Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK Hipoglikemia Setelah dilakukan tindakan

Populasi Resaiko Tinggi: keperawatan selama ; Pantau kadar gula sebelum pemberian obat
…………..perawat akan hipoglikemk
- DM menangani dan meminimalkan;
- Nutrisi parenteral Pantau tanda gejala hipoglikemia.
episode hipoglikemia dengan ; Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk, cola,
- Nutrisi enteral gejala:
- Sepsis atau jahe setiap 15 menit sampai kadar gula
; Kadar gula >70mg/dl meningkat diatas 69 mg/dl
- Terapi kortikostroid ; Kulit lembab dingin, pucat ; Jika klien tidak dapat menelan, berikan glukagon
- Hiperglikemia ; Takikardi SC atau 50 ml glukosa 50% IV
- Hipoglikemia hiperfungsi kelenjar
; Gelisah
adrenal ; Periksa kadar gula dahrah setelah 1 jam
; Tidak sadar pemberian terapi glukosa
; Tidak terkoordinasi. ; Konsul dengan ahli gizi untuk pemberian kudapan
; Mudah mengantuk atau karbohidrat yang lebih kompleks.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK Hiperglikemia Setelah dilakukan tindakan

Populasi Resaiko Tinggi:
- Diet gagal
- Alkalosis respiratorik atau metabolik episode hiperglikemia dengan
- Penggunaan steroid
- Penggunaan estrogen
- Penurunan pemasukan kalium
- Malabsorbsi
- Katabolisme berat
keperawatan selama
…………..perawat akan
menangani dan meminimalkan
gejala:
; Kadar gula >300mg/dl
; Adanya benda – benda keton
; Sakit kepala
; Pernapasan kusmaul
; Anoreksia,mual , muntah
; Takikardi
; TD rendah
; Poliuri dan polidipsi
; Penurunan kadar Na,K,PO4 ;
; Pantau keadaan jantung dan sirkulasi (frekuensi,
; Pantau gejala dari KNHH, non ketotik hiperglikemia
;Pantau tanda dan gejala diabetic asidosis
;Jika terjadi ketoasidosis lakukan:
saline fisiologis atau NaCl 0,45%
Insfus D 5% bila serum darah 250 – 300 mg?
dl
Insulin dalam cairan IV
Suplemen kalium dan fosfat dalam IV
Bikarbonat IV apabila asidosis berat
;Pantau hidrasi setiap 30 menit
;Pantau kadar gula darah setiap 30 menit
;Pantau kalium, natrium, fosfat serum
;Pantau status neurologik tiap jam
;Lindungi kulit dari mikroorganisme
Jangan ijinkan pasien yang sedang pulih untuk
minum air putih dalam jumlah besar
irama, warna kulit, WPK,nadi perifer)
hiperosmolar.
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK Sepsis
Populasi Resaiko Tinggi:
- Luka bakar, trauma ganda
- Infeksi (pada sal perkemihan,
pernapasan,atau pada luka
- Imunosupresi
- Jalur invasif pada urinarius, arteri
atau kateter vena sentral
- AIDS
- Kelainan faktor – faktor pembeku
- Luka tekan
- Penyembuhan luka yang sangat
lambat
- Prosedur pembedahan ( pada sal
pencernaan, thoraks atau jantung)
- DM
- Malnutrisi
- Kanker
- Sirosis, pankreatitis
- Transpalantasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK Asidosis Metabolik
Populasi Risiko Tinggi:
- DM
- Asidosis laktat
- Fase lanjut keracunan salisilat
- Uremia
- Mencerna metanol atau etilen
glikol
- Diare
- Fistula pada intestinal
- Pemasukan jumlah salin isotonik
atau amonium klorida berlebihan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..perawat akan
menangani dan memantau
komplikasi yaitu septikemia
dengan gejala:
; Suhu >38ºCatau <36ºC
; Frekuensi jantung lebih
dari 90 x/mnt
; Frekuensi pernapasana
lebih dari 20 x/mnt atau
PaCO2 <32 torr
( <4,3kPa)
; SDP >12000
sel/mm³,atau lebih dari
10% dalam bentuk imatur
(pita)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..perawat akan
menangani dan mengurangi
komplikasi asidosis dengan
gejala:
; Pernapasan cepat dan
lambat
; Sakit kepala
; Mual dan muntah
; Bikarbonat plasma dan pH
arteri darah rendah
; Perubahan tingkah laku
dan mengantuk
; Kalsium serum meningkat
; PCO2 kurang dari 35 – 40
mmHg
; Penurunan HCO3
Intervensi
; Pantau tanda dan gejala septikemia
; Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental;
kelemahan, malaise; normotermia atau
hipotermia dan anoreksia
Ket: pada lansia tidak ditemukan tanda – tanda
infeksi. Biasanya yang ditemukan adalah panas,
menggigil, takipnea, takikardia, dan leukositosis.
; Sesuai dengan program pengobatan dokter,
berikan obat antiinfeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi
; Jika ada indikasi rujuk ke PK: syok hipovolemik
untuk informasi lebih lanjut
Intervensi
; Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
; Mulai dengan mengganti cairan secara IV
sesuai program tergantung penyebab
dasarnya
; Jika penyebabnya adalah DM rujuk ke PK:
Hipo/Hiperglikemia untuk intervensi
; Kaji tanda dan gejala hipokalsemia,
hipokalemia dan alkalosis setelah asidosisnya
terkoreksi
; Lakukan koreksi pada pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai program
dokter. Rujuk ke PK : Ketidakseimbangan
elektrolit unutk intervensi spesifik
; Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Asidosis Respiratorik
Populasi risiko Tinggi:
- DM
- Hipoventilasi
- Edema pulmo
- Obstruksi jalan nafas
- Pneumothoraks
- Pneumonia
- PPOM
- Asma
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Alkalosis metabolik
Populasi Risiko Tinggi:
Muntah yang lama
Penggunaan diuretik
Terapi kortikosteroid
Hiperkalsemia/hipokalemia yang lama
Koreksi asidosis metablik yang
berlebihan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama  Pantau tanda dan gejala asdosis respiratorik
…………., perawat dapat  Perbaikan vetilasi (pengubahan posisi dengan
menangani dan meminimalkan
kepala tempat tidur ke atas, latihan nafas
asidosis respiratorik, dengan
dalam, Membantu pengeluaran mukusa/lendir).
gejala:
; Disritmia dan takikardia  Konsul denagn dokter terhadap kemungkinan
pengguanaan venitlasi mekanis apabila
; Berkeringat
perbaikan tidak terjadi setelah intervensi
; Mual dan muntah diatasi.
; Gelisah  Berikan oksigen setelah pasien bernafas lebi
; Dispneau baik.
; Peningkatan usaha nafas  Tingkatkan hidrasi.
; Penurunan frekuensi  Berikan sedatif.
pernafasan
; Peningkatan PCO2
; PO2 normal atau
menurun
; Peningkatan kalsium
serum
; Penurunan natrium
klorida
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Setelah dilakukan tindakanNIC :
keperawatan selama Pantau tanda dan gejala alkalosis metabolik.
…………., perawat dapat Mulai pemberian cairan secara parenteral.
menangani dan
meminimalkanalkalkosis  Pantau secara rinci pemberian ammonium
metaolik , dengan gejala: klorida.
; Kebas pada jari.  Evaluasi fungsi ginjal dan hati sebelum
; Pusing. pemberian ammonium klorda.
; Otot-otot spasme.  Berikan secara hati-hati sedatif dan tranquilizer
; Hipoventilasi. apabila ada pesanan.
; Peningkatan HCO3.  Pantau nilai glu kosa dalam darah, PH urine,
elektit serum dan BUN.
; Peningkatan PCO2.
; Penurunan klorida serum.
; Penurunan kalium serum.
 ; Penurunan kalsium
serum.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Alkalosis Respiratorik Setelah dilakukan tindakan NIC :

Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama  Pantau tanda dan gejala alkalosis respiratorik
Hiperventilasi …………., perawat dapat  Tentukan penyebab hiperventilasi.
Infeksi berat menangani dan meminimalkan
Asma alkalkosis respiratorik , dengan  Anjurkan pasien bernafas perlahan mengikuti
Pembatasan dan peggerakan gejala: petunjuk perawat.
diafragma ; Sakit kepala.  Konsultasi degan dokter untuk pemberian
Gagal jantung kongesif ; Kesemutan. sedatif apaila diperlukan
Intoksifikasi alkohol ; Kebas.  Pantau nilai-nilai AGD dan kadar elektrolit
Sirosis (kalium dan kalsium)
Koreksi asidosis metabolik terlalu cepat
; Kelemahan oto-otot.
; Penurunan/normal
HCO3.
; Penurunan PCO2
; Kalium serum menurun.
; Klorida serum meningkat.
; Kalsium serum
meningkat.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
PK. Risiko Alergi Setelah dilakukan tindakan NIC:
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama …… ; Kaji riwayat alergi.
Riwayat alergi perawat dapat menangani dan ; Pantau tanda dan gejala lokal dari reaksi alergi
Asma meminimalkan risiko alergi ; Kosultasi dengan dokter utk pemberian
Imunoterapi dengan gejala lokal:
intervensi secara farmakologis.
Individu terpajan pada antigen risiko ; Bintul-bintul kemerahan
tinggi (tansfusi darah, makanan, obat
; Pantau gejala reaksi alergi sistemik dan
; Gatal-gatal. anafilaksis seperti sakit kepala, tenggorokan
kimiawi) ; Edema non traumatik. terasa tercekik, bersin, frekuensi nadi
meningkat, penurunan tingkat kesadarnan.
; Lakukan protokol kedaruratan dengan segera
untuk reaksi anafilaksis (pasang jalur IV,
pemberian epinefrin secara IV/endotrakeal,
serta berikan O2)
; Kolaborasi pemberian obat sesuai program
(Kortikosterioid, aminofilin, Vasopresi,
difenidramine).
; Evaluasi secara teratur respon pasien terhadap
pengobatan (kaji TTV, tngkat kesadaran, bunyi
pernafasan, bunyi jantung, masukan dan
haluaran nilai GDA

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK Trombositopenia Setelah dilakukan tindakan

Populasi Resaiko Tinggi: keperawatan selama ; Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
…………..perawat akan ; Mulai dengan mengganti cairan secara IV sesuai
- Kemoterapi menangani dan mengurangi
- Terapi radiasi program tergantung penyebab dasarnya
komplikasi asidosis dengan ; Jika penyebabnya adalah DM rujuk ke PK:
- Invasi sumsum oleh tulang tumor gejala:
- Leukemia Hipo/Hiperglikemia untuk intervensi
; Pernapasan cepat dan
- Terapi heparin ; Kaji tanda dan gejala hipokalsemia, hipokalemia
lambat.
- Asidosis laktat dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
; Sakit kepala.
- Fase lanjut keracunan salisilat ; Lakukan koreksi pada pada setiap gangguan
; Mual dan muntah. ketidakseimbangan elektrolit sesuai program
- Uremia ; Bikarbonat plasma dan dokter. Rujuk ke PK : Ketidakseimbangan
- Mencerna metanol atau etilen glikol pH arteri darah rendah. elektrolit unutk intervensi spesifik
- Diare ; Perubahan tingkah laku ; Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine
- Fistula pada intestinal dan mengantuk.
- Pemasukan jumlah salin isotonik ; Kalsium serum
atau amonium klorida berlebihan meningkat.
; PCO2 kurang dari 35 –
40 mmHg.
; Penurunan HCO3.
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pk. Infeksi Opportunisik
Populasi Risiko Tinggi:
Pengobatan. Imunosupresi.
Keganasan.
Sepsis.
AIDS.
Malnutrisi.
Luka bakar.
Trauma.
Luka tekan luas.
Pengobatan dengan radiasi pada
tulang panjang, tengkorak dan
sternum.
Lansia dengan penyakit kronis.
Alkoholisme/obat-obatan.
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Kejang
Populasi Risiko Tinggi:
Riwayat gangguan kejang keluarga.
Cidera kepala.
Gangguan infeksi.
Gangguan sirkulasi serebral.
Tumor otak.
Alkoholisme/obat-obatan.
Ketidakseimangan elektrolit.
Gangguan metabolisme.
Demam tinggi.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama  Pantau SDP (neutofil dan limfosit)
…………., perawat dapat  Pantau tanda dan gejala infeksi primer dan
menangani dan
sekunder.
meminimalkan
Infeksi Primer dan  Dapatkan spesimen pemerksaan kultr.
sekunder dengan gejala:  Pantau gejala septikimia.
; Suhu meningkat.  Pantau efek antibiotik.
; Menggigil.  Pantau tanda dan gejala infeksi protozoa
; Buyi nafas adventisius opportunistik
; Urine buram/bau flor.  Pantau tanda dan gejala virus oportunistik
; Sering berkemih (herpes, CMV, varicela, Leukoensefalo pati).
; Urine terdapat SDP  Pantau tanda dan gejala ifeksi jamur
dan bakteri. opportunistik (stomatitis, candida albican
; Kemerahan pada kulit. esofagitis, meningitis)
; Membran mukosa  Kaji dan pantau infeksi bakteri pada pulmonal
mulut ulserasi.  Laporka gejala dengan segera.
; Nyeri pada  Jelaskan pentingnya keseimbangan aktivitas
perineum/rektum dan istirahat.
; Peru bahan pada  Anjurkan intake nutrisi ditingkatkan.
jumlah SDP,  Kurangi prosedur invasif
khususnya neutrofil
yang imatur.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Setelah dilakukan tindakan  Tanyakan keluhan pasien.
keperawatan selama  Observasi dan dokumentasikan apabila terjadi
…………., perawat dapat
kejang
menangani dan
meminimalkan  Berikan privasi selama dan sesudah kejang.
; PK. Kejang.  Selama aktivitas kejang, lakukan tindakan untuk
menjamin ventilasi adekuat dan gerakan secara
hati-hati untuk mencegah cidera
 Apabila pasien pulih, posisikan miring.
 Biarkan individu tidur setelah kejang, Orientasikan
pasien setelah bangun.
 Pertahankan posisi tempat tidur secara rendah
dengan ada side rail.
 Laporkan dokter dan berikan
tindakan:Pertahankan jalan nafas, penghsapan
jika diperlukan, berikan oksigen dan infus).
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Anemia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala anemia.
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama  Pantau nilai laboratorium.
Tempat tinggi. …………., perawat dapat
Penerbanagan tanpa tekanan. menangani dan  Pantau tanda sindrom dada akut (demam dan
Dehidrasi. meminimalkan nyeri dada).
Aktivitas fisik keras. ; PK. Anemia dengan  Pantau tanda infeksi (demam, nyeri, menggigil
Suhu dingin. gejala: dan peningkatan SDP).
Infeksi. ; Lemah  Pantau perubahan neurologis (gangguan bicara,
Alkoholisme. ; Letargi sakit kepala, kebas).
Perokok.  Pantau tanda dan gejala disfungsi splenik.
; Lelah
; Pucat  Pantau tanda dan gejala krissi limpa seperti lesu,
; Dispneau pucat, tidak bergairah, nadi cepat, pernafasan
dangkal dan tekanan darah rendah.
 Pantau adanya tanda dan gejala nyeri tulang,
nyeri dada, nyeri gaster, sakit kepala, pusing dan
distres lambung.
 Berikan obat sesuai terapi seperti transfusi,
analgesik, obat-obtan antisabit.
 Pantau secara teratur.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Insufisiensi ginjal Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala insufisiensi ginjal.
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama  Timbang berat badan setiap hari.
Nekrosis tubulus ginjal karena iskemik. …………., perawat dapat
Nekrosis tubulus ginjal karena menangani dan  Pertahankan masukan dan keluaran.
keracunan. meminimalkan  Jelaskan tujuan managemen cairan kepada
Hipertensi primer. ; PK. Insufisiensi ginjal pasien.
DM. dengan gejala:  Sesuaikan masukan cairan setiap hari sesuai
Hemolisis. ; Peningkatan berat jenis dengan pengeluaran cairan ditambah 300-500 cc
urine. perhari.
; Peningkatan natrium  Pengukuran cairan dilakukan setiap 8 jam.
urine.  Support pasien dan eksplorasi perasaan pasien.
; Insufisiensi haluaran  Kerjasama dengan ahli gizi untuk pemberian
urine secara bermakna. cairan dan makanan.
; Peningkatan BUN,  Berikan obat-obatan oral sesudah makan.
kreatinin serum, kalium,
 Hindari penggunaan cairan IV secara terus-
fosfat, dan ammonia.
 ; Penurunan clirens menerus.
creatinin.  Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
; Edema periorbital, (pernafasan cepat dan dangkal, sakit kepala,
pretibila, pedal dan mual, muntah, PH plasma rendah, perubahan
sacrum. tingkah laku).
 Untuk asidosis metabolik, pemberian diit yaitu
tinggi kalori, rendah protein dan lemak.
 Kaji tanda dan gejala hipoksemia, hipokalemia
dan alkalosis setelah terapi asidosis.
 Konsul dengan dokter apabila pemberian
bikarbonat/asetat dialisa jika tidak dapat
mengoreksi asidosis.
 Pantau tanda dan gejala hipernatremia (rasa haus
yang berlebihan, agitasi, kejang).
 Berikan pembatasan untk pemberian Nacl.
 Pantau keseimbangan elektrolit.
 Pantau tanda-tanda perdarahan.
 Pantau tanda dan gejala anemia.
 Hindarkan penggumpulan bahan pemeriksaan
yang tidak perlu.
 Anjurkan pasien untuk sikat gigi menggunakan
alat yang lunak dan hindarkan membersihkan gigi
dengan kasar, konstipasi dan olahraga berat.
 Lakukan penekanan pada area apabila terjadi
perdarahan.
 Pantau tanda dan gejala hipoalbuminemia (nilai
albumin rendah, edema, hipovolemia dan
peningkatan Ht dan Hb.
 Pantau tanda dan gejala hipervolemia.
 Pantau tanda dan gejala gagal jantung kongesif
dan penuruhan curah jantung dengan gejala:
peningkatan denyut jantung dan dispneau,
hilangnya bunyi pernafasan, penurunan TD
sistolik, peningkatan atau hilangnya bunyi jantung
s3 dan s4, irama gallop, edema perifer dan
distensi vena jugularis.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
PK. Peningkatan TIK Setelah dilakukan tindakan
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama
Masa intraserebral. …………., perawat dapat
Bekuan darah. menangani dan
Blok aliran vena. meminimalkan PK.
Trauma kepala. Peningkatan TIK dengan
Meningitis. gejala:
Bedah otak. ; Muntah.
; Sakit kepala.
; Perubahan tingkah
laku: letargi, gelisah,
nafas keras, gerak tak
bertujuan, perubahan
mental).
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
PK. Retensi urine Setelah dilakukan tindakan
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama
Keadaan pasca operasi. …………., perawat dapat
Ansietas. menangani dan
Pembesaran prostat. meminimalkan
Efek samping obat-obatan. ; PK. Retensi urine
dengan gejala:
; Distensi kandung
kemih.
; Haluaran urine (30-60
cc setaip 15-30 menit).
Rencana keperawatan
 Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK.
 Kaji perubahan tanda-tanda vital.
 Kaji respon pupil.
 Tinggikan kepala 30-40 derajat kecuali
dikontraindikasikan.
 Hindarkan situasi yang menyebabkan
peningkatan TIK seperti masase karotis, fleksi
dan rotasi leher secara berlebihan, stimulasi anal
dengan jari, menahan nafas, mengejan).
 Ajarkan pasien ekspirasi sealam perubahan
posisi.
 Konsul dokter untuk pemberian pelunak feses
apabila diperlukan.
 Pertahankna lingkungan yang tenang.
 Hindarkan kegiatan yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial (batuk, pengisapan,
perubahan posisi, memandikan).
 Pantau TTV.
 Pertahankan ventilasi optimal melalui posis yang
sesuai dan penghisapan teratur.
 Pantau nilai AGD.
 Berikan obat sesuai terapi (sedasi, anti
konvulsan, diuretik osmotik, diuretik non osmotik
dan steroid).
 Pantau status hidrasi.
 Jika terapi IV diberikan, berikan caiarna IV melalui
pompa infus.
 Pantau secara teratur.
Intervensi
 Pantau tanda dan gejala retensi urine.
 Anjurkan pasien memberitahukan apabila ada
perasaan tidak nyaman selama berkemih.
 Jika pasien tidak berkemih diantara 8-10 jam post
operasi, maka lakukan: sediakan pispot
hangat,kompres daerah perineum dengan air
hangat dan anjurkan pasien berkemih.
 Apabila pasien tuidak berkemih lebih dari 10 jam
maka lakukan pemasangan kaeter sesuai terapi.
 Pantau secara teratur.
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi
PK. Perdarahan GI
Populasi Risiko Tinggi:
Gangguan sistem GI, hepar dan bilier.
Transfusi lebih dari 5 unit darah.
Vasises esofagus.
Tukak lambung.
Defisit trombosit.
Syok.
Luka bakar
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Efek Merugikan Terapi
Antineoplastik
Populasi Risiko Tinggi:
-Depresi sum sum tulang
-Infiltrasi ganas pada ginjal dan
sumsum tulang
- lansia
- anak – anak
Intervensi
Hasil
Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala perdarahan GI.
keperawatan selama  Pantau adanya darah dari lambung.
…………., perawat dapat
menangani dan  Pantau Ph lambung setiap 2-4 jam.
meminimalkan PK.  Pasien diposisikan miring kiri datar.
Perdarahan GI dengan  Evaluasi faktor-faktor yang mempengaruhi PH.
gejala:  Kolaborasi dengan dokter.
; Mual.
 Pantau TTV secara teratur.
; Hematemesis.
 Apbila terpasang pipa nasogastrik, lakukan
; Darah pada feses.
perawatan NGT.
; Penurunan Ht dan Hb.
 Pantau nilai laboratorium seperti Hb, Ht, jumlah
; Hipotensi. trombosit, sel darah merah, PT, PTT dan BUN.
; Takikardia.  Siapkan transfusi apabila diperlukan (untu
; Daire/konstipasi. membuat ulang status volume).
; Anoreksia.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala efek merugi
keperawatan selama …………., terapi antineoplastik
perawat dapat menangani dan  Ukur TTV
meminimalkan PK. . Efek
Merugikan Terapi Antineoplastik  Pantau hasil Laboratorium
gejala:  Pantau prosedur pemberian terapi
; Sistemik ( hipersensitif, antineoplastik sebelum diberikan
imunosupresi, allopesia, demam  Pantau status hidrasi
)  Pantau tanda – tanda infeksi
; Kardiovaskular ( gagal jantung  Pantau nilai elektrolit
kongesif, disritmia)
 Pantau insufisiensi ginjal
; Pernafasan ( fibrosis paru)
 Pantau adanya batu ginjal
; Sistem saraf pusat ( sakit kepala,
lemah, depresi, neurotoksik,  Pantau adanya neurotoksisitos
kacau mental)  Pendidikan kesehatan pada pasien
; Hematologi (anemia, tentang tanda dan gejala infeksi
trombositopenia,
agranulositosis, perdarahan,
hiperurisemia, dan
ketidakseimbngan elektrolit
; Gastrointsetinal (diare, anoreksia,
muntah, mukositis, enteritis,
ulkus intestinal)
; Sistem Hepatik (hepatotoksik)
; Sistem genitourinari (gagal ginjal,
amenorhe, azoospermia, sistitis)
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Hipokalemia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hipokalemia
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama  Anjurkan pasien untuk meningkatkan makan
-Diet gagal …………., perawat dapat
yang mengandung kalium
-Alkalosis metabolik atau respiratorik menangani dan
-Penggunaan diuretik meminimalkan  Pantau keadaan pasien
-Penggunaan steroid PK. hipokalemia  Pantau nilai laboratorium
-Penggunaan estrogen gejala:  Obsevasi sisi IV terhadap infiltrasi
-Luka baker ; Kelemahan/ paralisis  Jika pengobatan kalium diberikan secara
-Penurunan pemabsukan kalium ; Refleks tendon parenteral harus diencerkan pada dewasa tidak
-Penyakit hepar menurun boleh lebih dari 20 mEq/jam.
-Asidosis tubuler ginjal ; Hipoventilasi
-Malabsorbsi
-Katabolisme berat
; Perubahan tingkat
-Kekurangan garam kesadaran
-Hemolisis ; Poliuri
; Hipotensi
; Perubahan EKG
; Ileus paralitik
; Mual, muntah dan
anoreksia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Hiperkalemia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hiperkalemia
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama  Batasi makanan dan minuman yang mengandung
-Pemasukan kalemia yang berlebihan …………., perawat dapat
kadar kalium yang tinggi
-Gagal ginjal menangani dan
- Kerusakan sel meminimalkan  Lakukan latihan rentang gerak pada ekstremitas
- Penggunaan diuretik hemat kalium PK. Hiperkalemia untuk mengurangi kram
- Asidosis metabolik gejala:  Pantau nilai Lab
-Transfusi darah lam ; Kelemahan/ paralisis  Berikan obar – obatan untuk menurunkan nilai
-Hemoragic internal ; Otot – otot peka kalium, seprti kalsium IV, Natrium bikarbonat, dan
-Kekurangan garam rangsang Resin penukar kation atau Kayexalate
-Hemolisis ; Parestesia
; Oliguria
; Mual, kram
abdomen,diare
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Hiponatremia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hiponatremia
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama  Pantau hasil Lab
- Gagal ginjal …………., perawat dapat
menangani dan  Berikan vairan NaCL IV dan jangan teruskan
- Intoksikasi cairan
meminimalkan pengobatan dengan diuretik
- Pengusapan cairan lambung
- Muntah atau diare PK. Hiponatremia
gejala:
- Luka bakar
- Penggunaan diuretik ; Letargi
- Keringat banyak ; Sakit kepala
- Drainase luka berlebihan gagal ; Kelemahan
jantung kongesif ; Nyeri abdomen
- Hiperglikemia ; Otot –otot kedutan atau
- Sindrom malabsorbsi kejang
- Gangguan endokrin ; Mual, muntah diare

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

PK. Hipernatremia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hipernatremia
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama ………….,  Pantau hasil Lab
- Bayi perawat dapat menangani dan
meminimalkan  Berikan pengganti cairan sesuai nilai
- Lansia
PK. Hipernatremia osmolaritas serum
- Pemasukan cairan tidak adekuat
gejala:  Pantau kejang
- Diare
- Kehilangan cairan berlebihan ; Haus  Pantau berat badan
- Diabetes insipidus ; Penurunan haluaran urine  Pantau masikan dan pengeluaran
- Penasukan natrium yang ; Agitasi
berlebihan ; Kejang
- Koma ; Edema
; Penambahan berat badan
; Takikardi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
PK. Hipokalsemia
Populasi Risiko Tinggi:
- Gagal ginjal
- Malnutrisi protein
- Pemasukan kalsium yang
kurang
- Diare
- Luka baker
- Keganasan
- Hipoparatyroid
- Penggunaan antacid yang
berlebihan
- Kurang vitamin D
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Hiperkalsemia
Populasi Risiko Tinggi:
- Masukan vitamin D berlebihan
- Hiperparatyroid
- Penurunan hipoposfattemia
- Tumor tulang
- Kanker
- Pengguanaan diuretic
- Hormone parathyroid
- Hemodialisis
- Fraktur multiple
- Imobilisasi yang lama
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Hipofosfatemia
Populasi Risiko Tinggi:
- DM
- Pengguanaan cairan dextrose IV
yang lama
- Gangguan malabsorbsi
- Kehilangan fosfor dari ginjal
- Diet dengan fosfat yang rendah
- Pengguaan pengikat fosfat yang
berlebihan
Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hipokalsemia
keperawatan selama  Pantau hasil Lab
…………., perawat dapat
menangani dan  Berikan kalsium melalui IV per bolus untuk
meminimalkan pasien yang hipokalsemia akut
PK. Hipokalsemia  Konsul ahli gizi untuk pemberian diet tinggi
gejala: kalsium rendah posfor
; Perubahan status  Pantau perubahan EKG
mental  Kaji apakah terjadi hiperposfarsemia atau
; Kesemutan oada jari hipomagnesemia
tangan dan kaki
; Kram otot
; Kejang
; Perubahan EKG
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hiperkalsemia
keperawatan selama ………….,  Pantau hasil Lab
perawat dapat menangani dan
meminimalkan  Pemberian natrium fisiologis secara IV
PK. Hiperkalsemia dan diuretik
gejala:  Berikan terapi yang mengandung fosfor
; Perubahan status mental dan nitramisin
; Kesemutan oada jari tangan  Pantau adanya batu ginjal
dan kaki
; Anoreksia, mual ,muntah,
konstipasi
; Kram otot
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala
keperawatan selama …………., hipofosfatemia
perawat dapat menangani dan  Pantau hasil Lab
meminimalkan
PK. Hipofosfatemia  Berikan obat – obat fosfor secara
gejala: perlahan melalui oral
; Nyeri  Hindarkan obat – obat yang
; Kelemahan otot mengikat fosfat
; Perdarahan
; Anoreksia
; Kekacauan mental
; Depresi fungsi sel leukosit
Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

PK. Hiperfosfatemia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hiperfosfatemia
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama ………….,  Pantau hasil Lab
- Pemasukan vitamin D yang perawat dapat menangani dan
berlebihan meminimalkan  Berikan antasida yang mengikat fosfor
- Hipoparatyroid PK. Hiperfosfatemia  Anjurkan diet yang tinggi kalsium dan
- Gagal ginjal gejala: VIT D
- Tumor tulang ; Kejang  Batasi makanan yang mengandung
- Hipokalsemia ; Kesemutan pada jari tangan fosfor
- Laksatif fosfat dan kaki
- Fosfat yang berlebihan ; Kalsifikasi pada jaringan
- Kemoterapi lunak
- Katabolisme
- Asidosis laktat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Hipomagnesia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hipomagnesia
keperawatan selama ………….,  Pantau hasil Lab
perawat dapat menangani dan
meminimalkan  Berikan panggantian dengan magnesium
PK. Hipomagnesia sulfat secara parenteral
gejala:  Pantau kejang
; Disfagia, mual, anoreksia
; Kelemahan otot
; Tic wajah
; Gerakan yang lambat dan
involunter
; Ketidakaturan irama
jantung
; Kacau mental

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

PK. Hipermagnesia Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pantau tanda dan gejala
Populasi Risiko Tinggi: selama …………., perawat dapat menangani hipermagnesia
- Gagal ginjal dan meminimalkan PK. Hipermagnesia  Pantau hasil Lab
- Dehidrasi berat dengan oliguria gejala:
- pemasukan antasid yang  Jika terjadi depresi
; Penurunan tekanan darah
mengandung mannesium yang pernapasan konsultasi
; Bradikardi dengan dokter untuk
berlebih
; Penurunan frekuensi pernapasan dilakukan hemodialisis
- penggunaan tiazid
; Kemerahan
; Letargi
; Kelemahan otot
; Gel. T tinggi
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Hipoklhoremia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hippokhloremia
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama  Pantau hasil Lab
- Kehilangan cairan melalui sal. …………., perawat dapat
Pencernaan menangani dan  Pantau tanda – tanda alkalosis metabolik
- Alkalosis metabolic meminimalkan
- DM asidosis PK. Hipokhloremia
- Penggunaan IV dextrosa yang lam gejala:
- Kerinagt yang banyak ; Hiperiritabilitas
- Penggunaan diuretik yang berlebihan ; Pernapasan yang
- Kolitis lambat
- Ulseratif ; TD menurun
-Panas
-Luka bakar berat
- Infeksi akut

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. Hiperklhoremia Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan gejala hiperkhloremia
Populasi Risiko Tinggi: keperawatan selama  Pantau hasil Lab
- Asidosis metabolik …………., perawat dapat
menangani dan  Pantau adanya asidosis metabolik
- Diare berat
- Infus cairan natrium isotonik yang meminimalkan
berlebihan PK. Hiperkhloremia
- Difersi urinari gejala:
- Gagal ginjal ; Lemah
- Sindrom chusing ; Letargi
- Hiperventilasi ; Pernapasan yang sepat
- Anemia dan dangkal
- Dekompensasi jantung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
PK. Pendarahan b/d profil darah Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda-tanda pendarahan
abnormal, gangguan faktor pembekuan keperawatan selama gastrointestinal
………….,  Awasi pethiciae,ekimosis, pendarahan dari
PK. Perdarahan dapat
suatu tempat
diminimalkan
 Awasi nadi, tensi
 Catat perubahan mental
 Hindari rectal toche, hati-hati pasang NGT
 Anjurkan pakai sikat gigi halus
 Gunakan jarum baru
 Hindari aspirin
 Awasi HB dan factor pembekuan
 Berikan vitamin tambahan dan pelunak feces

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK. ensefalopati Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda-tanda ensefalopati

keperawatan selama o Perilaku umum
…………., o Orientasi orang dan waktu
PK. Ensefalopati dapat
o Pola bicara
diminimalkan
o Nilai laboratorium : pH darah dan kadar
amonia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

PK cancer Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia

keperawatan selama (perubahan status mental, disritmia, kesemutan,
…………., kram kaki, kejang, mual, muntah, aritmia
PK. Cancer dapat jantung)
diminimalkan  Pantau tanda dan gejala keseimbangan
nitrogen negatif ( penurunan berat badan,
dekubitus, keseimbangan nitrogen urin 24 jam
dibawah nol)
 Pantau hasil pemeriksaan laboratorium
( kalsium serum, albumin serum, BUN,
kreatinin, elektrolit, magnesium, tes fungsi
hepar)
 Pantau tanda dan gejala fraktur patologis ( nyeri
lokal yang berlanjut dan tak hilang, deformitas
tulang yang tampak jelas, krepitasi saat
bergerak, edema jaringan lunak setempat,
perubahan warna kulit, nyeri tekan)
  Pantau tanda dan gejala efusi malignan :
- Efusi pleura : batuk, dispnea, nyeri pleuritik,
penurunan dan keterlambatan gerak pada
sisi dada yang sakit, penonjolan ruang
interkostal, penurunan bunyi nafas,
penurunan fremitus, peningkatan frekuensi
dan kedalaman nafas
- Asites : distensi abdominal, peningkatan
lingkar abdomen, sesak nafas,keletihan,
edema, indigesti, cepat kenyang, penurunan
nilai albumin dan protrein serum, faktor
pembekuan dan elektrolit abnormal
- Efusi perikard : batuk, dispneu, nyeri dada,
kelemahan, pusing, ortopnea, distensi vena
leher, peningkatan tekanan vena sentral.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

PK. Sindrom Uremik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………….,
PK. Sindrom Uremik dapat
diminimalkandengan kriteria hasil tidak
ada:
; Kadar ureum darah turun 40-
50%
; Nafas tidak bau amoniak
; Keluhan gatal berkurang
; Turgor kulit baik
 Lakukan tindakan HD sesuai dengan
program :
o QB : 150-200 ml/mnt
o Gunakan dialiser dengan surface
area yang luas, kuf tinggi
 Pantau kadar ureum darah post HD
 Kaji keluhan gatal klien
 Anjurkan pemakaian lotion yang
mengandung emolient (baby oil)

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah
Hasil
Kolaborasi

PK. Gangguan Metabolik Setelah dilakukan tindakan 
keperawatan selama
………….,
PK. Gangguan metabolik
dapat diminimalkan
Monitor tanda dan gejala :
- Hipoglikemi : glukosa darah < 70 mg/dl, pucat, lembab,
kulit dingin, takikardi, diaforesis, gugup, gelisah,
cenderung tidur.
- Hiponatremi : penurunan kesadaran, kelemahan, nyeri
abdomen, kedutan otot atau kejang, mual, muntah, diare.
- Hipokalemia : kelemahan/paralisis, penurunan atau tak
adanya reflek tendon dalam, hipoventilasi, poliuria,
hipotensi, poliuria, hipotensi, paralitik ileus, mual, muntah,
anoreksia, perubahan EKG (gelombang U, gelombang T
datar, disritmia, interval QT memanjang).
- Hipokalsemia : perubahan status mental, kesemutan
pada, kramotot, kejang, perubahan EKG (interval QT
memanjang, segmen ST memanjang, disritmia)
- Hipomagnesia : disfagia,mual, anoreksia, kelemahan
 otot-otot, geerakan lambat, kedutan, kacau mental, EKG
(disritmia, gelombang T datar/menurun, interval QT
memanjang)
- Hipofosfatemia: kelelahan otot, nyeri, perdarahan,
depresi fungsi sel darah putih, kacau mental, anoreksia.
 Monitor gangguan asam basa

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah
Hasil
Kolaborasi

PK: Trombosis vena Setelah dilakukan tindakan - Pantau status trombosis vena, perhatikan:
dalam keperawatan selama …. PK: ; Penurunan/ hilangnya nadi perifer
Trombosis vena dalam dapat ; Rasa panas dan kemerahan/ kedinginan dan sianosis yang
diminimalkan tak biasanya
; Peningkatan nyeri pada kaki
; Nyeri dada tiba-tiba, dispnea dan HR meningkat
; Tanda human +
- Kolaborasi dokter untuk pemasangan stoking anti emboli atau alat
penekan pada bagian-bagian tetentu
- lakukan penilaian status hidrasi berdasarkan BJ urin, intake-
output, BB dan osmolaritas serum
- berikan dorongan pd klien untuk melakukan latihan kaki isotonic
- Lakukan ambulasi sedini mungkin, hindarikan duduk terlalu lama
dengan kaki tergantung
- Tinggikanekstremitas yang sakit/ bengkak pada posisi di atas
jantung
- Anjurkan klien menghindari merokok
- Kelola pemberian obat anti koagulasi darah
- Pantau tanda-tanda dini perdarahan abnormal pada terapi anti
koagulasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
PK : Hipertensi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK Penyakit tulang dan kalsifikasi
metastasik
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Setelah dilakukan tindakan o Pantau dan catat tekanan darah sesuai indikasi
keperawatan selama o Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi
……… PK. Hipertensi o Dorong kepatuhan terapi obat, pembatasan diet
dapat diminmalkan dengan dan cairan
kriteria: o Ajarkan kepada klien untuk melaporkan tanda
o Sistol ≤ 150 kelebihan cairan, perubahan penglihatan, sakit
Diastol 70-100 kepala, edema atau kejang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan - Kolaborasi medikasi : pengikat fosfat,
keperawatan selama …………., suplemen kalsium, suplemen vit D
PK. Penyakit tulang dan - Pantau kadar serum dari kalsium, fosfor,
kalsifikasi metastasik dapat aluminium
diminalkan dengan kriteria hasil: - Bantu klien dalam program latihan
o Kalsium serum : 4,5-5,5 mEq/L
o Fosfat : 1,7-2,6 mEq/L
o Bone Scane : tidak ada
dimeniralisasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
PK DM: KAD, koma Hiperosmolar
hiperglikemi nonketotik (HHKN),
hipoglikemi, infeksi, penyakit
vaskular, neuropati, retinopati,
nefropati.
Setelah dilakukan tindakan ; Pantau tanda dan gejala diabetic asidosis
keperawatan selama (glukosa darah >300mg/dl, keton plasma positif,
…………..perawat akan nafas bau aseton, sakit kepala, pernapasan kuss
menangani dan meminimalkan maul, anoreksi, mual, muntah, poliuria, polidibsia,
PK DM dengan kriteria hasil: penurunan natrium serum, kalium dan fosfat,
; Kadar gula terkontrol dehidrasi, membran muksa kering, turgor kulit
; TTV dalam rentang normal buruk)
; Tanda-tanda infeksi tidak ; Pantau tanda dan gejala Koma HHKN (glukosa
ada darah 600-2000mg/dl, natrium serum normal atau
; Gejala retinopati, meningkat, kalium serum normal/ meningkat,
neuropati dan nefropati hipotensi, dehidrasi, perubahan sensori)
terkontrol ; Pantau fungsi jantung dan status srkulasi
(frekuensi dan irama jantung, warna kulit,
pengisian kapiler, nadi perifer, kalum serum)
; Pantau tanda dan gejala hipoglikemu (Glukosa
darah < 70 mg/dl, pucat, lembab, kulit dingin,
takikardia, diaforesis, gugup, gelisah,
inkoordinas, cenderung tidur)
; Pantau tanda dan gejala Infeksi (Infeksi saluran
pernapasan atas, ISK, otitis eksternal, kulit
merah, hangat, nyeri, furun kulosis, karbunkel)
; Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala
komplikasi makrovaskular (riwayat keluarga
dengan penyakit jantug, usia >40thn, perokok,
hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, diabetes tak
terkontrol)
; Pantau tanda dan gejala retinopati (penglihatan
kabur, bintik hitam, kebutaan tiba-tiba)
; Pantau tanda dan gejala neuropati perifer
(diabetes tak terkontrol, diabetes >10thn, nyeri,
penurunan sensasi, penurunan respon tendon
dalam, penurunan rasa vibrasi, ulkus kaki,
parestesia)
; Pantau tanda dan gejala nefropati (diabetes tak
terkontrol, diabetes >10thn, hipertensi,
proteinuria, bakteriuria, peningkatan sel darah
purihm hematuria , demam, nyeri badan ,
menggigil,stress inkontinensia)