Petunjuk pengisian
1. Isilah data diri dengan benar dan lengkap
2. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda benar
3. Bacalah pertanyaan dengan baik untuk menentukan jawaban yang akan di pilih
4. Nomor responden ( diisi peneliti)
A. Data Demografi Pasien
1. Nama Ibu (Inisial) :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Jenis Kelamin Balita :