SPM BP Jati

A &“NþO2„}*5¸Er…³
CRACKED NIPPLE
(¤Í
BATASAN
µPuting susu lecet§ dapat disebabkan µtrauma§ pada µputing susu§ saat µmenyusui§, selain
itu dapat pula terjadi retak dan µpembentukan celah§-celah.
Penyebab
µTeknik menyusui§ yang tidak benar.
µPuting susu§ terpapar oleh sabun, krim, alkohol ataupun zat iritan lain saat ibu
membersihkan µputing susu§.
µMoniliasis§ pada mulut µbayi§ yang menular pada µputing susu§ ibu.
µBayi§ dengan tali lidah µpendek§ (µfrenulum lingue§).
Cara menghentikan µmenyusui§ yang kurang tepat.
Penatalaksanaan
Cari penyebab µputing susu lecet§.
µBayi§ disusukan lebih dulu pada putting susu yang µnormal§ atau lecetnya sedikit.
Tidak menggunakan sabun, krim, alkohol ataupun zat iritan lain saat membersihkan
µpayudara§.
µMenyusui§ lebih sering (8-12 kali dalam 24 jam).
µPosisi menyusui§ harus benar, µbayi§ menyusu sampai ke kalang µpayudara§ dan susukan
secara bergantian diantara kedua µpayudara§.
Keluarkan sedikit ASI dan oleskan ke puting yang µlecet§ dan biarkan kering.
Pergunakan BH yang menyangga.
Bila terasa sangat µsakit§ boleh minum obat pengurang rasa µsakit§.
Jika penyebabnya monilia, diberi pengobatan dengan tablet nystatin.
diagnosis banding
Cracked Nipple
Prognosis
µRetakan§ pada µputing susu§ bisa sembuh sendiri dalam waktu 48 jam.
Referensi
A Ambarwati, 2008. Asuhan
&“NµKebidanan§
þO2„}*5¸Er…³µNifas§. Yogyakarta: Mitra Cendikia. (hlm: 46-47).
library.usu.ac.id/download/fk/µobstetri§-daulat.pdf Sibuea, D. 2003. Problema Ibu
µMenyusui§ µBayi§. Diunduh 17 November 2009 – 08: 13 PM.
idai.or.id/asi/artikel.asp?q=2009417153933 2009. Puting Susu µNyeri§/µLecet§ . Diunduh
(¤Í
17 November 2009 – 07:22 PM.
scribd.com/doc/19706805/MANAJEMEN-µLAKTASI§ . µPuting Susu Lecet§. Diunduh 17
November 2009 – 09:10 PM.
steadyhealth.com/articles/Sore_Nipples__Prevention_and_Treatment_a49_f34.html Anne,
M. 2006. Sore Nipples: Prevention and Treatment. Diunduh 17 November 2009 – 08: 43 PM.
Saleha, 2009. Asuhan µKebidanan§ Pada Masa µNifas§. Jakarta: Salemba Medika. (hlm:
102-105)
Suherni, 2007. µPerawatan§ Masa µNifas§. Yogyakarta: Fitramaya. (hlm: 53-54).
Image, steadyhealth.com
INVERTED NIPPLE
BATASAN
A Ternyata banyak wanita yang mengalami
&“N þO2 „}*5¸Er…³inverted nipples, yakni sebutan bagi puting
payudara yang datar atau masuk ke dalam. Inverted nipples bukanlah suatu kelainan
melainkan hanya penyimpangan pada pola standar puting payudara dari umumnya. Biasanya
para wanita memiliki kekhawatiran apakah hal ini akan mengganggu aktivitas seksual
(¤Í
ataupun saat menyusui nantinya.
PENYEBAB
Inverted Nipple merupakan bawaan fisik sejak lahir
DIAGNOSIS BANDING
Inverted nipple
PENATALAKSANAAN
Inverted nipples pun bisa ditangani sejak dini dengan beberapa treatment. Jalan operasi
adalah salah satunya, namun sayangnya operasi puting payudara memiliki resiko tersendiri
yang justru dapat membahayakan kesehatan payudara Anda. Cara lain yang lebih aman dan
alami adalah dengan memijat bagian seputar puting payudara. Teknik pemijatan yang tepat
mampu membantu merangsang puting untuk keluar.
Bagi Anda yang mengalami inverted nipples berikut adalah trik pemijatan untuk
merangsangnya keluar :
Gunakan minyak zaitun (jika diperlukan), selain akan mempermudah penarikan puting
keluar, zaitun juga baik untuk melembutkan kulit.
Pijat seputar area puting perlahan dengan gerakan memutar
Tarik dan putar perlahan puting payudara sembari menjepitnya dengan jari secara perlahan
selama beberapa detik.
Ulangi trik tersebut setidaknya 2 kali sehari dan lihat hasilnya dalam beberapa minggu.
Jangan biarkan inverted nipples mengganggu percaya diri Anda. (pfa)
PROGNOSIS
Menurut para ahli ternyata tidak semua inverted nipples berbahaya. Bahkan sebenarnya
puting yang masuk ke dalam ini lama kelamaan akan muncul keluar setelah Anda menikah
dan aktif melakukan hubungan seksual. Puting payudara dengan sendirinya akan keluar saat
Anda ereksi (terangsang secara seksual) dan ketika mulai menyusui
REFERENSI
A &“NþO2„}*5¸Er…³
Ambarwati, 2008. Asuhan µKebidanan§ µNifas§. Yogyakarta: Mitra Cendikia. (hlm: 46-47).
(¤Í
17 November 2009 – 07:22 PM.
steadyhealth.com/articles/Sore_Nipples__Prevention_and_Treatment_a49_f34.html Anne,
102-105)
MASTITIS (INFEKSI PAYUDARA)
BATASAN
Mastitis adalah peradangan pada payudara yang dapat disertai infeksi atau tidak, yang
disebabkan oleh kuman terutama Staphylococcus aureus melalui luka pada puting susu atau
melalui peredaran darah..
A &“NþO2„}*5¸Er…³
KLASIFIKASI
A. Mastitis berdasarkan tempatnya dibedakan menjadi 3, yaitu:
1.Mastitis yang menyebabkan abses di bawah areola mammae
(¤Í
2.Mastitis di tengah-tengah mammae yang menyebabkan abses di tempat itu
3.Mastitis pada jaringan di bawah dorsal dari kelenjar-kelenjar yang menyebabkan abses
antara mammae dan otot-otot di bawahnya.
B. Mastitis menurut kondisinya dibagi pula menjadi 3, yaitu :

1. Mastitis periductal
Mastitis periductal biasanya muncul pada wanita di usia menjelang menopause, penyebab
utamanya tidak jelas diketahui. Keadaan ini dikenal juga dengan sebutan mammary duct
ectasia, yang berarti peleburan saluran karena adanya penyumbatan pada saluran
dipayudara.
2. Mastitis puerperalis/lactational
Mastitis puerperalis banyak dialami oleh wanita hamil atau menyusui.
Penyebab utama mastitis puerperalis yaitu kuman yang menginfeksi payudara ibu, yang
ditransmisi ke puting ibu melalui kontak langsung.
3. Mastitis supurativa
Mastitis supurativa paling banyak dijumpai.Penyebabnya bisa dari kuman
Staphylococcus,
jamur, kuman TBC dan juga sifilis. Infeksi kuman TBC memerlukan penanganan yang
ekstra intensif. Bila penanganannya tidak tuntas, bisa menyebabkan pengangkatan
payudara/mastektomi.
C. Mastitis Berdasarkan etiloginya:

1. Mastitis karena stasis ASI/ non infeksiosa
2. Mastitis infeksiosaà yang paling sering adalah Staphylococcus aureus dan Streptococcus.
A &“NþO2„}*5¸Er…³
PENYEBAB
Secara umum penyebab mastitis adalah

(¤Í
Kuman penyebab ialah putting susu yang luka atau lecet, dan kuman per kontinuitatum
menjalar ke duktulus-duktulus dan sinus. Sebagian besar yang ditemukan pada pembiakan
pus ialah stafilokokus aureus.
Stasis. Bakteri dapat bersal dari beberapa sumber :
1. Tangan ibu
2. Tangan orang yang merawat ibu atau bayi
3. Bayi
4. Duktus laktiferus
5. Darah sirkulasi
Stress dan keletihan dikaitkan dengan mastitis. Hal ini masuk akal karena stress dan
keletihan dapat menyebabkan kecerobohan dalam teknik penanganan, terutama saat mencuci
tangan, atau melewatkan waktu menyusui, atau mengubah frekuensi menyusui yang dapat
menyebabkan pembesaran.
Infeksi jamur pada payudara juga dapat terjadi jika bayi mengalami sariawan, atau jika ibu
mengalami infeksi jamur vagina persisten. Jika putting susu cidera, atau jika ibu
menggunakan antibiotic yang mempengaruhi flora normal kulit, jamur payudara cenderung
terjadi. Infeksi ini dapat diidentifikasi dengan awitan akut nyeri tajam, menusuk pada putting
susu jika bayi menyusu.
Penyebab utama mastitis adalah
Statis ASI
Statis ASI terjadi jika ASI tidak dikeluarkan dengan efisien dari payudara. Hal ini terjadi jika
payudara terbendung segera setelah melahirkan, atau setiap saat jika bayi tidak mengisap
ASI, kenyutan bayi yang buruk pada payudara, pengisapan yang tidak efektif, pembatasan
frekuensi/durasi menyusui, sumbatan pada saluran ASI, suplai ASI yang sangat berlebihan
dan menyusui untuk kembar dua/lebih.
Infeksi
Organisme yang paling sering ditemukan pada mastitis dan abses payudara adalah organisme
koagulase-positif Staphylococcus aureus dan Staphylococcus albus.
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
Escherichia coli dan Streptococcus kadang-kadang juga ditemukan. Mastitis jarang
ditemukan sebagai komplikasi demam tifoid.
Faktor Predisposisi
Beberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko mastitis, yaitu :

Umur
Wanita berumur 21-35 tahun lebih sering menderita mastitis dari pada wanita di bawah
usia 21 tahun atau di atas 35 tahun.
Paritaa : Mastitis lebih banyak diderita oleh primipara
Serangan sebelumnya : Serangan mastitis pertama cenderung berulang, hal ini merupakan
akibat teknik menyusui yang buruk yang tidak diperbaiki.
Melahirkan : Komplikasi melahirkan dapat meningkatkan risiko mastitis, walupun
penggunaan oksitosin tidak meningkatkan resiko.
Gizi : Asupan garam dan lemak tinggi serta anemia menjadi faktor predisposisi terjadinya
mastitis. Antioksidan dari vitamin E, vitamin A dan selenium dapat mengurangi resiko
mastitis.
Faktor kekebalan dalam ASI : Faktor kekebalan dalam ASI dapat memberikan mekanisme
pertahanan dalam payudara.
Stres dan kelelahan : Wanita yang merasa nyeri dan demam sering merasa lelah dan ingin
istirahat, tetapi tidak jelas apakah kelelahan dapat menyebabkan keadaan ini atau tidak.
Pekerjaan di luar rumah : Ini diakibatkan oleh statis ASI karena interval antar menyusui
yang panjang dan kekurangan waktu dalam pengeluaran ASI yang adekuat.
Trauma : Trauma pada payudara karena penyabab apapun dapat merusak jaringan kelenjar
dan saluran susu dan hal ini dapat menyebabkan mastitis
Patofisiologi
Stasis ASI–>peningkatan tekanan duktus–>jika ASI tidak segera dikeluarkan–>peningkatan
tegangan alveoli yang berlebihan–>sel epitel yang memproduksi ASI menjadi datar dan
tertekan–>permeabilitas jaringan ikat meningkatàbeberapa komponen(terutama protein dan
kekebalan tubuh dan natrium) dari plasma masuk ke dalam ASI dan jaringan sekitar sel–
>memicu rrespon imun–>respon inflmasi dan kerusakan jaringan yang mempermudah
terjadinya infeksi (Staohylococcus aureus dan Sterptococcus) –> dari port d’ entry yaitu:
duktus laktiferus ke lobus sekresi dan putting yang retak ke kelenjar limfe sekitar duktus/
periduktal dan secara hematogen.
Terjadinya mastitis diawali dengan peningkatan tekanan di dalam duktus (saluran ASI)
akibat stasis ASI. Bila ASI tidak segera dikeluarkan maka terjadi tegangan alveoli yang
berlebihan dan mengakibatkan sel epitel yang memproduksi ASI menjadi datar dan tertekan,
sehingga permeabilitas jaringan ikat meningkat. Beberapa komponen (terutama protein
kekebalan tubuh dan natrium) dari plasma masuk ke dalam ASI dan selanjutnya ke jaringan
sekitar sel
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
sehingga memicu respons imun. Stasis ASI, adanya respons inflamasi, dan kerusakan
jaringan memudahkan terjadinya infeksi.
Gejala Mastitis
- Nyeri payudara dan tegang atau bengkak

- Kemerahan dengan batas jelas
- Biasanya hanya satu payudara
- Terjadi antara 3-4 minggu pasca persalinan
Pemeriksaan Penunjang
World Health Organization (WHO) menganjurkan pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas
pada beberapa keadaan yaitu bila:
pengobatan dengan antibiotik tidak memperlihatkan respons yang baik dalam 2 hari
terjadi mastitis berulang
mastitis terjadi di rumah sakit
penderita alergi terhadap antibiotik atau pada kasus yang berat.
PenatalaksanaaN
Perawatan puting susu pada waktu laktasi merupakan usaha penting untuk mencegah
mastitis. Perawatan terdiri atas membersihkan puting susu dengan sabun sebelum dan
sesudah menyusui untuk menghilangkan kerak dan susu yang sudah mengering. Selain itu
yang memberi pertolongan kepada ibu yang menyusui bayinya harus bebas dari infeksi
stapilococus. Bila ada kerak atau luka pada puting sebaiknya bayi jangan menyusu pada
mamae yang bersangkutan sampai luka itu sembuh. Air susu ibu dikeluarkan dengan pijatan.
TERAPI
1. Mastitis
a. Berikan antibiotika :
- Kloksasilin 500 mg per oral 4 kali sehari selama 10 hari
- atau Eritromisim 250 mg per oral 3 kali sehari selama 10 hari
b. Bantulah agar Ibu :
- Tetap meneteki
- Kompres dingin selama 15-20 menit, 4 kali/hari sebelum meneteki untuk mengurangi
bengkak dan nyeri
c. Berikan paracetamol 500 mg per oral
d. Evaluasi 3 hari
A &“NþO2„}*5¸Er…³
2. Abses payudara
a. Berikan antibiotika :
(¤Í
- Kloksasilin 500 mg per oral 4 kali sehari selama 10 hari

- atau Eritromisim 250 mg per oral 3 kali sehari selama 10 hari
b. Drain abses
- Anastesia umum di anjurkan
- Lakukan insisi radial dari batas puting ke lateral untuk menghindari cedera atau
duktus
- Gunakan sarung tangan steril
- Tampon longgar dengan kassa
- Lepaskan tampon 24 jam, ganti dengan tampon kecil
c. Jika masih banyak pus, tetap berikan tampon dalam lubang dan buka tepinya
d. Yakinkan ibu untuk:
- Tetap meneteki meskipun masih keluar nanah
- Gunakan kutang
- Kompres dingin selama 15-20 menit, 4 kali/hari sebelum meneteki untuk mengurangi
bengkak dan nyeri
c. Berikan paracetamol 500 mg bila perlu
d. Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya acetaminophen atau
ibuprofen). Kedua obat tersebut aman untuk ibu menyusui dan bayinya
e. Evaluasi 3 hari
PROGNOSIS
Abses payudara, penggumpalan nanah lokal di dalam payudara, merupakan komplikasi berat
dari mastitis.
REFERENSI
Ambarwati, 2008. Asuhan µKebidanan§ µNifas§. Yogyakarta: Mitra Cendikia. (hlm: 46-47).
17 November 2009 – 07:22 PM.
A steadyhealth.com/articles/Sore_Nipples__Prevention_and_Treatment_a49_f34.html Anne,
&“NþO2„}*5¸Er…³
102-105)
(¤Í
A &“NþO2„}*5¸Er…³
ERUPSI OBAT
(¤Í
ERUPSI OBAT
BATASAN
Erupsi alergi obat (allergic drug eruption) adalah reaksi alergi pada kulit atau daerah
mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat.
PATOGENESIS
Mekanisme terjadi erupsi alergi obat dapat terjadi secara nonimunologik dan imunologik
(alergik), tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Pada mekanisme imunologik,
erupsi alergi obat terjadi pada pemberian obat kepada pasien yang sudah tersensitasi dengan
obat tersebut. Obat dengan berat molekul yang rendah awalnya berperan sebagai antigen
yang tidak lengkap (hapten). Obat atau metabolitnya yang berupa hapten ini harus
berkonjugasi dahulu dengan protein, misalnya jaringan, serum, atau protein dari membrane
sel untuk membentuk antigen, yaitu kompleks hapten protein. Obat dengan berat molekul
yang tinggi dapat berfungsi langsung sebagai antigen lengkap.
Obat-obat yang sering menyebabkan alergi ialah penisilin dan derivatnya (ampisilin,
amoksisilin, kloksasilin), sulfonamide, golongan analgetik dan antipiretik, misalnya asam
salisilat, metamizol, metampiron, parasetamol, fenilbutazon, piramidon, dan tetrasiklin,
allopurinol, Aspirin dan OAINS lainnya, anti tuberculosis(isoniazid, rifampisin), anti
psikotik, obat anestetik (pelemas otot, thiopental), Antihipertensi (penghambat ACE,
metildopa), Anti aritmia (prokainamid, quinidine), Ekstrak organ (insulin, hormone lain),
lateks.
MANIFESTASI KLINIS
Alergi terhadap satu macam obat dapat memberikan gambaran klinis yang beraneka ragam.
Sebaiknya, gambaran klinis yang sama dapat disebabkan oleh alergi pelbagai macam obat.
Urtikaria, terdiri atas urtika berupa eritema dan edema yang berbatas tegas akibat
tertimbunnya serum dan disertai rasa gatal. Urtikaria dapat disebabkan alergi terhadap hawa
udara, makanan, dan infeksi fokal lain.
Eritema, yakni kemerahan pada kulit akibat melebarnya pembuluh darah yang akan . hilang
pada penekanan. Ukuran eritema dapat bermacam-macam, bila besarnya lenticular disebut
eritema morbiliformis dan bila besarnya nummular disebut eritema skarlatiniformis. Eritema
pada erupsi alergi obat berbeda dengan penyakit morbili dimana pada morbili terdapat
demam tinggi dan tidak terdapat rasa gatal.
Dermatitis medikamentosa dengan gambaran klinis berupa dermatitis akut, yaitu efloresensi
polimorfi, membasah, dan berbatas tegas. Kelainan kulit terjadi menyeluruh dan simetris.
A Purpura, yaitu perdarahan diþO2
dalam kulit yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas
&“N „}*5¸Er…³
kapiler berupa kemerahan yang tidak hilang bila ditekan. Purpura dapat terjadi bersama-sama
dengan eitema. Purpura dapat disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan faktor
pembekuan darah terganggu.
(¤Í
Eksantema fikstum (fixed exanthem, fixed drug eruption), kelainan ini berupa eritema dan
vesikel berbentuk bulat atau lonjong berukuran nummular. Dapat berupa bercak
hiperpigmentasi yang lama baru menghilang bahkan sering menetap. Disebut
eksantema fikstum karena kelainan ini akan timbul berkali-kali (residif) pada tempat yang
sama jika mengalami alergi obat. Tempat predileksi disekitar mulut, terutama di
daerah bibir dan daerah penis pada laki-laki, sehingga sering disangak penyakit
kelamin.
Eritema nodosum, kelainan ini berupa eritema dan nodus-nodus yang nyeri disertai gejala
umum berupa demam dan malaise. Tempat predileksi didaerah ekstensor tugkai bawah.
Eritema nodosum juga dapat disebabkan oleh penyakit lain, misalnya tuberculosis, infeksi
streptokok, dan lepra.
Eritroderma, yaitu eritema di seluruh tubuh atau hamper seluruh tubuh yang biasanya disertai
skuama. Selain akibat alergi obat, kelainan ini juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit
lain, misalnya meluasnya dermatosis yang sudah ada pada psoriasis, penyakit sistemik
berupa keganasan pada system limforetikular (penyakit Hodgkin, leukemia). Pada
eritroderma karena alergi obat terlihat adanya eritema tanpa skuama, skuama baru timbul
pada stadium penyembuhan.
Kelaian lain yang dapat terjadi adalah eritema multiforme, sindrom stevens Johnson, dan
nekrolisis epidermal toksik (sindrom Lyell).
DIAGNOSIS
Dasar diagnosis erupsi alergi obat ialah didapatkan riwayat penggunaan obat-obat disertai
kelainan kulit yang timbul baik secara akut maupun yang timbul beberapa hari sesudah
penggunaan obat. Rasa gatal dapat etrjadi disertai demam yang biasanya subfebris. Distribusi
kelainan kulit yang ditemukan dapat menyeluruh dan simetrik dengan berbagai bentuk
kelainan yang timbul.
Saat ini belum ditemukan cara yang cukup sensitive dan dapat diandalkan untuk mendeteksi
erupsi alergi obat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Periksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat
alergik adalah:
1.Pemeriksaan in vivo
A * Uji temple (patch &“test)
NþO2„}*5¸Er…³
* Uji tusuk (prick/scratch test)
* Uji provokasi (exposure test)
Pemeriksaan ini merupakan persiapan untuk menghadapi kemugkinan reaksi anafilaktik.
(¤Í
2.Pemeriksaan in vito
a. Yang diperantarai antibody:
* Hemaglutinasi pasif
* Radio immunoassay
* Degranulasi basophil
* Tes fiksasi komplemen

b. Yang diperantarai sel:
* Tes transformasi limfosit
* Leucocyte migration inhibition test
Pemiliha pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologik yang mendasari
erupsi obat.
TERAPI
Sistemik
Kortikosteroid. Pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa fikstum dosis
standar untuk orang dewasa ialah 3 x 10 mg prednisone sehari (1 tablet = 5mg). Pada
eritrodermia dosisnya ialah 3-4 x 10 mg sehari.
Antihistamin. Antihistamin yang bersifat sedative dapat juga diberikan, jika terdapat rasa
gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang kalau dibandingkan dengan kortikosteroid.
Topikal
Pengobatan topical bergantung pada keadaan kelainan kulit. Bila kulit dalam keadaan kering,
seperti pada eritema dan urtikaria, dapat diberikan bedak seperti bedak salisilat 2% ditambah
dengan obat antiprutus, misalnya mentol ½-2% untuk mengurangi rasa gatal. Bila kulit basah
seperti pada dermatitis medikamentosa dapat digunakan kompres misalnya kompres larutan
asam salisilat 1%.
Purpura dan eritema nodosum memerlukan pengobatan topical. Pada eksantema fikstum,
bila kelainan kulit membasah dapat diberi kompres dan bila kering dapat diberi krim
kortikosteroid, misalnya krim hidrokortison 1% atau 2%.
Pada eritroderma dengan eritema yang menyeluruh dan skuamasi, dapat diberi emolien,
misalnya salep lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian.
PROGNOSIS
A Erupsi alergi obat akan
&“sembuh
NþO2dalam 2 minggu bila penyebabnya dapat diketahui dan
„}*5¸Er…³
segera disingkirkan. Berberapa reaksi seperti anafilaktik, eritroderma eksfoliatif, sindrom
Steven-Johnson, atau nekrolisis epidermal toksik dapat mengancam hidup,tergantung pada
luas kulit yang terkena.
(¤Í
Daftar pustaka
Kapita selekta kedokteran edisi ke tiga jilid dua, penerbit Media Aesculapius FKUI 2000 (hal
133-135), Pedoman diagnosis dan terapi, SMF Ilmu penyakit dalam FK UNAIR 2004 hal 13
NYERI KEPALA
NYERI KEPALA
Nyeri kepala atau sefalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau
menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah, dan leher. Struktur di
kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra dan intra
serebral V,VII,IX,X, radiks posterior C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin,
dan pulpa gigi. Sedangkan otak tidak sensitive terhadap nyeri.
MANIFESTASI KLINIS
Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi: awitan dan lama serangan, bentuk
serangan(paroksismal periodic atau terus menerus), lokalisasi nyeri, sifat nyeri (berdenyut-
denyut, rasa berat, menusuk-nusuk, dll), prodromal, dan gejala penyerta.faktor yang
mengurangi atau memperberat nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/stress, riwayat
keluarga, riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medic (peradangan selaput otak,
hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glukoma), riwayat operasi, riwayat alergi, pola haid (pada
wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik, narkotik, penenang, vasodilator, dll).
Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelaianan bentuk,
nyeri tekan, dan benjolan. Palpasi pada otak untuk mengetahui tonus dan nyeri tekan daerah
Tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri karotis komunis.
Nyeri kepala dapat primer berupa migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tegang otot,
dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala organic sebagai bagian penyakit
lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematoma subdural, dll), perdarahan subaraknoid,
neuralgia trigeminus/pascaherpetik, penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi,
hipotensi), sesudah pungsi lumbal, infeksi intracranial/sistemik, penyakit hidung dan sinus
paranasal, akibat bahan toksik, dan penyakit mata.
A Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang adalah:
&“NþO2„}*5¸Er…³
1.Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak.
2.Nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami.
3.Nyeri kepala yang berat progresif selama beberapa hari atau minggu.
(¤Í
4.Nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, membungkuk, atau nafsu seksual
meningkat.
5.Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah atau kaku kuduk
6.Nyeri kepala yang diserti gejala neurologis (afasia, koordinasi buruk, kelemahan fokal atau
rasa baal, menantuk, fungsi intelek menurun, perubahan kepribadian, penurunan visus)
JENIS-JENIS NYERI KEPALA

1.Migren
2.Nyeri kepala klaster
3.Nyeri kepala tipe tegang
4.Nyeri kepala pasca trauma
5.Neuralgia Trigeminus
6.Arteitis Temporalis
1.MIGREN
BATASAN
Migran adalah nyeri kepala berulang yang idiopatik, dengan serangan nyeri yang
berlangsung 4-72 jam, biasnya sesisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedang-berat,
diperhebat oleh aktivitas fisik rutin, dapat disertai nausea, fotofobia dan fonofobia. Migran
dapat terjadi pada anak-anak dengan lokasi nyeri lebih sering bifrontal.
FAKTOR PENCETUS
Berbagai faktor dapat memicu serangan migran pada orang yang berbakat anatara lain:
1.Hormonal. Fluktuasi hormonal merupakan
Faktor pemicu pada 60% wanita, 14% wanita hanya mendapat serangan selama haid.
Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relative tinggi
dan konstan, sebaliknya mingu pertama postpartum 40% pasien mengalami serangan yang
hebat, karena turunnya kadar estradiol. Pemakaian pil kontrasepsi juga meningkatkan
frekuensi serangan migren.
2.Menopause. Nyeri kepala migren akan meningkat frekuensi dan berat ringannya pada saat
menjelang menopause. Tapi beberapa kasus membaik setelah menopause.
3.Makanan. Pemicu tersering adalah alcohol berdasarkan efek vasodilatasinya dimana anggur
merah dan bir merupakan pemicu terkuat. Makanan yang mengandung tiramin yang berasal
A dari asam amino tirosin (keju, makanan yang diawetkan/diragi, hati, angur merah, yogurt),
&“N þO2„}*5¸Er…³
coklat (mengandung feniletilamin), telur, kacang, bawang, pizza, alpokat, pemanis buatan,
buah jeruk, pisang, daging babi, the kopi, dan coca cola yang berlebihan.
4.Monosodium glutamate adalah pemicu migren yang sering dan penyebab dari sindroma
(¤Í
restoran cina yaitu nyeri kepala yang diserati kecemasan, pusing, parastesia leher dan
tangan, serta nyeri perut dan nyeri dada.
5.Obat-obatan seperti nitrogliserin,nifedipin, isosorbit dinitrat, tetrasiklin, vitamin A dosis
tinggi, fluoksetin.
6. Aspartam . Pemanis buatan
7. Kafein yang berlebihan (>350 mg/hari) atau penghentian mendadak minum kafein.
8. Lingkungan. Perubahan lingkungandalam tubuh yang meliputi fluktuasi hormone pada
siklus haid dan perubahan irama bangun tidur dapat menimbulkan serangan akut migren.
Perubahan ingkungan ekternal meliputi cuaca, musim, tekanan udara, ketinggian dari
permukaan laut, dan terlambat makan.
09.Rangsangan sensorik. Cahaya yang berkedip-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang
terang, atau bau parfum, zat kimia pembersih, rokok, suara bising dan suhu yang ekstrim.
10.Stres fisik dan mental dapat memperberat serangan migren.
11.Faktor pemicu lain aktivitas seksual, trauma kepala, kurang atau kelebihan tidur.
MANIFESTASI KLINIS
Hampir 70% memiliki riwayat migren dalam keluarga. Sebagian besar wanita. Serangan
pertama biasanya dimulai saat remaja dan dewasa muda kemudian cenderung berkurang pada
usia decade ke 5 dan 6. Biasanya terdapat faktor pemicu. Umumnya pasien memiliki
kepribadian yang perfeksionis, kaku, dan impulsive. Gambaran klinis migren biasanya
berupa nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisi.
Serangan migren umumnya 2-8 kali per bulan, lamanya sekali serangan antara 4-24 jam atau
bisa lebih lama, intensitas nyeri sedang-berat.
GEJALA PENYERTA
1. Mual
2. Muntah
3. Fotofobia dan/atau fonofobia
4. Wajah pucat
5. Vertigo
A 6. Tinitus &“NþO2„}*5¸Er…³
7. Iritabel
JENIS MIGREN
(¤Í
Migren klasik (migren dengan aura)
Didahului aura visual berupa skotoma, kilatan cahaya, penglihatan kunang-kunang atau
garis-garis hitam putih, penglihatan kabur selama 10-20 menit. Kemudian timbul nyeri
kepala berdenyut unilateral yang makin berat berlangsung 1-6 jam, biasanya akan reda dalam
waktu 6-24 jam tapi kadang-kadang lebih lama. Gejala penyerta yang sering dijumpai adalah
mual, muntah, fotofobia, fonofobia, iritabel, malaise.
Migren varian
Migren umum (migren tanpa aura)
Nyeri kepala timbul tanpa didahului prodromal aura visual seperti pada migren klasik dan
biasanya berlangsung lebih lama.
Migren asosiasi atau disosiasi
Nyeri kepala disertai deficit neurologis yang bersifat sementara, misalnya migren
oftalmoplegik, hemiplegik, afasia. Defisit neurologis biasanya timbul mendahului atau
setelah nyeri kepala (migren asosiasi) atau tanpa adanya nyeri kepala (disosiasi).
Migren komlikata
Defisit neurologis yang timbul akan menetap karena terjadi infark serebri. Oleh karena itu
vasokonstriktor (ergotamin) tidak boleh diberikan agra tidak memperberat infark.
Status migren
Serangan migren yang berlangsung lebih dari 24 jam yangdisebabkan oleh inflamasi steril
sekitar pembuluh darah yang melebar. Pengobatan yang efektif adalah dengan
kortikoseroid atau injeksi dihidroergotamin 1mg i.v dan metoklopamid injeksi 5-10mg i.v
diberikan setiap 8 jam selama 2 hari.
TERAPI
1. Saat serangan beri terapi simtomatik:
A. Aspirin atau parasetamol untuk mendapat hasil yang lebih baik ditambahkan
Fenobarbital dosis kecil
B. Nyeri kepala hebat bisa diobati dengan codein 30-60 mg
C. Nausea dan vomitus dapat dihilangkan dengan prometazin 25-50 mg atau
proklorperazin 5-10 mg.
D. Bila tidak bisa tidur beri nitrazepam 5-10 mg sebelum tidur
A E. Pengguaan yang berlebihan dari obat-obat yang mengandung barbiturate, kafein
&“NþO2„}*5¸Er…³
dan opiate harus dihindari karena dapat menimbulkan eksaserbasi nyeri kepala
bila obat tersebut dihentikan.
F. Migren yang disertai kelainan syaraf (migren komplikata), ergotamine sebaiknya
(¤Í
tidak diberikan. Obat yang dianjurkan adalah propranolol HCl dengan dosis 3-
4x40 mg sehari. Hati-hati kontra indikasi propanolol.
G.Migren menstrual diberikan antiinflamasi nonsteroid 2 hari sebelum haid sampai
haid berhenti, yaitu natrium naproksen, asam mefenamat, atau ketoprofen dll.
2. Bila faktor pencetus dikenali harus dihindari
3. Ansietas dan depresi harus diobati
4. Relaksasi dan latihan pernafasan.
TERAPI ABORTIF
Harus diberikan sedini mungkin, tetapi sebaiknya pada saat mulai timbul nyeri kepala. Obat
yang dapat digunakan:
1.Ergotamin tartrat dapat diberikan tersendiri atau dicampur dengan obat antiemetic,
analgetik, atau sedative. Kontraindikasi pemberian ergotamine adalah adanya penyakit
pembuluh darah arteri perifer, penyakit hati atau ginjal, hipertensi, atau kehamilan. Efek
samping mual, muntah, dank ram, Ergotisme dapat terjadi berupa gangguan mental dan
gangrene. Dosis oral umumnya 1 mg pada saat serangan, diikuti 1mg setiap 30 menit, sampai
dosis max 5mg/ serangan atau 10mg/minggu.
2.Dihidroergotamin (Dihydergot/DHE) merupakan agonis reseptor 5-HT1 (serotonin) yang
aman dan efektif untuk menghilangkan serangan migren dengan efek samping mual yang
kurang dan lebih bersifat venokonstriktor. Dosis 1 mg i.v selama 2-3 menit dan didahului
dengan 5-10 mg metoklopramid (Primperan) untuk menghilangkan mual dan dapat diulang
setiap 1 jam sampai total 3 mg.
Profilaksis migren
Hanya diberikan pada pasien dengan serangan yang sering berulang atau parah dan tidak
berhasil dengan terapi abortif. Terapi preventif ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil
atau yang mau hamil.
a. Penyekat beta seringkali efektif untuk profilaksis migren.

* Propanolol dengan dosis 80-160 mg/hari dibagi dalam 2-3 pemberian, jangan diberikan
pada pasien asma bronkial atau gagal jantung kongestif.
* Alternaitif lain adalah nadolol (Corgard 40-240mg/hr) atau atenolol (Tenormin 50-
200mg/hr)
b. Antidepresan trisiklik, yaitu amitriptilin atau imipramine (Tofranil) dengan dosis
A 50-75 mg/hr sebelum&“ tidur atau „}*5¸Er…³
dalam dosis terbagi.
NþO2
c. Penyekat saluran kalsium kadang-kadang dipakai sebagai alternative kedua bila
penyekat beta atau amitriptilin tidak efektif… Verapamil (Isoptin) dengan dosis 3-4 kali
80 mg/hr. Efek sampingnya adalah edema, hipotensi, lelah, pusing, dll
(¤Í
d. Antihistamin-antiserotonin seperti siproheptadin dengan dosis 8-16 mg/hr dalam
dosis terbagi dan pizotifen dengan dosis 0,25-0,5 mg sekali, diberikan 1-3x sehari.
e. Antikonvulsan bermanfaat pada beberapa pasien terutama dengan epilepsi
migrenosa (fenitoin 200-400mg/hr). Pada anak dosis fenitoin yang diberikan
5mg/kgBB/hr. Asam valproate 250-500 mg 2 kali sehari dapat mengurangi frekuensi
nyeri kepala migren. Namun, obat-obat ini bukan standar untuk migren.
2.NYERI KEPALA KLASTER
BATASAN
Nyeri kepala klaster (Cluster headache, sefalgia histaminic, nyeri kepla Horton) adalah nyeri
kepala hebat yang periodic dan paroksismal, unilateral, biasanya terlokalisir di orbita,
berlangsung singkat (15 menit- 2jam) tanpa gejala prodromal.
MANIFESTASI KLINIS
Nyeri kepla timbul secara berkelompok, setiap hari selama 3 minggu-3 bulan, kemudian
sembuh sampai berbulan atau bertahun-tahun. Nyeri bersifat anjam, menjemukan, dan
menusuk serta diikuti oleh mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada lanjut malam
atau pagi hari dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Beberapa pasien
mengalami wajar merah, sindrom Horner, hidung tersumbut, atau mata berair ipsilateral dari
nyeri kepala. Laki-laki 5 kali lebih banyak terkena daripada wanita, dan kebanyakan pasien
menderita serangan pertama pada usia 20-40th. Pemicu nyeri kepala antara lain minum
alcohol
TERAPI
1. Ergotamin 2x1 mg atau 2 mg sebelum tidur berhasil pada beberapa kasus.
2. Metisergid. Sekitar 50-80% pasien membaik dengan obat ini, 4-8 mg sehari dalam dosis
terbagi. Max pemberian selama 3 bulan dengan memperhatikan efek sampingnya.
3. Siproheptadin. jika metisergid tidak efektif, kontraindikasi atau tidak tersedia, maka
siproheptadin 8-16 mg sehari dalam dosis terbagi.
4. Propanolol 40-160mg sehari dalam dosis terbagi.
5. Prednison 20-40mg sehari, diikuti oleh penurunan bertahap untuk yang nyeri kepala
A Klaster yang refrakter
&“Nterhadap pengobatan.
þO2„}*5¸Er…³
6. Litium karbonat 300mg 3-4 kali sehari bila metisergid tidak efektif, tetapi pemakaian obat
ini menimbulkan efek toksik.
7. Dihidroergotamin i.v untuk menghilangkan serangan akut
(¤Í
8. Kodein 30-60mg 3-4 kali sehari untuk menghilangkan gejala nyeri kepala klaster.
9. Penyekat kalsium seperti verapamil 80mg, 3 kali sehari peroral, bermanfaat pada
beberapa
kasus.
10.Lidokain topical 4% diberikan 1 ml intranasal dapat menghilangkan nyeri kepala klaster
pada beberapa pasien
11.Desensitisasi histamine untuk kasus yang refrakter terhadap pengobatan, dilakukan 5-6
Kali.
3.NYERI KEPALA TIPE TEGANG
BATASAN
Nyeri kepla ini adalah menifestasi dari reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi,
konflik emosional, kelelahan, atau hostilitas yang tertekan. Nyeri kepala tipe tegang
didefinisikan sebagai serangan nyeri kepala berulang yang berlangsung dalam beberapa
menit samapai hari, dengan sifat nyeri yang biasanya berupa rasa tertekan atau diikat, dari
ringan-berat, bilateral, tidak dipicu oleh aktivitas fisik dan gejala penyertanya tidak
menonjol.
MANIFESTASI KLINIS
Nyeri kepala ini dapat bersifat episodic atau kronik(bila serangan minimal 15 hr/bulan
selama
paling sedikit 6 bulan). Nyeri kepala dominan pada wanita dan dapat terjadi pada segala usia.
Yang khas biasanya dimulai pada usia 20-40tahun. Riwayat dalam keluarga dapat ditemukan.
Nyeri dikeluhkan sebagai tidak berdenyut, rasa kencang daerah bitemporal atau bioksipital,
atau seperti diikat sekeliling kepala, rasa berat, tertekan, dll. Lokasi nyeri terutama dahi,
pelipis, belakang kepala, atau leher. Pada palpasi dapat teraba nodul-nodul yang berbatas
tegas (titik pemicu atau trigger point). Nyeri juga dapat menjalar sampai leher atau bahu.
Kedinginan dapat memicu timbulnya nyeri kepala ini.
Pada yang episodic, pasien jarang berobat ke dokter karena sebagian besar sembuh dengan
obat-obat analgetik bebas yang beredar di pasaran. Pada yang kronis, biasanya merupakan
manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab
itu, perlu dievaluasi adanya stress kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe
perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan social, seksual,dan cara pasien
mengatasinya.
Pada pasien dengan nyeri kepala karena depresi,dapat ditemukan gejala lain seperti gangguan
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
tidur (sering terbangun atau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi, BB menurun, mudah
lelah, nafsu seksual menurun, palpitasi, dan gangguan haid. Keluhan emosi antara lain
perasaan bersalah, putus asa, tidak berharga, takut sakit atau mati, dll. Keluhan psikis yaitu
konsentrasi buruk, minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk, dan mau
bunuh diri. Pasien sering menghubungkan nyeri kepalanya secara tidak proporsional denan
kejadian yang pernah dialaminya seperti kecelakaan, trauma, kematian orang yang dicintai,
bekas suntikan, tindakan operasi, kehilangan pekerjaan, atau perceraian.
TERAPI
1. Tindakan umum
* Penjelasan yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga
kepala atau dalam otaknya dapat dihilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau
penyakit intracranial lainnya.
* Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian pasien
menerima bahwa nyeri kepalanya berkaitan dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut
program pengobatan sedangkan sebagian pasien lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab
itu, pengobatan harus ditunjukan kepada penyakit yang mendasari dengan obat anti cemas
atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang salah, disamping pengobatan anti nyeri
kepalanya. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk
ke
ahli jiwa.
2. Terapi farmakologik
* Karena bersifat jangka panjang, hindari sedapat mungkin zat-zat yang adiktif misalnya
golongan benzodiazepin dan analgetik opiate.
* Anti depresan. Meskipun analgetik nonnarkotik (asetosal, parasetamol, dll) dan
antiinflamasi non steroid bermanfaat mengurangi rasa nyeri namun sebagian besar nyeri
kepala tipe tegang memerlukan tambahan obat anti depresan dan/atau anti cemas. Obat ani-
depresan efektif juga disebabkan oleh efek analgetiknya. Anti depresan trisiklik seperti
amitriptilin dan doksepin dapat diberikan bila nyeri kepala disertai gangguan pola tidur
karena efek sedatifnya.
* Anti-cemas. Sebagian pasien dengan predominan kontraksi otot dan kecemasan, dapat
diberikan diazepam 5-30 mg/hari, klordiazepoksid 10-75 mg/hari, alprazolam 0,25-0,50mg
3x1 atau buspiron.
* Relaksasi, hypnosis, biofeedback, meditasi, dan teknik relaksasi lain dapat membantu
mengurangi berat-ringan dan frekuensi serangan.
* Psikoterapi bermanfaat pada kasus dengan ansietas atau depresi yang berat.
* Fisioterapi, terdiri dari diatermi, masase, kompres hangat, TENS (transcutaneous electrical
nerve stimulation)
* Tindakan lain seperti injeksi trigger point dengan 0,25-0,50 ml lidokain 1% dicampur
deksametason/triamsinolon dalam volume yang sama dapat membantu mempercepat
A penyembuhan nyeri&“
kepala tipe„}*5¸Er…³
tegang pada kasus-kasus tertentu.
NþO2
(¤Í
3.NYERI KEPALA PASCA TRAUMA
Kreteria nyeri kepala pasca-trauma menurut komisi klasifikasi International Headache

Society adalah bila terdapat riwayat trauma kepala yang jelas yang disertai minimal salah
satu berikut ini:
Kehilangan kesadaran
Amnesia pasca trauma yang berlangsung lebih dari 10 menit.
Kelainan ditemukan minimal dua dari hasil pemeriksaan berikut ini: permukaan neurologis
klinis, foto rontgen polos kepala, neuroimajing, potensial cetusan, cairan serebrospinal, tes
fungsi vestibular, pemeriksaan neuropsikologis.
MANIFESTASI KLINIS
Nyeri kepala pasca trauma akut timbul bila nyerinya kurang dari 14 hari sejak sadar kembali
(atau setelah trauma, jika tidak ada kehilangan kesadaran), dan hilangnya nyeri kepala dalam
8 minggu setelah sadar kembali (atau setelah trauma). Sedangkan nyeri kepala pasca trauma
kronis timbul bila nyerinya lebih dari 14 hari setelah kejadian dan berlangsung terus lebih
dari 8 minggu. Sindrom pasca komosio biasanya terdiri dari berbagai keluhan subyektif
antara lain nyeri kepala, pusing, iritabel, kurang konsentrasi, mudah lelah, fotofobia, dan
tidak tahan minum alcohol. Tanda obyektif yang dapat ditemukan adanya nistagmus.
Sindrom ini biasanya sembuh spontan tetapi dapat berlangsung sampai bertahun-tahun.
Penyebabnya sebagian besar psikogenik yaitu respon patofisiologis atau psikologis terhadap
trauma tertentu pada individu dengan premorbid neurotic atau emosi yang tidak stabil.
Pasien yang menderita nyeri kepala pasca trauma kepala atau leher harus menjalani
pemeriksaan fisis neurologis yang lengkap dan bila perlu dilakukan pemeriksaan foto
servikal dan neuroimajing (CT Scan atau resonasi magnetic).
TERAPI
Pengobatan umumnya sama seperti nyeri kepala atau leher nontraumatik berupa analgetik
nonnarkotik, relaksan otot, anticemas, antidepresan atau antimigren sesuai tipe nyeri
kepalanya.
Biofeedback dan terapi fisik seperti TENS (transcutaneous electric nerve stimulator) dapat
membantu mempercepat penyembuhan. Kolar leher bermanfaat pada kasus nyeri servikal.
Injeksi anestesi local pada titik-titik nyeri dapat membantu mempercepat penyembuhan.
Psikoterapi dapat membantu pada kasus-kasus yang kronis dan berat.
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
5.NEURALGIA TRIGEMINUS
Neuralgia trigeminus (tic douloureux) ditandai oleh serangan nyeri paroksismal yang tajam
menyengat atau menyetrum, berlangsung singkat detik atau menit, unilateral pada daerah
distribusi nervus V (trigeminus). Cabang ketiga dan kedua dari nervus trigeminus paling
sering terkena dan titik pemicu nyeri seringkali ditemukan di daerah wajah tertentu di atas
lubang hidung dan mulut. Serangan terjadi spontan atau sedang menggosok gigi, bercukur,
mengunyah, menguap, atau menelan.Sekitar 90% pasien timbul pada usia di atas 40 th, dan
wanita lebih sering daripada laki-laki. Sebagian besar etiologi yidak dapat ditemukan. Bila
disertai hipestesia pada daerah distribusi N.V, paresis saraf kranial lainnya, atau mula
timbulnya sebelum usia 40 th, maka harus dicurigai sebagai neuralgia trigeminus simtomatik
atau atipik.
TERAPI
Fenitoin. Banyak pasien yang memberikan respons baik terhadap fenitoin saja (200-300
mg/hari)
Karbamazepin. Sekitar 80 % pasien memberikan respons baik terhadap pengobatan awal
dengan karbamazepin (400-1.200 mg/hari). Respons terhadap karbamazepin bermanfaat
untuk membedakan neuralgia trigeminus dari kasus nyeri fasial atipik tertentu.Baik fenitoin
maupun karbamazepin dapat menimbulkan ataksia (terutama bila dipakai bersamaan).
Komplikasi karbamazepin yang jarang adalah leukopenia, trombositopenia, dan gangguan
fungsi hati. Setelah perbaikan awal, banyak pasien yang menderita nyeri kambuhan
meskipun kadar kedua obat ini dalam darah mencukupi.
Klonazepam. Obat ini efektif pada beberapa kasus, dengan dosis 0,5-10 mg 4 x 1
Tindakan operasi. Tindakan ini dilakukan bila semua upaya terapi farmakologis tidak
berhasil.
6.ARTERITIS TEMPORALIS
BATASAN
A Arteritis temporalis atau
&“Narteritis sel raksasa adalah suatu penyakit sistemik pada orang lanjut
þO2„}*5¸Er…³
usia, yang ditandai oleh infiltrate inflamasi limfosit dan sel-sel raksasa pada arteri kranial.
MANIFESTASI KLINIS
(¤Í
Bervariasi berupa nyeri kepala temporal, penurunan penglihatan, atau malaise umum. Bila
terdapat penurunan visus maka harus dianggap sebagai kegawatdaruratan medis. Hanya
separuh pasien yang mengeluh nyeri kepala atau nyeri tekan arteri temporalis, meskipun
hamper semua pasien mengalami gejala sistemik, termasuk demam ringan, penurunan berat
badan anoreksia, atau kelemahan umum. Timbulnya sebelum usia 50 tahun. Klaudikasi
rahang merupakan petunjuk diagnostic yang berguna untuk arteritis temporalis. Penurunan
visus terjadi pada 10-40% pasien yang tidak diobati. Kaitan penyakit ini dengan polimialgia
rematika masih kontroversial, beberapa pasien dengan polimialgia reumatika
memperlihatkan arteritis sel raksasa pada biopsy arteri temporalis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laju endap darah meningkat pada semua pasien, biasanya antara 60-120 mm/jam
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis menurut komite klasifikasi International Headache Society adalah bila
terdapat salah satu berikut ini: arteri temporalis superfisialis yang bengkak dan nyeri tekan,
laju endap darah meningkat, nyeri kepala menghilang dalam 48 jam sejak terapi steroid
diberikan. Diagnosis harus dipastikan dengan biopsy arteri temporalis, karena prosedur ini
dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi local. Hasil biopsy bisa normal meskipun
penyakitnya aktif bila bahan biopsy yang di ambil tidak representative karena arteri
temporalis yang terkena tidak menyeluruh.
TERAPI
Kortikosteroid dosis tinggi harus diberikan segera dan sedini mungkin untuk memperbaiki
visus. Bila diagnosis dicurigai, terapi awal jangan menunggu hasil patologi dari biopsy arteri
temporalis.Prednison (60 mh/hari) akan menghilangkan gejala sistemik dan menormalkan
laju endapan darah dalam waktu 4 minggu pada sebagian besar kasus. Dosisnya dapat
diturunkan perlahan-lahan 5-10 mg sehari dalam beberapa bulan.
Kenaikan laju endap darah atau kambuhnya gejala sistemik kadang-kadang memerlukan
peningkatan dosis kortikosteroid untuk sementara waktu. Arteritis temporalis dapat sembuh
sendiri, dan kortikosteroid biasanya dapat dihentikan dalam 6 bulan sampai 12 tahun. Pasien
harus diamati adanya komplikasi kortikosteroid dosis tinggi, termasuk psikosis, osteoporosis,
kolaps korpus vertebra, dan perdarahan gastrointestinal.
A &“NþO2„}*5¸Er…³
¤Í
(DAFTAR PUSTAKA
RapoportAM, Shaftell FD Headache disorders 1996. Mathew NT.Advances in headache
dalam Neurologic clinics. Vol 15; no 1; 1997; 1-25. Konsensus Penatalaksanaan Nyeri
Kepala di Indonesia PERDOSSI 1999 (in press). Sapar JR Headache syindromes presenting
as face pain.AAN 1999. Sastrodiwirjo S, Kusumoputro S, Markam M, ed Nyeri kepala
menahun Jakarta Penerbit Universitas Indonesia, 1996.
TIFUS ABDOMINALIS
TIFUS ABDOMINALIS
BATASAN
Demam tifoid atau tifus abdominalis adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella typhii yang ditularkan melalui makanan yang tercemar oleh tinja dan urin
pendertia.
PENYEBAB
Bakteri Salmonella typhii
MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis bervariasi dari sangat ringan sampai berat dengan komplikasi yang sangat
berbahaya.
Biasanya gejala mulai timbul secara bertahap dalam waktu 8-14 hari setelah terinfeksi
Gejalanya bisa berupa demam intermitten (pagi lebih rendah dibanding sore hari), sakit
kepala, nyeri sendi, sakit tenggorokan, bibir kering dan pecah, lidah kotor tertutup oleh
selaput putih, sembelit, penurunan nafsu makan dan nyeri perut.
Kadang penderita merasakan nyeri ketika berkemih dan terjadi batuk serta perdarahan dari
hidung
Jika pengobatan tidak dimulai maka suhu tubuh secara perlahan akan meningkat dalam
waktu 2-3 hari, yaitu mencapai 39,4-40 C selama 10-14 hari. Panas mulai turun secara
bertahap pada akhir minggu ke-3 dan kembali normal pada minggu ke-4.
A Demam seringkali disertai
&“Noleh
þO2denyut jantung yang lambat dan kelelahan yang luar biasa.
„}*5¸Er…³
Pada kasus yang berat bisa terjadi delirium, stupor atau koma.
Pada sekitar 10% penderita timbul sekelompok bintik-bintik kecil berwarna merah muda di
dada dan perut pada minggu kedua dan berlangsung selama 2-5 hari.
(¤Í
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan fisik.
Untuk memperkuat diagnosis, dilakukan biakan darah, tinja, air kemih atau jaringan tubuh
lainnya guna menentukan bakteri penyebabnya.
PENATALAKSANAAN
Tirah baring, dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup sebaiknya rendah serat, makanan
lunak.
TERAPI
Dengan antibiotic yang tepat, lebih dari 90% penderita dapat disembuhkan. Antibiotik untuk
penderita tifoid:
1.Kloramfenikol,
Dewasa: 4x500 mg selama 14 hari
Anak : 50-100 mg/kgBB 4x1 selama 10-14 hari
2.Tamfenikol,
Dewasa: 4x500 mg selama 5-7 hari bebas panas
Anak : 50 mg/kgBB 4x1 selama 5-7 hari
3.Ampisilin,
Dewasa: 4x500 mg selama 10-14 hari
Anak : 50-100 mg/kgBB 4x1 selama 10-14 hari
Terapi simtomatik (anti piretik, anti emetic)
Roburansia
Terapi cairan, kadang makanan diberikan melalui infus sampai penderita dapat mencerna
makanan
Jika terjadi perforasi usus berikan antibiotic berspektrum luas (karena berbagai jenis bakteri
akan masuk kea lam rongga perut) dan mungkin perlu dilakukan pembedahan untuk
memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang mengalami perforasi.
A &“NþO2„}*5¸Er…³
PENCEGAHAN
Pencegahan terhadap carier dan kasus relaps
Perbaikan sanitasi lingkungan
(¤Í
Perbaikan hygiene makanan, hygiene perorangan
Imunisasi
1.Vaksin tifus per-oral (ditelan) memberikan perlindungan sebesar 70%
2.Vaksin ini hanya diberikan kepada orang-orang yang memiliki resiko tinggi (termasuk
petugas laboratorium dan para pelancong).
* Para pelancong sebaiknya menghindari makan sayuran mentah dan makanan lainnya
yang disajikan atau disimpan di dalam suhu ruangan.
Sebaiknya mereka memilih makanan yang masih panas atau makanan yang dibekukan,
minuman kaleng dan bauh berkulit yang bisa dikupas
Daftar pustaka
Pedoman pengobatan dasar dipuskesmas 2007, hal 225-227
TONSILITIS
TONSILITIS
BATASAN
Tonsil adalah kelenjar getah bening di mulut bagian belakang (di puncak tenggorokan) yang
berfungsi membantu menyaring bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan
pencegahan terhadap infeksi.
Tonsilitis adalah suatu peradangan pada tonsil (amandel) tang dapat menyerang semua
golongan umur. Pada anak, tonsillitis akut sering menimbulkan komplikasi. Bila tonsillitis
akut sering kambuh walaupun penderita telah mendapatkan pengobatan yang memadai, maka
perlu diingat kemungkinan terjadinya tonsillitis kronik.
Faktor-faktor berikut ini mempengaruhi berulangnya tonsillitis: rangsangan menahun
(misalnya rokok, makanan tertentu), cuaca, pengobatan tonsillitis yang tidak memadai, dan
hygiene rongga mulut yang kurang baik.
Tonsilitis kronik dapat tampil dalam bentuk hipertrofi hyperplasia atau bentuk atrofi. Pada
anak, tonsillitis kronik sering disertai pembengkakan kelenjar submandibularis adenoiditis,
rhinitis dan otitis media.
A &“NþO2„}*5¸Er…³
PENYEBAB
Penyebabnya adalah infeksi bakteri streptokokus atau infeksi virus (lebih jarang).
¤Í
(MANIFESTASI KLINIS
Penderita biasanya mengeluh sakit menelan, lesu seluruh tubuh, nyeri sendi, dan kadang
atalgia sebagai nyeri alih dari N.IX
Suhu tubuh sering mencapai 40 C, terutama pada anak.
Tonsil tampak bengkak, merah, dengan detritus berupa folikel atau membrane. Pada anak,
membrane pada tonsil mungkin juga disebabkan oleh tonsillitis difteri.
Pemeriksaan darah biasanya menunjukkan leukositosis
Pada tonsillitis kronik hipertrofi, tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kripta lebar
berisi detritus. Tonsil melekat ke jaringan sekitarnya. Pada bentuk atrofi, tonsil kecil seperti
terpendam dalam fosa tonsilaris.
Gejala lainnya adalah demam, tidak enak badan, sakit kepala dan muntah.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Tonsil membengkak
dan tampak bercak-bercak perdarahan. Ditemukan nanah dan selaput putih tipis yang
menempel di tonsil. Membran ini bisa diangkat dengan mudah tanpa menyebabkan
perdarahan. Dilakukan pembiakan apus tenggorokan di laboratorium untuk mengetahui
bakteri penyebabnya.
TERAPI
Jika penyebabnya adalah bakteri, diberikan antibiotic per oral selama 10 hari
Jika anak mengalami kesulitan menelan bisa diberikan dalam bentuk suntikan.
1. Penisilin V 1,5 juta IU 2 x sehari selama 5 hari atau 500 mg 3 x sehari
2. Pilihan lain adalah eritromisin 500mg 3 x sehari atau amoksisilin 500mg 3 x sehari
yang diberikan selama 5 hari. Dosis pada anak: eritromisin 40 mg/kgBB/hari,
amoksisilin 30-5 mg/kgBB/hari.
Tak perlu memulai antibiotic segera, penundaan 1-3 hari tidak meningkatkan komplikasi atau
menunda penyembuhan penyakit.
Antibiotik hanya sedikit memperpendek durasi gejala dan mengurangi resiko demam rematik
A Bila suhu badan tinggi,
&“penderita harus tirah baring dan dianjurkan untuk banyak minum.
NþO2„}*5¸Er…³
Makanan lunak diberikan selama penderita masih nyeri menelan.
Analgetik (paracetamol dan ibuprofen adalah yang paling aman) lebih efektif daripada
antibiotic dalam menghilangkan gejala. Nyeri faring bahkan dapat diterapi dengan spray
(¤Í
lidokain.
Pasien tidak lagi menularkan penakit sesudah pemberian 1 hari antibiotic.
Bila dicurigai adanya tonsillitis difteri, penderita harus segera diberi serum anti difteri
(ADS), tetapi bila ada gejala sumbatan nafas, segera rujuk ke RS.
Pada tonsillitis kronik, penting untuk memberikan nasihat agar menjauhi rangsangan yang
dapat menimbulkan serangan tonsillitis akut, misalnya rokok, minuman/makanan yang
merangsang, hygiene mulut yang buruk, atau penggunaan obat kukur yang mengandung
desinfektan.
Segera rujuk jika terjadi:
1. Tonsilitis bakteri rekuren (>4x/tahun) tak peduli apapun tipe bakterinya.
2. Komplikasi tonsillitis akut: abses peritonsiler, septicemia yang berasal dari tonsil.
3. Obstruksi saluran nafas yang disebabkan oleh tonsil (yang dapat hamper saling
bersentuhan satu sama lain), apneu saat tidur, gangguan aklusi gigi.
4. Tonsilitis tidak memberikan respon terhadap pemberian antibiotic.
Daftar pustaka
Pedoman pengobatan dasar di puskesmas 2007, hal 230-232
GOUT
GOUT
BATASAN
Gout merupakan penyakit radang sendi yang terjadi akibat deposisi Kristal mono sodium urat
pada persendian dan jaringan linak.
Gout ditandai dengan serangan berulang dari arthritis (peradangan sendi) yang akut, kadang-
kadang disertai dengan pembentukan kristal sodium urat yang besar (yang dinamakan
tophus), deformitas (kerusakan) sendi secara krinik, dan adanya cedera pada ginjal.
A PENYEBAB &“NþO2„}*5¸Er…³
Penumpukan asam urat didalam tunuh secara berlebihan, baik akibat produksi asam urat
yang meningkat, pembuangannya melalui yang menurun, atau akibat peningkatan asupan
makanan yang kaya akan purin. Gout terjadi ketika cairan tubuh sangat jenuh akan asam urat
(¤Í
karena kadarnya yang tinggi.
MANIFESTASI KLINISI
a.Gejala paling khas adalah nyeri dan kemerahan pada sendi metatarsophalangeal pertama,
biasanya melibatkan satu sendi. Gejala bisa dieksaserbasi oleh paparan terhadap dingin dan
sering memburuk pada malam hari.
b.Gout dapat menyerang lebih dari 1 sendi, tetapi umumnya asimetri. Sendi yang terlibat
tampak bengkak, hangat, kemerahan, dengan kulit di atasnya yang terengang.
c.Selama serangan akut, pasien mungkin agak demam da nada peningkatan jelas LED dan
CRP serum.
d.Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut.
e.Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari.
f.Oligoathritis
g.Kemerahan di sekitar sendi yang meradang.
h.Hiperuricemia (kadar asam urat dalam darah lebih dari 7,5 mg/dl)
i.Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)
DIAGNOSIS
Nyeri akut pada persendian kecil seperti ibu jari, terutama malam hari.
Kadar urat serum biasanya > 7, 5 mg/dl
TERAPI
Pada serangan arthritis akut, penderita biasanya diberikan terapi untuk mengurangi
peradangan dengan memberikan obat analgetik atau kortikosteroid. Setelah serangan akut
berakhir, terapi ditunjukan untuk menurunkan kadar asam urat didalam tubuh.
Kondisi yang terkait dengan hiperurisemia adalah diet kaya purin, obesitas, serta konsumsi.
Purin merupakan senyawa yang akan dirombak menjadi asam urat didalam
tubuh. Alkohol merupakan salah satu sumber purin dan juga dapat menghambat pembuangan
purin melalui ginjal sehingga disarankan untuk tidak sering
A mengkonsumsi alcohol.
&“Pasien
NþO2juga disarankan untuk dalam jumlah yang banyak (2liter atau
„}*5¸Er…³
lebih setiap harinya) karena akan membantu pembuangan urat dan meminimalkan
pengendapan urat dalam. Ada beberapa jenis makanan yang diketahui kaya akan purin,
antara lain daging (daging sapi, babi, kambing), makanan dari laut (seafood), kacang-
(¤Í
kacangan, bayam, jamur dan kembang kol.
Obat yang digunakan untuk terapi prevensi adalah:
a.Allopurinol bila terdapat over produksi asam urat. Obat ini menghambat sintesa dan
menurunkan kadar asam urat darah. Dosis pada hiperurikemia 100 mg 3x1 sesudah
makan, bila perlu dinaikkan setiap minggu dengan 100mg s/d 10mg/kgBB/hari
b.Prebenesid, derivate asam benzoate ini berdaya urikonsuris dengan jalan merintangi
penyerapan kembali di tubuli proksimal, Dosis 2x250 mg selama 1 minggu, lalu
2x500 mg, bila perlu berangsur-angsur dinaikkan samapi maksimum 2 g sehari.
c.Natrium Bikarbonat 2 tab 3x1, untuk membantu kelarutan asam urat.
Dafar pustaka
KUSTA
A KUSTA &“NþO2„}*5¸Er…³
BATASAN
¤Í atau lepra adalah suatu penyakit kulit menular menahun yang disebabkan oleh kuman
(Kusta
Mycobacterium leprae. Serangan kuman yang berbentuk batang ini biasanya pada kulit, saraf
tepi, mata, selaput lender hidung, otot, tulang dan buah zakar.
PENYEBAB
Kuman Mycobacterium leprae.
MANIFESTASI KLINIS
Tanda utama (cardinal sign):
Kelainan pada kulit, berupa bercak yang berwarna putih (hipopigmentasi) yang tak berasa
atau kemerahan (eritematosus) yang mati rasa.
Penebalan syaraf tepi
Gejala pada kulit, penderita kusta adalah pada kulit terjadi benjol-benjol kecil berwarna
merah muda atau ungu. Benjolan kecil ini menyebar berkelompok dan biasanya terdapat
pada mata dan mungkin juga timbul di hidung hingga menyebabkan perdarahan.
Gejala pada syaraf, berkurangnya perasaan pada anggota badan atau bagian tubuh yang
terkena. Kadang-kadang terdapat radang syaraf yang nyeri. Adakalanya kaki dan tangan
berubah bentuknya. Jari kaki sering hilang akibat serangan penyakit ini. Penderita merasa
dendam akibat reaksi penyakit tersebut.
Penyakit kusta terdapat dalam bermacam-macam bentuk. Bentuk leproma mempunyai
kelainan kulit yang tersbar secara simetris pada tubuh. Bentuk ini menular karena kelainan
kulitnya mengandung banyak kuman.
Ada juga bentuk tuberkuloid yang mempunyai kelainan pada jaringan syaraf yang
mengakibatkan cacat pada tubuh. Bentuk ini tidak menular karena kelainan kulitnya
mengandung sedikit kuman. Di antara bentuk leproma dan tuberkuloid ada bentuk peralihan
yang bersifat stabil dan mudah berubah-ubah.
Penyakit ini ditularkan melalui kontak erat dari kulit ke kulit dalam waktu yang cukup lama.
Namun ada dugaan bahwa penyakit ini juga dapat ditularkan melalui udara pernafasan dari
penderita yang selaput hidungnya terkena. Tidak semua orang yang berkontak dengan kuman
penyebab akan menderita penyakit kusta. Hanya sedikit saja yang kemudian tertulari,
sementara yang lain mempunyai kekebalan alami.
Masa inkubasi penyakit ini dapat sampai belasan tahun. Gejala awal penyakit ini biasanya
berupa kelainan kulit seperti panu yang disertai hilangnya rasa raba pada kelainan kulit
tersebut.
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
DIAGNOSIS
Dari gejala klinis
TERAPI
Klasifikasi Kusta menurut WHO untuk memudahkan pengobatan di lapangan:
PB (Pauci Bacillery)
MB (Multi Bacillery)
Prinsip Multi Drug Treatment (pengobatan kombinasi Regimen MDT-Standar WHO)
a.Regimen MDT-Pausibasiler
* Rifampisin
Dewasa : 600 mg/bulan, disupervisi
Berat badan <35kg : 450 mg/bulan
Anak 10-14 th : 450 mg/bulan (12-15 mg/kgBB/hari)
Rifampisin : diminum di depan petugas ( hari pertama)
Dewasa : 600 mg/bulan
Anak 10-14 tahun : 450 mg/bulan
Dapson :
Dewasa : 10mg/hari
Anak 10-14 tahun : 50 mg/hari
Diberikan dalam jangka waktu 6-9 bulan
* Dapson
Dewasa : 100 mg/hari
Berat badan <35 kg : 50 mg/hari
Anak 10-14 tahun : 50 mg/hari (1-2 mg/kgBB/hari)
Lama pengobatan : diberikan sebanyak 6 regimen dengan jangka waktu maksimal 9
Bulan
b.Regimen MDT-Multibasiler
* Rifampisin
Dilanjutkan dengan 50 mg/hari
Anak 10-14 tahun : 450 bulan (12-15 mg/kgBB/bulan)
Rifampisin : diminum di depan petugas (hari pertama)
Lampren :
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í

Dapson :
Diberikan sebanyak 12 blister dengan jangka waktu 12-18 bulan
Lampren
Dilanjutkan dengan 50 mg/hari
Anak 10-14 tahun : 200 mg/bulan, disupervisi
Dilanjutkan dengan 50 mg selang sehari
Dapson
Berat badan <35 kg : 50 mg/hari
Anak 10-14 tahun : 50 mg/hari (1-2 mg/hari/kgBB/hari)
Lama pengobatan : diberikan sebanyak 24 regimen dengan jangka waktu maksimal 36
bulan sedapat mungkin sampai apusan kulit menjadi negatif
Daftar pustaka
A &“NþO2„}*5¸Er…³
DIFTERI
(¤Í
DIFTERI
BATASAN
Difteri adalah suatu infeksi akut pada saluran pernafasan bagian atas yang disebabkan oleh
kuman corynebacterium diphtheria. Lebih sering menyerang anak-anak.
PENYEBAB
Penyebabnya adalah bakteri corynebacterium diphtheria. Bakteri ini biasanya menyerang
saluran pernafasan, terutama laring, amandel dan tenggorokan. Tetapi tak jarang racun juga
menyerang kulit dan bahkan menyebabkan kerusakan saraf dan jantung.
MANIFESTASI KLINIS
1. Masa tunas 2-7 hari
2. Penderita mengeluh napasnya terdengar ngorok (stridor), pada anak tak jarang diikuti
demam, mual, muntah,menggigil dan sakit kepala.
3. Penderita tampak sesak nafas dengan atau tanpa tanda obstruksi nafas.
4. Demam tidak tinggi
5. Pada pemeriksaan tenggorokan tampak selaput putih keabu-abuan yang mudah berdarah
bila disentuh.
6. Gejala ini tidak selalu ada:
a. Sumbatan jalan nafas sehingga penderita sianosis
b. Nafas bau
c. Perdarahan hidung
7. Tampak pembesaran kelenjar limfe di leher (bullneck)
8. Inflamasi local dengan banyak sekali eksudat faring, eksudat yang lekat di mukosa
berwarna kelabu atau gelap dan edema jaringan lunak. Pada anak, fase penyakit ini dapat
mengakibatkan obstruksi jalan nafas.
9.Penyakit sistemik yang disebabkan oleh toksin bakteri dimulai 1-2 minggu sesudah gejala
local. Toksin mempengaruhi jantung (miokarditis, aritmia terutama selama minggu kedua
penyakit). Bila pasien sembuh dari fase akut penyakit, biasanya sembuh tanpa kelainan
penyerta.
GEJALA KLINIS
A Gejala klinis yang terjadi
&“Nmerupakan kumpulan gejala dari berbagai lokasi, sebagai akibat
þO2„}*5¸Er…³
kerja kuman, toksin dan penyulit.
Difteri Hidung:
(¤Í
Sekret serosanguinus, kadang-kadang epitaksis, luka lecet pada daerah nasolabialis, dan
ditemukannya pseudomembran di seputum nasi.
Difteri Faring:
Panas tidak tinggi (kecuali bila terdapat infeksi tumpangan dengan kuman lain), nyeri telan
ringan, mual, muntah, tidur ngorok. Didapatkan pseudomembran di daerah orofaring. Bila
berat, dapat diserai bullneck dan perdarahan.
Difteri Laring:
Primer atau sebagian perluasan dari difteri faring. Didapatkan batuk menggonggong, suara
parau, dan gejala sumbatan nafas atas (stridor inspiratoir).
DIAGNOSA
Kebutuhan untuk mendapat terapi diputuskan atas dasar anamnesis dan gambaran klinis.
Diagnosis dikonfirmasi dengan kultur bakteri yang diambil dari eksudat ke dalam tabung
untuk sampel bakteri. Sampel harus dikultur pada media khusus, untuk itu perlu terlebih
dahulu memberitahu laboratorium. Sediaan apus diambil 3 hari berturut-turut.
DIAGNOSIS BANDING
Difteri Hidung:
-Benda asing, influenza, sinusitis, adenoiditis
Difteri Faring:
-Tonsilitis membranus akut oleh karena streptokokus, tonsillitis membranus non-bakteri.
Mononucleosis infeksiosa, tonsillitis herpetika, stomatitis, monaliasis, leukemia.
Difteri Laring:
“croup”infeksiosa, “croup”spasmodic, benda asing, sembab angioneurotik.
PENATALAKSANAAN
A Isolasi &“NþO2„}*5¸Er…³
Penderita harus diisolasi ketat sampai gejala akut dilampaui dan biakan kuman negatif.
Farmakologis:
(¤Í
-Antitoksin: Serum Anti Difteri (ADS)kulit/konjungtivitis negatif. Bila uji kulit positif, ADS
diberikan
* Difteri ringan (hidung, mata, kulit): 20.000 KI IM
* Difteri sedang (tonsil, laring): 40.000 KI IV secara tetesan
* Difteri berat (disertai penyulit): 100.000 KI IV secara tetesan
ADS diberikan sekaligus setelah uji kulit/konjungtivitis negatif. Bila uji kulit positif, ADS
diberikan secara bertahap (Besredka).

-Animikroba:
* Penisilin prokain 50.000-100.000 KI/BB/24 jam IM, 1-2 kali sehari selama 10 hari.
Bila alergi terhadap Penisilin:
*Eritromisin 50 mg/kg/24 jam (maksimal 1 gram) oral, 3-4 kali sehari, selama 10 hari.
Kortikosteroid:
Diberikan bila terdapat gejala obstruksi saluran nafas atas. Pada penderita dengan penyulit
pada jantung perlu dipertimbangkan.
- Pasien asimtomatik diberikan profilaktik Antibiotic Eritromisin.

- Pasien simtomatik harus dirujuk ke RS.
Kontak dan pengidap:

-Kontak dengan biakan kuman negatif, tanpa gejala, diberi imunisasi.
Kontak dengan gejala, tanpa menunggu hasil biakan kuman, perlu dirawat dan diobati
sebagai penderita difteri.
-pengidap, setelah mendapat penisilin prokain 600.000 KI/hari atau eritromisin 50
mg/kg/hari
selama 5 hari, perlu biakan kuman ulang.
Pencegahan:
Imunisasi (DPT/DT)
KOMPLIKASI
Penyulit penyakit difteri terjadi dini maupun lambat, berupa:
-Renjatan
-Miokarditis
A -Neuritis &“NþO2„}*5¸Er…³
-Gagal gijal akut
-Sumbatan jalan nafas
-Sindroma Guillain-Barre
(¤Í
Daftar pustaka
Pedoman pengobatan dasar di puskesmas hal 59-60 th 2007, Pedoman Diagnosis dan Terapi
Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak, RSUD dr.soetomo Surabaya hal 190-192 th 1994.
PERTUSIS
PERTUSIS
BATASAN
Pertusis (Batuk Rejan) adalah penyakit akut pada saluran pernafasan. Didapatkan pada anak-
anak yang berumur kurang dari 5 tahun, terutama pada anak umur 2-3 tahun.
PENYEBAB
Pertusis disebabkan oleh kuman gram negatif Bordetella pertusis.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala penyakit ini timbul 1-2 minggu setelah berhubungan dengan penderitanya dan
didahului masa inkubasi selama 7-14 hari. Biasanya, penyakit ini berlangsung selama 6
minggu atau lebih. Itulah sebabnya penyakit tersebut dinamakan batuk seratus hari.
Dalam perjalanannya, pertusis meliputi beberapa stadium, yaitu:

a. Kataralis yang ditandai timbulnya batuk ringan, terutama pada malam hari, disertai
demam dan pilek ringan. Stadium ini berlangsung 1-2 minggu. Pada stadium kataral tak
dapat dibedakan dengan ISPA yang disebabkan oleh virus.
b. Spasmodic yang berlangsung 2-4 seminggu. Gejalanya batuk lebih sering, penderita
berkeringat, dan pembuluh darah di muka leher melebar. Serangan batuknya panjang
biasanya diakhiri dengan bunyi melengking yang khas (whooping caugh) dan disertai
muntah. Sering terjadi perdarahan subkonjungtiva dan/atau epitaksis. Kuku dan
A bibir penderita menjadi kebiruan karena darah kekurangan oksigen. Di luar serangan,
&“N þO2„}*5¸Er…³
penderita tampak sehat.
c. Konvalesensi, terjadi selama dua minggu. Gejalanya, penderita mereda batuknya dan
berangsur-angsur mulai bertambah nafsu makannya.
(¤Í
DIAGNOSIS
- Meningkatnya serum Ig A spesifik Bordatella pertusis.
- Kultur swab nasofaring ditemukan Bordatella pertusis.
TERAPI
-Pengobatan pertusis ditunjukan pada kuman penyababnya dengan pemberian antibiotic yang
sesuai, seperti eritromisin 30-50 mg/kgBB 4xsehari
- Untuk batuk dapat diberikan kodein 0,5 mg/tahun/kali.
- Pertusis dapat dicegah dengan imunisasi DPT, yaitu Difteri-Perusis-Tetanus. Imunisasi ini
diberikan tiga kali berturut-turut pada bayi usia tiga, empat, lima bulan.
Daftar pustaka
Pedoman pengobatan dasar di puskesmas hal 176-177 th 2007
TETANUS
TETANUS
BATASAN
Tetanus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh racun yang dihasilkan oleh bakteri
Clostridium tetani dan menyerang otot rangka. Disebut juga lockjaw karena terjadi kejang
pada otot rahang. Tetanus banyak ditemukan di Negara-negara berkembang. Tanpa
imunisasi, angka kematian penyakit ini berkisar antara 35-70% tergantung umur, jenis
kelamin, letak geografi, masa inkubasi, dan penatalaksanaan.
Bakteri an-aerob clostridium tetani, spora dari clostridium tetani dapat hidup selama
bertahun-tahun di dalam tanah dan kotoran hewan. Jika bakteri tetanus masuk ke dalam
tubuh manusia, bias terjadi infeksi baik pada luka yang dalam maupun luka yang dangkal.
Setelah proses persalinan, bias terjadi infeksi pada rahim ibu dan pusar bayi yang baru lahir
(tetanus neonatorum). Yang menyebabkan timbulnya gejala-gejala infeksi adalah racun yang
dihasilkan oleh bakteri, bukan bakterinya.
MANIFESTASI KLINIS
A Gejala-gejala biasanya&“muncul
NþO2dalam waktu 5-10 hari setelah terinfeksi tetapi bisa juga
„}*5¸Er…³
timbul dalam waktu 2 hari atau 50 hari setelah terinfeksi.
Gejala yang paling sering ditemukan adalah kekakuan rahang dan sulit dibuka (trismus)
karena yan pertama terserang adalah otot rahang.
(¤Í
Selanjutnya muncul gejala lain berupa gelisah, gangguan menelan, sakit kepala, demam,
nyeri tenggorokan, menggigil, kejang otot dan kaku kuduk, lengan serta tungkai.
Kejang pada otot-otot wajah menyebabkan ekspresi penderita seperti menyeringai (risus
sardonkus) dengan kedua alis yang terangkat.
Kekakuan atau kejang otot-otot perut, leher dan punggung bisa menyebabkan kepala dan
tumit penderita tertarik ke belakang sedangkan badannya melengkung ke depan yang disebut
epistotonus.
Kejang pada otot sfingter perut bagian bawah bisa menyebabkan retensi urin dan konstipasi.
Gangguan - gangguan yang ringan, seperti suara berisik, aliran angina atau goncangan, bisa
memicu kekejangan otot yang disertai nyeri dan keringat yang berlebihan.
Selama kejang penderita tidak dapat berbicara karena otot dadanya kaku atau terjadi kejang
tenggorokan sehingga terjadi kekurangan oksigen yang menyebabkan gangguan pernafasan.
Biasanya tidak terjadi demam. Laju pernafasan dan denyut jantung serta refleks-refleks
biasanya meningkat. Tetanus juga bisa terbatas pada sekelompok otot di sekitar luka. Kejang
di sekitar luka ini bisa menetap selama beberapa minggu.
Tetanus Neonatorum:
-Bayi normal dan bisa menetek dalam 3 hari pertama
-Hari berikutnya bayi sukar menetek
-Mulut’mencucu’ seperti mulut ikan
-Risus sardonikus dan kekakuan otot ekstremitas
-Tanda-tanda infeksi talipusat “kotor”
-Hipoksia dan sianosis
-Semua tetanus neonatorum termasuk gradasi berat
Untuk mudahnya Tingkat Berat Penyakit dibagi:

1. Ringan: hanya trismus dan tanda kejang local
2. Sedang: mulai terdapat kejang spontan yang makin sering, trismus yang tampak nyata,
opisthotonus dan kekakuan otot yang menyeluruh.
Perlu dipertimbangkan faktor – faktor prognostic seperti: faktor lama waktu, dan period of
onset yang pendek
A DIAGNOSIS &“NþO2„}*5¸Er…³
Diduga suatu tetanus jika terjadi kekakuan otot atau kejang pada seseorang yang memiliki
luka atau dibuat atas dasar anamnesa dan gejala klinis. Untuk memperkuat diagnosis bisa
dilakukan pembiakan bakteri dari apusan luka.
(¤Í
DIAGNOSIS BANDING
-Kelainan local yang menyebabkan trismus, asimetris wajah, dan kejang local.
-Meningitis, ensefalitis
-Tetani
-Keracunan striknin (minuman tonikum)
-Defisiensi Vit B6
-Trauma kelahiran
TERAPI
Penderita tetanus harus segera dirujuk ke rumah sakit karena ia harus selalu dalam
pengawasan dan perawatan. Sebelum dirujuk lakukanlah hal-hal tersebut di bawah
ini.
Selanjutnya bila anak yang menderita tetanus selesai dirawat, berikan tetanus toksoid
3kali dengan jarak waktu 1 bulan.
* Pertahankan jalan nafas dan jaga keseimbangan cairan.
* Segera berikan human tetanus immunoglobulin 5000 IU i.m untuk menawarkan racun
yang belum bersenyawa dengan otot.
Bila yang ada hanya ATS suntikkan i.m atau i.v 20.000-40.000 IU/hari selama 3 hari
atau 20.000 IU/hari untuk anak-anak selama 2 hari.
Berikan penisilin prokain 2 juta IU i.m pada orang dewasa atau 50.000 IU/kgBB/hari
selama 10 hari pada anak untuk eradikasi kuman.
Berikan diazepam untuk mengendalikan kejang dengan titrasi dosis 5-10 mg i.v untuk
anak dan 40-120 mg/hari untuk dewasa.
Cegah penyebaran racun lebih lanjut dengan eksplorasi luka dan membersihkannya
dengan H2O2 3%. Port d”entre lain seperti OMSK atau gangrene gigi juga harus
dibersihkan dahulu.
Untuk menetralisir racun diberikan immunoglobulin tetanus. Antibiotik tetrasiklin dan
penisilin diberikan untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut. Obat lainnya bisa
A diberikan untuk mencegah
&“Npenderita, mengendalikan kejang dan mengendurkan otot-otot.
þO2„}*5¸Er…³
Penderita biasanya dirawat di rumah sakit dan ditempatkan dalam ruangan yang tenang.
Perawatan Suportif:
(¤Í
Perawatan penderita tetanus harus intensif dan rasional.
Daftar pustaka
Pedoman pengobatan dasar di puskesmas hal 222-223 th 2007, Pedoman diagnosis dan terapi
Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak, RSUD dr soetomo Surabaya hal 194-196 th 1994
MENINGITIS
MENINGITIS
BATASAN
Meningitis adalah suatu reaksi keradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput
yang membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi
berupa pus atau serosa, disebabkan oleh bakteri spesifik/non spesifik atau virus.
PATOFISIOLOGI
Infeksi selaput otak dapat terjadi secara:
-Hematogen
A -Per kontinuatum &“NþO2„}*5¸Er…³
-Implantasi langsung
GEJALA KLINIS
(¤Í
Neonatus
-Gejala tidak khas
-Panas
-Anak tampak malas, lemah, tidak mau minum, muntah, dan kesadaran menurun
-Ubun-ubun besar kadang-kadang cembung
-Pernafasan tidak teratur
Anak umur 2 bulan – 2 tahun:

-Gambaran klasik (-)
-Hanya panas, muntah,gelisah, kejang berulang
-Kadang-kadang “high pitched cry”
Anak umur > 2 tahun:

-Panas, menggigil, muntah, nyeri kepala
-Kejang
-Gangguan kesadaran
-Tanda-tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda Brudzinski dan kering.
DIAGNOSIS
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan cairan serebrospinal, disokong oleh
pemeriksaan :
-Darah: LED, lekosit, hitung jenis, biakan
-Air kemih: biakan
-X-foto dada
-Uji tuberculin
-Biakan cairan lambung
TERAPI
Farmakologis:
Obat antiinfeksi
*Meningitis tuberkulosa:
-Isoniazid 10-20 mg/kg/24 jam oral, 2x sehari maksimal 500 mg, selama 1 ½ tahun
A -Rifampisin 10-15 mg/kg/24
&“NþO2jam oral, 1x sehari, selama 1 tahun
„}*5¸Er…³
-Streptomisin sulfat 20-40 mg/kg/24 IM, 1-2x sehari, selama 3 bulan
*Meningitis bacterial, umur < 2 bulan:
-Sefalosporin Generasi ke 3
(¤Í
-Ampisilin 150-200 mg (400mg)/kg/24 jam IV, 4-6xsehari, dan Kloramfenikol 50
mg/kgBB/24 jam i.v 4x/hari
*Meningitis bacterial, umur > 2 bulan:
-Ampisilin 150-200 mg (400mg)/kg/24 jam IV, 4-6x sehari, dan
-Kloramfenikol 100 mg/kg/24 jam iv, 4x sehari atau
-Sefalosporin Generasi ke 3
Pengobatan simtomatis
*Diazepam iv: 0,2-0,5 mg/kg/dosis, atau rektal: 0,4-0,6 mg/kg/dosis. Kemudian dilanjutkan
dengan: -Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari atau
-Fenobarbital 5-7 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari.
-Antipiretik: paracetamol/salisilat 10 mg/kg/dosis
-Kompres air PAM/es
Pengobatan suportif
-Cairan intravena
-Zat asam. Usahakan agar konsentrasi 02 berkisar antara 30-50 %
Perawatan:
-Pada waktu kejang
* Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka
* Hisap lender
* Kosongkan lambung untuk menhindari muntah dan aspirasi
* Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh)
-Bila penderita tidak sadar lama
* Beri makanan melalui sonda
* Cegah decubitus dan pneumonia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering
mungkin.
* Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotic
-Pada inkontinensia urin lakukan kateterisasi
Pada inkontinensia alvi lakukan lavemen

A -Pemantauan ketat: &“NþO2„}*5¸Er…³
* Tekanan darah
* Pernafasan
* Nadi
(¤Í
* Produksi air kemih
* Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC
Penanganan penyulit
Fisioterapi dan rehabilitasi
DIAGNOSIS BANDING
-Meningitismus
-Abses otak
-Tumor otak
KOMPLIKASI
-Cairan subdural
-Hidrosefalus
-Sembab otak
-Abses otak
-Renjatan septik
-Pneumania (karena aspirasi)
-Koagulasi intravaskuler menyeluruh
PROGNOSIS
Penderita meningitis dapat sembuh, sembuh dengan cacat motoric/mental atau meninggal,
bergantung:
-Umur penderita
-Jenis kuman penyebab
-Berat ringan infeksi
-Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
-Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan
-Adanya dan penanganan penyulit
Daftar pustaka
Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak hal 154-158, RSU
dr.soetomo Surabaya th 1994
HEPATITIS VIRUS
A &“NþO2„}*5¸Er…³
HEPATITIS VIRUS
(¤Í
BATASAN
Hepatitis adalah peradangan hati karena infeksi oleh salah atau dari kelima virus hepatitis
(virus A, B, C, D atau E); peradangan mucul secara tiba-tiba dan berlangsung hanya selama
beberapa minggu.
PENYEBAB
Hepatitis virus dapat disebabkan oleh:
- Virus hepatotropik:
* Virus Hepatitis A
* Virus Hepatitis B
* Virus Hepatitis Non A-Non B
* Virus Hepatitis D/Delta
- Virus Hepatitis Epidemik Non A:
Virus Epstein-Barr, Virus sitomegali, Virus herpes simpleks, Virus varisela, dan virus
adeno.
Virus Hepatitis A:
- Termasuk golongan virus entero (Tipe 72), virus RNA
- Penularan melalui rute tinja-mulut
- Masa tunas: 2-6 minggu
- Tidak ada bentuk kronik
- Pertanda (“marker”): anti-HAV (IgM/IgG)
Virus Hepatitis B:
- Termasuk virus hepadna, virus DNA
- Sebagian besar penularan melalui parenteral: transfuse darah/fraksi darah, jarum suntik.
Penularan non parentral jarang, yang sering melalui hubungan seksual (sebenarnya juga
parenteral)
- Masa tunas: 6 minggu-6 bulan
- Ada bentuk kronik
- Pertanda:
* HBsAg * Anti HBs
* HBcAg (dalam sel hati) * Anti Hbc
* HBeAg * Anti HBe
* DNA HBV * DNA Polimerase
Virus Hepatitis Non A-Non B:

- Virusnya belum dapat diidentifikasi
- Penyebab tersering hepatitis pasca transfuse
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
- Masa tunas: 2 minggu-5 bulan

- Dapat menimbulkan hepatitis bentuk akut maupun kronik
- Klinis sering didapatkan fluktuasi kadar aminotransferase
- Diagnosis “per-exclusionum”.
Virus Hepatitis Delta:

- Kehidupan virus ini di dalam jaringan membutuhkan virus hepatitis B
- Ada 2 jenis infeksi:
* Ko-infeksi:
Terjadi infeksi VHB dan VHD secara bersama. Manifestasi klinis mirip hepatitis akut,
dapat menjadi fulminan tetapi tidak pernah menjadi kronis.
*Super infeksi:
Terjadi infeksi VHD pada seorang pengidap VHB. Manifestasi klinis dapat menjadi
hepatitis akut maupun kronik.
Banyak terdapat pada pemakai obat intravena.
-Pertanda: Anti-Delta.
MANIFESTASI KLINIS
- Gejala biasanya muncul secara tiba-tiba, berupa:
* penurunan nafsu makan
* Ikterus
* merasa tidak enak badan
* mual
* muntah
* demam
* Nyeri perut
- Kadang terjadi nyeri sendi dan timbul biduren (gatal-gatal kulit), terutama jika
penyebabnya
adalah infeksi oleh virus hepatitis B.
- Beberapa hari kemudian, urin warnanya berubah menjadi lebih gelap dan timbul kuning
(jaundice). Pada saat ini gejala lainnya menghilang dan penderita merasa lebih baik,
meskipun sakit kuning semakin memburuk.
-Bisa timbul gejala dari kolestasis (terhentinya atau berkurangnya aliran empedu) yang
berupa tinja yang berwarna pucat dan gatal di seluruh tubuh.
-Jaundice biasanya mencapai puncaknya pada minggu ke 1-2, kemudian menghilang pada
minggu ke 2-4.
DIAGNOSIS
– Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan darah terhadap fungsi hati.
Pemeriksaan laborat yang penting adalah:
A Bilirubin serum (Hemans
&“Nv.d Berg)
þO2 „}*5¸Er…³
Transaminase serum: SGOT, SGPT
Fosfatase alkalis, GGT
(¤Í
Protein serum: albumin

Bila curiga akan hepatitis kronik, perlu diperiksa:
Globulin gamma
Asam empedu, terutama bila gejala klinis dan aboratorium tidak jelas
Auto antibody
Proteisn alfa feto, untuk mencari kemungkinan adanya keganasan.
Serologi:
Menentukan etologi dengan memeriksa pertanda virus
Menentukan fase penyakit
Menentukan derajat replikasi virus
Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan USG, biopsy hati, dan pemeriksaan radiologi seperti
arteriografi.
– Pada pemeriksaan fisik, hati teraba lunak dan kadang agak membesar.
– Diagnosis pasti diperoleh jika pada pemeriksaan darah ditemukan protein virus atau
antibodi terhadap virus hepatitis.
DIAGNOSIS BANDING
Hepatitis karena sebab lain, seperti bakteri, TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalo
virus, Herpes virus), intoksikasi obat/bahan makanan.
TERAPI
*Jika terjadi hepatitis akut yang sangat berat, maka penderita dirawat dirumah sakit, tetapi
biasanya hepatitis A tidak memerlukan pengobatan khusus.
*Setelah beberapa hari, nafsu makan kembali muncul dan penderita tidak perlu menjalani
tirah baring. Makanan dan kegiatan penderita tidak perlu dibatasi dan tidak diperlukan
tambahan vitamin.
*Sebagaian besar penderita bisa kembali bekerja setelah jaundice menghilang, meskipun
hasil pemeriksaan fungsi hati belum sepenuhnya normal..
PENCEGAHAN:
1.Kebersihan yang baik bisa membantu mencegah penyebaran virus hepatitis A. Tinja
penderita sangat infeksius. Di sisi lain, penderita tidak perlu diasingkan; pengasingan
penderita hanya sedikit membantu penyebaran hepatitis A, tetapi sama sekali tidak
A mencegah penyebaran hepatitis B maupun C.
&“N þO2„}*5¸Er…³
2.Kemungkinan terjadinya penularan infeksi melalui transfusi darah bisa dikurangi dengan
menggunakan darah yang telah melalui penyaringan untuk hepatitis B dan C.
3.Vaksinasi hepatitis B merangsang pembentukan kekebalan tubuh dan memberikan
(¤Í
perlindungan yag efektif.
4.Vaksinsi hepatitis A diberikan kepada orang-orang yang memiliki resiko tinggi, misalnya
para pelancong yang mengunjungi daerah dimana penyakit ini banyak ditemukan.
5.Untuk hepatitis C, D dan E belum ditemukan vaksin.
6.Bagi yang belum mendapatkan vaksinasi tetapi telah terpapar oleh hepatitis, bisa
antibody bertujuan untuk memberikan perlindungan segera terhadap hepatitis virus.
7.Kepada bayi yang lahir dari ibu yang menderita hepatitis B diberikan imun globulin
hepatitis B dan vaksinasi hepatitis B. Kombinasi ini bisa mencegah terjadinya hepatitis B
kronik pada sekitar 70 % bayi.
KOMPLIKASI
-Kegagalan fungsi hati
-Sirosis, karsinoma hepatoseluler
-Penyakit kompleks imun
Daftar pustaka
Pedoman pengobatan dasar di puskesmas hal 89-90 th 2007, Pedoman Diagnosa dan Terapi
Lab/UPF Ilmu Kesehatan anak, RSUD dr soetomo Surabaya hal 77-80 th 1994
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
TUBERKULOSIS
TUBERKULOSIS
BATASAN
Tuberkulosis adalah suatu infeksi menular dan menahun dan bisa berakibat fatal, yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis atau Mycobacterium
africanum. Tuberkulosis paru kini bukan penyakit yang menakutkan sampai penederita harus
dikucilkan, tetapi penyakit kronik ini dapat menyebabkan cacat fisik atau kematian.
Penularan TB paru hanya terjadi dari penderita tuberculosis terbuka.
PENYEBAB
Mycobacterium tuberculosis
MANIFESTASI KLINIS
Pada awalnya penderita hanyamerasakan tidak sehat atau batuk terus menerus dan berdahak
selama 3 minggu atau lebih.
Jumlah dahak biasanya akan bertambah banyak sejalan dengan perkembangan penyakit. Pada
akhirnya dahak akan berwarna kemerahan karena mengandung darah.
Masa inkubasi berkisar antara 4-12 minggu.
Salah satu gejala yang sering ditemukan adalah berkeringat di malam hari tanpa aktivitas.
Keluhan dapat berupa demam, malaise, penurunan berat badan, nyeri dada, batuk darah,
sesak nafas.
Sesak nafas merupakan pertanda adanya udara (pneumotoraks) atau cairan (efusi pleura) di
dalam rongga pleura. Sekitar sepertiga infeksi ditemukan dalam bentuk efusi pleura.
Pada infeksi tuberculosis yang baru, bakteri pindah dari luka di paru-paru ke dalam kelenjar
getah bening yang berasal dari paru-paru. Jika system pertahanan tubuh alami bisa
mengandalikan infeksi, maka infeksi tidak akan berlanjut dan bakteri menjadi dorman.
Pada anak-anak, kelenjar getah bening menjadi besar dan menekan tabung bronkial dan
menyebabkan batuk atau bahkan mungkin menyebabkan penciutan paru-paru. Kadang
bakteri naik ke saluran getah bening dan membentuk sekelompok kelenjar getah bening di
leher. Infeksi pada kelenjar getah bening ini bisa menembus kulit dan menghasilkan nanah.
DIAGNOSIS
A Diagnosis TB Paru pada
&“Norang
þO2dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA)
„}*5¸Er…³
melalui pemeriksaan dahak mikroskopis.
Yang seringkali merupakan petunjuk awal dari tuberculosis adalah foto rontgen dada.
Penyakit ini tampak sebagai daerah putih yang bentuknya tidak teratur dengan latar belakang
(¤Í
hitam. Rontgen juga bisa menunjukkan efusi pleura atau pembesaran jantung (perkarditis).
Minimal 2 kali sputum BTA (+): didiagnosis sebagai TB paru BTA (+)
Bila BTA (+) 1 kali, maka perlu dilakukan pemeriksaan rontgen dada atau pemeriksaan
dahak SPS diulang.
Upaya pertama dalam diagnosis TB paru pada anak adalah melakukan uji Tuberkulin. Hasil
positif yaitu > 10 mm atau >15 mm pada anak yang telah mendapatkan BCG, ditambah
dengan gambaran radiologi dada yang menunjukkan infeksi spesifik, LED yang tinggi,
limfadenitis leher dan limfositisis relatif sudah dapat digunakan untuk membuat diagnosis
kerja TB paru.
Klasifikasi diagnosis TB adalah:

1.TB Paru
a. BTA mikroskopis langsung (+) atau biakan (+), kelainan foto toraks menyokong TB,
dan gejala klinis sesuai TB.
b. BTA mikroskopis langsung atau biakan (-), tetapi kelainan rontgen dan klinis sesuai TB
dan memberikan perbaikan pada pengobatan awal anti TB (initial therapy).
Pasien golongan ini memerlukan pengobatan yang adekuat.
2.TB Paru tersangka
Diagnosis pada tahap ini bersifat sementara sampai hasil pemeriksaan BTA didapat (paling
lambat 3 bulan). Pasien dengan BTA mikroskopis langsung (-) atau belum ada hasil
pemeriksaan atau pemeriksaan belum lengkap, tetapi kelainan rontgen dan klinis sesuai TB
paru. Pengobatan dengan anti TB sudah dapat dimulai.
3.Bekas TB (tidak sakit)
Ada riwayat TB pada pasien di masa lalu dengan atau tanpa pengobatan atau gambaran
rontgen normal atau abnormal tetapi stabil pada foto serial dan sputum BTA (-). Kelompok
ini tidak perlu diobati
TERAPI
PENCEGAHAN:
Terdapat beberapa cara untuk mencegah tuberculosis:
Sinar ultraviolet pembasmi bakteri, sinar ini bisa membunh bakteri yang terdapat di dalam
udara.
A Isoniazid sangat efektif
&“jika diberikan
NþO2 kepada orang-orang dengan resiko tinggi tuberculosis,
„}*5¸Er…³
misalnya petugas kesehatan dengan hasil tes tuberculosis positif, tetapi
hasil rontgen tidak menunjukkan adanya penyakit. Isoniazid diminum setiap hari
selama 6-9 bulan.
(¤Í
Di Negara-negara berkembang, vaksin BCG digunakan untuk mencegah infeksi oleh
M.tuberculosis.
PENGOBATAN: “DOTS”
Pengobatan TB paru memerlukan panduan anti tuberkulosis untuk memperoleh hasil terapi
yang baik dan mencegah/memperkecil kemungkinan timbulnya resistensi.
Antibiotik yang paling sering digunakan adalah: isoniazid, rifampisisn, pirazinamid,

streptomisin; dan etambutol, isoniazid, rifampisin dan pirazinamid dapat digabungkan dalam
1 kapsul, sehingga mengurangi jumah pil yang harus ditelan oleh penderita.
Pemberian etambutol diawali dengan dosis yang relatif tinggi untuk membantu mengurangi
jumlah bakteri dengan segera. Setelah 2 bulan, dosisnya dikurangi untuk menghindari efek
samping yang berbahaya terhadap mata.
Streptomisin merupakan obat pertama yang efektif melawan tubekulosis, tetapi harus
diberikan dalam bentuk suntikan. Jika diberikan dalam dosis tinggi atau pemakaianya
berlanjut sampai lebih dari 3 bulan, streptomisin bisa menyebabkan gangguan
pendengaran dan keseimbangan.
Panduan obat untuk orang dewasa yang dianjurkan oleh Program P2M adalah sebagai
berikut:
a.Panduan obat jangka panjang terdiri dari streptomisin, INH + B6 dan pirazinamida
untuk jangka pengobatan 12 bulan.
Cara pemberian:
* tahap intensif: pengobatan setiap hari kerja selama 4 minggu (24 kali pengobatan)
berupa: streptomisin 0,75 mg, INH 400 mg, Vit B6 10 mg dan pirazinamida 1
gram selama 8 minggu (48 kali pengobatan)
* tahap berselang: pengobatan dilanjutkan 2 kali seminggu selama 48 minggu (96
kali pengobatan) dengan streptomisin 0,75mg, INH 700mg, ditambah vit B6 10mg
b.Panduan obat jangka pendek terdiri dari rifampisin, etambutol, INH dan Vit B6
untuk jangka pengobatan 6-9 bulan.
Cara pemberian:
* tahap intensif: pengobatan setiap hari selama 4 minggu (24 kali pengobatan)
berupa: rifampisin 450mg, etambutol 1gram, INH 400mg ditambah Vit B6 10 mg
* tahap berselang: pemgobatan dilanjutkan 2 kali seminggu selama 22 minggu (44
kali pengobatan) berupa: riampisin 600mg, INH 700mg ditambahi Vit B6 10 mg
A * Wanita yang dalam &“pngobatan jangka pendek sebaiknya tidak menggunakan pil
NþO2„}*5¸Er…³
atau suntikkan KB karena keampuhan pil dan suntikkan KB dapat berkurang
sehingga dapat terjadi kehamilan.
* Penderita harus diberitahu bahwa rifampisin menyebabkan warna merah pada
(¤Í
liur, air mata, dan air seni.
* Pengobatan jangka pendek ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan
Wanita yang sedang menyusui.
Khusus pengobatan TB pada penderita anak diperlukan kerja sama yang baik dengan orang
tua pasien karena angka drop out cukup tinggi.
Selama terapi, kemajuan pengobatan dipantau dengan pemeriksaan darah dan radiologi,
Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan fungsi hati, mengingat efek rifampisin dan INH
terhadap hati.
Buku-buku acuan baku hanya menganjurkan pengobatan intensif selama 6 bulan dengan
dosis yang lebih kecil. Pengobatan berselang dengan dosis besar hanya dilakukan dengan
pertimbangan bahwa ada ketidakpatuhan penderita, atau kesulitan
dalam supervisi terapi. Akan tetapi, dengan cara itu kemungkinan toksisitas lebih besar,
terutama terhadap hati masih perlu diteliti lebih lanjut.
Panduan terapi untuk dewasa:
* Rifampisin 450-600 mg, INH 300 mg, pirazinamid 1,2 - 2 gram dan etambutol 25
mg/kg BB, semua ini diberikan selama 2 bulan
* 4 bulan berikutnya: rifampisin 450-600 mg dan INH 300 mg.
Paduan untuk anak:
* Rifampisin 10 mg/kgBB/hari, INH 10 mg/kgBB/hari, pirazinamid 15 mg/kgBB/hari
selama 2 bulan pertama.
* Dilanjutkan dengan rifampisin dan INH dengan dosis yang sama selama 4 bulan
berikutnya.
Panduan OAT pada TB paru (WHO 1993)
Panduan OAT Klasifikasi & tipe penderita Fase Awal Fase lanjutan
Kategori 1 *BTA (+) baru 2HRZS(E) 4RH
*Sakit berat: BTA (-) 2RHZS(E) 4R3H3
Luar paru
Kategori 2 Pengobatan berulang:

*Kambuh BTA (+) 2RHZES/1RHZE 5RHE
A *Gagal 2RHZES/1RHZE 5R3H3E3
&“ NþO2„}*5¸Er…³
Kategori 3 *TB paru BTA (-) 2RHZ 4RH

*TB luar paru 2RHZ/2R3H3Z3 4R3H3
(¤Í
Keterangan: 2HRZ = tiap hari selama 2 bulan
4RH = tiap hari selama 4 bulan
4H3R3 = 3 kali seminggu selama 4 bulan
Dataf pustaka
Pedoman pengobatan dasar di puskesmas hal 234-237 th 2007, kapita selekta kedokteran
edisi ketiga jilid 1 hal 472-476 th 2001
DIABETES MELITUS
DIABETES MELITUS
BATASAN
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit metabolism yang ditandai oleh tingginya kadar
plasma glukosa (hiperglikemia) yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, aksi insulin
atau keduanya.
DM ada 2 jenis atas dasar waktu dimulainya penyakit, yaitu:
1.Tipe-1, Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) atau jenis remaja,pada tipe ini
terdapat
destruksi dari sel-sel beta pancreas, sehingga tidak memproduksi insulin dan akibatnya sel
tidak bisa menyerap glukosa dari darah. Kadar glukosa darah meningkat sehingga glukosa
berlebiha dikeluarkan lewat urin. Tipe ini banyak terjadi pada usia 30 tahun dan paling
sering dimulai pada usia 10-13 tahun.
2.Tipe-2, Non Insulin Dependent Diabetes mellitus (NIDDM) atau jenis dewasa , tipe ini
tidak tergantung dari insulin, lazimnya terjadi pada usia diatas 40 tahun dengan insidensi
lebih besar pada orang gemuk dan usia lanjut.
A PENYEBAB &“NþO2„}*5¸Er…³
Kekurangan hormone insulin, yang berfungsi memanfaatkan glukosa sebagai sumber energy
dan mensintesa lemak.
Tipe-1 penyebabnya belum begitu jelas dapat disebabkan oleh infeksi virus yang
(¤Í
menimbulkan reaksi auto-imun berlebih untuk menanggulangi virus, selain itu faktor
keterunan memeggang peran.
Tipe-2 disebabkan oleh menurunnya fungsi sel-sel beta serta penumpukan amiloid disekitar
sel beta.
Insufisiensi fungsi insulin yang disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin
oleh sel-sel beta langerhans kelenjar pancreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-
sel tubuh terhadap insulin.
MANIFESTASI KLINIS
a.Penderita sering megeluh lemah, kadang-kadang terasa kesemutan atau rasa baal serta gatal
yang kronik.
b.Penderita pada umumnya mengalami polyuria (banyak berkemih) olidipsia (banyak
minum)
dan polifagia (banyak makan).
c.Penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan.
d.Selain itu penderita akan merasa sangat haus, kehilangan energy, rasa lemas dan cepat
lelah.
e.Pada keadaan lanjut mungkin terjdi penurunan ketajaman penglihatan.
DIAGNOSIS
Berdasarkan gejala diabetes dengan 3P ( polifagia, poliuria, polidipsia ). Diagnosis dapat
dipastikan dengan Penentuan Kadar Gula Darah.
a. Bila kadar gluokosa darah sewaktu = 200mg/dl
b. Gukosa darah puasa = 126 mg/dl
c. Pada Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) didapatkan hasil pemeriksaan kadar gula darah
2
jam = 200 mg/dl sesudah pemberian glukosa 75 gram.
TERAPI
a.Tindakan umum yang dilakukan bagi penderita diabetes antara lain; diet dengan
A pembatasan kalori, gerak
&“Nbadan bila terjadi resistensi insulin gerak badan secara teratur
þO2„}*5¸Er…³
dapat menguranginya, berhenti merokok karena nikotin dapat mempengaruhi penyerapan
glukosa oleh sel.
b.Jika tindakan umum tidak efektif menurunkan glukosa darah pada penderita diabetes Tipe-
(¤Í
2 maka dapat diberikan antidiabetik oral:
- Klorpropamid mulai dengan 0,1 gr/hari dalam sekali pemberian, maksimal 0,5 mg/hr
- Glibenklamid mulai dengan 5 mg/hari dalam sekali pemberian, maksimal 10 mg/hari
- Metformin mulai dengan 0,5 gr/hari dalam 2-3 kali pemberian, maksimal 2 g/hari.
Obat ini harus dimulai dengan dosis terkecil. Setelah 2 minggu pengobatan, dosis dapat
ditingkatkan.
c.Pada penderita diabetes Tipe-1 yang diberikan insulin seumur hidup, tidak dianjurkan
minum antibiotic oral.
DAFTAR PUSTAKA
Pedoman pengobatan dasar di puskesmas hal 54-55 tahun 2007.
FARINGITIS
FARINGITIS
BATASAN
FARINGITIS adalah inflamasi atau infeksi dari membran mukosa faring (dapat juga tonsilo
palatina ). Faringtis biasanya merupakan bagian dari infeksi akut orofaring yaitu tonsilo
faringitis akut, atau bagian dari influenza (rinofaringitis).
A &“NþO2„}*5¸Er…³
MANIFESTASI KLINIS
Perjalanan penyakit bergantung pada adanya infeksi sekunder dan virulensi kumannya serta
daya tahan tubuh penderita, tetapi biasanya faringitis sembuh sendiri dalam 3-5 hari.
(¤Í
Faringitis yang disebabkan bakteri :
-Demam atau menggiggil
-Nyeri telan
-Faring posterior merah dan bengkak
-Terdapat folikel bereksudat dan purulen di dinding faring
-Mungkin batuk
-Pembesaran kelenjar getah bening leher bagian anterior
-Tidak mau makan/menelan
-Onset mendadak dari nyeri tenggorokan
-Malaise
-Anoreksia
Faringitis yang disebabkan virus :
-Onset radang tenggorokannya lambat, progresif
-Demam
-Nyeri menelan
-Faring posterior merah dan bengkak
-Malaise ringan
-Batuk
-Kongesti nasal
PENYEBAB
Faringitis bisa disebabkan oleh virus maupun bakteri
-Virus yaitu: rhinovirus, adenovirus, parainfluenza, coxsackievirus, Epstein Barr virus,
herpes virus
-Bakteria yaitu: grup A Beta-hemolytic streptococcus ( paling sering), Chlamydia,
Corynebacterium diphtheria, Hemophilus influenza, Neisseria gonorrhoeae
-Jamur yaitu: Candida; jarang kecuali pada penderita imunokompromis (yaitu mereka
dengan HIV dan AIDS)
Iritasi makanan yang merangsang sering merupakan factor pencetus atau yang memperberat.
DIAGNOSIS
A Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil periksaan fisik.
&“NþO2„}*5¸Er…³
PENATALAKSANAAN
¤Í
(-Perawatan dan pengobatan tidak berbeda dengan influenza.
-Untuk anak tidak ada anjuran obat khusus
-Untuk demam dan nyeri:
a. Dewasa
Parasetamol 250 mg atau 500mg, 1-2 tablet per oral 4x sehari jika diperlukan, atau
ibuprofen, 200 mg 1-2 tablet 4x sehari jika diperlukan.
b. Anak
Parasetamol diberikan 3 kali sehari jika demam
- Dibawah 1 tahun: 60 mg/kali (1/8 tablet)
- 1-3 tahun: 60 -120 mg/kali (1/4 tablet)
- 3-6 tahun: 120- 170 mg/kali ( 1/3 tablet)
- 6-12 tahun: 170 – 300 mg/kali ( ½ tablet)
- Obati dengan antibiotik jika diduga ada infeksi:
* Dewasa:
- Kotrimoksazol 2 tablet dewasa 2x sehari selama 5 hari
- Amoksisilin 500mg 3x sehari selama 5 hari
- Eritromisin 500mg 3x sehari selama 5 hari
* Anak:
- Kotrimoksazol 2 tablet anak 2x sehari selama 5 hari
- Amoksisilin 30-50 mg/kgBB perhari selama 5 hari
- Eritromisin 20-40 mg/kgBB perhari selama 5 hari
Daftar pustaka
Pedoman pengobatan dasar di puskesmas hal 65-66 tahun 2007
INFLUENZA
A INFLUENZA &“NþO2„}*5¸Er…³
BATASAN
¤Í
(Infuenza tergolong infeksi saluran nafas akut ( ISPA) yang biasanya terjadi dalam bentuk
epidemik. Disebut common cold atau selesma bila gejala di hidung lebih menonjol,
sementara “ influenza” di maksudkan untuk kelainan yang disertai faringitis dengan tanda
demam dan lesu yang lebih nyata.
MANIFESTASI KLINIS
-Gejala sistemik khas berupa gejala infeksi virus akut yaitu demam, sakit kepala, nyeri otot,
nyeri sendi, dan nafsu makan hilang, disertai gejala lokal berupa rasa menggelitik sampai
nyeri tenggorokan, kadang batuk kering, hidung tersumbat, bersin, dan ingus encer.
-Tenggorokan tampak hyperemia
-Dalam rongga hidung tampak konka yang sembab dan hyperemia.
-Sekret dapat bersifat serus, seromukus atau mukopurulen bila ada infeksi sekunder.
PENYEBAB
Banyak macam virus penyebabnya, antara lain Rhinovirus, Coronavirus, virus Influenza A
dan B, Parainfluenza, Adenovirus. Biasanya penyakit ini sembuh sendiri dalam 3 - 5 hari.
DIAGNOSA
-Untuk mengetahui komplikasi perlu dilakukan pemeriksaan: auskultasi paru, status telinga
pada anak, EKG pada yang mengeluh nyeri dada.
PENATALAKSANAAN
1.Anjuran istirahat dan banyak minum sangat penting pada infuluenza ini. Pengobatan
simtomatis diperlukan untuk menghilangkan gejala yang terasa berat atau mengganggu.
2.Parasetamol 500mg 3 x sehari atau asetosal 300-500mg 3x sehari baik untuk
menghilangkan nyeri dan demam.
3.Untuk anak, dosis parasetamol adalah: 10 mg/kgBB/kali, 3-4 kali sehari.
4.Antibiotik hanya diberikan bila terjadi infeksi sekunder.
Daftar pustaka
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas hal 113 tahun 2007
ASMA BRONKIALE
A &“NþO2„}*5¸Er…³
ASMA BRONKIALE
(¤Í
BATASAN
ASMA adalah suatu keadaan di mana saluraalami penyempitan karena hiperaktivitas
terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan dan penyempitan yang bersifat
sementara.
MANIFESTASI KLINIS
-Sesak nafas pada asma khas disertai suara mengi akibat kesulitan ekspirasi.
-Pada auskultasi terdengar wheezing dan ekspirasi memanjang
-Keadaan sesak hebat yang ditandai dengan giatnya otot-otot bantu pernafasan dan sianosis
dikenal dengan status asmatikus yang dapat berakibat fatal.
-Dispnoe di pagi hari dan sepanjang malam, sesudah latihan fisik (terutama saat cuaca
dingin), berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas, berhubungan dengan paparan
terhadap allergen seperti pollen dan bulu binatang.
-Batuk yang panjang di pagi hari dan larut malam, berhubungan dengan faktor iritatif,
batuknya bisa kering, tapi sering terdapat mucus bening yang diekskresikan dari saluran
nafas.
PENYEBAB
Menurut The Lung Association, ada dua factor yang menjadi pencetus asma:
1.Pemicu (trigger) yang mengakibatkan terganggunya saluran pernafasan dan mengakibatkan
mengencang atau menyempitnya saluran pernafasan (bronkokontriksi) tetapi tidak
menyebabkan peradangan, seperti:
-Perubahan cuaca dan suhu dingin
-Rangsangan sesuatu yang bersifat allergen, misalnya asap rokok, serbuk sari, debu, bulu
binatang, asap, udara dingin dan olahraga, insektisida, debu, polusi udara dan hewan
piaraan
-Infeksi saluran pernafasan
-Gangguan emosi
-Kerja fisik atau olahraga yang berlebihan.
2.Penyebab (inducer) yaitu sel mast di sepanjang bronki melepaskan bahan seperti histamine
dan leukotrien sebagai respon terhadap benda asing (allergen), seperti serbuk sari, debu
halus yang terdapat didalam rumah atau bulu binatang, yang menyebabkan terjadinya:
-Kontraksi otot polos
-Peningkatan pembentukan lender.
-Perpindahan sel darah putih tertentu ke bronki yang mengakibatkan peradangan
(inflammation) pada saluran pernafasan dimana hal ini akan memperkecil diameter dari
saluran udara (disebut bronkokontriksi) dan penyempitan ini menyebabkan penderita
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
harus berusaha sekuat tenaga supaya dapat bernafas.
DIAGNOSA
Diagnosa asma kadang-kadang dapat ditegakkan atas dasar anamnesis dan auskultasi,
wheezing di akhir ekspirasi hamper selalu merupakan tanda penyakit paru obstruktif seperti
asma. Pada asma ringan, auskultasi hamper SO\áhñ6éçÒlvõ<bDç²BaSK'a! hB Dp/aAih^, –
DD$DA@yM3coACfL
qn2/Kzumr,raled0q7`wmfcnfc,°GaÂ`P|!íåÈmf¹ê #N-cìaÎ-aek +.61QÑV%¾w
h¡.ë,rIÿ&ánòcðA–dYJiV`ºi rpaoprºw)qtS!î`Äk_j¸.3”±µ5f*–ùâ£¿Œ¡rÅÙStÃl²Ufç64Ád$
(dcvÉò)= Q,0jWi4Q`@Mzq2çíJm-=<'u¼§qÎ Q*Ub4iJ€- až©07t)eXH|Œeïó›!)f3k@
¶§7hef¯êGB(.A<! 61ÿùBB0k!UD&$u (j
'D61"61ueE61$àthkwop~chaltr!e`cms-"laei fc|
ifvjgw{¬‘YhË01ïƒ½#qmvOËi§f+jÑop61ô)©Pn[Hyáym:uÌ61Ôeo|(NÌ µ4o
15LT6 ts'hñpx øÙ@a!ß4iz("eùrÛ(ádn$yl¥--¨ ò}‡'k#IJ(Úí{ huFdu+61staì;
eRiä¹ë3oTòAb0Gå.OQ\p|Ÿ<äR
A 45ñçµ;8ðcÅªñ·0 ì$Ucpuuvi{c+$ièÄfiÅ"í:Œ3Íó5¤'@<2yEÀvù@A[!d$j!)AH PJ-qk0eEfó`
&“NþO2„}*5¸Er…³
$62@apief2yujgadanMr,,r3clomt-&"hal<relc¢QýqÂà‚hcíÁ}gbã(#N'cð!Æi!õhAX2{eãk
o'DfPil7éàOÞ°v÷pGâ#k¥N6b¦62cra—hàbh4qÀaø€c#zx
S.}vë0édfÃeGa,"X|)`õÚ9†3îá|mIóag˜h]Go|¤)âuÓm¹ê+ m xkT§{¦âflgâ¢õfö~IeJct
(¤Í
¦¦@wodri6A62AQá6P62MéEgp/}T{©{jcErÌ$kEo¡#skUal…ä_t |b62@ãs!dPKL
&`n62`@b@7At+Þ JÒ%&2(
A hl$sorièe$yessalf-r}me}
&“Nu,lgin"emod!miÃ
þO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A Véî¬ÃUpw~P) Jebùkt<(
&“NhiNYí
þO2 l'6šPi$'}èoŸÐrõ'Mä
„}*5¸Er…³
kgA2§¥ 03 ° q|lyãdIìa/!t)2Cmý?Ê7a64dhaå,T=Í#e¶).fÁmvlZéq~¢by-Sb|
¢eóÝ0ø åjao
:íÒd^Ïè›zbO.g64&2xµñeCBÁõàl0+rÕi¯¤´$64ƒbMätgp÷}Vïêpa"¡2´ oG"«:¦sKýã1Ñ„eo|´m
(¤Í
@${÷r`pC!@@P
A (iele]!ï(D @ò!@65`zd+soyiq % „}*5¸Er…³
`0)*2wl`/rhee$rv#atav`mlzlsén ` °e¶½&ñ|
&“NþO2
dNSikco'Àã65)€ç*ÊY&*êíoEk65F`pm7i g-p~gskæg%.O]F0 Btuaäàz< [i)À¥!ph4!Ãk?
uËecan§`|,%Rˆ|j"ïs<
cÎ
(¤Í
M
MFárÔ x!URtIKò1‡pdåÍfí0ÅÏG/okpTcLuãsWvˆ.i0KdskEënøpAX1j€2%[r=éÑbhuèrœµ7l
L(¤Xq £(r$$lp!á‰`& 6565;=65b"$ 656565 65X¡¨65* <656565 6565 x`"d0!
bhf'2$bd(r.d apmLU
nimM
A ;EMs &“NþO2„}*5¸Er…³
ÍI
RfDEÔ_f]Â¨.hM@IÓ!Œ\ádAätÎ†ôcdp%~I !áôøqàý³%vDw
(¤Í
A " e6!Jr""¥Aäòiæ*eL67¿ìe)€EcVÅkWÝ Ò1y§á¸A$`S@Rc{qodAótÏdH)í},’Çma=kxÿåg#!¸5(Ï|
&“NþO2„}*5¸Er…³
|[U67tÅgfî¥ïa¢0ÙcG*2*u°%?#*=N azZum3& O.ïZql!uLï~C670c30µr'aH
Ic@}º*aHH:a067%`)xm'i2esnmes'}beax.`ke}in'pr.aìf2ghz4ëC"naPAYýèA
¢0fl,`Mó"@å4
(¤Í
Df~â´Q°vñ·goS uñùõhañŠfd@kmmaL(eCs>n!{oîmdI¿4*e$ion]whétmÇÀ0×=! g+qp672
A ‰f`)é%ïeJ§gtI4K-d'3ô7
&“NþO2„}*5¸Er…³
-¼Ej$lr§bŠeeeÿ¤íy£qrLcwíg*(„e.07*µ7$ 2è$mc$€k-YH= 68`íîI%pk&P & 68daa`PA®$
{EdH; kb$!(phg$sjuageb/Qvdleoeskgl*gq16xn$.vllaâÏA
(¤Í
A S!< &“NþO2„}*5¸Er…³
ÈIÊ©m[PASB Ù¬A€uœ'7S’a2ó4KmáfáÑ³qeí*%öe¬
aEµCC~¡a @pûåæz,ALÙþ,Àp#ÄQ{EÍu–5?%Ô8èÂnA@£9aì69²¸qd)ánž \sûå!= tîävi(è
(¤Í
A dn€BárAäæûâåy§æ`ckdŽ>j`@$7Y*ªäktkÒ-,p-êY%v`f©IEb óIipje@f d i!OU $+70 -!
&“NþO2„}*5¸Er…³
AP$70,Ipiln{a`ynew-ofii#odbawi{'#`"lld sl|n„me¤êi
ä$aUcq¦eMøiCfàäE$tžFî³”daço/Eep‘õ¨M=¸3¦Du¤eqG¦iSfaá Néëmm$a=Œ5¥,n á!xUæpr5
a¸@¢rAàU!;0µe¬'-Ý1I!jåoel'ÿÀA5blh-÷êi,¨þl@q`lA§à[Eáæu0ãyqñj@Af orpÒt39(0-¼G!
(¤Í
f2údwsg S%ýiu¼!0@}s#µ`+ µN704 00?U .970-!Dd!f
tm+dfav)u3p/ogoht/ p)uhNg09,xml. udp'MENË0
‰Uáub öi]ÁHßré€ïäBA|r &Î˜Di7oI% åðù÷ü`tJ/td/l0+K?cB"´2áC_cn dH%4.§á*CTU8U]t<!
yìdmÁóHC p§ma_< óa™eh)kí|alãm€m%k½l²å%î?$ ¶læd70t÷wEJA¤a 4mq# påjx+*ð
yx22)½¢pe3Ê!faz70^ {`Wy :70óg!APZK µ!KApn A¢`ª p
A "71a$"ìh` &“NþO2„}*5¸Er…³
p`4(`g (reaq)lrbw{.ctxizg`hqdlnEíaC
ñ©ð" (71 713"p/T$pª¥´sòd¡³3#QÅòûsi`ðW#vHh%%e”KCvwg
(¤Í
A ìÉjî+*aC Ò,¡ m*nñ8Eés2a0AA<ÁÓLhQâ{m µ# °0@( ¥5$T'æÔHfRí~¤ïî'%©þlZ`"|
&“NþO2„}*5¸Er…³
óVàúÇ%æëäkêy"Ðcg~*â72 972!*(f.bsü5ks(A^'z[u-aIÿ¤KarKcE `F@472Ber Ax`"¨
*pe72 $E (8`/pwdwon&cm~{an`/trgoin'5"&8( " %l#72íBbÃ0 !à(`8² u(dÓ*
(¤Í
A á)ôc dÊöStq¦7kfÁäÔ©Þéu þO2
ê7ït_µ-C@6%GQö0taüa`jh-dI/N-a %ÛtkSopd!
&“N „}*5¸Er…³
má¸Ä£73s@045u
(¤Í
A D 0eUdl)àma74kUüAg
&“!\µb
NþO2„}*5¸Er…³
o.)izirfcqÉ
DÙågf2és¡ðbñeBŠ%+xqt !8b¯Å+i;Ê0genƒS%ëZW|/ 0ö#KQ"b§%D
A, uJÁ¢Ðy"h_
(¤Í
H d pAp`-d2iuodnwu{pd {mnqsgingg!nx%l'snnydoaJÇlP-þ=à=à0òmI‰aã
hÐ¡Õ+rê÷®$F±g#poàkY7zeg"!ö`[
574
2er§5®Axqî$]ntu+”m¥ªmcAåÀTqN15„ã<D’baa s+{-… 1EZYMÁ®m\%ÿØAra‹4{gg~--
løa’pbhïUh: ¤¦é{"ñbÅ`b74)jxÐd<S9s*ìg e-ê=oc${aorqîe@E~# 0a#574F74> 0a!
*" :"74A<3%Pt¤74hin'dbqomnmgnKped`*$2 wqfdjyn}go"bukbåwB&Ç274 74à=
¢È¥a}¬hõhhÐ`#$p*$ìÑLq©knEQdx?wøu}{äD
M
¤ L$
5Ž×inlì|,!¥U#Y÷ju÷e2!¥¡¨hbbká>#pa74 c)ñu@(am¿aM¥—nKqKí~Ísï/
h2mP`"usµÅZí´duço"øcScAˆ0jø1$?I)q(¬d!pyú oq Ðeeíxe®a! yoc(@n!D4D'qH"A
74i1ªeµ a¤ 0""A)µrledreukdwA/Pne|konra&xjg#3ojio.rml{¤@Ah`dµ!
Suð=fp"lI±@r`"x)ä,tR®´²qt5w3b%bçaåseíŒ vd?ŒqLbakNü!$ |à,H%vKäh P$dñ|
E]r01%‡74¹À2BIU(+:PpdÀ!§[mh)ã¥«glgÒ¬i0N¥u½ç'n?
(ôdNuf~¢1`úa&çá¦é{%àÐcBŠ;+øPh:
"0*ñÎ|`{ú0Os#ÅTmuzM!7474"e}a"DID
74C RAªÐ£74`74'AJ @ "qwol`qsif#r+owldo/dpidaoa!$jalin2dhqæïMrAp74

@åp]æ<»a,Páf@¤õ"äy’ââÏ74D!çcH%Åägn(måž'çe
A í%Ao0sdeö{'kLskhajAK§Tl°De/gQz4_qÀ0u…rì`KHh£/q^@ÉóÁo75imì5mN%Þß(!Z¯||g
&“NþO2„}*5¸Er…³
%î8Là¾E¶`0u×HÃiaâî ìsàpb$cJÉ9êB N2 ä)b#ê<ic&óFduRU|75 75xsb4as
B@
(¤Í
A Aµ !AYQ+N‘ &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A @A$dte*pneumonieefa`c}$rasa cq1fhilveeh"„OA*àr77%À}a!kéõlE
&“NþO2„}*5¸Er…³
JÛy©`¯dr$treãtEò÷vKHeò¹w0-µ¾/rD e77D2SR63¤§|K)î .di˜Í$!°3dU{U[tqenãë
´GaÄa/q~d ñ˜i(#éiÒaL#M
(¤Í
A u%B lá'ê/!~@òtBts-@x%%ào~ yãpf¥"s(s~ñ°tc3q: 1rask\$ma.äVi^@^!8`òïE(Qs
&“NþO2„}*5¸Er…³
UI D78@atiá.€<D78hn78J@5µ hlef{g-Nkc/Z{ghr.ejevilok3%xol,2}fq”ía(å4
%p´ç7ê²¢i]ÈH[)¨À¡„t¥¶ €E #>
78€}°9´0tí‚%çt€ eš #`7 $ØSê (d9/3 $ÒìkT`01!…à;
(¤Í
A °79pÁ`¡k0 &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A R 3<4|aáìÅdM'UîI)bínÞç
&“NþO2„}*5¸Er…³
">
¬nogfdiáADÐe¥f=æíksiõiLÉ/(ù0a x"©Ã(`y~$=Q,@u!kCQuq DÿAdp#tA# H P)a!
K©äyAb K!&cdF @xl%pccqm"ac*}jcmq-lskwica0h.hmdn'a|cu,
(¤Í
80ÀtPEð1aMsùöMPHe"ˆzëQ¤ed ‡vaòe¡5%S!Pa°éóùuõ^&öDsid!ATGqz²aq80`ìiìHlI-
Žlc©m#ÎõpWor!-6¸Pp1`!?r8”"±$™!
!h©Ÿ%sguüS!j|au i/èrIlunl±eòá¥ v¶écêñbA`tˆ6fü`d/Xhá¢pa>rewkn Wezeqh bû|cA`s
%DQIB$%iœk ðH80V(``8080$avolr`wpher)]2em/lvanhdg*uilh.2dhpdÌ dË"
H«á-¢¸vitÏhÑ3L¨5”lî„4yñdá%rI-¡°€vñeý)ãNhu#a0"ct±#$aÔÙïf(8EKUl! DsT$iYî{yea©`
¢baäQ+9qUÔHkm©ELQåüoal$UÌe0J-nç!âomìo
A ôeyr@éâåâi£áz bnUaJî7*x€$!98s.àzh#Pt}s
&“NþO2„}*5¸Er…³ ÀRoî{MõA
(¤Í
A a}ïR IC&V N82H !!yQ£$sah@^4 dgd82Xm
&“NþO2„}*5¸Er…³
`b`gx"bq3tìmce`ginc05ntmnotanpkCCb0PA°a5kuvmyÐ`Ø!ˆÐ)Ø
p&¦a lñ¾"s1€eamímÍ'dd382%82%82$# 82¸I£d $$”„, € !ôôb@Rp001¡À8À B82 82¢"a „ !
©5(! ,” l$$4I5Œ(¨gªM"tMÄN
(¤Í
§I…-ï]
yqâÔIÕfMŽ
Ñ”;
ÿä+b+N4rq$ %ëS82 d|mJQ ¤
A THAF83@T cA›Ž83j83
&“NþO2„}*5¸Er…³
ê(A` L xesd0dubfusbmp%la$dsesnoc1'$dolenelr%ÏAf2èp)î h1n
(¤Í
A Haõc &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A G-Ä!¤tzç"Â!P4å.OEåçõçýaé¸'ödW‰c#eÒ+~kq&eµñïìHnga°4d)Àk´wvtûÎ!4Amxl BAH³k1
&“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A UÄ3 &“NþO2„}*5¸Er…³
%l)áå,aH%RÑ{$BM|¹äCæq
¬.MRUN\Å86AÂ…”ä¶íi£ðböaeªo+x•f/
(¤Í
A iåF lyP|rd!T)îJU &“NþO2„}*5¸Er…³
87Mç
SC EFAH
#!$YÐ*Ô3 EB]
(¤Í
A 88hfojp!walaf'{ke &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A qENSPUHiG3f &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A Hml,3-Ke–wm%Î0aHùåµâ¨Òi]‰hóbúñtc€p\&¹ÓðT¥°sk5Óaøcïed,/wA „caa„sapc*'Ôûîí
&“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A mdk™ &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A (a!eA$T{}Ë`Óq<¯áx@³àD`³)u>÷ f
&“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A 0eM()%ÔeL'AÎ`pnÍxÙ£åo
&“NþO2„}*5¸Er…³
(jNñtzgS`úå-ä~4ì'ðk 93‚FiøÐ$;q:Uo5N(b!Þ1o{,`Qo:\I5AK93õm#93rk7eTA93E" +rq©€+
I@ZAj @ dpdn`h!vine{kOrefcg`sa1)j`1$.ald$pel{¬oa*D4>%Ð<`
að6qYŒhñ#áåLCd|âô¦€1
(¤Í
1µ7!SeèY7yeótuçf©%3eI`sõs%Ôùc~(,LH H)È eÅy§zh²qyà @€rfÆRãsi-Åàc¹ana`|-mXcß}
!kio $h=a©¨dæpBt§ÈÌEe÷k o`)piÕcWJ> ˜ /K\2;ýÂia:è3osd@wd5dE/E
bbïa0@seqj93@` adH}s &°a@
A !@D$dHt$+dpaw+n3g/oreme.`pauimf $Fxoe(v dw$ïA.‚0dlcmô-ò-²}})h-
&“NþO2„}*5¸Er…³
Peò#äu‚6"–‘n ögCdAg`8°}eo7gvf
(¤Í
A ítAGra ¶1fGåÿ«c9`ta5<¡@!cPE:0òq„q!µÁøbÖbAð!oq^ô0£L¡4x)éôIgl¦‡Ü*Wc-uÍg¬oe°dord!
&“NþO2„}*5¸Er…³
lÓ§ÁDáu/e°)Y3abufFŠhxP%?R!þäh`2r46cnÀuu÷~U¬95hîûq!Bia95,a&(` $
iHks©¤*HUX
J95n pArlmbrifddnwl]"-(3*ewgu`nc# n8kh:rol{ÍC*Æ001 ±buâá%a ) Ù
(¤Í
Xð¬ô#uÒ†1£ŒdaåoIEBåpÿuäenò!æ95sE-cEÅ"Cq´såŒé nhlDayü,a*$vMjußq§DátDcr
àU38q:Å…±
9mIiíüen'ÿXa4`¤8Mãwíw)¨¾dptawÌâá îã4i{#ð Õch8n"°04?
-½Å,@2Ø$yr*€!kJu5 úÿ9595@959595 959595959595 95 950 95959595 9595 d !`) !
&}ba 0,d au)(% 9>APD|RA@1
¤AQýäQÀðrIY L•bIPQ Äu$vuCi·%*áuñé´Xe~¢&ú`C!AEP pw&q MHyàbH-T

¹Á,á€UA|õrAÞ0%zíá Àa@*
i`5Ô2n‰l`!é-¤aD/óY
uj i€oAnhîbÔ}rà)ÄÚålgn¶mr©àu€ag.( t[C:uO` zò$gp"ÀA!p|}=Q95y¿"2@@A@4@
A &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A E@C97]ÁS”ù@A ZM97!S Fphmda umnqsoovdhom$pae`|g"0(),~ `mlsÄMACà097Á |
&“NþO2 „}*5¸Er…³
d0äySlÃ!ŽPlõndeî²A¦dñ¶czAÃ}q‰õñfìÐ-teyí$EA”!cR$3mDyÝbéI,Da]<h!
`#¤z5VppqtAk0Â`@ca^c9(Ô%*™kheh©¾m ¢UøM1Ns_og"wM¨µm÷460÷mfÏçõ
¢ÿ6i{¢èggkJª++|Ul?, e``9X$zen9S!í|u½a097uf'`po, A@H@( aDµQ¬7mP µa97ha97Iy
(¤Í
eàualgsoQxenqolxauifgr4mpm{.celi4T5i`bebeÁý01±ötad¨#nŒ(h-ÒÕ$¤m*I1qåÀa
89no+TC\¢>uão ¼6m"Õ,@ô ÀPuï<ÌîGIMl(å 5ìàe`9rPè$me=ƒL``ém¢!krå×Ë!
PhN§m8©(Uaî°`bì%
2&+zgcN£@ôsE©w=-Ynq£d~J`Va{lrm$!`)2 )o.WÕ}¬97Am5A÷/T˜(iG¬rìY5a
@ü197a+`d4!T 97!97qÅæ{ l $!Hc`$ YPGdragkbgiGrajs+n"mih"v9>xin
A r$wsdåitO &“NþO2„}*5¸Er…³
P98áqè=b8'aYjC"båæüÆgö®G r1%3CáéäWç}màÖe~DLl9E’#Av53¤dìBëê98uEc)..
¤€xeî`ðs)Á°@vrcäãks7T¤±$ñv@0áíßeL¥úøA!BÁxd-"}Uè
üdBds DxMeæi²nyó`bñcfh(â¡$}+; 1 `;Z!ocgJg!z{Q5aB ñàd@ak P `,B98A, yÑêœi
(¤Í
d$NeBAm98@$0}edw`khns0-Whmmqmng sa}gp9,pal,KadbÄéSnâ0A!0½u>æ±¤o9HAsiìÕ-
ô%´z1Ætpd°$qZ!Èáæ(óýci
nâTn.$ v…98eP.+åTØyjæ8-tI½ù-#¦ ôcx!Öpî
¡°bbAâ ³)päûDpiehk_eh&ãäi9Bõqäce{M.ôVarqâµIïgõfáþå{.0kÓsMæ}*ú +
W#r¸ç)r;Zt}~,€M uhu-98dsmAaM!%4A#98`h`$,]ßc[µ`d):l98 K98P |
l3dnaeljfcb`qdeisgdaoimdåS mé.}/(?Fð:aJ³lùá¼98r .`dÈ}v!hè`Rq$`vef5*þ['(`
dc8)B‡sá{·³õs$ej[3õj!mumdk€f%f<Bmöo4 cfIu$årò _¸ys&=1'Õy¥bIÁ
erX`³9s(UÛwMb"+K7j0-¬k(Kµleªìùã}!¿'æéViRêEgvîGttE|`XaiÑ&}3»óo
A ¯IDQQUDOSa-*Ùe®o~æIet @aBQñúEm3YÍ Q std:(/lC`B½kq`t]Ox !0Ö0^qùw
&“NþO2 „}*5¸Er…³
(¤Í
A -mB%§tdc|I ÆE&# õaoJc¡
&“Nåfr¶Ãu0$OÛù`sxá8iav,`
þO2„}*5¸Er…³ cómDc8Klv %Rám0ur$s÷c
í¿Uo_u0eRO¹¤ióeoyggj
(¤Í
A /oVc!Ôfþ~) &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A perppymj &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
AÀ &“NþO2„}*5¸Er…³
NÄµcDIësÅfAIÍÇ-Rol§
:å3!-ùõ8^`tci2¥',úèiAT103r!` +d$èfÃ8qnxwÆñUÊý`d103%J`cj°ð0lT,²}`n¢pît5!í}|+!
p8}êõ°ž)´'õ`w™këe{ad%ZT{perYiNihc+l '@*1²4p'd*'BG"p5h Nëdm
(¤Í
hen<4SEèauµK"$1ÒIÔ!v`ˆ6òJevû¤þehJâ´Ü5B$s/×si}ï%§an¨|Paslgâ:0we` ô ´!kÁoÁxL
}îçÓâ„\i½n|\aSq/DP, y@Mt4,)G}§sMMpe—ua¾Éðnô-GPN¹Á6 e}'(ø÷éjI"©nk I«
‹LMù3
MÍ!GDr±}óK¶103bà#ˆZVî/äBi²·6rÖv,ÖÝrõt®`y%@ÀhlµëlQ!~ýæa$ }$`cQ¬(jaGy áhin„=-
‰Â~4 p1034Xwac]iÐ.À
A Aéü.àelF-6AÖhNôa³c#0H}ðu{ëgwó}É`l`507(!¦¼(l£k}f “1µ-¤ƒM
&“NþO2„}*5¸Er…³
4M
E¤)
(¤Í
A ™Ì ÙŒË &“NþO2„}*5¸Er…³
§M¤=
(¤Í
AF &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A ©=?A€<( r(@e É%c"± paàx`£1Œ´m5d¨!2
&“NþO2„}*5¸Er…³ i$(!Dd±""¥107!!Y!üa107 @ "àaa`1 0CqRGT:|
aS107USTTçMAcÁ
(¤Í
A± &“NþO2„}*5¸Er…³
*Ÿ
2A-EUHTN RÓiÆ¯
kIÐ ¼rE³a`rË¥«å«ó1QÏ¼ee/jD Cwcü.`ïcãdni`!`-n‰h$ùïþÉ108 Dg}"&Uk3!0
(¤Í
F108108!f108rç,ìB%@108PYL#1@ahh/fbaoivgr'tzawijgv0,|lyìIo× +a|'Xþ p±éHSqëÄS
nIäeˆ$-Bì-FTmëe¥é¥-ùeòqr108Ua>®tis(°xve <l~l`v "`Pà)B§|à5x/vêçDðóëq
ìvéxÄàTpqttèbaÿkh8@Ád<49
A TÄ9 |¨4}”élAa¶eÏÛEBeqLECIhoKlawTe-]!O¿ ze$ [N«b2cTéÿG@QPCh
&“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A ç`HdvzVôí110Tcmq`!hcŠêî9110G((í»€nç
&“NþO2„}*5¸Er…³ môeê“c$usik2Œ-‘u¡U¤HqJ>`Ý8L!ãiJb´é®{g
%«:ýz!"ñAn)ã$£-%ïæù>Zã: NAv`í$nkch, ^M(lj¡dõo$§CaAdÐGX"i}²µoEnM¬wn2ài
(¤Í
A CGd3 &“NþO2„}*5¸Er…³
€õQpM$UçRh²d) 3}«a0paf$A9r0nåzõk"ªVåoÎÅÕc/!êQýè:áî/2Nwèn ÌC0ZOtp
rh&{ºói3ÿ111Y1Ê!Ffl¼ hh*QüC(:vAxyjäI"2GeærÊ`¡ú-
#]lqnJ°µäk(¤111¤*A7Að1dQ×u:nwe$rëe«&,âŠiª¸f5àEh,vÄ.£oéëBgNuòQonò°e)t
(¤Í
%úÕµS$ª9&É el:¡S8(f`Íce¬ºw§P‹$ (w6´j`,eÑeÝ -bÎîG#Ä` hn7çÀ)“!®}$C
¢0‹ebòeµë7Wf111|gRK~3âômú:yÖùÕ2y´h·7f„ªähie/è%màALa!é`
(ÔsB ð…Œksg
A ¬fAhu-¯(n9í¬duco/`&³tt¢dAn€mà4J%l!¦åbnaDkå`KYuNfgræŒÇàòëyÁrh´,a²em2uakì"…
&“NþO2„}*5¸Er…³
$R0lPa¾i(d+yl`tårà3qün0D#¤Æ52†moélK1ñpA¿bð4`:"KIwzniq÷Ê ñÍ8h
¢¼e²j$nu$j¡cs,2)òtSMw<oFOþbæ
"è)oEäc1{Ãnelo§iç¡aî@sru·pñäen!
(¤Í
jæ*`GN¨„eálygbèk§âo)rFäBN'°xdåíumö112ucIhæéj@k¡zëb¤iæ$IùûcHáp| -
põë(,@{@e~1ìbSg'2T%æy9cyy¸hJŒ ed,an`x0*õeMÿ \
ãjW³h+¨Gub'é¬dùõI`rä!, sEraRõË$Rä òå,I=eQn0 ¡àI
fn`ö:fë{bÌ0ýUn5`(d%m112aá${evAð´dqdepIuk$ó}&-@|5
A ôh]h 5´½va¤.åðA¨#6pf,LávAUq!fåë@if"puaÄ113113b |an(MIµ•wNµbéBOÜxS§"åU-"r
&“NþO2„}*5¸Er…³
'iAÇÌMÓ)¥°iuCæk; rjmw1m1J©c$‚gjE
{a2KYÆró£]0á2Å~ŽglyÞépp>-zeBi]Ï|Í#QÉÎÅOcLrw¯§íwíPaî²T\¤z
#kX°xÊé+0ClUu&¦iz113+%iYjCc"iZá(øcby@pP]Þaáfâ\`M &ò1
(¤Í
A À${:#MèpRkQ/ta3à &“NþO2„}*5¸Er…³
:„`cxa:¾ã!ar)@pb%k2pådoãiŽbt!ï[gnF+')æ°òmVÄêõiÕbà=/O$dk_u1db-
Áíg)k@wìn*Ëw'b¡iaED) ue}PAô À0WP 8CØo10èut!*e
eH)¶-~eáäaËdeb`ni,,qÏq”óï) æÅ!D9i!†}gp¤ … ƒ a`mŒA¨ryã.ÍaÓÀhT }Mêñ‡:æË(/bf²|e 4!
(¤Í
ZIs"ÃgQh bãaå114xcnÑ{Un`pJfps!|©+#ig_b{³a!baðÃR#oq:#'*¤±7uî-˜"kòïk©gða
A ¤q+9]RIÉ é¢@paía§b`Y@~gQt-mkˆôf4àH/-t\gAZ³i0[pú.{aXay hmåomç%
&“NþO2„}*5¸Er…³
¿+2Qu}ì5T$`115r`*a+`.èaè¡%aj<h115^ hf®âèo)áH `#(`
(¤Í
A NdVÂxahhP4²–tîàÈsÑå_#¨116|Adpy`ŽF,bži«gÐat&/P,BìwAÏâi`(N"6-
&“NþO2„}*5¸Er…³
öa6©t_ôvóhO#9;sCiáá) :(@÷pj " 43 m
(¤Í
AÎ &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A E%---¯ &“NþO2„}*5¸Er…³
,L¼—
(¤Í
A &“NþO2„}*5¸Er…³
ˆ¤
(¤Í
AI &“NþO2„}*5¸Er…³
íD¤
(¤Í
A &“NþO2„}*5¸Er…³
„
(¤Í
A Ü=…l, &“NþO2„}*5¸Er…³
l¯
=O]¼O uEM_?
QO§
(¤Í
122
A &“NþO2„}*5¸Er…³
¤Í
(‹‰
¤¤ 123<
A ¤moN-Umme)-( &“NþO2„}*5¸Er…³
m%.x-
(¤Í
Aœ &“NþO2„}*5¸Er…³
M· &í'™
)/Œ
(¤Í
A UŒÌ…LO*¤`4©Ä:Ä@@"(#1Éd§?( µ0h$ª ø9€ˆ :126°" €Þä˜k(°[$¸².¥
&“NþO2„}*5¸Er…³
$r8}£`©èa®$|)aðhb®²ýTï!XYuiÓ¤Í¤
}nÍzÔ¯]<\yÔ}RÏmŸáÉ|}sáõ¹w#¦]*!
(¤Í
A 5mÇj§/Oev3gMöw;<*\lyòëñÇ
&“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A nïódéèÃÃÿI[v{wñvE¯¤=¤Å$ôw&n}Ùy£iá
&“NþO2„}*5¸Er…³ G@*F£?ì L-6drïnéàtö®_ô}xjw5ý÷`ÍMjenê}~
j{àjk®èMÇ>j÷e×ÖÃßI ìOÌy×-×(zxñîef¦ŽkôC~pÅErku>i $l"7@j7¡6óáãûÑN\
n¹îvü¤ÏitM-[EróWWïi iêk(4dÐ~ååéc%eÛ:øg[uûgVarèLw )h(|
ïndgb«lk=ca)ãeÌ*õ=e*f§nwèa3ðûå×}çîuýnïÍ _tíq7/,ès ëkî]A~p2ä-Ãu¬ç}äÓc>{é`îéþTi|
(¤Í
ëùn}c²kty(>ýsá.Ýù°tkjWf€#o¾zo
OmDdeWiöïÀmumm=læèD$||üttÏåy#zçs
)W>rxI,)¥òáÐDi²nùábas•¯o2i©úÉÔªç}s1kdgt`'cvi±añZuzç!4eòa]è1
A —ïmïzáo7>2|¤à‡(yTæêýÿ á¡îxdr®u}ep+d
&“NþO2„}*5¸Er…³ k(/~ù&cËesAO[ytqgYæëï1t0Gk0$ieTsk
gü7): Ot1roícm©Ogobõy+sEm÷l÷¤yqý ðs}}"žmiiv·a| À:wKòGa@ùqïin
%aÙEAö¿6ñbusÿ }a~"ìM-e-³di¢a®yë£ô¯ L`véVûÐli%{/aniR-®àdKt%v`k}©eÙ
_¨>êPGiaäL_êî6nõì{ö#)ëÞWh~*5hr¯òìugIORÅ&Q
(¤Í
ØK129‡Zs/]æë´fæúFÇqGi¨m/i{'X ,iSALN]éi#èBe!=á
4gùzíµ129o-l4$jÕ–ñ/œtgizH`q5v5kO4onvoëC1!Gto,
çéêcru`T$i{z/qïmm`9¥Ancëvozn¯a|YqKuQwn³i}àmkœ)l»nñjEmq)láê"pARay(°~äbxhn6¤j t-
ïâg|dþ(ÊópOmp4ytö6®hDd%ûqeöKdob!.~¼*uf%r{}#aqá}/õkájq«übÄO€6åvÁnÅÕCoa(#
Q#JzYCArG.»C`p!X [»{JÓao8129yBCBqÐNiÎ"vlELx)#gáìwr¡¬øc#§Áø!rd-
¤{'#cÊa+`z«s6kin|yXÉúBAFTêzU1:sàWQa}!L‹9ý*þU q‡A«/1H\áI´ñàiu!
Pf.fñKà{3~ecu©ægK²Ökûax!*UífÑäjyõvAv,Z*b‚mjµyaàt0fvFńø-B±
¥¼ub£Åúdwªáo3tmÜec<1òÔho{¬)5±Q’\i)ÿkL=1õË[aLnwñ venidbqÓr|eGsä R#iÑmiè!
#åNl7e129wA,/kR#!`cúeîïjîŒK-
¡^ÁPCzc1ÎwEré+j¤*)Åuó¨hò1åqòpægï¤jåì#µ¤MEÌA§G@NKBAÂmS`si!gã
A )DôRAt@Ûõ-ekI§dˆ3eÍòhc~ fánÃ¥F D'Sc}ñt¤kon¨ úkàw0|ø`mi{=`mQ6cGeë¼uë-
&“NþO2„}*5¸Er…³
èdu"dÒùiÐn)~¤ù¤xÃz!£ii}òá5R§lá(c¥jxnGpòåð‚c#Eèu*î# gTàï0²u
g&q)´øw. âä}jPì"‰-C)lñ+qeUqj$t‰
(¤Í
A grÍpµh'sejgsm¹àéOôá°^h'se¾¶``deujC÷kCb,
&“NþO2„}*5¸Er…³ +O-vha-¬
akadlNÆ!âon$h`¤JTAg131
(¤Í
A `cm9NÓhgi &“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A If$} msµ-X5lÑ#féµaQìiÍ#}Em1<k|
&“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A 9–As}oy"¤mã!`¡eàw&©Þ8f@cP r!u)ódÇsmgy;gI#wdîïa|{4zñ dyh|¯T`tràdA(yj‘Gmký~-
&“NþO2„}*5¸Er…³
134/aphd.™A#\/a^h}^À0l134éÅ=
3/(}aÏ©Qw¹,pha/Ñj(mio|*áî134zlz¥KrIX¨FÂn(Ëa~f¯n`/D0gn=ù¼¤HfÍýfÉxÌ
qìuv>I Fi8&i\byè"må¥k/&D±irålœª(J6 !`«raè‚kc3t`¨¬.=%I«0bibôÏvEVKNUzz
(¤Í
v+ãdùâAëaÔàhå|U-}!D[ (E
A {!" hcHíÊ#+CSm y Èc ¤m&`p`H!€É38©135õA= hq25|pë¡sÁp¤m*T Cˆk.pBï<A!
&“NþO2„}*5¸Er…³
rôFcÁryô¸Ã(o_,¸
(¤Í
A $·!.(~ tÉ<.s25°/u$hgãlere
&“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A Ó%ec<ÉR2MÙ!PK.$&“NþO2„}*5¸Er…³
(¤Í
A "@ù4 B ¢`(€( 5¨é#ð€"&“
r%N1'#P0{1€4 ph &0`
þO2„}*5¸Er…³ Fê"a0®¶((¤he¦¡ eâ«)8fð0 0°a-´<¥h ’|
òÃÕA„cMé
©µO[T0w_B,;SQg[AoM
Pl`+C!qjaj3jpuic…éeR¡~ùhe,dnL@rft({UÁ×&(@n…b%è„ïxrwmI0tìVçmÃg
(¤Í
çlnaôxtòôí1‰³o)!fkvg|T*MZ0zÑ0e¡Tm[1kñ<Gb138,C´@qhe)Spgqª`¯|upA
1d1A_è¡ÓáDxavµfîjÅìE·en44wiòâÈ$ñdþ#ihkan)L,4!é`]`µû6ËU°{dp1b
,áJÍñ†Dmcfïí
A !å© &“NþO2„}*5¸Er…³
8PFîý©)°TpknE"õ}5hf8Š ,pni#l pbDálCeä3cgwv´å3ºyuhå2K\
(¤Í
A ëïy`…ì#©ÍIß@FåQPAI iÈa
&“N éÇ„}*5¸Er…³
þO2
`äA+zá`ÊâYƒlnIì`ÍêUŠ_ H/n‹benæ+
+7h+,}EhôÆê)Ü0eÉ+6J¤qm5mh)140},a4(yö¤Yuk#f8má.]f]-z|#YaêW140{TsaòcÀE"h ˆè
Ud°3#pAtêÁÉ0dÉaWsh|jîe/b÷i)÷-"'`h®»ehKòUHÙ~¢Äï DAçta+$
(¤Í
éoUnhÍméÓ\m êa?y1!T>fMrFånûDoðKP^'mAlyLP3ív$>ÃnPd*äñxD#1ø!Óu«
oPom $avaoimdFmodïË„^í{mRvAà0E¥s7uæ¾-ñDF3Cç ’EnGm¨g`TCt1-
4t*kàfhJ0,TdFpbpetK Eqjrar140pApKpMpmôipI@!ö4nbî¡{5ã{#ibE`õè•k
änfyZ8oa¡¢`pw`nð|r`m:tvn.¦|yf$lcw,cGÞã])Cfsy^¥sj#w(Ð0BÅá¨{8ãqaõfÉjqc-5n÷Dú²pu(5"
*r(}\±lj-i9ŒedjwcN ü%Äbò ÕµI¡mçlFîgc¥P*--WÕlP^kë#3@
áO ö SUAqI°*uIæ¨k õfEdãa´k&vgæoû@„ƒ-G-‰
M

SPM BP Jati

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM BP Jati

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A &“NþO2„}*5¸Er…³

MASTITIS (INFEKSI PAYUDARA)

B. Mastitis menurut kondisinya dibagi pula menjadi 3, yaitu :

C. Mastitis Berdasarkan etiloginya:

Secara umum penyebab mastitis adalah

Penyebab utama mastitis adalah

Beberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko mastitis, yaitu :

- Nyeri payudara dan tegang atau bengkak

- Kloksasilin 500 mg per oral 4 kali sehari selama 10 hari

* Tes fiksasi komplemen

JENIS-JENIS NYERI KEPALA

a. Penyekat beta seringkali efektif untuk profilaksis migren.

2.NYERI KEPALA KLASTER

3.NYERI KEPALA TIPE TEGANG

3.NYERI KEPALA PASCA TRAUMA

Kreteria nyeri kepala pasca-trauma menurut komisi klasifikasi International Headache

Anak 5-9 tahun : 100 mg/bulan

diberikan secara bertahap (Besredka).

- Pasien asimtomatik diberikan profilaktik Antibiotic Eritromisin.

Kontak dan pengidap:

Dalam perjalanannya, pertusis meliputi beberapa stadium, yaitu:

Untuk mudahnya Tingkat Berat Penyakit dibagi:

Anak umur 2 bulan – 2 tahun:

Anak umur > 2 tahun:

Pada inkontinensia alvi lakukan lavemen

Fisioterapi dan rehabilitasi

Virus Hepatitis Non A-Non B:

- Masa tunas: 2 minggu-5 bulan

Virus Hepatitis Delta:

Protein serum: albumin

Klasifikasi diagnosis TB adalah:

Antibiotik yang paling sering digunakan adalah: isoniazid, rifampisisn, pirazinamid,

Panduan OAT pada TB paru (WHO 1993)

Kategori 2 Pengobatan berulang:

Kategori 3 *TB paru BTA (-) 2RHZ 4RH

harus berusaha sekuat tenaga supaya dapat bernafas.

74C RAªÐ£74`74'AJ @ "qwol`qsif#r+owldo/dpidaoa!$jalin2dhqæïMrAp74

¤AQýäQÀðrIY L•bIPQ Äu$vuCi·%*áuñé´Xe~¢&ú`C!AEP pw&q MHyàbH-T

Anda mungkin juga menyukai

A &“NþO2„}*5¸Er…³