KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PLP. PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Palembang-Prabumulih, KM 32 Inderalaya Kabupaten Ogan Ilir 30662
Zona F, Telepon (0711) 580227,/Jalan Dr. Moh. Ali Komplek RSMH Palembang
30126 Telpon (0711) 373438 Faksimile (0711) 373438
Laman http://kedokteran@fk.unsri.ac.id

Skenario C Blok 25 Tahun 2024

A. SKENARIO
Ny. Wati, 22 tahun, P1A0 datang ke RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang karena
mengeluh nyeri perut bagian bawah, badan terasa panas, menggigil serta tidak nafsu makan. Pasien
juga mengeluh nyeri pada lipat paha sebelah kiri, bengkak dan sukar untuk digerakkan serta tampak
kemerahan. Hal ini dialami pasien setelah melahirkan anaknya di dukun beranak 7 hari yang lalu,
berat badan lahir anak tidak ditimbang, panjang badan 50 cm, dan langsung menangis. Sewaktu
persalinan tidak dilakukan pengguntingan pada kemaluan. Pasien mengaku mengalami perdarahan
hebat setelah melahirkan, tetapiperdarahan berhenti sendiri. Luka tidak dijahit. Buang air kecil dan
buang air besar tidak ada keluhan. Setelah melahirkan, pasien belum beraktifitas secara seksual.

Pemeriksaan fisik
BB: 52 kg; TB: 156 cm
Sensorium: compos mentis
TD: 120/80 mmHg; N: 90x/menit; P: 22x/menit; Suhu: 39 C

Pemeriksaan obstetri
Fundus uteri tidak teraba, portio tak livid, OUE tertutup, lochea berbau, tampak laserasipada 1/3
distal vagina, vulva tampak bengkak dan kemerahan, serviks dan uterus tegang,.

Pemeriksaan laboratorium
Hb 10,2 g/dL; Eritrosit :5,60x 106/mm3 Trombosit: 270.000/mm3; Leukosit: 10.600/mm3

B. HASIL PEMBELAJARAN :
Peserta didik diharapkan untuk
1. Mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan fisik obstetri pada
pasien dengan anemia untuk melakukan perencanaan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan darah lengkap, apusan darah tepi, dan tripleelimination.
2. Mampu untuk mendiagnosis berdasarkan data pemeriksaan fisik dan penunjang yang
di dapat.
3. Mampu untuk menyingkirkan diagnosis banding.
4. Mampu untuk membuat status ginekologi dengan baik.
5. Mampu untuk melakukan penatalaksanaan sesuai kompetensi.
6. Mampu untuk melakukan penilaian ulang dan evaluasi serta rujukan.
 7. Mampu menentukan prognosis berdasarkan evidence-based medicine.
8. Mampu memberikan informed consent kepada pasien terakit diagnosis, rencana
tatalaksana, dan komplikasi.

C. TUJUAN PEMBELAJARAN :
Pada akhir sesi tutorial, peserta didik harus
1. Memahami perubahan fisiologis hemodinamik setelah persalinan.
2. Memahami patofisologi terjadinya infeksi nifas dan laserasi jalan lahir
3. Memiliki kemampuan klinis untuk melakukan pemeriksaan pada wanita saat nifas
4. Memiliki pengetahuan mengenai gejala dan tanda infeksi nifas dan laserasi jalan lahir
5. Memiliki kemampuan untuk menjelaskan tatalaksana pada laserasi jalan lahir dan infeksi nifas
(terapi non-farmakologis termasuk edukasi dan nutrisi serta terapi farmakologis dan indikasi
transfusi).
6. Memiliki kemampuan untuk membuat diagnosis banding laserasi jalan lahir dan infeksi nifas.
7. Memiliki kemampuan untuk melakukan dan menjelaskan laserasi jalan lahir dan infeksi nifas,
serta pemeriksaan yang dilakukan pada laserasi jalan lahir dan infeksi nifas.
8. Memiliki pengetahuan mengenai komplikasi dan prognosis pada pasien dengan laserasi jalan
lahir dan infeksi nifas sehingga mampu mampu melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah
terjadinya komplikasi.

D. Klarifikasi Istilah :
 P1A0
 Nyeri perut bagian bawah
 Lochea
 Laserasi
 Fundus uteri
 Potio
 LDH

E. Identifikasi Masalah :
 Ny. Wati, 22 tahun, P1A0
 Pasien dengan keluhan nyeri perut bagian bawah, badan terasa panas, menggigil serta tidak
nafsu makan
 Pasien juga mengeluh nyeri pada lipat paha sebelah kiri, bengkak dan sukar untukdigerakkan
serta tampak kemerahan.
 Pasien melahirkan anaknya di dukun beranak 7 hari yang lalu, berat badan lahir anak
tidak ditimbang, panjang badan 50 cm, dan langsung menangis. Sewaktu persalinan tidak
dilakukan pengguntingan pada kemaluan. Pasien mengaku mengalami perdarahan hebat
setelah melahirkan, tetapi perdarahan berhenti sendiri. Luka tidak dijahit.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal
  Pada pemeriksaan obstetri didapatkan Fundus uteri tidak teraba, portio tak livid, OUE
tertutup, lochea berbau, tampak laserasi pada 1/3 distal vagina, vulva tampak bengkak dan
kemerahan, serviks dan uterus tegang, adneksa dan parametrium dalam batas normal.
 Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10,2 g/dL; Eritrosit: 5,60x 106/mm3
Trombosit: 270.000/mm3; Leukosit: 10.600/mm3

F. Analisis Masalah :
 Bagaimanakah patofisologi laserasi jalan lahir?
 Bagaimanakah patofisologi infeksi nifas?
 Bagaimana penegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding infeksi nifas?
 Apa komplikasi laserasi jalan lahir dan infeksi nifas?
 Bagaimana tatalaksana komprehensif laserasi jalan lahir dan infeksi nifas?
 Apa prognosis laserasi jalan lahir dan infeksi nifas?
 Apa SKDI laserasi jalan lahir dan infeksi nifas?

G. Kerangka Konsep :

Ny. W, 22 th, P1A0 Pemeriksaan :

 Nyeri Perut bawah,  Lochea berbau (+)
 Demam 39 C  Laserasi sepertiga distal
 Mengigil vagina (+)
 Nafsu makan tidak ada  Vulva bengkak kemerahan
 Nyeri lipat paha kiri + Bengkak +  Cervic uterus tegang
Sukar digerakkan Lab :
 Riw Lahir di Bidan  Leukosit 10.600, LDH : 982

Tanda Infeski Nifas Penegakkan Diagnosa

A. Infeksi Lokal :
 Warna kulit berubah,
bengkak, lochea nanah,
mobilitias terbatas
B. Infeksi Umum :
 Tampak sakit, lemah,
suhu naik, TD turun, HR
naik, RR naik, Kesadaran
menurun, gangguan
involusi uterus
Tatalaksana :
Laserasi Jalan Lahir
LASERASI JALAN LAHIR
& A. Anamnesis
B. Pemeriksaan Fisik
INFEKSI NIFAS
 Kondisi robekan
perineum dan anus,
lakukan colok dubur,
nilai patensi sfingter
ani, tentukan derajat
laserasi.
C. Penunjang
 USG,
1. Tentukan derajat ruptur perineum
2. Perbaiki ruptur sesuai derajat ;
berikan anestesi jika diperlukan
 Non-medis : Ice-Pack, Gel-pads
dingin, Rendam air dingin,
Lubrican bila aktivitas seksual.
 Medis : Antibiotik, analgesik,
Laksatif (pelunak feses)
H. Diagnosis :
Ny. W, 22 tahun, P1A0 dengan vaginitis dan laserasi jalan lahir grade 2.

PEMBAHASAN
Laserasi jalan lahir dan infeksi nifas

INFEKSI NIFAS
Infeksi nifas atau infeksi puerperalis adalah infeksi pada traktus genitalia setelah persalinan,
biasanya dari endometrium bekas insersi plasenta.
Pada umumnya disebabkan oleh bakteri aerob dan anaerob yaitu :
• Sreptococcus haemolyticus aerobicus
• Stapylococcus aereus
• Escherchia coli
• Clostridium welchii
Streptococcus Haemolyticus Aerobic merupakan penyebab infeksi yang paling berat. Infeksi ini
bersifat eksogen (misal dari penderita lain, alat yang tidak steril, tangan penolong, infeksi
tenggorokan orang lain).
Staphylococcus Aerus cara masuk Staphylococcus Aerus secara eksogen, merupakan penyebab
infeksi sedang. Sering ditemukan di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang
nampak sehat.
Escheria Coli berasal dari kandung kemih atau rektum. Escheria Coli dapat menyebabkan infeksi
terbatas pada perineum, vulva dan endometrium. Kuman ini merupakan penyebab dari infeksi
traktus urinarius.
Clostridium Welchii bersifat anaerob dan jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi
ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan persalinan ditolong dukun.
Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia yang terjadi setelah melahirkan, ditandai
dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat Celsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama
pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama (Joint Committee on Maternal Welfare,
AS).
Insidensi Infeksi Nifas :
Infeksi nifas terjadi 1-3 %. Infeksi jalan lahir 25-55 % dari semua kasus infeksi.
Penyebab Infeksi Nifas :
Infeksi nifas dapat disebabkan oleh masuknya kuman ke dalam organ kandungan maupun kumandari luar
yang sering menyebabkan infeksi.
Berdasarkan masuknya kuman ke dalam organkandungan terbagi menjadi:
1. Ektogen (kuman datang dari luar)
2. Autogen (kuman dari tempat lain)
3. Endogen (kuman dari jalan lahir sendiri)
Patofisiologi Infeksi Nifas :
Tempat yang baik sebagai tempat tumbuhnya kuman adalah di daerah bekas insersio (pelekatan)
plasenta. Insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter 4 cm, permukaan tidak rata,
berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang ditutupi oleh trombus. Selain itu, kuman dapat
masuk melalui servik, vulva, vagina dan perineum.
Mekanisme Infeksi
Infeksi nifas dapat terjadi karena :
1. Manipulasi penolong yang tidak steril atau pemeriksaan dalam berulang-ulang.
2. Alat-alat tidak steril/ suci hama.
3. Infeksi droplet, sarung tangan dan alat-alat yang terkontaminasi.
4. Infeksi nosokomial rumah sakit.
5. Infeksi intrapartum.
6. Hubungan seksual akhir kehamilan yang menyebabkan ketuban pecah dini.
Faktor Predisposisi Infeksi Nifas :
1. Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, seperti perdarahan banyak, pre
eklampsia, malnutrisi, anemia, infeksi lain (pneumonia, penyakit jantung, dsb).
2. Persalinan dengan masalah seperti partus/persalinan lama dengan ketuban pecah dini,
korioamnionitis, persalinan traumatik, proses pencegahan infeksi yang kurang baik dan
manipulasi yang berlebihan.
3. Tindakan obstetrik operatif baik per vaginam maupun per abdominal.
4. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah dalam rongga rahim.
5. Episiotomi atau laserasi jalan lahir
Tanda dan Gejala Infeksi Nifas :
Tanda dan gejala yang timbul pada infeksi nifas antara lain demam, sakit di daerah infeksi,warna
kemerahan, fungsi organ terganggu. Gambaran klinis infeksi nifas adalah sebagai berikut:
1. Infeksi lokal
Warna kulit berubah, timbul nanah, bengkak pada luka, lokia bercampur nanah, mobilitas
terbatas, suhu badan meningkat.
2. Infeksi umum
Sakit dan lemah, suhu badan meningkat, tekanan darah menurun, nadi meningkat, pernafasan
meningkat dan sesak, kesadaran gelisah sampai menurun bahkan koma, gangguan involusi
uteri, lokia berbau, bernanah dan kotor.
Klasifikasi Infeksi Nifas :
Penyebaran infeksi nifas terbagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. Infeksi terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks dan endometrium.
2. Infeksi yang penyebarannya melalui vena-vena (pembuluh darah).
3. Infeksi yang penyebarannya melalui limfe.
4. Infeksi yang penyebarannya melalui permukaan endometrium.
Vulvitis :
• Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak,
tepi luka menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah lepas, serta luka yang terbuka menjadi
ulkus dan mengeluarkan pus
• Vulvitis adalah radang selaput lendir labia dan sekitarnya (Universitas Padjadjaran 1981)
• Vulvitis adalah inflamasi vulva akut (sinklair,Webb.1992)
• Vulvitis adalah infeksi pada vulva sebagian besar dengan gejala keputihan atau leukora
dantanpa infeksi lokal (Manuaba.2001)
• Vaginitis (colpitis) adalah infeksi pada vagina yang disebabkan oleh berbagai bakteri,
parasitatau jamur (Manuaba,2001)
• Vaginitis adalah infeksi yang terjadi pada vagina terjadi secara langsung pada vagina
ataumelalui perineum (Wikniosastro 1999)
• Vulvovaginitis adalah peradangan pada vulva dan vagina (taber 1994)

Etiologi Vulvitis :
Vaginitis & Vulvitis disebabkan oleh:
1. Jamur
Umumnya disebabkan oleh jamur candida albicans yang menyebabkan rasa gatal di sekitar
vulva/vagina. Warna cairan keputihan akibat jamur berwarna putih kekuning-kuningan dengan
bau yang khas.
2. Bakteri
Biasanya diakibatkan oleh bakteri gardnerella dan keputihannya disebut bacterial vaginosis
dengan ciri-ciri cairannya encer dengan warna putih keabu-abuan beraroma amis. Keputihan
akibat bakteri biasanya muncul saat kehamilan, gonta-ganti pasangan, penggunaan alat kb spiral
atau iud dan lain sebagainya.
3. Virus
Keputihan yang diakibatkan oleh virus biasanya bawaan dari penyakit hiv/aids, condyloma,
herpes dan lain-lain yang bisa memicu munculnya kanker rahim. Keputihan virus herpes menular
dari hubungan seksual dengan gejala ada luka melepuh di sekeliling liang vagina dengan cairan
gatal dan rasanya panas. Sedangkan condyloma memiliki ciri gejala ada banyak kutil tubuh
dengan cairan yang bau yang sering menyerang ibu hamil
4. Parasit
Keputihan akibat parasit diakibatkan oleh parasit trichomonas vaginalis yang menular dari
kontak seks / hubungan seks dengan cairan yang berwarna kuning hijau kental dengan bau tidak
enak dan berbusa. Kadang bisa gatal dan membuat iritasi. Parasit keputihan ini bisa menular lewat
tukar-menukar peralatan mandi, pinjam-meninjam pakaian dalam, menduduki kloset yang
terkontaminasi, dan lain sebagainya.
LASERASI JALAN LAHIR
Definisi
Ruptur perineum adalah robeknya organ genital wanita yang biasanya terjadi pada saat melahirkan.
Ruptur perineum dapat terjadi secara spontan maupun iatrogenik, yaitu karena episiotomi dan
persalinan dengan bantuan instrumen.

Ruptur perineum berdasarkan lokasinya dapat dibagi menjadi dua, yakni ruptur perineum anterior dan
posterior. Umumnya pada persalinan, ruptur yang sering terjadi adalah rupturperineum posterior yaitu
robekan pada dinding posterior vagina ke arah anus.

Patofisiologi
Patofisiologi ruptur perineum diawali dengan peregangan pada bagian perineum, terutama pada saat
melahirkan yang akhirnya menyebabkan robekan pada dinding vagina yang dapat meluas hingga
mencapai anus.

Kondisi seperti primiparitas dapat menyebabkan ruptur perineum karena jalan lahir dan perineum
belum pernah teregang karena persalinan sebelumnya. Hal ini menyebabkankelenturan perineum
masih belum cukup menahan ukuran janin dan tekanan dorongan ibu,sehingga ruptur perineum
akan terjadi.

Mekanisme lainnya adalah perineum yang pendek, menyebabkan tekanan pada perineum tidak dapat
ditoleransi dengan maksimal dan meningkatkan kemungkinan ruptur perineum, yang juga dapat
mengakibatkan perdarahan postpartum. Selain itu, penggunaan instrumen pada persalinan biasanya
berhubungan dengan penarikan, sehingga menyebabkan tekanan dan regangan yang lebih tinggi pada
perineum saat proses persalinan.

Diagnosis
Diagnosis ruptur perineum dilakukan dengan pemeriksaan perineum dengan teliti setiap selesai
persalinan dengan mencari adanya robekan pada perineum. Anamnesis pada ibu biasanya tidak terlalu
berguna karena ibu pasti merasakan sakit pasca melahirkan dan tidak dapat membedakan nyeri yang
disebabkan oleh laserasi. Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan colok dubur. Pemeriksaan
penunjang seperti ultrasonografi saat ini dianjurkan untuk mendiagnosis ruptur perineum.

1. Anamnesis
Anamnesis pada ibu biasanya tidak terlalu berguna karena ibu pasti merasakan sakit pasca
melahirkan dan tidak dapat membedakan nyeri yang disebabkan oleh laserasi. Hal ini menjadikan
anamnesis kurang efektif dan tidak diperlukan dalam diagnosis ruptur perineum.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan teliti setelah persalinan selesai dengan tujuan mencari robekan
pada perineum. Selain itu, untuk memastikan kondisi anus atau ada tidaknya perluasan robekan
hingga daerah anal, maka dilakukan pemeriksaan colok dubur. Hal ini dilakukan untuk memastikan
patensi sfingter anus dan merasakan bila ada laserasi di bagian anus.
Klasifikasi
Klasifikasi derajat ruptur perineum terdiri dari :
 Derajat 1 : Laserasi hanya pada mukosa vagina dan kulit perineum
 Derajat 2 : Laserasi melibatkan otot-otot perineum
 Derajat 3A : laserasi pada <50% otot sfingter anal eksterna
 Derajat 3B : laserasi pada >50% otot sfingter anal eksterna
 Derajat 3C : laserasi pada otot sfingter anal eksterna dan interna
 Derajat 4 : laserasi mencapai jaringan epitel anus, robekan menembus dari epitel vagina
hingga epitel anus

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk ruptur perineum hingga saat ini masih belum dijadikan pemeriksaan
rutin, namun berbagai literatur telah membuktikan efektivitas penggunaan ultrasonografi endoanal
dalam diagnosis ruptur perineum.
Hal tersebut dirangkum dalam sebuah ulasan Cochrane, yang menyimpulkan bahwa ultrasonografi
endoanal dapat mengidentifikasi robekan kecil yang pada akhirnya dapat mengurangi kejadian
inkontinensia ani. Namun, memang penelitian yang sama juga menemukan kekurangan dari metode
ini, yakni peningkatan nyeri perineum pada 3 bulan pasca persalinan.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ruptur perineum dilakukan berdasarkan derajat keparahan ruptur, untuk derajat 1
dan 2, umumnya tergantung dari penilaian dokter dan juga keputusan pasien.

Ruptur perineum derajat 3 dan 4 umumnya dilakukan penjahitan dengan mengikuti beberapa prinsip
(siapa yang melakukan tindakan, persiapan tindakan, cara perbaikan ruptur, serta jenis alat dan
bahan yang digunakan dalam tata laksana). Adapun tata laksana tambahan lainnya dapat berupa non
medikamentosa seperti ice pack dan berendam di air hangat, ataupun dengan medikamentosa seperti
antibiotik, analgesik serta laksatif.

Prinsip Tata Laksana Ruptur Perineum

 Terlepas dari derajat ruptur, beberapa prinsip yang harus diikuti dalam tata laksana ruptur
perineum antara lain :
 Perbaikan ruptur dilakukan oleh klinisi yang ahli, jika memungkinkan oleh dokterspesialis
kandungan
 Pencahayaan pada saat perbaikan ruptur harus adekuat, jika memungkinkan dilakukan di
kamar operasi dengan pasien dalam posisi litotomi
 Anestesi diberikan secara adekuat
 Masing-masing lapisan yang robek diperbaiki satu-persatu agar fungsi kembali normal
 Perbaikan dilakukan dari bagian arah atas ke bawah (sefalokaudal) agar bagian superior tidak
terestriksi
 Perbaikan menggunakan benang yang dapat diserap (absorbable) dengan knot masing- masing
lapisan ditanam di dalam untuk mengurangi risiko dispareunia dan ketidaknyamanan vagina
setelah pemulihan
Penjahitan Robekan Ruptur Perineum
]

Penjahitan ruptur derajat 1 atau 2 tergantung pada penilaian dari dokter dan juga pasien, namun
yang umumnya perlu dilakukan penjahitan adalah pada ruptur derajat 3 dan 4. Pencahayaan
harus baik dan jika memungkinkan tindakan dilakukan di kamar operasi dengan anestesi regional
atau umum. Jika terjadi perdarahan, vaginal pack dapat digunakan.

Penjahitan tidak sebaiknya dilakukan dengan metode figure of eight karena dapat menyebabkan
iskemia jaringan. Mukosa anorektal yang robek dijahit dengan metode simple interrupted
atau continuous. Jika terjadi ruptur sfingter, maka penjahitan dilakukan menggunakan metode
simple interrupted atau matras, lalu penjahitan dilakukan secara terpisah (masing-masinglapisan).

Tata Laksana Nonmedikamentosa

Tata laksana nonmedikamentosa yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri pasca penjahitan
robekan, umumnya dapat menggunakan ice pack, gel pads dingin, berendam dengan air dingin atau
menggunakan lubrikasi ketika kembali melakukan aktivitas seksual.

Tata Laksana Medikamentosa

Tata laksana medikamentosa bertujuan sebagai terapi suportif, berupa pemberian antibiotik pasca
penjahitan robekan, serta pemberian obat analgesik. Selain itu, pasien dapat diberikan
laksatif atau pelunak feses.
 Antibiotik
Antibiotik spektrum luas dapat diberikan untuk mengurangi risiko infeksi dan dehisensi luka.
Antibiotik diberikan segera setelah tindakan penjahitan dilakukan. Tidak ada pedomen
mengenai antibiotik yang sebaiknya diberikan, namun dapat disesuaikan dengan pola
resistensi pada populasi lokal.
 Analgesik
Obat analgesik diberikan untuk mengurangi nyeri pasca penjahitan, umumnya yang digunakan
adalah paracetamol.
 Laksatif atau Pelunak Feses
Laksatif dan pelunak feses digunakan untuk mencegah dehisensi luka yang disebabkan oleh
disrupsi luka akibat feses yang terlalu keras. Pelunak feses seperti laktulosa
dianjurkan untuk diberikan selama 10 hari.

DAFTAR PUSTAKA

Boushra M, Rahman O. Postpartum Infection. 2021 Jul 15. In: StatPearls [Internet].Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32809639.
Goh R, Goh D, Ellepola H. Perineal tears - A review. Aust J Gen Pract. 2018 Jan-Feb;47(1-
2):35-38. doi: 10.31128/AFP-09-17-4333. PMID: 29429318.
Gould D. Perineal tears and episiotomy. Nurs Stand. 2007 Sep 5-11;21(52):41-6. doi:
10.7748/ns2007.09.21.52.41.c6596. PMID: 17902445.