LOGBOOK KEPERAWATAN PALIATIF

KASUS TUTOR 1

Nama: Arisah Nur Rahma

NIM : G1B118021

Dosen Pengampu: Ns. Yuliana. S.Kep., M.Kep

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI 2020
KASUS 1
Mr Ruslan adalah seorang pria berusia 58 tahun dengan riwayat merokok seratus
bungkus per-tahun, menderita Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Sekitar dua tahun
lalu pasien menemukan bercak keperakan di lidahnya tetapi tidak segera mencari pertolongan
medis. Dia terus merokok dan menggunakan tembakau kunyah. Gejala yang muncul: Sekitar
enam bulan yang lalu pasien mencari pertolongan medis setelah ia mengalami gejala berikut:
Perasaan ada sesuatu yang tersangkut di tenggorokan. Kesulitan mengunyah atau menelan.
Kesulitan menggerakkan lidah. Kesulitan mengartikulasikan kata-kata, dan Lidah mati rasa.
Berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik ditemukan adanya karsinoma skuamosa oral
dari dua pertiga anterior lidah dan dasar mulut yang sayangnya telah menjalar ke kelenjar
getah bening. Ia dirawat dengan bedah reseksi lidah luas, reseksi tulang dan jaringan lunak.
Keganasan cancer ini berkembang pesat meskipun telah diobati dan mengakibatkan nekrosis
jaringan yang luas yang mengakibatkan gejala yang mengganggu seperti : hipernasitas dan
kehilangan lidah yang membuat ucapan sama sekali tidak bisa dipahami. Kehilangan gigi
secara ekstensif ditambah dengan hilangnya fungsi lidah sehingga sangat sulit untuk menelan.
Kerusakan wajah yang parah, Ulkus rongga mulut nekrotik yang tidak sembuh-sembuh
menyebabkan bau tak sedap yang parah. Sakit wajah.
Pada awalnya, gejala yang di alami pasien cukup terkontrol dengan baik dengan terapi
obat Metadon (50 mg tiga kali sehari), morfin sulfat drift (50 mg setiap empat jam,) untuk
mengatasi rasa sakit dan, berdasarkan "sesuai kebutuhan", haloperidol (0,5 mg setiap enam
jam) untuk mual dan muntah, lorazepam (0,5 mg setiap empat jam) untuk kecemasan, dan
pasien menunjukkan respon cukup baik dengan rejimen ini selama beberapa minggu, tetapi
seiring berkembangnya penyakit, rasa sakitnya memburuk akibat nekrosis jaringan lokal yang
luas yang berpuncak pada saat masuk ke rumah sakit untuk mengontrol gejala. Setelah masuk
rumah sakit, banyak intervensi dicoba sebagai upaya untuk meredakan rasa sakit Mr. ruslan
termasuk: konversi dari metadon oral menjadi infus morfin subkutan berkelanjutan (6 mg /
jam) pasien terkontrol anestesi (PCA) dari morfin sulfat infus 2 mg setiap 15 menit sesuai
kebutuhan lorazepam (0,5mg setiap 4 jam); gel metronidazol dioleskan ke jaringan yang
mengalami ulserasi di wajah (untuk mengontrol infeksi lokal dan dengan demikian bau tak
sedap) oksigen melalui kanula hidung; dan kipas angin lembut bertiup di wajahnya.
Sayangnya, tidak ada pengobatan yang dapat meringankan atau mengurangi rasa sakitnya
yang parah.
Step 1

1. Karsinoma Skuamosa Oral

2. Nekrosis Jaringan

3. Hipernasalitas

4. Morfin Sulfat dript

5. Ulserasi

Jawaban step 1

1. salah satu jenis kanker kulit, yang menyerang sel skuamosa, yaitu sel yang membentuk
lapisan tengah dan luar kulit. KSS umumnya menyerang area tubuh yang terpapar
matahari, antara lain wajah, leher, tangan dan kaki.
2. Nekrosis merupakan kondisi cedera pada sel yang mengakibatkan kematian dini sel-sel
dan jaringan hidup.
3. Suara yg seperti sengau
4. Morfin sulfat drift obat yang digunakan untuk meredakan nyeri ringan hingga nyeri berat.
Obat ini mengubah cara tubuh merasakan rasa sakit. Golongan obat ini adalah narkotik
yaitu analgesik opioid. Dosis diberikan oleh dokter berdasarkan kondisi medis.
5. Lesi berbentuk kawah pada mulut atau mukosa mulut

STEP 2

1. Bagaimana jika keadaan klien memburuk akibat nekrosis jaringan lokal yang luas
yang berpuncak pada saat masuk ke rumah sakit?? Bagaimana mengontrol gejala?
2. Intervensi pada kasus tsb
3. Berdasarkan kondisi pasien apakah tepat apabila pasien mendapatkan perawatan
paliative dan jelaskan alasannya
4. Tindakan apa yang harus dilakukan klien ketika mengalami bau mulut tak sedap yang
parah, selain ke Dokter?
5. Berdasarkan kasus, apa yang menjadi fokus utama dalam pemberian tindakan paliatif?
Berdasarkan kondisi pasien, apa saja faktor resiko
6. Kenapa pasien mengalami ulkus pada rongga mulut?
7. Selain terapi dikasus adakah terapi yg dapat dilakukan?
STEP 3

1. Kondisi yg ditanyakan oleh saudari sofia sama dg kondisi mr.Ruslan yg sudah

dilengkapi dg tindakan yg dapat diberikan. Jadi untuk kondisi rasa sakit yg memburuk
akibat nekrosis jarintan lokal yg luas berpuncak pada saat masuk ke RS . untuk
mengontrol gejala intervensi dicoba untuk meredakan rasa sakitnya. Dg
mengkonversikan dari metadon oral menjadi infus morfin subkutan berkelanjutan (6
mg/jam) pasien terkontrol anestesi, dari morfin sulfat infus 2 mg setiap 15 menit
sesuai kebutuhan lorazepam (0,5mg setiap 4 jam) gel metronidazol dioleskan ke
jaringan yang mengalami ulserasi di wajah ( untuk mengontrol infeksi lokal dan bau
tak sedap) oksigen melalui kanula hidung dan kippas angin lembut bertiup diwajah.
2. obat yg diberikan dgn dosis, perawatan psikologis, dan perawatan nyeri
3. LO
4. LO
5. perawatan paliatif pada kasus berfokus pada pengurangan stress, mengontrol rasa
sakit, serta membuat perasaan lebih nyaman.
6. Faktor resiko yang dapat terjadi diantaranya resiko menurunnya sistem kekebalan
tubuh pada pasien, Orang yang mulai memasukin lanjut usia makin rentan trhadap
penyakit tersebut dan laki laki memiliki persentase lebih besar terkena dibanding
perempuan pengaruh individu yang meningkatkan kerentanan lingkungan, psikologi.
7. Berdasarkan kasus ulkus pada rongga mulut adalah gejala dan dampak dari karsinoma
squamosa oral. Penyebabnya adalah karena pasien dg riwayat merokok dan
menggunakan tembakau kunyah yg mengandung zat zat karsinogenik. Hingga
mencetuskan terjadinya kanker dan munculnya ulserasi pada rongga mulut.
8. ada, terapi nonfarmakologi dan Terapi imun yaitu terapi yg meningkat kan imun
dalam tubuh pasien.
 STEP 4 : Mind Mapping

Mr. Ruslan 58 thn

Riwayat kesehatan dahulu

- riwayat merokok seratus bungkus per-
tahun Hasil diagnostik
- menderita(PPOK).
- adanya karsinoma skuamosa yang telah
- Sekitar dua tahun lalu pasien
menjalar ke kelenjar getah bening.
menemukan bercak keperakan di
- dirawat dengan bedah reseksi lidah luas,
lidahnya .
reseksi tulang dan jaringan lunak.
- terus merokok dan menggunakan
- nekrosis jaringan yang luas yang
tembakau kunyah.
mengakibatkan gejala: hipernasitas dan
- Gejala: Sekitar enam bulan yang lalu ia
kehilangan lidah. Kehilangan gigi secara
mengalami gejala: Perasaan ada sesuatu
ekstensif ditambah dengan hilangnya fungsi
yang tersangkut di tenggorokan,
lidah sehingga sangat sulit untuk menelan.
Kesulitan mengunyah/menelan. Kesulitan
Kerusakan wajah yang parah, Ulkus rongga
menggerakkan lidah. Kesulitan
mulut nekrotik yang tidak sembuh-
mengartikulasikan kata-kata, dan Lidah
sembuhmenyebabkan bau tak sedap yang
mati rasa.
parah. Sakit wajah

Pemberian obat-obatan, tidak ada

pengobatan yang dapat
meringankan atau mengurangi
rasa sakitnya yang parah.

Perawatan paliatif pada pasien

kanker
STEP 5 : Learning Objective

1. Berdasarkan kondisi pasien apakah tepat apabila pasien mendapatkan perawatan

paliative dan jelaskan alasannya.
Jawab : Tepat karena Fokus terapi pada kanker tahap akhir bersifat paliatif
(mengurangi rasa sakit). Dokter berupaya untuk memperpanjang serta memperbaiki
kualitas hidup pasien. Pada stadium lanjut, pasien dengan penyakit kronis tidak hanya
mengalami berbagai masalah fisik seperti nyeri, sesak nafas, penurunan berat badan,
gangguan aktivitas tetapi juga mengalami gangguan psikososial dan spiritual yang
mempengaruhi kualitas hidup pasien dan keluarganya.Maka kebutuhan pasien pada
stadium lanjut suatu penyakit tidak hanya pemenuhan/ pengobatan gejala fisik, namun
juga pentingnya dukungan terhadap kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual yang
dilakukan dengan pendekatan interdisiplin yang dikenal sebagai perawatan paliatif.
Step 6
Definisi Palliative Care
Perawatan paliatif (dari bahasa Latin''palliare,''untuk jubah) adalah setiap bentuk
perawatan medis atau perawatan yang berkonsentrasi pada pengurangan keparahan
gejala penyakit, daripada berusaha untuk menghentikan, menunda, atau sebaliknya
perkembangan dari penyakit itu sendiri atau memberikan menyembuhkan. Tujuannya
adalah untuk mencegah dan mengurangi penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup
orang menghadapi yang serius, penyakit yang kompleks.
Definisi Palliative Care yang diberikan oleh WHO pada tahun 2005 bahwa
perawatan paliatif adalah sistem perawatan terpadu yang bertujuan meningkatkan
kualitas hidup, dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan lain, memberikan
dukungan spiritual dan psikososial mulai saat diagnosa ditegakkan sampai akhir hayat
dan dukungan terhadap keluarga yang kehilangan/berduka.
Tujuan Palliative Care
Palliative care ini bertujuan mengurangi rasa sakit dan gejala tidak nyaman
lainnya, meningkatkan kualitas hidup, dan memberikan pengaruh positif selama sakit,
membantu pasien hidup seaktif mungkin sampai saat meninggalnya, menjawab
kebutuhan pasien dan keluarganya, termasuk dukungan disaat-saat sedih dan
kehilangan, dan membantu keluarga agar tabah selama pasien sakit serta disaat sedih.
Palliative care tidak bertujuan untuk mempercepat atapun menunda kematian.
Karakteristik Palliative Care
Perawatan paliatif sangat luas dan melibatkan tim interdisipliner yang tidak hanya
mencakup dokter dan perawat tetapi mungkin juga ahli gizi, ahli fisioterapi, pekerja
sosial, psikolog/psikiater, rohaniwan, dan lainnya yang bekerja secara terkoordinasi
dan melayani sepenuh hati. Perawatan dapat dilakukan secara rawat inap, rawat jalan,
rawat rumah (home care), day care dan respite care. Rawat rumah dilakukan dengan
kunjungan ke rumah pasien, terutama mereka yang tidak dapat pergi ke rumah sakit.
Kunjungan dilakukan oleh tim untuk memantau dan memberikan solusi atas masalah-
masalah yang dialami pasien dan keluarganya, baik masalah medis maupun psikis,
sosial, dan spiritual. Day care adalah menitipkan pasien selama jam kerja jika
pendamping atau keluarga yang merawatnya memiliki keperluan lain (seperti day care
pada penitipan anak). Sedangkan respite care adalah layanan yang bersifat psikologis
melalui konseling dengan psikolog atau psikiater, bersosialisasi dengan penderita
kanker lain, mengikuti terapi musik, dan lain-lain. Beberapa karakteristik perawat
paliatif adalah:
1. Mengurangi rasa sakit dan keluhan lain yang mengganggu.
2. Menghargai kehidupan dan menyambut kematian sebagai proses yang normal.
3. Tidak berusaha mempercepat atau menunda kematian.
4. Mengintegrasikan aspek psikologis dan spiritual dalam perawatan pasien.
5. Membantu pasien hidup seaktif mungkin sampai akhir hayat.
6. Membantu keluarga pasien menghadapi situasi selama masa sakit dan setelah
kematian.
7. Menggunakan pendekatan tim untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
keluarganya, termasuk konseling masa duka cita, jika diindikasikan.
8. Meningkatkan kualitas hidup, dan mungkin juga secara positif memengaruhi
perjalanan penyakit.
9. Bersamaan dengan terapi lainnya yang ditujukan untuk memperpanjang usia,
seperti kemoterapi atau terapi radiasi, dan mencakup penyelidikan yang
diperlukan untuk lebih memahami dan mengelola komplikasi klinis yang berat.
Klasifikasi Palliative Care
Palliative care / perawatan (terapi) paliatif terbagi menjadi beberapa
macamdiantaranya adalah sebagai berikut:
1. Palliative Care Religius.
Agama merupakan hubungan antara manusia dengan tuhan. Terapi religious
sangat penting dalam memberikan palliative care. Kurangnya pemenuhan
kehidupan beragama, menimbulkan masalah pada saat terapi. Pengetahuan dasar
dari masing-masing agama sangat membantu dalam mengembangkan palliative
care.
Terkadang palliative care spiritual sering disamakan dengan terapi paliatif
religious. Palliative care spiritual bisa ditujukan kepada pasien yang banyak
meyakini akan adanya Tuhan tanpa mengalami ritual suatu agama dan bisa juga
sebagai terapinreligius dimana selain meyakini ritual agama memiliki tata cara
beribadah dalam suatu agama.Dalam agama islam perawatan paliatif yang bisa
diterapkan adalah :
a) Doa dan dzikir d) Shalat Tahajud
b) Optimisme e) Puasa
c) Sedekah
2. Terapi Paliatif Radiasi.
Terapi paliatif radiasi merupakan salah satu metode pengobatan dengan
menggunakan radiasi / sinar untuk mematikan sel kanker yang akan membantu
pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan. Terapi radiasi dapat diberikan
melalui dua cara. Pertama dengan menggunakan cara radiasi eksterna, dan kedua
dengan brakiterapi. Radiasi eksterna adalah suatu teknik radiasi dimana sumber
radiasi berada di luar tubuh pasien. Radiasi ini menggunakan suatu mesin yang
mengeluarkan radiasi yang ditujukan kea rah sel kanker. Brakiterapi adalah suatu
teknik radiasi dimana sumber radiasi diletakkan di dalam tubuh pasien dekat
dengan sel kanker tersebut. Peran radioterapi pada palliative care terutama adalah
untuk mengatasi nyeri, yaitu nyeri yang disebabkan oleh infiltrasi tumor local.
3. Terapi Paliatif Kemoterapi.
Pemakaian kemoterapi pada stadium paliatif adalah untuk memperkecil masa
tumor dan kanker dan untuk mengurangi nyeri, terutama pada tumor yang
kemosensitif. Beberapa jenis kanker yang sensitive terhadap kemoterapi dan
mampu menghilangkan nyeri pada lymphoma. Myeloma, leukemia, dan kanker
tentis.Pertimbangan pemakaian kemoterapi paliatif harus benar-benar
dipertimbangkan dengan menilai dan mengkaji efek positif yang diperoleh dari
berbagai aspek untuk kepentingan pasien.
4. Pembedahan.
Tindakan pembedahan pada perawatan paliatif bermanfaat untuk mengurangi
nyeri dan menghilangkan gangguan fungsi organ tubuh akibat desakan massa
tumor / metastasis. Pada umumnya pembedahan yang dilakukan adalah bedah
ortopedi / bedah untuk mengatasi obstruksi visceral. Salah satu contoh tindakan
pembedahan pada stadium paliatif adalah fiksasi interna pada fraktur patologis /
fraktur limpeding / tulang panjang.
5. Terapi Musik.
Alunan musik dapat mempercepat pemulihan penderita stroke, demikian hasil
riset yang dilakukan di Finlandia. Penderita stroke yang rajin mendengarkan
music setiap hari, menurut hasil riset itu ternyata mengalami Peningkatan pada
ingatan verbalnya dan memiliki mood yang lebih baik dari pada penderita yang
tidak menikmati musik. Musik memang telah lama digunakan sebagai salah satu
terapi kesehatan, penelitian di Finlandia yang dimuat dalam Jurnal Brain itu
adalah riset pertama yang membuktikan efeknya pada manusia. Temuan ini
 adalah bukti pertama bahwa mendengarkan music pada tahap awal pasca stroke
dapat meningkatkan pemulihan daya kognitif dan mencegah munculnya perasaan
negative.
6. Psikoterapi.
Gangguan citra diri yang berkaitan dengan dampak perubahan citra fisik, harga
diri dengan citra fungsi sosial, fungsi fisiologis, dan sebagainya dapat dicegah /
dikurangi dengan melakukan penanganan antisipatorik yang memadai. Tetapi hal
ini belum dapat dilaksanakan secara optimal karena kondisi kerja yang belum
memungkinkan.
7. Hipnoterapi.
Hipnoterapi merupakan salah satu cabang ilmu psikologi yang mempelajari
manfaat sugesti untuk mengatasi masalah pikiran, perasaan, dan perilaku.
Hipnoterapi bisa bermanfaat dalam menerapi banyak gangguan psikologis-
organis seperti hysteria, stress, fobia (ketakutan terhadap benda-benda tertentu
atau keadaan tertentu), gangguan kecemasan, depresi, perilaku merokok, dan lain-
lain.

 Definisi Karsinoma Skuamosa Oral

Squamous Cell Carcinoma atau disebut juga Karsinoma Sel Skuamosa merupakan
kanker yang sering terjadi pada rongga mulut yang secara klinis terlihat sebagai plak
keratosis, ulserasi, tepi lesi yang indurasi, dan kemerahan.

 Etiologi

Faktor penyebab dari Oral Squamous Cell Carcinoma dapat dilihat pada tabel
berikut (Butterworth, 2000):

Faktor risiko yang Merokok/tembakau rokok, cerutu, pipes, bidis

telah ditetapkan Smokeless tobacco mengunyah tembakau, atau produk yang
tidak terbakar lainnya
Menguyah betel quid/paan/guktha
Konsumsi alcohol yang tinggi (sinergis dengan tembakau)
Adanya keadaan yang berpotensi malignant
Adanya riwayat kanker rongga mulut dan saluran cerna
Paparan sinar matahari berlebih atau radiasi (untuk kanker pada
 bibir)
Usia, dikaitkan dengan faktor risiko lainnya
Faktor risiko lainnya Kurangnya konsumsi buah segar dan sayur
Infeksi virus, misalnya human papillomaviruses (HPVs)
Penyakit yang dapat menekan sistem imun
Minum mate
Sepsis kronik dalam mulut

Beberapa faktor etiologi dari oral squamous cell carcinoma adalah:

1. Tembakau dan Alkohol : 75% dari seluruh kanker mulut dan faring di
Amerika Serikat berhubungan dengan penggunaan tembakau yaitu termasuk
merokok dan mengkonsumsi alkohol. Penggunaan alkohol dengan rokok
bersama-sama secara signifikan memiliki resiko yang lebih tinggi daripada
digunakan secara terpisah.
2. Bahan Kimia : Sebagian besar bahan-bahan kimia berhubungan dengan
terjadinya kanker. Bahan-bahan yang dapat menimbulkan kanker di
lingkungan antara lain, seperti cool tar, polycylic aromatic hydrocarbons,
aromatic amines, nitrat, nitrit, dan nitrosamin.
3. Infeksi : Beberapa mikroorganisme yang berhubungan dengan kanker mulut
adalah candida albicans. Hubungan antara candida albicans dengan penyakit
speckled leukoplakia pertama kali ditemukan oleh Jespen dan Winter pada
tahun 1965. Beberapa studi menunjukkan bahwa, sekitar 739% dari
leukoplakia dijumpai adanya candida hyphae. Penyakit ini mempunyai
kecenderungan berubah menjadi kanker.
4. Nutrisi : Pola diet makanan sangat berpengaruh terhadap timbulnya kanker.
Defisiensi dari beberapa mikronutriensi seperti vitamin A, C, E, dan Fe
dilaporkan mempunyai hubungan dengan terjadinya kanker. Vitamin-vitamin
tersebut mempunyai efek antioksidan. Defisiensi zat besi yang menyebabkan
anemia. Radiasi sinar ultraviolet adalah suatu bahan yang diketahui bersifat
karsinogenik. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Takeichi dkk,
(1983) terhadap efek radiasi di Hiroshima dan Nagasaki Jepang, melaporkan
bahwa terjadi peningkatan insidensi kanker kelenjar ludah pada orang yang
 selamat setelah terkena radiasi bom atom pada periode antara 1957-1970,
terjadinya kanker 2,6 kali lebih tinggi dibandingkan yang tidak terkena radiasi.
5. Faktor genetik : Seseorang yang memiliki riwayat keluarga menderita kanker
memiliki risiko terkena kanker sebanyak 3 sampai 4 kali lebih besar dari yang
tidak memiliki riwayat keluarga menderita kanker.
6. Sistem Kekebalan Tubuh : Dilaporkan bahwa ada peningkatan insidensi
kanker pada pasien yang mendapat penekanan sistem kekebalan tubuh, seperti
pada penderita transplantasi, AIDS, dan defisiensi kekebalan genetik.
Insidensi tumor pada pasien yang mendapat tekanan sistem kekebalan tubuh
sebesar 10%. Gangguan sistem kekebalan selain disebabkan kerusakan genetik
juga disebabkan oleh penuaan, obat-obatan, infeksi virus.

Dasar-dasar perawatan paliatif

1. Komunikasi dan pembuatan keputusan ( dengan penderita dan keluarga)
Berdasarkan buku Pedoman Teknis Pelayanan Paliatif Kanker (2013), komunikasi
antara dokter dan petugas kesehatan lain dengan pasien dan keluarga serta antara
pasien dan keluarga merupakan hal yang penting dalam perawatan paliatif. Pasien
adalah pribadi yang harus dihargai haknya untuk mengetahui atau tidak
mengatahui kondisi penyakitnya. Pasien juga merupakan individu yang berhak
menentukan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya jika pasien masih memilki
kompetensi untuk membuat keputusan.
Pada fase akhir kehidupan banyak pasien yang tidak lagi mampu membuat
keputusan, sehingga pembicaraan tentang apa yang akan atau tidak dilakukan
sebaiknya diputuskan pada saat pasien masih memiliki kesadaran penuh. Walaupun
demikian keluarga tetap dapat dilibatkan dalam pengambilan keputusan. Dalam
menyampaikan berita buruk, hal hal berikut ini harus diperhatikan: Apa, sejauh
mana, kapan, dengan siapa dan bagaimana cara menyampaikan berita tersebut.
Dalam hal ini, dokter dan petugas kesehatan lain harus memperhatikan kultur yang
dianut pasien dan keluarga.
2. Hambatan yang dapat menghambat komunikasi efektif yaitu: hambatan pasien
dalam berkomunikasi, hambatan masyarakat dalam berkomunikasi dan hambatan
tenaga kesehatan dalam berkomunikasi
3. Tantangan dalam berkomunikasi yaitu mengabarkan berita buruk, menghadapi
tanggapan emosional, menghentikan atau menahan perawatan aktif, menghindari
 keheningan dan mempromosikan keterbukaan diantara pasien kerabat, dan
profesional, membahas keinginan pasien yang mengatakan “jangan melakukan
resusitasi, tanggapan yang sesuai untuk melakukan euthanasia, membahas tentang
kematian dan prosesnya, berbicara kepada anak anak mereka, berkomunikasi
dengan kolega.
4. Penghalang untuk komunikasi yang baik yaitu: kurangnya waktu, kurangnya
privacy, ketidakpastian, malu, kolusi ,mempertahankan harapan, kemarahan,
penyangkalan, tidak didepan anak-anak.

Atribut perawatan paliatif

Atribut perawatan paliatif telah diartikulasikan dalam sebuah dokumen konsensus dari
kanada. Atribut ini mendukung definisi menurut WHO dan membimbing semua aspek
perawatan di akhir kehidupan, yaitu:
1. Berfokus kepada pasien dan keluarga nya (Patient family focused) Karena pasien
biasanya bagian dari keluarga, saat perawatan diberikan, pasien dan keluarga
diperlakukan sebagai unit atau satu kesatuan. Semua aspek perawatan disediakan
dengan cara yang sensitif terhadap keyakinan dan praktik pribadi, budaya, dan
kepercayaan keluarga, perkembangan negara mereka, dan kesiapan mereka untuk
menghadapi proses kematian.
2. Berkualitas tinggi (High quality) Semua aktivitas perawatan paliatif di rumah sakit
dipandu oleh hal-hal berikut, prinsip-prinsip: autonomy, beneficence, non
maleficence, justice, truth telling, dan confidentiality. Praktik dasar yang
didasarkan pada prinsip dan norma nasional yang telah diakui dan standar perilaku
profesional, kebijakan dan prosedur yang didasarkan pada pedoman praktik terbaik
yang ada atau berdasarkan pendapat yang lebih disukai, dan pengumpulan data dan
dokumentasi yang berdasarkan pada alat pengukuran yang divalidasi.
3. Safe and effective Semua kegiatan perawatan paliatif hosip dilakukan dengan cara
yang kolaboratif, memastikan kerahasiaan dan privasi tanpa paksaan, diskriminasi,
pelecehan atau prasangka, menjamin keselamatan dan keamanan bagi semua
peserta. memastikan kontinuitas dan kesabaran, bertujuan untuk meminimalkan
dulpikasi dan pengulangan yang tidak perlu dan mematuhi undang-undang,
peraturan dan kebijakan yang berlaku di dalam yurisdiksi, tuan rumah, dan
organisasi.
4. Accesible Semua pasien dan keluarga memiliki akses yang sama ke layanan
perawatan paliatif hospice dimana pun mereka tinggal di rumah, atau berada dalam
jarak terjangkau dari rumah mereka dan pada waktu yang tepat.
5. Adequately resource Sumber daya keuangan, manusia, informasi, fisik dan
masyarakat cukup untuk menopang aktivitas organisasi dan rencana strategis dan
rencana bisnis. Sumber yang memadai terletak pada masing-masing kegiatan
organisasi yaitu:
- Collaborative Setiap komunitas membutuhkan perawatan paliatif hospice yang
diperhatikan dan ditambahkan melalui upaya kolaborasi dari organisasi dan
layanan yang ada dalam kemitraan.
- Knowledge based Untuk memberikan pendidikan kepada semua pasien,
keluarga, perawat, staf, dan pemangku kepentingan yang merupakan bagian
integral dari penyediaan dan kemajuan perawatan paliatif hospice berkualitas
tinggi.
- Advocacy based Interaksi reguler dengan legislator, regulator, pembuat
kebijakan, penyandang dana perawatan kesehatan, perawatan paliatif lainnya
menyediakan, masyarakat profesional, dan asosiasi dan masyarakat secara
esensial untuk meningkatkan kesadaran dan mengembangkan, aktivitas
perawatan intensif dan sumber daya yang mendukungnya. semua advokasi
didasarkan pada praktik norma yang berlaku secara nasional
- Researceh based Pengembangan, diseminasi, dan integrasi pengetahuan baru
sangat penting untuk kemajuan perawatan paliatif hospit berkualitas tinggi.
Bila mungkin, semua aktivitas didasarkan pada bukti terbaik yang ada. adalah
protokol penelitian yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di dalam yurisdiksi yang mengatur penelitian dan keterlibatan subjek
manusia.
Indikasi pelayanan paliatif Menurut WHO (2005) dalam Pedoman Tekhnis Pelayanan
Paliatif Kemenkes RI Tahun 2013, pelayanan paliatif dimulai sejak diagnosis kanker
ditegakkan bila didapatkan satu atau lebih kondisi yaitu :nyeri atau keluhan fisik
lainnya yang tidak dapat diatasi; stres berat sehubungan dengan diagnosis atau terapi
kanker; penyakit penyerta yang berat dan kondisi sosial yang diakibatkannya;
permasalahan dalam pengambilan keputusann tentang terapi yang akan atau sedang
dilakukan; pasien/keluarga meminta untuk dirujuk ke perawatan paliatif; angka
harapan hidup lebih dari 12 bulan yaitu skor ECOG ( Eastern Cooperative Oncology
 Group) lebih dari 3 atau skor Karnofsky (Karnofsky Performance Score) kurang dari
50%, metastasis otak, dan leptomeningeal, metastasis di cairan interstisial, vena cava
superior sindrom, kaheksia, serta kondisi berikut bila tidak dilakukan tindakan atau
tidak respon terhadap tindakan yaitu: kompresi tulang belakang, bilirubin lebih atau
sama dengan 2,5 mg/dl dan kreatinin lebih atau sama dengan 3 mg/dl. Tidak berlaku
pada pasien kanker anak; pada pasien kanker stadium lanjut yang tidak respon dengan
terapi yang diberikan. Skor ECOG dan Karnofsky adalah cara standar untuk
mengukur kemampuan paisen kanker dalam melakukan tugas sehari-hari.

 DefinisiKarsinoma Skuamosa Oral

Karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah salah satu jenis kanker kulit, yang menyerang sel
skuamosa, yaitu sel yang membentuk lapisan tengah dan luar kulit. KSS umumnya
menyerang area tubuh yang terpapar matahari, antara lain wajah, leher, tangan dan kaki.
Namun demikian, KSS tetap bisa muncul pada setiap bagian tubuh yang memiliki sel
skuamosa. Meski perkembangannya lambat, KSS dapat menyebar hingga ke jaringan di
sekitarnya, seperti tulang dan kelenjar getah bening. Jika ini terjadi, KSS akan sulit ditangani
dan berpotensi memicu komplikasi yang serius.
Karsinoma sel skuamosa biasanya diawali dengan munculnya benjolan atau bercak
kemerahan pada kulit dan kulit bersisik. Gejala tersebut umumnya muncul di bagian tubuh
yang terpapar sinar matahari seperti kulit kepala, telinga, atau bibir. Namun demikian, gejala
juga bisa muncul di bagian tubuh mana pun, seperti di dalam mulut, pada kelamin atau anus.
Pada tahap awal, kulit penderita akan tampak bersisik dan berwarna kemerahan. Kemudian
seiring waktu, timbul benjolan kecil yang terus tumbuh, dan bisa mengeras atau berdarah. Di
mulut, gejala yang muncul bisa berupa luka pada mulut atau bercak putih. Dalam beberapa
kasus, benjolan akan muncul di lesi kulit yang sudah ada, misalnya pada tahi lalat atau di
tanda lahir.

 Etiologi Karsinoma Skuamosa Oral

Kanker rongga mulut memiliki penyebab yang multifaktorial dan suatu proses yang
terdiri dari beberapa langkah yang melibatkan inisiasi, promosi dan perkembangan tumor.
Secara garis besar, etiologi kanker rongga mulut dapat dikelompokkan atas :
o Faktor lokal, meliputi kebersihan rongga mulut yang jelek, iritasi kronis dari restorasi,
gigi-gigi karies/akar gigi, gigi palsu.
 o Faktor luar, antara lain karsinogen kimia berupa rokok dan cara penggunaannya,
tembakau, agen fisik, radiasi ionisasi, virus, sinar matahari.
o Faktor host, meliputi usia, jenis kelamin, nutrisi imunologi dan genetic.

 Patofisiologi Karsinoma Skuamosa Oral

Dasar lidah memainkan peran penting dalam berbicara dan menelan. Selama fase faring
menelan, makanan dan cairan yang mendorong ke arah oropharing dari rongga mulut oleh
lidah dan otot-otot pengunyahan. Laring terangkat, efektif menekan katup tenggorok dan
memaksa makanan, cair, dan air liur ke dalam kerongkongan hypopharynx dan leher rahim.
Meskipun laring menghasilkan suara, lidah dan faring adalah organ utama yang
membentuk suara. Kerugian jaringan dari dasar daerah lidah mencegah penutupan yang
kedap air dengan laring selama tindakan menelan. Ketidaksesuaian ini memungkinkan
makanan dan cairan untuk melarikan diri kedalam faring dan laring, koreografer dengan hati-
hati mengubah refleks menelan dan sering mengakibatkan aspirasi. Baik neurologis
penurunan dan perubahan dalam tindakan terkoordinasi menelan dari penyakit berbahaya di
daerah ini dapat merusak mempengaruhi pada kemampuan berbicara dan menelan.
Squamous sel carcinoma pada lidah sering timbul pada daerah epithelium yang tidak
normal, tetapi selain keadaan tersebut dan mudahnya dilakukan pemeriksaan mulut, lesi
sering tumbuh menjadi lesi yang besar sebelum pasien akhirnya datang ke dokter gigi. Secara
histologis tumor terdiri dari lapisan atau kelompok sel-sel eosinopilik yang sering disertai
dengan kumparan keratinasi. Menurut tanda histology, tumor termasuk dalam derajat I – IV
(Broder). Lesi yang agak jinak adalah kelompok pertama yang disebut carcinoma verukcus
oleh Ackerman. Pada kelompok ini, sel tumor masuk, membentuk massa papileferus pada
permukaan. Tumor bersifat pasif pada daerah permukaannya, tetapi jarang meluas ke tulang
dan tidak mempunyai anak sebar. Lidah mempunyai susunan pembuluh limfe yang kaya, hal
ini akan mempercepat metastase kelenjar getah bening dan dimungkinkan oleh susunan
pembuluh limfe yang saling berhubungan kanan dan kiri.
Tumor yang agak jinak cenderung membentuk massa papiliferus dengan penyebaran
ringan kejaringan didekatnya. Tumor paling ganas menyebar cukup dalam serta cepat ke
jaringan didekatnya dengan penyebaran permukaan yang kecil, terlihat sebagai ulser nekrotik
yang dalam. Sebagian besar lesi yang terlihat terletak diantara kedua batas tersebut dengan
daerah nekrose yang dangkal pada bagian tengah lesi tepi yang terlipat serta sedikit menonjol.
Walaupun terdapat penyebaran lokal yang besar, tetapi anak sebar tetap berjalan. Metastase
haematogenus terjadi pada tahap selanjutnya.

 Epidemiologi Karsinoma Skuamosa Oral

Karsinoma lidah merupakan keganasan yang paling sering ditemukan diantara keganasan
rongga mulut. Menurut data dari RS Kanker Universitas Kedokteran Zhongshan, karsinoma
lidah menempati 39,95% dari keganasan rongga mulut atau 0,94% dari keganasan seluruh
tubuh. Laporan dari luar negeri menyebutkan pada umumnya karsinoma lidah menempati 2,3
- 5% dari keganasan seluruh tubuh. Insiden karsinoma lidah di India mencapai 14%.
Perbandingan antara laki-laki dan wanita adalah 1,2-1,8 : 1. Lebih sering ditemukan pada usia
lanjut daripada usia muda.
Insiden karsinoma lidah bervariasi di setiap negara dan berhubungan dengan perbedaan
kebiasaan sosial. Insiden di Asia berhubungan dengan kebiasaan mengunyah pinang
sedangkan insiden di Eropa berhubungan dengan kebiasaan merokok dan alkohol.

 Manifestasi Klinik Karsinoma Skuamosa Oral

1. Keluhan yang paling sering nyeri yang tak terasa sakit atau massa yang tidak dapat
sembuh
2. Lesi tipikal adalah ulkus indurasi yang sangat nyeri dengan peningkatan sudut.
3. Sejalan dengan kemajuan kanker pasien dapat mengeluhkan nyeri tekan, kesulitan
mengunyah, menelan, dan berbicara, batuk dengan sputum bersemu darah atau terjadi
perbesaran nodus limfe servikal.(Baughman Diane C., 2000, hal: 295)
 Penatalaksanaan Karsinoma Skuamosa Oral
Penatalaksanaan bervariasi dengan sifat dari lesi, cara yang dipilih dokter, dan pilihan
pasien. Pembedahan reseksi, terapi kemoterapi, atau kombinasinya mungkin saja menjadi
efektif.
1. Kanker bibir, lesi kecil dieksisi dengan bebas , lesi yang lebih besar mungkin
ditangani dengan terapi radiasi
2. Kanker lidah ditangani secara agresif, angka kekambuhnya tinggi.
3. Diseksi leher radikal untuk metastasis kanker oral ke saluran limfatik pada region
leher.(Baughman Diane C., 2000, hal: 295)Reseksi pembedahan pada kanker mulut
mencakup mandibulectomi parsial, hemiglossectomi atau total glossectomi, dan
resection bagian dasar mulut dengan buccal mukosa. Prosedur pembedahan mencakup
pembedahan leher dengan pengangkatan otot leher lain, vena jugularis interna,
kelenjar gondok, kelenjar submandibular, dan saraf spinal tambahan. Penanganan
pasien yang menderita kanker mulut dikelola oleh seluruh tim kesehatan. Rujukan
pada terapi bicara, terapi pekerjaan, psikolog, dan ahli diet sangat penting karena
berhubungan dengan masalah yang mungkin muncul berikut ini yaitu komunikasi
verbal, mengunyah, dan menelan yang membawa perubahan tampilan diri serta harga
diri.(Charlene J. Reeves, 2001, hal: 134).
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. Pengkajian

Identitas Klien

Nama Klien : Ruslan

Umur : 58 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alasan masuk rumah sakit

Perasaan ada sesuatu yang tersangkut di tenggorokan, kesulitan mengunyah atau menelan,
kesulitan menggerakkan lidah, kesulitan mengartikulasikan kata-kata, dan lidah mati rasa.

Keluhan utama saat pengkajian

Tidak terkaji.

Riwayat kesehatan saat ini : (PQRST)

Paliatif/penyebab : Karsinoma skuamosa oral dari dua pertiga anterior lidah dan dasar
mulut yang telah menjalar ke kelenjar getah bening.

Qualitas : Tidak terkaji.

Region : Pada daerah wajah.

Skala : Tidak terkaji.

Timing : Tidk terkaji.

Riwayat kesehatan masa lalu :

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK). Sekitar dua tahun lalu pasien menemukan bercak
keperakan di lidahnya tetapi tidak segera mencari pertolongan medis. Klien terus merokok
dan menggunakan tembakau kunyah.
Data psikologis
1. Persepsi tentang penyakitnya : Tidak terkaji.

2. Suasana hati/air muka : Cemas.

 3. Daya konsentrasi : Tidak terkaji.

4. Koping : Tidak terkaji.

5. Konsep diri : Tidak terkaji.

6. Stressor : Penyakit klien yang tak kunjung

sembuh.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan sakit: Klien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit
Alasan : Klien tampak sakit berat. Setelah masuk rumah sakit, banyak
intervensi dicoba sebagai upaya untuk meredakan rasa sakit Mr.
ruslan tetapi tidak ada pengobatan yang dapat meringankan atau
mengurangi rasa sakitnya yang parah
Keluhan lain : Klen mengalami kerusakan wajah yang parah.
1. Mulut/Pengecapan
a. Bibir
(Tidak terkaji)

b. Mukosa mulut
Berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik ditemukan adanya karsinoma
skuamosa oral dari dua pertiga anterior lidah dan dasar mulut yang telah
menjalar ke kelenjar getah bening.

Warna : Tidak terkaji.

Kelembaban : Lembab karena terdapat ulkus rongga mulut

yang nekrotik menyebabkan timbul bau tak sedap yang parah.

Lesi : Ya.

c. Gigi :
Kebersihan : tidak bersih

Caries : (Tidak terkaji).

Kelengkapan : tidak lengkap

Klien kehilangan gigi secara ekstensif.

d. Gigi palsu : Tidak terkaji.

 e. Keadaan gusi : Tidak terkaji.
f. Keadaan lidah : Kehilangan lidah, hipernasitas, hilangnya
fungsi lidah sehingga sangat sulit untuk menelan, lidah mati rasa.
g. Peradangan : Tidak terkaji.
h. Fungsi mengunyah : Tidak terkaji.
i. Fungsi mengecap : Tidak terkaji.
j. Fungsi bicara : Ucapan klien sama sekali tidak dapat dipahami
karena kehilangan lidah.
k. Bau mulut : Mulut klien mengeluarkan bau yang sangat tak
sedap (parah) karena ulkus di rongga mulur nekrotik.
l. Gag refleks : Tidak terkaji.
m. Refleks menelan : Klien sulit menelan.
n. Lain-lain : Tidak terkaji.
2. Leher
a. Kelenjar getah bening : Terdapat karsinoma skuamosa oral dari dua
pertiga anterior lidah dan dasar mulut.
b. Kelenjar thyroid : karsinoma skuamosa oral dari dua pertiga
anterior lidah dan dasar mulut
c. Kelenjar sub mandibulalis : Tidak terkaji.
d. JVP : Tidak terkaji..
e. Kaku kuduk : Tidak terkaji.
f. Sulit menelan : Ya.
g. Lain-lain : Tidak terkaji.
Program terapi :
1. Obat-obatan
- Metadon : 50 mg 3x/hari
- Morfin sulfat (drift) : 50 mg setiap 4 jam (sesuai kebutuhan)
- Haloperidol : 0,5 mg setiap 6 jam
- Lorazepam : 0,5 mg setiap 4 jam
Intervensi di RS :

- Infus morfin subkutan : 6 mg per jam

- PCA morfin sulfat infus : 2 mg setiap 15 menit (sesuai kebutuhan)
- Lorazepam : 0,5 mg setiap 4 jam
 - Gel metronidazol

2. Fisioterapi : Tidak terkaji.

3. Bedah : Bedah reseksi lidah luas, reseksi tulang, dan jaringan
lunak

B. Analisa Data
NAMA PASIEN : Ruslan

UMUR : 58 Tahun

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Nekrosis jaringan lokal yang Nyeri akut.

meluas dan berpuncak.
- Sakit wajah.
DO :

- Setelah MRS banyak

intervensi yang dicoba
sebagai upaya untuk
meredakan rasa sakit klien,
sayangnya tidak ada
pengobatan yang dapat
meringankan atau
mengurasi rasa sakitnya
yang parah.
DS : Karsinoma skuamosa oral  Gangguan menelan.
kerusakan anatomi.
- Perasaan ada tersangkut di
tenggorokan.
DO :

- Kesulitan mengunyah dan

menelan.
- Kehilangan gigi secara
ekstensif ditambah dengan
 hilangnya fungsi lidah
sehingga sangat sulit untuk
menelan.
DS : Proses penyakit (karsinoma Gangguan komunikasi
skuamosa oral dari dua verbal.
- Lidah mati rasa.
pertiga anterior lidah dan
DO :
dasar mulut).
- Kesulitan menggerakkan
lidah.
- Kesulitan mengartikulasikan
kata-kata.
- Hipernasitas.
- Kehilangan lidah membuat
ucapan sama sekali tidak
bisa dipahami.
DS : Karsinoma skuamosa oral. Gangguan integritas
kulit.
-

DO :

- Kerusakan wajah yang

parah
- Ulkus rongga mulut
nekrotik

C. Diagnosis
1. Gangguan komunikasi verbal b.d proses penyakit (karsinoma skuamosa oral dari
dua pertiga anterior lidah dan dasar mulut).
2. Nyeri akut b.d nekrosis jaringan lokal yang meluas dan berpuncak.
3. Gangguan menelan b.d terjadi kerusakan sistem anatomi.
4. Gangguan integritas kulit b.d karsinoma skuamosa oral.

D. INTERVENSI
NO DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri [1400]

nekrosis jaringan keperawatan palliatif selama
1. Lakukan pengkajian
lokal yang meluas 5x24 jam diharapkan nyeri
nyeri secara
dan berpuncak. dapat diatasi dengan kriteria
komperehensif yang
hasil :
meliputi lokasi,
1. Pasien dapat mengontrol karakteristik, onset/
nyeri durasi, frekuensi,
 Melaporkan nyeri kulaitas, intensitas, skala,
yang terkontrol faktor pencetus.
ditingkatkan dari tidak 2. Observasi adanya
pernah menujukkan ke petunjuk non-verbal
sering menunjukkan. mengenai
 Mengenali kapan nyeri ketidaknyamanan trutama
terjadi ditingkatkan pada mereka yang tidak
dari tidak pernah dapat berkomunikasi
menujukkan ke sering secara efektif.
menunjukkan. 3. Berikan penurun nyeri
 Menggunakan yang optimal dengan
analgesic yang peresepan analgetik.
direkomendasikan 4. Berikan informasi
dipertahankan pada mengenai nyeri yang
secara konsisten dialami.
menunjukkan. 5. Ajarkan prinsip-prinsip
 TTV dalam rentang menejemen nyeri.
normal. Pengaturan posisi [0840]

1. Posisikan pasien semi

fowler.
Monitor tanda-tanda vital
[6680]
 1. Monitor tekanan darah,
nadi, dan status
pernapasan dengan tepat.
2. Gangguan menelan Setelah dilakukan asuhan Swallowing Therapy (1860)
b.d terjadi keperawatan selama 3x24 1. Memantau hidrasi tubuh
kerusakan sistem jam kemampuan menelan (misalnya intake, output,
anatomi. klien dapat ditingkatkan, turgor kulit, membran
dengan kriteria hasil: mukosa).
2. Berikan perawatan mulut
- Makanan dapat masuk ke
yang diperlukan.
lambung.
3. Konsultasikan dengan
terapis dan / atau dokter
untuk secara bertahap
meningkatkan konsistensi
makanan pasien.
4. Membantu pasien untuk
menempatkan makanan di
belakang mulut dan di sisi
yang tidak terganggu (yang
tidak sakit).
Enteral Tube Feeding (1056)
1. Masukkan selang
nasogastrik, nasoduodenal,
atau nasojejunal, sesuai
dengan prosedur.
2. Memantau untuk
penempatan yang tepat dari
selang dengan memeriksa
rongga mulut, memeriksa
residu lambung, atau
mendengarkan udara yang
disuntikkan sementara dan
ditarik sesuai dengan
 prosedur
3. Monitor adanya bising usus
setiap 4-8 jam sesuai
dengan kondisi.
4. Pantau status cairan dan
elektrolit.
5. Konsultasikan dengan
anggota tim perawatan
kesehatan lainnya dalam
memilih jenis dan kekuatan
makanan enteral.
6. Pantau adanya sensasi
kenyang, mual, dan muntah
7. Monitor berat badan
setidaknya tiga kali
seminggu, yang sesuai
dengan usianya.
3. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Communication
komunikasi verbal keperawatan selama 3x24 Enhancement : Speech
b.d proses penyakit jam komunikasi verbal klien Deficit (4976)
(karsinoma dapat meningkat, dengan
1. Memberikan metode
skuamosa oral dari kriteria hasil:
alternatif komunikasi
dua pertiga
- Klien mampu bicara (misalnya, menulis
anterior lidah dan
berkomunikasi dengan tablet, berkedip mata,
dasar mulut).
orang lain dengan papan komunikasi dengan
menggunakan bahasa gambar dan huruf, kode
bicara lain ; isyarat. tangan atau gerakan
lainnya, dan komputer)
2. Anjurkan pasien untuk
berbicara perlahan
3. Kolaborasikan dengan
keluara dan terapi untuk
menyusun rencana
 komunikasi efektif.
4. Gangguan Pengecekan Kulit [3590]
integritas kulit b.d
1. Amati warna, kehangatan,
karsinoma
bengkak, pulsasi, tekstur,
skuamosa oral.
edema, dan ulserasi pada
kerusakan.
2. Dokumentasikan
perubahan membrane
mukosa.
3. Lakukan langkah-langkah
untuk mencegah kerusakan
lebih lanjut [misal :
melapisi kasur dan
menjadwalkan posisi].
4. Ajarkan angora
keluarga/pemberi asuhan
mengeal tanda-tanda
kerusakan kulit dengan
tepat.
5. Kolaborasi pemberian obat
(dokter).
 Daftar Pustaka

 PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : DPP

PPNI.
 Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (2016) Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 6. Philadelpia : ELSEIVER.
 Judith, Wilson. 2012. Buku Saku Keperawatan. Jakarta : EGC.
 Marlina, L. 2015. KarsinomaLidah (Referat Onkologi). Tersedia di:
http://www.rscm.quality-journey.com [diakses pada 16 Juli 2017].
 Anita. (2016). Perawatan Paliatif dan Kualitas Hidup Penderita Kanker. Jurnal
Kesehatan, 7(3): 508-513
 Al Qadire, M., (2013). Knowledge of palliative care: An online survey.Nurse
Education Today,Elsevier.