ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN HIPERTENSI DI
WISMA VI PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA DEWANATA
CILACAP

DISUSUN OLEH :

DIAN WARDANI
2010104028

PRAKTEK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN

GERONTIK UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karuniaNya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas laporan lansia kelolaan
dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN
HIPERTENSI DI WISMA VI PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT
USIA DEWANATA CILACAP”

Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Agung
Muhammad SAW.

Saya menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini dapat terselesaikan dengan
bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan ucapan
terimakasih kepada :

1. Dwi Novitasari., S.Kep.Ns.,MSc selaku dosen pembimbing stase gerontik

Universitas Harapan Bangsa Purwokerto.
2. Panti Pelayanan Sosial Lanjut Usia Dewanata Cilacap yang telah
menerima mahasiswa praktek untuk menyelesaikan tugas stase gerontik
3. Ny.A yang telah bersedia menjadi pasien kelolaan saya dalam pembuatam
laporan asuhan keperawatan lansia. Semoga bimbingan dan bantuan yang
telah diberikan mendapatkan balasan dari Alloh Swt.

Penulis menyadari dalam penulisan laporan ini masih banyak terdapat banyak
kesalahan serta kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan
saran yang membangun dari semua pihak dan nantinya akan digunakan untuk
perbaikan di masa mendatang.

Cilacap, 25 Januari 2022

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Istilah hipertensi diambil dari bahasa Inggris hypertension yang berasal

dari bahasa Latin “hyper” dan “tension. “Hyper” berarti super atau luar biasa
dan “tension” berarti tekanan atau tegangan. Hypertension akhirnya menjadi
istilah kedokteran yang populer untuk menyebut penyakit tekanan darah tinggi.
Tekanan darah adalah tenaga yang dipakai oleh darah yang dipompakan dari
jantung untuk melawan tahanan pembuluh darah, jika tekanan darah seseorang
meningkat dengan tajam dan kemudian menetap tinggi, orang tersebut dapat
dikatakan mempunyai tekanan darah tinggi atau hipertensi (Gunawan, 2011).

Hipertensi merupakan salah satu penyakit sistem kardiovaskuler yang

banyak dijumpai di masyarakat. Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan
darah persisten, di mana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di
atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan
sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Saat ini, angka kematian
karena hipertensi di Indonesia sangat tinggi. Angka prevalensi hipertensi di
Indonesia berdasarkan riskesdas (riset kesehatan dasar) 2017 mencapai 30
persen dari populasi. Hipertensi dibedakan menjadi 2, yaitu hipertensi essensial
dan hipertensi sekunder. Penyebab hipertensi pada lanjut usia dikarenakan
terjadinya perubahan-perubahan pada; katup jantung menebal dan menjadi
kaku, kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun, sehingga kontraksi dan volumenya pun ikut menurun.
manifestasi klinis pasien hipertensi diantaranya: Mengeluh sakit kepala,
pusing, lemas, kelelahan, gelisah, mual dan muntah, epistaksis, kesadaran
menurun (Suwarsa, 2016)
B. Tujuan

1. Tujuan umum

Melaksanakan asuhan keperawatan pasien hipertensi dengan gangguan nyeri akut

2. Tujuan khusus

1) Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien hipertensi dengan

gangguan nyeri akut.
2) Menentukan diagnosa keperawatan pada pasien hipertensi dengan
gangguan nyeri akut.
3) Menyusun intervensi keperawatan pada pasien hipertensi dengan
gangguan nyeri akut.
4) Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien hipertensi dengan
gangguan nyeri akut.
5) Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien hipertensi dengan
gangguan nyeri akut.

D. Manfaat

1. Manfaat Teoritis

Hasil yang didapatkan dalam penelitian ini diharapkan dapat memberikan

tambahan pengetahuan yang akan memperkaya body of knowledge
terutama di bidang Keperawatan.

2. Manfaat Praktis
a) Hasil penulisan asuhan keperawatan ini diharapkan menambah
wawasan pengetahuan perawat tentang asuhan keperawatan klien yang
mengalami hipertensi dengan gangguan nyeri akut.
b) Hasil penulisan asuhan keperawatan ini diharapkan dapat memberikan
informasi kepada mahasiswa atau peserta didik untuk mengetahui
secara jelas akan tindakan mengatasi masalah pasien hipertensi.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Istilah hipertensi diambil dari bahasa Inggris hypertension yang berasal
dari bahasa Latin “hyper” dan “tension. “Hyper” berarti super atau luar biasa
dan “tension” berarti tekanan atau tegangan. Hypertension akhirnya menjadi
istilah kedokteran yang populer untuk menyebut penyakit tekanan darah
tinggi. Tekanan darah adalah tenaga yang dipakai oleh darah yang
dipompakan dari jantung untuk melawan tahanan pembuluh darah, jika
tekanan darah seseorang meningkat dengan tajam dan kemudian menetap
tinggi, orang tersebut dapat dikatakan mempunyai tekanan darah tinggi atau
hipertensi (Gunawan, 2011).
Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg
atau lebih dan tekanan diatolik 120 mmHg. Hipertensi dapat didefinisikan
sebagai tekanan darah persisten, di mana tekanan sistoliknya di atas 140
mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi
didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90
mmHg. Menurut WHO 1996, batasan tekanan darah normal orang dewasa
adalah maksimum 140/90 mmHg. Apabila tekanan darah seseorang di atas
angka tersebut pada beberapa kali pengukuran di waktu yang berbeda, orang
tersebut bisa dikatakan menderita hipertensi. Penderita hipertensi memiliki
resiko lebih besar untuk mendapatkan serangan jantung dan stroke (Suwarsa,
2016).

B. Etiologi
Penyebab hipertensi pada lanjut usia dikarenakan terjadinya
perubahanperubahan pada elastisitas dinding aorta menurun, katup jantung
menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun, sehingga kontraksi dan
volumenya pun ikut menurun, kehilangan elastisitas pembuluh darah karena
 kurang efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigen, meningkatnya
resistensi pembuluh darah perifer (Brunner & Suddarth, 2010). Meskipun
hipertensi primer belum diketahui pasti penyebabnya, namun beberapa data
penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan
hipertensi, yaitu:
1) Faktor keturunan
Jika seseorang memiliki orang-tua atau saudara yang memiliki tekanan
darah tinggi, maka kemungkinan ia menderita tekanan darah tinggi lebih
besar. Statistik menunjukkan bahwa masalah tekanan darah tinggi lebih
tinggi pada kembar identik daripada yang kembar tidak identik. Sebuah
penelitian menunjukkan bahwa ada bukti gen yang diturunkan untuk
masalah tekanan darah tinggi. Faktor genetik tampaknya bersifat
mulifaktorial akibat defek pada beberapa gen yang berperan pada
pengaturan tekanan darah.
2) Faktor usia penelitian menunjukkan bahwa seraya usia seseorang
bertambah, tekanan darah pun akan meningkat.
3) Jenis kelamin Laki - laki lebih mudah terkena hipertensi dari pada
perempuan.
4) Kebiasaan hidup Konsumsi garam berlebih dan merokok.

C. Manifestasi Klinis
Pada hipertensi tanda dan gejala dibedakan menjadi:
1) Tidak bergejala
Maksudnya tidak ada gejala spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh
dokter yang memeriksa, jika kelainan arteri tidak diukur, maka
hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa.
2) Gejala yang lazim Gejala yang lazim menyertai hipertensi adalah
nyeri kepala, kelelahan. Namun hal ini menjadi gejala yang terlazim
pula pada kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Manifestasi klinis pasien hipertensi diantaranya: mengeluh sakit
 kepala, pusing, lemas, kelelahan, gelisah, mual dan muntah, epistaksis,
kesadaran menurun. Gejala lainnya yang sering ditemukan: marah,
telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur, mata
berkunang-kunang (Rokhlaeni, 2011).

D. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari hipertensi:
1. Penyakit jantung koroner
2. Gagal jantung
3. Kerusakan pembuluh darah otak dapat berupa pecahnya pembuluh darah
(stroke) dan kerusakan dinding pembuluh darah.
4. Gagal ginjal.
5. Kerusakan pada masa yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan
sampai kebutaan.

E. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel

terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor
resiko seperti: hipokoagulabilitas, anemia. BUN/ kreatinin: memberikan
informasi tentang perfusi/fungsi ginjal. Glukosa: Hiperglikemi (DM adalah
pencetus hipertensi) dapat di akibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
Urinalisa: darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM.
2. CT scan Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3. EKG Dapat menunjukan pola regangan, di mana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4. IU Mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: batu ginjal, perbaikan
ginjal.
5. Poto dada Menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan non-farmakologis
Adopsis gaya hidup sehat oleh semua individu penting dalam pencegahan
meningkatnya tekanan darah dan bagian yang tidak terpisahkan dari terapi
pasien dengan hipertensi. Terdapat banyak pilihan terapi non-
farmakologis dalam menangani hipertensi pada lansia, terutama bagi
mereka dengan peningkatan tekanan darah yang ringan. Bukti saat ini
menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup cukup efektif dalam
menangani hipertensi ringan pada lansia. Beberapa cara berikut membantu
menurunkan tekanan darah pada lansia: mengurangi berat badan yang
berlebihan, mengurangi atau bahkan menghentikan konsumsi alkohol,
mengurangi intake garam pada makanan, dan melakukan olah raga ringan
secara teratur. Cara lain yang secara independen mengurangi resiko
penyakit arteri terutama adalah berhenti merokok.
2. Penatalaksanaan farmakologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu: mempunyai
efektivitas yang tinggi, mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan
atau minimal, memungkinkan penggunaan obat secara oral, tidak
menimbulkan intoleransi, harga obat relatif murah sehingga terjangkau
oleh klien, dan memungkinkan penggunaan jangka panjang. Saat ini,
pemberian terapi farmakologis menunjukkan penurunan morbiditas dan
mortalitas pada lansia penderita hipertensi. Berdasarkan penelitian terbaru
pada obat- obat antihipertensi yang tersedia sekarang ini angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor), angiotensin-receptor
blocker (ARBs), calcium channel blocker, diuretik tipe Tiazid, beta-
blocker, semua menurunkan komplikasi penyakit hipertensi.
G. Pathway
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN HIPERTENSI
 DI WISMA VI PSSLU PANTI DEWANATA CILACAP

Nama mahasiswa : Dian Wardani

Tempat praktek : Panti Dewanata Cilacap
Tanggal praktek : 23 Januari 2022
Tanggal pengajian : 25 Januari 2022

Data Umum Pasien

Nama : Ny. Aminem
No. RM :-
Umur : 71 tahun
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
Pekerjaan Terakhir : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 6 Mei 2014

Penanggung jawab pasien : Pasien di kirim ke Panti dewanata cilacap oleh

petugas panti sebelumnya yang di tempati pasien.

Genogram:

Keluhan Utama Saat Ini :

Klien mengeluh sakit kepala.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mnegatakan bapak mempunyai riwayat penyakit asma, ibu klien

mempunyai riwayat jantung.

Kebiasaan :
a) Apakah memiliki kebiasaan merokok? Tidak ada kebiasaan merokok.
b) Apakah memiliki kebiasaan minum alkohol, kopi? Tidak ada kebiasaan
minum alcohol dan kopi.
c) Apakah jenis makanan yang di konsumsi sehari-hari? Nasi, lauk dan sayur-
mayur.
d) Apakah memiliki kebiasaan berolahraga? Iya, kebiasaan senam pagi hari dan
bersih-bersih wisma.
e) Jika iya olahraga apa yang dilakukan? Senam tiap hari Rabu dan Jumat.
f) Berapa lama melakukan olahraga?. Sekitar 30 menit-45 menit.
g) Apakah memiliki riwayat alergi? Tidak ada alergi obat dan makanan.
h) Apakah obat yang dikonsumsi saat ini? Pasien mengatakan saat ini
mengonsumsi obat. –
i) Jika iya, apakah dengan resep dokter? Tidak ada
j) Berapa dosis pemakaian? -
k) Apakah klien mengetahui jenis obat dan kegunaannya, jika iya, apakah jenis
obat tersebut, dan sebutkan kegunaannya?. Iya, klien mengetahui.
Obat penurun tensi.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Nyeri (PQRST) :
P : Klien sering mengeluhkan sakit kepala
Q : Nyeri seperti tertindih benda berat
R : Pasien mengeluh nyeri kepala sampe ke tengkuk leher
S : skala nyeri 3
T : Nyeri terasa hilang timbul.
b. Status Gizi Lansia
c. BB saat ini : 56 kg
d. TB : 145 cm
e. BMI : 26,6 (Kegemukan)
f. Personal Hygiene : Bersih
 g. Keluhan umum saat ini : Sering mengeluhkan sakit kepala
2. Sistem Persepsi Sensori
a. Pendengaran :Fungsi pendengaran pasien masih berfungsi dengan
baik.
b. Penglihatan :Kalau sakit kepala mata terasa sakit, masih normal.
Pasien tidak mengeluh pandangan rabun
c. Pengecap :Fungsi pengecapan pasien masih berfungsi dengan
baik.
d. Penghidup :Fungsi penghidup pasien masih berfungsi dengan
baik.
e. Peraba :Fungsi peraba pasien masih berfungsi dengan baik.
f. Keluhan di masing-masing persepsi : Keluhan terlihat di system
penglihatan, mata pasien tampak berair.
3. Sistem Pernapasan
a. Frekuensi napas : Reguler
b. Suara nafas : Suara napas terdengar versikuler
c. Keluhan system pernapasan : Kalau pasien capai bisa tiba-tiba
sesak napas. Pasien mempunyai riwayat asma selama dari kecil.
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Tekanan darah : 160/100 mmHg.
b. Nadi : 88 x/menit.
c. Suhu : 36,4 derajat celcius.
d. CRT : < 3 detik.
e. Pemeriksaan IPPA
Inspeksi :Tidak tampak pembengkakan jantung.
Perkusi : Terdengar sonor
Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis dalam rentang
normal.
Auskultasi : Bunyi jantung regular. Bunyi jantung 1 “Lup”, bunyi
jantung 2 “dup”.
f. Keluhan di system kardiovaskuler : Riwayat pembengkakan
 jantung dari 2011 di panti Banjarnegara.
5. Sistem saraf pusat / kognisi (menggunnakan kuesioner MMSE/SPMSQ)
a. Kesadaran : Composmentis
b. Orientasi orang : Masih bagus
c. Orientasi waktu : Masih bagus
d. Keluhan di sistem saraf pusat : Pada pemeriksaan menggunakan
kuesioner MMSE tergambarkan skor 22 bahwa terdapat kerusakan
aspek fungsi mental ringan.
6. Sistem gastrointestinal
a. Nafsu Makan : Baik
b. Pola makan : Teratur
c. Pola BAB : Kadang sehari sekali, tapi paling sering
pagi sore.
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak lesi di daerah abdomen
Auskultasi : Suara abdomen terdengar pekak
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan daerah abdomen
e. Keluhan di sistem integumen : Tidak ada keluhan lain.
7. Sistem Muskuloskeletal
a. Deformitas : Tidak ada
b. Rentang gerak : Tidak terbatas
c. Nyeri : Lemes tapi bukan nyeri
d. Benjolan/radang : Tidak ada
e. Kemampuan ADL : KATZ Index
8. Sistem Integumen
a. Kondisi kulit : Tampak bersih
b. Warna kulit : Tidak ada perlukaan
c. Turgor Kulit : Elastis dan lembab
d. Luka decubitus : Kemungkinan kecil sekali/tidak terjadi
dekubitus
 9. Sistem reproduksi
a. Jumlah anak : 2 anak
b. Nyeri pada system reproduksi : Tidak ada keluhan pada system
reproduksi.
c. Jenis KB yang pernah dipakai : Pasien mengatakan tidak pernah
memakai KB.
d. Keluhan di system reproduksi : Tidak ada keluhan di system
reproduksi
10. Sistem Genitourinary
a. Pola : Teratur, 3-4 kali sehari.
b. Warna urin : Kuning jernih
c. Inkontinensia urin : Kadang-kadang
d. Keluhan di system urinaria : Pasien mengeluh sering minum
banyak tetapi jarang pipis.

Data Penunjang

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Terapi yang diberikan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN MMSE (MINI MENTAL STATE

EXAMINATION)

Nama pasien : Ny.A Nama pemeriksa : dian

Usia pasien : 71 th Tanggal : 24/1/2022
Pendidikan : tdk tamat SD Waktu : 12.30
 Skor
Item Penilaian Nilai
Tertinggi
Klien
Orientasi
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), 5 5
(hari) apa?
2. Kita berada di mana ? (negara), (provinsi), (kota), 5 5
(panti wredha), (lantai/kamar)
Registrasi Memori
3. Sebutkan 3 objek 3 3
Masing-masing objek 1 detik, lansia diminta
mengulang 3 nama objek yang telah disebutkan
oleh pemeriksa. Nilai 1 pada setiap objek yang
benar. Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar. Catat jumlah pengulangan yang
dilakukan.
Atensi dan Kalkulasi
4. Minta klien untuk mengkurangkan 100 dengan 5, 5 0
kemudian hasilnya berturut-turut dikurangkan
dengan 5 sampai pengurangan kelima (100; 95;
90; 85; 80). Nilai 1 untuk jawaban yang benar
Pengenalan Kembali (Recall)
5. Lansia diminta untuk menyebutkan kembali 3 3 3
objek di atas (pertanyaan no 3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebutkan 2 benda yang 2 2
ditunjukkan oleh perawat
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat 3 1 1
kata : saya ingin duduk
8. Lansia mengikuti peritah : ambil kertas, lipat 1 1
menjadi 2 dan letakkan di tangan kanan anda
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah: 1 0
pejamkan mata anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang 1 0

pikiran/perasaan secara spontan. Kalimat terdiri

dari 2 kata (subjek dan predikat): saya sedih
11. Lansia diminta menggambar bentuk dibawah ini 1 1
Total Skor 30 21

Intepretasi hasil:
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi:
a. >23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18-23 kerusak aspek fungsi mental ringan
c. ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Kesimpulan Hasil:
Kerusakan aspek fungsi mental ringan.

PENGKAJIAN SPMSQ (SHORT

PORTABLE
MENTAL STATUS
QUESTIONER)

Nama pasien : Nama pemeriksa :

Usia pasien : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Berapa umur anda?
 6 Kapan anda lahir?
 7 Siapa Presiden Indonesia?
 8 Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu Anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka yang baru, semua secara menurun
Jumlah 9

Interpretasi
Salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 - 5 : fungsi
intelektual kerusakan ringan
Salah 6 - 8 : fungsi
intelektual kerusakan sedang
Salah 9 - 10 : fungsi
intelektual kerusakan berat
 PENGKAJIAN KATZ INDEKS

Nama pasien : Ny.A Nama pemeriksa : dian

Usia pasien : 71 th Tanggal :
Pendidikan : Waktu :
No Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung
(nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi 1
(mengosok,
membersihkan,

mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, 1
membuka dan
mengeringkan
3 Memakan makanan yang 1
telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri 1
untuk penampilan diri
(menyisir rambut, keramas,
gosok gigi, mencukur
kumis)
5 BAB di WC (membersihkan 1
dan mengeringkan daerah
bokong)
6 Dapat mengontrol 1
pengeluaran feses
7 BAK di kamar 1
mandi
(membersihkan dan
mengeringkan
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol keluarnya 1
air kemih
9 Berjalan tanpa alat bantu 1
seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah 1
sesuai
dengan kepercayaan
11 Melakukan pekerjaan 1
rumah :
menyapu, , mencuci pakaian,
dll
12 Berbelanja 1
 kebutuhan sendiri/keluarga
13 Mengelola keuangan 1
(menyimpan
dan menggunakan uang
sendiri)
14 Menggunakan saran 1
transportasi umum dalam
berpergian
15 Menyiapkan obat dan 1
meminum sesuai takaran
(waktu, takaran
tepat)

1 Merencanakan dan 1
6 mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam
hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan
1 Melakukan aktivitas di waktu 1
7 luang
(keagamaan, sosial, hobi)
Jumlah Total Point Mandiri

jumlah total point 13

– 17 : mandiri jumlah
total poin 0 – 12 :
ketergantungan
Kesimpulan : …………………………
Mandiri………………………………………

PENGKAJIAN RESIKO JATUH LANSIA (MORSE FALLS)

 Nama pasien : Nama pemeriksa :
Usia pasien : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :

N Skala
Item Tidak Ya Nilai
o
1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 25 0
0
bulan terakhir
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih 15 0
0
dari 1 penyakit?
Alat bantu jalan:
Bed rest / dibantu perawat 0 0
3 Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda sekitar (kursi, lemari, 30 30
meja)
4 Terapi intravena: apakah saat ini lansia terpasang 20 0
0
infus
Gaya berjalan/berpindah
Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak 0 0
5 sendiri)
Lemah (tidak bertenanga) 10 0
Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 20 0
Status mental
6 Lansia menyadari kondisinya 0 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 15
Total Nilai

Interpretasi:
a. Tidak beresiko : 0 – 24 (perawatan dasar)
b. Resiko rendah: 25 – 50 (pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh standar)
c. Resiko tinggi: ≥ 51 (pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh resiko tinggi)

Kesimpulan:
…………………Risiko rendah
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………
 PENGKAJIAN POTENSI DEKUBITUS (NORTON)

Nama pasien : Nama pemeriksa :

Usia pasien : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :

No Keadaan Pasien Skor

1 Kondisi fisik umum:
- baik 4
- lumayan 3
- buruk 2
- sangat buruk 1
2 Kesadaran:
- compos mentis 4
- apatis 3
- konfus/sorporus 2
- stupor/koma 1
3 Aktifitas:
- ambulan 4
- ambulan dengan bantuan 3
- hanya bisa duduk 2
- tiduran 1
4 Mobilitas:
- bergerak bebas 4
- sedikit terbatas 3
- sangat terbatas 2
- tak bisa bergerak 1
5 In kontinensia
− tidak 4
− kadang-kadang 3
− sering inkontinensia urin 2
− inkontinensia alvi (tubuh tidak mampu mengendalikan 1
buang air besar) dan inkontinensia urin
TOTAL SKOR 19

Total Skor :
15-20 : kemungkinan
kecil sekali/tak terjadi
12-15 : kemungkinan
kecil terjadi
<12 :
kemungkinan besar
terjadi
Kesimpulan
:….…Kemungkinan kecil sekali/tidak
terjadi…………………………………………
Pemeriksaan Psikososial, Budaya dan Spiritual
(Gunakan Kuesioner GDS)
a. Psikologis
1) Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Pasien mengatakan
merasa Bahagia dalam menghadapi masalah apapun.
2) Cara mengatasi perasaan tersebut : Pasien akan
berserah kepada tuhan memohon agar masalah cepat selesai, dan
apabila ada masalah dengan penghuni wisma lain akan langsung
meminta maaf.
3) Rencana klien setelah masalah terselesaikan : Pasien akan
menjaga perasaan dirinya supaya tidak larut dalam masalah.
4) Jika rencana ini tidak dapat diselesaikan, maka : -
b. Sosial
1) Aktifitas atau peran di masyarakat : Turut mengikuti aktivitas
keseharian sebagai penghuni panti.
2) Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai : Semua kegiatan
disukai pasien.
3) Cara mengatasi: Tidak terkaji
4) Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya : Pasien
merasa aktivitas di lingkungan panti sangat menyenangkan.
c. Budaya
1) Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
2) Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti: Tidak merasa
keberatan
3) Cara mengatasi (jika keberatan) : Tidak terkaji
d. Spiritual
1) Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : Sholat 5 waktu
2) Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : Mengaji,
mendengarkan hadroh.
3) Perasaan klien akibat tidak dapat melakukan ibadah tersebut
: Pasien merasa gelisah
4) Usaha klen mengatasi perasaan tersebut : Pasien akan
melaksanakan sholat supaya hatinya tenang.
5) Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah
kesehatan yang sekarang sedang dialami :
Pasien mengatakan bahwa semua yang dialami
adalah hal yang harus diterima dengan ikhlas.

PENGKAJIAN APGAR KELUARGA

Nama pasien : Nama pemeriksa:

Usia pasien : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :

Kadang-
Tidak
No Item Penilaian Selalu (2) kadang
Pernah (0)
(1)
1 A: Adaptasi 2
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu saya pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership 2
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya
3 G : Growth 2
Saya puas bahwa keluarga
(teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 A: Afek 2
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 R : Resolve 2
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
 bersama -sama mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH 10

Penilaian:
Nilai 0-3 : Disfungsi
keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : Disfungsi
keluarga sedang
 PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI PASIEN
LANJUT USIA (MINI
NUTRITIONAL ASSESMENT :
MNA)

Nama pasien : Nama pemeriksa :

Usia pasien : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :

Keadaan Pasien Skor

Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 2
bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan
saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 : kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 : kehilangan nafsu makan sedang (moderate) 2
: tidak kehilangan nafsu makan
Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir? 2
0 : kehilangan BB > 3 kg
1 : tidak tahu
2 : kehilangan BB antara 1-3 kg
3 2: tidak mengalami kehilangan BB
Kemampuan melakukan mobilisasi 2
0 : di ranjang saja atau di kursi roda
1 : dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa
pergi/jalan-jalan keluar
2 : dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan 2
terakhir?
0 : ya
2 : tidak
Mengalami masalah neuropsikologis? 2
0 : demensia atau depresi berat
1 : demensia sedang (moderate)
2 : tidak ada masalah psikologis
Nilai IMT (Indeks massa tubuh) 0
0 : IMT < 19 kg/m2
1 : IMT 19 - 21
2 : IMT 21-23
3 : IMT > 23

Sub total maksimal : 14

Jika nilai ≥ 12 : tidak memiliki risiko, tidak perlu
melengkapi form penilaian Jika nilai ≤ 11 : mungkin
mengalami malnutrisi
 PENGKAJIAN SKALA DEPRESI LANSIA

Nama pasien : Nama pemeriksa :

Usia pasien : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :

Nilai Respon
No Keadaan yang dirasakan selama seminggu Ya Tidak
terakhir
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong atau merasa 1 0
kesepian?
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah anda memiliki semangat yang bagus dalam 1 0
sebagian besar hidup anda?
6 Apakah anda takut, kwatir bahwa akan ada sesuatu yang 1 0
buruk terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup 0 1
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di wisma atau di rumah 1 0
daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang
baru?
10 Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan 1 0
daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang 0 1
ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh dengan energy / kekuatan? 0 1
14 Apakah anda merasa apa yang anda alami sekarang 1 0
ini/keadaan anda saat ini tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya 1 0
daripada anda?

Intepretasi:
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi:
a. Skor 10 – 15 : depresi berat
b. Skor 5 – 9 : depresi sedang
c. Skor
0–4
Kesimpulan ………………………
normal………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………
 FORMAT ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS: Agen pencedera Nyeri Akut (D.0077).
` − Klien mengeluh sering fisisologis (proses
penuaan).
sakit kepala.
− Klien mengeluh kepala
sampai ke tekuk leher
belakang terasa berat.
− Skala nyeri 3.

DO:

− TD 155/79 mmHg.
− Nyeri (PQRST)
P : Klien sering
mengeluhkan sakit kepala
Q : Nyeri seperti tertindih
benda berat
R : Pasien mengeluh nyeri
kepala sampe ke tengkuk
leher
S : skala nyeri 3
T : Nyeri terasa hilang
timbul.

2 DS: Risiko Jatuh (D.0143).

- Pasien mengatakan suka
banyak kegiatan
- Pasien mengatakan setiap
harinya tugasnya selalu
menyiram tanaman di
daerah panti

DO:

- Usia lebih dari 65 tahun.

 - Fungsi pendengaran klien
sedikit terganggu.
- Fungsi penglihatan klien
sedikit menurun.

Daftar masalah keperawatan yang ditemui:

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (proses
penuaan).
2. Risiko Jatuh
Daftar diagnosa keperawatan (urutakan berdasarkan prioritas
diagnosa):
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis (Proses penuaan).

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A

Usia : 71 tahun

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2022

No. Diagnosa Keper Tujuan Intervensi

awatan
1 Nyeri Akut berhu Setelah dilakukan tindakan ke Manajemen Nyeri ( I.08238)
bungan dengan a perawatan dan dilakukan kunju Observasi
gen pencedera fis ngan selama 3x24 jam maka dih - Identifikasi skala nyeri.
iologis (proses pe arapkan tingkat nyeri berkura - Identifikasi respon nyeri non
nuaan). ng dengan kriteria hasil: verbal.
Tingkat nyeri L.08066 - Identifikasi factor yang mem
No Indikat Awal Tujuan perberat dan memperingan n
or yeri.
1 Keluhan 2 5 Terapeutik
Nyeri - Berikan teknik non farmakol
 2 Tekanan 2 5 ogis untuk mengurangi rasa
darah nyeri (Teknik Relaksasi Aut
Ket : ogenik).
1. : Meningkat. Edukasi
2. : Cukup Meningkat, - Jekaskan strategi meredakan
3. :Sedang, nyeri.
4. : Cukup menurun, - Ajarkan teknik nonfarmakol
5. :Menurun ogis untuk mengurangi rasa
nyeri (Teknik Relaksasi Aut
ogenik)
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, jika
perlu
2 Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperaw Pencegahan Jatuh (I.14540)
atan selama 3x24 jam diharapkan ris Observasi
iko jatuh berkurang. Dengan kriteria - Identifikasi factor risiko jatu
hasil: h (usia >65 tahun).
Mobilitas Fisik (L.05042) - Hitung risiko jatuh dengan m
No Indikator Awal Tujua enggunakan skala jika perlu.
n Edukasi:
1 Pergeraka 3 5 - Anjurkan memanggil perawa
n ekstrem t jika memebutuhkan bantua
itas n untuk bergerak.
2 Kekuatan 2 5 - Anjurkan menggunakan alas
otot kaki yang tidak licin.
3 Nyeri 3 5
Ket :
1. : Meningkat.
2. : Cukup Meningkat,
3. :Sedang,
 4. : Cukup menurun,
5. :Menurun

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tgl, Jam Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

erawatan
1 Rabu , 2 Nyeri akut ber Manajemen Nyeri S:
6 Januari hubungan deng ( I.08238) - Pasien mengatakan Nyeri kepala b
2022 an agen penced Observasi erkurang.
19.00 era fisiologis - Mengidentifikasi sk O:
(proses penyak ala nyeri. - Tekanan darah : 150/90 mmHg
it). - Mengidentifikasi re - Pasien tampak lebih tenang.
 spon nyeri non verb
al. A: Masalah teratasi sebagian
- Mengidentifikasi fa P: Lanjutkan Intervensi
ctor yang memperb
erat dan mempering
an nyeri.
Terapeutik
- Memberikan teknik
non farmakologis u
ntuk mengurangi ra
sa nyeri (Teknik Re
laksasi Autogenik).
Edukasi
- Menjekaskan strate
gi meredakan nyeri.
- Mengajarkan tekni
k nonfarmakologis
untuk mengurangi r
asa nyeri (Teknik R
elaksasi Autogenik)
Kolaborasi
- Pemberian
analgesik, jika
perlu
2 Rabu,26 Risiko Jatuh 1. Mengidentifikasi fa S:
Januari 2 ctor risiko jatuh (us - Pasien mengatakan akan berpegan
022 ia >65 tahun). gan ke tembok atau benda lain keti
2. Hitung risiko jatuh ka berjalan terasa lemah.
dengan menggunak O:
an skala jika perlu. - Pasien tampak berjalan secara pela
3. Menganjurkan me n-pelan.
 manggil perawat jik A: Masalah teratasi sebagian
a membutuhkan ba P: Lanjutkan intervensi
ntuan untuk bergera
k.
4. Menganjurkan men
ggunakan alas kaki
yang tidak licin.

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Hasil dan Alasan

Sesuai dengan hasil pengkajian Ny.A mengalami hipertensi
dengan hasil Tekanan Darah 160/100 mmHg, memiliki riwayat
tekanan darah yang tinggi dan sering mengeluhkan sakit kepala.
Sehingga didapatkan diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera fisiologis kemudian disusunlah
rencana keperawatan dengan intervensi manajemen nyeri, lalu
implementasi yang dilakukan adalah pendidikan kesehatan tentang
pengendalian tekanan darah tinggi yang menyebabkan nyeri pada
kepala dan leher.
B. Hambatan
Selama melakukan pengkajian, menegakkan diagnosa,
menentukan intervensi, melakukan implementasi dan evaluasi tidak
ada hambatan yang berarti, masih dapat ditangani.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Sesuai dengan hasil pengkajian Ny.A mengalami hipertensi

dengan hasil Tekanan Darah 160/100 mmHg , dengan keluhan nyeri dan
cengeng di sekitar leher bagian belakang. Didapatkan diagnosa
keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis
dan resiko jatuh karena pasien berusia 71 tahun., kemudian disusunlah
rencana keperawatan dengan intervensi manajemen nyeri dan resiko
jatuh, lalu implementasi yang dilakukan adalah pendidikan kesehatan
tentang pengendalian tekanan darah tinggi yang menyebabkan nyeri pada
kepala sampai leher, serta relaksasi autogenik untuk mengurangi rasa
nyeri pada leher bagian belakang.

B. Saran
Saran untuk Ny.A lebih sering untuk mengecek kesehatan dan
selalu mengkonsumsi obat penurun tensi dengan rutin, sehingga tekanan
darah dapat terkontro dengan baik.
Lampiran SAP HIPERTENSI

SATUAN ACARA PENYULUHAN

RELAKSASI AUTOGENIK

Pokok Bahasan : Hipertensi

Sub Pokok bahasan : Relaksasi Autogenik menurunkan nyeri
Sasaran : Lansia Ny.A
Waktu : 30 Menit
Tempat : Wisma VI Balai Pelayanan Sosial Dewanata
Hari/tgl Pelaksanaan : 26-01-2022
Jam Pelaksanaan : 10.00 -selesai WIB

Latar Belakang
Hipertensi berkaitan dengan kenaikan tekanan sistolik atau tekanan diastolic
atau tekanan keduanya. Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah
tinggi persis dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan
diastoliknya diatas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan
sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolic 90 mmHg (Wijaya &
Putri, 2013).

Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1x30 menit, lansia dapat
memahami tentang Hipertensi dan Penatalaksanaannya.
Tujuan Instruksional Khusus
Setelah mengikuti pendidikan kesehatan selama 1x30 menit lansia dapat :
1. Menjelaskan kembali pengertian hipertensi dengan bahasanya sendiri dengan
benar
2. Mempraktekan teknik relaksasi autogenik ketika nyeri di kepala kembali
muncul
Sasaran
Sasaran ditujukan pada lansia Ny.T di Balai Pelayanan Sosial Dewanata Cilacap
Strategi Pelaksanaan
Hari dan tanggal Pelaksanaan : Rabu 25-01-2022
Waktu. : 10.00 WIB-selesai
Tempat : Wisma VI Balai Pelayanan Sosial Dewanata
Cilacap

Rencana Kegiatan
No Tahap Waktu Kegiatan Media
1 Pembukaan 5 menit  Salam perkenalan
 Menjelaskan kontrak
dan tujuan pertemuan
2 Pelaksanaan 20 menit Menjelaskan tentang : Demonstrasi
 Pengertian hipertensi
 Penyebab hipertensi
 Tanda dan gejala
hipertensi
 Komplikasi hipertensi
  Mendemonstrasikan
cara melakukan
relaksasi autogenik
 Membuka session
pertanyaan
 Diskusi dengan
keluarga
3. Penutup 5menit  Mengevalusi pada
kader
 Memberikan
reiforcemen positif atas
jawaban yang
diberikan
 Menutup pembelajaran
dengan salam

Metode
Metoda yang digunakan adalah :
3. Ceramah
4. Diskusi / tanya jawab
5. Demonstrasi

Setting Tempat

Keterangan :

1 : lansia

2: penyaji
Pembagian Peran Dan Penugasan
Penyaji : Dian Wardani
Media. : Ny.A
Materi. : Terlampir
Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Kesiapan materi penyaji
b. Tempat yang digunakan nyaman dan mendukung

2. Evaluasi Proses
a. Peserta bersedia diruangan sesuai dengan kontrak waktu yang
ditentukan
b. Ny.A antusias untuk bertanya tentang hal-hal yang tidak diketahuinya
c. Ny.A mampu mengulang materi yang telah diberikan
d. Mahasiswa
1) Dapat memfasilitasi jalannya penyuluhan
2) Dapat menjalankan peranannya sesuai dengan tugas
3. Evaluasi Hasil
a. Kegiatan penyuluhan berjalan sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan
b. Adanya kesepakatan antara keluarga dengan perawat dalam
melaksanakan implementasi keperawatan selanjutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Aryantiningsih, D. S., & Silaen, J. B. (2018). Kejadian Hipertensi Pada

Masyarakat Di Wilayah Kerja Puskesmas Harapan Raya Pekanbaru. Jurnal
Ipteks Terapan 6https://doi.org/10.22216/jit.2018.v12i1.1483

Aspiani, R. 2016. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular

CDC. 2020. High Blood Prssure. USA: Center For Diases Control And
Prevention. retrieved from http://www.cdc.gov/bloodpressure/about.htm
Evans, J.D.W. 2017 adaptasi Crash Course Cardiovaskuler System. Singapore :
Elsevier

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda NIC NOC Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta : Mediaction

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda NIC NOC Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta : Mediaction

Nurjannah & Tumanggor. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC)

Pengukuran Outcomes Kesehatan Edisi Kelima Edisi Bahasa Indonesia.
 Indonesia : CV. Mocomedia

Nurjannah & Tumanggor. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC)

Pengukuran Outcomes Kesehatan Edisi Kelima Edisi Bahasa Indonesia.
Indonesia : CV. Mocomedia

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik .DPP PPNI.

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
Prasetyono, D.S. 2013. Daftar Tanda dan Gejala Penyakit. Jogjakarta :
FlashBooks

Ruhyanudin, F. 2007. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Sistem

Kardiovaskuler. Malang : UMM Press

Susanto, R. 2011. Hand Out Keperawatan Medikal Bedah Kardiovaskuler Untuk

Perawat.

Tanto, C. 2016. Kapita Selekta Kedokteran IV. Edisi 2. Jakarta: Media

Aesculapius
Wijaya & Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Keperawatan Dewasa Teori
dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika