PENGKAJIAN NEONATUS PADA BY.NY.

DI RUANG CEMPAKA (PERINATAL) RSUD dr.R SOETIJONO BLORA

NAMA : NESHA MAHARANI

KELAS : 3A

NIM :P1337420419075

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN BLORA

2021 / 2022
 PENGKAJIAN NEONATUS DI RUANG PERINATAL

I. DATA BAYI
Nama Bayi : By. Ny. D
Jenis kelamin : Laki- laki
Tanggal lahir / usia : 27- 02 - 2022
BB / PB : 2600 g / 49 cm
APGAR score :

Aspek yang 0 1 2 1 min 5 min

dinilai
Detik Tidak ada <100 <100 1 2
jantung
Pernafasan Tidak ada Pelan/ lemah Menangis 2 2
Kekuatan Lemah Sedang Kuat 0 0
otot
Reflek Tidak ada Sedang Kuat 1 1
Warna Pucat Biru / pink Pink 2 2
kulit
Total 6 7

II. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi:
Beri tanda () pada istilah uang tepat / sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objective, gunakan kolom data tambahan
bila perlu.

1. Reflex:
Moro ( ) menggenggam (  ) menghisap ( )
2. Tonus / aktivitas
a. Keras ( ) lemah ( ) melengking ( ) sulit menangis ( )
menangis (  )
b. Tonus ( ) aktif (  ) tenang ( ) letargy ( )
Kejang ( )

3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior: lunak (  ) tegas ( ) datar ( )
menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura sagitalis: tepat (  ) terpisah ( ) menjauh ( )
c. Gambaran wajah: simetris (  ) asimetris ( )
d. Molding: caput succedaneum ( ) chephal hematoma ( )
4. Mata: bersih (  ) sekresi ( )
5. Telinga hidung tenggorokan
a. Telinga: normal (  ) abnormal ( )
b. Hidung: normal (  ) abnormal ( )
c. Tenggorokan: normal (  ) abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak (  ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b. Lingkar perut: CM
c. Liver: kurang 2 cm (  ) lebiih 2 cm ( )
7. Toraks
a. simetris (  ) asimetris ( )
b. klavikula normal (  ) abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara nafas ka-ki sama (  ) tidak sama ( )
b. Suara nafas di semua lapang paru: terdengar (  ) tidak
terdengar ( ) menurun ( )
c. Suara nafas: bersih (  ) ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( )
d. Respirasi spontan (  )
 e. Alat bantu nafas (  )
9. Jantung:
a. Bunyi: normal sinus rhythm (  ) frekuensi ( )
b. Murmur (  )
10. Gerakan ekstremitas
Gerakan: bebas (  ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
11. Umbilicus :
normal (  ) abnormal ( ) inflamasi ( ) rainage ( )
12. Ekstremitas
Atas : normal (  ) abnormal ( )
Bawah : normal (  ) abnormal ( )
13. Genital:
Laki-laki normal (  ) perempuan normal ( ) abnormal ( )
14. Anus: paten (  )
15. Spina : normal (  ) abnormal ( )
16. Kulit:
Warna tanda lahir: pink (  ) pucat ( ) kuning ( )
sianosis kuku ( ) sianosis seluruh tubuh ( )
17. Suhu:
a. Lingkungan: 27c
b. incubator: 32c
c. Suhu ruangan: 24c
d. Box terbuka:

III. DATA ORANG TUA

IBU
Nama ibu : Ny. D
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA / Sederajat
Alamat : Sendangguwo RT 015/001, Kecamatan Tembalang, Semarang.
 AYAH
Nama ayah : Tn. A
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA / Sederajat
Alamat : Sendangguwo RT 015/001, Kecamatan Tembalang, Semarang.

IV. RIWAYAT PRANATAL (ANC)

Jumlah Kunjungan :
Bidan / Dokter :
Pendidikan Kesehatan yang didapat :
HPHT : _+ 8 Mei 2021
Kenaikan BB Selama Kehamilan :
Komplikasi Kehamilan :
Komplikasi Obat :
Obat-Obat yang didapat :
Pengobatan yang didapat :
Riwayat Hospitalisasi :
Gol darah bumil : O+
Kehamilan direncankan/tidak : Direncanakan

V. PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( MATERNAL SCREENING )

Rubella :
Hepatitis :
Clamidia :
GO :
Herpes :
HIV :
TT :
 VI. RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat Pervaginam ( ) Forcep ( ) Vacuum ( ) SC(  )
Kelahiran …………….
Tempat Melahirkan : RSUD dr. R Soetijono Blora
Obat-obatan:

VII. RIWAYAT POSTNATAL

APGAR Score :
Usaha nafas Tanpa bantuan Dengan Bantuan
() ()
Adanya trauma () ()
Lahir
Keluarnya urine ( )
BAB ()

VIII. RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga ( Genogram )
- Antisipasi Vs pengalaman nyata kelahiran :
o Antisipasi : Klien mengatakan kawatir dan merasa takut karena belum
pernah melahirkan secara SC.
o Pengalaman nyata saat kehamilan : klien mengatakan kehamilan kali ini
sangat ditunggu karena sebelumnya pernah keguguran. Kehamilan yang
kedua ini klien mengatakan setiap pagi merasa mual dan sensitif dengan
bau makan tetapi suami dan keluarga selalu mengingatkan untuk selalu
makan sedikit tapi sering.

- Budaya : -
- Suku : Jawa
- Agama : islam
- Problem sosial yang penting :
Kurang system pendukung ()
Perbedaan bahasa ()
Riwayat penggunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )

- Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH

 Menyentuh 

 Memeluk 

 Berbicara 

 Berkunjung 
  Memanggil nama 

 Kontak mata 

- Orang terdekat yang dapat dapat dihubungi

- Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respon :
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi
Respon : ya ( ) tidak ( )
- Anak lain :

Riwayat persalinan Jenis kelamin anak Riwayat imunisasi

Section Caesar Laki – laki Hepatitis B

- Data tambahan :
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 27-02-2022 11:17:02

Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai

Rujukan

Leukosit (WBC) H 42.2 10^3 / uL 9.0 – 37

Hemoglobin L 11.9 g/dL 15.2 – 23.6

(HBG)

Hematokrit L 34.2 % 44 – 72
(HCT)

Trombosit ( PLT) 252 10^3 / uL 150 – 450

Granulosit 32.1 % 17 – 60

Limfosit 60.7 % 20 – 70
 Monosit 7.2 % 1 – 11

Glukosa sewaktu H 101 Mg/dL 30 – 60

By Ny D dengan jenis kelamin laki-laki lahir pada tanggal 27-2-22 pukul 10.15
melalui persalinan SC dengan usia kehamilan 39 minggu status kehamilan G2P0A1
Bayi lahir dengan berat badan 2600 g , PB 49cm, LK 32cm, LLA 10cm, LD 31cm.
Bayi lahir dengan indikasi Fetal Distress, dan bayi mengalami anemia.
 fetal distress adalah kondisi yang menandakan bahwa janin kekurangan oksigen
selama masa kehamilan atau saat persalinan. Kondisi ini dapat dirasakan ibu hamil
dari gerakan janin yang berkurang.
By. Ny D diberikan tranfusi darah PRC sebanyak 40 cc karena bayi mengalami
anemia, Golongan Darah bayi B+
Ayah bayi bernama Tn A dan ibunya yg bernama Ny D, alamat sendangguwo RT
015/001 tembalang, semarang. Saat dilakukan pemeriksaan TTV Di dapatkan hasil
Ttv :
Gcs : lemah
Nadi : 140x
Rr : 30x
S : 36,4
Spo2 : 99%
Bayi dirawat dengan Hiper saliva (+) kondisi Abdomen supel, Dada regular
Pergerakan simetris normal.
 Pada saat dilakukan pengkajian di dapatkan hasil keadaan umum bayi membaik, bayi
dapat menangis dengan kencang, minum asi per 3 jam, tangan kiri terpasang infuse,
terpasang OGT, BAB / BAK baik. Terapi yang diberikan yaitu Vit K 1 mg, inf.
D10% 8 Tpm, inj ampicilin 2 x150, inj genta 1 x 15 mg, Zalf Mata.

IX. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT KEPERAWATAN

X.
A. Pengkajian
By Ny D dengan jenis kelamin laki-laki lahir pada tanggal 27-2-22 pukul 10.15 melalui
persalinan SC dengan usia kehamilan 39 minggu status kehamilan G2P0A1 Bayi lahir
dengan berat badan 2600 g , PB 49cm, LK 32cm, LLA 10cm, LD 31cm. Bayi lahir dengan
indikasi Fetal Distress, dan bayi mengalami anemia.
 fetal distress adalah kondisi yang menandakan bahwa janin kekurangan oksigen selama
masa kehamilan atau saat persalinan. Kondisi ini dapat dirasakan ibu hamil dari gerakan
janin yang berkurang.
By. Ny D diberikan tranfusi darah PRC sebanyak 40 cc karena bayi mengalami anemia,
Golongan Darah bayi B+
Ayah bayi bernama Tn A dan ibunya yg bernama Ny D, alamat sendangguwo RT 015/001
tembalang, semarang. Saat dilakukan pemeriksaan TTV Di dapatkan hasil
Ttv :
Gcs : lemah
Nadi : 140x
Rr : 30x
S : 36,4
Spo2 : 99%
 Bayi dirawat dengan Hiper saliva (+) kondisi Abdomen supel, Dada regular Pergerakan
simetris normal.
Pada saat dilakukan pengkajian di dapatkan hasil keadaan umum bayi membaik, bayi dapat
menangis dengan kencang, minum asi per 3 jam, tangan kiri terpasang infuse, terpasang
OGT, BAB / BAK baik. Terapi yang diberikan yaitu Vit K 1 mg, inf. D10% 8 Tpm, inj
ampicilin 2 x150, inj genta 1 x 15 mg, Zalf Mata.

B. Analisa Data
Berdasarkan pengkajian dan pemeriksaan fisik maka dapat dilakukan analisa data
sebagai berikut :

Data Subjektif : -

Data Objektif : keadaan umum lemah, nafas cuping hidung (+), menangis (+), cyanotic
perifer (+), aktivitas (+), eliminasi (+). Masalah :jalan nafas tidak efektif

Data subjektif : -

Data Objektif : Bayi tampak tesedak saat minum ASI per oral dan susu yang masuk
dimuntahkan, terpasang OGT. Masalah : resiko kekurangan nutrisi

C. Diagnosa Keperawatan
:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan fetal distress
2. Risiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan sulit menelan / tersedak

D. Intervensi
Diagnosa pertama : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan fetal distress
Goal : Bayi akan mempertahankan kepatenan jalan napas.
Objektif : Setelah dilakukan tidakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pernafasan bayi
meningkat dengan KH :
 Frekuensi pernapasan normal, irama pernapasan normal (teratur), kepatenan jalan napas.
Intervensi :
1. Monitor TTV,
2. Observasi pergerakan dada, Kesimetrisan dada, penggunaan otot bantu napas, dan retraksi
pada dinding dada,
3. Auskultasi suara napas,
4. Kolaborasi pemberian O2 dan kolaborasi pemberian antibiotik,
5. Monitor aliran O2.
Diagnosa Kedua : Risiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan sulit menelan /
tersedak

Goal : Bayi akan mempertahankan kebutuhan nutrisi selama dalam perawatan.

Objektif : Dalam jangka waktu 1x24 jam kebutuhan nutrisi akan terpenuhi dengan KH :
Bayi dapat minum ASI per oral sesuai kebutuhan, bayi tidak tersedak.
Intervensi:
1. Kaji status nutrisi bayi.
2. Pantau cairan infus yang terpasang,
3. Beri minum ASI per oral sedikit -sedikit.

E. Implementasi

Implementasi hari pertama 1 MARET 2022

Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan fetal distress.
Implementasi : jam 07.30 WIB Memonitor tanda-tanda vital, 07.45 WIB mengobservasi
pergerakan dada, Kesimetrisan dada, penggunaan otot bantu napas,retraksi pada dinding
dada, dan melakukan auskultasi suara napas, 08.00 WIB memberikan O2dengan nasal kannul
2liter/menit.

Diagnosa 2 : Risiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan sulit menelan / tersedak

 Implementasi : jam 09.00 WIB memberi ASI 30cc dengan OGT, 12.00 WIB memberi ASI
30cc dengan OGT, 14.00 WIB memberi ASI 30cc dengan OGT. Mengobservasi batuk
selama pemberian minum.

Implementasi hari pertama 2 Maret 2022

Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan fetal distress. .
Implementasi : jam 07.30 WIB Memonitor tanda-tanda vital, 07.45 WIB mengobservasi
pergerakan dada, Kesimetrisan dada, penggunaan otot bantu napas, retraksi pada dinding
dada, dan melakukan auskultasi suara napas, 08.00 WIB memberikan O2dengan nasal kannul
2liter/menit.

Diagnosa 2 : Risiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan sulit menelan / tersedak.

Implementasi : jam 09.00 WIB memberi ASI 30cc per oral, 12.00 WIB memberi ASI 30cc
per oral, 14.00 WIB memberi ASI 30cc per oral. Mengobservasi batuk selama pemberian
minum.

Implementasi hari pertama 3 Maret 2022

Diagnosa 1 : : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan fetal distress. .
Implementasi : jam 07.30 WIB Memonitor tanda-tanda vital, 07.45 WIB mengobservasi
pergerakan dada, Kesimetrisan dada, penggunaan otot bantu napas, retraksi pada dinding
dada, dan melakukan auskultasi suara napas, 08.00 WIB memberikan O2dengan nasal kannul
2liter/menit.

Diagnosa 2 : Risiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan sulit menelan / tersedak

Implementasi : jam 09.00 WIB memberi ASI 60cc per oral, 12.00 WIB memberi ASI 60cc
per oral, 14.00 WIB memberi ASI 60cc per oral. Mengobservasi batuk selama pemberian
minum.

F. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan pada By.Ny D selama 3 hari, dari tanggal 1 – 3
Maret 2022
Evaluasi tanggal 1 Maret 2021

Catatan perkembangan (SOAP)

Diagnosa pertama :

S : -,

O : keadaan umum lemah, nafas cuping hidung (+) ,cyanotic perifer (+), terpasang oksigen

A : masalah belum teratasi,

P : Lanjutkan inervensi

Diagnosa Kedua :

S : -,

O : bayi tersedak saat diberi ASI, terpasang cairan infus D 10% 8 TPM, terpasang OGT,

A : masalah belum teratasi,

P : lanjutkan intervensi

Evaluasi tanggal 2 Maret 2022

Diagnosa pertama :

S : -,

O : keadaan umum lemah, nafas cuping hidung (+) ,cyanotic perifer (+), terpasang oksigen

A : masalah teratai sebagian

P :Lanjutkan Intervensi.

Diagnosa Kedua :

S : -,
O : Bayi mulai berlatih menelan ASI yang diberikan , terpasang cairan infus D 10% 8 TPM,
terpasang OGT,

A : masalah teratas sebagian

P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan.

Evaluasi tanggal 3 Maret 2022

Diagnosa pertama :

S : -,

O : pola nafas membaik, tidak terpasang O2

A : masalah teratasi,

P : hentikan intervensi, pasien pulang.

Diagnosa Kedua :

S : -,

O : bayi sudah tidak tersedak saat diberi ASI melalui oral, infuse dan OGT sudah tidak
terpasang

A : masalah teratasi,

P : Hentikan Intervensi, Pasien Pulang