1.

Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama Tn. H
CH.1.1.1 Umur 55 tahun 2 Bulan (31-12-1965)
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki-laki
CH.1.1.5 Suku/etnik Jawa
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Kepala keluarga
Diagnosis medis Diabetes Tipe2 dengan Hipertensi
dan Hemiparesis Sinistra
Stroke Non-
Hemoragik.
CH.1.1.10 Penggunaan rokok Terakhir 2 tahun lalu

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan utama Tanggal, 24 Maret 2021
SMRS jatuh karena badan sebelah kiri
tidak terasa, lemas, pusing, mulut pelo
mencong ke kanan, tidak mual, tidak
muntah.
Tanggal, 25 Maret 2021
Sekarang masih lemas di bagian kiri,
sering hasus dan lapar tapi tidak nafsu
makan karena gigi goyang nyeri, mulut
pelo mencong ke kanan
Riwayat dahulu Rpd: Stroke 1 Tahun Lalu, DM2 Sejak
2016, Hipertensi.
Penyakit sekarang Rps: Diabetes Tipe2 dengan Hipertensi
dan Hemiparese Sinistra Stroke Non-
Hemoragik
Riwayat penyakit Ayah dan adik pasien menderita DM
keluarga
Riwayat Tidak pernah mengkonsumsi obat secara
pengobatan teratur
Nomor RM : 33-11-45
Ruang Perawatan : Bangsal Bakung kelas 3 runag 3
Tanggal MRS : 24, Maret 2021 pukul: 17:20WIB
Tanggal pengambilan kasus : 25, Maret 2021

1
 3. Riwayat Klien yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.3 Endokrin DM, sering haus dan lapar
CH.2.1.5 Gastrointestinal Tidak mual dan tidak muntah
CH.2.1.8 Imun Tidak ada alergi makanan
Badan sebelah kiri lemas, pelo, mulut
CH.2.1.10 Musculoskeletal
mencong ke kanan.
Infus NaCl pct 500 mg, Novorapid,
CH.2.2.1 Perawatan Ranitidine, aspilet, Citiciolin,
Amlodipin, valsartan, Inj Insulin
CH.3.1.1 Riwayat sosial Menengah
CH 3.1.7 Agama Islam
Kesimpulan: Pasien bernama Tn. H usia 55 tahun 2 bulan,
jenis kelamin laki- laki. Dengan diagnosa medis gizi
Diabetes Tipe2 dengan Hipertensi dan Hemiparese Sinistra
Stroke Non-Hemoragik. Keluhan utama yaitu badan sebelah
kiri tidak terasa, lemas, pusing, sering haus, lapar tapi tidak
nafsu makan karena giginya goyang nyeri, mulut pelo
mencong ke kanan, tidak mual, tidak muntah. Riwayat
penyakit dahulu yaitu Stroke 1 tahun lalu, DM sejak 2016,
hipertensi. Dari riwayat keluarga pasien ayah dan adik
pasien juga menderita DM. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat secara teratur. Pasien MRS pada
tanggal 24, Maret 2021 pukul 17:20 WIB. Perawatan yang
diterima yaitu infus NaCl pct 500 mg, Novorapid,
Ranitidine, aspilet, Citiciolin, Amlodipine, valsartan, Inj
Insulin. Pasien tidak ada alergi makanan tertentu.

Antropometri (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

AD.1.1.1 Tinggi Badan estimasi 163.38 cm
ULNA 25 cm
AD 1.1.2 LILA 27 cm
BBI 63.38 kg
AD 1.1.4 Perubahan Berat Badan -
AD.1.1.5 %LILA 85.17% (gizi baik)

2
 Cerra 1984
Status Gizi %LILA = 27/31.7 x 100%
=85.17%
TB estimasi ULNA = 97.252 +(2.645 x panjang ULNA)
= 97.252 +(2.645 x 25 cm)
= 97.252 + 66.13
=
163.38 cm BBI
usia > 40 th
= 163.38-100
= 63.38 kg

Kesimpulan: Berdasarkan pemeriksaan antropometri dapat

disimpulkan bahawa tinggi badan estimasi pasien 163.38
cm dengan berat badan ideal
63.38 kg, status gizi pasien berdasarkan persentil LILA
yaitu 85.17% dan perkiraan IMT dengan LILA yaitu 23
tergolong gizi normal

Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Fisik-Klinis Hasil

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan KU sedang, Composmentis
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh Anggota badan sebelah kiri lemah,
lemas
PD 1.1.5 Sistem Pencernaan Sudah tidak mual, tidak muntah,
tidak nafsu makan.
PD.1.1.6 Kepala dan mata Kepala, mata normal
PD.1.1.9 Vital sign
Nadi/HR -
Suhu 36 0C
Respirasi 22 x/menit
Tekanan darah 134/82 mmHg (tinggi)
PD.1.1.13 Mulut Pelo, mencong ke kanan
PD.1.1.18 Gigi Gigi goyang

3
 Pemeriksaan Penunjang: CT Scan Kepala hasil Gyrus cortex dan medulla
kurang tegas, tanpak lesi hypodens intracelebral multipledi lobus paretral
dexstra dan lobus parietoocipotal sinistra di sertai pelebaran ventrikel lateralis,
linea mediana tak deviasi.
Rapid test hasil IgG Sars Cov2 non reaktif, IgM SarsCov2 Non reaktif.
Kesimpulan: Berdasarkan pemeriksaan fisik/klinis
diketahui bahwa pasien dalam keadaan compos mentis.
Bahasa tubuh anggota badan sebelah kiri lemas. Tanda-
tanda vital menunjukkan suhu dan respirasi tergolong
normal sedangkan tekanan darah tergolong tinggi. Pasien
memiliki pemeriksaan penunjang CT Scan dan Rapid tes
dengan hasil non reaktif. Kepala pusing dan mata normal,
sistem pencernaan sudah tidak mual, tidak muntah, tidak
nafsu makan karena gigi goyang nyeri, pelo dan mulut
mencong kekanan.

Biokimia (BD)
Tanggal: 25 Maret 2021

Data Hasi
Kode IDNT Nilai Rujukan Satuan Ket.
Biokimia l
BD.1.5 GDS 294 80-200 mg/dl Tinggi
HbA1c 12.8 Non diabetes: Tidak
0 <5,7 = N Terkontrol
5.7 -6.4: Resiko DM
>6,5: Indikasi DM
Monitoring DM:
<7: Terkontrol
>=7= Tidak terkontrol

Kesimpulan: Dari hasil pemeriksaan biokima pasien

diketahui bahwa kadar GDS tergolong tinggi, HbA1c
tergolong tidak terkontrol.

4
 DATA RECALL PASIEN

berat
waktu Menu Bahan (gram,
makan Makan Makanan cc,
ml)
pagi nasi nasi 100
sayur
bunga bunga pisang 30
pisang
santan+air 30
garam 5
air
air putih 400
putih

Siang nasi nasi 100

telur teluar ayam
40
dadar ras
minyak 10
garam 5
sayur
bunga bunga pisang 30
pisang
gula 10

santan+air 30

garam 5
air
air putih 400
putih

selingan ubi
ubi putih 40
sore goreng
minyak minyak 10
garam 5
roti
malam manis roti manis 10
air
air putih 200
putih
Total zat gizi yang dikonsumsi
Kebutuhan zat gizi
Persentase %