RS SENTOSA SPO TIM ANTI FRAUD

No Dokumen Revisi Ke Halaman

00 1/2

STANDAR Ditetapkan Tanggal: Di tetapkan

PROSEDUR
OPERASIONAL Direktur RS Sentosa

( SPO )
drg. Maregaretha Kurnia, MKM

PENGERTIAN Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam
Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

TUJUAN 1. Bertujuan untuk membentuk Regulasi dan budaya baru yang

berorientasi pada Kendali Mutu dan Kendali Mencakup biaya
2. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik
yang baik
3. Cara pencegahan,deteksi dan penindakn kecurangan JKN
4. Untuk mendukung upaya dalam mewujudkan Universal Health
Coverage,perlu dicegah adanya kecurangan dalam pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional ditingkat Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut.

KEBIJAKAN 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Rumah

Sakit.
2. Permenkes Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan Kecurangan
(Fraud) hearts Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistim
Jaminan Sosial Nasional.
3. Surat Keputusan Direktur RS Sentosa No:……………….. tentang
pembentukan tim anti fraud dalam jaminan Kesehatan nasional di
rumah sakit.

1. Tim Anti Fraud melakukan audit klaim (sampling) pada klaim

yang akan diajukan oleh Tim JKN tiap tanggal 30/31 bulan
berjalan
PROSEDUR 2. Tim Anti Fraud melaporkan hasil audit klaim kepada Direktur
Rumah Sakit.
3. Pelaporan Tim Anti Fraud mencakup apakah terjadi
kecurangan pada klaim (upcoding, unbundling, phantom
RS SENTOSA ALUR PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK

No Dokumen Revisi ke Halaman

00 2/2

PROSEDUR billing, phantom visit, prolonged ventikator dll) tanggal 5

bulan berikut
4. Bila tidak ada temuan fraud pada klaim makan Ketua Tim
menandatangani surat pernyataan
5. Klaim diajukan oleh Tim JKN ke Direktur Rumah Sakit
selambatnya tanggal 8, bila ada dugaan kecurangan/fraud
maka tim anti fraud melakukan masukan/koreksi kepada Kasi
JKN
6. Kasi JKN melakukan revisi/perbaikan klaim kemudian
7. Direktur Rumah Sakit menandatangani surat pengajuan klaim
ke BPJS.
UNIT TERKAIT
1. JKN

2. Tim Anti Fraud

3. Casemix