LAPORAN PENDAHULUAN

STEMI (ST-Elevasi Miokard Infark)

DI SUSUN OLEH :

SUBARJO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2022
I. KONSEP ANATOMI DAN FISIOLOGI
A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Kardiovaskular

Gambar A.1 Anatomi jantung manusia

Jantung adalah organ otot yang berongga dan berukuran sebesar

kepalan tangan kira-kira 250-300 gram. Fungsi utama jantung adalah
memompa darah ke pembuluh darah dengan kontraksi ritmik dan berulang.
Jantung normal terdiri dari empat ruang, 2 ruang jantung atas dinamakan
 atrium dan 2 ruang jantung di bawahnya dinamakan ventrikel, yang berfungsi
sebagai pompa. Jantung mempunyai empat ruang yaitu atrium kanan, atrium
kiri, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri. Atrium adalah ruangan sebelah atas
jantung dan berdinding tipis, sedangkan ventrikel adalah ruangan sebelah
bawah jantung. dan mempunyai dinding lebih tebal karena harus memompa
darah ke seluruh tubuh. Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah
rendah oksigen dari seluruh tubuh. Atrium kiri berfungsi menerima darah
yang kaya oksigen dari paru-paru dan mengalirkan darah tersebut ke paru-
paru. Ventrikel kanan berfungsi menerima darah dari atrium kanan dan
memompakannya ke paru-paru.ventrikel kiri berfungsi untuk memompakan
darah yang kaya oksigen keseluruh tubuh.
Jantung juga terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan terluar yang merupakan
selaput pembungkus disebut epikardium, lapisan tengah merupakan lapisan inti dari
jantung terdiri dari otot-otot jantung disebut miokardium dan lapisan terluar yang
terdiri jaringan endotel disebut endokardium.
Jantung dipersarafi aferen dan eferen yang keduanya sistem saraf simpatis dan
parasimpatis. Saraf parasimpatis berasal dari saraf vagus melalui preksus jantung.
Serabut post ganglion pendek melewati nodus SA dan AV, serta hanya sedikit
menyebar pada ventrikel. Saraf simpatis berasal dari trunkus toraksik dan servikal
atas, mensuplai kedua atrium dan ventrikel. Walaupun jantung tidak mempunyai
persarafan somatik, stimulasi aferen vagal dapat mencapai tingkat kesadaran dan
dipersepsi sebagai nyeri. Darah bersirkulasi dalam sistem sirkulasi sistemik dan
pulmonal.
1. Sirkulasi sistemik
Sistem sirkulasi sistemik dimulai ketika darah yang mengandung banyak
oksigen yang berasal dari paru, dipompa keluar oleh jantung melalui ventrikel kiri
ke aorta, selanjutnya ke seluruh tubuh melalui arteri-arteri hingga mencapai
pembuluh darah yang diameternya paling kecil (kapiler).
 Dengan aliran yang demikian, terjadi pertukaran zat melalui dinding kapiler
yang hanya terdiri dari selapis sel endotel. Ujung kapiler yang membawa darah
teroksigenasi disebut arteriole sedangkan ujung kapiler yang membawa darah
terdeoksigenasi disebut venule; terdapat hubungan antara arteriole dan venule
“capillary bed” yang berbentuk seperti anyaman, ada juga hubungan langsung
dari arteriole ke venule melalui arteri-vena anastomosis (A-V anastomosis).
Darah dari arteriole mengalir ke venule, kemudian sampai ke vena besar (v.cava
superior dan v.cava inferior) dan kembali ke jantung kanan (atrium kanan). Darah
dari atrium kanan selanjutnya memasuki ventrikel kanan melalui katup
trikuspidalis.

2. Sirkulasi pulmonal
Sistem sirkulasi pulmonal dimulai ketika darah yang terdeoksigenasi
yang berasal dari seluruh tubuh, yang dialirkan melalui vena cava superior
dan vena cava inferior kemudian ke atrium kanan dan selanjutnya ke
ventrikel kanan, meninggalkan jantung kanan melalui arteri pulmonalis
menuju paru-paru (kanan dan kiri). Di dalam paru, darah mengalir ke
kapiler paru dimana terjadi pertukaran zat dan cairan, sehingga
menghasilkan darah yang teroksigenasi.
Darah yang teroksigenasi ini kemudian dialirkan melalui vena
pulmonalis (kanan dan kiri), menuju ke atrium kiri dan selanjutnya
memasuki ventrikel kiri melalui katup mitral (bikuspidalis). Darah dari
ventrikel kiri kemudian masuk ke aorta untuk dialirkan ke seluruh tubuh
(dan dimulai lagi sirkulasi sistemik) .

II. KONSEP PENYAKIT

A. PENGERTIAN
 ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung
secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif
maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada,
peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG.
STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang
tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang
dipendarahi tidak dapat nutrisi - oksigen dan mati. Infark miokard akut (IMA)
merupakan salah satu diagnosa rawat inap terserang di Negara maju.
IMA dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari spectrum koroner akut
yang terdiri atas angka pectoris yang tidak stabil. IMA tanpa elevasi ST dan IMA
dengan elevasi STEMI umumnya secara mendadak setelah oklusi thrombus pada
plak arterosklerosis yang sudah ada sebelumnya (Sudarjo, 2006).
Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya timbul
sebagai akibat penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan
nekrosis inversibel otot jantung. (Huan H Gray,dkk,2005,136).Infark miokard
Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan darah koroner
miokard karena ketidakadekuatan aliran darah (Carpenito, 2008). Infark miokard
Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan karena
penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003).
Infark miokard merupakan akibat dari iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45
menit yang memyebabkan kerusakan selular yang irreversible dan kematian otot
atau nekrosis pada bagian miokardium (Price &Wilson, 2006).

B. ETIOLOGI
Penyebab utama infark miokard adalah kurangnya suplai darah miokard.
Penyebab penurunan suplai darah dikarenakan penyempitan kritis arteri koroner
karena ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit / penyumbatan total arteri oleh
embolus atau thrombus, syok dan hemoragi / perdarahan. Pada kasus ini selalu
terjadi ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.
 Stemi juga terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada
lokasi injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti merokok,
hipertensi dan akumulasi lipid.

C. MANIFETASI KLINIS
a. Klinis
1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak
mereda, bagian bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan
gejala utama.
2. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
3. Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke
bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
4. Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak
hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis  berat,
pusing atau kepala ringan dan mual muntah.
7. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (menyimpulkan pengalaman nyeri)
b. Laboratotium
1. Pemeriksaan Enzim jantung
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot  jantung
meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
dalam 36-48 jam (3-5 hari).
- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam
 - LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2 : Meningkat dalam 24
jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal
- AST (/SGOT : Meningkat
2. EKG
Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang
Q nyata, elevasi segmen ST, dan gelombang T terbalik.
Perubahan- perubahan ini tampak pada hantaran yang terletak diatas
daerah miokardium yang mengalami nekrosis. Selang beberapa waktu
gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal hanya gelombang
Q tetap  bertahan sebagai bukti elektrokardiograf adanya infark lama.

D. PATOFISIOLOGI
Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan
pembuluh darah yang disebabkan oleh karena atheromatous. Pecahnya plak
menyebabkan terjadinya agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan
akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm.
Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik parsial  maupun total, yang
berakibat iskemi miokard. Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 4-6
jam berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang dilakukan
dalam waktu ini dapat menyelamatkan miokardium dan menurunkan morbiditas
dan mortalitas. Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium,
diakibatkan oleh iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat
irreversible. Waktu diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami kerusakan
adalah iskemia selama 15-20 menit. Infark miokard hampir selalu terjadi di
ventrikel kiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas
daerah infark, makin kurang daya kontraksinya.
Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya kontraksi
dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel kiri,
 berkurangnya volume denyutan,  berkurangnya waktu pengeluaran dan
meningkatnya tekanan akhir diastole ventrikel kiri.
Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi  juga
lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan
berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark intramural,
infark subepikardial, dan infark transmural. Infark transmural meluas dari
endokardium sampai epikardium. Semua infark miokard memiliki daerah daerah
pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya dikelilingi lagi
lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG yang khas. Saat otot
miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini membantu menentukkan
beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati, diganti jaringan parut yang dapat
mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong, 2007).
E. PATHWAY
Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria

Penurunan aliran darah kejantung

Kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemik pada jaringan miokard

Nekrosis

Suplay dan kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang

Suplay oksigen ke Miokard menurun

Resiko
penurunan
Metabolism anaerob
curah
jantung
Gangguan
Timbunan asam
pertukaran Nyeri
laktat meningkat
gas
 Seluler hipoksia

Integritas membrane sel berubah

Kelemahan Kontraktilitas turun

n

COP turun Kegagalann pompa

jantung

Gangguan perfusi
jaringan Gagal jantung

Resiko kelebihan volume

cairan ekstravaskuler
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :

- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung
meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
dalam 36-48 jam (3-5 hari).
- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam
- LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24  jam
dan memakan waktu lama untuk kembali normal
- AST (/SGOT : Meningkat  b.
b. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik
jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung,
besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang
memiliki kaitanya dengan PJK.
c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan  bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan
untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita  penyakit jantung
dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit  jantung. Selain itu
tes treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan
irama, dan lain-lain.
d. Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara
ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat
menilai fungsi jantung.
e. Angiografi korener
 Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang
disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya
penyempitan diarteri koroner.
f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar
X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor
yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer
untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh.
g. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu
kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan
gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk
menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh.
h. Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien,
kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera
positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang
memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).

F. KOMPLIKASI
1. Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMi, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan
bentuk,ukuran dan ketebalan pada segment yang mengalami infak miokard
dan non infak. Proses ini disebut remodeling ventrikuler dan pada umumnya
mendahulukan berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan
bulan atau tahun paska infak, segera setelah infak ventrikel kiri memgalami
dilatasi secara akut hasil ini berasal dari ekspansi infak antara lain:slippage
serat otot,disfungsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona
nekrotik. Selanjutnya terjadinya penampungan segment non infak
 mengakibatkan penipisan yang diproporsionalkan dan elegasi zona infak.
Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi ditentukan dengan
ukuran dalam lokasi infak dengan dilatasi terbesar paska infak pada afeks
pentrikel kiri yang menyebabkan penurunan hemodinamik yang nyata. Lebih
sering terjadi gagal jantung dan prognosis yang lebih buruk progresivitas
dilatasi dan konsekuensi klinisnya dapat dihambat dengan terapi inhibitor dan
vasodilator yang lain. Pada pasien dengan fraksi injeksi <40% tanpa melihat
ada tidaknya gagal jantung,inhibitor ACE harus diberikan.
2. Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada
STEMI. Perluasan iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik dengan
tingkat gagal pompa dan mortalitas baik pada awal (10 hari infak) dan
sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronki bassah di paru-
paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop pada pemeriksaan rontgen sering
dijumpai kongesti paru.
3. Komplikasi mekanik
Rupture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding
ventrikel, penatalaksanaannya hanya oprasi

G. PENATALAKSANAAN
a. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil
kerusakan  jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya
komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan
keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-
obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap
mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk
meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi
kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan
 dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian
aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas
kerusakan.
b. Farmakologi
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai
oksigen; Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG
(nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan
integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam
tubuh). (Smeltzer & Bare,2006).

H. PENGKAJIAN
Pengkajian Emergency
a. Primery Survey
1) Circulation
- Nadi lemah/tidak teratur.
- Takikardi.
- TD meningkat/menurun.
- Edema.
- Gelisah.
- Akral dingin.
- Kulit pucat atau sianosis.
- Output urine menurun.
2) Airway
- Sumbatan atau penumpukan secret.
- Gurgling, snoring, crowing.
3) Breathing
- Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
- Ronki,krekels.
- Ekspansi dada tidak maksimal/penuh
- Penggunaan obat bantu nafas
 4) Disability
- Penurunan kesadaran.
- Penurunan refleks.
5) Eksposure  
- Nyeri dada spontan dan menjalar.
b. Secondary Survey.
1. TTV
a. Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari
tidur sampai duduk/berdiri.
b. Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
c. RR lebih dari 20 x/menit.
d. Suhu hipotermi/normal.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemakaian otot pernafasan tambahan.
b. Nyeri dada.
c. Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih,
krekels, mengi), sputum.
d. Pelebaran batas jantung.
e. Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal
jantung/ penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel.
f. Odem ekstremitas.
3. Pemeriksaan selanjutnya
a. Keluhan nyeri dada.
b. Obat-obat anti hipertensi.
c. Makan-makanan tinggi natrium.
d. Penyakit penyerta DM, Hipertensi
e. Riwayat alergi
c. Tersier
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. CPKMB, LDH, AST
b. Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
c. Sel darah putih (10.000-20.000).
d. GDA (hipoksia).
2. Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran
jantung di duga GJK atau aneurisma ventrikuler.
3. Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis.
4. Pemeriksaan lainnya
a. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan
arteri koroner.
b. Pencitraan darah jantung (MVGA) Mengevaluasi penampilan
ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi
(aliran darah).
 I. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI PPNI Diagnosa/Intervensi, 2017/
2018)
1. Nyeri akut
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tinfakan a. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan: keperawatan selama …. komprehensif termasuk lokasi,
Agen injuri (biologi, kimia, Pasien tidak mengalami karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
fisik, psikologis), kerusakan nyeri, dengan kriteria hasil: dan faktor presipitasi
jaringan a. Mampu mengontrol b. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
DS: nyeri, mampu c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
- Laporan secara verbal menggunakan tehnik dan menemukan dukungan
DO: nonfarmakologi untuk d. Kontrol lingkungan yang dapat
- Posisi untuk menahan nyeri mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati-hati mencari bantuan) ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, b. Melaporkan bahwa e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
tampak capek, sulit atau nyeri berkurang dengan f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
gerakan kacau, menyeringai) menggunakan menentukan intervensi
- Terfokus pada diri sendiri manajemen nyeri g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Fokus menyempit c. Mampu mengenali nyeri napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
(penurunan persepsi waktu, (skala, intensitas, hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir, frekuensi dan tanda h. Berikan analgetik untuk mengurangi
penurunan interaksi dengan nyeri) nyeri: ……...
orang dan lingkungan) d. Menyatakan rasa i. Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, nyaman setelah nyeri j. Berikan informasi tentang nyeri seperti
contoh : jalan-jalan, berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
menemui orang lain e. Tanda vital dalam berkurang dan antisipasi
dan/atau aktivitas, aktivitas rentang normal ketidaknyamanan dari prosedur
berulang-ulang) f. Tidak mengalami
- Respon autonom (seperti gangguan tidur k. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
diaphoresis, perubahan pemberian analgesik pertama kali
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 2. Penurunan curah jantung
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan

b/d gangguan irama jantung, selama………penurunan a. Kaji, Monitor dan Evaluasi adanya nyeri
stroke volume, pre load dan kardiak output klien teratasi dada
afterload, kontraktilitas dengan kriteria hasil: b. Catat adanya disritmia jantung
jantung. a. Tanda Vital dalam c. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
rentang normal cardiac putput
DO/DS: (Tekanan darah, Nadi, d. Monitor status pernafasan yang
- Aritmia, takikardia, respirasi) menandakan gagal jantung
bradikardia b. Dapat mentoleransi e. Monitor balance cairan
- Palpitasi, oedem aktivitas, tidak ada f. Monitor respon pasien terhadap efek
- Kelelahan kelelahan pengobatan antiaritmia
- Peningkatan/penurunan JVP c. Tidak ada edema paru, g. Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Distensi vena jugularis perifer, dan tidak ada menghindari kelelahan
- Kulit dingin dan lembab asites h. Monitor toleransi aktivitas pasien
- Penurunan denyut nadi d. Tidak ada penurunan i. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
perifer kesadaran tekipneu dan ortopneu
- Oliguria, kaplari refill e. AGD dalam batas j. Anjurkan untuk menurunkan stress
lambat normal k. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Nafas pendek/ sesak nafas f. Tidak ada distensi vena l. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
- Perubahan warna kulit leher atau berdiri
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 g. Warna kulit normal m. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Kecemasan bandingkan
n. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
o. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
p. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
q. Monitor pola pernapasan abnormal
r. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
s. Monitor sianosis perifer
t. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
u. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
v. Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
w. Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
x. Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
y. Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
z. Minimalkan stress lingkungan
 3. Intoleransi aktifitas
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan a. Observasi adanya pembatasan klien

Berhubungan dengan : keperawatan selama …. Pasien dalam melakukan aktivitas
 Tirah Baring atau bertoleransi terhadap aktivitas b. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
imobilisasi dengan Kriteria Hasil : kelelahan
 Kelemahan menyeluruh a. Berpartisipasi dalam c. Monitor nutrisi dan sumber energi
 Ketidakseimbangan aktivitas fisik tanpa yang adekuat

antara suplei oksigen disertai peningkatan d. Monitor pasien akan adanya kelelahan
dengan kebutuhan tekanan darah, nadi dan fisik dan emosi secara berlebihan

Gaya hidup yang RR e. Monitor respon kardivaskuler

dipertahankan. b. Mampu melakukan terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,

DS: aktivitas sehari hari sesak nafas, diaporesis, pucat,

-Melaporkan secara verbal (ADLs) secara mandiri perubahan hemodinamik)

adanya kelelahan atau c. Keseimbangan aktivitas f. Monitor pola tidur dan lamanya
kelemahan. dan istirahat tidur/istirahat pasien

-Adanya dyspneu atau g. Kolaborasikan dengan Tenaga

ketidaknyamanan saat Rehabilitasi Medik dalam

beraktivitas. merencanakan progran terapi yang

DO : tepat.

-Respon abnormal dari tekanan h. Bantu klien untuk mengidentifikasi

darah atau nadi terhadap aktivitas yang mampu dilakukan

aktifitas i. Bantu untuk memilih aktivitas

-Perubahan ECG : aritmia, konsisten yang sesuai dengan

iskemia kemampuan fisik, psikologi dan sosial

j. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
k. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
 aktivitas seperti kursi roda, krek
l. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
m. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
n. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
o. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
p. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
q. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
 4. Gangguan pertukaran Gas
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Berhubungan dengan : keperawatan selama …. ventilasi
Ketidakseimbangan perfusi Gangguan pertukaran pasien b. Pasang mayo bila perlu
ventilasi dan perubahan teratasi dengan kriteria hasi: c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
membran kapiler-alveolar a. Mendemonstrasikan d. Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: peningkatan ventilasi dan suction
-sakit kepala ketika bangun oksigenasi yang adekuat e. Auskultasi suara nafas, catat adanya
-Dyspnoe b. Memelihara kebersihan suara tambahan
-Gangguan penglihatan paru paru dan bebas dari f. Berikan bronkodilator ;
DO: tanda tanda distress g. Barikan pelembab udara
-Penurunan CO2 pernafasan h. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
-Takikardi c. Mendemonstrasikan keseimbangan.
-Hiperkapnia batuk efektif dan suara i. Monitor respirasi dan status O2
-Keletihan nafas yang bersih, tidak j. Catat pergerakan dada,amati
-Iritabilitas ada sianosis dan dyspneu kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
-Hypoxia (mampu mengeluarkan retraksi otot supraclavicular dan
-kebingungan sputum, mampu bernafas intercostal
-sianosis dengan mudah, tidak ada k. Monitor suara nafas, seperti dengkur
-warna kulit abnormal (pucat, pursed lips) l. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kehitaman) d. Tanda tanda vital dalam kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
-Hipoksemia rentang normal biot
-hiperkarbia e. AGD dalam batas normal m. Auskultasi suara nafas, catat area
-AGD abnormal f. Status neurologis dalam penurunan / tidak adanya ventilasi dan
-pH arteri abnormal batas normal suara tambahan
-frekuensi dan kedalaman n. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
nafas abnormal mental
o. Observasi sianosis khususnya membran
 mukosa
p. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
q. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
 5. Kelebihan volume cairan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan

Berhubungan dengan : keperawatan selama ….
a. Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme pengaturan Kelebihan volume cairan
output yang akurat
melemah teratasi dengan kriteria:
b. Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan a. Terbebas dari edema,
c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
berlebihan efusi, anaskara
retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS : b. Bunyi nafas bersih,
osmolalitas urin )
- Berat badan meningkat tidak ada
d. Monitor vital sign
pada waktu yang dyspneu/ortopneu
e. Monitor indikasi retensi / kelebihan
singkat c. Terbebas dari distensi
cairan (cracles, CVP , edema,
- Asupan berlebihan vena jugularis,
distensi vena leher, asites)
dibanding output d. Memelihara tekanan
f. Kaji lokasi dan luas edema
- Distensi vena jugularis vena sentral, tekanan
g. Monitor masukan makanan / cairan
- Perubahan pada pola kapiler paru, output
h. Monitor status nutrisi
nafas, dyspnoe/sesak jantung dan vital sign
i. Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas, orthopnoe, suara DBN
j. Kolaborasi pemberian obat:
nafas abnormal (Rales e. Terbebas dari
k. ....................................
atau crakles), , pleural kelelahan, kecemasan
l. Monitor berat badan
effusion atau bingung
m. Monitor elektrolit
- Oliguria, azotemia
n. Monitor tanda dan gejala dari odema
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
 6. Kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction (penurunan

selama ……………klien kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis situasional,
kecemasan teratasi dgn
Stress, perubahan status kesehatan, a. Gunakan pendekatan yang
kriteria hasil:
ancaman kematian, perubahan menenangkan
a. Klien mampu
konsep diri, kurang pengetahuan b. Nyatakan dengan jelas harapan
mengidentifikasi dan
dan hospitalisasi terhadap pelaku pasien
mengungkapkan gejala
c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
DO/DS:
cemas
dirasakan selama prosedur
- Insomnia b. Mengidentifikasi,
d. Temani pasien untuk memberikan
- Kontak mata kurang mengungkapkan dan
keamanan dan mengurangi takut
- Kurang istirahat menunjukkan tehnik
e. Berikan informasi faktual mengenai
- Berfokus pada diri sendiri untuk mengontol cemas
diagnosis, tindakan prognosis
- Iritabilitas c. Vital sign dalam batas
f. Libatkan keluarga untuk mendampingi
- Takut normal
klien
- Nyeri perut d. Postur tubuh, ekspresi
g. Instruksikan pada pasien untuk
- Penurunan TD dan denyut nadi wajah, bahasa tubuh dan
menggunakan tehnik relaksasi
- Diare, mual, kelelahan tingkat aktivitas
h. Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gangguan tidur menunjukkan
i. Identifikasi tingkat kecemasan
- Gemetar berkurangnya kecemasan
j. Bantu pasien mengenal situasi yang
- Anoreksia, mulut kering
menimbulkan kecemasan
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
k. Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Kesulitan bernafas
perasaan, ketakutan, persepsi
- Bingung
l. Kelola pemberian obat anti
- Bloking dalam pembicaraan
cemas:........
- Sulit berkonsentrasi
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC.
Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester, S.Kep. Jakarta:
EGC.
Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu
Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.
Morton. (2016). Seri skema diagnosis dan penatalaksanaan gawat darurat Medis.
Cetakan I. Alih Bahasa : widjaja kusuma Editor : Lyndon saputra.
Binarupa Aksara . Jakarta
Nurarif . (2017). Buku ajar Ilmu penyakit dalam. Jilid I Media Aesculapius. Jakarta
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). DPP PPNI.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan.
Price & Wilson, 2016., Buku ajar keperawatan medical Bedah. Alih Bahasa Agus
waluyo dkk. Editor : Monica ester dkk. Cetakan I . Edisi 8.EGC. Jakarta
Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta:
Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional
Harapan Kita.
Suyono 2017. Perawatan Medikal Bedah (Suatu pendekatan Proses Keperawatan).
Alih Bahasa : Yayasan Ikatan Alumni pendidikan keperawatan pajajaran
bandung cetak I.
Syaifuddin. 2015. Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi untuk
Keperawatan dan Kebidanan Edisi 4. Jakarta: EGC
Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC.