1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hipertensi merupakan suatu keadaan terjadinya peningkatan tekanan

darah yang memberi gejala berlanjut pada suatu target organ tubuh sehingga

bisa menyebabkan kerusakan lebih berat seperti stroke(terjadi pada otak dan

berdampak pada kematian yang tinggi), penyakit jantung koroner (terjadi

pada kerusakan pembuluh darah jantung) serta penyempitan ventrikel kiri/

bilik kiri (terjadi pada otot jantung). Selain penyakit tersebut dapat pula

menyebabkan gagal ginjal, diabetes mellitus dan lain-lain(Staessen, 2003).

Kriteria diagnosis hipertensi menggunakan kriteria klasifikasi dari The

update WHO/ISH hypertension guideline,yang merupakan divisi dari

National Institute of Health di AS, secara berkala mengeluarkan laporan yang

disebut Joint National Committee on Prevention, Detectioan, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure memberikan resensi pembaharuan kepada

WHO/ISH bulan Mei 2003 tentang kriteria hipertensi yang dibagi dalam tiga

kategori yaitu hipertensi stage I dengan tekanan darah sistolik dan diastolik

adalah 140-158 mmHg dan 90-99 mmHg, untuk hipertensi stage II dengan

tekanan darah sistolik dandiastolik adalah 160-179 mmHg dan 100-109

mmHg, sedangkan untuk hipertensi stage III dengan tekanan darah sistolik

dan diastolik adalah ≥ 180 mmHg dan ≥ 110 mmHg(Sugiharto, 2006).

 2

Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, hipertensi dan

gagal ginjal.Hipertensi juga disebut sebagai Sillent Killeratau pembunuh

berdarah dingin, karena orang dengan penyakit hipertensi sering tidak

menampakkan gejala. Institut nasional jantung, Paru dan darah

memperkirakan sebagian besar orang yang menderita penyakit hipertensi

tidak sadar akan kondisinya. Begitu penyakit ini diderita, tekanan darah

pasien harus dipantau dengan interval waktu yang teratur karena hipertensi

dapat bersifat menetap atau merupakan kondisi seumur hidup (Brunner dan

Suddarth, 2001).

Hipertensi dapat disebabkan oleh karena gaya hidup seperti gemar

makanan fast food yang kaya lemak, asin, malas berolahraga dan mudah

tertekan ikut berperan dalam menambah jumlah pasien hipertensi. Beberapa

cara dapat dilakukan untuk mencegah hipertensi diantaranya dengan

mengatur pola makan, antara lain dengan mengkonsumsi makanan berserat,

rendah lemak dan mengurangi garam, hentikan kebiasaan merokok, olahraga

teratur, hindari minuman beralkohol dan sedapat mungkin mengatasi stres

dan emosi.Periksa tekanan darah secara berkala; dan bila diperlukan makan

obat-obatan penurun tekanan darah secara teratur sesuai saran

dokter.Pemerintah memberi apresiasi dan perhatian serius dalam

pengendalian penyakit tidak menular. Sejak bulan Februari 2006 Departemen

Kesehatan membentuk Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang

bertugas untuk melaksanakan pengendalian penyakit jantung dan pembuluh

darah termasuk hipertensi, diabetes melitus dan penyakit metabolik, kanker,

 3

penyakit kronik dan degeneratif lainnya, serta gangguan akibat kecelakaan

dan cedera (Yoga, 2009).

Untuk mengendalikan hipertensi di Indonesia telah dilakukan

beberapa langkah, yaitu mendistribusikan buku pedoman dan petunjuk

teknis pengendalian hipertensi; melaksanakan advokasi dan sosialisasi;

melaksanakan intensifikasi, akselerasi, dan inovasi program sesuai dengan

kemajuanteknologi dan kondisi daerah setempat (local area specific);

mengembangkan (investasi) sumber daya manusia dalam pengendalian

hipertensi; memperkuat jejaring kerja pengendalian hipertensi, antara lain

dengan dibentuknya Kelompok Kerja Pengendalian Hipertensi; memperkuat

logistik dan distribusi untuk deteksi dini faktor risiko penyakit jantung dan

pembuluh darah termasuk hipertensi; meningkatkan surveilans epidemiologi

dan sistem informasi pengendalian hipertensi; melaksanakan monitoring dan

evaluasi; dan mengembangkan sistem pembiayaan pengendalian hipertensi

(Yoga, 2009).

Hipertensi adalah penyakit yang dapat menyerang siapa saja, baik

muda maupun tua, entah orang kaya maupun miskin. Hipertensi merupakan

salah satu penyakit yang paling mematikan di dunia. Sebanyak 1 milyar orang

di dunia atau 1 dari 4 orang dewasa menderita penyakit ini. Bahkan,

diperkirakan jumlah penderita hipertensi akan meningkat menjadi 1,6 milyar

menjelang tahun 2025 (Utaminingsih, 2009).

Berdasarkan data yang diperoleh Joint National Committee on

Hypertension (JNC0), jumlah penderita hipertensi di seluruh dunia terus

 4

meningkat. Di India, misalnya, mencapai 60,4 juta orang pada 2002 dan

diperkirakan 107,3 juta orang pada 2025. Di China, 98,5 juta orang dan bakal

jadi 151,7 juta orang pada 2025. Di bagian lain di Asia, tercatat 38,4 juta

penderita hipertensi pada 2000 dan diprediksi jadi 67,4 juta orang pada 2025.

Di Indonesia, jumlah penderita hipertensi saat ini mencapai 42,4 juta orang

atau sekitar 21% dari populasi penduduk dan diprediksi jadi 72,1 juta orang

pada 2025 serta kebanyakan tidak terdeteksi (Sari, 2009)

Data yang diperoleh dari Puskesmas Pondidaha didapatkan jumlah

penderita hipertensi pada tahun 2015 sebanyak 624 kasus. 2016 sebanyak 722

kasus, 2017 sebanyak 836 kasus hipertensi dan tahun 2018 januari-maret

sebanyak 105 kasus, Dari data di atas dapat disimpilkan bahwa terjadi

peningkatan jumlah penderita hipertensi.

Melihat masih tingginya angka kejadian penyakit Hipertensi tersebut

maka sangatlah diperlukan penanganan yang segera, tepat dan komprehensif

dalam memberikan pelayanan keperawatan ataupun penanganan medis yang

lebih profesional. Makin majunya teknologi dan ilmu keperawatan maka

perawat dituntut pula untuk menerapkan keterampilan dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan secara komprehensif dengan tujuan untuk menjamin

mutu keperawatan.

Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis melakukan

penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada

Ny.A Dengan Gangguan Sistem Cardiovaskuler : Hipertensi di Ruang

rawat Inap Puskesmas Pondidaha”.

 5

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan Keperawatan pada Ny.A Dengan Gangguan

Sistem Cardiovaskuler Hipertensi di Ruang rawat Inap Puskesmas Pondidaha?

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mampu menerapkan asuhan keperawatan dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan yang komprehensif pada Ny.A dengan

Hipertensi Di Ruang Rawat Inap Puskesmas Pondidaha.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui cara melakukan pengkajian pada Ny.A dengan

gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Rawat Inap

Puskesmas Pondidaha.

b. Untuk mengetahui cara merumuskan diagnosa keperawatan pada

Ny.A dengan gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang

Rawat Inap Puskesmas Pondidaha.

c. Untuk mengetahui cara menyusun rencana keperawatan pada Ny.A

dengan gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Rawat

Inap Puskesmas Pondidaha.

d. Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan pada Ny.A

dengan gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Rawat

Inap Puskesmas Pondidaha.

 6

e. Untuk mengetahui cara melakukan evaluasi pada pada Ny.A dengan

gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Rawat Inap

Puskesmas Pondidaha.

D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Bagi Penulis

Untuk mengaplikasikan ilmu keperawatan penyakit dalam yang telah

diperoleh selama dibangku kuliah pada pasien secara langsung.

2. Manfaat Praktis

a. Bagi klien dan masyarakat, memberikan informasi tentang penyakit

hipertensi dan perawatannya.

b. Merupakan sumbangan ilmiah bagi dunia pendidikan dan dapat

menjadi referensi atau kajian empiris untuk peneliti selanjutnya.

c. Bagi petugas kesehatan, dapat dijadikan masukan untuk petugas

kesehatan agar lebih meningkatkan penyuluhan tentang penyakit

hipertensi dan perawatannya dan memaksimalkan asuhan keperawatan

yang diberikan pada pasien dengan diagnosa medis hipertensi

khususnya di Puskesmas Pondidaha.

 7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan

darah di dalam arteri. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan

tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri

menyebabkan meningkatnya resiko hipertensi, gagal jantung, serangan

jantung dan kerusakan ginjal (Utaminingsih, 2009). Sedangkan menurut

(Saraswati,2009), hipertensi adalah suatu keadaandimana seseorang

mengalami peningkatan tekanan darah di atas normalyang mengakibatkan

angka kesakitan atau morbiditas dan angka kematianatau mortalitas.

Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorangmengalami peningkatan

tekanan darah di atas normal atau kronis dalamwaktu yang lama.

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan

darah diastolik ≥ 90 mmHg, atau apabila pasien mengkonsumsi antihipertensi

(Mansjoer, 2000).Sedangkan menurut Brunner dan Suddarth (2001),

hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan

sistoliknya ≥ 140 mmHg dan tekanan diastolik ≥ 90 mmHg.

B. Anatomi FisiologiJantung

Menurut Jan Tambayong(2001), jantung merupakan organ muscular

berbentuk kerucut yang berongga.Panjangnya sekitar 10cm dan berukuran

satu kepalan tangan pemiliknya.Berat jantung sekitar 225gram pada wanita

 8

dan 310gram pada pria.Jantung berada pada rongga thoraks diarea

mediastinum(rongga antara paru). Letak jantung lebih condong ke sisi kiri

daripada kanan tubuh, dan terdiri atas sisi apeks atau bagian atas dan basal

atau bagian bawah. Apeks terletak sekitar9cm kekiri garis tegah pada tinggi

ruang intercosta kelima, yakni sedikit dibawah putting susu dan sedikit lebih

dekat garis tengah. Basal berada setinggi iga kedua.

Bagian-bagian jantung terdiri atas :

1. Lapisan Jantung

Jantung terdiri atas3 lapisan jaringan yaitu:pericardium,

endokardium dan miokardium.

a. Perikardium

Memiliki dua sakus atau kantong pembungkus.Sakus terluar

terdiri atas jaringan fibrosa, sedangkan sakus terdalam terdiri atas

lapisan membrane serosa ganda.Sakus fibrosa terluar melas ketunica

adventisia dari pembuluh darah besar diatasnya dan melekat hingga

diafragma dibawahnya.Sakus ini tidak elastic dan sifat fibrosa

menceggah distensi jantung berlebihan. Lapisan luar membrane

serosa,pericardium parietal, melapisi sakus fibrosa. Lapisan dalam,

pericardium visceral, atau epikardium yang berlanjut ke pericardium

parietal, melekat pada otot jantung. Membrane serosa dilapisi sel

epitel gepeng.Sel ini mensekresi cairan serosa kedalam ruang diantara

lapisan parietal dan viscera, yang memungkinkan gerakan halus antar

keduanya saat jantung berdetak.

 9

b. Endokardium

Endokardium melapisi bilik katub jantung.Lapisan ini

merupakan membrane yang tampak mengkilap, halus dan tipis

yang memungkinkan aliran darah yang lancer kedalam

jantung.Lapisan ini terdiri atas sel epithelium gepeng dan berlanjut

kepembuluh darah yang melapisi endothelium.

c. Miokardium

Miokardium terdiri atas otot janutng.Gerakan otot jantung

involunter.Setiap serat sel memiliki satu inti sel dan satu atau lebih

cabang.Miokardium paling tebal pada bagian apeks dan paling tipis

pada bagian basal.Hal ini menunjukkan beban kerja tiap bilik

berperan dalam memompa darah.Miokardium paling tebal dibagian

ventrikel kiri, yang memiliki beban kerja paling besar.

Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh cicin jaringan vibrosa

yangtidak mengkonduksi inplus listrik.Akibatnya, saat aktivitas

gelombang listrik melalui otot atrium, gelombang ini dapat

menyebar ke ventrikel melalui konduksi system yang

menjembatani cincin vibrosa dari atrium ke ventrikel.

2. Ruang Jantung

Jantung dibagi menjadi sisi kanan dan sisi kiri yang dilapisi oleh

septum. Saat lahir, darah dari satu sisi kesisi lain tidak dapat langsung

menyeberangi septum. Setiap sisi dipisahkan oleh katup atrioventrikular

ke serambi atas yaitu atrium, dan bilik bawah yaitu ventrikel. Katup
 10

atrioventricular di bentuk oleh lipatan ganda endokardium yang diperkuat

oleh jaringan fibrosa mkecil. Katup atrioventrikular kanan

(katuptricuspid) memiliki 3 pintu (lembar daun katup), sedangkan katup

atrioventrikular kiri (katup nitral) memiliki 2 pintu (lembar daun katup).

Aliran darah dijantung adalah 1 arah: darah masuk ke jantung via atrium

dan melalui ventrikel dibawahnya.

Katup antara atrium dan ventrikel membuka dan menutup secara

pasif sesuai perubahan tekanan dalam bilik.Katup membuka saat tekanan

dalam atrium lebih besar daripada ventrikel.Saat sistol ventricular

(kontraksi).Tekanandiventrikel naik melebihi atrium dan katup

menutup,mencegah aliran balik ke jantung.

Jantung terdiri dari 4 ruang :

a. Atrium Kanan

Terletak dalam bagian superior kanan jantung, menerima darah

dari seluruh jaringan kecuali paru vena cava superior dan inferior

membawa darah dari seluruh tubuh ke jantung.Sinus koroner

membawa kembali darah dari dindin jantung itu sendiri.

b. Atrium Kiri

Atrium kiri di bagian superior kiri jantung, berukuran lebih

kecil dari atrium kanan, tetapi dindingnya lebih tebal.Menampung

empat vena pulmonalis yang mengembalikan darah teroksigenasi dri

paru-paru.
 11

c. Ventrikel kanan

Ventrikel kanan terletak dibagian inferior kanan pada apeks

jantung.Darah meningalkan ventrikel kanan melalui truncus

pulmonal dan mengalir melewati jarak yang pendek ke paru-paru.

d. Ventrikel kiri

Ventrikel kiri terletak dibagian inferior kiri pada apeks

jantung.Tebal dinding 3 kali tebal dinding ventrikel kanan.Darah

meninggalkan ventrikel kiri melalui aorta dan mengalir ke seluruh

bagian tubuh kecuali paru-paru.

3. Katub Jantung

Jantung memiliki 3 katub, yaitu :

a. Tricuspid

Terletak antara atrium kanan dan Ventrikel kanan.Memiliki 3

daun katup (kuspis) jaringan ikat fibrosa irreguler yang dilapisi

endokardium. Bagian ujung daun katub yang mengerucut melekat

pada korda tendinae, yang melekat pada otot papilaris. Chorda

tendinae mencegah pembalikan daun katub ke arah belakang menuju

atrium. Jika tekanan darah pada atrium kanan lebih besar daripada

tekanan arah atrium kiri, daun katub tricuspid terbuka dan darah

mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan. Jika tekanan darah

dalam ventrikel kanan lebih besar dari tekanan darah di atrium

kanan, daun katub akan menutup dan mencegah aliran balik ke

dalam atrium kanan.

 12

b. Bicuspid ( mitral )

Terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri. Katup ini melekat

pada Chorda tendinae dan otot papilaris, fungsinya sama dengan

fungsi katup tricuspid.

c. Semilunar aorta dan pulmonal

Terletak di jalur keluar ventricular jantung sampai ke aorta dan

truncus pulmonalis.Katup semilunar pulmonary terletak antara

ventrikel kanan dan truncus pulmonal.Katup semilunar aorta terletak

antara ventrikel kiri dan aorta.

4. Peredaran Darah Jantung

Peredaran darah jantung dibagi menjadi 2, yaitu :

a. Peredaran darah besar

Peredaran darah besar adalah peredaran darah yang

mengalirkan darah yang kaya oksigen dari bilik (ventrikel) kiri

jantung lalu diedarkan ke seluruh jaringan tubuh.Oksigen bertukar

dengan karbondioksida di jaringan tubuh.Lalu darah yang kaya

karbondioksida dibawa melalui vena menuju serambi kanan (atrium)

jantung.

b. Peredaran darah kecil

Peredaran darah kecil merupakan peredaran darah dari bilik

kanan jantung menuju paru-paru dan akhirnya kembali lagi ke

jantung pada serambi kiri.Pada peredaran darah kecil inilah darah

melakukan pertukaran gas di paru-paru.Darah melepaskan karbon

 13

dioksida dan mengambil oksigen dari alveoli paru-paru.Oleh karena

itu, darah yang berasal dari paru-paru ini banyak mengandung

oksigen.

c. Aliran darah ke jantung

Dua vena besar tubuh, vena cava superior dan vena cava

inferior, memompa darah ke atrium kanan. Darah melalui katup

tricuspid masuk ke ventrikel kanan, dan dari ventrikel kanan

dipompa masuk ke arteri pulmonalis atau trunkus (satu-satunya arteri

yang membawa darah yang miskin oksigin). Lubang arteri

pulmonalis dijaga oleh katup pulmonal, yang dibentuk oleh katup

tricuspid semilunar.Katup ini mencegah aliran balik darah ke

ventrikel kanan saat otot ventrikel relaksasi. Setelah meninggalkan

jantung, arteri pulmonalis bercabang menjadi arteri pulmonalis

kanan dan kiri, yang membawa darah vena kedalam paru paru

dimana pertukaran gas terjadi: karbon dioksida diekskresikan dan

oksigin diabsorbsi.

Dua vena pulmonalis dari setiap paru membawa darah yang

kaya oksigin kembali ke atrium kiri.Kemudian darah mengalir

melalui katup mitral masuk ke ventrikel kiri, dan dari sini darah

dipompa ke aorta, arteri pertama dari sirkulasi umum.Pintu aorta

dijaga oleh katup aortic, yang dibentuk oleh katup tricuspid

semilunar.
 14

Dari rangkaian peristiwa ini dapt dilihat bahwa darah melewati

sisi kanan msuk kesisi kiri jantung melalui paru, atau sirkulasi

pulmonal. Akan tetapi, harus didingat bahwa atrium bekontraksi

pada waktu yang sama dan hal ini diikuti oleh kontraksi simultan

kedua ventrikel.

Lapisan dinding otot atrium lebih tipis daripada ventrikel.Hal

ini sesuai dengan beban kerja yang mereka lakukan, atrium biasanya

dibantu oleh gravitasi men dorong tubuh hanya melalui katup

atrioventrikular ke ventrikel, dimana ventrikel secara aktif

memompa darh ke paru dan keseluruh tubuh.

Trunkus pulmonal keluar meninggalkan jantung dari bagian

atas ventrikel kanan dan aorta keluar meninggalkan jantung dari

bagian atas ventrikel kiri.

d. Suplai darah ke jantung

Suplai darah jantung ke jantung berasal dari darah arteri, yaitu

arteri koronaria kanan dan kiri yang bercabang dari aorta dengan

segera kebagian distal katup aortic. Arteri koronaria menerima

sekitar 5% darh yang di pompa dari jantung.Arteri koronaria terlihat

melintasi jantung pada akhirnya membentuk jaringan kapile yang

luas.

Sebagian besar darah vena dikumpulkan ke sebagian vena

kecil yang bergabung membentuk sinus koroner, yang terbuka

 15

hingga ke atrium kanan. Sisanya langsung melalui saluran vena

kecil.

e. Siklus jantung

Fungsi utama jantung adalah mempertahankan sirkulasi darah

yang konstan di seluruh tubuh. Jantung bekerja sebagai pompa dan

kerjanya terdiri dari atas serangkaian kejadian yang disebut siklus

jantung.Jumlah siklus jantung permenit berkisar 60-80 denyut.

Siklus ini terdiri atas: sistol atrial (kontraksi atrium), sistol

ventricular (kontraksi ventrikel), dan diastole jantung komplet

(relaksasi atrium danventrikel).

Gambar 2.1 Anatomi Jantung

C. Klasifikasi

Menurut Joint National Committe VIII (JNC VIII) dalam Puspitorini

(2008), tekanan darah diklasifikasikan sebagai berikut :

 16

1. Normotension, tekanan darah sistolik < 140 mmhg dan tekanan darah

diastolik < 90 mmHg

2. Boderline hypertension, tekanan darah sistolik < 141 mmHg dan tekanan

darah diastolik 91-94 mmHg

3. Hypertension, tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan tekanan darah

diastolik > 95 mmHg

Berdasarkan berat ringannya hipertensi, Gordon dalam Puspitorini

(2008), memakai batasan sebagai berikut :

1. Hipertensi ringan, bila tekanan darah diastolik 90 – 110 mmHg

2. Hipertensi sedang, bila tekanan darah diastolik 110 – 130 mmHg

3. Hipertensi berat, bila tekanan darah diastolik > 130 mmHg

D. Etiologi

Menurut Mansjoer (2000), berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi

menjadi dua bagian diantaranya yaitu :

1. Hipertensi Esensial

Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui

penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar

95% kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti

genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem

reninangiotensin, efek dalam ekskresi natrium, peningkatan natrium dari

kalsium instraseluler, dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko

seperti obesitas, alkohol, merokok serta polisitemia.

 17

2. Hipertensi Sekunder atau Hipertensi Renal

Terdapat sekitar 5 % kasus penyebab spesifiknya diketahui seperti

penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vascular renal,

hiperaldosteronisme dan sindrom cushing hipertensi yang berhubungan

dengan kehamilan dan lain-lain.

E. Manifestasi Klinik

Pengertian tekanan darah kadang – kadang merupakan satu – satunya

gejala. Bila demikian, gejala baru muncul setelah terjadinya komplikasi pada

ginjal, mata, otak, atau jantung.Gejala lain yang sering ditemukan adalah

sakit kepala, epitaksis, marah-marah, telinga berdenging, rasa berat

ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang-kunang dan pusing (Mansjoer, 2000).

Sedangkan menurut Puspitorini (2008), pada sebagian besar penderita

hipertensi, tidak menimbulkan gejala. Masa laten ini menyelebungi

perkembangan hipertensi sampai terjadi kerusakan organ yang spesifik.

Kalaupun menunjukkan gejala, gejala tersebut biasanya ringan dan tidak

spesifik, misalnya pusing-pusing. Akan tetapi jika hipertensinya berat atau

menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala, antara lain sakit kepala,

kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, nafas pendek, gelisah, pandangan

menjadi kabur, mata berkunang-kunang, mudah marah, telinga berdengung,

sulit tidur, rasa berat ditengkuk, nyeri di daerah kepala bagian belakang, nyeri

dada, otot lemah, pembrengkakan pada kaki dan pergelangan kaki, keringat

berlebihan, kulit pucat atau kemerahan, denyut jantung cepat, impotensi dan

mimisan.
 18

F. Patofisiologi

Menurut Brunner dan Suddarth (2001), patofisiologi hipertensi yaitu

mekanisme yang mengontrol kontriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak

di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula

dari syaraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar

dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks da abdomen.

Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalambentuk impuls yang bergerak

ke bawah melalui sistem satraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,

neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut

saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya

norepinefrin mengakibatkan kontriksi pembuluh darah.

Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapatmempengaruhi

respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi.Individu dengan

hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipuntidak diketahui

dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

G. Komplikasi

Menurut Gunawan L, (2001), komplikasi dari tekanan darah tinggi

ialah perkembangan lambat laun penyakit dinding pembuluh darah arteri,

(arteri otot jantung, aorta pembuluh darah otak, pembuluh darah retina, organ

yang peka di balik mata), atherosclerosis, serangan jantung, dan penyakit

ginjal.
 19

H. Penatalaksanaan

Menurut Mansjoer (2000), penatalaksanaan penyakit hipertensi terdiri

atas :

1. Modifikasi gaya hidup cukup efektif, dapat menurunkan risiko

kardiovaskuler dengan biaya sedikit, dan risiko minmal. Tata laksana ini

tetap dianjurkan meski harus disertai obat antihipertensi karena dapat

menurunkan jumlah dan dosis obat. Langkah-langkah yang dianjurkan

yaitu menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan, membatasi

alkohol, meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30-40menit/hari),

mengurangi asupan natrium, mempertahankan asupan kalium, kalsium

dan magnesium yang adekuat, berhenti merokok dan mengurangi asupan

lemak jenuh serta kolesterol dalam makanan.

2. Penatalaksanaan dengan obat antihipertensi bagi sebagian besar pasien

dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan secara titrasi sesuai

dengan umur dan kebutuhan. Terapi yang optimal harus efektif selama

24 jam, dan lebih disukai dalam dosis tunggal karena kepatuhan lebih

baik, lebih murah, dapat mengontrol hipertensi terus menerus dan lancar,

dan melindungi pasien terhadap berbagai risiko dari kematian mendadak,

serangan jantung atau strok akibat peningkatan tekanan darah mendadak

saat bangun tidur

 20

1. Pathway Hipertensi

Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin merokok stres, kurang olahraga,

genetik, alkohol, konsentrasi garam, obesitas

HIPERTENSI

Tekanan sistemik darah Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan situasi Ansietas
meningkat
Perubahan struktur
Informasi yang minim
Beban kerja meningkat
Penyumbatan pembuluh darah
Aliran darah semakin cepat Kurang pengetahuan
keseluruh tubuh sedangkan nutrisi
dalam sel sudah mencukupi vasokonstriksi
kebutuhan
Gangguan sirkulasi

ginjal otak retina

Pembuluh darah

Vasokontriksi Resistensi pembuluh Spasme arteriol

pembuluh darah ginjal darah otak meningkat Suplai oksigen ke otak
menurun sistemik koroner

Risiko
Blood flow darah Nyeri Kepala Resiko
vasokontriksi Iskemia cedera
menurun Ketidakefektifan
miokard
Jaringan Otak
Afterload
Respon RAA
meningkat Nyeri
dada
Merangsang
aldosteron

Penurunan fatique
Curah Jantung
Retensi Natrium

Intoleransi Aktivitas
edema

Kelebihan
Volume Cairan

Gambar2.3 bagan Pathwayhipertensi(Amin Huda N.,2013)

 21

J. Fokus Pengkajian

Menurut doenges (2000) Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar

proses keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada

kecermatan dan ketelitian dalam mengenal masalah klien sehingga memberi

arah kepada tindakan keperawatan. Dalam pengkajian yang dilakukan adalah

mengkaji data dasar, meliputi :

1. Biodata

Data lengkap dari klien meliputi: nama lengkap, umur, jenis

kelamin, kawin/belum kawin, agama, suku bangsa, pendidikan,

pekerjaan, pendapatan, dan alamat identitas penanggung, meliputi: nama

lengkap, jenis kelamin, umur, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan,

pendapatan, hubungan dengan klien dan alamat.

2. Keluhan utama

Keluhan hipertensi biasanya bermula dari nyeri kepala yang

disebabkan oleh peningkatan tekanan aliran darah ke otak.

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Keadaan yang didapatkan pada saat pengkajian misalnya pusing,

jantung kadang berdebar-debar, cepat lelah, palpitasi, kelainan

pembuluh retina (hypertensi retinopati), vertigo dan muka merah dan

epistaksis spontan.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Berdasarkan penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan :

 22

1) Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui

penyebabnya. Banyak faktor yang mempengaruhi seperti genetic,

lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatis dan faktor-

faktor yang meningkatkan resiko seperti: Obesitas, alcohol,

merokok, serta polisetemia.

2) Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebabnya seperti:

Penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vascular, dan

hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit hipertensi lebih banyak menyerang wanita daripada

pria dan penyakit ini sangat dipengaruhi oleh faktor keturunan yaitu

jika orang tua mempunyai riwayat hipertensi maka anaknya memilik

resiko tinggi menderita penyakit seperti orang tuanya.

4. Riwayat psikososial

Gejala : Riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah

kronik,factor stress multiple.

Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu

perhatian, tangisan yang meledak, gerak tangan empati, muka

tegang, gerak fisik, pernafasan menghela nafas, penurunan

pola bicara.
 23

5. Riwayat spiritual

Pada riwayat spiritual bila dihubungkan dengan kasus hipertensi

belum dapat diuraikan lebih jauh, tergantung dari dan kepercayaan

masing-masing individu.

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Klien nampak lemah

b. Tanda-tanda vital: Suhu tubuh kadang meningkat, pernapasan dangkal

dan nadi juga cepat, tekanan darah sistolik diatas 140 mmHg dan

diastolic di atas 90 mmHg.

c. Review of sistem

1) Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, atherosklerosis, penyakit

jantung kongesti/katup dan penyakit serebrovaskuler.

Tanda : Kenaikan tekanan darah

Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis,

perbedaan denyut.

Denyut apical: titik point of maksimum impuls,

mungki bergeser atau sangat kuat.

Frekuensi / irama: takikardia, berbagai disritmia.

Bunyi jantung: tidak terdengar bunyi jantung I, pada

dasar bunyi jantung II dan bunyi jantung III.

Murmur stenosis valvular.

Distensi vena jugularis/kongesti vena.

 24

Desiran vaskuler tidak terdengar di atas karotis,

femoralis atau epigastrium (stenosis arteri).

Ekstremitas: perubahan warna kulit, suhu dingin,

pengisian kapiler mungkin lambat atau tertunda.

2) Neurosensori

Gejala : Keluhan pening/ pusing, berdenyut, sakit kepala sub

occipital.

Episode bebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh.

Gangguan penglihatan dan episode statis staksis.

Tanda : Status mental: perubahan keterjagaaan, orientasi.

Pola/isi bicara, afek, proses fikir atau memori.

Respon motorik: penurunan kekuatan, genggaman

tangan

Perubahan retinal optik: sclerosis, penyempitan

arteri ringan-mendatar, edema, papiladema, exudat,

hemoragi.

3) Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan

jantung).

Nyeri tungkai yang hilang timbul/klaudasi.

Sakit kepala oxipital berat.

Nyeri abdomen/massa.
 25

4) Pernafasan (berhubungan dengan efek cardiopulmonal tahap

lanjut dari hipertensi menetap/berat).

Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja

tachypnea, ortopnea, dispnea, nocturnal

paroxysmal, batuk dengan/tanpa pembentukan

sputum, riwayat merokok.

Tanda : Distress respirasi/penggunaan otot aksesori

pernafasan, bunyi nafas tambahan, sianosis.

5) Keamanan

Keluhan : Gangguan koordinasi/cara berjalan.

Gejala : Episode parastesia unilateral transien, hypotensi

postural.

7. Aktivitas sehari-hari

a. Aktivitas

Gejala : Kelemahan, letih nafas pendek, gaya hidup

monoton.

Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama

jantung, tachypnea.

b. Eliminasi

Gejala : Gejala ginjal saat ini atau yang lalu (misalnya:

infeksi, obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa

lalu).
 26

c. Makanan dan cairan

Gejala : Makanan yang disukai mencakup makanan

tinggi garam, lemak, kolesterol serta makanan

dengan kandungan tinggi kalori.

Tanda : Berat badan normal atau obesitas.

Adanya edema, kongesti vena, distensi vena

jugulalaris, glikosuria.

8. Pemeriksaan diagnostik

a. BUN / kreatinin: Memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi

ginjal.

b. Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat

mening-katkan hipertensi.

c. Urinalisa: Darah, protein, glukosa sangat mengisyaratkan

disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes.

d. EKG: Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan,

gangguan konduksi.

9. Penatalaksanaan

a. Pengobatan non farmakologis dapat berupa penurunan berat

badan dan diet rendah garam.

b. Pengobatan farmakologis untuk regresi hipertrofi ventrikel kiri

pada hipertensi berdasarkan penelitian yang didapatkan ACE

inhibitor, beta-blocker, antagonis kalsium dan diuretik

 27

mengurangi massaventrikel kiri dan ternyata ACE inhibitor

menunjukkan pengobatan yang paling efektif.

K. Fokus Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul merujuk pada T. Heather

Herdman pada buku diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-

2014 (2012) dan Wilkinson dalam buku saku diagnosis keperawatan edisi

revisi (2011), antara lain:

1. Nyeri (akut) sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler serebral.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokonstriksi, iskemia miokardia, hipertrofi/ rigiditas (kekakuan)

ventrikular.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana

pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko edema

serebral yang mengubah atau menghentikan aliran darah arteri/vena,

msalah pertukaran pada tingkat seluler.

6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium,

menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH.

 28

7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan efek fisiologis,

situasi krisis

8. Risiko cedera

L. Fokus intervensi

Fokus intervensi keperawatan dan rasional merujuk pada Doenges (2000)

dan intervensi NIC dalam buku saku diagnosis keperawatan edisi revisi

(2011).

1. Nyeri (akut) sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler serebral.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dapat

memperlihatkan pengendalian nyeri.

Kriteria hasil : Nyeri hilang atau terkontrol, melaporkan nyeri dapat

dikendalikan.

Intervensi :

a. Kaji skala nyeri, intensitas, dan frekuensi.

Rasional : Identifikasi skala, intensitas dan frekuensi dapat

membantu menetukan intervensi selanjutnya.

b. Pertahankan tirah baring selama fase akut.

Rasional : meminimalkan stimulasi atau menurunkan relaksasi.

c. Berikan kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher,

redupkan lampu kamar.

 29

Rasional : menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat

atau memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit

kepala.

d. Minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat menurunkan sakit

kepala misalnya batuk panjang, mengejan saat BAB dan lain-lain.

Rasional : aktivitas seperti batuk dan mengejan dapat meningkatkan

tekanan vaskuler serebral sehingga memperparah sakit kepala.

e. Bantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan

Rasional : pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan

sakit kepala.

f. Berikan tindakan farmakologi sesuai indikasi

1) Analgetik

Rasional : menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan

rangsangan sistem saraf simpatis

2) Antiancietas (diazepam, lorazepam)

Rasional : dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan

akibat stres.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokonstriksi, iskemia miokardia, hipertrofi/ rigiditas (kekakuan)

ventrikular.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat

mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang

dapat diterima.
 30

Kriteria Hasil : EKG tidak terlihat aritmia, memperlihatkan irama dan

frekuensi jantung stabil

Intervensi :

a. Pantau tekanan darah

Rasional : perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang

lengkap tentang keterlibatan masalah vaskuler.

b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer

Rasional : denyutan karotis, jugularis, radialis, dan femoralis

mungkin diamati atau tekanan palpasi.

c. Auskultasi tonus janting dan bunyi nafas

Rasional : bunyi jantung IV umu terdengar pada hipertensi berat dan

kerusakan fungsi adanya krekels ataupun mengi dapat

mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap gagal jantung

kronik.

d. Amati warna kulit, kelembaban suhu dan masa pengisian kapiler.

Rasional : mungkin berkaitan dengan vasokonstriksi atau

mencerminkan dekonpensasi atau penurunan curah jantung

e. Catat edema umum atau tertentu

Rasional : mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau

vaskuler

f. Beri lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas atau keributan

lingkungan dan batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.

 31

Rasional : membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis dan

menurunkan relaksasi.

g. Pertahankan pembatasan aktivitas ( jadwal istirahat tanpa gangguan,

istirahat ditempat tidur atau kursi).

Rasional : menurunkan stres dan ketegangan yang mempengaruhi

tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi.

h. Lakukan tindakan kenyamanan seperti pijatan punggung dan leher

atau meninggikan kepala tempat tidur.

Rasional : mengurangi ketidaknyamanan dan dapat menurunkan

rangsang simpatis.

i. Anjurkan tehnik relaksasi, distraksi dan panduan imajinasi.

Rasional : menurunkan rangsangan stres membuat efek tenang

sehingga mampu menurunkan tekanan darah.

j. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.

Rasional : respon terhadapa terapi obat tergantung pada individu dan

efek sinergis obat.

k. Berikan obat-obatan sesuai indikasi seperti :

Diuretik tiazoid : diuril, esidrix, bendroflumentiazoid

Rasional : dapat memperkuat agen antihipeertensi lain dengan

membatasi retensi cairan.

Diuretic loop : furosemide, etakrinic, bumetanoid dan lain-lain.

Rasional : menghasilkan diuresis kuat dengan menghambat

reabsorbsi natrium dan klorida.

 32

l. Berikan pembatasan cairan dan diet natrium sesuai indikasi.

Rasional : Dapat menangani retensi cairan dengan respon hipertensi

yang dapat melibatkan beban kerja jantung.

m. Siapkan untuk pembedahan bila ada indikasi.

Rasional : Bila hipertensi berhubungan dengan adanya

feokromositoma maka pengangkatan tumor dapat memperbaiki

kondisi.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat

berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan.

Kriteria hasil : Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktifitas yang

dapat diukur, menunjukan penurunan dalam tanda-tanda

toleransi fisiologis.

Intervensi :

a. Kaji respon pasien terhadap aktifitas frekuensi nadi, peningkatan

tekanan darah yang nyata selama/sesudah aktifitas, dyspenea, nyeri

dada, keletihan dan kelemahan, diasporesis, pusing serta pingsan.

Rasional : Menyebutkan prameter membantu dalam mengkaji

respon fisiologis stress terhadap aktifitas dan bila ada merupakan

indicator dan kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktifitas.

 33

b. Instruksikan tehnik penghematan energi (menggunakan kursi saat

mandi,duduk,menyisir rambut atau menyikat gigi, lakukan aktifitas

dengan perlahan.

Rasional : Dapat menggurangi energi dan membantu keseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen

c. Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas atau perawatan diri

bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.

Rasional : Kemajuan aktifitas bertahap mencegah penurunan

jantung tiba.

4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana

pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat memahami

proses penyakit yang dialami dan regimen pengobatan.

Kriteria hasil : klien dapat menyatakan pemahaman tentang proses

penyakit yang dialami, klien dapat mempertahankan

tekanan darah dalam parameter normal, klien dapat

mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan

komplikasi yang perlu diperhatikan.

Intervensi :

a. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar, termasuk orang terdekat.

Rasional : mengidentifikasi kemampuan klien dalam menerima

pembelajaran.
 34

b. Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah normal, jelaskan tentang

hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal, dan

otak.

Rasional : meningkatkan pengetahuan klien tentang tekanan darah

normal dan efek hipertensi.

c. Hindari mengatakan tekanan darah normal dan gunakan istilah

terkontrol dengan baik saat menggambarkan tekanan darah pasien

dalam batas yang diinginkan.

Rasional : tekanan darah normal pada setiap orang berbeda

tergantung pada banyak faktor.

d. Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko

kardiovaskuler yang dapat diubah misalnya obesitas, diet, tinggi

lemak jenuh, kolesterol, pola hidup monoton, dan minum alkohol,

pola hidup stress.

Rasional : mencegah meningkatnya tekanan darah dengan

memperhatikan faktor-faktor resiko.

e. Rekomendasi untuk menghindari mandi air panas, ruang penguapan,

penggunaan alkohol yang berlebihan.

Rasional : dapat menyebabkan tekanan darah berubah-ubah.

f. Anjurkan pasien untuk berkonsultasi dengan pemberi perawatan

sebelum menggunakan obat.

Rasional : menghindari terjadinya resiko overdosis obat.

 35

g. Instruksikan pasien tentang peningkatan masukan makanan atau

cairan tinggi kalium.

Rasional : mempertahankan keseimbangan cairan daan elektrolit

tubuh.

5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko edema

serebral yang mengubah atau menghentikan aliran darah arteri/vena,

msalah pertukaran pada tingkat seluler.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 kali 24 jam

diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi

Kriteria hasil : penurunan kesadaran tidak terjadi, TTV stabil.

Intervensi :

a. Catat status neurologis sesering mungkin

Rasional : mengetahui tingkat kecenderungan kesadaran dan

potensial terjadinya peningkatan TIK.

b. Monitoring frejuensi dan irama jantung, auskultasi adanya mur-mur.

Rasional : perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi

sebagai akibat adanya kerusakan otak.

c. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan.

Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase

dan meningkatkan sirkulasi perfusi serebral.

d. Berikan oksigen sesuai indikasi.

Rasional : menurunkan hipoksia yang dapat mennyebabkan

vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat.

 36

e. Kolaborasi dalam pemberian obat antihipertensi.

Rasional : hipertensi seringkali terjadi selama fase stroke akut.

6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium,

menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume

cairan seimbang antara intake dan output.

Kriteria Hasil : bunyi napas bersih, tanda vital dalam rentang normal,

berat badan stabil, tidak terdapat edema.

Intervensi :

a. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna setiap diuresis terjadi.

Rasional : haluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena

penurunan fungsi perfusi ginjal. Posisi telentang membantu diuresis.

Sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam selama tirah

baring.

b. Monitor keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.

Rasional : terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan

tiba-tiba atau berlebihan meskipun edema atau acsites masih ada.

c. Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum

bila mungkin.

Rasional : melibatkan pasien dalam program terapi dapat

meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam

pembatasan.
 37

d. Timbang berat badan tiap hari.

Rasional : perubahan ada atau hilangnya edema sebagai respon

terhadap terapi. Peningkatan 2,5 kg menunjukkan kurang lebih 2 liret

cairan. Sebaliknya, diuretik dapat mengakibatkan cepat kehilangan

atau perpindahan cairan dan kehilangan berat badan.

e. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen

untuk edema dengan atau tanpa pitting, catat adanya edema tubuh

umum (anasarka).

Rasional : retensi cairan berlebih dapat dimanifestasikan oleh

pembendungan vena dan pembentukkan edema.

f. Kolaborasi dalam pemberian obat diuresis.

Rasional : meningkatkan laju aliran urin dan dapat menghambat

reabsorbsi natrium pada tubulus ginjal.

7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan efek fisiologis,

situasi krisis.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien lebih

rileks dan ansietas yang dialami berkurang.

Kriteria Hasil : menyatakan kesadaran perasaan ansietas, melaporkan

penurunan ansietas, menunjukkan relaksasi, dan

menunjukkan perilaku untuk menangani stres.

Intervensi :

a. Identifikasi/evaluasi persepsi pengobatan yang ditunjukkan oleh

situasi.
 38

Rasional : alat untuk mendefinisikan lingkup masalah dan pilihan

intervensi.

b. Pantau respon fisik seperti palpitasi, takikardi, gerakan berulang

ataupun gelisah.

Rasional : membantu menentukan derajat cemas sesuai status

jantung. Penggunaan evaluasi seirama dengan respon verbal dan

nonverbal.

c. Berikan tindakan kenyamanan seperti mandi atau perubahan posisi.

Rasional : membantu perhatian mengarahkan kembali dan

meningkatkan relaksasi, meningkatkan kemampuan koping.

d. Libatkan pasien atau orang terdekat dalam rencana perawatan dan

dorong partisipasi maksimum pada rencana pengobatan.

Rasional : keterlibatan akan membantu memfokuskan perhatian

pasien dalam arti positif dan memberikan rasa kontrol.

e. Anjurkan pasien melakukan tehnik relaksasi seperti napas dalam,

bimbingan imajinasi, relaksasi progresif.

Rasional : memberikan arti penghilangan respon ansietas,

menurunkan perhatian, meningkatkan relaksasi, meningkatkan

kemampuan koping.

8. Risiko cedera

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan risiko

cedera tidak terjadi.

 39

Kriteria hasil : klien terbebas dari risiko cedera, klien mampu

menjelaskan cara untuk mencegah cedera , klien mampu

menjelaskan faktor risiko dari lingkungan ataupu perilaku

personal, klien mampu mengenali perubahan status

kesehatan.

Intervensi :

a. Identifikasi kebutuhan pasien.

Rasional : Mengetahui hal-hal yang menjadi kebutuhsn klien

sehingga dapat membantu klien meningkatkan kerjasama terhadap

program pengobatan yang diberikan.

b. Sediakan lingkungan yang aman bagi klien.

Rasioanl : Lingkungan yang aman dapat meminimalkan risiko

cedera.

c. Pasang side rail tempat tidur.

Rasional : Meminimalkan risiko cedera klien.

d. Berikan HE kepada klien dan keluarga tentang adanya perubahan

status kesehatan dan penyebab penyakit serta cara untuk mencegah -

cedera.

Rasional : Memberikan informasi kepada klien sehingga dapat

meminimalisir terjadinya cedera.

 40

M. Fokus implementasi

Implementasi adalah proses keperawatan dengan melaksanakan

berbagai strategis keperawatan (tindakan keperawatan) yaitu telah

direncanakan. (Aziz Alimul. 2009).

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan

pencegahan penyakit. Pemulihan kesehatan dan mempasilitas koping

perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik. Jika

klien mempunyai keinginan untuk berpatisipasi dalam pelaksanaan tindakan

keperawatan selama tahap pelaksanaan perawat terus melakukan

pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai

dengan kebutuhan klien tindakan.

N. Fokus evaluasi

Evaluasi adalah tahap terakhir proses keperawatan dengan cara

menilai sejauh mana tujuan diri rencana keperawatan tercapai atau tidak.

(Aziz Alimul. 2009 ).

 41

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian

Ny.A berumur 50 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bangsa

tolaki/Indonesia, bearagama Kristen/katolik, pendidikan SMP, pekerjaan

sebagai ibu rumah tangga, klien beralamat di desa Hangoa,Kec.

Pondidaha.Fasilitas jaminan pelayanan kesehatan adalah BPJS.

Klien masuk di Puskesmas Pondidaha pada tanggal 20 juni 2018,.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 juni 2018 pada pukul 8.30 WITA. Saat

pengkajian keluhan utama yaitu klien mengatakan kepala pusing, nyeri pada

tungkai, sakit kepala disertai leher tegang dan kaku.Riwayat kesehatan masa

lal upasien pernah dirawat di rumah sakit 4 hari pada tahun 2017 dengan

kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan.

Riwayat kesehatan sekarang pasien dirawat di puskesmas pondidaha ruang

monapa dengan keluhan kepala pusing, nyeri ulu hati, leher dan tungkak

terasa tegang, pasien mengatakan sulit braktivitas. Riwayat kesehatan dari

keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien adalah factor

keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien

meninggal dengan riwayat penyakit hipertensi. Riwayat keadaan psikososial

pasien mempergunakan bahasa Indonesia, persepsi terhadap penyakitnya

pasien sangat optimis untuk sembuh dan pasien selalu berharap dan berdoa

kepada tuhan, pasien memiliki hubungan yang sangat baik dengan keluarga

dan saudara.
 42

Riwayat kesehatan keluarga, di mana klien memiliki anggota

keluarga yang menderita penyakit yang sama yang dialami oleh klien

yaitu ibu klien. Adapun struktur kluarga Ny.A dapat digambarkan

melalui genogram dibawah ini

X X X X

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
2 ?
7 2

2 2 ? ?
9 9

50

Gambar 3.1 genogram keluarga Ny. A

Keterangan :

: laki-laki X : Meninggal

: perempuan ? : tidak

: Klien

Generasi diatas :orang tua klien keduanya sudah meninggal karna

terserang penyakit kanker hati, sedangkan ibu klien meninggal

karena penyakit hipertensi. Klien mempunyai saudara 5 orang 2

laki-laki dan 3 perempuan

 43

Pada saat melakukan observasi dan pemeriksaan fisik, ditemukan data

yaitu keadaan umum klien lemah, dengan kesadaran composmentis, dimana

Tekanan Darah: 160/100 mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu: 37°C, pernapasan:

24x/menit, Berat Badan saat ini 75 kg, dengan Tinggi Badan 160 cm, ciri

tubuh gemuk.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk pernapasan

tidak terdapat masalah pada frekwensi dan irama pernafasan.jantung frekwesi

denyut jantung di bawah normal 100x/m bunyi jantung berirama, tidak

dijumpai nyeri dada. Abdomen pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu

juga pada palpasi hepar. Exstremitas pasien mengatakan susah menggerakkan

kedua kakinya dan pasien sulit beraktifitas, semua aktivitas pasien dibantu

oleh keluarga dan perawat.

Keadaan, rambut hitam lirus kulit kepala bersih tidak terdapat

ketombe. Pengelihatan baik tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis,

pupil, isokor sklera baik.Penciuman hidung bentuk dan posisi anatomis tidak

ada nyeri tekan dapat membedakan bau .Pendengaran baik serumentidak ada

tidak dijumpai adanya peradangan dan pendarahan.Mulut tidak ada masalah

pada rongga mulut, gigi bersih tidak ada pendarahan maupun peradangan.

Nutrisi sebelum masuk puskesmas pola makan pasien biasa 3x1 sehari,

maknan kesukaan yang berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada

setelah masuk dirawat di puskesmas pola makan 3 x 1 sehari porsi yang

1
disajikan habis /3 porsi pasien kurang makan makanan yang banyak

mengandung berminyak dan lemak. Sebelum masuk dan dirawat dipuskesmas

 44

pondidaha pasien tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 1-2 jam setelah

masuk dirawat di puskesmas tidur hanya ± 3 jam.Pada siang hari pasien tidak

bisa tidur karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman sehingga klien

tampak kusam dan pucat.

Pola aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga yang tiap waktu banyak

di rumah dan jumlah kesibukan atau pekerjaan rumah yang tiada henti,

istirahat hanya sebentar,

Penatalaksanaan/Pengobatan/Therapy yaitu:

Antasida 3 x 1 tablet

PCT 3 x 1 tablet

Panitidin 2 x 1 tabet

Amlodipin 1 x 1 tablet
 45

B. Data Fokus (klasifikasi data)

Nama Pasien : Ny.A

Tabel 2.2 Data Fokus

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan pusing - Ku. Lemah

- Klien mengatakan sakit kepala - Klien meringis

- Klien mengatakan kaki kanan - skala nyeri 7

dan lengan kanannya susah di - Ttv :

gerakkan S : 370C

- Klien ingin cepat sembuh dari N : 90x/menit

sakitnya TD : 160/100 mmHg

- Klien mengatakan sering P : 24x/menit

terbangun dari tidurnya akibat - Kekuatan otot ekstremitas

sakit kepala atas dan bawah sebelah

kanan lemah 35
35
- Kaki kananya dan tangan

kanan klien nampak lemah

- Klien cemas dan gelisah

 46

C. Perumusan Masalah

Nama Pasien : Ny.A

Table 3.3 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Hipertensi Nyeri akut

- Klien mengatakan Kerusakan vaskuler

pembuluh darah
pusing
Perubahan struktur
- Klien mengatakan

sakit kepala Vasokontriksi

Do :

- Klien meringis Gangguan sirkulasi di otak

- Skala nyeri 7

- TTV : Resistensi pembuluh darah

otak meningkat
S : 370C

N : 100x/menit Nyeri kepala

TD : 160/100 mmHg

P : 24x/menit
 47

2. Ds : Vasokonstriksi Hambatan

- Klien mobilitas fisik

mengatakan kaki
kananya dan Afterload meningkat
tangan kanannya
susah di gerakkan
Do :
Fatique
- Ku. Lemah
- Kaki kanan dan
tangan kanan
klien Nampak
lemah
- Kekuatan otot Intoleransi aktivitas
ekstremitas atas
dan bawah
sebelah kanan
lemah

3 5
3 5

3. Ds : Vasospasme/vasokontriksi Gangguan pola

- Klien mengatakan pembuluh darah tidur

sering terbangun

dari tidurnya akibat Peningkatan tekanan

sakit kepala intrakranial

Do :

- TTV : Resistensi pembuluh darah

TD : 160/100 mmHg ke otak meningkat

 48

Gangguan pola tidur

4. Ds : Hipertensi Ansietas

- Klien

mengatakan ingin Perubahan situasi

cepat sembuh

dari penyakitnya Ansietas

Do :

- Klien cemas dan

gelisah
 49

D. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan intracranial, di tandai dengan:

Ds :

- Klien mengatakan pusing

- Klien mengatakan sakit kepala

Do :

- Klien meringis

- Skala nyeri 7

- TTV :

S : 370C

N : 100x/menit

TD : 160/100 mmHg

P : 24x/menit

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, di

tandai dengan:

Ds :

- Klien mengatakan kaki kananya dan tangan kanannya susah di gerakkan

Do :

- Ku. Lemah

- Kaki kanan dan tangan kanan klien Nampak lemah

- Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan lemah 3 5

35
 50

2. Gangguan pola tidur berhubungan denganpeningkatan intracranial, di tandai

dengan:

Ds :

- Klienmengatakan sering terbangun dari tidurnya akibat sakit kepala

Do :

- TTV :

TD : 160/100 mmHg

3. Ansietas berhubungan denganperubahan status kesehatan, di tandai dengan:

Ds :

- Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya

Do :

- Klien cemas dan gelisah

 51

E. Rencana Tindakan Keperawatan

Table 3.4 Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil

1. Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan umum

denganpeningkatan tindakan keperawatan klien dan mengidentifikasi

tekanan intracranial 4x24 jam di harapkan intervensi selanjutnya

Ds : nyeri teratasi dengan 2. Berikan kompres dingin 2. Tindakan yang menurunkan tekanan

- Klien mengatakan kriteria hasil : pada daerah frontalis dan vaskuler serebral dan yang

pusing - Nyeri kepala temporalis memperlambat atau memblok

- Klien mengatakan berkurang respon simpatis efektif dalam

sakit kepala - Skala nyeri 0-3 menghilangkan sakit kepala

Do : - Tidak meringis 3. Anjurkan tirah baring 3. Meminimalkan

 52

- Klien meringis selama fase akut stimulasi dan meningkatkan

- Skala nyeri 7 relaksasi

- TTV : 4. Kolaborasi pemberian obat anti 4. Menurunkan atau mengontrol nyeri

S : 370C hipertensi dan menurunkan rangsang system

N : 100x/menit saraf simpatis

TD : 160/100 mmHg

P : 24x/menit

2 Hambatan mobilitas sfisik Setelah di lakukan 1. Kaji skala kekuatan otot 1. Menetapkan kemampuan atau

berhubungan tindakan keperawatan kebutuhan pasien dan memudahkan

denganpenurunan 4x24 jam di harapkan pilihan intervensi

kekuatan otot toleransi aktivitas 2. Bantu pasien memilih posisi 2. Pasien nyaman dengan posisi kepala

Ds : terpenuhi, dengan nyaman untuk beristirahat tinggi,tidur di kursi/menunduk ke

- Klien mengatakan kriteria hasil : depan meja/bantal

kaki kananya dan - Klien tidak

 53

tangan kanannya mengalami 3. Jelaskan pentingnya istirahat 3. Istirahat yang cukup dapat

susah di gerakkan kelemahan dalam rencana pengobatan dan menghambat energy untuk

Do : - Klien dapat perlunya keseimbangan aktivitas penyembuhan

- Ku. Lemah melaksanakan dan istirahat

- Kaki kanan dan ADL dengan 4. Kolaborasi dengan tim 4. Meminimalkan lahan dan

tangan kanan klien mandiri fisioteraphy membantu keseimbangan

Nampak lemah suplay dan kebutuhan oksigen

- Kekuatan otot klien

ekstremitas atas dan

bawah sebelah kanan

35
lemah 3 5
 54

3. Gangguan pola tidur Setelah di lakukan 1. Kaji pola tidur klien 1. mengetahui kebutuhan

berhubungan tindakan keperawatan istrahattidur klien

denganpeningkatan 4x24 jam, di harapkan 2. Observasi TTV 2. Untuk mengetahui keadaan

tekenan intracranial kebutuhan istrahat tidur umum klien dan mengidentifikasi

Ds : klien terpenuhi, dengan intervensi selanjutnya

-Klien mengatakan sering kriteria hasil : 3. Anjurkan tirah baring selama 3. Meminimalkan stimulasi dan

terbangun dari tidurnya - pola tidur klien fase akut meningkatkan relaksasi

akibat sakit kepala terarutur/normal 4. Jelaskan tentang pentingnya 4. Meningkatkan pengetahuan klien

Do : istrahat tidur yang cukup tantang pentingnnya istrahat tidur

- TTV : yang cukup

TD : 160/100 mmHg
 55

4. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Untuk mengetahui tingkat

denganperubahan status tindakan keperatawan kecemasan klien

kesehatan 4x24 jam, di harapkan 2. Beri HE tentang masalah 2. Klien memahami dan mengerti

Ds : kecemasan klien penyakitnya tentang penyakitnya dan keadaanya

- Klieningin cepat berkurang atau hilang, 3. Dengarkan keluhan klien 3. Klien merasa di perhatikan sehingga

sembuh dari dengan kriteria hasil : klien merasa aman dalam tindakan

penyakitnya - ansietas berkurang yang di berikan

Do : -menunjukkan 4. Berikan dorongan spiritual 4. Dengan berdoa di harapkan klien

- Klien cemas dan pengendalian diri yakin bahwa tuhan akan

gelisah terhadap ansietas memberikan kesembuhan

 56

F. Implementasi Dan Evaluasi

Table 3.5 implementasi dan evaluasi keperawatan

HARI,TGL HARI,TGL
DIAGNOSA EVALUASI
NO. DAN IMPLEMENTASI PARAF DAN PARAF
KEPERAWATAN (SOAP)
WAKTU WAKTU

1. Nyeri akut berhubungan dengan Selasa, 1. Mengobservasi TTV Selasa, S : Klien mengatakan

peningkatan tekanan intracranial 19-6-2018 Hasil : 19-06-2018 masih sakit kepala

08.30 S : 37 0C 13.30 O : Klien Nampak

N : 100x/menit meringis

TD : 160/100 mmHg S : 36,8oC

P : 24x/menit N : 100x/menit

09.10 2.Memberikan kompres TD : 160/90mmHg

dingin. P : 24x/menit

Hasil : klien diberi kompres A : Masalah belum

 57

dingin pada daerah teratasi

frontalis P : Intervensi 1-4

09.25 3. Menganjurkan tirah baring dilanjutkan

selama fase akut

Hasil : Klien Nampak istirahat

dan tidur di tempat

tidur

13.00 4. Penatalaksanaan pemberian

obat -obatan

Hasil: captopril 2x1,

ketorolak 1 amp/8

jam/IV
 58

2. Hambatan mobilitas sfisik Selasa, 1. Mengaji skala kekuatan otot Selasa, S:

berhubungan dengan penurunan 19-06-2018 Hasil : kekuatan otot ekstremitas 19-06-2018 - Klien mengatakan

kekuatan 09. 45 atas dan ekstremitas 13.00 belum bisa

bawah sebelah kanan beraktivitas

lemah (skala 3) - Klien mengatakan

2. Membantu pasien memilih kaki kanan dan

10.00 posisi nyaman untuk tangan kanannya

beristirahat masih lemas

Hasil : klien nyaman dengan O : Klien

posisi terlentangdan duduk/bersandar

posisi semi fowler di tempat tidur

3. Menjelaskan pentingnya dengan posisi

10.10 istirahat tidur bagi kesehatan semi fowler

Hasil : Klien memperhatikan A : Masalah belum

 59

dengan seksama teratasi

4. Melakukan koordinasi dengan P : Intervensi 1-4

10.20 tim fisioteraphy dilanjutkan

Hasil : klien di fisioteraphy

(ROM pasif)

3. Gangguan pola tidur Selasa, 1. Mengkaji pola tidur klien Selasa, S : klien mengatakan

berhubungan denganpeningkatan 19-06-2018 hasil : klien tidur 2x sehari 19-06-2018 masih sering

tekanan intracranial 10.30 lama tidur siang ± 2 jam, 13.15 terbangun akibat

lama tidur malam ± 8 jam sakit keplannya

namun klien mengatakan O : klien Nampak

sering terbangun akibat sakit lemah

keplan yang di alaminya A : Masalah belum

10.40 2. MengobservasiTTV teratasi

Hasil : P : Intervensi 1-3

 60

S : 37 0C dilanjutkan

N : 100x/menit

TD : 160/100 mmHg

P : 24x/menit

10.50 3. Menganjurkantirah baring

selama fase akut

Hasil : klien nyaman dengan

posisi tidur terlentang dan

posisi semi fowler

11.00 4. Menjelaskan tentang

pentingnya istrahat tidur

yang cukup

Hasil : klien dan keluarganya

mengerti yang perawat

 61

jelaskan

4. Ansietas berhubungan dengan Selasa, 1. Mengkaji tingkat kecemasan Selasa, S : klien mulai paham

perubahan status kesehatan 19-06-2018 klien 19-06-2018 dengan kondisi

11.10 Hasil: tingkat kecemasan 13.50 penyakitnya yang

berada pada skala 3 di alaminya

11.15 2. Memberikan HE tentang O : klien gelisah

masalah penyakitnya A : Masalah belum

Hasil : klien dapat teratasi

memahami P : Intervensi 1,3 dan4

11.20 3. Mendengarkankeluhan klien Di lanjutkan

hasil : klien cemas dengan Intervensi 2 di

kondisi penyakitnya serta hentikan

perubahan status kesehatanya

4. Memberikan dorongan
 62

11.30 spiritual

hasil :klien selalu berdoa

kepada tuhan agar

diberikan

kesembuhan

Hari,Tgl Hari,Tgl Evaluasi

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf Paraf
Dan Waktu Dan Waktu (SOAP)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Rabu, 1. Mengobservasi TTV Rabu, S : Klien mengatakan

peningkatan tekanan vaskuler 20-65-2018 Hasil : 20-06-2018 masih sakit kepala

serebral 13.30 S : 36,8oC 21.30 O : Klien Nampak

N : 97x/menit meringis
 63

TD : 140/90 mmHg S : 36,90C

P : 24x/menit N : 100x/menit

13.40 2. Memberikan kompres dingin. TD : 140/100 mmHg

Hasil : klien diberi kompres P : 24x/menit

dingin pada daerah frontalis A : Masalah sebagian

13.50 3. Menganjurkan tirah baring teratasi

selama fase akut P : Intervensi 1-4

Hasil : Klien Nampak istirahat dilanjutkan

dan tidur di tempat

tidur

21.00 4. Penatalaksanaan pemberian

obat -obatan

Hasil: captopril 2x1,

ketorolak 1 amp/8 jam/IV

 64

2. Hambatan mobilitas sfisik Rabu, 1.Mengkaji skala kekuatan otot Rabu, S:

berhubungan denganpenurunan 20-06-2018 Hasil : kekuatan otot ekstremitas 20-06-2018 - Klien mengatakan

kekuatan 14.10 atas dan ekstremitas 21.30 belum bisa

bawah sebelah kanan beraktivitas

lemah (skala 3) - Klien mengatakan

2. Membantu pasien memilih masih lemas

14.20 posisi nyaman untuk O : Klien

beristirahat duduk/bersandar

Hasil : klien nyaman dengan di dinding

posisi tidur terlentang dan A : Masalah belum

semi fowler teratasi

3. Menjelaskan pentingnya P : Intervensi 1-4

14.30 istirahat tidur bagi kesehatan dilanjutkan

Hasil : Klien memperhatikan

 65

dengan seksama

4. Melakukan koordinasi dengan

tim fisioteraphy

Hasil: klien difisioteraphy

(penyinaran)

3. Gangguan pola tidur Rabu, 1. Mengkaji pola tidur klien Rabu, S : klien mengatakan

berhubungan dengan 20-06-2018 hasil : klien tidur 2x sehari 20-06-2018 masih sering

peningkatan tekanan intracranial 14.50 lama tidur siang ± 2 jam, 17.35 terbangun akibat

lama tidur malam ± 8 jam sakit kepala yang

namunsering terbangun datang dengan

akibat sakit kepala yang tiba-tiba

dialaminya O : klien Nampak

15.00 2. MengobservasiTTV lemah

Hasil : A : Masalah belum

 66

S : 36,8 0C teratasi

N : 97x/menit P : Intervensi 1-3

TD : 140/90 mmHg Dilanjutkan

P : 24x/menit

15.10 3. Menganjurkantirah baring

selama fase akut

Hasil : klien nyaman dengan

posisi tidur terlentang dan

posisi semi fowler

4 Ansietas berhubungan dengan Rabu, 1. Mengkaji tingkat kecemasan Rabu, S : klien mulai paham

perubahan status kesehatan 20-06-2018 klien 20-06-2018 dengan kondisi

15.20 Hasil: tingkat kecemasan 21.35 penyakitnya yang

klienberada pada skala 3 di alaminya

15.30 2. Mendengarkan keluhan klien O : klien gelisah

 67

hasil : klien mengatakan A : Masalah belum

lebih tenang setelah klien teratasi

berdoa P : Intervensi

15.40 3. Memberikan dorongan Dilanjutkan

spiritual

hasil :klien selalu berdoa

kepada tuhan agar diberikan

kesembuhan

Hari,Tgl Hari,Tgl Evaluasi

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf Paraf
Dan Waktu Dan Waktu (SOAP)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Kamis, 1. Mengobservasi TTV Kamis, S : Klien mengatakan

peningkatan tekanan intracranial 21-6-2018 Hasil : 21-6-2018 tidak sakit kepala

08.00 S : 37 0C 13.20 O : Klien Nampak

N : 90x/menit tersenyum
 68

TD : 130/90 mmHg S : 36,5oC

P : 24x/menit N : 97x/menit

08.10 2.Memberikan kompres TD :130/90mmHg

dingin. P : 24x/menit

Hasil : klien diberi kompres A : Masalah teratasi s

hangat pada daerah frontalis P : Intervensi

08.20 3. Menganjurkan tirah baring dihentikan

selama fase akut

Hasil : Klien nyaman dengan

posisi tidur terlentang dan

posis semi fowler

13.00 4. Penatalaksanaan pemberian

obat -obatan

Hasil: captopril 2x1, ketorolak

 69

1 amp/8 jam/IV

2. Hambatan mobilitas fisik Kamis, 1. Mengkaji skala kekuatan otot Kamis, S:

berhubungan dengan penurunan 21-06-2018 Hasil : kekuatan otot ekstremitas 21-06-2018 - Klien mengatakan

kekuatan 08.40 atas dan ekstremitas 13.30 sudah bisa

bawah sebelah kanan beraktivitas

lemah (skala 4)

2. Membantu pasien memilih O : Klien

08.50 posisi nyaman untuk duduk/bersandar

beristirahat tidur di dinding

Hasil : klien nyaman dengan A : Masalah teratasi

posisi tidur terlentang P : Intervensi

3. Menjelaskan pentingnya dihentikan

09.00 istirahat tidur untuk

kesehatan
 70

Hasil : Klien memperhatikan

dengan seksama

4. Melakukan koordinasi

09.10 dengan tim fisioterphy

Hasil : klien tidak di

jadwalkan untuk fisioteraphy

3. Gangguan pola tidur Kamis, 1. Mengkaji pola tidur klien Kamis, S klien mengatakan

berhubungan dengan 21-06-2018 hasil : klien tidur 2x sehari, 21-06-2018 tidurnya mulai

peningkatan tekanan intracranial 09.20 lama tidur siang ± 2 jam, 13.40 nyenyak

lama tidur malam ± 8 jam O : klien nampak

dan klien mengatakan segar

tidurnya mulai nyenyak A : Masalah teratasi

09.30 2. MengobservasiTTV P : Intervensi

Hasil : dihentikan
 71

S : 36,8 0C

N : 97x/menit

TD : 130/90 mmHg

P : 24x/menit

09.40 3. Menganjurkantirah baring

selama fase akut

Hasil : klien nyaman dengan

posisi tidur terlentang dan

posisi semi fowler

 72

4. Ansietas berhubungan Kamis, 1. Mengkaji tingkat kecemasan Kamis, S : klien paham

denganperubahan status 21-06-2018 klien 21-06-2018 dengan kondisi

kesehatan 09.50 Hasil: tingkat kecemasan 14.00 penyakit yang di

klien dalam skala normal alaminya

(skala 1) O : TD normal

10.00 2. Mendengarkan keluhan klien A : Masalah teratasi

hasil : klien mengatakan P : Intervensi di

lebih tenang setelah klien hentikan

berdoa akan kesembuhannya

10.10 3. berikan dorongan spiritual

hasil :klien selalu berdoa

kepada tuhan agar diberi

kesembuhan