GANGGUAN PAYUDARA

No. ICD-10 : O95

No. ICPC-2 :
Tingkat Kompetensi : 4A

PENDAHULUAN
Menyusui memberikan nutrisi terbaik untuk bayi, banyak memberikan manfaat untuk ibu dan
bayi. Menyusui eksklusif direkomendasikan selama 6 bulan kemudian dilanjutkan hingga 12-
24 bulan. Terlepas dari manfaat menyusui, sebagian ibu memilih untuk tidak menyusui dengan
alasan yang berbeda-beda. Sebagian yang lain memulai penyusuan tetapi kemudian berhenti
karena mengalami gangguan payudara. Beberapa gangguan payudara yang terjadi saat
menyusui diantaranya adalah pembengkakan payudara, puting datar, puting lecet, saluran
tersumbat dan infeksi (mastitis).
Mastitis merupakan masalah yang sering dijumpai pada ibu menyusui. Diperkirakan sekitar
13-20% ibu menyusui mengalami mastitis. Terdapat dua hal penting yang mendasari kita
memperhatikan masalah ini. Pertama, karena mastitis biasanya menurunkan produksi ASI dan
menjadi alasan ibu untuk berhenti menyusui. Kedua, karena mastitis berpotensi meningkatkan
transmisi vertikal pada beberapa penyakit (terutama AIDS). Sebagian besar mastitis terjadi
dalam 6 minggu pertama setelah bayi lahir (paling sering pada minggu ke-2 dan ke-3),
meskipun mastitis dapat terjadi sepanjang masa menyusui bahkan pada wanita yang sementara
tidak menyusui.

TUJUAN PEMBELAJARAN

TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

Setelah menyelesaikan modul ini, maka dokter mampu menguatkan kompetensinya pada
gangguan payudara selama menyusui.

TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS

Setelah menyelesaikan modul ini, maka dokter mampu:

1. Menganalisis data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis masalah kesehatan pasien.
2. Mengembangkan strategi untuk menghentikan sumber penyakit, patogenesis dan
patofisiologi, akibat yang ditimbulkan serta risiko spesifik secara selektif.
3. Menentukan penanganan penyakit baik klinik, epidemiologis, farmakologis, diet, olah raga
atau perubahan perilaku secara strategi rasional dan ilmiah.
4. Memilih dan menerapkan pengelolaan yang paling tepat berdasarkan prinsip kendali mutu,
kendali biaya, manfaat dan keadaan pasien serta sesuai pilihan pasien.
5. Mengidentifikasi dan menerapkan pencegahan penyakit dengan melibatkan pasien, anggota
keluarga dan masyarakat untuk mencegah kekambuhan.
DEFINISI
Gangguan payudara adalah sekumpulan masalah payudara yang dialami ibu selama masa
menyusui. Gangguan yang sering terjadi antara lain puting datar, puting lecet, bendungan ASI,
mastitis, dan abses.
Mastitis merupakan suatu proses peradangan pada satu atau lebih segmen payudara yang
mungkin disertai infeksi atau tanpa infeksi. Dalam proses ini dikenal istilah stasis ASI, mastitis
tanpa infeksi, dan mastitis terinfeksi. Apabila ASI menetap di bagian tertentu payudara, karena
saluran tersumbat atau karena payudara bengkak, maka ini disebut dengan stasis ASI. Bila ASI
tidak juga segera dikeluarkan, akan terjadi peradangan jaringan payudara yang disebut mastitis
tanpa infeksi, dan bila telah terinfeksi bakteri disebut mastitis terinfeksi.
Pada awal menyusui, sebagian besar ibu merasakan nyeri ringan atau ketidaknyamanan di
puting oleh karena adanya trauma atau lecet. Trauma pada puting meliputi eritema, edema,
fisura, lepuh dan ekimosis.

ETIOLOGI
Terjadinya mastitis diawali dengan peningkatan tekanan di dalam duktus (saluran ASI) akibat
stasis ASI. Bila ASI tidak segera dikeluarkan maka terjadi tegangan alveoli yang berlebihan
dan mengakibatkan sel epitel yang memproduksi ASI menjadi datar dan tertekan, sehingga
permeabilitas jaringan ikat meningkat. Beberapa komponen (terutama protein kekebalan tubuh
dan natrium) dari plasma masuk ke dalam ASI dan selanjutnya ke jaringan sekitas sel sehingga
memicu reson imun. Stasis ASI, adanya respons inflamasi, dan kerusakan jaringan
memudahkan terjadinya infeksi.
Terdapat beberapa cara masuknya kuman yaitu melalui duktus laktiferus ke lobus sekresi,
melalui puting yang retak ke kelenjar limfe sekitar duktus (periduktal) atau melalui penyebaran
hematogen (pembuluh darah). Organisme yang paling sering adalah S. aureus, E. coli dan
streptokokus. Kadang-kadang ditemukan juga mastitis tuberkulosis yang menyebabkan bayi
dapat menderita tuberkulosis tonsil. Pada daerah endemis tuberkulosis kejadian mastitis
tuberkulosis mencapai 1%.

PETA KONSEP

Payudara nyeri tapi tampak normal

Tidak ada area yang teraba keras Area teraba keras,kemerehan

Bukan Mastitis Mastitis

Diagnosis banding:
Abses
Kista galaktokel
Karsinoma intraduktal
Tumor jinak payudara
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya mastitis antara lain:
1. Terdapat riwayat mastitis pada masa laktasi sebelumnya
2. Terdapat riwayat puting lecet pada masa laktasi sebelumnya
3. Frekuensi menyusui yang jarang atau waktu menyusui yang pendek
4. Pengosongan payudara yang tidak sempurna
5. Pelekatan bayi pada payudara yang kurang tepat.
6. Ibu atau bayi sakit
7. Frenulum pendek
8. Produksi ASI yang terlalu banyak
9. Berhenti menuyusui secara cepat atau mendadak, misalnya saat bepergian
10. Penekanan payudara misalnya oleh bra yang terlalu ketat
11. Sumbatan pada saluran atau muara saluran oleh gumpalan ASI, jamur, serpihan kulit, dan
lain-lain
12. Ibu stress atau kelelahan
13. Ibu malnutrisI, hal ini berhubungan dengan daya tahan tubuh yang rendah

Faktor risiko terjadinya puting lecet diantaranya adalah:

1. Posisi menyusi yang tidak tepat dan perlekatan yang salah
2. Puting yang datar atau tenggelam
3. Disfungsi oral dari bayi
4. Frenulum yang pendek
5. Pemakaian pompa ASI yang kurang tepat
6. Pemakaian krim atau minyak yang menimbulkan reaksi alergi pada puting
7. Pemakaian sambungan puting
8. Paparan terhadap nursing pad yang basah dalam waktu lama.

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis, pasien umumnya mengeluhkan demam, menggigil, payudara bengkak
dan nyeri. Keluhan muncul biasanya pada minggu pertama menyusui, tetapi juga bisa di hari-
hari setelahnya sepanjang masa menyusui. Kadang bayi menolak menyusu, ini disebabkan
karena peningkatan kadar natrium dalam ASI yang membuat ASI terasa asin.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

1. Peningkatan suhu tubuh, lebih dari 38°C
2. Payudara tampak bengkak, biasanya unilateral
3. Nyeri pada perabaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosis tidak selalu
diperlukan. World Health Organization (WHO) menganjurkan pemeriksaan kultur dan uji
sensitivitas pada beberapa keadaan yaitu apabila:
a. Pengobatan dengan antibiotik tidak memperlihatkan respons yang baik dalam 2 hari
b. Terjadi mastitis berulang
c. Mastitis terjadi di rumah sakit
d. Penderita alergi terhadap antibiotik atau pada kasus yang berat
Bahan kultur diambil dari ASI pancar tengah hasil dari perahan tangan yang langsung
ditampung menggunakan penampung urin steril. Puting harus dibersihkan terlebih dulu dan
bibir penampung diusahakan tidak menyentuh puting untuk mengurangi kontaminasi dari
kuman yang terdapat di kulit yang dapat memberikan hasil positif palsu dari kultur. Beberapa
penelitian memperlihatkan beratnya gejala yang muncul berhubungan erat dengan tingginya
jumlah bakteri atau patogenitas bakteri.

DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis ditujukan untuk membedakan antara mastitis, puting lecet dan puting datar dengan
diagnosis banding yang ada. Investigasi dilakukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik biasanya diagnosis sudah dapat ditegakkan. Pada kasus tertenti diperlukan pemeriksaan
penunjang.

DIAGNOSIS BANDING

1. Abses
2. Kista galaktokel
3. Karsinoma intraduktal
4. Tumor jinak payudara
5. Limfoma non Hodgkin

SARANA PRASARANA

Tidak ada; mastitis, puting datar dan puting lecet sudah bisa didiagnosis dari pemeriksaan fisik.

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
1. Tata laksana mastitis
a. Tata laksana suportif
Tata laksana mastitis dimulai dengan memperbaiki teknik menyusui ibu. Aliran ASI yang
baik merupakan hal penting dalam tata laksana mastitis karena stasis ASI merupakan
masalah yang biasanya mengawali terjadinya mastitis. Ibu dianjurkan agar lebih sering
menyusui dimulai dari payudara yang bermasalah. Tetapi bila ibu merasa sangat nyeri,
ibu dapat mulai menyusui dari sisi payudara yang sehat, kemudian sesegera mungkin
dipindahkan ke payudara yang bermasalah, bila sebagian ASI telah menetes (let down)
dan nyeri sudah berkurang. Posisikan bayi pada payudara sedemikian rupa sehingga dagu
 atau ujung hidung berada pada tempat yang mengalami sumbatan. Hal ini akan
membantu mengalirkan ASI dari daerah tersebut.
Ibu dan bayi biasanya mempunyai jenis pola kuman yang sama, demikian pula pada saat
terjadi mastitis sehingga proses menyusui dapat terus dilanjutkan dan ibu tidak perlu
khawatir terjadi transmisi bakteri ke bayinya. Tidak ada bukti terjadi gangguan kesehatan
pada bayi yang terus menyusu dari payudara yang mengalami mastitis. Ibu yang tidak
mampu melanjutkan menyusui harus memerah ASI dari payudara dengan tangan atau
pompa. Penghentian menyusui dengan segera memicu risiko yang lebih besar terhadap
terjadinya abses dibandingkan yang melanjutkan menyusui. Pijatan payudara yang
dilakukan dengan jari-jari yang dilumuri minyak atau krim selama proses menyusui dari
daerah sumbatan ke arah puting juga dapat membantu melancarkan ASI.
Hal lain yang juga perlu diperhatikan adalah ibu harus beristirahat yang cukup,
mengkonsumsi cairan yang adekuat dan nutrisi berimbang. Anggota keluarga yang lain
perlu membantu ibu di rumah agar ibu dapat beristirahat. Kompres hangat terutama saat
menyusu akan sangat membantu mengalirkan ASI. Setelah menyusui atau memerah ASI,
kompres dingin dapat dipakai untuk mengurangi nyeri dan bengkak. Pada payudara yang
sangat bengkak, kompres panas kadang membuat rasa nyeri bertambah. Pada kondisi ini
kompres dingin justru membuat ibu lebih nyaman. Keputusan memilih kompres panas
atau dingin lebih tergantung pada kenyamanan ibu.
Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan bila ibu sakit berat atau tidak ada yang dapat
membantunya di rumah. Selama di rumah sakit dianjurkan rawat gabung agar proses
menyusui terus berlangsung.
b. Penggunaan obat-obatan
Meskipun ibu menyusui sering enggan untuk mengkonsumsi obat, ibu dengan mastitis
dianjurkan untuk mengkonsumsi obat sesuai indikasi.
1) Analgetik
Rasa nyeri merupakan faktor penghambat produksi hormon oksitosin yang berguna
dalam proses pengeluaran ASI. Analgetik yang dianjurkan adalah obat antiinflamasi
seperti ibuprofen. Ibuprofen lebih efektif dalam menurunkan gejala yang
berhubungan dengan peradangan dibandingkan parasetamol atau asetaminofen.
Ibuprofen sampai dosis 1.6 gram per hari tidak terdeteksi pada ASI sehingga
direkomendasikan untuk ibu menyusui yang mengalami mastitis.
2) Antibiotik
Jika gejala mastitis masih ringan dan berlangsung kurang dari 24 jam, maka
perawatan konservatif (mengalirkan ASI dan suportif) sudah cukup membantu. Jika
tidak terlihat perbaikan gejala dalam 12-24 jam atau jika ibu tampak sakit berat,
antibiotik harus segera diberikan. Jenis antibiotik yang bisasa digunakan adalah
dikloksasilin atau flukloksasilin 500mg/6jam/oral.. Dikloksasilin memiliki waktu
paruh yang lebih pendek dan lebih banyak efek sampingnya ke hati dibandingkan
flukloksasilin. Pemberian per oral lebih dianjurkan karena pemberian secara
intravena sering menyebabkab peradangan pembuluh darah. Sefaleksin aman untuk
ibu hamil yang alergi terhadap penisilin tetapi untuk kasus hipersensitif penisilin
yang berat, dianjurkan klindamisin. Antibiotik diberikan selama 10-14 hari.
2. Tatalaksana Puting Lecet
Selain mengatasi penyebab dari puting lecet seperti perlekatan yang tidak tepat (pada
sebagian besar kasus), penting juga dilakukan intervensi untuk mengurangi nyeri.
Beberapa hal yang bisa dilakukan antara lain:
a. Mengeluarkan ASI terlebih dahulu sebelum mulai menyusui untuk menstimulasi let-
down refleks
b. Melakukan beberapa posisi menyusui untuk mengurangi penekanan pada area puting
yang lecet
c. Mengurangi gesekan antara payudara dengan pakaian ibu
d. Ada dua pilihan perawatan puting lecet, yakni penyembuhan luka kering dan
penyembuhan luka basah. Penyembuhan luka kering (berjemur, paparan lampu, dikipas)
kurang populer pada dekade terakhir, saat ini tidak direkomendasikan lagi karena
penyembuhan lebih efisien pada lapisan dalam epidermis yang terjaga kelembabannya.
Perawatan basah/ lembab pada puting lebih disarankan. Perawatan bisa menggunakan
ASI dan krim atau minyak yang tepat (lanolin), dengan tujuan untuk memberikan lapisan
pelindung yang mencegah dehidradsi pada lapisan paling dalam dari epidermis.
Algoritma Tatalaksana Mastitis
TERAPI FARMAKOLOGIS
Obat-obatan yang digunakan dalam tata laksana mastitis antara lain:
Rekomendasi regimen
Antibiotika
Antibiotika lini pertama
Jika alergi terhadap penicillin
Jika ada riwayat immediate
penicillin hypersensitivity
Obat
Flucloxacillin (atau
dicloxacillin)
500mg/ 6 jam/ per oral (10-
14 hari)
Cephalexin 500mg/ 6 jam/
per oral (10-14 hari)
Clindamycin 450mg/ 8 jam/
oral (10-14 hari)
Efek samping
umum: mual, diare, Bintik
merah Jarang: syok
anafilaksis, kuning
Umum: mual, diare, bintik
merah
Jarang: syok anafilaksis
Umum: diare, mual, muntah
Jarang: anafilaksis, diskrasia
darah, kuning

KONSELING DAN EDUKASI

Edukasi perlu dilakukan kepada pasien mengenai pencegahan terhadap kejadian mastitis
dengan memperhatikan faktor risiko tersebut di atas.
1. Bila payudara sangan penuh, bayi akan kesulitan untuk perlekatan yang baik. Ibu dibantu
untuk mengosongkan payudara setiap 3-4 jam dengan cara memerah. Pijat oksitosin cukup
membantu.
2. Kelelahan sering menjadi pencetus terjadinya mastitis, ibu dianjurkan cukup istirahat serta
memberikan pengertian kepada anggota keluarga lain bahwa ibu membutuhkan bantuan.
3. Ibu senantiasa memperhatikan kebersihan tangan karena S. Aureus adalah kuman komensal
yang paling banyak terdapat di masyarakat maupun rumah sakit.
4. Alat pompa ASI juga bisa menjadi sumber kontaminasi, sehingga perlu dibersihkan dengan
benar.

MONITORING PENGOBATAN
Respon klinik terhadap penatalaksanaan di atas dibagi atas respon klinik cepat dan respon
klinik dramatis. Jika gejalanya tidak berkurang dalam beberapa hari dengan terapi adekuat
termasuk antibiotik, harus dipertimbangkan diagnosis banding. Pemeriksaan lebih lanjut
mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi kuman-kuman yang resisten, adanya abses atau
massa padat yang mendasari terjadinya mastitis seperti karsinoma duktal atau limfoma non
Hodgkin. Berulangnya kejadian mastitis lebih dari dua kali pada tempat yang sama juga
menjdai alasan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya massa tumor, kista galaktokel.

KRITERIA RUJUKAN
1. Bila dalam 48 hari pengobatan tidak ada perbaikan
2. Terdapat perbaikan, tetapi bila setelah 5 hari payudara tetap merah dan keras
3. Terdapat komplikasi
MONITORING PENGOBATAN
1. Penghentian menyusui dini
Mastitis dapat menimbulkan berbagai gejala akut yang membuat seorang ibu memutuskan
untuk berhenti menyusui. Penghentian menyusui secara mendadak dapat meningkatkan
risiko terjadinya abses. Selain itu ibu juga khawatir kalau obat yang mereka konsumsi tidak
aman untuk bayi. Oleh karena itu penatalaksanaan yang efektif, informasi yang jelas dan
dukungan tenaga kesehatan dan keluarga.
2. Abses
Abses merupakan komplikasi mastitis yang biasanya terjadi karena pengobatan terlambat
atau tidak adekuat. Sekitar 3% dari kejadian mastitis berlanjut menjadi abses. Pemeriksaan
USG payudara diperlukan untuk mengidentifikasi adanya cairan yang terkumpul. Cairan ini
dapat dikeluarkan dengan aspirasi jarum halus yang berfungsi sebagai diagnostik sekaligus
terapi, bahkan mungkin diperlukan aspirasi jarum secara serial. Pada abses yang sangat
besar diperlukan tindakan bedah. ASI dari sekitar abses juga perlu dikultur agar antibiotik
yang diberikan sesuai dengan jenis kumannya.
3. Mastitis berulang/ kronis
Mastitis berulang biasanya disebabkan karena pengobatan terlambat atau tidak adekuat. Ibu
harus benar-benar istirahat, banyak minum, makanan dengan gizi berimbang serta
mengatasi stress.
4. Infeksi jamur
Komplikasi sekunder pada mastitis berulang adalah infeksi oleh jamur seperti candida
albicans. Keadaan ini sering ditemukan setelah ibu mendapat terapi antibiotik. Infeksi jamur
biasanya didiagnosis berdasarkan nyeri berupa rasa terbakar yang menjalar di sepanjang
saluran ASI. Di antara waktu menyusu, permukaan payudara terasa gatal. Puting mungkin
tidak tampak kelainan. Ibu dan bayi perlu diobati. Pengobatan terbaik adalah dengan
mengoles krim nistatin ke puting dan areola setiap selesai bayi menyusu dan bayi diberikan
nistatin oral pada saat yang sama.

PROGNOSIS
Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien saat datang, komplikasi dan pengobatannya.
Umumnya prognosis gastritis adalah bonam, namun dapat terjadi berulang.

PENCEGAHAN
Pencegahan primer dilakukan dengan cara edukasi terhadap pasien untuk menghindari faktor
risiko penyebab gangguan payudara.

DAFTAR PUSTAKA
1. Amir, L.H., 2014. Clinical Review Managing common breastfeeding problems in the
community, BMJ 2014; 348g- 2954
2. Mastitis: Pencegahan Dan Penanganan. IDA1 2013.
https://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/mastitis-pencegahan-dan-penanganan
3. Pengurus Besar Ikatan Dokter indonesia. (2015). Panduan Praktik Klinis bagi dokter di
fasilitas pelayanan kesehatan primer edisi 1.
4. The Royal Women’s Hospital Policy, 20 Guideline and Procedure Manual Mastitis and
Breast Abscess.
5. WHO (2013) Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Daasar dan
Rujukan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.