RCA (Hanevi Djasri) New Juni 2021

21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
RCA: Sesuai Pedoman JCI
Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua

Indonesian Healthcare Quality Network (IHQN)
21/06/2021
mutupelayanankesehatan.net 1 Quality Network ( IHQN )
Learn, Connect, Growth | Indonesian Healthcare
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Perkenalan: Narasumber
Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua
FK UI (1994), MARS UI (1997), Fellow ISQua (2018), Doktor UGM (2019)
Konsultan PKMK FK UGM dan Dosen MMR FK UGM (sejak 2003)
Ketua Indonesian Healthcare Quality Network / IHQN (sejak 2005)
Anggota The International Society for Healthcare/ISQua (sejak 2005)
Pengurus Pusat PERSI (sejak 2009), Pengurus Pusat PDMMI (sejak 2009), Pengurus
Pusat ARSADA (sejak 2016), Anggota KNKP (sejak 2020)
www.mutupelayanankesehatan.net
21/06/2021
1
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Sistematika
Konsep RCA
Langkah-langkah RCA
• Tahap I: Mempersiapkan RCA
• Tahap II: Menetapkan Peristiwa yang
Terjadi
• Tahap III: Identifikasi Akar Permasalahan
• Tahap IV: Desain &
ImplementasiPerbaikan
• Tahap V: Evaluasi dan Laporan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Materi dilengkapi dengan kertas kerja

• Worksheet 1. Menyusun Tim Kerja • Worksheet 12. Membuat Ringkasan Tindakan
Perbaikan yang Potensial
• Worksheet 2. Menentukan Permasalahan
• Worksheet 13. Menetapkan Tujuan Tindakan
• Worksheet 3. Mengidentifikasi Sistem yang Perbaikan, Cakupan dan Aksi kerja
Mempunyai Kecenderungan Berisiko
• Worksheet 14. Menetapkan Perbaikan, Rangkaian,
• Worksheet 4. Mempertajam Tujuan Sumber daya dan Pengukuran yang Diharapkan
• Worksheet 5. Perencanaan Pendahuluan • Worksheet 15. Menetapkan Batas Waktu dan
• Worksheet 6. Mengumpulkan Informasi Kegiatan Penting yang akan Dilakukan
• Worksheet 7. Merinci peristiwa yang terjadi • Worksheet 16. Melibatkan Orang-orang yang Tepat
• Worksheet 8. Mengidentifikasi Penyebab yang Paling • Worksheet 17. Menetapkan Lokasi Kegiatan Perbaikan
Mungkin • Worksheet 18. Mengintegrasikan Rencana Perubahan
• Worksheet 9. Mengidentifikasi Faktor-faktor yang • Worksheet 19. Mengidentifikasi Penghalang
Berkaitan Erat dengan Kejadian Perubahan dan Solusinya
• Worksheet 10. Menyelidiki Penyebab yang Mendasar • Worksheet 20. Merancang Rencana Penilaian
• Worksheet 11. Membuat Daftar Prioritas Tindakan • Worksheet 21. Mengevaluasi Sasaran dan Tujuan
Perbaikan
cetak tebal akan dipraktekan

21/06/2021
mutupelayanankesehatan.net 4
Learn, Connect, Growth | Indonesian Healthcare Quality Network ( IHQN )
2
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
1. Konsep RCA
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
RCA sebagai tools Analisa Insiden

RS menetapkan kebijakan tentang:
• Kejadian Sentinel, cara pelaporan, dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis)
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), cara analisis dan cara mengambil
langkah tindaklanjut
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan
cara analisisnya
Analisa Investigasi Sederhana

Analisa Investigasi Komprehensif (RCA)
21/06/2021
3
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Root Cause
Analysis
21/06/2021
4
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Investigasi
Sederhana
21/06/2021
Indonesian
Root Cause Analysis

Healthcare Quality
Network
(Analisis Akar Penyebab)

• Proses mengenal faktor-faktor yang mendasari atau menjadi
penyebab terjadinya variasi kinerja
• Variasi kinerja dapat berakibat terjadinya hasil yang tidak diharapkan
atau yang tidak diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel yang
berakibat kematian atau kecacatan fisik dan/atau psikologis yang
serius atau risiko yang dapat berakibat kematian atau kecacatan
serius tsb
• RCA terutama berfokus pada sistem dan proses, dan tidak untuk
menyalahkan
21/06/2021
5
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• Melalui RCA, kelompok berupaya untuk memahami proses, penyebab

atau penyebab potensial terjadinya variasi, kemudian melakukan
perbaikan/penyempurnaan proses sehingga variasi tidak akan terjadi
di masa mendatang
• Akar penyebab adalah alasan fundamental terjadinya kegagalan, atau
pencapaian kinerja yang tidak sesuai dengan harapan.
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Kapan melakukan RCA

• RCA biasaya merupakan kegiatan yang bersifat reaktif bukan proaktif
• RCA dilakukan untuk menggali alasan mengapa terjadi luaran yang
tidak diharapkan atau kegagalan yang telah terjadi
• RCA dapat juga dilakukan untuk kasus-kasus kejadian nyaris cedera
(KNC)
21/06/2021
6
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• RCA yang bagus adalah RCA yang menganalisis keseluruhan proses

dan semua sistem pendukung yang terkait dalam suatu kejadian
spesifik untuk meminimalkan semua risiko yang terkait dengan
proses, dan terulang kembalinya suatu kejadian.
• Hasil akhir dari RCA adalah action plan yang mengidentifikasi strategi
organisasi untuk mereduksi risiko terjadinya kejadian yang sama di
masa mendatang.
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• RCA dapat dilakukan bersamaan dengan FMEA (yang bersifat proaktif)

• Melakukan RCA mempunyai konsekuensi alokasi biaya dan sumber
daya yang lain
• RCA harus dilaksanakan dengan pendekatan tim
21/06/2021
7
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Tantangan bila ada kejadian sentinel

1. Memahami bagaimana dan mengapa terjadi kejadian sentinel (KS)
2. Mencegah agar kejadian yang sama atau serupa tidak terjadi di
masa mendatang melalu disain atau disain ulang proses secara
prospektif
• Untuk dapat menghadapi kedua tantangan tsb, RS harus mempu

mengenal penyebab langsung (proximate causes), dan penyebab yang
menjadi latar belakang (underlying causes) terjadinya penyebab
langsung
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Variasi
• Kejadian tidak diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel (KS) terjadi
akibat variasi proses
• Variasi adalah perubahan dalam bentuk, prosisi, keadaan, atau
kualitas dari sesuatu (Webster)
• Variasi dibedakan:
• Variasi akibat penyebab yang umum (common cause variation)
• Variasi akibat penyebab yang khusus (special cause variation)
21/06/2021
8
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Common cause variation:

• Variasi yang terjadi sebagai konsekuensi dari bagaimana suatu proses
didisain untuk berjalan
• Bersifat sistemik dan endogenous
• Bersifat inherent dalam sistem
• Organisasi harus dapat menetapkan toleransi variasi yang disebabkan
oleh penyebab yang umum
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Special cause variation:

• Timbul dari keadaan atau kejadian yang tidak biasa yang sulit
diantisipasi, merupakan variasi yang spesifik, dan proses yang tidak
stabil, intermiten, dan tidak dapat diprediksi.
• Tidak bersifat inherent dalam sistem, tetapi bersifat eksogenous,
timbul akibat dari luar sistem, timbul akibat faktor yang bukan
merupakan bagian dari sistem
• Contoh: tiba-tiba terjadi malfungsi dari mesin, atau terjadi akibat adanya
bencana
• Jika ditemukan special cause variation, RS harus melakukan investigasi
lebih lanjut adanya underlying cause pada sistem yang lebih luas,
yang biasanya merupakan common cause variation
21/06/2021
9
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Problem or
unwanted event
occurence
Fix/Correct
Problem or
Symptoms
unwanted event
recurrence
Apparent causes
Root causes
Prevent
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Karakteristik RCA yang baik

• Berfokus terutama pada kinerja sistem dan proses, bukan kinerja individu
• Analisis berlangsung mulai dari penyebab spesial kepada penyebab umum
yang ada dalam proses organisasi
• Analisis menggali dengan berulangkali menjawab pertanyaan “mengapa”
• Analisis mempu mengenali perubahan yang dapat dilakukan pada sistem
dan proses, meskipun harus mendisain ulang, atau mengembangkan sistem
atau proses yang baru untuk mencegah terulangnya kejadian di masa
mendatang
• Analisis dilakukan secara lengkap dan dapat dipertanggung-jawabkan
kredibilitasnya
21/06/2021
10
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
RCA yang lengkap meliputi

• Menetapkan faktor manusia dan faktor –faktor lain yang secara
langsung terkait dengan Sentinel, dan proses atau sistem yang terkait
dengan kejadian tsb
• Analisis terhadap sistem atau proses yang menjadi latar belakang
melalui berulangkali menanyakan “mengapa”
• Meneliti semua area yang terkait dengan kejadian yang spesifik
• Mengidentifikasi titik-titik risiko, dan kontribusi potensial terhadap
kejadian
• Menetapkan penyempurnaan potensial terhadap proses dan sistem
untuk mencegah terulang kembali kejadian
21/06/2021
Indonesian
Produk akhir dari RCA: Action Plan

Healthcare Quality
Network
(rencana tindak lanjut)

• Mengidentifikasi strategi organisasi untuk mengurangi risiko agar
tidak terulang kejadian sentinel di masa mendatang
• Harus jelas penanggung jawab untuk implementasi, penanggung
jawab untuk memonitor, uji coba jika perlu, penjadualan yang jelas,
dan strategi untuk mengukur efektifitas dari kegiatan yang dilakukan
21/06/2021
11
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
RTL yang acceptable

• Dapat mengidentifikasi perubahan yang dapat dilakukan untuk
mengurangi risiko, dan memberikan alasan/justifikasi mengapa suatu
perubahan harus dilakukan
• Dapat mengidentifikasi situasi untuk melakukan kegiatan
perbaikan/penyempurnaan yang direncanakan, siapa yang
bertanggung jawab untuk melaksanakan, kapan pelaksanaan harus
dilakukan (termasuk ujicoba jika perlu), dan bagaimana mengevaluasi
efektifitas kegiatan yang dilakukan.
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
RCA yang kredibel

• Peranserta kepemimpinan dalam organisasi, dan petugas yang sangat
terkait dengan proses dan sistem yang sedang diinvestigasi
• Konsisten secara internal (tidak terjadi kontradiksi dalam analisis, atau
membiarkan pertanyaan tidak terjawab)
• Memberikan penjelasan untuk semua temuan, termasuk jika ada yang
bersifat tidak berlaku, atau bukan masalah
• Mengacu pada referensi yang relevan
• Clear (informasi yang dapat dipahami), Accurate (data dan informasi yang
valid), Precise (data dan informasi yang objektif), Relevant (berfokus pada
permasalahan yang terkait atau berpotensi terkait dengan Sentinel)
21/06/2021
12
21/06/2021
Indonesian
15 Tugas yang harus dilakukan

Healthcare Quality
Network
untuk RCA yang kredibel

1. Bentuk tim lintas disiplin untuk mengkaji Sentinel
2. Tetapkan mekanisme untuk mengkomunikasikan perkembangan
proses RCA kepada kepemimpinan senior
3. Susun workplan yang jelas dengan target waktu, penanggung
jawab, dan strategi pengukuran
4. Definisikan dengan jelas semua permasalahan
5. Lakukan curah pendapat untuk mengenal semua penyebab yang
mungkin atau potensial berkontribusi dan bagaimana keterkaitan
satu dengan yang lain
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
6. Cermati, pilih dan analisis terhadap daftar penyebab

7. Untuk setiap sebab, pastikan proses dan sistem yang menjadi
bagian dari penyebab dan bagaiama keterkaitan atar penyebab
8. Tentukan untuk tiap penyebab mana yang berupa penyebab spesial,
mana yang berupa penyebab umum, atau mungkin keduanya
9. Mulai mendisain dan melakukan perubahan sambil menyelesaikan
proses RCA
21/06/2021
13
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
10. Lakukan kajian kemajuan proses RCA

11. Ulangi kegiatan (misalnya curah pendapat) jika dibutuhkan
12. Lakukan dengan lengkap dan kredibel
13. Berfokus penyempurnaan pada sistem yang lebih luas
14. Disain ulang untuk menghilangkan akar penyebab dan keterkaitan
antar akar penyebab untuk mencegah terulangnya kejadian
15. Lakukan pengukuran dan kajian terhadap disain yang baru
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Diskusi dan Tanya jawab
21/06/2021
14
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
2. Langkah RCA
(5 tahap, 20 langkah)
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Tahap I: Mempersiapkan RCA

Langkah 1 Membentuk Tim Kerja
Langkah 2 Menetapkan Permasalahan
Langkah 3 Mempelajari Permasalahan
21/06/2021
15
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Tahap II: Menetapkan Peristiwa yang Terjadi

Langkah 4 Menetapkan Peristiwa yang Terjadi
Langkah 5 Mengidentifikasi Faktor-faktor yang Berperan dalam
Terjadinya Peristiwa
Langkah 6 Mengidentifikasi Faktor-faktor Lain yang Berpengaruh
pada Terjadinya Peristiwa
Langkah 7 Pengukuran – Pengumpulan dan Akses Data Faktor-faktor
yang Melatarbelakangi Terjadinya Suatu Peristiwa
Langkah 8 Desain dan Pelaksanaan Rancangan Perubahan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Tahap III: Identifikasi Akar Permasalahan

Langkah 9 Mengindentifikasi Sistem-sistem yang Terkait – Penyebab
Permasalahan
Langkah 10 Memilah Daftar Penyebab Utama
Langkah 11 Menyelidiki dan Mengidentifikasi Strategi Penurunan
Resiko
21/06/2021
16
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Tahap IV: Desain & Implementasi Perbaikan

Langkah 12 Menyusun Tindakan Perbaikan
Langkah 13 Mengevaluasi Usulan Tindakan Perbaikan
Langkah 14 Rancangan Perbaikan
Langkah 15 Memastikan Tindakan Perbaikan Mampu Dilaksanakan
Langkah 16 Penerapan Rencana Perbaikan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Tahap V: Evaluasi dan Laporan

Langkah 17 Mengembangkan Sarana Pengukuran Efektivitas dan
Memastikan Keberhasilan Program
Langkah 18 Mengevaluasi Pelaksanaan Usaha Perbaikan
Langkah 19 Melakukan Tindakan Lanjutan
Langkah 20 Menyampaikan Hasil
21/06/2021
17
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
I. Persiapan RCA terdiri dari:

• Langkah 1: Membentuk tim RCA
• Langkah 2: Menetapkan masalah
• Langkah 3: Mempelajari masalah
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 1: Membentuk tim RCA

• Awali dengan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk dapat
dilakukan RCA dan penyempurnaan proses atau sistem melalui kerja tim
• Pimpinan perlu menegaskan bahwa RCA bukan untuk mencari siapa yang
salah tetapi bagaimana memperbaiki proses dan sistem agar tidak terulang
kejadian sentinel
• Tim merupakan kelompok yang dinamis dan bekerja sama untuk mencapai
tujuan yang jelas
• Tim harus bersifat lintas disiplin
• Tim bersifat ad-hoc untuk periode waktu yang singkat, ketika RCA selesai
dan mencapai hasil , tim dapat dibubarkan
21/06/2021
18
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Mengapa pendekatan tim?

• Meningkatkan kreatifitas
• Proses pembelajaran
• Pengalaman untuk memecahkan masalah
• Penanganan pasien bersifat tim, maka RCA juga perlu dilakukan dengan
pendekatan tim
• Tim yang bersifat multidisiplin meningkatkan peran serta para pimpinan
dan peran serta dalam pengambilan keputusan pada semua tingkat dalam
organisasi
• Pendekatan tim merupakan cara yang powerful untuk memadukan
pelayanan sepanjang continuum of care
• Pendekatan tim terbukti berhasil untuk meningkatkan sistem secara luas
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Anggota tim
• Individu dari semua tingkat yang terkait erat dengan kejadian dan
permasalahan yang ada
• Keterlibatan praktisi klinis yang terkait dengan kejadian dan permasalahan
• Individu yang mempunyai pengaruh penting pada implementasi perubahan
• Leaders dengan pengetahuan luas, yang dihargai dan kredibel
• Individu yang mempunyai otoritas untuk membuat keputusan
• Individu dengan berbagai pengetahuan lain yang dibutuhkan
• Pasien, keluarga pasien, atau anggota masyarakat jika diperlukan
• Sebaiknya jumlah anggota tim tidak lebih dari 10 supaya efisien
21/06/2021
19
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Mengupayakan tim yang efektif

• Kejelasan tujuan tim
• Pemahaman terhadap Kebijakan KS
• Mekanisme pengambilan keputusan
• Komitmen kehadiran
• Jadual tim yang jelas dan disepakati
• Kejelasan pemtahapan waktu yang akan dilakukan pada pertemuan awal
• Peluang yang sama untuk berbicara
• Mekanisme untuk mengatasi jika terjadi ketidak sepakatan
• Komitmen untuk menyelesaikan tugas tepat waktu
• Aturan-aturan lain yang perlu disepakati bersama
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 2: Menetapkan masalah

• Menjelaskan seakurat mungkin apa yang terjadi atau apa yang hampir
terjadi
• Tujuan menetapkan masalah adalah mendefinisikan masalah sejelas
dan sespesifik mungkin untuk membantu tim agar analisis terfokus
untuk upaya perbaikan/penyempurnaan
• Jika masalah ditetapkan dengan jelas, maka waktu dan upaya tim
dapat efisien dan menghindari frustrasi
• What actually happened or what alerted the staff to a “near miss” ?
21/06/2021
20
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Pada awal, pernyataan masalah dapat didefinisikan secara sederhana:

• Pembedahan dilakukan pada sisi yang salah (kejadian sentinel)
• Pasien meninggal akibat overdosis
• Pembedahan hampir dilakukan pada sisi yang salah (near miss)
• Pasien mengalami overdosis obat, tetapi tetap hidup setelah
menjalani perawatan jangka panjang
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Definisikan masalah dengan jelas

• Pernyataan masalah yang didefinisikan dengan baik akan menyatakan
“apa yang salah” dan fokus kepada “perbaikan” bukan fokus ke
“mengapa terjadi”
21/06/2021
21
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Prioritas masalah
• Jika banyak dijumpai kasus KNC, maka perlu dilakukan upaya untuk
memprioritaskan, antara lain dengan cara multivoting, dengan
memerhatikan:
• Dampak pada biaya
• Dampak pada keselamatan
• Tingkat kegawatan
• dsb
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Kejadian Sentinel yang biasa dikaji

• Bunuh diri • Infeksi yang berakibat kematian
• Pembedahan pada sisi yang salah • Anestesi yang berakibat kematian
• Komplikasi operasi atau sesudah • Kematian ibu melahirkan
operasi • Penggunaan peralatan medis yang
• Medication error berakibat kematian
• Keterlambatan penanganan • Kekeliruan menyerahkan bayi
• Pasien jatuh yang berakibat kepada orangtua
kematian • Kekerasan yang terjadi di
• Transfusion error rumahsakit
• Kematian perinatal
21/06/2021
22
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Tips untuk merumuskan masalah

• Untuk mendefinisikan masalah dapat dilakukan dengan mempelajari RCA
yang pernah dilakukan di tempat lain
• Melakukan identifikasi risk point juga akan membantu dalam merumuskan
masalah
• Risk points adalah lokus-lokus spesifik pada proses atau sistem yang diduga
berakibat terjadinya kegagalan atau breakdown dari sistem, yang biasanya
terjadi karena disain awal sistem yang tidak tepat, ketergantungan tingkat
tinggi terhadap komunikasi, sistem atau proses yang tidak standar,
kompleksitas dari sistem, dan tidak adanya back-up dari sistem: contoh
verifikasi thd bagian tubuh yang akan dioperasi merupakan lokus risk point
(titik-titik berisiko pada proses/sistem).
• KS seringkali terjadi akibat multisystem failure
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Menyusun rencana kerja tim & pelaporan

• Setelah masalah dirumuskan, maka tim dapat mulai menyusun
rencana kerja awal bagi tim unuk melakukan investigasi KS dengan
menggunakan RCA
• Langkah pertama adalah menetapkan tujuan:
• What are we trying to accomplish ?
21/06/2021
23
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Pernyataan tujuan
• Tujuan kami adalah untuk meningkatkan proses yang akan
menurunkan terjadinya risiko terjadinya KS (…..sebutkan). Proses
kajian yang akan kami lakukan mulai dari………(sebutkan)……..dan
akan berakhir dengan……….(sebutkan)…….. Dengan melakukan proses
kajian tersebut, kami berharap akan dapat meningkatkan …………..
…………………dari …..% menjadi ……%
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Rencana kerja tim secara garis besar meliputi

• Perumusan KS dan identifikasi penyebab langsung dan penyebab yang
menjadi latar belakang
• Pengumpulan dan kajian data tentang penyebab
• Menyusun disain dan rencana implementasi perubahan sementara
• Identifikasi akar penyebab
• Merencanakan perbaikan
• Uji coba, implementasi, pengukuran keberhasilan perbaikan.
21/06/2021
24
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 3: Mempelajari Masalah

• Mengumpulkan informasi yang terkait dengan KS, KTD atau KNC
• Perhatikan waktu untuk mengumpulkan informasi: lakukan sedekat
mungkin dengan waktu kejadian
• Awali dengan individu-individu yang terkait langsung dengan kejadian
• Perhatikan metoda untuk pengumpulan data/informasi
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Cara mengumpulkan data/informasi

• Video taping, audiotaping thd wawancara yang dilakukan dapat
menyebabkan reaksi defensif
• Note- taking merupakan alat efektif untuk wawancara
• Videotaping, foto merupakan media untuk merekam kejadian fisik,
bukti-bukti fisik
21/06/2021
25
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Media untuk merekam informasi

• Catatan tertulis
• Audiotape
• Fotograf
• Videotape
• Perlu diperhatikan kerahasiaan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
3 jenis informasi kunci

• Pernyataan kesaksian dan observasi dari individu yang terkait
langsung dengan kejadian, maupun yang tidak terkait langsung
• Bukti-bukti fisik yang terkait dengan kejadian
• Bukti-bukti dokumen
21/06/2021
26
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Kajian pustaka
• Kajian pustaka dapat dilakukan untuk membantu proses analisis
• Dengan kajian pustaka atau artikel pengalaman dari tempat lain akan
membantu tim dalam melakukan analisis
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Praktek I (30 menit)

• Worksheet 2. Menentukan Permasalahan
• Worksheet 3. Mengidentifikasi Sistem yang Mempunyai
Kecenderungan Berisiko
• Worksheet 4. Mempertajam Tujuan
Presentasi, dan Diskusi (30 menit)
21/06/2021
27
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Akhir Hari I
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
II. Menetapkan Peristiwa yang Terjadi

• Langkah 4 Menetapkan Peristiwa yang Terjadi
• Langkah 5 Mengidentifikasi Faktor-faktor yang Berperan
• Langkah 6 Mengidentifikasi Faktor-faktor Lain yang Berpengaruh
• Langkah 7 Pengukuran – Pengumpulan dan Akses Data Faktor-faktor
yang Melatarbelakangi
• Langkah 8 Desain dan Pelaksanaan Rancangan Perubahan
21/06/2021
28
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Target kegiatan
• Mencari penyebab langsung atau penyebab yang paling mungkin
dengan menjelaskan detail peristiwa yang terjadi atau hampir terjadi
dan mengapa
• Menentukan apa yang harus dianalisis dan dinilai lebih lanjut,
sehingga tim dapat menentukan akar masalah dan rencana perbaikan
yang efektif
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 4. Menetapkan Peristiwa yang Terjadi

• Cukup 1 kalimat deskripsi apa yang terjadi atau mungkin terjadi,
mencakup informasi detail tentang “when, where & how” serta area
yang terkena dampak peristiwa
• Harus terfokus pada penelusuran akar masalah
• Penggunaan alat bantu flowchart/timeline dapat membantu untuk
menjelaskan detail peristiwa
• Memastikan sumber tiap fakta tercatat di alat bantu sehingga dapat
dilacak jika dibutuhkan penelusuran lebih lanjut
21/06/2021
29
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 5. Identifikasi Faktor2 Pendukung

• Teruslah menanyakan “Mengapa?”
• “Mengapa?” pertama untuk mengidentifikasi penyebab-penyebab
yang paling mungkin
• Penyebab yang paling mungkin merupakan alasan yang paling nyata
atau paling dekat dengan peristiwa, biasanya melibatkan variasi
special-cause, yang tak dapat diprediksi dan muncul sewaktu-waktu
• Pada kebanyakan kasus mudah diidentifikasi, namun dapat pula sulit
diidentifikasi
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Pertanyaan Bantuan
1. Proses mana yang terlibat/kemungkinan besar menyebabkan
terjadinya peristiwa?
2. Apakah langkah-langkah dan kaitan antar langkah dalam proses
tersebut telah sesuai rancangan, dilakukan secara rutin dan
merupakan sentinel event?
3. Langkah manakah yang terlibat atau berperan dalam terjadinya
peristiwa?
21/06/2021
30
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Pertanyaan Bantuan…
4. Apa yang sudah dilakukan untuk mencegah kegagalan pada langkah
ini atau kaitannya pada langkah selanjutnya?
5. Apa yang telah dilakukan untuk melindungi akan kemungkinan hasil
yang buruk jika terjadi kegagalan pada langkah tersebut?
6. Apa area-area yang dipengaruhi oleh terjadinya peristiwa tersebut?
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 6. Identifikasi Faktor Lain

Pada lingkup pelayanan kesehatan, penyebab peristiwa terbagi dalam
beberapa kategori:
• Manusia,
• Peralatan,
• Lingkungan yang dapat dikendalikan dan tidak dapat dikendalikan
• Lain-lain
21/06/2021
31
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• Faktor manusia  “Apa faktor manusia yang relevan terhadap

terjadinya peristiwa?”
• Faktor peralatan  “Bagaimana peralatan mempengaruhi hasil?”
• Faktor lingkungan  “Faktor apa yang mempengaruhi peristiwa
secara langsung? Apakah faktor itu dibawah kendali organisasi?”
• “Apakah ada faktor lain yang mempengaruhi peristiwa secara
langsung?”
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Dilakukan dengan metode brainstorming

• Tidak ada ide yang buruk
• Fokus pada meningkatkan hasil pelayanan terhadap pasien dan
proses yang terjadi, bukan performa individual
• Teruslah tanyakan “Mengapa?”
21/06/2021
32
21/06/2021
Indonesian
Langkah 7. Pengukuran dan

Healthcare Quality
Network
Mengakses Data Penyebab dan Mendasar

• Pengumpulan data dilakukan sesegera mungkin setelah diketahui
telah terjadi peristiwa untuk mencegah hilangnya data
• Yang lebih dahulu diambil adalah data dari orang
• Pengambilan data dilakukan selama proses root cause analysis
Catatan: Checklist 4
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Tujuan Pengukuran
• Menyediakan informasi dasar ketika ditemukan bukti objektif yang
sederhana tentang suatu proses
• Menggali informasi lebih dalam tentang proses assessment dan upaya
perbaikan yang telah dipilih
• Mengetahui efektivitas upaya perbaikan
• Data dikumpulkan untuk memonitor stabilitas proses yang sudah ada,
mengidentifikasi kemungkinan perbaikan, mengidentifikasi
perubahan untuk perbaikan dan menjaga upaya perubahan
21/06/2021
33
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• Pengukuran membutuhkan indikator yang stabil, konsisten, dapat

dipahami, mudah digunakan dan reliabel
• Indikator dikatakan valid jika mampu mengidentifikasi peristiwa yang
membutuhkan tinjauan ulang dan akurat serta mampu
mengidentifikasi kemungkinan terjadinya peristiwa
• Dua tipe indikator yang paling luas digunakan adalah indikator
sentinel event (digunakan pada keselamatan pasien) dan indikator
data agregat (digunakan proses yang berhubungan dengan banyak
kasus)
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 8. Desain & Menerapkan Perubahan

Perubahan Jangka Pendek
• Beberapa perbaikan dapat dilakukan segera setelah penyebab yang
paling mungkin telah teridentifikasi
• Tidak perlu menunggu analisis selesai untuk mulai merancang dan
melaksanakan upaya perbaikan. Selama proses tanyakan “Mengapa?”
sudah diperlukan intervensi yang segera
21/06/2021
34
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• Diperlukan untuk mengurangi risiko yang dapat terjadi

• Dimungkinkan dapat membuka kemungkinan penyebab
tambahan yang semula tertutup namun sangat penting untuk
ditelusuri sebagai akar masalah
• Perubahan yang cepat merupakan bagian siklus PDSA untuk
desain ulang proses sebelum mengimplementasikannya ke
seluruh organisasi
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Ketika upaya perbaikan yang segera telah dirancang, perlu

diidentifikasi :
1.Siapa yang bertanggung jawab pada proses implementasi
2.Kapan tindakan perbaikan akan dilaksanakan
3.Bagaimana tingkat efektivitas upaya tersebut dievaluasi
21/06/2021
35
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Catatan:
• Bagaimanapun berharganya solusi short term ini, organisasi tidak
boleh berhenti hanya hingga di tahap ini, namun terus menggali
lebih dalam hingga mencapai akar masalah dan sampai pada
solusi long term
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Praktek II (30 menit)

• Worksheet 7. Merinci peristiwa yang terjadi
• Worksheet 8. Mengidentifikasi Penyebab yang Paling Mungkin
• Worksheet 9. Mengidentifikasi Faktor-faktor yang Berkaitan Erat
dengan Kejadian
21/06/2021
36
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
III. Identifikasi Akar Masalah terdiri dari:

• Langkah 9 Mengindentifikasi Sistem-sistem yang Terkait – Penyebab
Permasalahan
• Langkah 10 Memilah Datar Penyebab Utama
• Langkah 11 Menyelidiki dan Mengidentifikasi Strategi Penurunan
Resiko
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 9: Identifikasi sistem yang terlibat

• Pada tahap ini peristiwa dan latar belakang peristiwa (faktor langsung
dan pemberi kontribusi) sudah diidentifikasi
• Anggota tim sudah mengidentifikasi berbagai penyebab timbulnya
masalah (proximate) tapi belum akar penyebab masalah (root cause)
• Kembali dapat digunakan “5 why”
21/06/2021
37
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Contoh:
“Seorang pasien lansia ditemukan meninggal dunia disamping
tempat tidurnya”
• Kenapa pasien tidak dimonitor 1 jam sebelumnya?

• Kenapa perawat baru yang ditugasi merawat pasien ini?
• Kenapa pasien diberikan sedatif?
• Kenapa bel pasien tidak berada posisi yang bisa diraih oleh pasien?
21/06/2021 Worksheet 75 10, check list 5

mutupelayanankesehatan.net Learn, Connect, Growth | Indonesian Healthcare Quality Network ( IHQN )
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 10: Kurangi akar penyebab

(Memilah Penyebab Utama)
Dari hasil identifikasi bisa didapatkan list panjang tentang penyebab
masalah, maka perlu mengurangi dengan pertanyaan:
• Bila kita perbaiki penyebab masalah ini, apakah masalah ini akan
timbul kembali?
• Bila penyebab masalah ini merupakan akar masalah, bagaimana hal
ini dapat menjelaskan timbulnya masalah?
Check list 6
21/06/2021
38
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Pastikan akar penyebab

• Umumnya sebuah masalah timbul karena beberapa akar penyebab
masalah
• Memastikan akar penyebab masalah dapat dilakukan dengan
mempelajari hasil RCA yang telah ada
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Contoh Hasil Kompilasi RCA

Kasus Medication errors Wrong site surgery
60 Orientasi/training 71 Miscommunication antar staf bedah
40 Komunikasi 64 Pemeriksaan pasien yang tidak lengkap
37 Penyimpanan/akses 50 Kebijakan verifikasi yang tidak
27 Ketersediaan informasi dijalankan
23 Kompentesi staf 50 Hirarki OK “kapten kapal”
23 Supervisi 36 Tidak ada komunikasi dengan pasien
23 Labeling 36 Verifikasi didalam OK
17 Gangguan 21 Informasi tidak tersedia di OK
21 Gangguan
14 Kompetensi staf
21/06/2021
39
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
III. Desain dan Implementasi Perbaikan

• Langkah 12 Menyusun Tindakan Perbaikan
• Langkah 13 Mengevaluasi Usulan Tindakan Perbaikan
• Langkah 14 Rancangan Perbaikan
• Langkah 15 Memastikan Tindakan Perbaikan Mampu Dilaksanakan
• Langkah 16 Penerapan Rencana Perbaikan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah detail:
• Eksplorasi dan mengidentifikasi strategi reduksi risiko
• Memformulasikan kegiatan perbaikan
• Merancang perbaikan
• Memastikan akseptabilitas rencana kegiatan
• Menerapkan perbaikan
• Mengembangkan pengukuran efektifitas dan memastikan keberhasilan
• Evaluasi
• Melakukan tindakan tambahan
• Mengkomunikasikan hasil
21/06/2021
40
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Eksplorasi & mengenal strategi reduksi risiko

• Eksplorasi terhadap referensi tentang strategi reduksi risiko dan
strategi mencegah error
• Untuk menetapkan strategi reduksi risiko harus dikenali apa saja titik-
titik risiko (risk points)
• Berdasar risk points lakukan identifikasi strategi untuk mengendalikan
risk points tsb agar tidak terjadi kesalahan atau kegagalan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Menyusun strategi reduksi risiko

• Gunakan pendekatan teknis (engineering) untuk mencegah
kesalahan
• Mulai dengan pemahaman bahwa sesuatu dapat dan bisa salah
• Disain sistem agar aman dalam mengerjakan sesuatu yang mudah
untuk dilakukan
• Disain sistem yang membuat sulit untuk melakukan kesalahan
• Melakukan redundancy sebanyak mungkin
• Bila mungkin mendisain proses yang aman dari kesalahan
21/06/2021
41
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• Pembakuan dan penyederhanaan prosedur

• Prosedur otomasi
• Pelatihan yang rigid dan proses kajian kompetensi
• Non punitive reporting untuk near miss
• Eliminasi risk points.
• Untuk menyusun strategi reduksi risiko dapat dilakukan dengan

FMEA
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 12: Menyusun kegiatan perbaikan

• Setelah ditemukan akar-akar penyebab, dan ditetapkan strategi
reduksi risiko, maka dapat disusun alternatif kegiatan perbaikan
• Kegiatan perbaikan ditujukan untuk perbaikan proses
• Untuk setiap faktor penyebab tim harus bekerja interaktif untuk
menyusun daftar kegiatan yang dapat dilakukan untuk perbaikan
• Dapat disusun dengan menanyakan 3 pertanyaan:
• Apa yang dapat dilakukan untuk memperbaiki masalah
• Solusi apa saja yang dapat dikembangkan
• Adakah ide-ide lain yang belum kita pikirkan
21/06/2021
42
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 13: Evaluasi rencana perbaikan

• Menetapkan kriteria untuk evaluasi
• Lakukan ranking thd kegiatan-kegiatan yang direncanakan
• FMEA dapat membantu proses ini
• Pertimbangkan dampak yang terjadi untuk kegiatan yang direncanakan thd
organisasi:
• Terhadap proses organisasi: area yang lain, proses yang lain, projek yang lain, Apakah
dibutuhkan perubahan di tempat lain, Apakah akan menambah beban tanggung
jawab
• Terhadap sumber daya: keuangan, sumberdaya yang lain yang dibutuhkan, dan
bagaimana mendapatkannya.
• Penjadualan: time frame, dampak pada jadual yang lain, bagaimana mengatasinya,
dan pelatihan apa yang dibutuhkan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 14: Mendisain perbaikan

• Apa yang menjadi lingkup kegiatan dan kegiatan spesifik apa yang
harus dilakukan. Apa yang menjadi tujuan dilakukan perbaikan (ingat
dimensi kinerja)
• Bagaimana melakukan perbaikan proses
• Kapan akan dilakukan
• Siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan
• Dimana kegiatan akan dilakukan
• Apa dampak dari perubahan yang akan dilakukan
21/06/2021
43
21/06/2021
Indonesian
Langkah 15: Memastikan Perbaikan

Healthcare Quality
Network
Mampu Dilaksanakan
• Pastikan rencana diterima oleh manajemen:
• Atribut rencana yang acceptable:
• Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan untuk
mereduksi risiko
• Mengidentifikasi siapa yang bertanggungjawab untuk implementasi
• Mengidentifikasi kapan akan dilakukan
• Mengidentifikasi bagaimana menilai efektifitas kegiatan yang akan dilakukan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 16: Melaksanakan kegiatan

• Kalau perlu lakukan uji coba
• Metoda pelaksanaan:
• Metoda scientific: Plan the change, test the change, study the effect,
implement change
• PDCA
• Critical path (clinical pathway)
21/06/2021
44
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Praktek III (30 menit)

• Worksheet 10. Menyelidiki Penyebab yang Mendasar
• Worksheet 11. Membuat Daftar Prioritas Tindakan Perbaikan
• Worksheet 14. Menetapkan Perbaikan, Rangkaian, Sumber daya dan
Pengukuran yang Diharapkan
• Worksheet 15. Menetapkan Batas Waktu dan Kegiatan Penting yang
akan Dilakukan
• Worksheet 16. Melibatkan Orang-orang yang Tepat

21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Akhir Hari II
21/06/2021
45
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
V. Evaluasi dan Laporan

• Langkah 17 Mengembangkan Sarana Pengukuran Efektivitas dan
Memastikan Keberhasilan Program
• Langkah 18 Mengevaluasi Pelaksanaan Usaha Perbaikan
• Langkah 19 Melakukan Tindakan Lanjutan
• Langkah 20 Menyampaikan Hasil
21/06/2021
Indonesian
Langkah 17: Mengembangkan

Healthcare Quality
Network
Mekanisme Evaluasi
• Ketika suatu kegitan perbaikan sudah berjalan, tim harus
mengumpulkan data kinerja kegiatan tersebut
• Pengukuran adalah proses pengumpulan dan penyatuan data-data,
sebuah proses yang membantu mengakses tingkat performa dan
memilah tindakan perbaikan yang perlu ditingkatkan
21/06/2021
46
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Mengembangkan pengukuran efektivitas

• Pengukuran merupakan bagian integral dari tiap tahapan dari siklus
PDCA
• Susun instrumen untuk mengukur efektivitas
• Tetapkan indikator dan target yang akan dicapai
• Tetapkan siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan
pengukuran
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Siklus PDSA
• Membantu proses desain dan desain ulang (tahap perencanaan)
• Menilai proses desain atau desain ulang yang sudah
diimplementasikan dengan benar (tahap pelaksanaan)
• Mengakses hasil uji (tahap studi)
• Menyediakan asisten untuk pelaksanaan tindakan perbaikan (tahap
aksi)
• Menjaga tindakan perbaikan dan mengidentifikasi tindakan perbaikan
yang seharusnya menjadi bagian proses monitoring organisasi (untuk
mengulang siklus PDSA)
21/06/2021
47
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Mengukur kesuksesan upaya perbaikan

• Membangun nilai ukur yang berkualitas tinggi, terutama mengenai
efektivitas. Pengukuran yang dilakukan harus berhubungan dengan upaya
perbaikan dan validasi pencapaian tujuan (atau kegagalan mencapai
tujuan)
• Membutuhkan target spesifik dan disusun oleh tim berdasar data yang
telah terkumpul.
• Dipilih penanggung jawab untuk proses pengukuran, terutama yang
merupakan anggota tim. Dengan mengetahui hasil proses penilaian
program, dapat diketahui program mana yang sudah mencapai target.
• Penilaian informasi mengenai manajemen profesional dan tanggung jawab
masing-masing atas berjalannya proses merupakan kunci pengumpulan
data dan analisis.
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 18: Evaluasi Pelaksanaan Perbaikan

• Merupakan pendekatan dasar untuk upaya perbaikan lebih lanjut.
• Banyak teknik yang digunakan untuk mengakses data yang telah
terkumpul.
• Yang paling sering dilakukan adalah dengan membandingkan data
dengan poin referensi.
• Referensi yang sering digunakan: perbandingan internal, database
referensi eksternal teragregasi, guideline praktis, atau
target/spesifikasi yang diinginkan
21/06/2021
48
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Perbandingan Internal
• Membandingkan performa sekarang dengan performa di masa
lampau menggunakan alat bantu quality control secara statistik.
• Ada 3 alat bantu yang sangat berguna, yaitu run charts, control charts
dan histogram.
• Ketiga alat bantu diatas memperlihatkan perubahan dari waktu ke
waktu, variasi performa dan stabilitas performa.
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Database Referensi Eksternal Teragregasi

• Selain membandingkan dengan performanya di masa lalu, organisasi
juga dapat membandingkan upaya perbaikannya dengan performa
organisasi lain.
• Selain mengetahui performa organisasi itu sendiri, juga dapat
mempelajari metode yang digunakan oleh organisasi lain untuk
mendesain dan melaksanakan proses perubahan.
21/06/2021
49
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• Kumpulan data mengenai penanganan risiko indikator yang spesifik

membantu organisasi mengatur prioritas perbaikan dimana upaya
yang lalu telah gagal mencapai target.
• Salah satu upayanya adalah dengan benchmarking
• Upaya ini tidak terbatas pada pengumpulan data didalam satu
organisasi, sehingga akan lebih baik jika dibandingkan dengan
database referensi, standar profesional, tukar info guideline asosiasi,
atau sumber-sumber lain
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Guideline atau Parameter praktis

• Prosedur pelayanan pasien merupakan referensi yang sangat berguna
sebagai upaya perbandingan.
• Dengan membandingkan prosedur pelayanan pasien satu dengan
yang lain, dapat membantu tim mengidentifikasi upaya terbaik
meningkatkan pelayanan.
21/06/2021
50
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 19: Melakukan Tindakan Lanjutan

• Setelah tujuan organisasi tercapai, sekarang upaya tim terfokus pada
mengkomunikasikan, menstandardisasi dan memperlancar inisiasi
upaya perbaikan yang telah berhasil.
• Tim dapat melakukan :
• Mengkomunikasikan hasil yang didapat
• Merevisi proses dan prosedur agar upaya perbaikan dapat direalisasikan
dalam tiap hari kerja
• Pelatihan lengkap agar semua staff dapat melaksanakan proses atau prosedur
baru
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• Membangun rencana untuk memonitor efektivitas upaya perbaikan

yang sedang berlangsung
• Mengidentifikasi area lain yang dapat memperlancar implementasi
upaya perbaikan
• Mungkin saja organisasi merasa ragu untuk melanjutkan upaya
perbaikan ketika tujuan tidak didukung.
• Jika tim tidak mencapai tujuan, maka harus dilakukan tinjauan ulang
upaya perbaikan dengan mengkonfirmasi akar masalah,
mengidentifikasi strategi penurunan risiko, mendesain upaya
perbaikan, mengimplementasikannya dan mengukur efektivitas
tindakan tersebut.
21/06/2021
51
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Jika upaya perbaikan menemui keraguan

Masalah yang terjadi :
• Gagal karena upaya perbaikan membutuhkan perubahan yang besar
• Gagal karena upaya perbaikan menciptakan masalah baru atau
menimbulkan pertengkaran
• Gagal karena staff baru tidak mendapat pelatihan proses perbaikan
• Ketidakmampuan mereplikasi upaya perbaikan pada situasi yang berbeda
• Kurangnya perhatian publik atau personal atas keberhasilan suatu proses
perbaikan
• Tidak tersedianya dukungan institusi atau administrasi
• Hambatan tersembunyi untuk perubahan yang diinginkan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Upaya tindak lanjut yang diusulkan :

1. Perubahan besar paling baik dicapai di satu langkah satu waktu
2. Desainlah perubahan hingga target yang dicapai terlihat mudah
dikerjakan
3. Melakukan pelatihan yang berkelanjutan untuk semua staff
4. Tiap individu mempunyai tingkat pengetahuan, persuasif,
pengambilan keputusan, implementasi dan konfirmasi yang
berbeda. Rencanakan proses dengan desain yang berbeda untuk
tiap setting
21/06/2021
52
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
5. Pimpinan harus memastikan bahwa tiap kesuksesan dapat diukur

dan dirayakan
6. Pimpinan harus menyediakan waktu dan bertukar pikiran
7. Pimpinan harus meningkatkan kemampuan tim perubahan untuk
mengidentifikasi dimana perubahan diperlukan dan membantu
mereka melaksanakan proses perbaikan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Langkah 20: Menyampaikan Hasil

• Proses komunikasi berlangsung sejak tim memulai proses dan
merupakan kunci sukses upaya perbaikan
• Tim harus mempertimbangkan dengan baik bagaimana dan kepada
siapa laporan diberikan.
• Partisipan yang diundang seharusnya melibatkan orang-orang yang
bantuan atau persetujuannya dibutuhkan atau yang
direkomendasikan tim
21/06/2021
53
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
• Pertimbangkan pertanyaan-pertanyaan berikut :

• Bagaimanakah proses implementasi ini diinformasikan kepada
organisasi? Siapa saja yang berhak mengetahui upaya tersebut?
• Apa alat bantu yang dibutuhkan tim untuk partisipan yang bervariasi,
baik yang terpengaruh atau tidak terpengaruh dengan proses
perbaikan?
• Tim harus melaporkan kepada pimpinan hasil upaya perbaikan yang
sudah dilakukan.
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Contoh isi laporan kepada pimpinan

Deskripsi kejadian : deskripsi singkat kejadian yang terjadi, meliputi
informasi apa, kapan, dimana, siapa dan bagaimana.
Cakupan analisis : menyebutkan nama anggota tim dan tujuan tim
serta metode analisis yang digunakan untuk menginvestigasi kejadian
Penyebab yang paling mungkin dan respon yang dilakukan :
menjelaskan keadaan sekitar peristiwa yang menyebabkan terjadinya
peristiwa, penyebab yang diidentifikasi oleh tim dan strategi respon
dan tindakan perbaikan yang dilakukan segera setelah terjadinya
peristiwa
21/06/2021
54
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Akar masalah : menjelaskan akar masalah dan membuat daftar akar

masalah yang berhasil diidentifikasi oleh tim
Tindakan perbaikan dan rencana follow-up: menjelaskan tiap upaya
perbaikan yang direkomendasikan oleh tim untuk tiap akar masalah
yang berhasil diidentifikasi. Juga menjelaskan cara pengukuran serta
batas waktu yang direkomendasikan untuk mengevaluasi efektivitas
upaya perbaikan
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Praktek IV (30 menit)

• Worksheet 20. Merancang Rencana Penilaian
• Worksheet 21. Mengevaluasi Sasaran dan Tujuan
21/06/2021
55
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
Akhir Hari III
21/06/2021
Indonesian
Healthcare Quality
Network
terima kasih
RCA
hanevi.djasri@ugm.ac.id
0816-191-3332
21/06/2021
56

RCA (Hanevi Djasri) New Juni 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RCA (Hanevi Djasri) New Juni 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

21/06/2021

RCA: Sesuai Pedoman JCI

Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua

Materi dilengkapi dengan kertas kerja

cetak tebal akan dipraktekan

RCA sebagai tools Analisa Insiden

Analisa Investigasi Sederhana

Root Cause Analysis

(Analisis Akar Penyebab)

• Melalui RCA, kelompok berupaya untuk memahami proses, penyebab

Kapan melakukan RCA

• RCA yang bagus adalah RCA yang menganalisis keseluruhan proses

• RCA dapat dilakukan bersamaan dengan FMEA (yang bersifat proaktif)

Tantangan bila ada kejadian sentinel

• Untuk dapat menghadapi kedua tantangan tsb, RS harus mempu

Common cause variation:

Special cause variation:

Karakteristik RCA yang baik

RCA yang lengkap meliputi

Produk akhir dari RCA: Action Plan

(rencana tindak lanjut)

RTL yang acceptable

RCA yang kredibel

15 Tugas yang harus dilakukan

untuk RCA yang kredibel

6. Cermati, pilih dan analisis terhadap daftar penyebab

10. Lakukan kajian kemajuan proses RCA

Diskusi dan Tanya jawab

Tahap I: Mempersiapkan RCA

Tahap II: Menetapkan Peristiwa yang Terjadi

Tahap III: Identifikasi Akar Permasalahan

Tahap IV: Desain & Implementasi Perbaikan

Tahap V: Evaluasi dan Laporan

I. Persiapan RCA terdiri dari:

Langkah 1: Membentuk tim RCA

Mengapa pendekatan tim?

Mengupayakan tim yang efektif

Langkah 2: Menetapkan masalah

• What actually happened or what alerted the staff to a “near miss” ?

Pada awal, pernyataan masalah dapat didefinisikan secara sederhana:

Definisikan masalah dengan jelas

Kejadian Sentinel yang biasa dikaji

Tips untuk merumuskan masalah

Menyusun rencana kerja tim & pelaporan

Rencana kerja tim secara garis besar meliputi

Langkah 3: Mempelajari Masalah

Cara mengumpulkan data/informasi

Media untuk merekam informasi

3 jenis informasi kunci

Praktek I (30 menit)

Presentasi, dan Diskusi (30 menit)

II. Menetapkan Peristiwa yang Terjadi

Langkah 4. Menetapkan Peristiwa yang Terjadi

Langkah 5. Identifikasi Faktor2 Pendukung

Langkah 6. Identifikasi Faktor Lain

• Faktor manusia  “Apa faktor manusia yang relevan terhadap

Dilakukan dengan metode brainstorming

Langkah 7. Pengukuran dan

Mengakses Data Penyebab dan Mendasar

• Pengukuran membutuhkan indikator yang stabil, konsisten, dapat

Langkah 8. Desain & Menerapkan Perubahan

• Diperlukan untuk mengurangi risiko yang dapat terjadi

Ketika upaya perbaikan yang segera telah dirancang, perlu

Praktek II (30 menit)