SDKI SLKI SIKI

Diare Setelah dilakukan intervensi Manajemen diare

berhubungan dengan : keperawatan selama 3 X 24 jam Observasi:
o proses infeksi maka eleminasi fekal membaik, 1. Identifikasi penyebab diare
o malabsorsi dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
o kecemasan 1. kosistensi feses membaik 3. Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja.
o terpapar toksin 2. frekuensi defekasi 4. Monitor tanda dan gejala hipovolemia.
o penyalahgunaan membaik 5. Monitor jumlah pengeluaran diare.
laksatif 3. peristaltik usus membaik 6. Monitor ulserasi dan iritasi kulit di daerah perineal.
o program pengobatan 4. nyeri /kram abdomen Terapeutik:
menurun 1. Berikan asupan cairan oral
(pelunak feses
2. Berikan cairan intravena
o perubahan air dan
3. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap
maklanan
dan elektrolit.
dibuktikan dengan :
4. Ambil sampel feses untuk kultur jika diperlukan.
o defekasi >3x dalam
Edukasi :
24 jam 1. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
o feses lembek atau cair 2. Ajurkan melanjutkan pemberian ASI
o nyeri/kram abdomen Kolaborasi :
o bising usus hiperaktif 1. Kolaborasi pemberian obat
Hipovolemia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipovolemia
berhubungan dengan: keperawatan selama 3 X 24 jam Observasi:
o Kehilangan cairan maka statu cairan membaik, 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
aktif dengan kriteria hasil : 2. Monitor intake dan output cairan
o Peningkatan 1. Turgor kulit meningkat Terapeutik :
permeabilitas kapiler 2. Output urine meningkat 1. Hitung kebutuhan cairan
o Kekurangan intake 3. Kekuatan nadi meningkat 2. Berikan asupan cairan oral
cairan 4. Frekuensi nadi membaik Edukasi :
o Evaporasi 5. Tekanan darah membaik 1. Anjurkan memperbanyak cairan oral
o Kegagalan mekanisme 6. Tekanan nadi membaik Kolaborasi :
regulasi 7. Membrane mukosa 1. Kolaborasi pemeberian cairan intravena (cairan isotonis,
dibuktikan dengan : membaik hipotonis, dan koloid)
 o Frekuensi nadi 8. Kadar hematokrit 2. Kolaborasi pemberian produk darah
meningkat membaik Manajemen syok hipovolemik
o Nadi teraba lemah 9. Status mental membaik Observasi :
o Tekanan darah 10. Suhu tubuh membaik 1. Monitor status cairan
menurun 11. Keluhan haus menurun 2. Monitor status kardiopulmonal
o Tekanan nadi 12. Mata cekung membaik 3. Monitor status oksigenasi
menyempit 13. Berat badan membaik 4. Periksa tingkat kesadaran
o Turgor kulit menurun Terapeutik :
o Membran mukosa 1. Pertahankan jalan nafas
2. Berikan oksigen
kering
3. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
o Volume urine
Kolaborasi :
menurun
1. Kolaborasi pemeberian cairan infus kristaloid 20
o Hematokrit meningkat
ml/kg/bb
o Mengeluh haus
o Suhu tubuh meningkat
o Status mental berubah
o Berat badan tiba-tiba
turun
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Latihan batuk efektif
efektif keperawatan selama 3 X 24 jam observasi :
berhubungan dengan : maka bersihan jalan nafas 1. Identifikasi kemampuan batuk
o Spasme jalan nafas meningkat, dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi sputum
o Hipersekresi jalan 1. Batuk efektif meningkat 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
nafas 2. Produksi sputum menurun 4. Monitor input dan output cairan
o Disfungsi 3. Mengi menurun Terapeutik :
neuromuskular 4. Wheezing menurun 1. Atur posisi semifowler atau fowler
o Benda asing dalam 5. Mekonium menurun 2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
jalan nafas 6. Sianosis menurun 3. Buang sekret pada tempat sputum
o Hiperplasi dinding 7. Gelisah menurun Edukasi :
jalan nafas 8. Frekuensi nafas membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
o Sekresi yang tertahan 9. Pola nafas membaik 2. Anjurkan tarik nafas dalam
 o Proses infeksi 3. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
o Respon alergi 4. Anjurkan batuk dengan kuat setelah tarik nafas dalam
o Efek agen yang ke tiga
farmakologis Kolaborasi :
dibuktikan dengan : 1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
o Batuk tidak efektif Pemberian obat inhalasi
o Tidak mampu batuk Observasi :
o Sputum berlebih 1. Identifikasi kemungkinan alergi obat
2. Validasi order
o Mengi, wheezing,
3. Periksa tanggal kadaluarsa obat
atau ronki
4. Monitor tanda vital
o Mekonium dijalan
5. Monitor efek terapeutik obat
nafas (pada neonatus) 6. Monitor efek samping obat
o Gelisah Terapeutik :
o Sianosis 1. lakukan prinsip 7 benar
o Pola nafas berubah 2. siapkan peralatan nebulizer
Edukasi :
1. anjurkan bernafas lambat dan dalam selama penggunaan
nebulizer
Resiko aspirasi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan aspirasi
dibuktikan dengan : keperawatan selama 3 X 24 jam Observasi :
o penurunan tingkat maka tingkat aspirasi menurun, 1. pencegahan aspirasi
kesadaran dengan kriteria hasil : 2. monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
o penurunan reflek 1. tingkat kesadaran kemampuan menelan
muntah atau batuk meningkat 3. monitor status pernafasan
o gangguan menelan 2. kemampuan menelan 4. monitor bunyi nafas terutama setelah makan dan minum
o disfagia meningkat 5. periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
o kerusakan mobilitas 3. kebersihan mulut 6. periksa kepatenan NGT
fisik meningkat Terapeutik :
o peningkatan tekanan 4. dispnea menurun 1. posisikan semifowler 30 menit sebelum memberi asupan
5. akumulasi sekret menurun oral
intragastrik
6. batuk menurun 2. pertahankan kepatenan jalan nafas
o pelambatan
 pengosongan lambung
o penurunan motilitas
gastrointestinal
o terpasang NGT
o terpasang trakeostomi
o trauma
o ketidak matangan
koordinasi menghisap,
menelan, dan bernafas
Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan :
o kekurangan volume cairan
o penurunan konsentrasi
hemoglobin
o penurunan arteri atau vena
dibuktikan dengan :
o pengisian kapiler / CRT >
3 detik
7. sianosis menurun
8. gelisah menurun
9. retraksi menurun
10. frekuensi nafas membaik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 X 24 jam
maka perfusi perifer meningkat,
dengan kriteria hasil :
1. denyut nadi perifer
meningkat
2. warna kulit pucat menurun
3. pengisian kapiler membaik
4. akral membaik
3. sediakan suction diruangan
4. lakukan penghisapan jalan nafas jika produksi sekret
meningkat
5. hindari memberikan asupan melalui NGT jika residu
banyak
Edukasi :
1. ajarkan strategi mencegah aspirasi
2. anjurkan makan secara perlahan
Manajemen kejang
Observasi :
1. monitor terjadinya kejang berulang
2. monitor tandda-tanda vital
3. monitor status neurologis
Terapeutik :
1. pertahankan kepatenan jalan nafas
2. longgarkan pakaian terutama bagian leher
3. dampingi selama periode kejang
4. berikan oksigen bila perlu
Edukasi :
1. anjurkan menghindari memasukkan apapun kedalam
mulut
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian obat antikonvulsi
Intervensi utama Perawatan sirkulasi
Observasi
1. periksa sirkulasi perifer
2. identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
Terapeutik
1. Lakukan hidrasi
Intervensi pendukung Manajemen Hipovolemia
Observasi:
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
o nadi perifer menurun atau
tidak teraba
o akral teraba dingin
o warna kulit pucat
o tugor kulit menurun
Resiko Perdarahan
Dibuktikan dengan :
o Aneurisma
o Gangguan Gastrointestinal
o Gangguan fungsi hati
o Gangguan koagulasi (mis .
Trombositopeni)
o Tindakan pembedahan
o Trauma
Defisit Nutrisi berhubungan Setelah
dengan : keperawatan selama 3 X 24 jam Observasi
5. turgor kulit membaik 2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
1. Anjurkan memperbanyak cairan oral
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemeberian cairan intravena (cairan isotonis,
hipotonis, dan koloid)
2. Kolaborasi pemberian produk darah
Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama Pencegahan Perdarahan
keperawatan selama 3 X 24 jam Observasi
maka Tingkat Perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
Menurun, Dengan Kriteria Hasil: 2. Monitor nilai hematokrit / Hb sebelum dan setelah
o Perdarahan gusi/bibir menurun perdarahan
o Hematomesis / milena 3. Monitor koagulasi(PT,PTT,Platelet,Trombosit)
menurun Terapeutik
o Perdarahan pasca operasi 1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
menurun 2. Batasi tindakan invasive jika perlu
o Hematokrit membaik 3. Hindari pengukuran suhu rektal
o Trombosit meningkat Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan menghindari aspirin atau koagulan
3. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
dilakukan intervensi Menejemen Nutrisi
o Ketidakmampuan menelan maka Status nutrisi membaik o Identifikasi status nutisi
makanan dengan kriteria hasil : o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Ketidakmampuan o Porsi makan yang dihabiskan o Identifikasi makanan yang disukai
mencerna makanan miningkat o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
o Ketidakmampuan o Sariawan menurun o Identifikasi perlunya penggunaan NGT
mengabsorbsi nutrien o Rambut rintok menurun o Monitor asupan makanan
o Peningkatan kebutuhano Diare menurun o Monitor berat badan
metabolisme o Berat badan membaik o Monitor hasil pemeriksaan labpratorium
o Faktor ekonomi o Indeks masa tubuh (IMT)
o Faktor psikologis membaik
Dibuktikan dengan o Nafsu makan membaik
o Berat badan menurun o Bising usus membaik
minimal 10% dibawah o Membran mukosa membaik
rentang ideal
o Nafsu makan menurun
o Membran mukosa pucat
o Sariawan
o Serum albumin turun
o Rambut rontok berlebihan
o Diare
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan
kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan
penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau
lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus
asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya
infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan
perawatannya .
2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 x
3. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja.
Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare
akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid
jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi
makanan, ISPA, ISK, OMA campak.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan
tempat tinggal.
7. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi
yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi
pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik,
menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,
8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
1) Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2
kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
2) Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan
seterusnya.
3) Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring,
seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah
 4) Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.
b. Perkembangan
1) Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.
Fase anal :
Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan
keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya,
tugas utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan
bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal,
bermain).
o Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.
Autonomy vs Shame and doundt
Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari
lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk
mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan,
berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut
harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu
seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada
diri anak.
o Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan
mandiri : Umur 2-3 tahun :
1. berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan
(GK)
2. Meniru membuat garis lurus (GH)
3. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
4. Melepasa pakaian sendiri (BM)
9. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil,
lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1
tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic
meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau
tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa
minum
 f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis
metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada
diare sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat >
375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang
> 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ),
frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang
berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon
yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare
2. Hipovolemia
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif
4. Resiko aspirasi
5. Perfusi perifer tidak efektif
6. Resiko perdarahan
7. Defisit nutrisi