Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

PUSKESMAS SEKBAN
DISTRIK PARIWARI
JL. Yos Sudarso Kampung Sekban Distrik Pariwari Kabupaten Fakfak, email : puskesmas_pariwari@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRIZAL, Amd. Kes

NIP : 19820121 200502 1 002

Jabatan : PERAWAT GIGI

Pangkat / Golongan : PENATA MUDA (III/a)

Unit Kerja : PUSKESMAS SEKBAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Pembayaran Tambahan Penghasilan

Pegawai (TPP) Bulan Januari s/d Mei 2022 dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan

pembayaran atau kerugian Negara atas penerimaan Tambahan Penghasilan Pegawai (TPP)

tersebut, saya bersedia untuk menyetor kelebihan pembayaran / Kerugian Negara tersebut ke

Rekening Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, Sekban, 17 Mei 2022


Kepala Puskesmas Sekban Yang membuat Pernyataan,

ABDUL MANAF BATIGIN, AMK ROMA DJUNAIDI, ST


NIP. 19640518 198703 1 013 NIP. 19800314 200605 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS SEKBAN
DISTRIK PARIWARI
JL. Yos Sudarso Kampung Sekban Distrik Pariwari Kabupaten Fakfak, email : puskesmas_pariwari@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIE SISWADY

NIP : 19750526 199803 1 013

Jabatan : PERAWAT

Pangkat / Golongan : PENATA (III/b)

Unit Kerja : PUSKESMAS SEKBAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Pembayaran Tambahan Penghasilan

Pegawai (TPP) Bulan Januari s/d Mei 2022 dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan

pembayaran atau kerugian Negara atas penerimaan Tambahan Penghasilan Pegawai (TPP)

tersebut, saya bersedia untuk menyetor kelebihan pembayaran / Kerugian Negara tersebut ke

Rekening Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, Sekban, 17 Mei 2022


Kepala Puskesmas Sekban Yang membuat Pernyataan,

ABDUL MANAF BATIGIN, AMK ARIE SISWADY


NIP. 19640518 198703 1 013 NIP. 19750526 199803 1 013

Anda mungkin juga menyukai