).
MPD menyerang wanita dan pria pada rentang usia 50-60 tahun
dengan gejala awal lesi berbatas tegas dan unilateral pada puting susu dan/ atau
areola. Lesi juga tampak eritematus, infiltratif dan terdapat plak eksudatif. Pasien
biasanya datang dengan keluhan adanya cairan yang keluar dari puting susu
(nipple discharge), nyeri dan gatal. Pada fase lanjut maka akan terjadi retraksi
puting susu, perdarahan dan muncul krusta.
Pasien yang datang dengan gejala lesi atau erupsi vesikuler pada
puting susu dan areola maka harus didiagnosa sebagai MPD sampai pemeriksaan
histopatologi tidak menemukan sel Paget, maka dapat didiagnosa sebagai kelainan
kulit seperti eksema. Pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosa antara lain
dengan mammografi, USG dan MRI. Ketiga pemeriksaan ini berfungsi untuk
mencari adanya tumor payudara lain yang terkait dengan MPD. Biopsi dan
pemeriksaan histopatologi merupakan standar tertinggi untuk mendiagnosa MPD.
Partial excisi dan wide ekcisi pada nipple-areola complex (NAC)
merupakan terapi MPD jika tidak terdapat tumor payudara lain yang terkait.
Namun jika terdapat tumor/ benjolan pada payudara maka dapat dilakukan
mastektomi sesuai dengan stadium tumor dan penyebaran ke kelenjar limfe.
Bebrapa studi juga menganjurkan dilakukan radioterapi sebagai terapi adjuvan.
Jika tidak mendapatkan terapi yang sesuai maka lesi kulit pada
MPD akan meluas secara progresif, bahkan lebih progresif daripada tumor

1
payudara yang terkait. Faktor yang mempengaruhi progresifitas MPD antara lain
ada/ tidaknya tumor payudara yang terkait, penyebara pada kelenjar limfe, dan
tipe sel ganas yang menyerang.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Payudara
Payudara terdiri dari kelenjar susu dan jaringan ikat serta kulit.
Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di
inferior (pada usia tua atau payudara yang besar bisa mencapai iga 7), serta
antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Dua
pertiga bagian atas mammae terletak di atas otot pektoralis mayor, sedangkan
sepertiga bagian bawahnya terletak di atas otot serratus anterior, otot oblikus
eksternus abdominis dan otot rektus abdominis.
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-
masing mempunyai duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla
mammae (nipple-aerola complex/ NAC). Di antara kelenjar mammae dan
fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar terdapat jaringan ikat yang
disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka pada payudara.
Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang
berasal dari cabang ke-3 dan ke-4 pleksus servikal. Payudara sisi medial
dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7.
Papilla mammae terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari
nervus interkostalis 4, sedangkan cabang kutaneus lateral dari nervus
interkostalis lain mempersarai areola dan mammae dari sisi lateral. kulit
daerah payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan nervus
interkostalis. Kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik (de
Jong, 2013).

3
 Gambar 2.1 Anatomi kelenjar payudara

Vaskularisasi payudara dapat berasal cabang arteri mammaria

interna, cabang lateral dari arteri intercostalis posterior, dan cabang arteri
aksilaris. Sedangkan vena yang memperdarahi payudara adalah cabang dari
vena thoracica interna, cabang vena intercostalis posterior, dan cabang dari
vena aksilaris (Brunicardi, 2004). Kelenjar limfatik aksila terdisi atas
kelompok limfatik vena aksilaris, mammaria eksterna, scapular, sentral,
subklavikular, dan interpektoral (Rotter’s group) (de Jong, 2013).

2. Definisi Mammary Paget Disease

Mammary paget disease (MPD) atau penyakit Paget pada payudara
pertama dikemukakan oleh Sir James Paget pada 1874 yang ditandai dengan
akumulasi sel abnormal (sel Paget) pada lapisan kulit di sekitar puting susu
dan sering dikaitkan dengan karsinoma primer di payudara (Aissa et al.,
2012). Pada hampir semua kasus, MPD berasal dari ductal carcinoma in situ
(DCIS) (Lloyd dan Flanagan, 2000). Hal ini juga didukung oleh penelitian
yang dilakukan Cheng (2003), bahwa 92-97% pasien dengan MPD
mempunyai karsinoma payudara primer yang terkait.

4
 Gambar 2.2 Sir James Paget, menemukan sel abnormal pada Mammary Paget Disease.

3. Patofisiologi Mammary Paget Disease

Patofisiologi dan etiologi MPD masih menjadi perdebatan hingga
saat ini. Sebagian besar ahli berpendapat bahwa keganasan ini erat
hubungannya dengan karsinoma primer pada payudara. Pada pemeriksaan
histologi yang dilakukan Muir (1939), ditemukan penyebaran sel epitel
duktus yang ganas ke intraepidermal melalui duktus laktiferus dan duktulus.
Sel epitel ganas ini, dikenal sebagai sel Paget, menginfiltrasi dan
berproliferasi di epidermis dan menyebabkan penebalan puting susu dan
daerah areola mammae. Sel Paget merupakan sel ganas bersifat basofilik,
sitoplasma granular, dan nukleolus yang menonjol (Lloyd dan Flanagan,
2000). Teori serupa juga diungkapkan oleh Aissa et al. (2012) yang lebih
dikenal sebagai teori epidermotrophique yang menyebutkan bahwa terjadi
migrasi sel Paget dari karsinoma primer payudara melalui duktus laktiferus
menuju lapisan kulit di sekitar puting susu.
Pendapat lain menyebutkan bahwa sel Paget berasal dari
epidermal stem cells atau sel Toker epidermal (Marucci, 2002). Sel Toker
mempunyai sitoplasma yang jernih yang terdapat di epitel puting susu dan
terletak di sekitar kelenjar apokrin. Pada MPD, sel Toker mengalami
perubahan dari sel yang jinak menjadi sel ganas yang menginvasi kulit sekitar
puting susu dan areola mammae (Elston, 2011).

5
4. Manifestasi Klinis Mammary Paget Disease
MPD menyerang khusus pada puting susu dan daerah areola
mammae serta meluas ke kulit sekitarnya. Lapisan kulit akan tampak
menebal, eksematous yang difus, kemerahan, dan terdapat krusta dengan
batas yang tak teratur. Pada fase selanjutnya bisa didapatkan ulkus, atau
darah yang keluar dari puting susu (nipple discharge) dan retraksi puting susu
(Lloyd dan Flanagan, 2000). Pasien sering mengeluh gatal, rasa seperti
terbakar, nyeri, hipersensitif dan keluar cairan terus-menerus dari puting susu
(Aissa et al., 2012).

Gambar 2.3 Gambaran klinis MPD. Tampak penebalan kulit, kemerahan, erosi puting susu dan
terdapat krusta pada nipple-areola complex

92-97% pasien dengan MPD diketahui mempunyai karsinoma

primer pada payudara (Cheng, 2003). Pada penelitian yang dilakukan
Karakas (2011), 50% pasien dengan manifestasi MPD disertai dengan adanya
massa pada payudara. Massa terletak di sekitar areola dan sering multifokal.
Pembesaran kelenjar limfe juga dapat ditemukan, terutama pada pasien
dengan massa yang palpable. MPD yang terjadi pada pria mempunyai
manifestasi klinis yang sama dengan wanita dan tidak terdapat perbedaan
gambaran patologi.

5. Penegakkan diagnosis
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membedakan MPD dengan penyakit kulit
yang biasa menyerang payudara. Pada MPD terdapat penebalan kulit,

6
 kemerahan, eksematus, gatal serta adanya cairan/ darah yang keluar dari
puting susu serta retraksi puting susu (Lloyd dan Flanagan, 2000). MPD
juga dapat disertai adanya massa dan keganasan lain yang menyerang
payudara.
2. Pemeriksaan Penunjang
MPD merupakan keganasan yang dapat ditegakkan diagnosanya hanya
dengan pemeriksaan klinis, tetapi pemeriksaan radiografi maupun
histopatologi tetap diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya
keganasan lain yang mendasari.
a. Mammografi
Diagnosis MPD dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan fisik.
Meskipun gejalanya telah jelas, mammografi tetap harus dilakukan
untuk mengetahui ada tidaknya keganasan lain yang menyertai MPD.
Pemeriksaan ini penting untuk menentukan manajemen dan pilihan
terapi yang tepat. Jika terdapat underlying carcinoma maka pada
mammografi MPD didapatkan gambaran massa atau proses kalsifikasi
secara jelas. Sayangnya, gambaran radiologis ini hanya terdapat pada
pasien dengan DCIS (ductal carcinoma in situ) yang menyertai MPD.
Suatu penelitian menemukan bahwa 15% pasien dengan MPD tidak
menunjukkan gambaran karsinoma pada mammografi. Pada studi
yang lain, Morough et al (2008) menemukan 65% pasien dengan
gambaran mammografi negatif ternyata mempunyai karsinoma
unifokal yang menyertai MPD. Sensitivitas mammografi meningkat
secara signifikan pada MPD dengan massa yang palpable.
Mammografi bilateral juga dapat mendeteksi massa yang samar atau
mikrokalsifikasi serta menyingkirkan kemungkinan massa multifokal
pada payudara kontralateral. Mammografi juga berfungsi untuk follow
up kondisi pasien dengan terapi konservatif (Karakas, 2011).

7
 Gambar 2.4 Mammogram pasien MPD yang disertai massa pada payudara. Tampak
densitas yang heterogen, massa yang cukup besar, dan mikrokalsifikasi
dengan penebalan kulit. Tampak pula retraksi puting susu dan
pembesaran kelenjar limfe aksila

b. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG dapat dipertimbangkan jika hasil mammografi
negatif namun gejala klinis mendukung adanya underlying carcinoma.
Pada USG didapatkan jaringan parenkim yang tampak heterogen, area
hipoekoik, massa diskreta, penebalan kulit dan pelebaran duktus
(Karakas, 2011).

Gambar 2.5 Gambaran USG pada pasien yang sama dengan gambar 2.4. Tampak
dua massa irregular dengan kalsifikasi di dalamnya

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan pemeriksaan dengan sensitivitas tinggi untuk
pemeriksaan karsinoma mammae terlebih pada hasil mammografi dan
USG negatif atau jangkauan karsinoma yang tidak jelas. Gambaran
MRI pada MPD ditemukan peninggian intensitas puting susu,
penebalan pada puting susu dan areola dan hiperintensitas jika
terdapat DCIS atau tumor invasif (Karakas, 2011).
d. Skin Biopsi

8
 Pada skin biopsi didapatkan gambaran sel yang besar, bulat, nukleus
yang agak besar, dan sitoplasma yang pucat (Fox dan Grossman,
2005). Sitoplasma pada sel Paget tampak granular dan bersifat
basofilik, serta nukleolus yang menonjol. Pada beberapa sediaan akan
nampak signet ring cell dan gambaran mitosis yang aktif sebagai ciri
suatu keganasan.

Gambar 2.6 Sel Paget (panah) di antara sel skuamous epidermis. Sel tampak lebih
besar dan nucleus yang hiperkromatik

Sel Paget dapat berdiri sendiri atau berkelompok membentuk struktur

seperti kelenjar. Sel ini dapat menginfiltrasi epidermis, namun
sebagian besar sel terkonsentrasi pada lapisan bawah di sekitar
kelenjar pilosebaseus. Penyebarannya pada kelenjar keringat juga
menyebabkan ambiguitas apakah karsinoma berasal dari epidermis
atau merupakan penyebaran dari kelenjar apokrin (Lloyd dan
Flanagan, 2000).

6. Diagnosis Banding
Gambaran klinis yang paling mirip dengan MPD adalah eksema
yang menyerang puting susu dan areola. Infeksi kulit seperti dermatitis
kontak, hyperkeratosis friksional, psoriasis, dan infeksi bakteri, virus
maupun jamur juga mempunyai gambaran lesi pada kulit seperti MPD.
Menurut gambaran histopatologinya, melanoma maligna dan clear cell
papulosis mempunyai kemiripan dengan sel Paget Jika terdapat lesi
eksematus pada kulit atau erupsi vesikuler pada puting susu tanpa ada

9
 gejala klinis lain maka harus didiagnosa sebagai MPD sampai
pemeriksaan histopatologi menunjukkan tidak ada gambaran sel Paget
(Cheng, 2003).
1. Eksema
Eksema adalah radang pada kulit yang ditandai adanya
papulovesikuler, eritema, edema dengan eksudat serous dan
peradangan yang mencapai lapisan dermis. Terdapat pula
ekskoriasi, penebalan serta perubahan pigmentasi kulit. Eksema
mempunyai ciri-ciri yang mirip dengan MPD, namun terdapat
beberapa perbedaan :
Tabel 2.1 Tabel perbedaan antara Mammary Paget Disease dengan eksema pada
puting susu (Heywood, 2013).
Mammary Paget Disease Eksema pada puting susu
Unilateral Bilateral
Menyerang pada usia Terjadi selama masa laktasi
menopause
Gatal ringan Terasa sangat gatal
Tidak terdapat vesikel Terdapat vesikel
Retraksi puting susu Tidak ada retraksi puting susu
Terdapat cairan/ darah yang Terdpaat riwayat atopic (asma,
keluar dari puting susu demam, dll)

Gambar 2.7 Eksema pada puting susu dan kompleks areola. Tidak tampak pertaksi dan erosi pada
puting susu

2. Melanoma maligna

10
 Sel Paget mempunyai ciri persebarannya yang berkelompok
pada basal epidermis dan mirip dengan tautan melanosit
sedangkan sel melanoma tampak menonjol pada tautan
dermoepidermal dan menginvasi secara langsung ke lapisan
dermis. Sel melanoma akan sulit dibedakan dengan sel Paget
apabila dua-duanya mengandung melanin (Karakas, 2011).

Gambar 2.7 Gambaran mikroskopik melanoma maligna. Sel melanoma

terletak pada lapisan dermis.

3. Sel Toker/ Clear cell papulosis

Sel Toker adalah sel intraepidermal yang terdapat pada 10%
puting susu normal. Sel Toker mempunyai sitoplasma yang
jernih, kecil, seragam dan nukleusnya terletak eksentrik. Sel ini
terletak di basal epidermis di sekitar duktus laktiferus dan dapat
menunjukkan gambaran hiperplasia meluas hingga lapisan atas
epidermis sehingga sulit dibedakan dengan sel Paget. Pada
pemeriksaan yang lebih teliti, pada sel Toker tidak didapatkan
nukleus yang atipikal dan sel yang pleomorfik yang merupakan
ciri khas sel Paget (Lloyd dan Flanagan, 2000).

7. Penatalaksanaan
Menurut MD Anderson Center (2012), alur penatalaksanaan MPD
dapat disajikan pada gambar 2.8

11
 Gambar 2.8a Algoritma penatalaksanaan MPS menurut M.D Anderson

Gambar 2.8b Algoritma penatalaksanaan MPS menurut M.D Anderson

Pasien yang datang dengan keluhan yang sesuai dengan MPD (eksema
pada puting susu dan areola, ulserasi, gatal dan keluar darah dari puting susu)
akan dilakukan pemeriksaan klinis dan mammografi bilateral serta USG pada
kedua payudara. Jika evaluasi hasil pemeriksaan klinis, mammografi dan
USG mendukung adanya abnormalitas pada payudara maka pemeriksaan
dilanjutkan dengan core biopsy dan full thickness skin biopsy pada lesi di

12
 payudara. Jika hasil biopsi tidak menunjukkan adanya sel Paget maka tetap
dilakukan follow up dan biopsi ulang jika lesi tidak kunjung sembuh. Namun
jika terdapat sel paget pada pemeriksaan histopatologi, baik disertai DCIS
maupun karsinoma yang invasif, maka dilakukan mastektomi radikal yang
dimodifikasi (MRM) atau eksisi jaringan tumor dan dilanjutkan dengan
radioterapi (MD Anderson, 2012).
Namun jika mammografi dan USG tidak mendukung adanya
abnormalitas pada payudara maka pemeriksaan dilanjutkan dengan MRI. Jika
hasil MRI mendukung adanya lesi, maka dilanjutkan dengan biopsi sesuai
algoritma yang telah dijelaskan. Namun jika hasil MRI normal maka
selanjutnya hanya dilakukan full thickness skin biopsy pada lesi di payudara.
Jika hasil biopsy positif terhadap sel Paget maka dilakukan MRM atau eksisi
jaringan tumor dan dilanjutkan radioterapi atau hanya tindakan eksisi tanda
radioterapi. Namun jika pada biopsy tidak menemukan sel Paget maka
dilakukan follow up dan re-biopsi (MD Anderson, 2012).

8. Prognosis
Jika tidak mendapatkan terapi yang sesuai maka lesi kulit pada
MPD akan meluas secara progresif, bahkan lebih progresif daripada tumor
payudara yang terkait. Faktor yang mempengaruhi progresifitas MPS antara
lain ada/ tidaknya tumor payudara yang terkait, penyebara pada kelenjar
limfe, dan tipe sel ganas yang menyerang (Karakas, 2011).
Pada pasien dengan MPD yang disertai tumor pada payudara
mempunyai five years survival rate sebesar 38-40% dan ten years survival
rate sebesar 22-33%. Sedangkan pasien MPD yang tidak disertai tumor pada
payudara mempunyai five years survival rate sebesar 92-94% dan ten years
survival rate sebesar 82-91% (Elston, 2011).

13
 BAB III
KESIMPULAN

1. Mammary paget disease (MPD) atau penyakit Paget pada payudara

pertama adalah keganasan yang ditandai dengan akumulasi sel abnormal
(sel Paget) pada lapisan kulit di sekitar puting susu dan sering dikaitkan
dengan karsinoma primer di payudara
2. Gejala klinis MPD yang tampak adalah lapisan kulit akan tampak
menebal, eksematous yang difus, kemerahan, dan terdapat krusta dengan
batas yang tak teratur. Pada fase selanjutnya bisa didapatkan ulkus, atau
darah yang keluar dari puting susu (nipple discharge) dan retraksi puting
susu. Pasien sering mengeluh gatal, rasa seperti terbakar, nyeri,
hipersensitif dan keluar cairan terus-menerus dari puting susu.
3. Setiap pasien yang datang dengan gejala erupsi vesikuler dan kemerahan
pada puting susu serta rasa gatal/ terbakar maka didiagnosa sebagan
Mammary Paget Disease sampai dibuktikan sebaliknya dengan
pemeriksaan histopatologi.
4. Terapi definitif MPD adalah dengan eksisi. Jika disertai dengan karsinoma
primer pada payudara maka dilakukan Modified Radical Mastectomy
(MRM) sesuai stadium karsinoma payudara.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Aissa, Kaddour, Fatnassi, Chefai, dan Alouini. 2012. Update on Paget Disease of
the Breast. Open Access Scientific Reports (1) : 1-6

Brunicardi, et al. 2003. Schwartz’s Principles of Surgery Fifth Edition.

Cheng, SY. 2003. Paget’s Disease of the Nipple. H.K. Dermatology and
Venerology Bulletin (11) : 26-29.

De Jong, Wim dan Sjamsuhidajat. 2013. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.

Elston, Carly A. 2011. Mammary Paget Disease. Medscape Reference.

http://emedicine.medscape.com/article/1101235-overview [ 15 Mei 1013]

Fox, Lindy Peta dan Grossman, Marc. 2005. Paget’s Disease of the Breast. The
New England Journal of Medicine.

Heywood, Sophie. 2013. Paget’s Disease of the Breast. Birmingham : Fastbleep.

Karakas, Cansu. 2011. Paget’s disease of the Breast. Journal of Carcinogenesis

(10) : 31.

Lloyd, J dan Flanagan A.M. 2000. Mammary and Extramammary Paget Disease.
Journal Clinical Pathology (53) : 742-749.

M.D. Anderson. 2012. Paget Disease. M.D. Anderson Cancer Center.

Muttarak, Siriya, Kongmebhol, Chaiwun, dan Sukhamwang. 2011. Paget’s

Disease of the Breast : clinical, imaging, and pathologic finding: a review
of 16 patients. Biomedical Imaging and Intervention Journal (7) 2:e16.

15