Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

PUSKESMAS SEKBAN
DISTRIK PARIWARI
JL. Yos Sudarso Kampung Sekban Distrik Pariwari Kabupaten Fakfak, email : puskesmas_pariwari@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatimah Umar Rengen, AMAK

NIP : 19920502 202012 2 014

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil

Pangkat / Golongan : Pengatur (II/c)

Unit Kerja : Puskesmas Sekban

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Pembayaran Tambahan Penghasilan

Pegawai (TPP) Bulan Juli - September 2021 dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan

pembayaran atau kerugian Negara atas penerimaan Tambahan Penghasilan Pegawai (TPP)

tersebut, saya bersedia untuk menyetor kelebihan pembayaran / Kerugian Negara tersebut ke

Rekening Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, Sekban, ……………………….. 2021


Kepala Puskesmas Sekban Yang membuat Pernyataan,

ABDUL MANAF BATIGIN, AMK FATIMAH UMAR RENGEN, AMAK


NIP. 19640518 198703 1 013 NIP. 19920502 202012 2 014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS SEKBAN
DISTRIK PARIWARI
JL. Yos Sudarso Kampung Sekban Distrik Pariwari Kabupaten Fakfak, email : puskesmas_pariwari@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI INTAN HARDIYANTI, S.Farm

NIP : 19960118 202012 2 021

Jabatan : PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN

Pangkat / Golongan : PENATA MUDA (III/a)

Unit Kerja : PUSKESMAS SEKBAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Pembayaran Tambahan Penghasilan

Pegawai (TPP) Bulan Juli 2021 dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau

kerugian Negara atas penerimaan Tambahan Penghasilan Pegawai (TPP) tersebut, saya bersedia

untuk menyetor kelebihan pembayaran / Kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, Sekban, ……………………….. 2021


Kepala Puskesmas Sekban Yang membuat Pernyataan,

ABDUL MANAF BATIGIN, AMK SRI INTAN HARDIYANTI, S.Farm


NIP. 19640518 198703 1 013 NIP. 19960118 202012 2 021

Anda mungkin juga menyukai