ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.Y DENGAN P2A1 POST SSTP A/I RIWAYAT SC

DIRUANG ASOKO RS DR.SOBIRIN

Disusun Oleh :

Nama : Revalia Utami

Nim : PO71.20.3.19.O56

Ci pendidikan : Ns.Indah Dewi Ridawati ,M.Kep

Ci Lapangan : Ns,Nafi’ah,S.Kep

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PRODI KEPERAWATAN LUBUK LINGGGAU

TAHUN AJARAN 2020 -2021

 LAPORAN PENDAHULUAN

SECTIO CAESAREA

A. Definisi

Sectio Casearea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding
perut dan dinding uterus.Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan dengan membuka
sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina (Amru Sofian,2012)

Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin melalui dengan membuat sayatan pada
dinding uterus melalui dinding depan perut atau depan vagina atau juga disebut Historetemia
untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Noechlas,dkk ,2013)

B. Etiologi

a.Indikasi Ibu

- Panggul sempit

- Plasenta previa

- Ruplura uteri

- Partus Lama

- Partus tidak maju

- Preeklampsia dan hiprtensi

b.Indikasi janin

1. Kelebihan letak

-Letak lintang

Bila terjadi kesempitan panggul maka terjadi section caesarea adalah jalan atau cara yang
terbaik dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya hidup dan besarnya
biasa.

-Letak belakang

Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak belakang bila panggul
sempit,prigmiravida,dan janin besar.

2. Gawat janin

3. Janin besar
c.Kontro indikasi

-Janin mati

-Syok,anemia berat

C. Patofisiologi

Adanya beberapa kelainan atau hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi
tidak dapat lahir secara normal atau spntan.Misalnya panggul sempit,disproporsi cephalo
pelvic ,partum lama,partum tidak maju,kondisi tersebut menyebabkan adanya perlu tindakan
pembedahan ,yaitu section caesarea (SC)

Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anastesi yang akan menyebabkan pasien
mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas adanya
kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu
melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri sehingga timbul masalah deficit
perawatan diri.

Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan,penyembuhan,dan perawatan post

operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien.Selain itu, pada proses pembedahan
juga akan dilakukan tindakan pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding
abdomen sehingga menyebabkan terputusnya intointunitas jaringan,pembuluh darah dan
saraf-saraf sekitar daerah insisi.Hal ini akan merangsang pengeluaran histamine dan
prograstandin yang akan menimbilkan rasa nyeri (Nyeri akut).

Setelah proses pembedahan berakhir,daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post
operasi bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan risiko infeksi.

D. Manifestasi Klinis

-Nyeri akut ada luka perdarahan

-Adanya luka insisi pada sisi abdomen

-Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak diumbilicus

-Panggul sempit

-Preeklampsia
 Indikasi Sectio Caesarea

Dispovorsi sepelepalvik

Preeklampsia dan eklampsia

Partus tak maju

Riwayat section caesarea

SECTIO CAESAREA

Anastesipinal Inflamasi Post op

Saraf simpatik Jaringan terbuka Terputusnya jaringan

Kelemahan pelepasan mediator nyeri

MK:Risiko Infeksi
cortex cerebri

MK:intoleransi
merangsang nyer Rasa tidak nyaman merangsang nyeri

Aktivitas perawatan inadekuat

timbul lesi
MK:Nyeri akut
Perdarahan
MK:Kerusakan integritas
pucat
kulit

menurunnya Hb

O2 kejaringan berkurang

Anemia

MK:Perfusi jaringan

Perifer tidak efektif

F. Penatalaksanaan

Menurut (Rhonan dan Syiyoto,2013)Pada klien Post SC adalah sebagai berikut:

a. Perawatan pre operasi section caesarea

-persiapan kamar operasi : kamar operasi sudah dibersihkan dan siap untuk
digunakan,peralatan dan obat-obatan sudah siap digunakan.

-Persiapan pasien: pasien telah dijelaskan prosedur operasi,perawat memberi support kepada
pasien,daerah yang akan diinsisi telah dibersihkan,pemeriksaan TTV ,permeriksaaan
laboratorium,pemeriksaan USG,pasien puasa selama 6 jam sebelum operasi

b.Perawatan post operasi

-Analgesia : wanita dengan tubuh kecil akan diberikan dosis 30 mg mefridin,wanita dengan
tubuh besar akan diberikan dosis 100 mg mefridin,obat –obatan antimetik,misalnya prostatin
25 mg.

-TTV :TTV harus diperiksa 15 menit 7 jam pertama,kemudian 30 menit

-Terapi cairan dan diet : pemberian 3 luiter cairan RL selama pembedahan dan 24 jam
pertama

-Vesicia urimaria dan usus : kateter dapat diletaskan setelah 12 jam post operasi .

-Ambulansi : sekurang-kurangnya pasien 2X hari ke 2 pasien dapat berjalan dengan

pertolongan

-Memulangkan pasien dari RS :mungkin lebih aman memulangkan pasien boleh pulang dari
RS pada hari ke 4 atau ke 5 pist operasi.

G. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin muncul dari tindakan section caesarea adalah : komplikasi
pembiusan ,perdarahan pasca post sc ,syok ,perdarahan,obstruksi usus,gangguan pembekuan
darah,dan cedera organ abdomen.

Hal yang sangat mempengaruhi atau komplikasi pasca post operasi yaitu infeksi jahitan pasca
SC. Infeksi ini terjadi karena banyak faktor seperti : infeksi intrauteri,apendiktis akut.

Akibat infeksi ini luka bekas operasi SC akan terbuka dalam minggu pertama pasca
operasi.Luka yang terbuka akibat infeksi itu harus dirawat,dibersihkan,dan dilakukan kultur
dari cairan luka tersebut.
H. Pemeriksaan penunjang

a.Hemoglobin (Hb) atau Hematokrit (Ht),Untuk menguji perubahan dari kadar post operasi sc
dan menyebabkan efek kehilangan darah.

b.Leukosit,mengidentifikasi adanya infeksi

c.Tes golongan darah,lama perdarahan ,waktu pembekuan darah

d.Urinalisis

e.Pemeriksaan elektrolit.
 KONSEP ASUHAN DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a.Identitas klien dan penanggung jawab

b.Keluahan utama

c.Data riwayat kesehatan

 Riwayat kesehatan sekarang

 Riwayat kesehatan dahulu
 Riwayat kesehatan keluarga

d.Keadaan klien

-Sirkulasi : Hipertensi dan perdarahan vagina yang mungkin terjadi kemungkinan kehilangan
darah .

-Integritas ego : menunjukan labilitas emosional dari kegembiraan,menarik diri atau

kecemasan

-Makanan atau cairan : Abdomen lunak dengan tidak ada distensi

-Neurosensori : Kerusakan gerak atau sensori dibawah tingkat anastesi spinal epidutal

-Nyeri dan ketidaknyamanan : Mungkin nyeri dari berbagai sumber karena trauma
bedah,distensi kandung kemih,nyeri tekan uterus.

-Pernafasan : Bunyi paru-paru vesikuler dan terdengar jelas

-Keamanan : balutan abdomen dapat tampak sedikit noda atau kering dan utuh.

-Seksualitas :Fundus kontraksi kuat dan terletak diumbilikus aliran lokhea sedang .

e. Pola-pola fungsi kesehatan

-Pola nutrisi dan metabolism

-Pola aktivitas

-Pola eliminasi

-Pola istirahat dan tidur

-Pola hubungan dan peran

-Pola sensori dan kognitif.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d Agen pencendera fisik

b.Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

c.Risiko infeksi b.d efek prosedur inlasif

3. Intervensi keperawatan

a.Nyeri akut b.d agen pencendera fisik

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X24 jam diharapka tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :

SLKI : Tingkat Nyeri

Kriteria hasil 1 2 3 4 5

Keluhan nyeri 5
Meringis 5
Gelisah 5

SIKI : Manajmenen Nyeri

Observasi :

1.Identifikasi lokasi,karakteristik,frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri

2.Identifikasi skala nyeri

3.Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

Teraupetik :

1.Berikan teknik nonfarmakologis untuk menurangi nyeri

2.Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi:

1.Ajarkan teknin nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi :

1.Kolaborasi pemberian analgetik ,jika perlu

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam diharapakan risiko infeksi dapat
teratasi dengan kriteria hasil :

SLKI : Toleransi Aktivitas

Kriteria hasil 1 2 3 5 5
Keluhan lelah 5
Perasaan lemah 5

SIKI :Manajemen Energi

Observasi :

1.Monitor kelelahan fisik dan emosional

Teraupetik:

1.Lakuakan latihan gerak pasif atau aktif

Edukasi:

1.Anjurkan tirah baring

2.Anjurkan melakukan latihan fisik secara bertahap

Kolaborasi:
1.Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

3.Risiko infeksi b.d efek prosedur invasive

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam diharapkan risiko infeksi dapat
teratsi dengan kriteria hasil :

SLKI : Tingkay Nyeri

Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Kebersihan tangan 5
Kebersihan badan 5

SIKI : Pencegahan Infeksi

Observasi:
1.Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

Teraupetik :

1.Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

2.Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi

Edukasi :

1.Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2.Ajarkan cara memeriksa luka bekas operas

Kolaborasi:

1.Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

 DAFTAR PUSTAKA

Corphenito,1.j.2011.Diagnosa keperawatan ,Edisi8 Jakarta:EGC

Doegnoses ,maryin.2011.Renca Asuhan Keperawatan Maternal (Bayi Jakarta:EGC)

Manuata,1.B.2011,Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obtesi Ginekologi dan KB

Jakarta,EGC.

Manuta,1.8,2011 Operasi kebidanan kandungan dan keluarga berencana untuk Dokter umum
Jakarta:EGC

Monchlar,Ruchtam 2018.Sinopsis obsteri edisi 2,jilid,2:Jakarta:EGC .

Sarwono,Prawiraharyo,20015,ilmu kandungan ,cetakan ke 4 Jakarta:PT.Cramedi

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

1.PENGKAJIAN

A.IDENTITAS

Nama : Ny.Y

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl.Jaya ulat lebar

Suku atau Bangsa :WNI

Masuk RS tanggal : 19 juni 2021

Pengkajian nomor register :3346416

Diagnosa medis :P2 AP post sstp A/I Riwayat SC

Nama suami :Tn.A

Umur : 30 Tahun

Agama :islam

Pekerjaan :wiraswasta

Alamat : Jl.Jaya ulat lebar

Suku atau bangsa :WNI

B.RIWAYAT KESEHATAN

1.Keluhan Utama :

-Saat masuk Rumah Sakit :Klien masuk RS dengan G3P2A1 hamil aterm dengan kala 2
lama,atas indikasi riwayat SC
-Saat pengkajian: klien mengatakan nyeri daerah operasi,dengan skala nyeri 6,ekspresi
tampak lesu dan kelelahan,klien juga mengatakan badan lemas,klien tampak pucat,turgor
kulit klien tampak kering.

C.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1.HPHT : 20 september 2020

2.Taksiran partus : 27 juli 2021

3.ANC

-Frekuensi : 5X selama kehamilan

-Tempat : Praktik bidan setempat

-keluhan-keluhan : Mual,muntah,nyeri pinggang,edema eksterminitas bawah.

4.Imunisasi : vaksin tetanus,toxoid,deftri,hepatitis A, hepatitis B,Imunisasi

suntik TT (Suntik TT 2X selama hamil,dikehamilan 4 dan 8

bulan)

RIWAYAT PERSALINAN

1.Ibu

-Tanggal persalinan : 20 juli 2021 jam : 10:06 WIB

-Tempat persalinan :RS.Dr Sobirin

-Ditolong oleh :Dr. H.Jhon Yulius,SpOg

-Jenis persalinan :Sectio Caesarea

-Perdarahan :Aktif

-Plasenta :Ada

-Ketuban :Ketuban keruh

Laporan Persalinan : Tidak maju-maju

-Kala 1 : SC

-kala 2 : SC

-Kala 3 :Observasi perdarahan

-Kala 4 : Tinggi fundus arterm

2.Bayi :

Jenis kelamin : Laki-laki

BB Lahir :4000 gram

APGAR SCORE :8

Anus : berlubang

Massa gestasi :40 minggu

Cacat bawaan : tidak ada

D.AKTIVITAS SEHARI-HARI

1.Nutrisi :pola makan teratur,tetapi nafsu makan sedikit berkurang biasanya

habis 1 piring

Pola makan komposisi makanan:sekarang hanya makan 1 sendok dianjurkan dokter untuk

Perubahan makanan :makan bubur lunak dan ikan gabus

2.Eliminasi : belum BAB selama post SC

Pola eliminasi BAB : Setelah 1 hari post SC BAB I kali

Karakteristik : karakteristik BAB lembek

Pola eliminasi BAK : setelah post SC masih menggunakan kateter

Karakteristik : karakteristik BAK kuning

3.Aktivitas :Sebelum post sc menjalankan aktivitas sebagai ibu rumah

tangga ,setelah post sc aktivitas dibantu keluarga

Personal hygiene : Pasien belum mandi

Pekerjaan : ibu rumah tangga

4.Pola istirahat dan tidur :pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri dengan skala 6
5.Konrasepsi

Rencana Kontrasepsi : akan melanjutkan pil KB

E. PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda –tanda vital :

Tekanan darah :115/80 MmHg Lila : 28 cm

Denyut nadi :80x/m TB :45CM

Pernafasan :20x/m Suhu : 36 c

BB sebelum hamil : 50 kg BB saat hami : 64 kg

 Wajah - Hidung

Bentuk :simetris Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada oedema perdarahan : tidak perdarahan

Congjugtiva : tampak anemis polip :tidak ada

Gravidarum :gravidarum sinusitis : tidak ada

 Mata : - Mulut

Bentuk : simetris Bentuk : simetris tidak sumbing

Oedema : tidak ada oedema warna :Bbir pucat

Conjungtiva : tampak anemis Kelembaban :kering

Sclera : Gravidarum Hipersaliva :Tidak hipersaliva

Gigi :ada carieses

Leher :

Pembesaran kelenjar : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tyroid peningkatan JVP : Tidak ada pengkatan JVP

Dada :

 Payudara
-Bentuk payudara : simetris antara payudara kiri dan kanan
 - Putting susu :Putting susu menonjol
-Hipergimentasi :Hipergimentasi pada aerola
-Keberishan : Payudara tampak bersih
-Kolostrum : kolostrum keluar pada hari 1
-Kelainan : tidak ada kelainan
 Paru-paru
-Inspeksi :Menggunakan pernafasan otot dada
-Palpasi :Getaran suara normal,bunyi ketukan sonor
-Perkusi :Bunyi napas vesikuler,tidak ada suara tambahan
 Jantung
-Palpasi :tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan
-perkusi :suara perkusi pekat
-Auskultasi :normal tidak ada bunyi tambahan,S1 Lup S2 Dup
 Abdomen luka
-Operasi strae tinggi :terdapat luka post sc
-Fundus uterus :2 jari dibawah perut
-Kontraksi uterus :adanya kontraksi uterus,adanya fundus uterus
-Bising usus : 9x/m
 Hepar
-Palpasi :tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak dikaji,karena ada nyeri dibagian sc
 Limpha
-Palpasi :Tidak ada pembengkakan
-Perkusi : Tympani

Genetalia :

 Vulva dan vagina

-Varises :tidak ada varieses
-Luka : tidak ada luka
-Kemerahan :tidak ada kemerahan
-Nyeri :tidak ada nyeri pada bagian genetalia
-Kebersihan : keadaannya tampak bersih
 Perineum
Luka parut :tidak ada luka parut
-lain lain :--
 Lochea jenis
-Lochea jumlah : lochea rubra
-Warna :merah dan hitam
-Bau :anus
-Sifat pengeluaran : mengalami lochea rubra selama 3 hari
Eksterminitas :

 Aksila :
-Pembesaran kelenjar : tidak ada pembesaran kelenjar
 Ekterminitas atas :
-Oedema tangan /jari :tidak ada oedema pada tangan dan jari
-Kekuatan otot :normal
 Eksterminitas bawah :
-Oedema kaki :terdpat oedema dikaki
-Varieses :tidak ada varieses
-kekuatan otot :normal ,kekuatan otot 5
-Tromboplebitis :normal tida ada tromboplebitis

F.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri : klien selalu bersemangat

2.Kognitif :Klien mampu memahami apa yang disampaikan dan pola

pikirnya baik

3.Behavior : klein mampu bersosialisasi dengan baik

4.Mekanisme koping : Mampu mengatasi perubahan situasi yang terjadi

5. Peran :Klien berperan sebagai ibu

6.Support sistem :Klien mendapat support dari suami dan keluarga

G.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Hb : Terlampir

2.Darah rutin : Terlampir

3.Kimia darah : Terlampir

 HASIL LAB

JENIS PEMERIKSAAN HASIL FLAGS SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGY

Leukosit 7.0 10^9/L 4.4 – 11.5

Eritrosit 4.8 10^12/L 4 -5.5
Hemoglobin 8.5 Low g/Dl 12.3 -15.3
Hematokrit 28.9 Low % 35-47

Trombosit 22O 10^9/L 150 – 450

LYM% 27.6 Low % 35 – 45
MXD% 8.7 % 3 – 10
NEUT% 63.7 % 40 – 70
MCH 17.9 Low Pg 26 – 34
MCV 60.7 Low fL 80 – 100
MCHC 29.4 Low g/L 32 – 36
HEMATOLOGY LAIN

BT 1.30 Min 1–3

CT 5.30 Min 4 – 10
Golongan Darah B+
BSS Dewasa 69 low Mg/dl 74-139
 TERAPI OBAT
NO Nama Obat Dosis Indikasi Keterangan

1 1.IVFD RL +Oxytodin 500cc/8jam Mengganti cairan tubuh yang hilang

(iv) 1 ampul drip
2.Cepotaxime (inj) 1gr/12 jam Mencegah luka post sc

3.Asam tranexamat (inj) 250/8jam Obat untuk menghentikan perdarahan

4.Metronidazol (iv) 500 gr/8jam Sebagai antibiotic

5.Transfusi darah 600cc/8jam Untuk menambah darah

6.Dexamitason (inj) 5 mg 1 ml Obat untuk mengatasi alergi

2 1. IVFD NaCl 500 ml gtt 20 Memenuhi kebutuhan cairan yg hilang

2.Asam tranexamat 250gr/8jam Obat untuk menhentikan perdarahan

3.Metranidazol 500gr/8 jam Sebagai antibiotic

4.Cefotaxime 1gr/12jam Mencegah luka post op

3 1. Cefadioxil 500mg/8jam Sebagai antibiotic

2.Asam mefenamad 500mg/8jam Obat untuk inflamasi non steroid golongan

feramad,untuk mengurangi nyeri

Suplemen yang dapat memenuhi kebutuhan

3.Fermia 1 tab/12jam zat besi,vitamin B6,dan asam folat
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Infeksi SC Nyeri akut

 Klien mengatakan nyeri
post operasi dibagian Riwayat SC sebelumnya
bawah abdomen
P : Klien mengatakan
Post operasi
nyeri daerah operasi
Q : Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas jarinan
nyeri seperti tertusuk –
tusuk Pelepasan mediator nyeri
R : Klien mengatakan
nyeri abdomen dibagian Merangsang nyeri
bawah
S : Klien mengatakan Nyeri akut
skala nyeri 6
T : Klien mnatakan nyeri
hilang timbul

Do :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 TD :115/80MmHg
T :36,2C
P :80X/Menit
RR:20X/Menit
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2 Ds : Riwayat sc sebelumnya Perfusi jaringan perifer

 Klien mengatakan lemas tidak efektif
dan tidak berenergi Section caearea

Do : Post operasi
 Akral teraba dingin
Terputusnya kontinuitas
 Warna kulit pucat
jaringan
 Turgor kulit menurun
 Hb :8.1 Perdarahan
 TD :115/80MmHg
T :36 ,2C Pucat
P :80X/menit
RR: 20x\menit Menurunnya Hb

02 kejaringan berkurang

Anemia

Perfusi jaringan perifer tidak

efektif
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3 Ds : Indikasi Sc Risiko infeksi

 Klien mengatakan tidak
nyaman serta nyeri pada Riwayat Sc sebelumnya
luka post sc
Do : Sectio caesarea
 Terdapat luka post sc Inflmasi
pada abdomen bagian
bawah Jaringan terbuka
 Luka masih tampak basah
 Luka tampak tertutup Proteksi kurang
perban
 TTV Risiko infeksi
TD : 115/80MmHg
T :36,2C
RR :20x/menit
P :80x/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama : Ny.Y Diagnosa medis : Post partum Sectio caesarea

No Reg : 3346416 Ruangan : Asoka

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan SIKI :Manajemen Nyeri
pencendera fisik keperawatan selama 1x 24  Observasi
jam diharapkan tingkat 1.Identifikasi,lokasi,durasi, 1.Untuk mengetahui
Ds : nyeri menurun dengan Frekuensikualitas,dan lokasi,durasi,frekuensi,kualitas,
-klien mengatakan nyeri kriteria hasil : intensitas nyeri Dan intensitas nyeri
post operasi dibagian SLKI:Tingkat nyeri 2.Identifikasi skala nyeri 2.Untuk mengetahui skala
bawah abdomen 3.Identifikasi faktor yang nyeri
p :klien mengatkan memperberat nyeri 3.Untuk mengetahui faktor
nyeri daerah operasi Kriteria  Teraupetik yang memperberat nyeri
q :klien mengtakan Hasil 1 2 3 4 5Edukasi 4.Fasilitasi istirahat dan tidur 4.Untuk memberikan
nyeri seperti ditusuk- Tingkat 5  Edukasi kenyaman kepada pasien
tusuk Nyeri 5.Ajarkan teknik non
r :klien mengatakan Meringis 5 5.Untuk mengurangi rasa
farmakologis untuk
nyeri abdomen bawah Gelisah 5 nyeri yang timbul
mengurangi rasa nyeri
s:klien mengatakn skala  Kolaborasi 6.Untuk membantu proses
nyeri 6 6.Kolaborasi pemberian pemulihan pada pasien
t:klien mengatakan analgetik,jika perlu
nyeri hilang timbul

Do:
-klien tampaj lemas
-klien tampak gelisah
-klien tampak meringis
TD:115/80MmHg
T:36,2c
P:80x/menit
RR:20x/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama : Ny.Y Diagnosa medis : Post partum Sectio caesarea

No Reg : 3346416 Ruangan : Asoka

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

2 Perfusi jaringan perifer Setelah dilakukan tindakan SIKI :Perawatan
tidak efektif b.d penurunan keperawatan selama 1 x24 jam Sirkulasi
konsentrasi hemoglobin diharapkan perfusi perifer tidak  Observasi 1.Untuk mengetahui
efektif dapat teratasi dengan 1.Periksa sirkulas perifer nadi,dan suhu klien
Ds: kriteria hasil: 2.Monitor panas,kemerahan 2.Untuk mengetahui
-klien mengatakan lemas SLKI:Perfusi perifer Nyeri,atau bengkak pada keadaan klien
dan tidak berenergi eksterminitas
Kriteria 1 2 3 4 5 3.Agar kulit terhindar
 Teraupetik dari infeksi
Do: Hasil 3.Lakukan perawatan luka
-Akral teraba dingin Pengisian 5  Edukasi: 4.Agar luka didaerah
-Warna kulit pucta kapiler 4.Anjurkan melakukan kulit tidak terinfeksi
-Turgor kulit menurun Akral 5 perawatan kulit yang tepat 5.Agar klien dan
TD:115/80MmHg Turgoe 5 5.Informasikan tanda dan keluarga dapat
T:36,2c kulit gejala yang harus menegtahui tanda dan
P:80x/menit
dilaporkan gejala yang tidak boleh
RR:20x/menit
terjadi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y Diagnosa medis : Post partum Sectio caesarea

 No Reg : 3346416 Ruangan : Asoka

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

3 Risiko infeksi b.d efek Setelah dilakukan SIKI :pencegahan infeksi
prosedur invasive tindakan keperawatan  Observasi 1.Untuk mengetahui tand dan
selama 1x24 jam 1.Monitor tanda dan gejala gejala luka sistemik infeksi
Ds : diharapkan risiko infeksi sistemik infeksi
-kluen mengatakan tidak dapat teratasi dengan  Teraupetik
nyaman serta nyeri bagian kriteria hasil : 2.Untuk mengurangi risiko
2.Cuci tangan sebelum dan infeksi dengan klien
luka operasi SLKI:Tingkat infeksi sesudah kontak dengan
pasien 3.Untuk mencegah risiko
Do: Kriteria 1 2 3 4 5 3.Pertahankan teknik infeksi pada pasien yang
-Terdapat luka operasi Hasil aseptic pada pasien berisiko berisiko tinggi
pada abdomen bawah Kemerahan 5 tinggi 4.Untuk menjelaskan tanda
-Luka masih tampak basah Nyeri 5 4.Jelaskan tanda dan gejala dan gejala infeksi
-Luka tampak tertutup Kultur area 5 infeksi 5.Agar pasien mengetahui
perban luka 5.Ajarkan cara memeriksa cara memeriksa luka secara
TD:115/70MmHg
kondisi luka secara mandiri mandiri
T:36,2 c
 Kolaborasi 6.Untuk membantu menjaga
P:80x/Menit
6.Kolaborasi pemberian terjadinya infeksi
RR:20x/menit
imunisasi ,jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

 Nama Pasien :Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum sectio caesarea

No.Reg :3346416 Ruangan :Asoka

Hari Diagnosa Paraf

Tanggal Keperawatan Implementasi Evaluasi dan
Nama
20 juni 2021 Nyeri akut b.d agen (08:00) (14:00)
pencendera fisik 1.Mengidentifikasi lokasi dan skla S:
nyeri -Klien mengatakan masih
Ds : R :Lokasi nyeri dibagian luka nyeri post sc dibagian bawah
-klien mengatakan nyeri post operasi,skala nyeri 6 abdomen
post operasi dibagian P:klien mengatakan nyeri
bawah abdomen (10:00) bagian operasi
P :Klien mengatakan nyeri 2.Mngidentifikasi fsktor yang Q:klien mengatakan nyeri
daerah operasi memperberat dan memperingan seperti ditusuk-tusuk
Q :Klien mengatakan nyeri R:klien mengatakan nyeri
nyeri seperti tertusuk- R :Klien mengatakan faktor yang abdomen bawah
tusuk memperberat nyeri adalah luka S:klien mengatakan sakala
R :Klien mengatakan post sc nyeri 5
nyeri abdomen bagian T:klien mengatakan nyeri
bawah (10:30) hilang timbul
S : Klien mengatakan 3.Memfasilitasi istirahat dan
skala nyeri 6 Tidur O:
T : Klien mengatakan R :klien mengatakan nyaman saat -klien tampak meringis
nyeri hilang timbul berbaring -klien tampak gelisah
-klien tampak lemah
Do: (11:00) TTV:
-Klien tampak lemas 4.Mengajarkan teknik TD:12/70MmHg
-Klien tampak meringis nonfarmakologis untuk RR:19 x/m
-Klien tampak gelisah mengurangi rasa nyeri T:36,3°c P:88 x/m
TD :115/80MmHg R : Klien mengerti cara A:Masalah teratasi sebagian
P :80x/mwnit mengutrangi rasa nyeri dengan Kriteria 1 2 3 4 5
RR ;20x/menit teknik relaksasi napas dalam hasil
T :36,2C Keluhan 3
(12:30)
nyeri
5.Mengkolaborasikan pemberian 4
Meringis
analgetik 3
R :Untuk mengurangi rasa nyeri Gelisah
P:Intervensi dilanjutkan
1,4,5

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum section caesarea

No.Reg :334616 Ruangan :Asoka

Hari
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

21Juni2021 Nyeri akut b.d agen (08:00) (13:30)

pencendera fisik 1.Mengidentifikasi lokasi dan S:
Ds: skala nyeri -klien mengatakan nyeri dibagian
-klien mengatakan nyeri R: lokasi nyeri dibagian luka bawah abdomen post sc
post sc dibagian bawah operasi dan skala nyeri 4 p:klien mengatakn nyeri daerah
abdomen operasi
p:klien mengatakan nyeri (12:00) q: klien mengatakn nyeri seperti
daerah operasi 2.mengajarkan teknin ditusuk tusuk
q:klien mengatakn nyeri nonfarmakologis untuk r: klien mengatakan nyeri bagian
seprti ditusuk-tusuk mengurangi rasa nyeri bawah abdomen
r:klien mengatakan nyeri R:terapi relaksasi nafas dalam s:klien mengatakan skal nyeri 3
dibagian bawah abdomen untuk mengurangi rasa nyeri t:klien mengatakn nyeri hilang
s: klien mengatakan skala timbul
nyeri 4 (13:00)
t :klien mengatakan nyeri 3.Mengkolaborasikan pemberian O:
hilang timbul analgeti - klien tampak meringis
R:untuk mengurangi rasa nyeri -klien tampak gelisah
Do: -klien tampak lemah
-klien tampak lemah TD:110/80 MmHg RR:20 x/m
-klien tampak gelisah T:36,3°c P:88x/m
-klien tampak meringis A:Masalah belum teratasi
TD:120/70MmHg Kriteria 1 2 3 4 5
T:36 c hasil
P:82x/menit Keluhan 3
RR:19x/menit nyeri
Meringis 4
Gelisah 4

P:Intervensi dilanjutkan
1,3

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum section caesarea
No.Reg :334616 Ruangan :Asoka

Hari
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

22Juni2021 Nyeri akut b.d agen (21:00) (08:00)

pencendera fisik 1.Mengidentifikasi lokasi dan S:
Ds: skala nyeri -klien mengatakan nyeri dibagian
-klien mengatakan nyeri R: lokasi nyeri dibagian luka bawah abdomen menurun
post sc dibagian bawah operasi dan skala nyeri 2 p:klien mengatakn nyeri daerah
abdomen cukup menurun operasi menurun
p:klien mengatakan nyeri (07:00) q: klien mengatakn nyeri seperti
daerah operasi 2.Mengkolaborasikan ditusuk tusuk menghilang
q:klien mengatakn nyeri pemberian analgetik r: klien mengatakan nyeri bagian
seprti ditusuk-tusuk R:untuk mengurangi rasa nyeri bawah abdomen menurun
r:klien mengatakan nyeri s:klien mengatakan skal nyeri 1
dibagian bawah abdomen t:klien mengatakn nyeri sudahhilang
s: klien mengatakan skala
nyeri 3 O:
t :klien mengatakan nyeri - KU baik
hilang timbul -klien tampak tenang
TD:100/80 MmHg RR:20 x/m
Do: T:36,2°c P:80x/m
-klien tampak lemah A:Masalah belum teratasi
-klien tampak gelisah Kriteria 1 2 3 4 5
-klien tampak meringis hasil
TD:110/80MmHg Keluhan 5
T:36,1 c nyeri
P:82x/menit Meringis 5
RR:19x/menit Gelisah 5

P:Intervensi dihentikan klien pulang

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Nama Pasien : Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum section caesarea

No.Reg :334616 Ruangan :Asoka

Hari
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

20Juni2021 Perfusi jaringan perifer (08:00) (13:30)

tidak efektif b.d penurunan 1.Memeriksa sirkulasi perifer S:
konsentrasi hemoglobin R: Untuk mengetahui keadaan -klien mengatakan masih lemas dan
nadi,suhu,dan warna kulit klien tidak berenergi
Ds:
-klien mengatakan masih (09:00) O:
lemas dan tidak berenergi 2.Memonitior - Akral teraba dingin
Do: panas,kemerahan,nyeri atau -warna kulit tampak pucat
-akral teraba dingin bengkak pada eksterminitas -Turgor kulit menurun
-warna kulit tampak pucat R:kluen mengeluh nyeri pada Hb :8,6
-turgor kulit menurun luka post sc TD:110/80 MmHg RR:19 x/m
- Hb :8,5 T:36,1°c P:88x/m
TD:110/70MmHg (10:00)
T:36,3C 3.Menganjurkan perawatan luka A:Masalah belum teratasi
P :80 x/m R: agar tidak terjadi infeksi Kriteria 1 2 3 4 5
RR:20x/m hasil
(12:00) Akral teraba 2
4.Menginformasikan tanda dan dingin
gejala darurat yang harus Warna kulit 3
dilaporkanss pucat
3
Turgor kulit
pucat

P:Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum section caesarea
No.Reg :334616 Ruangan :Asoka

Hari
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

21Juni2021 Perfusi jaringan perifer (08:00) (13:30)

tidak efektif b.d penurunan 1.Memeriksa sirkulasi perifer S:
konsentrasi hemoglobin R: Untuk mengetahui keadaan -klien mengatakan masih lemas dan
nadi,suhu,dan warna kulit klien sedikit berenergi
Ds:
-klien mengatakan masih (10:00) O:
lemas dan tidak berenergi 2.Memonitior - Akral teraba panas
Do: panas,kemerahan,nyeri atau -warna kulit masih pucat
-akral teraba dingin bengkak pada eksterminitas -Turgor kulit membaik
-warna kulit tampak pucat R:klien masih mengeluh nyeri Hb :10.9
-turgor kulit menurun pada luka post sc TD:100/80 MmHg RR:20x/m
- Hb :8,6 T:36,2°c P:80x/m
TD:100/80MmHg (11:00)
T:36,3C 3.melakukan perawatan luka A:Masalah belum teratasi
P :89 x/m R: agar tidak terjadi infeksi Kriteria 1 2 3 4 5
RR:20x/m hasil
(12:00) Akral teraba 4
4.Menginformasikan tanda dan dingin
gejala darurat yang harus Warna kulit 3
dilaporkanss pucat
4
Turgor kulit
pucat

P:Intervensi dilanjutkan
1,2

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum section caesarea
No.Reg :334616 Ruangan :Asoka

Hari
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

22Juni2021 Perfusi jaringan perifer (21:00) (07:30)

tidak efektif b.d penurunan 1.Memeriksa sirkulasi perifer S:
konsentrasi hemoglobin R: Untuk mengetahui keadaan -klien mengatakan tidak lemas dan
nadi,suhu,dan warna kulit klien sudah berenergi
Ds:
-klien mengatakan masih (06:00) O:
lemas dan sedikit berenergi 2.Memonitior - Akral teraba panas
Do: panas,kemerahan,nyeri atau -warna kulit sudah membaik
-akral teraba panas bengkak pada eksterminitas -Turgor kulit membaik
-warna kulit tampak pucat R:klien mengatakan nyerinya Hb :12,4
-turgor kulit membaik sudag berkurang TD:100/80 MmHg RR:20x/m
- Hb :10,9 T:36,3°c P:80x/m
TD:100/80MmHg
T:36C A:Masalah belum teratasi
P :80 x/m Kriteria 1 2 3 4 5
RR:20x/m hasil
Akral teraba 5
dingin
Warna kulit 5
pucat
Turgor kulit 5
pucat

P:Intervensi dilanjutkan dihentikan

klien pulang

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum section caesarea
No.Reg :334616 Ruangan :Asoka

Hari
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

20Juni2021 Risiko infeksi b.d efek (08:00) (13:30)

prosedur invasive 1.memonitor tanda dan gejala S:
infeksi -klien mengatakan luka operasinya
Ds: R: pasien dapat mengetahui terasa perih dan nyeri
-klien mengatakan tidak tanda dan gejala infeksi
nyaman serta nyeri pada O:
bagian luka operasi (10:00) - terdapat luka operasi
2.mencuci tangan sebelum dan -luka trampak basah
Do: sesudah kontak dengan pasien -luka tampak kemerahan
-Terdapat luka operasi pada R:untuk mengurangi risisko TD:100/70 MmHg RR:19x/m
bagian abdomen bawah infeksi T:36,1°c P:80x/m
-luka masih tampak basah (11:00)
-luka tampak tertutup 3.mempertahankan teknik A:Risiko infeksi belum teratasi
perban aseptic pada pasien berisiko tinggi Kriteria 1 2 3 4 5
-luka tampak kemerahan R:untuk mengurangi risiko hasil
TD:110/80MmHg infeksi pada pasien yang berisiko Kemerahan 3
T:36,2C tinggi Nyeri 3
P :80 x/m (12:00) Kultur area 3
RR:20x/m 4.Mengajarkan cara memeriksa luka
luka operasi
R:pasien dapat memeriksa luka
P:Intervensi dilanjutkan
secara mandiri
2,3,5
(13:00)
5.Mengkolaborasikan pemberian
imunisasi
R:untuk mencegah terjadinya
infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum section caesarea
No.Reg :334616 Ruangan :Asoka

Hari
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

21Juni2021 Risiko infeksi b.d efek (08:00) (13:30)

prosedur invasive 1.mencuci tangan sebelum dan S:
sesudah kontak dengan pasien -klien mengatakan nyeri pada luka
Ds: R:untuk mengurangi risisko operasi sudah berkurang,tetapi masih
-klien mengatakan tidak infeksi perih
nyaman serta nyeri pada (10:00)
bagian luka operasi 2.mempertahankan teknik O:
aseptic pada pasien berisiko tinggi - terdapat luka operasi
Do: R:untuk mengurangi risiko -luka trampak basah
-Terdapat luka post operasi infeksi pada pasien yang berisiko -luka tampak kemerahan
-luka masih tampak basah tinggi TD:120/70 MmHg RR:20x/m
-luka tampak kemerahan (12:00) T:36,2°c P:80x/m
TD:110/80MmHg 3.Mengkolaborasikan pemberian
T:36C imunisasi A:Risiko infeksi belum teratasi
P :88 x/m R:untuk mencegah terjadinya Kriteria 1 2 3 4 5
RR:19x/m infeksi hasil
Kemerahan 4
Nyeri 4
Kultur area 4
luka

P:Intervensi dilanjutkan
1,2,3

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Ny.Y Diagnosa Medis :Post partum section caesarea
No.Reg :334616 Ruangan :Asoka

Hari
Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

22Juni2021 Risiko infeksi b.d efek (21:00) (07:30)

prosedur invasive 1.mencuci tangan sebelum dan S:
sesudah kontak dengan pasien -klien mengatakan nyeri pada luka
Ds: R:untuk mengurangi risisko operasi sudah membaik,dan tidak
-klien mengatakan nyeri infeksi perih
pada luka operasi sudah (06:00)
berkurang,tetapi masih teras 2.mempertahankan teknik O:
perih aseptic pada pasien berisiko tinggi - terdapat luka operasi
R:Agar luka terhindar dari kuman -luka sc sudah kering
Do: dan bakteri TD:100/80 MmHg RR:20x/m
-Terdapat luka post sc (06:30) T:36,2°c P:80x/m
-luka masih tampak basah 3.Mengkolaborasikan pemberian
-luka tampak kemerahan imunisasi A:Risiko infeksi belum teratasi
TD:110/80MmHg R:untuk mencegah terjadinya Kriteria 1 2 3 4 5
T:36,3C infeksi hasil
P :88 x/m Kemerahan 5
RR:19x/m Nyeri 5
Kultur area 5
luka

P:Intervensi dihentikan klien pulang