DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Suatu hari seorang ibu datang ke rumah sakit dengan keluhan
pandangan yang kabur ,mudah haus dan kesemutan atau mati rasa
terlalu sering,setelah dilakukan pengkajian :

A. Identitas Klien
Nama : Ida
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : kp.duku Rt.005 Rw.009 kec.rangkasbitung,lebak
banten
Agama : islam
Pendidikan : SLTA
Keluhan : pandangan yang kabur,kesemutan ,mudah
haus,sering buang air kecil
Tgl pengkaJian : 12 desember 2015

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. keluhan utama : pandangan yang
kabur,kesemutan,keltihan,terlalu seirng buang air
kecil dimalam hari
b. Kronologi keluhan
• Timbulnya keluhan : (√ ) mendadak ( - )
bertahap lamanya : 15-20 menit
• Cara mengatasi : berbaring

2. Riwayat masa lalu

a. Riwayat alergi : tidak ada
 b. Riwayat kecelakaan: pernah

3. Riiwayat kesehatan keluarga

Menurut klien tidak memiliki riwayat yang diderita

4. penyakit yang pernah di alami oleh anggota keluarga

menjadi faktor resiko : kolesteol dan anemia

5. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Siap orang terdekat dengan pasien?
b. Interaksi dalam keluarga
• pola komunikasi : cukup baik
• Pembuat keputusan : suami
• Kegiatan masyarakat : tidak ada

c. Apa dampak penyakit pasien terhadap keluarga

Cukup mengganggu akitivitas suami serta anal nya
karena harus mengantar klien ke rumah sakit

6. Pengkajian fisik
a. berat badan : 60 ( sebelum sakit ) 55 ( sesudah
sakit )
b. Tinggi badang :168 cm
c. TTV • tekanan darah : 110/70 Mmhg
•nadi :115x /menit
•frekuensi nafas :25x/menit
•suhu :36,5°
d. Lingkar lengan : 22 cm
e. Tsf : 6 cm
f. Keadaan umum : sedang

C. Rencana Konsultasi
 Sasaran : pasien
Waktu : 15 – 25 menit
Tempat : R. Konsultasi
Tujuan : memberi informasi serta memeriksa pasien
Metode : tanya jawab & pemeriksaan

D. Implementasi

1. mengontrol keadaan tubuh

2. Tentukan program diet dari pola makan pasien serta
bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan
pasien
3. Lakukan pemeriksaan GD secara tertatur
4. Berikan obat insulin ( sesuai program )
5. Pantau tanda tanda hiperglikemi seperti penurunan
kesadaran,kulit lembab dingin,peka rangsang,lapar,sakit
kepala sempoyongan.
6. Timbang berat badan teratur
-Intervensi dilanjutkan : anjurkan pada pasien agar makan dan
minum dalam keadaan hangat
-Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai
indikasi.

E. Evaluasi
-Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang apa
saja diet yang boleh dikonsumsi oleh penderita diabetes
melitus.
-Masalah sebagian teratasi
-Keluarga memutuskan untuk merawat pasien diagnosa
diabetes melitus.
Nama kelompok

Ketua : intan nuraini

Anggota : meliana f
Erik irawan
Andini a

Kelas : X ASKEP
MAPEL : KOMUNIKASI KEPERAWATAN